FECHA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:_______________________________HORA:_____________
LUGAR DEL ACCIDENTE:____________________________________________________________ CLASE DE ACCIDENTE:______________________________________________________________ BREVE DESCRIPCIN DEL TRABAJO, OPERACIN O ACTIVIDAD QUE SE REALIZABA Y EL PROPSITO DE LA MISMA:
Parte del Cuerpo Lesionada:
Naturaleza de la Lesin: Medio Ambiente de Trabajo: Proceso de Trabajo: Duracin de la Incapacidad: RESULTADOS Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIN: