Solicito: Autorizacin de Uso de Derecho de Va

Datos del Solicitante de Uso de

Derecho de Va

(Requeridos para comunicar respuestas)

Solicitant
e

: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CATACAOS

Direccin

: JR. COMERCIO N 540 DISTRITO DE CATACAOS

Correo
Electrnico:

@municatacaos. Gob. pe

Nombre del Proyecto

Proyecto

Instalacin del Servicio de Agua Potable y Letrinas con Arrastre Hidrulico del Casero
El Gredal

Tipo de Obra o Servicio

Instalacion de Agua Potable

Localizacin del Proyecto en el

Derecho de Va
Carretera

: Panamericana Norte Tramo Piura Dv. Olmos

Progresiv
a

: Km 984+959

Distrito :

Catacaos

Ruta
Nacional :
Provincia
:

Piura

Departament
Piura
o:

Marque cumplimiento de Requisitos que adjunta con X, NA (no aplica) segn corresponda:

Identificacin del solicitante, nombre o razn social.

(Folio ...)

Nmero de RUC de la entidad (Folio

...)

Credencial del Jurado Nacional de Elecciones (solamente para Municipalidades y Gobiernos Regionales)
(Folio...)

Domicilio legal (para notificacin)

(Folio...)
DNI del representante legal (Folio...)

NA Copia de la Partida Literal de Constitucin de la empresa (si fuere el caso) (Folio...)

NA

Copia simple de la Partida Electrnica del poder de la representante Legal (persona jurdicas), antigedad
no mayor a un mes (F.. ...)

Documento de aprobacin del Expediente

Tcnico/Proyecto (.)

Plano General y Topogrfico del proyecto (UTM WGS84) (F....)

Planos de ubicacin y sealizacin (F...)

Planos de planta, corte y secciones con detalles

constructivos

Panel fotogrfico descrito (F...)

Memoria descriptiva de trabajos en el Derecho

de Va ()

Especificaciones tcnicas de uso (F...)

Informe de seguridad vial (F...)

NA

Especificaciones tcnicas de reposicin de la

infraestructura

Cronograma de ejecucin de obra (F...)

NA

Certificado de control de calidad de materiales de

cantera y diseo de mezclas (slo si hay reposicin
del prisma vial) (F...)

N
A

Declaracin de impacto ambiental DIA (F.

..)

NA

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos ( CIRA )

(Folio...)

Expediente debidamente foliados, sellados y firmados por ingeniero colegiado de la especialidad.

PARA CARRETERA CONCESIONADA

PARA CARRETERA NO CONCESIONADA

(01) juego Original y (03) Copias completas

(01) juego Original y (01) Copia completa

Versin digital

Versin digital

------------------------------------------FIRMA DE REPRESENTANTE