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FECHA DE ENTREVISTA:
DIA___________ MES__________ AO_________
1. DATOS GENERALES
NOMBRE COMPLETO
________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO____________________________________________________
EDAD______________________________________________________________________
SEXO: F______________________ M___________________________________________
ESCOLARIDAD _______________________________________________________________
DIRECCION____________________________________________________________________
TELEFONO_____________________________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________________
EDAD__________________________________________________________________________
OCUPACION ____________________________________________________________________
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE
3. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECENDENTES
PRENATALES___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE
4. HISTORIA FAMILIAR
RESIDE CON _______________________________________
PARENTESCO _______________________________________
OCUPACION _________________________________________
EDAD ________________________________________________
N DE HIJOS ___________________________________________
5. HISTORIA CLINICA
CIRUGIAS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CONVULCIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ALERGIAS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRAUMATISMOS O GOLPES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE
SOSTEN CEFALICO______________________________
SEDENTE_______________________________________
ARRASTRE ______________________________________
GATEO __________________________________________
MARCHA _________________________________________
PRIMERAS PALABRAS ______________________________
7. HISTORIA OCUPACIONAL
AUTOCUIDADO:
CONTROL DE ESFINTERES: SI ___________ NO ____________ DIURNO____________
NOCTURNO___________________
SE VISTE SOLO: SI_____________ NO________________ O CON AYUDA
______________________________________________________________________________
ABOTONA Y DESABOTONA SI ___________________ NO__________________________
SUBE Y BAJA CREMALLERAS SI __________________ NO _________________________
ALIMENTACION:
COME SOLO______________ CON AYUDA ________________
ALIMENTOS PREFERIDOS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TIPOS DE ALIMENTO QUE RECHAZO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TIPO DE ALIMENTACION QUE RECIBE
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE
BAO:
SE BAA SOLO: SI ________________________ NO______________________ REQUIERE DE
APOYO________________________________________________
LAVADO DE DIENTES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LAVADO DE MANOS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LAVADO DE CARA:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
JUEGO:
PARTICIPA ACTIVAMENTE EN EL JUEGO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CUALES SON SUS INTERESES EN EL JUEGO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PREFIERE JUGAR CON:
AMIGOS: _________________________________
SOLO____________________________________
NIOS MAYORES QUE EL ___________________________________
NIOS MENORES QUE EL ____________________________________
JUEGOS PREFERIDOS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD:
EDAD EN LA QUE INGRESO AL SISTEMA EDUCATIVO
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ASISTIO AL JARDIN INFANTIL: SI _____________________ NO ______________________
N DE COLEGIOS EN LOS QUE HA ESTUDIADO ____________________________________
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE
MODALIDAD DE ENSEANZA
REGULAR _________________ BUENA_________________ TECNICA_____________________
ACTITUD DE LA FAMILIA
CMO EVALA LA FAMILIA EL DESEMPEO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE?
SATISFACTORIO __________________________ INSATISFACTORIO
________________________________________________________
MOTIVO________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CUL ES LA RESPUESTA DE LA FAMILIA FRENTE A LAS DIFICULTADES ESCOLARES DEL
ESTUDIANTE?
APOYO_______________CASTIGO_______________INDIFERENCIA_____________________C
OMPASIN_______________
TENSIN___________OTRA_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
QUINES APOYAN EL PROCESO DE APRENDIZAJE Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE?
MADRE_________________ PADRE _____________ HERMANOS/AS ___________ OTROS
FAMILIARES ________________ OTROS PROFESIONALES______________________
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE
TERAPEUTA EN FORMACION
MARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE