Professional Documents
Culture Documents
STATUS PSIKIATRI
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)
Disusun oleh :
Octiara Gisca Amilia (1102008186)
Pembimbing :
dr. Jonli Indra Sp. KJ
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HERDJAAN
JAKARTA 2014
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
[Type text]
:
02-52-50
:
Nuri
:
Tn. Peter
:
Peter
Jakarta 23-02-1983
:
31 tahun
:
Laki-laki
[Type text]
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Bangsa/ Suku
Agama
Alamat
Dokter yang Merawat
Tanggal Masuk RSJSH
:
:
:
:
:
:
:
:
Belum menikah
D3
Tidak bekerja
Indonesia, Betawi
Katolik
Jl. Matraman Dalam II
Dr. Arun, Sp.KJ
27 April 2014
Riwayat Perawatan
Tanggal 27 April 2014 dirawat di RSJSH di Nuri Cempaka (saat ini), pasien merupakan pasien
rawat jalan di RSJSH.
II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Alloanamnesis
Tanggal 9 Mei 2013, pukul 13:30 di ruang Nuri RSJSH, dengan Tn. P, 54 tahun,
pekerjaan pedagang.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Berdasarkan anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan,
Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSJSH dengan keluhan marahmarah yang tidak terkontrol sejak satu hari SMRS. Selain marah-marah pasien juga
berusaha memukul tetangganya tanpa sebab. Menurut pengakuan pasien, hal itu dia
[Type text]
[Type text]
lakukan karena tetangganya telah merebut pacarnya dan menjadikan pacarnya seorang
pekerja seksual. Pasien menyebutkan bahwa ia sudah 9 kali berpacaran dan sebanyak 4
kali pacarnya direbut oleh tetangganya. Pasien mengatakan ia sering beradu mulut dengan
pacarnya yang terakhir yang bernama Mega. Hal ini dikarenakan Mega tidak mau dilarang
untuk ikut berperang di perang dunia. Pasien juga mengatakan tetangganya sering
mengganggunya tidur dengan membuka dan menutup pintu kamarnya terus menerus.
Pasien merasa tetangganya tidak menyukai dirinya sehingga berniat untuk mencelakainya.
Pasien juga mengatakan ayahnya membencinya dan bersekongkol dengan tetangganya
untuk menyakitinya. Kejadian seperti ini bukan kali pertama, pasien pernah mengalami
hal serupa sebanyak 4 kali ( namun tidak berusahai mencelakai orang lain )beberapa tahun
yang lalu tetapi tidak masuk rumah sakit.hanya disuruh ibunya untuk berobat ke seorang
ahli terapi yang biasa dipanggil Pak Haris. Pasien juga datang ke dokter spesialis kejiwaan
dan diberikan obat. Pasien meminum obat tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Namun 1
minggu smrs pasien malas memakan obat karena menurutnya itu adalah sebuah racun.
Sejak 3 tahun yang lalu pasien pernah berfikir untuk bunuh diri sebanyak 4 kali. Tapi hal
itu tidak dilakukannya karena takut dimarahi oleh Tuhan. Orang tua pasien tidak pernah
mengetahui keinginan bunuh diri pasien. Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat
mengalami penurunan kesadaran, dan tidak ada riwayat kecelakaan yang menyebabkan
trauma kepala.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak pernah dirawat inap di RSJSH sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien belum pernah mengalami sakit serius yang
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
b. Riwayat Pendidikan
Pasien pernah bersekolah di:
SDN Kebon Kelapa(7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien
cukup baik.
c. Riwayat Psikoseksual
Menurut dirinya, pasien termasuk tipe yang sering gonta-ganti pacar. Pasien
mengatakan pacar nya selalu selingkuh sehingga pasien sering merasa sedih yang
mendalam. Pasien mengaku sudah beberapa kali melakukan hubungan suami-istri
walaupun belum menikah.
