Peretii abdomenului

Abdomenul este segmentul caudal subdiafragmatic al trunchiului cu diferentiere parietala

musculo-fibroas,a cu tendinta la unirea miomerelor (polimerie) si diferentiere viscerala, digestiva
si urogenitala. Abdomenul continua toracele si este delimitat astfel:

limita sup: marg inf a toracelui ; o linie ce uneste apendicele xifoid cu procesul

spinos al vertebrei T12; limita este reprezentata de difragm.

lim inferioara:

-cea superficiala face separarea intre abdomen si membrul inferior fiind reprezentata de o linie
care trece prin partea superioara a simfizei pubiene, pliul stinghiei pana la spina iliaca antero
superioara, creasta iliaca, spina iliaca postero superioara si posterior o linie care uneste cele 2
spine posterioare trecand prin baza sa.
- in profunzime limita este reprezentata de un plan care trece prin baza sacrumului si
stramtoarea superioara a bazinului. Unii autori descriu abdomenl si pelvisul impreuna sub
numele de cavitatea abdomino pelvina.

In grosime peretele abdominal se intinde de la tegument pana la peritoneul

parietal.

Forma abdomenului
depinde de mai multi factori: tonicitatea musculaturii abdominale, de volumul viscerelor
abdominale, de varsta si sex.
La copii abdomenul este bombat anterior din cauza tonusul scazut a musculaturii abdominale
si a volumului visceral mai mare, in special a ficatului.
La adult abdomenul are o forma cilindroida, usor turtita antero - post si ingustata in portiunea
sa mijlocie.
Dimensiunile abdomenului sunt in functie de inaltime, varsta, sex, starea de nutritie si in
functie de niste stari fiziologice cum ar fi graviditatea.

Peretii abdomenului au fost impartiti de catre autorii clasici in pereti antero laterali, posterior
superior si inferior.
Dupa mezomer ?? peretele superior este reprezentat de catre diafragm.
Peretele inferior lipseste, abdomenul comunicand cu cavitatea pelvina.
Peretele anterior este format dintr-un ansamblu de parti moi.
Peretele posterior este format din corpul celor 5 vertebre lombare si musculatura lomboidiana
....sustinut de un pilier posterior puternic rahisul post dorso lombar.
Cele 2 cadre osoase sunt reprezentate de unul superior: marginea inf a toracelui si celalat inf centura pelvina. Acest cilindru este tapetat la interior de catre peritoneu, iar la exterior de catre
tegment si tesututl celular subcutanat.
Peretele abdominal antero lateral este format numai din parti moi, care dintre ext spre interior
prezinta urmatoarele structuri anatomice:
-pielea
-tesutul celular subcutanat
-stratul musculo aponevrotic
-stratul retomuscular
-peritoneul parietal anterior
Pielea abdomenului este subtire, fina si mobile, exceptie facand tegumentul de la nivelul
ombilical care este aderent la aceasta . Are o grosime de 2- 3 mm prezentant o rezistenta foarte
mare.
Dupa Sappey o fasie (bandeleta) de tegument abdominal poate suporta o greutatate de 2 kg
datorita fibrelor elastice care se gasesc la nivelul dermului. Aceasta elasticitate a tegumentului ii
permite sa revina la normal in toate cazurile in care se produce extensie abdominala, examinarea
culorii pielii abdomenului ne poate furniza o serie de date importante legate de varsta,

regiune,circulatie locala (nr vaselor, continut in hemoglobina a sangelui) continutul in pigmenti ,

rasa. Pielea abdomenului este palida in anemii stari de soc si este colorata in galben la hepatite.
Continutul in pigmenti a tegumentului se modifica in prezenta razelor solare dar si in sarcina,
cand se pigmenteaza chiar si linia alba.Insa se modifica si in stari patologice cum ar fi diabetul
bronzat si in melanosarcomaltoza. Uneori in caz de obstructii venoase pe sistemul port sau cav
sau pe ambele apare la nivelul tegumentului abdominal un desen venos asa numitul cap de
medusa datorita hipertensiunii portale cand sangele este deviat prin anastmozele portocave
superioare si inferiore.
La inspectia clinica a tegumentelor abdominale se pun in evidenta niste zone osteo musculare,
iar palparea pemite identificarea lor, trasarea linilor conventionale si delimitarea regiunilor
topografice ale peretilor abdominali. Pe linia mediana anterioara se prezinta in sens cranio caudal
scobitura cardiaca la nivelul careia se vad pulsatiile cordului in special la persoanele slabe.
Urmeaza un sant vertical intrerupt de prezenta zonei ombilicale, iar in partea ceea mai inferioara
se observa o proeminenta mai mult sau mai putin pronuntata care este denumita penil la barbat.
si muntele venus la femei.
La persoanele musculoase intre santurile medial si paramedial se pot observa 3-4 santuri
transversale care marcheaza locul intersectiilor tendinoase ale m drepti abdominali. Pe partile
laterale si superioare se observa santurile subcostale drept si stang, oblice infero lateral, care pot
fi urmarite posterior pana la nivelul proeminentei santurilor vertebrale care apar ca niste
proeminente verticale de o parte si de alta a liniei median,e cotituind ele insusi puncte de reper
abdominale.
Pe linia mediana... se gaseste santul posterior ce corescpunde proceselor spinoase vertebrale.
Pe partile laterale se observa 2 proeminente determinate de portiunile musculare ale m oblici
externi care sunt limitate antero inferior de catre un sant sub forma literei L mare inversata,
formata de limita dintre portiunea musculara si aponevrotica a m oblic extern . Pe partile laterale
si inferioare se gaseste pliul cutanat al stinghiei aderent la planurile subiacente care marcheaza
limita superficiala dintre abdomen si membrul inferior.
Liniile conventionale, o parte din ele se suprapun reperelor mentionate anterior, ele au
importanta clinica deosebita.

linia mediana anterioara - trasata de la apendicele xifoid pana la simfiza pubiana

liniile paramediane (pararectale) - duse una mai sus prin marginile laterale ale m drepti
abdominali

liniile subcostale- tangenta la marg inferioara a toracelui

linia biiliaca- care uneste punctele cele mai ridicate ale celor 2 creste iliace

linia bispinoasa ant - intre spinele iliace anterioare

linia bispinoasa post- intre spinele iliace corescpunzatoare

liniile paramediane posterioare - pe marg laterala a proeminenetei m paravertebrali

linia mediana post - ce coresp proceselor spinoase

Santul inghinal (plica inghinala),

Santul pubian (suprapubian) - dispus transversal terminanadu-se de o parte si de alta la

nivelul tuberculilor pubieni.

Santul transversal - la nivelul muschiului drept abdominal.

santul sau plica taliei - care este plica de frictiune a abdomenului reprezentata de un sant
circular dispus aproximativ la nivelul ombilicului

Tesutul celular subcutanat este mai mult sau mai putin bine repreznetat in functie de individ,
fiind dependent de varsta sex si stare de nutritie.
Ele diminua in vecinatatea ombilicului si dispare la nivelul inelului ombilical nivel la care
tegumentul adera direct de inel. In vecinatatea pubisului in tesutul subcutanat se gasesc lame
elastice care sunt dispuse pe linia mediana formand lig suspensor al penisului la barbat, respectiv
al clitorisului la femei. Se gasesc de asemenea fibre musculare netede care se continua cu
dartosul buzelor si dartosul penian. In grosimea tesutului celular subcutanat trec vasele si nervii
superficiali. Prezenta vaselor influenteaza temperatura si culoarea. Dezvoltarea excesiva a
t.celular subcutanat (obezitate) pericliteaza functionalitatea stratului musculo-aponevroitc, el
dezvoltandu-se in dauna acestuia. La femeie acest strat se acumuleaza cu predilectie in regiunea
periombilicala si in reg subombilicala (pliu ombilical inf), in timp ce la babat locul de electie al
grasimii este supraombilical.
Stratul musculo-aponevrotic

Muschii peretelui abdominal ant-lat sunt reprezentati de m lungi (drept abdominal si

piramidalul abdmnelui-care poate lipsii) si de muschi lati (m. oblic ext, intern si transvers).
Denumirea de muschi lungi si lati (largi) s-a dat in functie de forma acestora cat si a dispunrii lor
in sens longitudinal sau transversal.
Triunghiul tendinos este un triunghi isoscel avand baza la arcul costal si laturile formate de
m oblic-intern si drept abdominal. In aria acestui triunghi aponevroza oblicului int. acopera
transversal abdominal si segmentele terminale ale nervilor intercostal, T8-T11. La pers oanele
musculoase triunghiul tendinos, apare ca o depresiune (cavitate) subcostala care a fost descrisa
de Gauppp.
Sub aceasta denumire se descriu 3 straturi succesive, dispuse sub stratul musculoaponevrotic, reprezentate de:

fascia transversalis,

tesut celular subperitoneal si

peritoneul parietal anterior.

Fascia transversalis dupa Cooper reprezinta fascia de invelis a fetei profunde a m. transvers.

Superior se intinde pana la diafragm,

inferior pana la lig inghinal.

anterior pana la linia mediana, unde se uneste cu cea de partea opusa,

posterior - pana la nivelul m. patrat al lombelor, unde se continua cu fascia de invelis a

acestuia.

Prezinta 3 portiuni:
1.portiunea juxtamediana care formeaza peretele post. al tecii dreptului abdominal.
2.inghino-feurala, fascia se insera pe buza interna a crestei iliace si a spinei iliace ant-sup.
Medial intalneste m. ilio-psoas, inserandu-se pe fascia iliaca.la nivelul orificiului intern al
canalului inghinal, se angajeaza in acesta coborand pana la nivelul testiculului, caruia ii formeaza
fascia spermatica interna. La nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea post a lig inghinal
cu care formeaza un sant cu concavitatea superior prin care trece cordonul spermatic. Contiua

traiectul sau descendent pana la nivelul vaselor femurale aderand intim de vena femurala, dupa
care acopera spatiul cuprins intre marginea interna a venei femurale si lig lui Gimbernart
formand asa numitul sept femural. Se etaleaza pe fata superioara a lig. Gimbernart si terminal se
insera pe lig lui Cooper. Medial de lacuna vazsculara se continua cu fascia de partea opusa.
Deasupra lig. inghinal la locul de unire intre treimea medie si cea mediala, in fascia transversalis
se form un orificiu ovalar = inelul inghinal profund.
3.portiunea septala - sepul femural pe care se gaseste situat nodulul limfatic al lui Cloquet. In
portiunea femurala fascia transversalis are o grosime si o rezistenta apreciabila, datorita
numeroaselor fibre verticale si transversale care cotribuie la intarirea sa.
Fibrele de intarire verticala- ocupa intervalul cuprins intre marginea lat. a m. drept abdominal
si orificiul intern al canalului inghinal. Aceste fibre se pot dispune continuu formand un strat unic
sau in 2 fascicule:
- unul medial - lig lui Henle si celalatLateral - lig interfoveolar.
Intre cele 2 ligamente se gaseste o depresiune a peritoneului = foseta inghinala medie, iar intre
lig. interfoveolar si tendonul conjunct se gaseste triunghiul de minima rezistenta a lui
Hesselbach. Fibrele de intarire transversala se intind de la spina iliaca ant-sup la tuberculul
pubian de-a lungul liniei de aderenta a fasciei transversale cu fascia iliaca.
Thompson a descris un grup de fibre transversale ce merg de la sspina pubisului si de pe
creasta pectineala, se indreapta oblic sup-ant, trec deasupra vaselor femurale, inccruciseaza
fascia iliacaa si psoasul, dupa care se disperseaza in evantai pt a se insera pe spina iliaca ant-sup
si pe buza interna a crestei iliace = formand bandeleta ilio pubiana a lui Thompson, care are un
traiect asemanator lig. inghinal fiind situata profund acestuia.
Tesutul celular subperitoneal
-este mai subtire pe flancuri fiind mai dezvoltat la nivelul liniei albe. Se continua inferior cu
cel al spatiului prevezical Retsius, iar la nivelul foselor iliace cu cel al spatiului lui Bogros. In
caz de peritonita acest strat se dematiaza si capata o coloratie speciala, semn foarte important
pentru stabilirea diagnosticului inainte de deschiderea peritoneului.
Peritoneul parietal anterior prezinta 2 portiuni: supra- si subombilicala.

Peritoneul supraombilical.
Pornind de jos in sus acopera cordonul fibros al venei ombilicale, urca tapetand fata
posterioara. a peretelui musculo-aponevrotic, pana la nivelul convexitatii ficatului unde se
continua cu peritoneul subdiafragmatic. El este ridicat de catre lig. rotund al ficatului (hepat-...)
si lig, suspensor al ficatului ( falciform) pe care-l acopera.
Peritoneul subombilical
- plecand de la ombilic coboara catre excavatia pelvina, tapetand toata fata posterioara a
peretelui abdominal subombilical, trecand inpaoia uracului si a celor 2 cordoane fibroase ale
arterelor ombilicale, cele 3 formatiuni fiind unite intre ele printr-o lama fibroasa celuloasa
(=fascia ombilico-prevezicala a lui Retzius).Cele 3 formatiuni ridica peritoneul, care le acopera
determinand plici intre care se delimiteaza fosete. Intre peretele abdominal si fascia ombilicoprevezicala se afla un spatiu virtual, ocupat de t.celular lax, care se continua inferior cu tesutul
lax prevezical, pana la nivelul planseului pelvin, acest spatiu fiind numit Spatiul prevezical al lui
Retzius. Acesta are o forma triunghiulara cu varful la ombilic si baza la planseul pelvin. Are 2
pereti: ant si post si 2 margni laterle. Portiunea lui abdominala se intinde de la ombilic la pubis.

Peretele anterior-corespunde fetei post. a sratului musculo-aponevrotic ant.-lat. El este

format succesiv in sus de la ombilic pana la arcada lui Douglas de catre foita post a tecii
dreptului abdomnal in portiunea mijlocie, sub arcada lui Douglas fiind format numai de
fascia transversalis, care form la acest nivel asa numitul spatiu suprapubian al lui
Leusser,

iar inferior se intinde de la pubis pana la ligamentele pubo-vezicale .In acces - se poate
ajunge in pelvis fara sa perforeze in mara cavitate peritoneala datorita prezentei acestui
spatiu.

peretele post - fascia ombilico-prevezicala, care este o lama fibro-celuloasa de

coalescenta care se intinde de la ombilic la planseul pelvin. Are o forma triughiulara cu
varful trunchiat situat in partea inferioara a cicatricei ombilicale, iar baza la nivelul vf.
vezicii urinare. Desi trece anterior uracului si artelor ombilicale, practic le inglobeaza in
atmosfera sau masa celuloasa din care este format.

Marginile laterale se intind oblic inf-lat. la o distanta variabila (1-4cm) de arterele ombilicale.
Pe laturi acest spatiu se continua cu t. conjunctiv subperitoneal. T. peritoneal este lax prin fata sa

anterioara (are o mobilitate) pe fascia transversalis -prin stratul de t. celular preperitoneal. Adera
de fascie numai la nivelul orificiului intern al canalului inghinal.
Fata post e neteda, luciosa si vine in raport cu organelle abdominale.
Teaca m. drept abdominal:
-are o forma de cavitate turtita ant-post, care imbraca m. drept abdominal. Foita sa post.
acoperind si m. piramidal al abdomenului atunci cand acesta exista, dispusa in partea inf, a
dreptului abdominal. Teaca se intinde de la arcul costal al bazei toacelui pana la simfiza pubiana,
fiind formata din aponevrozele anterioare ale m. lati abdominali si din fascia transversalis.
Peretele anterior - e format din aponevroza oblicului extern , dedublata posterior de foita
anterioara a aponevrozei ant a oblicului intern(doar in 2/3 sup). In 1/3 inf. este formata din
aponevrozele anterioare ale celor 3 muschi trecand anterior si foita post a aponevrozei oblicului
intern si transvers.
Peretele post.- in 2/3 sup. este format din foita post. a aponevrozei oblicului intern ,
aponevroza anterioara a transversului si fascia transversalis. In 1/3 inf. aponevroza oblicului int.
si transversului trec anterior formand linia arcuata sau arcada lui Douglas, peretele post fiind
form numai de catre fascia transversalis.Peretele posterior al tecii nu adera la intersectiile
tendinoase, si astfel orice colectie purulenta din teaca dreptilor abdominali poate cobori din
partea sup. spre simfiza pubiana si avand in vedere grosimea redusa a peretelui post in 1/3 inf
poate ajunge in spatial prevezical sau chiar in cavitatea peritoneala.
Maginea laterala- e continuata superior de unghiul de bifurcatie al aponevrovei , iar inferior
sub linia arcuata de unghiul diedru format de fascia transverlis si aponevroza anterioara de
insertie a m. transvers.
Marginea mediala corespune liniei albe si reprezinta unghiul diedru deschis lateral format de
locul de intalnire a celor 2 pereti.
Extremitatea superioara se pierde pe nesimtite pe fata anterioara a toracelui sub forma unor
fasii aponevrotice care se insera acoperind insertiile musculare ale muschilor drepti abdominali
pe cartilagiile costale si pe apendicele xifoid.
Extremitatea inferioara este mai complexa structural avand o importanta deosebita chirurgical.
La nivelul ei se formeaza spatiul suprabupian, in care m drept abdominal si teaca sa in partea sup
erioara sunt mai aproopiati iar stratul de t. celular pre- si retromuscular este subtire.

