Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina Xalapa

Nefrologa
Dr. Tito Domnguez

GLOMERULOPATIA
S
Ana Mara Gutirrez ngel
Karla Daniela Jimnez Chanes

Octubre de 2013

INTRODUCCIN:
Glomerulonefritis
Proceso inflamatorio que afecta
las estructuras glomerulares

3 causa de Insuficiencia renal a nivel mundial

Glomerulonef
ritis

Primaria
Secundaria

ETIOLOGA:

Inmunitarios
No-Inmunitarios
Hereditarios

PATOGENIA
Activacin de receptores tipo
Toll
Depsito de complejos
inmunitarios
Lesin que genera el
complemento

Citocinas y proteasas:

Daos en mesangio,
capilares y la GBM

Infiltracin de
Mononucleares

Quimiocinas Neutrfilos,
macrfagos y linfocitos T

Ags y eptopos

PROGRESIN
Nefritis
intersticial
Glomerulonefritis
persistente

Fibrosis renal

Atrofia tubular

REVERSIBLE
Funcin renal
recuperable

IRREVERSIBLE
Prdida
permanente de
funcin renal

DAO INTERSTICIAL

Inflamacin y
fibrosis
intersticial

Edema y
fibrosis

Cambios
en
resistencia
vascular

Bloqueo de
flujo urinario

Obstruccin
tubular

Arquitectura
tubular y
vascular

1. Clulas gran
actividad
metablica
ISQUEMIA

transporte
tubular

2.
Hipertensin
intraglomerula
r

Isostenuria
y Poliuria

Esclerosis
Mesangial

DAO DESCENDENTE

Capilares glomerulares lesionados

primaria de lesin
descendente

Filtrado glomerular: Va
tubulointersticial

Paso de protenas (citocinas y lipoprotenas)

ERO

+ Inflamacin

(macrfagos y linfocitos T)

Fibrosis y atrofia tubular

Fibroblastos superan en nmero a los factores de
supervivencia APOPTOSIS cicatriz acelular =
Insuficiencia Renal Irreversible

CLASIFICACIN:
Clasificacin histolgica de las glomerulonefritis primarias
Enfermedad por cambios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)
Glomerulonefritis difusas:
o Glomerulonefritis membranosa (nefropata membranosa)
o Glomerulonefritis proliferativas
Mesangial proliferativa
o Nefropata IgA (enfermedad de Berger)
o Nefropata por depsitos de IgM y C3
o Con otros patrones de depsitos inmunes
Endocapilar proliferativa (incluyendo la glomerulonefritis aguda
postinfecciosa o
postestreptoccica)
Mesangiocapilar o membranoproliferativa, tipos I y II
Extracapilar o rpidamente progresivas
Glomerulonefritis no clasificables

Clasificacin etiolgica
GN agudas:
o GN proliferativa endocapilar (aguda
postinfecciosa)*
GN rpidamente progresivas:
o GN proliferativa extracapilar*
GN crnicas:
o GN mesangiocapilar*
o GN proliferativas mesangiales:
Nefropata IgA*
Nefropata IgM*
o Enfermedad por cambios mnimos
o GN focal y segmentaria
o Nefropata membranosa

GN asociadas a enfermedades sistmicas

Vasculitis sistmicas
Disproteinemias y paraproteinemias
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Enfermedades infecciosas
Sndrome de Churg-Strauss
Poliangetis microscpica
Prpura de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Angetis leucocitoclstica cutnea
Neoplasias
Nefropatas hereditarias

Hematuri
a
Asintomtica
Descartar otras causas

Proteinur
ia
Sostenida
>1-2G/24H
Selectiva y no selectiva

Piuria
Leucocitos
Diferenciarla de la bacteriuria

SNDROME NEFRTICO

Hematuria

Proteinuria

FG

Edema

Insuficiencia Renal rpidamente progresiva

Producido

por una inflamacin aguda de los glomrulos (en menor

medida de los tbulos). Es un proceso generalmente autolimitado,
que tiene tendencia a la curacin en das o semanas.
de la pared glomerular que permite que los hemates y las
protenas pasen al espacio urinario. = Hematuria y Proteinuria

Dao

CLNICA:
Clnica

de glomerulonefritis aguda:

Hematuria macroscpica o microscpica.

Hipertensin arterial. Debida a la retencin hidrosalina
volumendependiente.
Encefalopata hipertensiva e insuficiencia cardaca.

Edema. Se debe a la retencin hidrosalina.

Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/da.
Oliguria e insuficiencia renal.

GLOMERULONEFRITIS
ENDOCAPILAR AGUDA

GNEA
difuso del nmero de clulas en el capilar
glomerular

Proliferacin de clulas mesangiales

Infiltracin de clulas inflamatorias.
Sintomatologa

inicial clsica:

Sx nefrtico agudo: hematuria microscpica y grados variables de

proteinuria.
Raramente, puede cursar con sndrome nefrtico.

Origen:

Idioptico
Glomerulopata primaria (nefropata por IgA, o de enfermedades
sistmicas, como el lupus eritematoso, vasculitis, prpura de HenochSchoenlein y sndrome urmico hemoltico)
Se

asocia a infecciones:

Bacterianas (infecciones estreptoccicas de piel o garganta,

endocarditis bacteriana)
Virales (hepatitis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr),
Estmulo antignico endgeno o exgeno y una respuesta inmune que
toma como rgano de choque el glomrulo renal

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POSTESTREPTOCCICA (GNAPE)
Etiopatogenia
Antgenos

nefritognicos

La protena M bacteriana
1, 2, 4 y 12, en las infecciones de garganta
49, 55, 57 y 60, en las infecciones cutneas
Enzima gliceraldehdo-3-fosfato dehidrogenasa (GAPDH) y el segundo antgeno es el zimgeno,

precursor de la exotoxina B del estreptococo.

Participacin

de las inmunidades humoral y celular

Tradicionalmente el resultado de depsitos de complejos inmunes circulantes en el rin.

Reaccin inmune in situ: Ac encuentra al Ag sembrado en la membrana basal.
*Carga elctrica del antgeno en su penetrabilidad a travs de la barrera electronegativa de la

membrana basal y en su potencial nefritognico.

Productos catinicos del estreptococo: zimgeno/exotoxina B

Autoinmunidad

y neuraminidasa

Existen anticuerpos anti-IgG capaces de activar la va alterna del complemento (factor nefrtico
C3 o C3Nef).
Anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA)
La

neuraminidasa

Reactividad autoinmune:

Eliminar el cido silico de la inmunoglobulina

Eliminacin del cido silico de la superficie de los leucocitos circulantes induce la infiltracin
renal de polimorfonucleares y linfocitos.
La

participacin del complemento

Depsitos glomerulares de C3 y reduccin de los valores sricos del complemento.

La activacin del complemento:
C5a tienen actividad quimiotctica
Anafilotoxinas que aumentan la permeabilidad capilar y los componentes terminales
C5b -C9 estimulan la produccin de citocinas por las clulas mesangiales y liberan mediadores
inflamatorios de origen plaquetario.

Citocinas

TNF, IL-1 e IL-6 y PAF: son las citocinas de mayor relevancia en la

glomerulonefritis.
La IL-6: proliferacin mesangial

Incidencia:
Nios

de 2 a 14 aos

Pases en desarrollo es ms comn en la edad adulta

Ataca

con mayor frecuencia a varones

Antecedente

de infecciones de piel y faringe con estreptococos

tipo M particulares
Imptigo: M 47, 49, 55, 2, 60 y 57 2-6 semanas
Faringitis los tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12. 1-3 semanas

CUADRO CLNICO
Subclnicos

Hematuria microscpica y
complemento srico
Sintomticos:

Nios entre 2 y 12 aos.

Edema: Retencin primaria
de sodio y agua
Palpebral y de miembros
inferiores

Nefritis aguda:
40-50% hematuria, edema e hipertensin arterial
95% de los pacientes
50% sntomas generales ( cefalea, malestar general,
anorexia y dolor en el costado)
Hematuria microscpica glomerular, con
cilindros hemticos y dismorfismo
eritrocitario un hallazgo universal
Slo 30% de los pacientes refieren orinas oscuras

DIAGNSTICO
Cln

de anticuerpos antiestreptoccicos

complemento
Ac

srico

antizimgenos son el mejor marcador disponible

PATOLOGA
La

hipercelularidad del ovillo glomerular.

La

microscopia electrnica demuestra depsitos densoelectrnicos

en localizacin subepitelial que toman la forma de jorobas.
(pueden encontrarse en la nefritis lpica, crioglobulinemia y
endocarditis bacteriana)

La

inmunofluorescencia en biopsias:

Depsitos
Depsitos
Depsitos
Depsitos
.

de
de
de
de

C3 (100%)
complejo de ataque a la membrana, C5b -C9 (85%).
IgG y de IgM en el (60-70%)
anti-IgG en (30%)

TRATAMIENTO
Regulacin

de la hipertensin y el edema

Antibioticoterapia

Profilctica contra la infeccin estreptoccica.

No

son tiles los inmunosupresores incluso en presencia de estructuras

semilunares.

Pronstico

es satisfactorio y la insuficiencia renal <1%

Nios:

hematuria y proteinuria desaparecen entre tres y cuatro

semanas
3 a 10% hematuria microscpica persistente, proteinuria no nefrtica o
hipertensin.
Ancianos mayor frecuencia de azoemia, proteinuria de orden nefrtico y
nefropata terminal.

Tratamiento

con antibiticos, como si tuvieran infeccin activa.

Dosis nica de 1.2 millones de unidades de penicilina benzatnica IM (la mitad de esta dosis en
nios pequeos)
Fenoximetilpenicilina VO (125 mg cada seis horas durante 7 a 10 das).
Eritromicina.
El

tratamiento del sndrome nefrtico:

Restriccinde la ingesta de sodio y lquidos.

Los diurticos de asa aumento significativo de la diuresis y acelerar el regreso a niveles
normales de presin arterial y peso seco.
Hipertensin

Arterial:

Nifedipina sublingual y a hidralacina parenteral o diazxido.

Edema

agudo de pulmn:

oxgeno, diurticos de asa, morfina y torniquetes rotatorios.

La

uremia y la hipercaliemia pueden requerir dilisis.

GLOMERULONEFRITIS DE
PROGRESIN RPIDA

Acmulo de clulas en forma de "semilunas"

desplazan y ocupan las estructuras normales
del ovillo glomerular.

Proliferacin por clulas de aspecto epitelial,

situadas en la zona central del ovillo
Macrfagos:glomerular
monocitos (extracapilar)

circulantes, espacio de
Bowman pared capilar
glomerular rota

Clulas epiteliales de la
capa parietal de la cpsula
de Bowman.

Rotura de la membrana
basal

Semilunas

Fibrina y de monocitos
espacio de Bowman

Proliferacin de clulas epiteliales de la cpsula de

Bowman
sntesis de protenas semilunas
Fibrosis: sntesis de colgeno e infiltracin de
fibroblastos.

GN DE PROGRESIN RPIDA
Grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas por:
1) Presencia de semilunas en ms del 50% de los glomrulos
2) Curso clnico caracterizado por deterioro progresivo y rpido de
la funcin renal 85% de los pacientes alcanzan la insuficiencia
renal terminal en das, semanas o meses.

GNEXTRA

Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV

GNEXTRA I
Mediada

por anticuerpos -MBG.

En la inmunofluorescencia hay depsitos lineales de IgG en MBG

Los

anticuerpos -MBG Ag en la cadena 3 del colgeno tipo IV.

Membranas basales del glomrulo renal y del alveolo pulmonar

La asociacin de hemorragia pulmonar da lugar a la enfermedad de
Ausencia de manifestaciones pulmonares falta de acceso de los
antgenos pulmonares a los Ac circulantes forma incompleta de
enfermedad de Goodpasture.

 Clnica y Laboratorio:

Clnica:
Pacientes
El

de mediana edad o en edad adulta y por igual en ambos sexos.

sndrome de Goodpasture suele ser ms frecuente en varones jvenes.

En

ocasiones hay artralgias, mialgias o un sndrome gripal.

Desencadenantes:

Tabaco, cocana, infeccin respiratoria, edema pulmonar y exposicin a hidrocarburos. Estas situaciones
desenmascaran ciertos antgenos de la membrana basal alveolar, favoreciendo la sntesis de anticuerpos.
Afectacin

renal: oliguria, hematuria, o ambas.

La presin arterial es normal o ligeramente elevada.
En ocasiones, hay hemorragia alveolar larvada que se diagnostica tras el hallazgo de macrfagos cargados de
hemosiderina en el esputo o por aumento de la captacin pulmonar de CO.

Laboratorio:
La
El
El

proteinuria no suele ser nefrtica y la hematuria de origen glomerular es prcticamente constante.

filtrado glomerular disminuye progresivamente con gran rapidez.

95% de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de tipo IgG -MBG, detectados con RIA o
ELISA.

Anatoma
Glomrulos

patolgica
estn ocupados por las semilunas

Las

estructuras endocapilares muestran expansin de la matriz mesangial,

hipercelularidad moderada e infiltracin por polimorfonucleares

Todos

los glomrulos afectados se encuentren en el mismo estadio, lo que

indica una agresin aguda simultnea.

La

inmunofluorescencia : depsitos lineales de IgG en la membrana basal

de todos los glomrulos y tambin a lo largo de la cpsula de Bowman y de
la membrana basal tubular,
Nefropata diabtica, la glomerulonefritis fibrilar y la nefropata lpica.
No anticuerpos circulantes -MBG..

Curso clnico:
evolucin prdida irreversible de la funcin renal en pocos
das o semanas.

La

El desarrollo de insuficiencia renal grave es ms rpido que en

otras GNEXTRA.

Mal

pronstico son:

Oliguria o anuria, creatinina superior a 6 mg/dl, riones disminuidos de

tamao y grado de afectacin tubular o intersticial.

 Tratamiento:

Plasmafresis
Diaria, segn la gravedad del caso.
Es conveniente extraer 3.000-4.000 ml de plasma en cada sesin y reponer con PPL o albmina al 5%.

Esteroides
Metilprednisolona parenteral a dosis elevadas, 500-1.000 mg/da, durante tres das consecutivos
Prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/da durante ocho semanas, para posteriormente ir reduciendo la dosis.

Ciclofosfamida
IV seguida de oral: 0,75-0,5 g/m2 sc cada dos-cuatro semanas 3 meses oral 2 mg/kg/ da.
IV seguida de oral y despus azatioprina oral: Oral 6 meses azatioprina a 2 mg/kg/da
Oral desde el principio:

Si

la funcin renal se ha perdido definitivamente hay que

programar tratamiento sustitutivo con dilisis y trasplante.
50% de los pacientes recidiva
Esperar al menos seis meses con niveles indetectables de nticuerpos MBG en suero antes de realizar el trasplante.

GNEXTRA II
Depsito

o la formacin in situ de complejos inmunes y complemento, en el mesangio y en

otras reas del ovillo glomerular.

Clnica

Formas

idiopticas puede aparecer fiebre y malestar general antes de la afectacin

glomerular.

En

las restantes, las manifestaciones dependen de la presencia de otras enfermedades

renales o sistmicas, como sndrome nefrtico, hematuria, artritis, prpura, o sndrome
paraneoplsico. La hipertensin arterial no es frecuente, pero, a veces, aparece un cuadro de
hipertensin acelerada.

Es

Laboratorio

frecuente la aparicin de hipocomplementemia, as como de complejos inmunes y

crioglobulinas circulantes.

Anatoma patolgica

Semilunas
En

el rea endocapilar hay proliferacin mesangial y endotelial con

depsitos de material proteico
Subepitelial (jorobas) hay que sospechar la presencia de una
glomerulonefritis asociada a infecciones.
Subendotelial hay que sospechar la existencia de lupus

Curso clnico y tratamiento

En

este tipo hay una cierta tendencia a la mejora espontnea,

especialmente en los casos juveniles y asociados a infecciones y
proliferacin endocapilar.

Administracin

de esteroides y en ocasiones de inmunosupresores.

Idiopticas, 6-metilprednisolona parenteral + prednisona a dosis de 1

mg/kg/da durante ocho semanas reduccin de dosis ciclo de 8-12
meses Ciclofosfamida oral a 2 mg/kg/da durante 8-16 semanas.

GNEXT III
No

hay depsitos de material inmune en el ovillo glomerular. En el

estudio con microscopio ptico aparecen zonas de necrosis segmentaria,
por lo que se denominan "GNEXTRA necrotizante pauci-inmune"

Entre

un 75 y un 90% de este tipo de GNEXTRA tienen ANCA circulantes

en suero, como ocurre en las vasculitis sistmicas, Vasculitis limitada
al rin

Clnica

Predomina
La

en varones adultos o ancianos.

afectacin renal puede ser precedida por un cuadro de astenia,

anorexia, mialgias, hipertermia, prdida de peso, lumbalgia y dolor
abdominal.

 Laboratorio

Anemia,

leucocitosis y trombocitosis. El complemento srico es

normal o est elevado y aumentan los eactantes de fase aguda.
Tambin hay hipoalbuminemia y aumento de inmunoglobulinas
sricas.

Los

ANCA

Anatoma patolgica

En

el microscopio se observan lesiones necrotizantes segmentarias.

Tratamiento

6-

metilprednisolona a de 500-1.000 mg iv diarios, por tres das

consecutivos, complementado con prednisona oral 2 mg/kg/da
durante una-dos semanas, disminuyendo la dosis progresivamente
hasta cumplir un ao de tratamiento.

Plasmaferesis:

No obstante, en los casos en que hay disminucin

importante de la funcin renal, es recomendable realizar al menos
cuatro sesiones.

GNEXT IV
El

mecanismo patognico es doble, ya que hay al mismo tiempo anticuerpos MBG y ANCA,
sobre todo, de tipo p-ANCA

En

este tipo, los ANCA lesionan las clulas endoteliales, dando lugar a la exposicin de antgenos
que estimulan la produccin de anticuerpos -MBG.

Es

la menos frecuente de todas la GNEXTRA

Deterioro

progresivo de la funcin renal, asociado a hipertensin arterial, proteinuria, sedimento

anodino y negatividad de marcadores inmunolgicos.
Hiperfiltracin glomerular.

El

tratamiento:

disminuir el aporte de protenas en la dieta y controlar la presin arterial (cifras inferiores a 140/85 mm
Hg, IECA, o antagonistas del receptor de la angiotensina II)
La inclusin en programa de dilisis y el trasplante renal se programan segn la edad y complicaciones
asociadas

GRACIAS!