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
: 130/80 mmHg
: 80x/ menit
: 36,9oC
: 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh berisi, berkulit putih, berambut hitam , pada saat wawancara pasien mengenakan
baju kaos berwarna merah dengan celana pendek berwarna hitam bertulisan RSJSH,
memakai sandal. Pasien duduk dengan tenang, kontak mata baik dan konsentrasinya
baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara
:
Pasien sedang berdiri sambil berbicara dengan pasien
Selama Wawancara
Sesudah Wawancara
ditanyakan terutama sering membicarakan orangPasien kembali berkumpul dengan temannya sesama
orang yang pasien fikir tidak suka dengan dirinya.
pasien.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif dan bersahabat,dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik dan luas.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara
pasien spontan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten
pada tiap wawancara. Pasien suka tiba-tiba bercerita tentang orang-orang yang pasien
anggap tidak suka dan membenci dirinya. Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthimia
2. Afek / Ekspresi Afektif : Serasi
o Arus
: Cepat
o Stabilitas
: Stabil
[Type text]
[Type text]
o
o
o
o
o
o
Kedalaman
Skala diferensiasi
Keserasian
Pengendalian
Dramatisasi
Empati
3. Keserasian : appropriate
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
b) Ilusi
c) Depersonalisasi
d) Derealisasi
D. Fungsi Intelektual
1.
2.
Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
3.
4.
Kecerdasan
Konsentrasi dan
Rata-rata
Konsentrasi baik,
Perhatian
5.
Orientasi
-
Waktu
Tempat
Orang
Situasi
[Type text]
[Type text]
9.
Daya Ingat
-
Jangka Panjang
Jangka Pendek
Segera
12.
Pikiran Abstrak
13.
Visuospasial
dari pohonnya")
Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti
contoh)
14.
15.
Diri
rapih).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Berbahasa
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Isi Pikir
Preokupasi
Waham
Obsesi
Fobia
Gagasan Rujukan
Gagasan Pengaruh
F. Pengendalian Impuls
dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara
diinterupsi oleh pasien lain).
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
[Type text]
[Type text]
Baik (pasien mengenali perilaku yang dapat merugikan orang lain seperti tahu bahwa
mencuri itu tidak baik).
H. Tilikan
Derajat 2 ( menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu
yang bersamaan menyangkal penyakitnya).
I. Reliabilitas
IV. STATUS FISIK(pemeriksaan dilakukan pada 8 Mei 2014 pukul 09:30 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
[Type text]
[Type text]
Nadi
Suhu
Pernafasan
TB/BB
Kulit
: 80x/ menit
: 36,9oC
: 20x/ menit
: 163cm / 65kg
: Putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
Kepala
Mata
..dicabut.
: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
Hidung
Telinga
Mulut
...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.
: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada
normal,
simetris
dalam
keadaan
statis
maupun
dinamis,
Atas
[Type text]
: Baik
: Tidak dilakukan
: (+) normal
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi: cor dan pulmonal dalam batas normal.
Laboratorium hematologi,elektrolit,kimia klinik,urine: dalam batas normal.
[Type text]
[Type text]
Selama dirawat di ruang nuri, pasien merasa bahwa dirinya lebih tenang. Pasien sudah
tidak mendengar suara pintu namun masih merasa tetangganya akan melukainya. Namun pasien
merasa tenang karena dapat mengeluarkan keluhkesahnya kepada dokter muda.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Isi fikir
preokupasi tidak ada.Pembicaraan koheren Daya nilai realitanya tidak terganggu (waham dan
halusinasi). Tilikannya derajat 2..
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam :
Pasien Tn. Peter umur 31 tahun mengalami distress yang disebabkan hendaya pada :
Isi pikir
auditorik
Dari adanya 2 gejala tersebut, menurut PPDGJ III termasuk ke dalam diagnosis penyakit
skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik :
Maka oleh sebab itu pasien ini didiagnosis oleh Schizophrenia Paranoid
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya :
-
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
[Type text]
[Type text]
Waham kejar
Halusinasi auditorik
ayahnya membencinya.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale
HPLY : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
Current :70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
[Type text]
: 60-51
: 30-21
: 80-71
2. Psikologik
3. Sosiobudaya
: Waham Kejar
: Hendaya dalam fungsi sosial
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
[Type text]
[Type text]
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
- Untuk tujuan diagnostik.
- Untuk menstabilkan medikasi.
- Perilaku yang kacau dan emosi yang tidak stabil.
- Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.
2. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg per hari
THP 2 x 2 mg per hari
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a)
b)
Psikoterapi suportif
Psikoterapi reedukatif
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi
masalah yang dihadapinya.
4. Sosioterapi
a) Social Skills Training
[Type text]