Inferior muschiul se indeparteaa de teaca si se insera pe buza anterioara a marginii superioare

a pubisului , fascia inserand-se pe buza post a acestuia se form astfel un spatiu sub forma de "V"
intors, a carui baza corespunde marginii superioare a pubisului. In acest spatiu se gasesc: t.
celular dependent de cel retromuscular si ramura suprapubiana a arterei epigastrice inf.
profunde., fiind punctul cel mai decliv al tecii - aici se aduna colectiile purulente. Teaca dreptilor
abdominali contine vase, arterele epigastrica sup. Si inf. precum si anastomoza dintre ele, nervi,
ramuri terminale din n. intercostali si m. piramidal atunci cand acesta exista.
Stratu .. adera la intersectiile tendinoase , formand un etaj..
Sistemul arterial se dispune in doua :superficial si profund

cel sperficial este reprezentat de art epigastrica superficiala ,circumflexa, iliaca

superficiala cudendala ext sup care se se gasesc in tesutul subcutanat impreuna cu o serie
de ramuri perforante din sistemul arterial profund aprox 30 de artere perforante.

Sistemul arterial profund situate in stratul musculo-aponevrotc intre stratul mijlociu si cel
profund este format din arterele epigastrice profunde inf , epigastrica sup - ram din toracica
interna. Altul supero lateral reprezentat de arterele intercostale inf si cel de-al 3 inf lateral de
catre artere circumflexe iliace.
Epgastrica inf se descopera dupa o linie care uneste un punct situat la 2 cm medial mijlocului
lig inghinal cu ombilicul care este linia de directie a arterei epigastrice, pt a evita lezarea arterei
in caz de punctie abdominala, punctia se executa pe mijlocul unei linii care uneste ombilicul,
spina iliaca ant- sup sau chiar in 1/3 ant a acestei linii , se poate executa si pe linia alba
abdominala la jumatatea distantei dintre omblilc si simfiza pubiana cu pacientul in pozitie
sezanda .
La acest nivel se gaseste si anastomoza dintre art obturatorie si art epigastrica ant profunda ,
anastomoza ce poate fi lezata in cura herniei inghinale, anast ce este numita de catre Kirschner
"corona mortis".
Vascularizatia venoasa: este dispusa pe doua planuri: superf si profund, dispozitivul venos
dispus ca si cel arterial , arterele fiind insotite de 1 sau 2 vene omonime . Serveste ca sistem de
drenaj a sangelui portal in caz de hipertensiune totala .
Vasc limfatica . Vasele limfaticele in 1/2 inf a peretului abd se indreapta spre nodulii limf
inghinali si iliaci externi, iar cele din 1/2 sup catre nodulii parietali ai toracelui ajungand in cei
axilari . Vasele limfatice ale reiunii ombilicale merg la nodulii inferiori, dar au legatura si cu

nodulii limfatici viscerali. Cele 2 teritorii limfatice supra si subombilicial au ca limita o linie usor
ascendenta dinainte inapoi care pleaca de la ombilic si se termina post pe linia mediana inaintea
discului intervert L1- L2 .
Inervatia peretelui abd antero-lateral - participa nervii intercostali 6-11 , nervii subcostali
ilioinghinal iliohipogastrici si genito femural.