Berangkat dari

:
(tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:

( ......... )
NIP.

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

III. Tiba di

:
:
:

Pada tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

IV. Tiba di

:
:
:

Pada tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

V. Tiba di

:
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

( ......... )
NIP.
VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya