Professional Documents
Culture Documents
PERUSAHAAN
Tanjung Redeb,
Nomor
Lampiran
:
: 1 ( satu ) berkas
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan .. Tahun Anggaran ..
diTanjung Redeb
Perihal
..
.....
1.
2.
3.
4.
5.
USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru)
5.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA
: Membentuk
panitia
peneliti
pelaksanaan
kontrak
Kegiatan
.............................. Tahun Anggaran ., dengan susunan anggota
yang namanya tercantum dalan jalur 2 ( Dua ) lampiran Surat Keputusan
ini
KEDUA
KETIGA
: Panitia peneliti tetap berpedoman pada ketentuan-ketentuan dan syaratsyarat yang tercantum dalam Dokumen Kontrak Surat Perjanjian
Pemborongan Pekerjaan Nomor tanggal
., ADD-01......................... tanggal.........................(Jika
Ada), ADD-02...................... tanggal......................... (Jika Ada) dst.
KEEMPAT
KELIMA
Tanjung Redeb
.....................................
NIP . ...............................
Lampiran
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEGIATAN .......................................................................
TAHUN ANGGARAN .
Nomor : ..
No
1
2
3
4
5
NAMA
.
.
.
.
.
JABATAN
INSTANSI
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Tanjung Redeb,
................................
NIP . .
.............................
Nip.
KEGIATAN ..
TAHUN ANGGARAN ..
PAKET PEKERJAAN .
SUMBER DANA ................................
TAHUN ANGGARAN .............
JUSTIFIKASI TEKNIK KE - .
( Tanggal . )
KONSULTAN SUPERVISI
KONTRAKTOR PELAKSANA
PT/ CV .................................................
PT/CV ...................................................
No. Kontrak
: ............................................
Tanggal. Kontrak : ...........................................
No. Kontrak
: ............................................
Tanggal. Kontrak : ...........................................
LEMBAR PENGESAHAN
JUSTIFIKASI TEKNIK KE- .........
Tanjung Redeb , ..
Nama Paket
No. Kontrak
Tanggal Kontrak
No. Kontrak Add-01
Tanggal Add-01
Kontraktor
Konsultan
:
:
:
:
:
:
:
Disusun Oleh :
Penyedia Jasa Konstruksi
PT/CV.
General Superintendent
Disusun Oleh :
Konsultan Supervisi
CV. ..
Site Engineer
...................................
..................................
Diperiksa Oleh :
Pengawas Lapangan 1
Dinas Pekerjaan Umum
Diperiksa Oleh :
Pengawas Lapangan 2
Dinas Pekerjaan Umum
Site Engineer
................................
................................
...................................
...................................
NIP. .............................
NIP. .............................
DAFTAR ISI
(Diuraikan)
1. KATA PENGANTAR
2. PENDAHULUAN
KONDISI FISIK
LATAR BELAKANG
3. DATA KEGIATAN
4. PERUBAHAN KONTRAK
TINJAUAN UMUM
TINJAUAN TEKNIS
5. REKOMENDASI / KESIMPULAN
6. LAMPIRAN LAMPIRAN
a) FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan)
b) GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH
(Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar
Box Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi
awal)
(Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang
berubah)
c) GAMBAR RENCANA PERUBAHAN
(Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement
Horisontal, Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana
perubahan )
(Untuk Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd
bagian yang berubah)
: /PAN/..
:Kepada Yth.
1.
2.
3.
diTanjung Redeb
Perihal:
Undangan Rapat
Tempat
Acara
PPK Kegiatan ..
PPTK Kegiatan .
Pengawas Lapangan DPU
Pertinggal
RISALAH RAPAT
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN .
TAHUN ANGGARAN
PEKERJAAN ..
SURAT PERJANJIAN KONTRAK NOMOR ..
TANGGAL
ADD-01 NOMOR : .................................................(Jika Ada)
TANGGAL ........................
Hari / tanggal
: .,
Waktu
Tempat
1. Rapat dibuka dan dipimpin oleh Ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada
Kegiatan . Tahun Anggaran
2. Rapat dihadiri oleh :
2.1 Anggota Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
2.2 Kontraktor Pelaksana PT/CV.
2.3 Konsultan Supervisi PT/CV. .
2.4 Pejabat pembuat komitmen,Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pengawas
Lapangan
3. Agenda Rapat
Mengevaluasi dan meneliti pelaksanaan terhadap Kontrak Nomor : ..
tanggal ., ADD-01 Nomor : .............................(Jika Ada) Tanggal
.................... pada Kegiatan Tahun Anggaran . Pekerjaan
. serta mengadakan penelitian terhadap permohonan
Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan
waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya *.
4. Jalannya Rapat.
4.1 Penjelasan Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan ..............................Tahun Anggaran
............. :
- Kontrak Nomor : ..
-
Addendum-01
: ......................................................(Jika Ada)
Item Pekerjaan
Bertambah/Berkurang
/ Item Baru
Tahun Anggaran
Ketua
.
Nip .
DAFTAR HADIR
HARI / TANGGAL
WAKTU
TEMPAT
ACARA
NO
: .., . 201.
: Pukul Wite
: Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb-Berau
: Rapat Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan
..............................................................................................
NAMA
JABATAN /
INSTANSI
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
6.
PPK
7.
PPTK
8.
Pengawas DPU 1
9.
Pengawas DPU 2
10.
Kontraktor
11.
Konsultan
Pengawas
TANDA
TANGAN
3.
NAMA
JABATAN
..
Ketua
..
Seketaris
..
Anggota
..
Anggota
..
Anggota
..
PPK
..
PPTK
..
Pengawas DPU 1
..
Pengawas DPU 2
10
..
Kontraktor
11
..
Konsultan
TANDA TANGAN
1. . . . . .
2. . . . . .
3. . . . . .
4. . . . . .
5. . . . . .
6. . . . . .
7. . . . . .
8. . . . . .
9. . . . . .
10. . . . . .
11. . . . . . .
KOP PERUSAHAAN
Nomor
: .
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
C.q. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Kegiatan .Tahun Anggaran ..
Di
Tanjung Redeb
Perihal
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil peninjauan lapangan, maka dengan ini disampaikan penawaran harga
satuan item pekerjaan baru pada Kegiatan . Pekerjaan
. dengan Nomor Kontrak .. tanggal ,
ADD-01 Nomor : .................................... Tanggal ........................(Jika Ada) sebagaimana
terlampir.
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya
umum dan keuntungan untuk melaksanakan item pekerjaan tersebut.
Demikian surat penawaran ini dibuat, atas perhatian kami ucapkan terimakasih.
Tanjung Redeb, ..
Hormat Kami,
PT/CV .
.
.
KOP PERUSAHAAN
: ..
: ..
: ..
Satuan
Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah Harga
(Rp)
Tanjung Redeb,
Penawar,
PT/CV. .
.
..
* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan item baru
Pada hari ................ tanggal .................... bulan ...................... tahun ... kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak :
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
: .
: .
: .
: .
Telah Mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi Harga Satuan Item Baru pada proses
Addendum-. ( Terlampir ) terhadap :
Kontraktor
Alamat
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Nomor Add-01
Tanggal Add-01
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.(Jika Ada)
.(Jika Ada)
3. Harga satuan yang telah diklarifikasi dan dinegosiasi adalah layak dan dapat
dipertanggung jawabkan.
4. PT/CV. dapat melanjutkan proses perubahan kontrak untuk
menyusun addendum kontrak ke-..
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Jasa :
PT/CV. .
...................
2.
Sekretaris
...................
3.
Anggota
...................
4.
Anggota
...................
5. .....................
Anggota
...................
* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan HPS Panitia
untuk Item Baru