Centro Gestor 28000364 EDUCAC.,JUV. Y DEP.

Tasa o Precio Pblico

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

EXPEDICIN DE TTULOS O CERTIFICADOS

Epgrafe Tasa 1 9

CPR: 9057623
AUTOLIQUIDACIN

Clave Precio Pblico

Pago en efectivo.

0304146877720

Otros ...

Expte. n

LIQUIDACIN

51,49

TOTAL A INGRESAR

Expte. n
Servicio que se solicita/ Motivacin liquidacin Administrativa
DEPSITO PREVIO

Euros

EXPEDICIN TTULO TCNICO SUPERIOR

Apellidos y Nombre o Razn Social (INTERESADO/A)

NIF/CIF

X1221607P
Siglas

CALLE

Fecha y Firma interesado/a o presentador/a

ANTONELLA MICHELLI

Va Pblica

Nm.

CIUDAD REAL

Letra Esc. Piso Prta.

Localidad

GUADALAJARA

AZUQUECA DE HENARES

Cdigo Postal

Provincia

19200

Apellidos y Nombre o Razn Social (PRESENTADOR/A)

NIF/CIF

X1221607P

ANTONELLA MICHELLI

Sello:

Importe:

Fecha:

ESPACIO RESERVADO PARA LA CERTIFICACIN MECNICA O, EN SU DEFECTO, SELLO Y FIRMA AUTORIZADA

EJEMPLAR PARA EL/LA INTERESADO/A

Centro Gestor 28000364 EDUCAC.,JUV. Y DEP.

Tasa o Precio Pblico
EXPEDICIN DE TTULOS O CERTIFICADOS

Epgrafe Tasa 1

CPR: 9057623
AUTOLIQUIDACIN

Pago en efectivo.

Otros ...

0304146877720

Expte. n

LIQUIDACIN

TOTAL A INGRESAR

Expte. n
Servicio que se solicita/ Motivacin liquidacin Administrativa
DEPSITO PREVIO

51,49

Euros

EXPEDICIN TTULO TCNICO SUPERIOR

Apellidos y Nombre o Razn Social (INTERESADO/A)

NIF/CIF

X1221607P
Siglas

CALLE

Fecha y Firma interesado/a o presentador/a

ANTONELLA MICHELLI

Va Pblica

Nm.

CIUDAD REAL

Letra Esc. Piso Prta.

Localidad

GUADALAJARA

AZUQUECA DE HENARES

Cdigo Postal

Provincia

19200

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NIF/CIF

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Los datos personales sern incorporados en el fichero TRIBRECTAS, cuya finalidad es la gestin de tasas, precios pblicos y otros ingresos, y no sern cedidos. El responsable del fichero es la Direccin General
de Tributos donde se podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el Pso. Gral. Martnez Campos n30 Madrid, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la LOPD.
Para cualquier cuestin relacionada con esta materia, o si tiene usted alguna sugerencia que permite mejorar este impreso puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 o bien por escrito a la
Direccin General de Calidad de los servicios y Atencin al Ciudadano de la Consejera de Presidencia, Justicia y Portavoca del Gobierno de la Comunidad de Madrid.
Relacin de entidades colaboradoras en las que puede efectuar el ingreso:

Sello:

ESPACIO RESERVADO PARA SELLO Y FIRMA AUTORIZADA

EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD COLABORADORA

Clave Precio Pblico

BANCO POPULAR, BANCO SABADELL, BANCO SANTANDER, BANKIA, BBVA y CAIXABANK

Centro Gestor 28000364 EDUCAC.,JUV. Y DEP.

Tasa o Precio Pblico
EXPEDICIN DE TTULOS O CERTIFICADOS
Cdigo de Administracin 72000
CPR: 9057623
AUTOLIQUIDACIN

Epgrafe Tasa 1 9

Pago en efectivo.

LIQUIDACIN

Expte. n

DEPSITO PREVIO

Expte. n

TOTAL A INGRESAR

Clave Precio Pblico

0304146877720

Otros ...

51,49

Euros

Servicio que se solicita/ Motivacin liquidacin Administrativa

EXPEDICIN TTULO TCNICO SUPERIOR

X1221607P
Siglas

CALLE

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Nm.

Va Pblica

CIUDAD REAL

AZUQUECA DE HENARES
NIF/CIF

X1221607P

8
Provincia

Localidad

Sello:

Fecha y Firma interesado/a o presentador/a

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GUADALAJARA

Letra Esc. Piso Prta.

Cdigo Postal

19200

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ESPACIO RESERVADO PARA LA CERTIFICACIN MECNICA O, EN SU DEFECTO, SELLO Y FIRMA AUTORIZADA

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