You are on page 1of 45

TERMOMETRIZAREA PACIENTULUI

Msurarea temperaturii:
Ne indic date valoroase pentru stabilirea diagnosticului, precizri
asupra evoluiei bolii i eficacitii tratamentului aplicat
Se face cu termometrul medical (MAXIMAL - cel mai frecvent
utilizat), gradat dup scara Celsius. Gradele sunt divizate n zeci de
grade; prezint scal redus, de la 34,5 C la 42 C
Uzual, se practic de 2 ori pe zi, dimineaa ntre orele 7 8 i
seara ntre orele 18-19; la nevoie pacientul poate fi termometrizat la
30-60 minute
Cu termometrul maximal, msurarea se face n caviti nchise /
seminchise

Termometrele:
Sunt pstrate n recipiente (fiecare termometru recipient propriu)
cu soluii dezinfectante, de obicei pe baz de clor, valabile 24 h (se
noteaz pe recipient substana, concentraia, data schimbrii soluiei)
Vor fi inute vertical (soluia va cuprinde ~ din termometru )
nainte i dup utilizare, se cltesc sub jet de ap
Vor fi verificate nainte de utilizare
Tipuri de termometre:
- cu mercur
- electronic => n cazul monitorizrii permanente a temperaturii
se utilizeaz calea rectal
- de unic folosin

Interpretarea valorilor:

Temperatur normal: 36-37 C


Temperatur > 37 C = hipertermie
Temperatur < 36 C = hipotermie
Subfebrilitate: 37-38 C
Febr moderat: 38-39 C
Febr ridicat 39-40 C
Hiperpirexie T > 41-42 C

Reprezentarea n FO:
Pe foaia de temperatur, prin puncte (D+S); 1 linie vertical =
2 diviziuni de grad; prin unirea punctelor => CURBA TERMIC

Msurarea temperaturii n axil:


Indic o temperatur periferic
Temperatura n axil este < cu 0,5 C dect temperatura central
Tehnica:
Asistenta se spal pe mini
Se coboar coloana de mercur a termometrului prin scuturare
(sub 34 C)
Se ridic braul pacientului, se terge tegumentul axilei
Rezervorul termometrului (partea metalic) se plaseaz n unghiul
superior al fosei axilare
Se apropie braul bolnavului de trunchi, iar braul flectat se
plaseaz pe suprafaa anterioar a toracelui
Se menine 10 minute
Se citete temperatura i se noteaz n F.O.

Msurarea temperaturii n rect:


Tehnica:
Asistenta se spal pe mini
Manevra se efectueaz cu mnui de protecie
Se coboar coloana de Hg prin scuturare
Pacientul - decubit lateral cu membrele inferioare n semiflexie
Rezervorul termometrului semiuscat se cufund n ulei sau se
lubrefiaz cu gel, vaselin i se introduce blnd n rect, cu toat
partea metalic
Se menine 5 minute, apoi se citete temperatura
Se utilizeaz la copiii sub 3 ani

Msurarea temperaturii n cavitatea bucal:


Termometre speciale
Factori care influieneaz msurtoarea: fumatul (eroare de
0,2 C dac pacientul a fumat), ingestia de alimente sau lichide
reci / fierbini => determinarea se face dup 30 minute de repaus
Tehnica:
Asistenta se spal pe mini
Se spal bine termometrul cu ap, se terge i se introduce oblic
n cavitatea bucal, sublingual sau pe latura extern a arcadei dentare
Pacientul respir pe nas
Se menine 3-5 minute, apoi se citete temperatura

Msurarea temperaturii n plica inghinal:


Se practic la pacienii caectici i la copiii mici
La adult, pacientul st n decubit lateral; termometrul se aeaz
n plica inghinal i se flecteaz coapsa pe bazin
La copii => decubit dorsal

MIJLOACE FIZICE DE SCDERE A


FEBREI
Hipertermia de etiologie: - infecioas
- de efort
- din insolaii
- prin deshidratare
- din boli ale SN
Se combate prin mpachetri i bi cu ap cldu
Hipertermia din traumatisme:
Dezbrcarea pacientului; spaiu rcoros
Comprese umede (NU imersie)
Lichide reci
O2, PIV cu soluie Ringer

Hipertermia malign indus de unele anestezice:


Pung cu ghea - cap, precordial, abdomen
- se ndeprteaz cteva minute, din or n or, se
schimb coninutul cnd se topete gheaa
- gheaa se amestec cu sare
mpachetri reci: comprese aplicate pe trunchi, axil, inghinal
Bi reci: cu rcirea apei progresiv, pornind de la o temperatur
cu 2 grade mai sczut dect cea corporal a pacientului se adaug
progresiv ap rece, dup ce pacientul a fost introdus n cad =>
26 C, timp de 10 minute
- supravegherea pacientului facies, FC, FR
- se ntrerupe baia la apariia: frisonului, cianozei, tahicardiei,
bradipneei

DEZOBSTRUCIA CILOR
RESPIRATORII SUPERIOARE

Umidifierea aerului din ncpere


Nebulizare aerosoli
Hidratare corespunztoare p.o./i.v.
Aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i fosele nazale
Manevre de asigurare a libertii CAS
- protruzia mandibulei, cu / fr hiperextensia capului
- instituirea pipei - Guedel
- nazo-faringiene
Intubaia - oro-traheal (IOT)
- nazo-traheal (INT)
- pe canula de traheostomie
Aspirarea secreiilor traheo-bronice pe sonda de intubaie
Ventilaie mecanic asistat, la nevoie

Asigurarea integritii mucoasei CAS:


Umidifierea aerului din ncpere
Administrarea medicaiei n aerosoli
Recomandarea repausului vocal n caz de disfonie =>
favorizarea modalitii de comunicare non-verbal (de ex. n
afeciuni laringiene)
n caz de dificulti la nghiire => alimentaie semilichid,
ingestie de lichide calde
Hidratare corespunztoare
Efectuarea toaletei cavitii bucale, gargar cu soluii antiseptice

Oprirea epistaxisului anterior:


Pacientul aezat pe scaun => scade returul venos
Extremitatea cefalic n poziie intermediar, NU n hiperextensie,
pentru a evita aspirarea de snge/nghiirea lui (este emetizant)
Compresiunea narinei 4-10 sec (eventual dup aplicarea de soluie
cu Efedrin efect vasoconstrictor
Comprese reci, pacientul evit s strnute, s sufle nasul inclusiv
dup remiterea epistaxisului
Aplicarea local de hemostatice pulbere fibrin
n caz de eec tamponament anterior/posterior; ulterior ligatur
arterial (artera maxilar intern, etmoidal, sfenopalatin, carotid
extern) sau embolizarea superselectiv a arterei maxilare interne

Asigurarea ventilaiei optime pulmonare:


Umidifierea aerului
Hidratare corespunztoare
Nebulizri (administrarea medicamentelor prin pulverizri:
MDI, aerosoli)
Educarea pacientului n vederea folosirii corecte a medicaiei
cu administrare topic
Asigurarea unei poziii corecte a pacientului

Poziia pacientului:
Dispnee => torace la 45-90
Pacientul imobilizat la pat va fi ridicat de cteva ori pe zi
- pe scaun schimb poziia la 1-2 ore
Pacientul comatos se schimb poziia la 1-2 ore
Tapotament toracic
ncurajarea respiraiilor profunde, exerciii de respirat
Exerciii de respiraie diafragmatic
Exerciii controlate de tuse
La nevoie drenaj postural
Dup caz supravegherea drenajului pleural
Creterea gradual a activitii pacientului
Evaluarea la 8 h i eventual modificarea planului de ngrijire n
funcie de rezultate
Educaia n privina renunrii la obiceiurile nocive

Intervenii care vizeaz normalizarea frecvenei i


ritmului respiraiei:

Asistarea dirijat verbal a ritmului i profunzimii respiraiei


Folosirea medicaiei antalgice
Reducerea anxietii

ASPIRAIA CAS
INDICAII:
Asigurarea libertii CAS (dezobstrucia CAS) n cazul prezenei
de secreii, snge / altor lichide (ap, lichid de vrstur) la acest
nivel, la anumite categorii de pacieni:
- sugari i copii mici
- pacieni comatoi / sedai / n stop cardio-respirator
- pacieni cu convulsii / status post-convulsiv
- pacieni cu oligofrenie, encefalopatie

CONTRAINDICAII:
Epistaxis n evoluie sau oprit recent
Tamponament nazal
Pacient comatos cu intoxicaie cu stricnin (stimularea poate
declana un episod convulsiv)

MATERIALE I METOD:
Mnui
Sond de aspiraie steril, de unic folosin
Aspirator
Vas cu ap distilat
Aspiraia se face mai nti la nivelul cavitii bucale, la nivelul
vestibulului bucal, pn la ultimul molar (obturnd intermitent cu
policele orificiul lateral al racordului sondei)
Se cur sonda de aspiraie, aspirnd ap distilat
Se trece la aspiraia la nivelul foselor nazale pe peretele septal,
pn la nivelul nazofaringelui

ACCIDENTE I INCIDENTE:
Lezarea mucoasei prin aspirarea brutal sau obturarea
permanent a orificiului racordului sondei => stomatoragie
=> epistaxis
Colmatarea sondei de aspiraie
Vrsturi la aspirarea incorect a cavitii bucale cu stimularea
orofaringelui

PIPA GUEDEL
INDICAII:
Meninerea deschis a CAS n cazul pacienilor cu risc:
- pacientul aflat n stop cardio-respirator (tubul Safar pentru
respiraia gur la gur sau pipa Guedel n cazul ventilrii cu masc
i balon)
- pacientul comatos, chiar dac s-a aplicat IOT (previne mucarea
sondei)
- pacientul sedat
n loc de pies bucal, cu scopul de a preveni mucarea:
- endoscopului, n cazul EDS
- cablului traductorului, n cazul echografiei transesofagiene
- sondei de spltur gastric n cazul pacienilor agitai

CONTRAINDICAII:

Pacientul contient
Coma superficial

MATERIALE:
Mnui
Sond de aspiraie, aspirator, vas cu ap distilat
Pipa Guedel de dimensiune corespunztoare ( L= distana de
la
comisura bucal la unghiul mandibulei)

METOD:
Aspiraia CAS
Plasarea pipei se introduce pipa n cavitatea bucal cu
concavitatea n sus pn la jumtatea lungimii ei; se rotete pipa
cu 180 pn ajunge cu concavitatea n jos, dup care se
introduce
i restul n cavitatea bucal
Verificarea poziiei corecte a pipei: respiraie eficient,
nezgomotoas (pacient care respir spontan/ventilare eficient)

ACCIDENTE I INCIDENTE:
Pipa prea lung => reflexe de vrstur prin stimulare
orofaringian
Pipa prea scurt => ineficiena manevrei
Leziuni endobucale la amplasarea brutal a pipei, mai ales n
cazul pacientului cu trismus /agitaie psihomotorie

PIPA NAZO-FARINGIAN
INDICAII:
Meninerea deschis a CAS n cazul pacienilor cu risc (sedai,
comatoi, aflai n stop cardio-respirator), la care nu se poate plasa
pipa Guedel din motive precum:
- trismus
- imobilizarea focarelor de fractur mandibulare
- fracturi de masiv facial
- malformaii ale masivului facial: micrognatism, retrognatism

CONTRAINDICAII:

Fractur de baz de craniu

MATERIALE:
Mnui
Sond de aspiraie, aspirator, vas cu ap distilat
Pipa nazo-faringian de dimensiuni corespunztoare (L= distana
de la fosele nazale la unghiul mandibulei
Efedrin pentru instilaii nazale

METOD:
Examinarea pacientului n vederea decelrii unei eventuale
deviaii de sept
Aspirarea CAS
Eventual instilaii cu Efedrin la nivelul foselor nazale
Introducerea sondei pe la nivelul fosei nazale alese n urma
examenului local

ACCIDENTE I INCIDENTE:
Utilizarea unei pipe prea lungi poate conduce la
introducerea acesteia la nivelul esofagului, cu mpiedicarea
ventilrii pacientului
Utilizarea unei pipe prea scurt => ineficiena manevrei
Lezarea mucoasei n caz de manevr brutal

CLISMA
Definiie = form special de tubaj, prin care se introduc
diferite lichide n intestinul gros prin anus
Scop - evacuator => Forme: - simpl
- nalt
- prin sifonaj
- uleioas
- purgativ
- explorator
- terapeutic

CLISMA EVACUATORIE

Indicaii:
- constipaie
- pregtire preoperatorie
- pregtirea pacientului pentru explorri specifice
- cu o or naintea clismei medicamentoase sau alimentare

Clisma simpl tehnic:


Splare pe mini (de tip medical)
Fixarea canulei la tubul irigatorului, nchiderea robinetului,
verificarea temperaturii apei

Umplerea irigatorului
Evacuarea aerului i a primei coloane de ap
Fixarea irigatorului pe un stativ
Introducerea canulei prin anus n rect aproximativ 10 cm
Deschiderea robinetului, ridicarea irigatorului la 50 cm deasupra
pacientului
nchiderea robinetului nainte ca nivelul apei s ajung la nivelul
tubului de scurgere
ndeprtarea canulei, aezarea n tvia renal
Pacientul aezat n decubit lateral, apoi dorsal pentru ca apa s
ptrund la o adncime mai mare
Captarea scaunului la pat sau la toalet

Clisma nalt:
Se folosete o canul flexibil, care se introduce prin anus n
colon i se ridic la 0,5 m pentru o presiune mai mare
Temperatura apei: 35 C

Clisma prin sifonaj:


Pentru ndeprtarea mucozitilor
Sonde de 35-40 cm
Plnia se umple cu ap cald
Sonda este introdus pn n colonul sigmoid
Ridicarea plniei la 1 m, se d drumul apei, apoi se coboar plnia
pentru ca apa s revin
Se golete plnia ntr-un recipient
Se repet procedura de 5-6 ori

Clisma uleioas:
Cu ulei vegetal de floarea soarelui sau msline, nclzit la
37C, n baia de abur
Se introduc n rect, cu ajutorul unei seringi, la presiune joas,
~ 200 ml ulei, n 15-20 min
Se menine n rect 12h => modific consistena scaunului
Indicaii: constipaie cronic, fecalom

Clisma purgativ:
21 g MgSO4 n 250 ml ap, care acioneaz prin mecanism
osmotic producnd o transsudaie de lichid prin pereii intestinali,
n lumen, formnd un scaun de lichid abundent

CLISMA TERAPEUTIC
Se recurge la aceast cale de administrare n cazul medicamentelor
iritante ale mucoasei gastrice sau cnd calea oral nu poate fi
utilizat
datorit lezrii mucoasei buco-faringiene, esofagiene sau tulburrilor
de deglutiie
n cazul medicamentelor cu aciune local
Medicamente: digitale, CaCl2, tinctur de opiu, chinin, diazepam
Administrarea:
- Microclism substana se dizolv n 10 ml ap sau soluie
izoton de glucoz i se introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la
sonda rectal
- Pictur cu pictur ritm 36 pic/min, n 24 h, 1-2 l soluie

CLISMA BARITAT
Indicaie: examenul radiologic al rectului i colonului
Pregtirea pacientului clism evacuatorie seara i dimineaa;
seara se administreaz i 2 linguri ulei de ricin
Copiii sunt pregtiti doar prin regim alimentar (12 ore nu
mnnc, nu beau)
La cel puin 2 ore de la clisma de diminea, n serviciul de
radiologie, pe masa radiologic, n decubit dorsal, se efectueaz
clisma cu suspensie de BaSO4 n ap cldu
- adult 1-1,5 l
- adolescent 500 ml
- sugar, copil mic 50-100-150 ml

Tehnica:
Introducerea sondei n rect + injectarea de bariu
Observarea pe ecran, progresiv, a naintrii bariului
Realizarea de cliee
Eliminarea bariului la toalet
Pentru obinerea unor imagini mai clare, clisma baritat se
completeaz cu insuflarea de aer ~ 100 ml ; se obtureaz prin
umflarea balonului sondei Strauss
Cnd se completeaz cu aer => metoda dublului contrast Fisher
BaSO4 constip => prevenirea prin mobilizare + clism
evacuatorie

GAVAJUL

Alimentatie pe cale digestiva.

Alimentatia, sau nutritia, enterala este utila bolnavilor la care


aporturile alimentare sunt imposibile, insuficiente sau ineficace pe
cale orala, dar al caror intestin ramane functional.

Alimentatia enterala este realizata cu ajutorul unei sonde, in


general nazogastrica (introdusa prin nas pana in stomac), dar care
poate fi introdusa si prin gastrostomie sau jejunostomie (printr-o
deschidere practicata in faringe, stomac sau jejun). Administrarea
de nutrimente, continua sau discontinua, este controlata printr-o
pompa cu debit reglabil, fixa sau portativa, eventual dotata cu un
dispozitiv de agitare si de racire (nutripompa).

GAVAJUL
Modalitati de gavaj : continua ( gastrocliza)
intermitenta
- gastrocliza
= la nou-nscuii cu grad mare de prematuritate,
= administrarea cu ajutorul unei pompe a ntregii
cantiti de lapte pentru 24h distribuit n 4-8 seringi,

= indicaii - intoleran la gavaj intermitent


- SDR sever
- reflux gastroesofagian
- reziduu gastric persistent
= reziduu gastric se verific la 3-4 h

Gavaj intermitent

Mod de administrare :
- cdere liber,cea mai indicat metod seringa cu lapte se adapteaz la sonda gastric i se pozitioneaz mai sus
dect nivelul nou nscutului
- mpingerea cantitii de lapte cu pistonul
-

prnzul va dura 30-45 minute( ct un supt normal )


Materiale necesare : sonde din polyurethane sau silicon de
diferite mrimi
mrimi Ch 4-6
mnui de protecie
ap steril pentru lubrefiere
benzi adezive pentru fixare
seringi
marker

Tehnica gavaj
ului
gavajului
poziie procliv i decubit lateral drept
- msurarea i marcarea distanei ureche nas baza
sternului + 1 cm
- lubrefierea sondei
- flexia lejer
lejer a capului i introducerea sondei uor fr
forare
- controlarea poziiei corecte a sondei prin prezena de
lichid gastric la aspiraie sau introducerea a 1-2 ml aer
cu seringa n stomac i ascultarea cu stetoscopul a
epigastrului
- fixarea sondei la nivelul nasului (gurii) respectnd
anatomia
- msurarea lungimii externe a sondei i notarea acestei
msuri n foaia de alimentaie

SPLTURA GASTRIC

Trusa pentru splatur gastric conine:


- can
- plnie
- tvi renal din plastic
- sor
- sond gastric ( tub Faucher )
ambalat ntr-o pung

SPLTURA GASTRIC

Curirea stomacului
Splatura gastric este indicata pentru:
- evacuarea toxicelor necaustice (medicamente)
- nainte de a practica o endoscopie nalt

Spltura gastric se practic introducnd n stomac o sond de


calibru mare, care permite ntr-un prim timp s se verse n
acest organ mai muli litri de ap cldu, pentru a evacua tot
coninutul su.
- nu este dureroasa, ci mai ales neplacut
nu necesit spitalizare

SPLTURA GASTRIC
Tub Faucher - nr.8 sub 2 ani
- nr.12 peste 2 ani
- se msoar pe tub distana dintre baza piramidei
nazale i vrful apendicelui xifoid i se marcheaz
pe tub.
- se umidific tubul cu ap cald
- bolnavul se aaz n decubit lateral stng,cu capul
mai jos dect picioarele i cu faa n jos
- tubul se introduce blnd pn la marcaj
- se ataeaz seringa i se aspir coninutul gastric se trimite la
ex.toxicologic.

SPLTURA GASTRIC
spltura se face cu SF. diluat cu ap-150200ml,se aspir i se repet de 10 ori,pn lichidul
aspirat e clar i limpede ( 2-4 l )
- la sfrit se introduce sol. de crbune activat,care
se las n stomac.
Contraindicaii : -intoxicaii cu subst. Caustice
- intoxicaii cu stricnin
- intoxicaii cu hidrocarburi volatile

- la comatoi numai dup IOT