Manual Merk Signos Sintomas

Copyright 20)0. Merck & Co.. Inc.
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Todos Tos derechos reservados
Publicado originalmente en ingls con el ttulo
The Merck Manual o f Paticnt Symptoms. First Bditi
Copyright 2008 de Merck & Co.. Inc.
F.ditorial Mdica Panamericana S.A. Madrid, Eso
Traduccin de Editorial Mdica Panamericana S.A.. efectuada por los alumnos del Mster en Traduccin MdicoSanitaria de la Universidad Jaume I de Espaa. Supervisin de la traduccin: Doctor Juan Antonio Puerto Sebastin.
Coordinacin general: Doctor Vicent Montalt i Resurrecci (Director del Mster).
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado.
Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harn los arreglos necesarios en la primera oportunidad que
se les presente para tal fin.
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica
amplan nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades teraputicas y en los tratamientos
farmacolgicos. El autor de esta obra ha verificado toda la informacin con fuentes confiables para asegurarse de que
sta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la
posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra
persona implicada en la preparacin o la publicacin de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin
aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por resultados obtenidos del
uso de esta publicacin. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, revisar
el proceso de cada frmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informacin contenida en este libro sea
correcta y que no se hayan producido cambios en la dosis sugerida o en las contraindicaciones para su administracin.
F.sta recomendacin tiene especial importancia en relacin con frmacos nuevos o de uso infrecuente.
G racias por co m p ra r el original. Este libro es p ro d u cto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus
profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotoeopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un
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ISBN: 978-607-7743-09-5
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Manual Merck de signos y sntomas del paciente :
diagnstico y tratamiento / direccin Robert S.
Porter. Justin L. Kapian. Barbara P. Homeier.
M xico: Editorial Mdica Panamericana, 2010
xx, 672 p. ; 19 cm.
Traduccin de: The Merck manual of patient symptoms
Incluye ndice
ISBN 978-607-7743-09-5
1. Medicina clnica - Manuales, etc. 2. Medicina
interna - Manuales, etc. 3. Medicina basada en evidencias
- Manuales, etc. 4. Diagnosis. 1. Porter, Robert S. II.
Kapian, Justin L. 111. Homeier. Barbara P.
616.075-scdd20
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Todos los derechos reservados. E ste libro o cualquiera

de sus partes no p o drn ser reproducidos ni archivados
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2010 Editorial M dica Panam ericana, S.A. de C.V.
Ilegel 141, 2do. piso, Col. C hapultepec M orales,
C.P. 11570, M xico, D.F.
Colaboradores
Bradley D. Anawalt, MD
Profesor Titular de Medicina, University of Washington; Director Adjunto de Medicina, VA
Puget Sound
Disfuncin erctil
Parswa Ansari, MD
Subdirector de programa, Departamento de Ciruga, Lenox Hill Hospital
D olor abdominal agudo; Hemorragia digestiva; Prurito anal
David H. Barad, MD, MS
_ _ _ _ _ _ _ _
Profesor Adjunto, Albert Einstein College of Medicine

D olor plvico; Hemorragia vaginal; Prurito y secrecin vaginales
Jessica R. Berman, MD
Profesora Adjunta de Medicina, Weill Medical College of Cornell University; Mdica
Adjunta, Hospital for Special Surgery
Artralgia monoarticular; Artralgia poliarticular
Adil E. Bharucha, MD, MBBS

Profesor Titular de Medicina, Divisin de Gastroenterologa y Hepatologa, Mayo Clinic
College of Medicine
Estreimiento en adultos; Diarrea en adultos; Gas en el tubo digestivo
Robert B. Cohn, DMD

Profesor Adjunto y Coordinador de prcticas, Tufts University School of Dental Medicine
Xerostoma (boca seca); Halitosis; Estomatitis; Dolor de origen dentario
X II
Agradecim ientos
AGRADECIMIENTOS
Agradecem os a Noelle Rotondo, DO, y a Oren Traub, MD, PhD, su colaboracin
editorial.
Asimismo, querem os agradecer a Noel A. Arm enakas, MD, su revisin de los
captulos Disfuncin erctil e Incontinencia urinaria en adultos; a Sidney Cohn,
MD, su revisin de los temas gastroenterolgicos; a Robert A. Dobie, MD, su revi
sin sobre el captulo Hipoacusia; y a Michael Jacewicz, MD, su revisin de los
captulos Insomnio y som nolencia diurna excesiva, Temblor, y Tratamiento farm a
colgico del dolor agudo.
Gua para los lectores

Este libro presupone que el lector ha recibido formacin sobre la elabo
racin de un interrogatorio mdico y la realizacin de una exploracin fsi
ca general, y est familiarizado con la fisiologa y la anatoma bsicas, y con
la patologa de las enfermedades comunes.
Cada sntoma comienza con una lista de causas en la que se mencionan,
siempre que es posible, aqullas que son ms frecuentes, resultan ms peli
grosas, o ambas cosas.
Para una mayor claridad, la anamnesis y la exploracin fsica contienen
nicamente los elementos que aparecen con ms frecuencia relacionados
con esc sntoma. En una consulta clnica real, se esperara que los estudian
tes realizaran una anamnesis y una exploracin fsica completas a menos
que su supervisor les indique lo contrario.
La breve lista de signos de alerta representa los hallazgos que, a menu
do, indican un problema grave y que, por lo general, se debera informar al
supervisor sin demora.
La seccin sobre la interpretacin de los hallazgos provenientes de la
anamnesis y la exploracin fsica est necesariamente abreviada, y nica
mente se mencionan las formas clnicas ms significativas. En este libro, se
presenta el diagnstico como la bsqueda de un perfil clsico de sntomas
y signos. En realidad, a pesar de que dichos perfiles sean significativos si
estn presentes, pocos pacientes con una determinada enfermedad presen
tan todas las manifestaciones clsicas, y algunos slo presentan unas pocas.
Aunque mencionamos algunas de las distintas manifestaciones de la enfer
medad, las descripciones se centran en los hallazgos tpicos y, de este modo,
son slo un punto de partida para los mdicos. Es conveniente mantener un
nivel adecuado de sospecha clnica, en especial respecto de los trastornos
graves, y recordar que la ausencia de un patrn clsico no significa la ausen
cia de la enfermedad. Por otra parte, los estudiantes no deberan centrarse
tanto en las excepciones y en las presentaciones atpicas a fin de evitar
adoptar una postura nihilista a la hora de diagnosticar (es decir, cualquier
enfermedad puede presentarse de cualquier manera).
Los estudios com plementarios se analizan de una manera prctica para
proporcionar una orientacin clara sobre el tipo de pruebas que son necesa
rias y sobre el momento adecuado para realizarlas. En la mayora de los
casos, el tratamiento de un sntoma es ms adecuado si se trata la enferme
dad que lo causa. Este tipo de anlisis va ms all del alcance y de la inten
cin de esta obra, por lo que remitimos a los lectores al M anual Merck. Sin
embargo, siempre que es posible se explican los tratamientos inespecficos
dirigidos a aliviar los sntomas, como el estreimiento, la tos o el prurito.
X IV
Importante: Los autores y directores de esta obra han realizado todos los
esfuerzos para asegurarse de que la informacin es exacta y acorde con los
estndares aceptados para la prctica clnica en el momento de su publica
cin. Sin embargo, los aspectos nicos de cada situacin clnica obligan al
lector a valorar de forma juiciosa la informacin a la hora de adoptar una
decisin clnica y, en caso necesario, a consultar y comparar la informacin
con otras fuentes. Se recomienda al lector que verifique, sobre todo, la
informacin del producto aportada por los fabricantes en el caso de los fr
macos antes de prescribirlos o administrarlos, ms an si el frmaco no le
resulta familiar o lo utiliza con poca frecuencia.
Colaboradores
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio
Agradecimientos
ndice
Abreviaturas
Acfenos
Alopecia
Amaurosis aguda
Amenorrea
Anosmia
Artralgia monoarticular
Artralgia poliarticular
Cefalea
Congestin nasal y rinorrea
Congestin ocular
Debilidad muscular generalizada
Diarrea en adultos
Diarrea en nios
Diplopa
Disfagia
Disfuncin erctil
Dismenorrea
Disnea
Dispepsia
Disuria
Dolor abdominal agudo
Dolor abdominal crnico
Dolor cervical (nuca) y dorsal
Dolor de origen dentario
XVI
ndice
Dolor escrotal
173
Dolor ocular
179
Dolor plvico
186
Dolor plvico en las primeras etapas del embarazo
193
Dolor torcico
200
Edema
211
Edema en la gestacin avanzada
219
Epistaxis
224
Estomatitis
229
Estreimiento en adultos
236
Estreimiento en nios
245
Estridor
255
Faringitis
261
Fiebre aguda en adultos
265
Fiebre crnica
275
Fiebre en lactantes y nios
285
Gas en el tubo digestivo
296
Globo histrico
302
Halitosis
305
Hematuria
309
Hemoptisis
314
Hemorragia
322
Hemorragia digestiva
328
Hemorragia vaginal
336
Hemorragia vaginal en la gestacin temprana
342
Hemorragia vaginal en etapas avanzadas del embarazo
348
Hemospermia
353
Hipo
356
Hipoacusia
359
Hipoacusia: sordera sbita
367
Hirsutsimo
371
Ictericia en adultos
378
Ictericia neonatal
387
Incontinencia urinaria en adultos
397
Incontinencia urinaria en nios
406
Insomnio y somnolencia diurna excesiva
416
Lagrimeo
427
Llanto
433
Mareos y vrtigo
438
Moscas volantes (Miodesopsias)
448
Nuseas y vmitos en adultos
453
Nuseas y vmitos en las primeras etapas del embarazo
459
Nuseas y vmitos en lactantes y en nios
464
Otalgia
471
Otorrea
476
Palpitaciones
481
Polaquiuria
488
Poliuria
492
Priapismo
Prurito
498
503
Prurito anal
512
Prurito y secrecin vaginales
516
Secrecin por el pezn

Sibilancias
523
4
528
Sncope
Temblor
Tos en adultos
534
-
544
554
Tos en nios
560
Tumefaccin palpebral
567
Tumoracin cervical
572
Tumoracin mamaria
577
Urticaria
580
Visin borrosa
588
Xerostoma (boca seca)
595
Apndice I Tratamiento farmacolgico del dolor agudo

Apndice II El paciente inmunodeprimido
614
Indice analtico
623
Abreviaturas
[
ACTH
ADH
AINE
AR
C
Ca
CIN
CK
C1
cm
C 02
CPER
CPK
CPK-MB
dL
EGA
ECG
EEG
EPOC
F
FOD
g
G6PDH
GSA
h
h2
Hb
H C 03
Hg
Hz
IgA, etc
IM
ISRS
IU
IV
K
kg
L
LCR
Hormona adrenocorticotrfica/corticotropina
Hormona antidiurtica/vasopresina
Antiinflamatorio no esteroideo
Artritis reumatoide
Celsius; centgrado
Calcio
Cociente internacional normalizado
Creatincinasa
Cloruro; Cloro
Centmetro
Dixido de carbono
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
Creati nfost'oci nasa
Isoenzima MB de la creatinfosfocinasa
Decilitro (= 100 mL)
Enzima convertidora de la angiotensina
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Fahrenheit
Fiebre de origen desconocido
Gramo
Glueosa-6 -fosfato deshidrogenasa
Gasometra en sangre arterial
Hora
Receptor de histamina de tipo 2
Hemoglobina
Bicarbonato
Mercurio
Herz; hercio (ciclos/segundo)
Inmunoglobulina A, etc.
Intramuscular; infarto de miocardio
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
Infeccin urinaria
Intravenoso
Potasio
Kilogramo
Litro
Lquido cefalorraqudeo
XX
Abreviaturas
LDH
LES
m
MB
mEq
Mg
mg
mL
mm
mmol
inosm
Na
US
2
oz
OMS
PA
paco2
P aC 02
pao2
Pa02
pco2
PCR
PET
pH
PMN
P02
PPD
RCP
RM
Sa02
SC
SNC
SNG
TBC
TC
TFG
TP
TTP
UCI
UIV
HIV
VO
M
pL
Lactato deshidrogenasa
Lupus eritcmatoso sistmico
Metro
Metabolismo basal
Miliequivalente
Magnesio
Miligramo
Mililitro
Milmetro
Milimol
Miliosmol
Sodio
Nitrgeno ureico en sangre
Oxgeno
Onza
Organizacin Mundial de la Salud
Presin arterial
Presin parcial alveolar de CO 9
Presin parcial arterial de CO?
Presin parcial alveolar de oxgeno
Presin parcial arterial de oxgeno
Presin parcial de CO 9 ( 0 tensin)
Reaccin en cadena de la polimerasa
Tomografa por emisin de positrones
Concentracin de iones de hidrgeno
Leucocitos pol imorfonucleares
Presin parcial de oxgeno ( 0 tensin)
Intradermorreaccin con tuberculina
Reanimacin cardiopulmonar
Resonancia magntica
Saturacin arterial de oxgeno
Subcutneo
Sistema nervioso central
Sonda nasogstrica
Tuberculosis
Tomografa computarizada
Tasa de filtracin glomerular
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Unidad de cuidados intensivos
Urografa intravenosa
Virus de la inmunodeficiencia humana
Va oral
micro-; rnicrn
Microlitro
Los acfenos se definen como la percepcin de ruidos en los odos y los

experimenta entre un 10% y un 15% de la poblacin.
Los acfenos subjetivos son la percepcin de ruidos en ausencia de
estmulo acstico alguno; el paciente es el nico que los oye. La mayora de
los acfenos son subjetivos.
Los acfenos objetivos son poco comunes y resultan de ruidos origi
nados por estructuras cercanas al odo. A veces son lo suficientemente
intensos como para ser escuchados por el mdico.
Caractersticas: los acfenos se pueden describir como zumbidos, pitidos,
rugidos, silbidos y, a veces, son variados y complejos. Los acfenos objetivos
suelen ser pulstiles (sincronizados con los latidos del corazn) o intermiten
tes, y se notan ms en lugares silenciosos y en ausencia de estmulos que dis
traigan la atencin; por ello suelen empeorar a la hora de dormir.
Los acfenos pueden ser intermitentes o continuos. El acfeno continuo
es molesto y angustioso. Algunos pacientes se adaptan a l mejor que otros;
muchas veces genera depresin. El estrs suele aumentar los acfenos.
Fisiopatologa
Se considera que los acfenos subjetivos son causados por una activi
dad neuronal anormal dentro de la corteza auditiva. Esta actividad ocurre
cuando la informacin de la va auditiva (cclea, nervio auditivo, ncleos
del tronco enceflico, corteza auditiva) es interrumpida o alterada de algu
na forma. Esta interrupcin puede causar una prdida de supresin de la
actividad intrnseca de la corteza y originar nuevas conexiones neuronales.
Algunos autores consideran que este fenmeno es similar al dolor que se
produce en un miembro fantasma despus de la amputacin. La hipoacusia
de conduccin (p. ej., causada por cerumen acumulado, otitis media, disfun
cin de la trompa de Eustaquio) puede estar asociada a los acfenos subje
tivos al alterar la entrada del sonido en el sistema auditivo central.
Los acfenos objetivos representan ruidos reales generados por fen
menos fisiolgicos que se dan en el odo medio. Normalmente este ruido
proviene de los vasos sanguneos, tanto vasos normales con aumento del
flujo sanguneo o flujo turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o por
vasos anormales (p. ej., tumores o malformaciones vasculares). A veces los
espasmos musculares o la mioclona de los msculos palatinos o del odo
medio (msculo del estribo, msculo tensor del tmpano) ocasionan ruidos
semejantes a chasquidos.
Acfenos
Etiologa
Las causas para tener en cuenta en los acfenos objetivos y subjetivos se
describen en el cuadro 1 .
Acfenos subjetivos: ocurren con casi cualquier trastorno que afecte las
vas auditivas.
Los trastornos ms comunes son aquellos que implican una prdida audi
tiva neuroscnsorial, especialmente
Trauma acstico (ruido que induce a una prdida auditiva neurosensorial)

Envejecimiento (presbiacusia)
Frmacos ototxicos
La enfermedad de Mnire
Las infecciones y lesiones del SNC que afectan las vas auditivas tambin
pueden ser responsables (p. ej., tumores, ictus y esclerosis mltiple).
Los trastornos que producen hipoacusia de conduccin tambin pueden
causar acfenos. Entre ellos se encuentra la obstruccin del conducto audi
tivo externo por cerumen, cuerpos extraos u otitis externa. La otitis media,
el barotraumatismo, la disfuncin de la trompa de Eustaquio y la otoesclerosis tambin pueden asociarse con acfenos.
La disfuncin de la articulacin tcmporomandibular tambin se puede
asociar con acfenos en algunos pacientes.
Acfenos objetivos: suelen implicar ruidos ocasionados por el flujo san
guneo, que ocasiona un sonido pulstil audible sincronizado con el pulso.
Entre las causas se incluye:
Flujo turbulento en la arteria cartida o la vena yugular

Tumores del odo medio muy vascularizados
Malformaciones arteri oven osas durales (MAV)
Los espasmos musculares o la mioclona de los msculos palatinos o del
odo m edio (m sculo del estribo, m sculo tensor del tm pano)
ocasionan ruidos perceptibles en general como un chasquido rtmico. Estos
espasmos pueden ser idiopticos u ocasionados por tumores, traumatismos
craneoenceflicos o enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej.,
esclerosis mltiple). La mioclona palatina produce un movimiento visible
en el paladar, la membrana timpnica, o ambas estructuras, que coincide
con los acfenos.
Acfenos
Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACFENOS

Hallazgos sugestivos
Enfoque diagnstico
Trauma acstico
Antecedentes de exposicin laboral o
Evaluacin clnicat
(p. ej., hipoacusia

producida por ruidos)
por ocio a ruidos, hipoacusia
Envejecimiento
(presbiacusia)
Hipoacusia progresiva, a menudo con

antecedentes familiares
Evaluacin clnicat
Barotrauma
Antecedentes de exposicin
Evaluacin clnica*
Tumores del SNC

(p. ej., neurmoma del
acstico, meningioma)
y lesiones (p. ej., causa
das por la esclerosis mlti
Acfenos unilaterales y a menudo

hipoacusia
RM con contraste de
gadolinio
A veces otras anomalas neurolgicas
Audiometra
Inicio de acfenos bilaterales coincidente

con el uso de frmacos
Evaluacin clnicat
Causas
ACFENOS SUBJETIVOS*
ple, ctus)
Frmacos (p. ej., salicilatos, aminoglucsidos, diu
rticos de asa y algunos
quimioterpicos como el
cisplatino)
Excepto con los salicilatos, tambin

puede haber hipoacusia
Los aminoglucsidos tambin estn rela
cionados con alteraciones vestibulares
bilaterales (p. ej., mareos, desequilibrios)
Disfuncin de la trompa de
Eustaquio
Disminucin auditiva prolongada, infec

cin respiratoria alta, problemas de
descompresin despus de vuelos
Audiometra
Timpanometra
u otros cambios de presin

Las alergias graves pueden empeorar
los sntomas
Unilateral o bilateral (a menudo ms
afectado un odo que el otro)
Infecciones (p. ej., otitis
media, laberintitis, menin
gitis, neurosfilis)
Antecedentes de infeccin
Evaluacin clnicat
Enfermedad de Mnire
Episodios de hipoacusia unilateral, ac

fenos, odos taponados y vrtigo intenso
Audiometra
Tpicamente, hipoacusia de baja frecuen

cia fluctuante y, a la larga, permanente
Pruebas vestibulares
RM con contraste de
gadolinio para evaluar
hipoacusia neurosensorial unilateral y descartar
neurinoma del acstico
(Contina)
Acfenos
Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACFENOS (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Obstruccin del conducto

auditivo (p. ej., producida
por cerumen, cuerpos
Unilateral con anomalas diagnsticas

visibles en la exploracin del odo, inclu
yendo otorrea con otitis externa.
Evaluacin clnicat
Acfenos pulstiles unilaterales,

constantes
Anglografa
extraos, otitis externa)

ACFENOS OBJETIVOS*
Malformaciones arteriovenosas durales
Normalmente no hay otros sntomas

Puede producir soplos sobre el crneo
La exploracin fsica debe incluir siempre
auscultacin periauricular
Mioclono (msculos
palatinos, msculo del
estribo, msculo tensor
del tmpano)
Chasquido irregular o sonidos de ruidos

mecnicos
Consulta neurolgca
RM
Otros posibles sntomas neurolgicos

(p. ej., esclerosis mltiple)
Se observa movimiento del paladar o de
la membrana timpnica en la exploracin
cuando es sintomtico.
Flujo turbulento en la arte

ria cartida o en la vena
yugular
Tumores vasculares del

odo medio (p. ej., glomus
timpnico, glomus yugular)
Soplo o murmullo venoso del cuello
Evaluacin clnicat
El murmullo venoso puede cesar con la

compresin de la yugular o la rotacin
de la cabeza
Acfenos pulstiles unilaterales,
constantes
TC
RM
A veces soplo en la auscultacin del

odo
Normalmente tumor visible tras la mem
Angiografa (normalmen
te realizada antes de la
operacin)
brana timpnica como una lesin muy

eritematosa, a veces pulstil que puede
palidecer (en la neumatoscopla)
'Tono constante tpico acompaado de algn grado de hipoacusia.
*Se debe realizar a la mayora una audiografa.
-hpicamente intermitente o pulstil.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enferm edad actual: hay que tener en cuenta la

duracin de los aclenos, si afectan a uno o ambos odos y si son constan-
Acfenos
tes o intermitentes. Si son intermitentes, el mdico debe determinar si son

regulares y si coinciden con el pulso, o si son espordicos. Hay que consi
derar tambin aquellos factores que los empeoran o que los alivian (p. ej.,
tragar, la posicin de la cabeza).
Los sntomas asociados importantes son hipoacusia, vrtigo, dolor de
odos y otorrea.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar los sntomas de las posibles
causas, incluso diplopa, dificultad al tragar o hablar (lesiones del tronco
enceflico), debilidad focal y cambios sensoriales (trastornos del sistema
nervioso perifrico, SNP). El impacto de los acfenos en los pacientes tam
bin debe ser evaluado a fin de determinar si son lo suficientemente moles
tos como para causar ansiedad, depresin o insomnio importantes.
Antecedentes personales: deben buscarse posibles factores de riesgo
para los acfenos, incluso la exposicin a ruidos intensos, cambios repenti
nos de presin (en buceo o vuelos), antecedentes de infecciones o de trau
matismos en el odo o en el SNC, radioterapia en la cabeza y prdida impor
tante y reciente de peso (riesgo de disfuncin de la trompa de Eustaquio).
Es necesario determinar el consumo de frmacos, especialmente salicilatos,
aminoglucsidos o diurticos de asa.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica debe enfocarse en el odo y el sistema nervioso.

Debe inspeccionarse el conducto auditivo externo para evaluar la presen
cia de otorrea, cuerpos extraos y cerumen, y la membrana timpnica en
busca de signos de infeccin aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infec
cin crnica (p. ej., perforacin, colesteatoma) y tumores (masa tumoral
roja o azulada). Debe realizarse una prueba auditiva clnica.
Deben explorarse los nervios craneales, en especial la funcin vestibular
(vase el captulo sobre mareos y vrtigo), junto con la fuerza perifrica, la
sensibilidad y los reflejos. Debe auscultarse el trayecto de las arterias car
tidas y de las venas yugulares, el odo y sus reas adyacentes para delectar
ruidos de origen vascular.
INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS
En algunos casos los acfenos son indicativos de una enfermedad retrococlear como el neurinoma del acstico (tumor benigno, aunque invasivo,
que se inicia en la porcin vestibular del octavo nervio craneal dentro del
conducto auditivo interno).
Es importante saber si los acfenos son unilaterales ya que los neurinomas del acstico pueden manifestarse slo con acfenos unilaterales. Este
diagnstico es ms probable si tambin hay hipoacusia neurosensorial uni
lateral o hipoacusia asimtrica con empeoramiento auditivo en el odo con
acfenos.
Acfenos
SIGNOS DE ALERTA
Soplos, en especial sobre el odo o crneo
Sntom as o signos neurolgicos acom paantes (distintos de la hipoacusia)
Acfenos unilaterales
Hay que distinguir los casos infrecuentes de acfenos objetivos de los

acfenos subjetivos, ms frecuentes. Los acfenos pulstiles o intermiten
tes son casi siempre objetivos (aunque el mdico no siempre puede detec
tarlos), al igual que los asociados a un soplo. Los acfenos pulstiles son
casi siempre benignos. Los acfenos continuos suelen ser subjetivos
(excepto, quiz, aquellos causados por murmullos venosos que pueden ser
identificados por la presencia de un soplo y a veces por un cambio en los
acfenos con la rotacin de la cabeza o la compresin de la vena yugular).
Se pueden sospechar ciertas causas por los hallazgos de la exploracin fsi
ca (vase cuadro 1 ), especialmente la exposicin a un ruido intenso, un barotrauma o el consumo de ciertos frmacos antes del inicio de los sntomas.
E S T U D IO S C O M P L E M E N T A R IO S
A los pacientes con acfenos se les debe realizar una exploracin auditiva
completa para determinar la presencia de hipoacusia, su grado y su tipo.
En los pacientes con acfenos unilaterales e hipoacusia se debe descartar un
neurinoma del acstico realizando una RM con contraste de gadolinio. En
aquellos con acfenos unilaterales y con audicin y exploracin fsica norma
les no es necesaria la RM, a no ser que los acfenos persistan ms de 6 meses.
La realizacin de otras pruebas depender del cuadro del paciente (vase
cuadro 1 ).
En los pacientes con signos de un tumor vascular en el odo medio se requie
re TC, RM con contraste de gadolinio y la derivacin a un subespecialista en
el caso de que se confirme el diagnstico.
En aquellos que tengan acfenos objetivos pulstiles y no presenten anoma
las en el odo en la exploracin o en la audiologa, ser necesario hacer un
estudio del sistema vascular (vasos carotdeos, vertebrales e intracraneales).
Por lo general, la prueba inicial es una angiorresonancia. No obstante, dado
que sta no es muy sensible para detectar malformaciones arteriovenosas durales, muchos mdicos prefieren realizar una arteriografa. Sin embargo, como
esta malformacin no es comn deben sopesarse los riesgos resultantes de la
arteriografa frente al posible beneficio diagnstico y teraputico (con emboli
zacin) de esta anomala vascular.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente puede disminuir los acfe
nos. La correccin de la hipoacusia (p. ej., con un audfono) alivia los ac
fenos en un 50% de los casos.
Acfenos
Tanto el estrs como otros factores psicolgicos (p. ej., la depresin) pue
den empeorar los sntomas y por ello es importante reconocer y tratar estos
factores. Muchos pacientes se tranquilizan al saber que sus acfenos no
estn relacionados con enfermedades graves. El consumo de cafena u otros
estimulantes puede agravar esta enfermedad y se recomienda eliminar el
uso de estas sustancias.
A pesar de no existir tratamientos mdicos o quirrgicos especficos,
muchos pacientes piensan que los sonidos de fondo ayudan a enmascarar
los acfenos y pueden ayudarlos a dormir. En algunos pacientes son tiles
dispositivos semejantes a audfonos que emiten un sonido a bajo volumen
que puede enmascarar los acfenos. Ciertos programas especializados en
acfenos ofrecen tratamientos basados en terapias de reentrenamiento que
son de gran ayuda para muchos pacientes. La estimulacin elctrica del
odo interno, como con un implante coclear, a veces ayuda a reducir los ac
fenos pero es apropiada nicamente en los casos de sordera profunda.
Aspectos particulares en geriatra

Una de cada 4 personas de ms de 65 aos sufre deterioros auditivos
importantes. Los acfenos son un motivo de consulta frecuente en la pobla
cin geritrica debido a que son un trastorno comn en personas con hipo
acusia neurosensorial.
Los acfenos subjetivos se producen por anom alas en algn lugar de la

va auditiva.
Los acfenos objetivos se producen por ruidos que se dan en una estructu
ra vascular cercana al odo.
El ruido intenso, la edad avanzada, la enferm edad de Mnire y los frm a
cos causan la mayora de los acfenos subjetivos.
Los acfenos unilaterales con hipoacusia o mareos y desequilibrios requie
ren la realizacin de una RM con contraste de gadolinio para descartar un
neurinom a del acstico.
Todos los acfenos que se acompaen de dficit neurolgico son preocu
pantes.
V-
P 4 * |4 |4
Alopecia
La alopecia consiste en la prdida o cada de cabello. La prdida de cabe
llo es a menudo una causa de gran preocupacin para los pacientes por razo
nes estticas y psicolgicas, pero tambin puede ser un signo importante de
una enfermedad sistmica.
Fisiopatologa
Ciclo de crecimiento: el pelo crece por ciclos. Cada ciclo consta de una
fase larga de crecimiento (angeno), una breve fase apoptsica de transicin
(catgeno) y una fase corta de reposo (telgeno).
Al final de la fase de reposo, el cabello cae (exgeno) y un nuevo cabello
em pieza a crecer en el folculo, com enzando de nuevo el ciclo.
Normalmente, cada da alrededor de 100 cabellos del cuero cabelludo lle
gan al final de la fase de reposo y caen. Cuando entra en la fase de reposo
un nmero significativamente mayor que 1 0 0 cabellos por da, puede ocu
rrir una prdida clnica de cabello (efluvio telgeno). Una alteracin de la
fase del crecimiento que causa una prdida anormal de cabello angeno se
denomina efluvio angeno.
Clasificacin: la alopecia se puede clasificar segn sea focal o generaliza
da y por la presencia o ausencia de cicatrices.
La alopecia cicatricial es el resultado de una destruccin activa del fo
lculo piloso. El folculo piloso es daado irreparablemente y sustituido por
tejido fibrtico. Varias enfermedades del cabello presentan un patrn bif
sico en el cual se produce una alopecia no cicatricial al principio de la enfer
medad y, posteriormente, una prdida permanente de cabello a medida que
aqulla progresa. Las alopecias cicatriciales pueden subdividirse en formas
primarias, en las que la inflamacin afecta directamente al folculo, y for
mas secundarias, donde el folculo ha sido destruido como resultado de una
inflamacin inespecfica (vase cuadro 1 ).
La alopecia no cicatricial es el resultado de procesos que reducen o
disminuyen el crecimiento de pelo sin daar irreparablemente el folculo
piloso. Los trastornos que afectan principalmente al tallo piloso tambin
son considerados alopecia no cicatricial.
Etiologa
Las alopecias constituyen un gran grupo de trastornos con mltiples y
distintas etiologas (vase cuadro 1 ).
Alopecia
Clasificacin
Causas
PERDIDA GENERALIZADA DE PELO, NO CICATRICIAL
Efluvio angeno (causado por

agentes que alteran o
interrumpen el ciclo angeno)
Quimioterapia
Alopecia andrognica (prdida

de pelo con patrn masculino
o femenino)
Andrgenos (dihidrotestosterona)
Intoxicacin (p. ej., acido brico, mercurio, talio)

Radiacin (tambin produce alopecia cicatricial focal)
Familiar
Hiperandrogenismo patolgico (en mujeres; vase el captulo
sobre hirsutismo)
Trastornos congnitos
Atriquia congnita con ppulas

Displasia ectodrmica
Anomalas primarlas del tallo

piloso (tricodistrofias)
Rotura fcil del cabello (tricorrexis nudosa)

Trastornos genticos
Sndrome del cabello angeno flojo
Uso excesivo de secadores de pelo
Efluvio telgeno (aumento en el

nmero de pelos que entran en
la fase de reposo)
Frmacos (p. ej., quimioterpicos antimitticos, anticoagulan

tes, retinoides, anticonceptivos orales, inhibidores de la enzi
ma convertidora de la angiotensina, betabloqueantes, litio, frmacos antitiroideos, anticonvulsivantes, metales pesados,
exceso de vitamina A)
Problemas hormonales (p. ej., hipertiroidismo, hipotiroidismo,
menopausia, puerperio)
Deficiencias nutricionales
Estrs fisiolgico o psicolgico (p. ej., ciruga, enfermedades
sistmicas/posfebriles)
PRDIDA FOCAL DE PELO. NO CICATRICIAL
Alopecia areata
Trastorno autoinmunitario mediado por linfocitos T

La prdida focal de pelo por lo general es focal, pero puede
ser generalizada (alopecia total o alopecia universal)
Causas varias
Prdida de pelo debido al estiramiento, torsin o cepillado

compulsivos del pelo (tricotilomana)
Alopecia lipedematosa
Alopecia posoperatoria (por presin)
Anomalas primarias del tallo piloso
Sfilis secundaria
Alopecia triangular temporal
(Contina)
10
Alopecia
Cuadro 1. CLASIFICACIN Y CAUSAS DE ALO PECIA (continuacin)

Clasificacin
Tia del cuero cabelludo
Causas
Microsporum audouinii
Microsporum canis
Trichophyton schoenleinii
Trichophyton tonsurans
Alopecia por traccin
Traccin por trenzas, rulos o colas de caballo (se da principalmente

en las lneas capilares frontal y temporal)
PRDIDA FOCAL DE PELO, CICATRICIAL
Acn queloideo de la nuca
Foliculitis en la zona occipital del cuero cabelludo que produce alope

cia cicatricial
Suele afectar a hombres de raza negra
Alopecia cicatricial
centrfuga central
Cicatriz sobre la coronilla que aumenta con el tiempo

Afecta con mayor frecuencia a mujeres de raza negra
Lupus cutneo crnico
Lesiones de lupus discoide del cuero cabelludo
Celulitis disecante del

cuero cabelludo
Nodulos inflamatorios blandos que se unen formando trayectos fistu

losos
Parte de la ttrada de oclusin folicular
Afecta con mayor frecuencia a hombres de raza negra
Liquen plano folicular lineal Liquen plano del cuero cabelludo

Alopecias cicatriciales
Quemaduras
secundarias
Morfea
Radioterapia (tambin causa alopecia generalizada no cicatricial)
Sarcoldosis
Cncer de piel
Querion sobreinfectado (sfilis primaria o tia del cuero cabelludo graves)
Traumatismo
El tipo ms frecuente de alopecia es la

Alopecia andrognica (prdida de pelo con patrn femenino o masculino)
La alopecia andrognica es un trastorno hereditario que depende de los
andrgenos, en el que la dihidrotestosterona desempea un papel principal.
Otras causas comunes de prdida de pelo son
Frmacos (incluidos quimioterpicos)
Infeccin
Enfermedades sistmicas (sobre todo las que causan fiebre elevada, lupus
sistmico, trastornos hormonales y deficiencias nutricionales)
Causas menos comunes son anomalas primarias del talio piloso, enfer
medades autoinmunitarias, intoxicacin por metales pesados y enfermeda
des dermatolgicas raras.
Alopecia
11
Evaluacin
a n a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir el inicio y la

duracin de la prdida de pelo, si sta ha aumentado y si la prdida es gene
ralizada o localizada. Se deben anotar los sntomas asociados, como pruri
to y descamacin. Se debe preguntar a los pacientes sobre las prcticas
habituales de cuidado del cabello, incluso el uso de trenzas, rulos (ruleros)
y secadores de pelo, y si suelen tirar de los cabellos o retorcrselos.
Evaluacin por sistemas: debe incluir la exposicin reciente a estmu
los nocivos (p. ej., medicamentos, sustancias txicas, radiacin) y factores
estresantes (p. ej., ciruga, enfermedad crnica, fiebre, estrs psicolgico). Se
deben buscar sntomas de las posibles causas, como cansancio e intolerancia
al fro (hipotiroidismo) y, en mujeres, hirsutismo, engrasamiento de la voz o
aumento de la libido (sndrome de virilizacin). Se deben anotar otras caracte
rsticas, como prdida importante de peso, prcticas alimentarias (como vege
tarianismo) y conducta obsesivo-compulsiva. En las mujeres se deben obtener
los antecedentes hormonales, ginecolgicos y obsttricos.
Antecedentes personales: se deben investigar las posibles causas cono
cidas de prdida de pelo, como endocrinopatas y enfermedades cutneas. Se
debe revisar el consumo actual y reciente de medicamentos en busca de un
agente causal (vase cuadral) y buscar antecedentes familiares de alopecia.
E X P L O R A C I N F S IC A
Durante la exploracin del cuero cabelludo debe observarse la distribucin

de la alopecia, la presencia de lesiones cutneas y sus caractersticas, y si exis
te cicatrizacin. Se debe observar si hay anomalas de los tallos pilosos.
Debe realizarse una exploracin cutnea completa para evaluar la prdi
da de pelo en otras partes del cuerpo (p. ej., cejas, pestaas, brazos, piernas),
erupciones que pueden asociarse con determinados tipos de alopecia (p. ej.,
liquen plano, atopia, psoriasis, lesiones de lupus discoide, hidradenitis, sig
nos de sfilis secundaria o de infecciones bacterianas o fngicas) y signos
de virilizacin en mujeres (p. ej., hirsutismo, acn, voz grave o clitoromegalia). Se deben buscar signos de posibles enfermedades sistmicas subya
centes y realizar una exploracin tiroidea.
SIGNOS DE ALERTA
Virilizacin en mujeres
Signos de enferm edades sistmicas o constelaciones de hallazgos inespecficos que pueden indicar una intoxicacin
12
Alopecia
IN T E R P R E T A C I N DE LO S H A L L A Z G O S
La prdida de cabello que empieza en las sienes o en la coronilla y que

evoluciona hacia un adelgazamiento generalizado o la prdida casi comple
ta del cabello es tpica del patrn masculino de alopecia. El adelgazamien
to del cabello en las regiones craneales frontal, parietal y coronal es tpica
del patrn femenino de prdida de cabello (vase fig. I).
La prdida de cabello que ocurre de 2 a 4 semanas despus de la quimio
terapia o de la radioterapia (efluvio angeno) se puede atribuir a esas cau
sas. La cada de cabello que ocurre de 3 a 4 meses despus de la exposicin
a un factor estresante importante (embarazo, enfermedad febril, ciruga,
cambio de medicamentos o estrs psicolgico grave) sugiere el diagnstico
de efluvio telgeno.
Otros hallazgos pueden indicar diagnsticos alternativos (vase cuadro 2).
La evaluacin de enfermedades causales (endocrinas, autoinmunitarias,

txicas) debe basarse en la sospecha clnica.
La prdida del cabello con patrones femenino o masculino generalmente
no requiere la realizacin de pruebas. Cuando aparece en hombres jvenes
sin antecedentes familiares, el mdico debe preguntar al paciente sobre el
uso de esteroides anabolizantes y otros frmacos. Adems de las preguntas
concernientes a frmacos y al uso ilcito de drogas, en las mujeres con pr
dida de cabello considerable y signos de virilizacin deben determinarse las
concentraciones de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona
(vase el captulo sobre hirsutismo).
F ig .1 . Patrones m asculino y fem enino de prdida del cabello.
Alopecia
13
La prueba del tirn o de la pilotraccin sirve para evaluar la prdida

generalizada de cabello. Se ejerce una traccin suave sobre un manojo de
cabellos (40 a 60) en al menos 3 reas diferentes del cuero cabelludo, se
cuenta el nmero de cabellos extrados y se examinan al microscopio.
Normalmente, deberan salir en cada tirn menos de 3 cabellos en fase telgena. Si se han obtenido al menos 3 pelos en cada tirn o si se obtienen ms
de 1 0 cabellos en total, se considera que la prueba del tirn es positiva, lo
que indica un efluvio telgeno.
La prueba del arrancamiento (pluck test) tira bruscamente (de raz)
pelos individuales. Se observan al microscopio las races de los pelos am al
eados para determinar la fase de crecimiento y diagnosticar as un defecto
del angeno o del telgeno o una enfermedad sistmica oculta. Los pelos en
angeno tienen vainas adheridas a las races; los pelos en telgeno tienen
pequeos bulbos sin vainas. Normalmente, del 85% al 90% de los pelos
estn en la fase angena, del 1 0 % al 15% en fase telgena y menos de 1 %
en fase catgena. El efluvio telgeno presenta un aumento del porcentaje de
cabellos en fase telgena al estudio microscpico, mientras que el efluvio
angeno presenta una reduccin de los cabellos en fase telgena y un
aumento del nmero de cabellos rotos. Las anomalas primarias del tallo
piloso suelen ser evidentes a la exploracin microscpica de dicho tallo.
Cuadro 2. INTERPRETACIN DE LOS HALLAZG OS EN LA ALOPECIA
Hallazgos
Causas posibles
Alopecia de patrn irregular, extra Tricotilomana

o, asimtrico
Placas de alopecia circunscritas,
circulares; cabellos cortos, rotos;
cabellos en signo de admiracin
en la periferia de las placas
Alopecia areata
Prdida de cabello en parches con Sfilis secundaria

aspecto apollllado
Prurito, eritema y descamacin
Lupus cutneo crnico, tia del cuero cabelludo (sobre todo si

hay adenopatas)
Pstulas
Procesos dermatolgicos cibatriciales o infecciosos (p. ej.,

celulitis disecante del cuero cabelludo, acn queloideo de la
nuca).
Prdida de pelo en el cuerpo y en

el cuero cabelludo
Alopecia universal
Cabello rebelde o excepcionalmen Anomalas primarias del tallo piloso

te lanuginoso
Virilizacin
Sndrome del ovario poliqustico, trastornos o tumores supra

rrenales. uso de esteroides anabolizantes
Aparte de la prdida de cabello, no suele haber sntomas en el cuero cabelludo (p. ej., prurito, ardor, hormigueo) y
cuando estn presentes no son especficos de ninguna causa.
Los signos de prdida de cabello con patrones distintos de los antes descritos no son diagnsticos y pueden reque
rir una exploracin microscpica del cabello o una biopsa del cuero cabelludo para alcanzar el diagnstico definitLvo------------------------------------------------------------------------------ --- ------------------------ ----------------------------------------------------------
14
Alopecia
La biopsia de cuero cabelludo est indicada cuando ia alopecia per

siste y el diagnstico es dudoso. La biopsia puede distinguir las formas cicatriciales de las no cicatriciales. Se deben tomar muestras de las zonas con
inflamacin activa; lo ideal es biopsiar el borde de una placa de alopecia.
Los cultivos fngicos y bacterianos pueden ser de utilidad; los estudios de
inmunofluorescencia pueden ayudar a identificar el lupus eritematoso, el
liquen plano folicular lineal y la esclerosis sistmica.
Cuando la prueba del tirn es negativa, el paciente puede hacer recuen
tos diarios de cabellos para cuantificar la prdida. Se recogen durante 14
das, en bolsas de plstico transparentes, los cabellos perdidos al peinarse o
lavarse por la maana. Se anota el nmero de cabellos que hay en cada
bolsa. Recuentos de cabellos de ms de 100/da son anormales, pero des
pus de lavarse el pelo con champ pueden ser normales recuentos de hasta
250. El paciente puede llevar los cabellos para su estudio microscpico.
Tratamiento
Alopecia andrognica: el minoxidil (al 2% para mujeres, al 2% o 5% para
hombres) prolonga la fase de crecimiento (angeno) y transforma gradual
mente los folculos miniaturizados (vello) en pelos terminales maduros. La
aplicacin tpica en el cuero cabelludo de 1 mL de la solucin, dos veces al
da, es muy eficaz para la alopecia localizada en la coronilla de tipo masculi
no o femenino. Sin embargo, a menudo, slo de un 30% a un 40% de los
pacientes experimentan un crecimiento capilar considerable, y el minoxidil
no suele ser eficaz ni est indicado en otras causas de prdida de cabello,
excepto, posiblemente, en el caso de la alopecia areata. El recrecimiento del
cabello puede demorar de 8 a 12 meses. El tratamiento debe continuarse en
forma indefinida debido a que una vez que se interrumpe se reanuda la prdi
da de cabello. Los efectos secundarios ms frecuentes son irritacin leve del
cuero cabelludo, dermatitis alrgica de contacto e hipertricosis facial.
La finasterida inhibe la enzima 5a-reductasa, bloquea la conversin de
testosterona en dihidrotestosterona y es muy eficaz para la cada de cabello
de tipo masculino. La finasterida, 1 mg por va oral 1 vez/da, puede dete
ner la prdida de pelo y estimular su crecimiento. Su eficacia a menudo es
evidente entre los 6 y los 8 meses de tratamiento. Los efectos secundarios
consisten en disminucin de la libido, disfuncin erctil y de la eyaculacin,
reacciones de hipersensibilidad, ginecomastia y miopata. Puede haber una
disminucin de los niveles del antgeno prosttico especfico en hombres
ancianos, lo que se debe tener en cuenta cuando se solicita esta determina
cin para el cribado (screening) del cncer de prstata. La finasterida no
est indicada en mujeres y est contraindicada en las mujeres embarazadas
porque presenta efectos teratognicos en animales. La prctica habitual
consiste en continuar el tratamiento mientras persistan los resultados posi
tivos. Una vez que se interrumpe el tratamiento, la prdida de cabello vuel
ve a los niveles previos.
Alopecia
15
Los moduladores hormonales, como los anticonceptivos orales o la

espironolactona pueden ser eficaces para la prdida de pelo de tipo femeni
no asociada a hiperandrogenemia.
El tratamiento quirrgico incluye el trasplante folicular, los colgajos
de cuero cabelludo y las tcnicas de reduccin de la alopecia. Pocos proce
dimientos han sido sometidos a estudios cientficos, pero pueden conside
rarse en los pacientes que estn acomplejados por la prdida de cabello.
Prdida de cabello debida a otras causas: deben tratarse los trastornos
subyacentes. Existen mltiples opciones teraputicas para la alopecia areata que incluyen la administracin tpica, intralesional o, en casos graves,
sistmica de corticoesteroides, minoxidil tpico, antralina tpica, inmunoterapia tpica (difenciprona o ster dibutlico del cido escurico) y psoralenos con fototerapia ultravioleta A (PUVA).
El tratamiento de la alopecia por traccin es la suspensin de la traccin
fsica o la evitacin de los factores que afectan al cuero cabelludo.
El tratamiento de la tia del cuero cabelludo se basa en antimicticos ora
les o tpicos. La tricotilomana es difcil de tratar, pero la modificacin de
comportamiento, la clomipramina o un inhibidor selectivo de la recaptacin
de serotonina (p. ej., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) pueden ser beneficiosos.
La alopecia cicatricial, como la que se observa en la alopecia cicatricial
central centrfuga, en la celulitis disecante del cuero cabelludo y en el acn
queloideo de la nuca, puede tratarse con una tetraciclina oral de accin pro
longada en combinacin con un corticoesteroide tpico potente.
El liquen plano folicular lineal y las lesiones del lupus cutneo crnico
pueden tratarse con antipaldicos, corticoesteroides, retinoides o inmunosupresores por va oral.
La prdida de cabello debida a la quimioterapia es temporal y el mejor
tratamiento consiste en una peluca; cuando el cabello vuelve a crecer, puede
ser de diferente color y textura que el pelo original.
La prdida de cabello debida al efluvio telgeno o al efluvio angeno
tambin suele ser temporal y disminuye al eliminar el agente causal.
La alopecia andrognica (la calvicie con patrn masculino o con patrn

femenino) es el tipo ms comn de prdida de cabello.
La virilizacin concom itante en la mujer o la prdida de pelo cicatricial
deben llevar a una evaluacin m inuciosa del trastorno subyacente.
Para el diagnstico definitivo puede ser necesario el estudio microscpico
del cabello o una biopsia del cuero cabelludo.
16
La amaurosis es la prdida de la visin, que se suele considerar aguda si

se desarrolla en entre unos minutos y un par de das. Puede afectar a uno o
ambos ojos y a todo o parte del campo visual. Los pacientes con pequeos
defectos en el campo visual (p. ej., causados por un pequeo desprendi
miento de retina) pueden describir sus sntomas como visin borrosa (vase
Visin borrosa).
Fisiopatologa
'Wy
/ ////.///
............ '/'/
y, //,. ,, y
. //,/t>r/
yy y//: 7//
y/y//yy .y- yy,.'/
,, /y y
-- '
////y ,y........
......
La amaurosis aguda presenta 3 causas generales:

Opaciicacin de las estructuras normalmente transparentes que la luz
atraviesa para alcanzar la retina (p. ej., crnea y vitreo)
Anomalas de la retina
Anomalas que afectan el nervio ptico o las vas visuales
Las causas ms frecuentes de amaurosis aguda son:

Obstrucciones vasculares de la retina (obstruccin de la arteria central de
la retina, obstruccin de la vena central de la retina)
Neuropata ptica isqumica (comn en pacientes que padecen arteritis
temporal)
Hemorragia vitrea (causada por retinopata diabtica o por traumatismo)
Traumatismo
Adems, a veces el paciente puede percibir en forma sbita su amaurosis
(seudoamaurosis repentina). Por ejemplo, un paciente con visin reducida
de un ojo de mucho tiempo de evolucin (causada posiblemente por una
catarata densa) de repente percibe una reduccin de visin en el ojo afecta
do al tapar el ojo sano.
La presencia o ausencia de dolor ayuda a clasificar la prdida de visin
(vase cuadro 1 ).
La mayora de los trastornos que causan la prdida total de la visin cuan
do afectan todo el globo ocular pueden afectar slo parte del ojo y causar
solamente un defecto del campo visual (p. ej., obstruccin de una rama de
la arteria o la vena de la retina, desprendimiento focal de retina).
Las causas menos frecuentes de amaurosis aguda son:
Uvetis anterior (se trata de un trastorno comn, pero por lo general causa
un dolor ocular lo suficientemente grave como para requerir una evalua
cin antes de perder la visin).
Am aurosis aguda
17
Cuadro 1. ALG UNO S TRASTO RNO S QUE CAUSAN AMAUROSIS AGUDA

Causas
Enfoque diagnstico
AMAUROSIS AGUDA SIN DOLOR
Neuropata ptica
isqumica artertica
(se observa nor
malmente en
pacientes con arteritis de clulas
gigantes [temporal])
Cefalea ocasional, claudicacin de la mandbula

o de la lengua, sensibilidad o tumefaccin de la
arteria temporal, disco plido e hinchado con
hemorragias circundantes, obstruccin de la
arteria de la retina o de sus ramas
Prdida de visin
Reflejos pupilares a la luz normales, nistagmo

optocintico positivo, no anomalas objetivas en
la exploracin ocular
funcional
Eritrosedimentacin
Biopsia de la arteria temporal
Mialgias proximales ocasionales acompaadas

de rigidez (polimialgia reumtica)
Incapacidad frecuente para escribir nombres o

extender las manos al mismo tiempo
Evaluacin clnica
Si existen dudas en el diag
nstico, se realiza una eva
luacin oftalmolgica y poten
ciales visuales evocados
A veces estado emocional indiferente a pesar de

la gravedad de la prdida de la visin afirmada
Neuropata ptica
isqumica no arte
rtica
Edema y hemorragias del disco ptico
Eritrosedimentacin
Prdida ocasional de los campos visuales inferio Considerar una biopsia de la

arteria temporal para excluir
res y centrales
Factores de riesgo (p. ej., diabetes, hipertensin, arteritis de clulas gigantes
episodio hipotensivo)
Migraa ocular
Escotomas centelleantes, disposicin en mosai

co o prdida de visin total normalmente durante
10-60 min, a menudo seguida de cefalea
Obstruccin de la
arteria de la retina
Comienzo casi instantneo, retina blanquecina,

fvea con mancha rojo cereza, a veces placa de
Hollenhorst (lesin retrctil en el punto de la obs
Evaluacin clnica
Frecuente en pacientes jvenes

Eritrosedimentacin para
excluir arteritis de clulas
gigantes
truccin arterial)
Factores de riesgo de enfermedades vasculares
Desprendimiento
de retina
Puntos flotantes previos, fotopsias (destellos) o

defecto del campo visual; pliegues en la retina
observados mediante oftalmoscopia
Evaluacin clnica
Factores de riesgo (p. ej., traumatismo, ciruga

ocular, miopa grave, edad avanzada en varones)
Obstruccin de la
vena de la retina
Hemorragias de la retina importantes observadas Evaluacin clnica

mediante oftalmoscopia
Factores de riesgo (p. ej., diabetes, hipertensin,
sndrome de hiperviscosidad, anemia drepanoctica)
(Contina)
18
Am aurosis aguda
Cuadro 1. ALG UNOS TRASTORNOS QUE CAUSAN AM AUROSIS AGUDA

(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Accidente isqumico
transitorio o ictus
Defectos bilaterales simtricos del campo

visual, la agudeza visual en las partes intactas
del campo visual no se ve afectada; las lesio
nes occipitales bilaterales son la excepcin y
poco frecuentes, pero pueden aparecer debido
a la obstruccin de la arteria basilar
Se debe considerar:
Factores de riesgo de aterosclerosis

Hemorragia vitrea
Puntos flotantes previos o visin de telaraas

Factores de riesgo (p. ej., diabetes, desgarro de
la retina, anemia drepanoctica, traumatismo)
RM oTC
Ecografa de las cartidas
ECG
Monitorizacin continua
del ritmo cardaco (Holter)
Posible ecografa para
evaluar la retina
AMAUROSIS AGUDA CON DOLOR
Giaucoma agudo
de ngulo cerrado
lcera corneal
Halos alrededor de las luces, nuseas, cefa

lea, fotofobia, inyeccin conjuntival, edema
corneal, cmara anterior estrecha, con fre
cuencia presin infraocular > 40
Evaluacin oftalmolgica
inmediata
lcera visible mediante tincin con fluorescena, examen con lmpara de hendidura, o
ambos
Gonioscopia
Factores de riesgo (p. ej., lesiones, uso de len

tes de contacto, erupcin herptica [dolor,
vesculas] en la distribucin V-| del nervio tri
gmino )
Endoftalmitis
Puntos flotantes, fiebre, inyeccin conjuntival,

reduccin del reflejo rojo, hipopin, o combina
cin de stos
Factores de riesgo (antecedentes de rotura
traumtica del globo ocular o cuerpo extrao
intraocular [p. ej., tras realizar trabajos con
metales], o despus de un proceso quirrgico
ocular [normalmente en la primera semana])
Neuritis ptica
(comnmente
dolorosa, aunque
Dolor leve al movimiento ocular, defecto pupilar aferente (afeccin temprana)

Alteracin de la visin cromtica
inmediata con cultivos de
cmara anterior y lquidos
vitreos
RM con gadolinio para

diagnosticar esclerosis
mltiple
no siempre)
A veces edema del disco ptico
Retinitis grave
Ciertas sustancias (p. ej., metano], salicilatos, alcaloides del cornezuelo,
quinina)
Hemorragia macular
Am aurosis aguda
19
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben describir el comienzo,

la duracin y la progresin de la prdida de visin; debe evaluarse si es
monocular o binocular y si compromete todo el campo visual o slo una
parte y cul. Los sntomas visuales asociados de importancia son los puntos
o moscas volantes, los destellos, los halos alrededor de las luces, las altera
ciones de la visin cromtica o la percepcin de patrones irregulares o en
mosaico (escotoma centelleante). Se debe preguntar al paciente sobre posi
bles dolores oculares y si stos son constantes o tienen lugar slo al mover
los ojos.
Evaluacin por sistemas: debe identificar los sntomas extraoculares
de causas posibles, como la claudicacin mandibular o de la lengua, cefalea
temporal, dolor de msculos proximales y rigidez (arteritis de clulas gigan
tes) y cefaleas (migraa ocular).
Antecedentes personales: deben identificar los factores de riesgo de
trastornos oculares (p. ej., uso de lentes de contacto, miopa grave, ciruga
o lesin ocular reciente); trastornos vasculares (p. ej., diabetes, hiperten
sin) y trastornos hematolgicos (p. ej., anemia drepanoctica o trastornos
como macroglobulinemia de Waldenstrm o mieloma mltiple, que po
dran causar un sndrome de hiperviscosidad).
Los antecedentes familiares deben investigar cualquier informacin sobre
migraas.
Se miden los signos vitales, incluso la temperatura.

Si se considera el diagnstico de accidente isqumico transitorio se pro
cede a realizar un examen neurolgico completo. Se inspecciona la piel para
identificar ampollas o lceras en la distribucin de la rama V j del nervio tri
gmino y se palpan las sienes para identificar sensibilidad o tumefaccin
sobre el trayecto de la arteria temporal. Sin embargo, la exploracin se cen
tra sobre todo en el globo ocular.
Exploracin ocular: la exploracin del globo ocular incluye:
Medicin de la agudeza visual (vase Visin borrosa, exploracin fsica).

Evaluacin comparativa de los campos visuales.
Examen de los reflejos pupilares directos y consensales mediante la
prueba de la luz alterna.
Evaluacin de la motilidad ocular.
Examen de los prpados, la esclertica y la conjuntiva, si es posible
mediante una lmpara de hendidura.
Examen de la cmara anterior para identificar clulas y reflejos flamge
ros en pacientes que padecen dolor ocular o inyeccin conjuntival.
20
Am aurosis aguda
Comprobacin del cristalino para identificar posibles cataratas mediante

el uso de un of'talmoscopio directo, de la lmpara de hendidura, o ambos.
Medicin de la presin intraocular.
Realizacin de una oftalmoscopia, preferentemente despus de la dilata
cin de la pupila mediante gota de un simpaticomimtico (p. ej., fenilefrina al 2,5%), ciclopjicos (p. ej., ciclopenlolato o tropicamida al 1%), o
ambos; la dilatacin es casi completa despus de unos 20 min. Examen
del fondo completo, incluso la retina, la mcula, la fvea, los vasos y el
disco ptico y sus mrgenes.
Comprobacin del nistagmo optocintico si las respuestas pupilares a la
luz son normales y se sospecha una prdida funcional de la visin (poco
frecuente). Si no se dispone de un tambor optocintico, se puede sostener
un espejo cerca del ojo del paciente y realizar movimientos lentos. Si el
paciente puede ver, los ojos suelen seguir los movimientos del espejo.
El diagnstico se puede llevar a cabo siguiendo un enfoque sistemtico.

La figura 1 describe un enfoque general simplificado. Los hallazgos clni
cos tambin ayudan a indicar una causa (vase tambin el cuadro 1 ):
La dificultad para observar el reflejo rojo durante una oftalmoscopia indi
ca opacificacin de las estructuras transparentes (p. ej., causada por lce
ra corneal, hemorragia vitrea, endoftalmitis grave).
Se pueden detectar durante la oftalmoscopia las anomalas de la retina sufi
cientemente graves como para causar amaurosis aguda, en particular si las
pupilas estn dilatadas. El desprendimiento de la retina puede mostrar plie
gues retianos; la obstruccin de la vena de la retina, hemorragias retinianas marcadas y la obstruccin de la arteria de la retina pueden presentar una
retina edematosa plida con una mancha de color rojo cereza en la fvea.
Un defecto aferente de la pupila (ausencia de respuesta pupilar a la luz
directa, pero respuesta consensual sin anomalas) con un examen por lo
dems normal (excepto, en ocasiones, un disco ptico anormal) indica
una anomala del nervio ptico o de las vas visuales.
Adems, la siguiente informacin puede ser de ayuda:
Los sntomas monoculares indican una lesin anterior al quiasma ptico.
Los defectos bilaterales y simtricos del campo visual indican una lesin
posterior al quiasma.
El dolor ocular constante indica una lesin corneal, inflamacin de la
cmara anterior, o aumento de la presin intraocular, mientras que el
dolor ocular con el movimiento indica neuritis ptica.
Las cefaleas temporales indican arteritis de clulas gigantes o migraa.
Am aurosis aguda
21
fS IG N O S DE ALERTA
La am aurosis aguda es en s misma un signo de alerta; la mayora de las
causas son graves.
* C on sid era r una lesin de las va s visuales poste rio re s al quiasm a ptico en pacientes
con defe cto s bin o cu la re s sim trico s del cam po visual.
Fig. 1. Evaluacin de la amaurosis aguda. AIT = accidente isqumico transitorio.
22
Am aurosis aguda
Debe determinarse la eritrosedimentacin en todos los pacientes con sn

tomas (p. ej., cefaleas temporales, claudicacin mandibular, mialgias proximales, rigidez) o signos (p. ej., sensibilidad o induracin de la arteria tem
poral, retina blanquecina, papiledema) que sugieran isquemia del nervio
ptico o de la retina a fin de descartar la arteritis de clulas gigantes. Otros
estudios aparecen listados en el cuadro 1. En particular es importante la rea
lizacin de:
Ecografas para visualizar la retina si sta no es claramente visible
mediante dilatacin pupilar y oftalmoscopia indirecta efectuadas por un
oftalmlogo.
RM con gadolinio en los pacientes con dolor ocular al movimiento o
defecto pupilar aferente, en particular en los casos de tumefaccin del
nervio ptico observada mediante oftalmoscopia, para diagnosticar escle
rosis mltiple.
Tratamiento
Deben tratarse los trastornos causales. Si la causa es tratable, el trata
miento debe comenzar de inmediato. En muchos casos (p. ej., los trastornos
vasculares), el tratamiento no puede recuperar el ojo afectado, pero puede
reducir el riesgo de que el ojo contralateral contraiga la misma enfermedad.
El diagnstico y el tratam iento deben efectuarse tan rpido com o sea

posible.
La amaurosis aguda m onocular con un defecto pupilar aferente indica
lesin ocular o del nervio ptico anterior al quiasma ptico.
La lesin del nervio ptico, en particular la isquemia, debe considerarse en
pacientes con amaurosis aguda m onocular o defecto pupilar aferente y en
aquellos que presentan o no anom alas del nervio ptico al realizarse una
oftalm oscopia, pero no otras anom alas al explorar el globo ocular.
En pacientes con amaurosis aguda monocular, defecto pupilar aferente, dolor
ocular e inyeccin conjuntival, se plantearn los diagnsticos de lcera cor
neal, glaucoma agudo de ngulo cerrado, endoftalmitis o uvetis anterior grave.
23
Amenorrea
La amenorrea (ausencia de la menstruacin) puede clasificarse como pri
maria o secundaria.
Se denomina amenorrea primaria a la ausencia de menstruacin a par
tir de:
Los 16 aos o bien transcurridos 2 aos desde el inicio de la pubertad
Los 14 aos en jvenes que no han pasado por la pubertad (es decir, no
han sufrido el estirn puberal ni han desarrollado los caracteres sexuales
secundarios)
Se denomina amenorrea secundaria a la desaparicin de la menstrua
cin en mujeres que ya haban menstruado. Este tipo de amenorrea se eva
la generalmente en los casos en que la ausencia de la menstruacin dura
ms de 6 meses.
Generalmente, el hipotlamo genera pulsos de gonadoliberina (GnRH),

hormona que estimula la secrecin de gonadotrofinas (folitrofina [FSH] y
lutrofina [LH]) por parte de la hipfisis. Las gonadotrofinas estimulan a los
ovarios para que produzcan estrgenos (principalmente estradiol), andrge
nos (principalmente testosterona) y progesterona. Los estrgenos estimulan
al endometrio y provocan su proliferacin. Tras la ovulacin, el cuerpo
lteo produce progesterona, que convierte al endometrio en secretor y lo
prepara para la implantacin del vulo fecundado. En caso de que no se pro
duzca un embarazo, la produccin de estrgeno y progesterona disminuye
y el endometrio se desprende y se elimina como flujo menstrual.
Cuando parte de este sistema falla, se produce una disfuncin ovrica; se
interrumpen el ciclo de produccin de estrgeno estimulado por las gona
dotrofinas y los cambios endometriales cclicos, por lo que no se produce el
flujo menstrual y ello se traduce en una amenorrea anovulatoria. La mayor
parte de las amenorreas, en especial las secundarias, son anovulatorias.
Sin embargo, la amenorrea tambin puede producirse cuando la ovula
cin es normal, como en los casos en que existen anomalas anatmicas
genitales (anomalas congnitas que provocan una obstruccin de la salida
del flujo, adherencias intrauterinas [sndrome de Asherman], etc.) que blo
quean el flujo menstrual normal, aun cuando la estimulacin hormonal es
normal.
24
Am enorrea
Etiologa
La amenorrea suele clasificarse en anovulatoria (vase cuadro 1) y ovulatoria (vase cuadro 2). Son muchas las causas que pueden provocar cada
uno de los tipos de amenorrea pero, en general, las ms frecuentes son
Embarazo
Retraso constitucional de la pubertad
Anovulacin hipotalmica funcional (como consecuencia de, entre otros
factores, un exceso de ejercicio fsico, trastornos alimentarios o estrs)
Consumo o abuso de frmacos (anticonceptivos orales, progesterona de
depsito, antidepresivos o neurolpticos que elevan la prolactina)
Lactancia materna
Sndrome del ovario poliqustico
Amenorrea anovulatoria: las causas ms frecuentes (vase cuadro 1) pro
vocan una alteracin del eje hipotlamo-hipfsis-ovario, y entre ellas se
encuentran
Disfuncin hipotalmica (en especial, la anovulacin hipotalmica fun

cional)
Disfuncin hipofisaria
Insuficiencia ovrica prematura
Trastornos endocrinos que provocan un exceso de andrgenos (en espe
cial, el sndrome del ovario poliqustico)
La amenorrea anovulatoria suele ser secundaria, pero puede ser primaria
en caso de que no se produzca una primera ovulacin como consecuencia,
por ejemplo, de un trastorno gentico. En este caso, ni la pubertad ni el des
arrollo de los caracteres sexuales secundarios son normales.
Amenorrea ovulatoria: las causas ms frecuentes (vase cuadro 2) incluyen
Anomalas cromosmicas
Otras anomalas anatmicas congnitas de los rganos genitales que obs
truyen la salida del flujo menstrual
Las anomalas obstructivas suelen ir acompaadas de una funcin hormonal
normal. Esta obstruccin puede derivar en hematocolpos (acumulacin de san
gre menstrual en la vagina), que puede tener como consecuencia que la vagi
na se distienda, o bien hematometra (acumulacin de sangre en el tero), que
puede provocar distensin uterina o una tumoracin palpable. Dado que la fun
cin ovrica es normal, tanto los rganos genitales externos como los caracte
res sexuales secundarios se desarrollan con normalidad. Algunos trastornos
congnitos (como los asociados a la aplasia vaginal o al tabique vaginal) tam
bin provocan anomalas esquelticas y de las vas urinarias.
Am enorrea
25
Algunas anomalas anatmicas adquiridas, como la formacin de cicatri

ces endomctriales tras maniobras instrumentales o hemorragia posparto
(sndrome de Asherman), causan amenorrea ovulatoria secundaria.
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE AM ENORREA ANOVULATORIA

Causas
Ejemplos
Disfuncin hipotalmica
estructural
Trastornos genticos (p. ej., insuficiencia congnita de gonadoliberina, sndrome de Prader-Willi)

Trastornos infiltrantes del hipotlamo (p. ej., granulomatosis de
clulas de Langerhans, linfoma, sarcoidosis o tuberculosis,
entre otros)
Irradiacin del hipotlamo
Lesin enceflica traumtica
Tumores hipotalmicos
Disfuncin hipotalmica
Dieta
funcional
Abuso de drogas (alcohol, cocana, marihuana u opiceos,

entre otros)
Trastornos alimentarios (p. ej., anorexia nerviosa, bulimia)
Exceso de ejercicio fsico
Trastornos psiquitricos (estrs, depresin, trastorno obsesivo
compulsivo, esquizofrenia, entre otros) y psicofrmacos
Desnutricin
Caquexia
Infeccin por el HIV
Inmunodeficiencia
Trastornos crnicos, en especial, respiratorios, gastrointestina
les, hematolgicos, renales o hepticos (enfermedad de Crohn,
fibrosis qustica, anemia drepanoctica o talasemia mayor)
Disfuncin hipofisaria
Aneurisma de hipfisis
Hiperprolactinemia
Hipogonadismo hipogonadotrpico idioptico
Insuficiencia aislada de gonadotrofinas
Sndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrpico con
anosmia)
Trastornos infiltrantes de la hipfisis (hemocromatosis, granulo
matosis de clulas de Langerhans, sarcoidosis o tuberculosis,
entre otros)
Necrosis hipofisaria posparto
Tumores hipofisarios (microadenoma)
(Contina)
26
Am enorrea
C u a d ro 1. A L G U N A S C A U S A S D E A M E N O R R E A A N O V U L A T O R IA (c o n tin u a c i n )
Causas
Ejemplos
Disfuncin hipofisaria (cont.) Tumores enceflicos (meningioma, craneofaringioma, etc.)

Lesin enceflica traumtica
Disfuncin ovrica
Trastornos autoinmunitarios (ovaritis autoinmunitaria, que puede pre

sentarse en la miastenia grave, la tiroiditis o el vitligo)
Quimioterapia (agentes alquilantes en dosis elevadas)
Anomalas genticas, incluidas las anomalas cromosmicas (aplasia
tmica congnita, sndrome del cromosoma X frgil, sndrome de
Turner)
Dlsgenesia gonadal (desarrollo ovrico incompleto, en ocasiones indu
cido por trastornos genticos)
Irradiacin de la pelvis
Trastornos metablicos (enfermedad de Addison, diabetes, galactosemia)
Infecciones virales (parotiditis)
Otra disfuncin endocrina
Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular)

Virilismo suprarrenal congnito (hlperplasla suprarrenal congnita,
p. ej., como consecuencia de una insuficiencia de 17-hidroxilasa o de
una insuficiencia de 17,20-liasa) o virilismo suprarrenal del adulto*
Sndrome de Cushing**
Virilizacin inducida por frmacos (p. ej., por andrgenos, antidepresi
vos, danazol o dosis elevadas de progestgenos)*
Hlpertiroidismo
Hipotiroidismo
Obesidad (que provoca un exceso de la produccin extraglandular de
estrgenos)
Sndrome del ovario poliqustico*
Hermafroditismo verdadero*
Tumores productores de andrgenos (generalmente ovricos o supra
rrenales)*
Tumores productores de estrgenos o tumores productores de gonadotrofina corinica humana (enfermedad trofoblstica gestacional)
' Las mujeres con estos trastornos pueden sufrir virilizacin o tener genitales ambiguos
f En el sndrome de Cushing puede haber virilizacin como consecuencia de un tumor suprarrenal
Evaluacin
Se debe evaluar a las jvenes si:
No presentan ningn signo de pubertad (desarrollo mamario o estirn
puberal, entre otros) a la edad de 13 aos y medio
Am enorrea
27
Cuadro 2. A LG U NAS CAUSAS DE AM ENO RREA OVULATORIA

Causas
Anomalas genitales congnltas
Ejemplos
Estenosis del cuello uterino (poco frecuente)
Himen imperforado
Seudohermafroditismo
Tabique vaginal transverso
Aplasia vaginal o uterina (agenesia mulleriana)
Anomalas uterinas adquiridas
Sndrome de Asherman
Tuberculosis endometrial
Plipos y miomas obstructivos
No presentan vello pbico a la edad de 14 aos

La menarquia o menarca no ha aparecido a los 16 aos o bien transcurri
dos 2 aos desde el inicio del desarrollo puberal (aparicin de los carac
teres sexuales secundarios)
Las mujeres en edad frtil deben realizarse una prueba de embarazo tras la
primera falta de menstruacin. En estos casos, la amenorrea se debe evaluar si:
La mujer no est embarazada y lleva sin tener la menstruacin 3 meses o
ms
Tiene menos de 9 menstruaciones al ao
Sufre un cambio repentino en su patrn menstrual
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: debe investigarse si la paciente

ha tenido alguna vez la menstruacin (a fin de distinguir entre amenorrea pri
maria y secundaria) y, de ser as, qu edad tena cuando apareci la menarca,
si las menstruaciones han sido alguna vez regulares y cundo tuvo lugar la lti
ma menstruacin. La anamnesis debe incluir tambin la duracin y la cantidad
de flujo menstrual de las menstruaciones; la presencia o ausencia de mastodinia cclica y cambios de humor; y el crecimiento y desarrollo de las mamas y
la edad de la telarquia (desarrollo de las mamas durante la pubertad).
Evaluacin por sistemas: debe cubrir los sntomas que apunten a las
posibles causas, como galactorrea, cefaleas y defectos del campo visual
(trastornos hipofisarios); fatiga, aumento de peso e hipersensibilidad al fro
(hipotiroidismo); palpitaciones, nerviosismo, temblores e hipersensibilidad
al calor (hipertiroidismo); acn, hirsutismo, voz grave (exceso de andrge
nos), y, en el caso de las pacientes con amenorrea secundaria, sofocos,
sequedad vaginal, alteracin del sueo, fracturas por fragilidad sea y dis
minucin de la libido (falta de estrgenos). En las pacientes con amenorrea
primaria debe investigarse si presentan sntomas de pubertad (desarrollo de
28
Am enorrea
las mamas, estirn puberal, presencia de vello pbico y axilar, etc.) a fin de
poder detcim inar si se ha producido ovulacin.
Antecedentes personales: deben evaluar los factores de riesgo de una
anovulacin hipotalmica funcional, tales como estrs, enfermedades crni
cas, un cambio reciente del peso, de la dieta o de la intensidad del ejercicio
y, en pacientes con amenorrea secundaria, los factores de riesgo del sndro
me de Asherman (dilatacin y legrado, endometritis, traumatismo obsttri
co o ciruga uterina).
Los antecedentes farmacolgicos deben incluir preguntas relacionadas
con el consumo de frmacos que afecten la dopamina (como antihipertensivos, psicofrmacos, opiceos o antidepresivos tricclicos), y de hormonas
sexuales que puedan provocar virilizacin (tales como andrgenos, estrge
nos y dosis elevadas de progesterona).
Antecedentes fam iliares: deben incluir la talla de los miembros de la
familia y cualquier caso de pubertad tarda o trastorno gentico que se haya
dado en la familia.
El mdico debe explorar las constantes vitales y la constitucin fsica,

incluidos el peso y la talla, y debe calcular el ndice de masa corporal
(TMC). Debe evaluar asimismo los caracteres sexuales secundarios y esta
blecer las etapas del desarrollo de las mamas y del vello pbico mediante el
mtodo de Tanner. Si tanto el vello pbico como el axilar estn presentes,
ello implica que la adrenarquia ya ha tenido lugar.
Con la paciente sentada, el mdico debe examinar si existe secrecin mama
ria mediante la presin en todas las partes de la mama, empezando por la base
y continuando hacia el pezn. A veces puede observarse galaclorrea (secrecin
de leche materna no relacionada temporalmente con un parto) que puede dife
renciarse de otros tipos de telorrea por la presencia de glbulos grasos en el
lquido si ste se observa con un microscopio de bajo aumento.
Se lleva a cabo una exploracin ginecolgica a fin de detectar anomalas
genticas anatmicas. Adems de las anomalas evidentes, un abombamien
to del himen puede estar causado por un hematocolpos, lo que sugiere una
obstruccin de la salida del flujo genital. Los resultados de la exploracin
ginecolgica ayudan tambin a determinar si la cantidad de estrgenos es
suficiente. En las pacientes pospuberales, la deficiencia de estrgenos se
manifiesta con una mucosa vaginal fina y clara, no rugosa, con un pH supe
rior a 6.0. La presencia de moco cervical filante (fibroso y elstico) suele
indicar que los niveles de estrgenos son suficientes.
La exploracin general se centra en los signos de virilizacin, entre otros,
hirsutismo, calvicie en el rea temporal, acn, voz grave, aumento de la masa
muscular, clitoromcgalia (aumento de tamao del cltoris) y desfeminizacin
(disminucin de los caracteres sexuales secundarios, antes normales, p. ej., dis
minucin del tamao de las mamas o atrofia vaginal). La hipertricosis (creci
Am enorrea
29
miento excesivo de pelo en las extremidades, la cabeza y la espalda), frecuen

te en algunas familias, es distinta del hirsutismo, que se caracteriza por un
exceso de vello en el labio superior, en la barbilla y entre las mamas. Tambin
debe observarse si se ha producido un cambio en el color de la piel (amarilla
por ictericia o carotenemia, o manchas oscuras por acantosis nigricans).
S IG N O S D E A L E R T A
Retraso puberal
Virilizacin
Defectos del campo visual
IN T E R P R E TA C I N D E LO S H A L L A Z G O S
No debe descartarse el embarazo nicamente por la anamnesis, sino que

es imprescindible realizar una prueba de embarazo.
En la amenorrea primaria, la presencia de caracteres sexuales secunda
rios normales refleja generalmente una funcin hormonal normal; la ameno
rrea suele ser ovulatoria y normalmente es consecuencia de una obstruccin
anatmica congnita del aparato genital. Sin embargo, en los casos en que la
amenorrea primaria va acompaada de caracteres sexuales secundarios anor
males, sta suele ser anovulatoria (p. ej., por un trastorno gentico).
En la amenorrea secundaria, en ocasiones los hallazgos clnicos sugie
ren su mecanismo fisiopatolgico.
La galactorrea sugiere hiperprolactinemia (disfuncin hipofisaria, consumo
de determinados frmacos, entre otros). En caso de que la paciente presen
te tambin defectos en el campo visual y cefaleas, se debe contemplar la
posibilidad de que exista un tumor hipofisario.
Los sntomas y signos de la falta de estrgenos (sofocos, sudores nocturnos,
sequedad o atrofia vaginal, entre otros) sugieren una insuficiencia ovrica
prematura.
La virilizacin sugiere un exceso de andrgenos (sndrome del ovario poli
qustico, tumor secretor de andrgenos, sndrome de Cushing, consumo de
determinados frmacos, etc.). Si las pacientes tienen un IMC elevado o
acantosis nigricans, es probable que padezcan el sndrome del ovario poli
qustico.
Si las pacientes han desarrollado los caracteres sexuales secundarios, es

preciso realizar una prueba de embarazo a fin de descartar ste y la enferme
dad trofoblstica gestacional como causas de la amenorrea. Las mujeres en
edad frtil tambin deben realizarse una prueba de embarazo despus de la
primera falta.
30
Amenorrea
Fig. 1. Evaluacin de la amenorrea
A nam nesis y exploracin fsica
T
Presencia de caracteres
sexuales secundarios?
FSH < 20
Ul/L
Negativo
Posible
disfuncin
ovrica
M edir prolactina; RM cerebral y

pruebas de funcin tiroidea
Ecografa
ginecolgica
primaria.
T
FSH <
5 U l/L
y otros
resultados
norm ales15
Funcin
tiroidea
anorm al
H iperpro
lactinem ia
Anom ala
enceflica
estructural
FSH 5-20
U l/L (norm al)
Anlisis del
cariotipo
Probable
disfuncin
hipotalm ica
o hipofisaria*5
Y
Nob
Normal
1
Anom ala o
ausencia del
tero
T
Virilizacin?
Positivo
tero
norm al
Anorm al
1
Insuficiencia
ovrica
T rastorno
gentico*5
Anlisis del
cariotipo
B loqueo del flujo

de salida uterino
M edir testosterona srica

y DHEAS
Evaluacin del
crecim iento seo
~ 7 -------------------V
T estosterona > 80 ng/dL;
D HEAS > 300 ng/dL
Norm al
~ T ~
Evaluar las
causas de la
am enorrea
secundaria
Anovulacin
hiperandrognicad
Te stosterona > 200 ng/dL;

D H EAS > 700 ng/dL
RM para e valuar un tu m o r suprarrenal

u ovrico secretor de andrgenos
YNormal
Retrasado
Retraso constitu
cional del creci
m iento y la
pubertad
4 6 , XY I
r r
Normal
No
Posible sn
drom e de
insensibilidad
a los andrgenos'
Hormona
DHEAS
FSH
LH
Cariotipo
(femenino)
A genesia
m lleriana
E valuar las
causas de
la am enorrea
secundaria
Valores normales
Intervalo norm al
250-300 nq/dL (0,7-0,8 pmol/L)
5-20 Ul/L
5-40 Ul/L
46, XX
Prolactina
100 nq/mL
Testosterona
20-80 ng/dL (0,7-2,8 nmol/L)
Amenorrea
a Algunos m dicos m iden los niveles de LH al m edir los niveles de FSH o cuando los niveles de FSH son am biguos.
b Posible retraso co nstitucional del crecim iento y la pubertad; evaluacin del crecim iento seo.
c Los posibles diagnsticos incluyen la anovulacin crnica hipotalm ica funcional y trastornos genticos (insuficiencia congnita de
gonadoliberina, sndrom e de Prader-W illi).
d Los posibles d iagnsticos incluyen el sndrom e de C ushing, andrgenos exgenos, virilism o suprarrenal congnito y sndrom e del ovario
poliqustico.
e Los posibles diagnsticos incluyen el sndrom e de Tu rn er y los trastornos caracterizados por m aterial del crom osom a Y.
1Es posible que el vello pbico sea ms escaso.
DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH = folitrofina; LH = lutrofina
31
32
Am enorrea
F ig.2. Evaluacin de la amenorrea
M edir la prolactina y pruebas de funcin tiroidea (p. ej., TS H )'
T
Prolactina y funcin
tiroidea norm ales
Funcin tiroidea
anorm al
E valuar otras causas posibles

(p. ej., frm acos, insuficiencia renal)
Trastorno tiroideo
"sr
ir
secundaria.
7---------^-------------
No
No
X
M edir la testosterona srica
y la DHEAS
M edir FSH
FSH > 2 0 U l/L
Insuficiencia
ovarica
N orm al
FSH < 5 Ul/L
Posible prueba
de estrgeno y
progesterona
para estim ular
una hem orragia
p or deprivacin
RM enceflica para
evaluar una lesin
hipofisaria
Norm al
Testosterona > 1 5 0 ng/dL

o DHEAS > 700 ng/dL
Disfuncin
hipotalm ica
o hipofisaria
Ecografa ginecolgica y TC
suprarrenal para evaluar un
tum or suprarrenal u ovrico
secretor de andrgenos
Anlisis del
cariotipo si la
edad es < 3 0 f
Sangrado
Prolactina > 200

ng/m L y funcin
tiroidea normal
J--------Virilizacin
P rolactina 100-199 n g /m L y
funcin tiroidea norm al
RM para evaluar
una lesin hipofisaria
No
Probable disfuncin
hipotalm ica o
hipofisaria, o
insuficiencia ovrica
Posible lesin endom etrial

(p. ej., sndrom e de Asherm an
o bloqueo de la salida del flujo
cervicovaginal)
RM para evaluar
una lesin hipofisaria
H isterosalpingografa
o histeroscopia
Posible SOP
Posible SOP o virilism o

suprarrenal, segn los
hallazgos clnicos
No sangrado
Testosterona 80-150 ng/dL

o DHEAS 300-700 ng/dL
Posible virilism o
suprarrenal del
adulto
V alores norm ales

Horm ona
Intervalo norm al
DHEAS
250-300 ng/dL
(0,7-0,8 pmol/L)
FSH
5-20 U l/L
C ariotipo
(fem enino)
46, XX
Prolactina
100 ng/m L
Testosterona
20-80 ng/dL
(0,7-2,8 nmol/L)
Algunos mdicos solicitan simultneamente FSH y LH.

t Debe estudiarse la presencia de cromosomas y de sndrome del cromosoma X frgil.
DHEAS = Sulfato de hidroepiandrosterona; FSH = folitrofina; LH = lutrofina;
SOP = Sndrom e de ovario poliqustico; TSH = tirotrofina.
00
00
34
Am enorrea
La forma de abordar la amenorrea primaria (vase fxg. 1) no es la misma que

la que se utiliza para abordar la secundaria (vase fig. 2 ), aunque no existe nin
gn algoritmo clnico ni enfoque general especfico aceptado universalmente.
Si los sntomas o signos apuntan a un trastorno concreto, pueden indicarse
pruebas especficas independientemente de lo que recomiende un algoritmo
clnico. Por ejemplo, en las pacientes con estras abdominales, facies de luna
llena, giba de bfalo, obesidad central y extremidades delgadas deben reali
zarse pruebas para evaluar el sndrome de Cushing. En las pacientes que
sufren cefaleas y defectos del campo visual o indicios de disfuncin hipofisa
ria debe realizarse una RM cerebral.
Si la evaluacin clnica denota una enfermedad crnica, se realizan pruebas
funcionales hepticas y renales, y se determina la eritrosedimentacin.
A menudo las pruebas incluyen la medicin de los niveles hormonales. En
el caso de algunos de ellos debe repetirse la medicin a fin de confirmar los
resultados. Por ejemplo, si la prolactina srica est elevada, la medicin de sta
debe repetirse; si la FSH srica est elevada, esta medicin debe repetirse una
vez al mes durante, como mnimo, 2 meses. La amenorrea con niveles eleva
dos de FSH (hipogonadismo hipergonadotrfico) sugiere una disfuncin ov
rica; la amenorrea con niveles de FSH bajos (hipogonadismo hipogonadotrfico) sugiere una disfuncin hipotalmica o hipofisaria.
En el caso de las pacientes que padecen amenorrea secundaria sin viriliza
cin, cuyos niveles de prolactina y de FSH son normales y cuya funcin tiroi
dea es normal, se pueden administrar estrgenos y progesterona para intentar
estimular una hemorragia por deprivacin. Se empieza con la administracin
de medroxiprogesterona, 5-10 mg por va oral una vez al da, u otro progestgeno durante 7-10 das.
En caso de que se produzca el sangrado, probablemente la amenorrea no
est causada por una lesin endometrial (sndrome de Asherman) ni por
una obstruccin de la salida del flujo genital, y la causa sea posiblemen
te una disfuncin hipotalmica-hipofisaria, una disfuncin ovrica o un
exceso de estrgenos.
En caso de que no se produzca el sangrado, se administra un estrgeno
(estrgenos equinos conjugados 1,25 mg, estradiol 2 mg) una vez al da
durante 2 1 das, seguido de medroxiprogesterona, 1 0 mg por va oral una
vez al da, u otro progestgeno durante 7-10 das. La ausencia de sangrado
denota una lesin endometrial o bien una obstruccin de la salida del flujo
genital.
Sin embargo, dado que estas pruebas tardan semanas y los resultados pue
den ser imprecisos, el diagnstico de algunos trastornos graves puede verse
retrasado de forma significativa. Por ello, debe contemplarse la RM cerebral
antes o durante la prueba.
Unos niveles ligeramente elevados de testosterona o de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) sugieren un sndrome de ovario poliqustico,
Am enorrea
35
aunque los niveles pueden estar elevados tambin en mujeres con disfun
cin hipotalmica o hipofisaria, y pueden ser normales en mujeres con hirsutismo y sndrome del ovario poliqustico. Algunas veces, la causa de los
niveles elevados puede determinarse midiendo la LH srica. En el sndrome
del ovario poliqustico, los niveles de LH circulante a menudo estn incre
mentados, lo que aumenta el cociente LH/FSH.
Tratamiento
El tratamiento est dirigido al trastorno subyacente y con este tipo de tra
tamiento en ocasiones las menstruaciones se reanudan. Por ejemplo, la
mayor parte de las anomalas que obstruyen la salida del flujo genital pue
den resolverse mediante ciruga.
En los casos en que est presente un cromosoma Y se recomienda la ovariectoma bilateral, puesto que el riesgo de padecer un cncer ovrico de
clulas germinales aumenta.
Los trastornos relacionados con la amenorrea tambin pueden requerir
tratamiento, que puede ser:
Induccin de la ovulacin, en caso de que la paciente desee quedarse
embarazada
Tratamiento de los sntomas y las consecuencias a largo plazo de la falta
de estrgenos (osteoporosis)
Tratamiento de los sntomas del exceso de estrgenos (sangrado prolon
gado, mastodinia importante o persistente, entre otros)
Minimizacin del hirsutismo y de las consecuencias a largo plazo del
exceso de andrgenos (p. ej., trastornos cardiovasculares o hipertensin)
PUNTOS CLAVES
Siempre debe descartarse el embarazo realizando pruebas especficas.
La amenorrea primaria se evala de forma diferente de la secundaria.
La amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales sugiere
una obstruccin anatmica congnita del tracto genital; debe realizarse una
ecografa plvica.
La amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios anormales por lo
general es anovulatoria (p. ej., debida a un trastorno gentico).
La virilizacin sugiere un exceso de andrgenos (p. ej., sndrome del ovario
poliqustico, tumor secretor de andrgenos, sndrome de Cushing, consumo de
ciertos frmacos).
Los sntomas y signos de la deficiencia de estrgenos (p. ej., sofocos, sudores
nocturnos, sequedad o atrofia vaginal) sugieren una insuficiencia ovrica pre
matura.
La galactorrea sugiere hiperprolactinemia (p. ej., debida a disfuncin hipofisaria
o consumo de ciertos frmacos).
36
Anosmia
La anosmia es la prdida total del sentido del olfato. La hiposmia es la
prdida parcial del olfato. La mayora de los pacientes con anosmia perci
ben con normalidad las sustancias saladas, dulces, agrias y amargas, pero no
pueden discriminar los sabores, ya que esta capacidad depende en gran
medida del sentido del olfato; por lo tanto, estos pacientes suelen quejarse
de perder el sentido del gusto (ageusia) y de no poder saborear la comida.
Si es unilateral, la anosmia suele pasar inadvertida.
Etiologa
La anosmia se produce cuando una inflamacin intranasal u otra obstruc
cin impide la llegada de los olores a la zona olfatoria, cuando se destruye
el neuroepitelio olfatorio, o cuando se destruyen los filamentos del nervio,
los bulbos o los tractos olfatorios, o sus conexiones centrales (vase cua
dro 1 ).
Las causas ms frecuentes incluyen:
Traumatismo craneoenceflico (adultos jvenes)
Infecciones virales y enfermedad de Alzheimer (ancianos)
Una infeccin previa del tracto respiratorio superior, especialmente la gripe,
est implicada en el 14-60% de todos los casos de hiposmia o anosmia.
Los frmacos pueden contribuir a la aparicin de anosmia en pacientes
susceptibles. Otras causas incluyen irradiacin de la cabeza y el cuello,
ciruga reciente nasal o de los senos paranasales, tumores nasales o cerebra
les y toxinas. El papel que desempea el tabaco es dudoso.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe evaluar la evolucin

temporal de los sntomas y su relacin con cualquier infeccin del tracto
respiratorio superior o lesin en la cabeza. Los sntomas ms importantes
asociados a esta enfermedad son congestin nasal, rinorrea, o ambos. La
naturaleza de la rinorrea debe ser evaluada (p. ej., acuosa, mucoide, puru
lenta, sanguinolenta).
Evaluacin por sistemas: se deben evaluar los sntomas neurolgicos,
en particular los relacionados con el estado mental (p. ej., dificultad con la
Anosm ia
37
"Cuadro 1. CAUSAS FISIO LG ICAS D ANO SM IA

Enfoque diagnstico
Rinitis alrgica
Antecedentes de sntomas de aler

gia crnica (p. ej., congestin, rino
rrea clara), no hay dolor
Evaluacin clnica
Plipos nasales
Plipos, generalmente visibles en la

exploracin
Evaluacin clnica
Causas
OBSTRUCCIN INTRANASAL
d e s t r u c c i n d e l n e u r o e p it e l io o l f a t o r io
Rinitis atrfica
Rinitis crnica con las mucosas atrficas y esclerticas, permeabilidad

de las fosas nasales, formacin de
costras, mal olor
Evaluacin clnica
A veces, biopsia que muestra
la conversin del epitelio cilia
do columnar normal en esca
moso estratificado y la reduc
cin de la cantidad y la vascularidad de la lmina propia
Sinusitis crnica
Secrecin mucopurulenta crnica,

infecciones documentadas
Evaluacin clnica
Tomografa computarizada
(TC)
Radiografa panormica, que
muestra los pices de los dien
tes del maxilar superior para
descartar un absceso dental
Frmacos (p. ej., anfetami- Por lo general, antecedentes de

nas, enalapril, estrgenos, exposicin evidentes
nafazolina, fenotiazinas,
reserpina, y el uso prolon
gado de descongestivos)
Evaluacin clnica
Algunas Infecciones vira

les del tracto respiratorio
superior
Aparicin tras una infeccin clnica
Evaluacin clnica
Tumores (causa rara)
Posiblemente dificultad visual o slo

anosmia
TC
Toxinas (p. ej., cadmio,

magnesio)
Por lo general, antecedentes de

exposicin evidentes
Evaluacin clnica
Resonancia magntica (RM)
d e s t r u c c i n d e l a s v a s c e n t r a l e s
Enfermedad del Alzheimer Confusin progresiva y prdida de la

memoria reciente
RM
Pruebas de memoria secuenciales
Traumatismo craneoenceflico
Evidente por la anamnesis
TC
Ciruga, infeccin o tumor
Ciruga e infeccin del sistema ner

vioso central (SNC) evidentes por la
TC o RM
intracraneales
anamnesis
Tumores con otros sntomas neurolgicos o sin ellos
38
Anosm ia
memoria reciente), y los nervios craneales (p. ej., diplopa, dificultad para
hablar o tragar, acfenos, vrtigo).
Antecedentes personales: deben incluir los antecedentes de trastornos
de los senos paranasales, traumatismo o ciruga craneoenceflica, alergias,
frmacos utilizados y exposicin a productos qumicos o gases.
^ I G N O S DE ALERTA
Lesin craneal previa
Sntom as o signos neurolgicos
Aparicin sbita
Las mucosas nasales deben inspeccionarse para buscar signos de tum e

faccin, inflamacin, secrecin y plipos. Debe pedirse al paciente que res
pire secuencialmente por cada una de las fosas nasales (mientras ocluye la
otra con la mano); esta maniobra puede ayudar a identificar una obstruc
cin.
Debe llevarse a cabo una exploracin neurolgica completa, en particular
del estado mental y de los nervios craneales.
La aparicin sbita despus de un traumatismo craneoenceflico impor

tante o exposicin a toxinas implica firmemente a estos eventos como la
causa principal.
Los antecedentes de rinosinusitis crnica son sugestivos, en particular
cuando hay congestin importante, plipos, o ambos factores durante la
exploracin. Sin embargo, como estos hallazgos son frecuentes en la pobla
cin, el mdico debe tener precaucin de no pasar por alto otro trastorno.
La confusin progresiva y la prdida de memoria reciente en pacientes
ancianos hacen pensar en la enfermedad del Alzheimer como la causa prin
cipal. Los sntomas neurolgicos intermitentes que afectan mltiples reas
sugieren la presencia de una enfermedad neurodegenerativa, como la escle
rosis mltiple. La anosmia lentamente progresiva en un paciente anciano sin
otro sntoma o hallazgo seala al envejecimiento como la causa principal.
Una prueba del olfato realizada en la consulta puede ayudar a confirmar

la disfuncin olfatoria. Habitualmente se presiona una fosa nasal para man
tenerla cerrada y se coloca debajo de la fosa nasal abierta una sustancia con
un olor intenso, como el de un frasco con caf, canela o tabaco; si el pacien
te puede identificar la sustancia, se presume que su sentido del olfato est
intacto. Se repite la prueba en la otra fosa nasal para determinar si la res-
Anosm ia
39
ouesta es bilateral. Lamentablemente, esta prueba tiene escasa sensibilidad

y es poco fiable.
Si existe anosmia y no hay una causa evidente en la valoracin clnica
(vase cuadro 1), se debe realizar una TC craneoenceflica (que incluya los
senos paranasales) con contraste para descartar un tumor o una fractura
insospechada de la base de la fosa craneal anterior. Tambin puede solici
tarse una RM para valorar la posible existencia de una enfermedad intracra
neal, en particular en aquellos pacientes cuya TC no refleje ninguna altera
cin nasal o sinusal.
Tambin se hace una prueba psicofsica de identificacin y de deteccin
del umbral de olores y sabores. Esta prueba generalmente implica el uso de
uno o varios kits de pruebas disponibles en el comercio. Un kit utiliza una
batera de olores de rascar y oler, mientras que otro incluye diluciones
secuenciales de un producto qumico oloroso.
Tratamiento
Deben tratarse las causas especficas; sin embargo, no siempre se recupe
ra el sentido del olfato, incluso cuando el tratamiento de la sinusitis sea
satisfactorio.
No existe un tratamiento para la anosmia en s. Si los pacientes que con
servan parcialmente el sentido del olfato aaden sustancias saborizantes
concentradas a la comida, la encontrarn ms sabrosa. Las alarmas de
humo, importantes en todos los hogares, son an ms necesarias para los
pacientes con anosmia. Debe advertirse a los pacientes de los riesgos rela
cionados con el consumo de alimentos almacenados y el uso del gas natu
ral para cocinar o para la calefaccin, ya que les resulta difcil detectar los
alimentos en mal estado o los escapes de gas.
Aspectos parti
Con el envejecimiento normal se produce una prdida significativa de las
neuronas receptoras olfatorias, lo que provoca una pronunciada disminu
cin del sentido del olfato. Los cambios se suelen percibir a partir de los 60
aos y pueden acentuarse despus de los 70.
PUNTOS CLAVES
La anosmia puede ser parte del envejecimiento normal.
Las causas ms frecuentes incluyen la infeccin del tracto respiratorio
superior, la sinusitis y el traum atism o craneoenceflico.
Se requiere la obtencin de imgenes craneales, a menos que la causa sea
evidente.
40
Artralgia monoarticular
El dolor monoarticular se puede generar en la articulacin misma o en las
estructuras circundantes. Puede haber dolor (artralgia) o tambin inflamacin
(artritis) con enrojecimiento, calor y tumefaccin. El dolor se puede producir
slo con el movimiento, lo que sugiere un problema mecnico (p. ej., artrosis,
tcndinitis) o tambin en reposo, lo que sugiere inflamacin (p. ej., enfermedad
por depsito de cristales, artritis sptica). Puede o no encontrarse lquido den
tro de la articulacin (derrame). Es esencial una evaluacin rpida para excluir
la infeccin. Es importante recordar que la artritis monoarticular aguda repre
senta a veces la manifestacin inicial de algunos tipos de artritis poliarticular
(p. ej.. artritis psorisica, artritis reumatoide LAR]).
Fisiopatologa
El dolor monoarticular se puede generar:
En el interior de una articulacin (intraarticular)
Alrededor de una articulacin (periarticular)
Los trastornos intraarticulares pueden ser inflamatorios (p. ej., infecciosos,
reumatoideos. artritis por depsito de cristales) o no inflamatorios (p. ej., artro
sis, alteraciones internas).
Los trastornos periarticulares incluyen la bursitis y la tendinitis.
La causa general de la artritis inducida por cristales son los cristales de
urato monosdico (gota) o los cristales de pirofosfato clcico dihidratado
(seudogota).
Etiologa
En todas las edades, la causa ms comn de artralgia m onoarticular es por
lesin. El antecedente de traumatismo es generalmente claro.
Entre los adultos jvenes las causas no traumticas ms frecuentes son:
Infeccin gonoccica diseminada
Sndromes periarticulares
Entre los adultos de ms edad las causas no traumticas ms frecuentes son:
Artrosis
Enfermedad inducida por cristales (gota o seudogota)
La causa ms peligrosa a cualquier edad es la artritis infecciosa aguda
porque requiere intervencin operatoria aguda (lavado articular con suero
Artralgia m onoarticular
41
fisiolgico) y antibiticos para minimizar los daos permanentes en la arti

culacin y prevenir la sepsis y la muerte.
En todas las edades, las causas extraas incluyen la osteomielitis adya
cente, necrosis avascular, sinovitis vcllonodular pigmentada, hemartros
(p. ej., en hemofilia o coagulopatas) y tumores (vase cuadro 1 ).
Evaluacin
La artralgia monoarticular aguda requiere especialmente un rpido diag
nstico porque algunas de sus causas, especialmente la artritis infecciosa
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE ARTRALGIA MONOARTICULAR
Causas
Enfoque diagnstico
Necrosis avascular
Artralgia en un paciente con antece

dentes de uso de corticoesteroides
o drepanocitosis.
Radiografa ms TC o RM
Artritis inducida por crista Aparicin aguda de dolor intenso,

les (cido rico, pirofosfato enrojecimiento, hinchazn, especfi
clcico, hidroxiapatita cl- camente en el dedo gordo del pie o
la rodilla.
cica)
Artrocentesis con recuento

celular, tincin de Gram, culti
vos y anlisis en busca de
cristales
Autolimitada, episdica, sntomas

recurrentes frecuentes.
A menudo presenta antecedentes
de ataques previos o terapia farma
colgica con diurticos, hidroclorotiacida, pirazinamida, cido nicotnico, levodopa o ciclosporina.
Hemartros
Aparicin aguda espontnea o tras

traumatismo; normalmente un derra
me importante. Generalmente, un
trastorno sanguneo conocido,
hemoglobinopata o coagulopata.
Artrocentesis ms TC o RM
Artrosis
Dolor lentamente progresivo en

pacientes de edad avanzada, obesos
o que usan frecuentemente la articu
lacin afectada (p. ej., en trabajos
manuales o deportes de riesgo)
Radiografa
Osteomielitis
Fiebre y dolor de difcil localizacin

sin hinchazn articular o eritema.
Radiografa ms gammagrafa
sea, TC o RM.
A veces biopsia sea guiada
porTC
Dolor con movimientos articulares

especficos o dolor exquisito a la
(p. ej., bursitis, epicondilitis, fascitis, tendinitis, teno- palpacin e hinchazn en la bursa o
en el punto de insercin del tendn.
sinovitis)
Evaluacin clnica.
RM si se sospecha lesin en el
manguito rotador
En reposo, sntomas mnimos o

ausencia de ellos.
(Contina)
42
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE ARTRALGIA MONOARTICULAR

(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Artritis sptica (p. ej., bac

teriana, fngica, viral,
micobacteriana, por espi
roquetas)
Aparicin aguda de dolor intenso,

enrojecimiento, hinchazn y ampli
tud de movimiento reducida similar
al de la artropata inducida por
cristales
Artrocentesis con recuento celu

lar, tincin de Gram, cultivos y
exploracin en busca de cristales
Traumatismo o alteracin
intraarticular (p. ej., des
garro meniscal, osteonecrosis, fractura)
Entre los pacientes de alto riesgo

se incluyen personas inmunosuprimidas, usuarios de drogas intrave
nosas, diabticos y todos aquellos
con factores de riesgo de enferme
dades de transmisin sexual (p. ej.,
relaciones sexuales sin proteccin,
mltiples compaeros sexuales)
Tumor
Aparicin tras traumatismo
Radiografa.
Artralgia constante de desarrollo

lento
A veces TC o RM
Radiografa.
A veces TC o RM
(sptica) y la artritis inducida por cristales, requieren un tratamiento rpido.

La evaluacin debe determinar si la articulacin o las estructuras periar
ticulares son la causa de los sntomas y si existe inflamacin. Si hay presen
cia de inflamacin o el diagnstico es impreciso, deben buscarse signos y
sntomas de trastornos poliarticulares y sistmicos y se deben examinar
todas las articulaciones.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben centrar en la agudeza

de la aparicin (p. ej., abrupta, gradual), si el problema es nuevo o recurrente
y si otras articulaciones han causado dolor en el pasado. Tambin se deben
observar los patrones temporales (p. ej., variacin diurna, persistente frente a
intermitente), los factores agravantes y mitigantes (p. ej., el tiempo fro, activi
dad) y cualquier traumatismo reciente o pasado en las articulaciones. Se debe
preguntar especficamente a los pacientes sobre contactos sexuales sin protec
cin (posible infeccin gonoccica) y sobre mordedura de garrapatas o si resi
den en una rea endmica para la enfermedad de Lyme.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas de trastornos causa
les entre los que se incluyen la fiebre (infeccin), uretritis (artritis gonoccica)
y enfermedades criptgenas previas con erupcin en la piel (artritis de Lyme).
Antecedentes personales: se deben identificar trastornos articulares
conocidos (en especial gota, artrosis) y cualquier enfermedad conocida que
pueda causar artralgia monoarticular (p. ej., coagulopatas, bursitis, tendinitis, hemoglobinopatas). Se deben revisar los antecedentes farmacolgicos
para conocer cualquier uso de anticoagulantes, diurticos o uso crnico de
corticoesteroides. Se deberan incluir los antecedentes familiares.
43
X P L O R A C I N F S IC A
Las constantes vitales se deben revisar en busca de fiebre.

xploracin general: la exploracin de la cabeza, el cuello y la piel debe
bservar cualquier signo de conjuntivitis, placas psorisicas, lesiones mucosas,
equimosis, erupcin malar. En la exploracin genital se debe observar cual-
uier secrecin u otro hallazgo que concuerde con enfermedades de transmi

sin sexual.
xploracin articular: las articulaciones se inspeccionan en busca de deforlaciones, eritema e hinchazn. Se analiza la amplitud de movimiento, primeactivamente y despus pasivamente. Se anota cualquier crepitacin en el
movimiento articular.
Se efecta la palpacin para determinar si hay calor, identificar cualquier
erram e y localizar la zona sensible al dolor a la palpacin. Resulta de espe
cial importancia si el dolor a la palpacin se produce directamente sobre la
nea articular o en la zona adyacente a ella (lo que ayuda a diferenciar un tras>mo intraarticular de uno periarticular). A veces, la compresin de una articu
lacin sin flexionarla o extenderla (p. ej., al empujar el final del dedo gordo del
ie en pacientes que presentan dolor en la primera articulacin metatarsofalnica), a veces junto a una ligera rotacin, tambin resulta de ayuda para difemciar los trastornos intraarticulares de los periarticulares. Esta maniobra no
s especialmente dolorosa en pacientes que presentan bursitis o tendinitis, pero
resulta muy dolorosa para los que padecen artritis. Si el paciente puede tolerar.0 , se fuerza la articulacin mediante diferentes maniobras para identificar trasunos en la articulacin o los ligamentos (p. ej., en la rodilla, maniobras de
algo y varo forzados, prueba de cajn anterior y posterior, prueba de Lachman
prueba de McMurray). A menudo, comparar con la articulacin contralateal no afectada ayuda a detectar cambios ms sutiles.
Los grandes derrames en la rodilla resultan normalmente aparentes de inmeiato. El examinador puede comprobar cualquier derrame menor en la rodilla
I empujar la bolsa suprarrotuliana hacia abajo y la zona lateral de la rtula
hacia el medio con la rodilla extendida. Esta maniobra causa la aparicin de la
hinchazn en la zona medial.
Tambin deben examinarse las estructuras periarticulares para buscar hinhazn leve aislada en el emplazamiento de una bursa (bursitis), dolor exqui
sito a la palpacin en la insercin de un tendn (tendinitis) o dolor exquisito a
i a palpacin sobre un tendn con crepitacin sutil (tenosinovitis).
W S IG N O S D E A L E R T A
Eritema, calor, derrame, amplitud de movimiento reducida

Fiebre
Artralgia de aparicin aguda en un adulto joven sexualmente activo
Heridas en la piel con celulitis adyacente en la articulacin afectada
Trastorno sanguneo subyacente, hemoglobinopatas o anticoagulacin
Sntomas sistmicos o extraarticulares
44
Los traumatismos precedentes sugieren una fractura, desgarro meniscal o

hemartros. En ausencia de traumatismo, la anamnesis y la exploracin fsi
ca pueden sugerir una causa, pero es necesaria la realizacin de estudios
complementarios para descartar causas graves.
Rapidez de instalacin: el tiempo de instalacin del cuadro es una carac
terstica muy importante. La artralgia grave que se desarrolla en unas horas
sugiere una artritis inducida por cristales o, en menor frecuencia, una artri
tis infecciosa. Un ataque previo de artritis inducida por cristales con des
arrollo de sntomas similares sugiere recurrencia.
La aparicin gradual de dolor es tpica de la AR y de la artritis no infec
ciosa pero puede ser resultado de ciertas infecciones artrticas (p. ej., micobacterianas, fngicas).
Respuesta al reposo y a la actividad: el dolor en reposo o al inicio de
una actividad sugiere artritis inflamatoria, mientras que el dolor que em
peora con el movimiento y alivia con el reposo sugiere trastornos mecni
cos (p. ej., artrosis).
Amplitud de movim ientos activos y pasivos: si el dolor es peor con el
movimiento articular activo que con el pasivo puede indicar tendinitis o bur
sitis; la inflamacin intraarticular generalmente restringe la amplitud de
movimiento articular activa y pasiva de forma importante.
Otros hallazgos: el calor incrementado y el eritema sugieren inflamacin,
pero a menudo existe ausencia de eritema durante la inflamacin.

El dolor a la palpacin y la hinchazn en un solo lado de la articulacin
o lejos de la lnea articular, sugieren un origen extraarticular (p. ej., en liga
mentos, tendones o bursas); los hallazgos en diversas caras de la articula
cin sugieren una causa intraarticular.
Aunque la gota puede afectar muchas articulaciones simples o com bina
ciones de articulaciones, la artritis monoarticular dolorosa aguda de la arti
culacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie (podagra) resulta espe
cialmente indicativa.
La presencia de hallazgos sistmicos puede ayudar a afinar el diagnsti
co. La metritis puede sugerir una infeccin gonoccica (aunque la artritis
gonoccica se desarrolla a menudo en pacientes que no presentan sntomas
de metritis). La fiebre es representativa de articulacin sptica, artropata
inducida por cristales u osteomielitis. Los sntomas que indican una afecta
cin dermatolgica, cardaca o pulmonar sugieren enfermedades asociadas
con mayor frecuencia a artralgia poliarticular.
La aspiracin articular (artrocentesis) se debe realizar a aquellos pacien

tes con un derrame u otros signos de inflamacin (p. ej., eritema, calor, fiebre).
45
El estudio del lquido articular debera incluir un recuento leucocitario (para

determinar si el derrame es sanguneo o inflamatorio), tincin de Gram y cul
tivos y exploracin microscpica en busca de cristales. El hallazgo de cristales
en el lquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales pero no des
carta una infeccin concomitante. Un lquido sinovial no inflamatorio (p. ej.,
< 2000 leucocitos o < 75% de neutrfilos) debe inducir a considerar la artro
sis. lesiones en el tejido blando o infeccin viral.
La radiografa generalmente se lleva a cabo a no ser que la causa sea,
con certeza, un ataque de un trastorno conocido (p. ej., gota) o que clnica
mente se trate de una clara bursitis o tendinitis que, a menudo, puede diag
nosticarse sin realizar estudios complementarios adicionales.
Otras pruebas diagnsticas de imagen (p. ej. tomografa computarizada LTC], resonancia magntica [RM], gammagrafa sea) son comple
mentarias y se realizan segn los diagnsticos que se tienen en considera
cin (vase cuadro 1 ).
Los anlisis de sangre (p. ej., velocidad de sedimentacin globular
[VSG], anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, anticuerpo antipptido citrulinado cclico (PCC), prueba HLA-B27) pueden ayudar a sustentar
un diagnstico temprano de artritis inflamatoria no infecciosa.
Tratamiento
El tratamiento general se dirige al trastorno subyacente.
Por lo general, la inflamacin articular se trata de manera sintomtica con
antiinflamatorios no esteroides (A1NE).
El dolor sin inflamacin se trata generalmente de una forma ms segura con
paracetamol. A veces, la inmovilizacin de la articulacin con una tablilla o un
cabestrillo puede aliviar al dolor. La aplicacin de calor puede aliviar los espas
mos musculares alrededor de las articulaciones. La aplicacin de fro puede
resultar analgsica en enfermedades articulares inflamatorias.
La terapia fsica tras la remisin de la sintomatologa aguda es til para man
tener la amplitud de movimiento y para fortalecer los msculos circundantes.
PU NTO S CLAVES
La artralgia no traumtica debera inducir a considerar una enfermedad degene

rativa, artropata inducida por cristales, infeccin o cncer.
Es preciso hacer una artrocentesis para descartar infeccin en una articulacin
enrojecida, caliente e hinchada.
La infeccin gonoccica diseminada es la causa ms comn de monoartritis no
traumtica aguda entre los adultos jvenes, mientras que la artrosis es la causa
ms comn entre los adultos maduros.
Los cristales en el lquido sinovial confirman una artritis inducida por cristales
pero no descarta una infeccin coexistente.
La artralgia que sigue sin diagnosticar tras la artrocentesis y la radiografa debe
ser evaluada con RM para descartar causas infrecuentes (p. ej., fractura oculta,
necrosis avascular, sinovitis vellonodular pigmentada).
_____
46
Las articulaciones pueden ser slo dolorosas (artralgia) o presentar tam
bin inflamacin (artritis), con rubor, calor y tumefaccin. El dolor puede
aparecer slo en movimiento o tambin en reposo y puede o no aparecer
lquido intraarticular (derrame).
Es importante distinguir si el dolor se da slo en una articulacin (monoarticular) o en varias (poliarticular). Si son varias las afectadas hay distintos
trminos que se pueden utilizar:
La artritis que se da en 4 o menos articulaciones, en especial cuando ocu
rre de forma asimtrica, se denomina oligoarticular o pauciarticular.
La artritis que se da en ms de 4 articulaciones, habitualmente de forma
simtrica, se denomina artritis poliarticular.
Fisiopatologa
La artralgia poliarticular puede tener su origen en una artritis o en tras
tornos extraarticulares (p. ej., polimialgia reumtica, fibromialgia). El dolor
ocasionado por trastornos intraarticulares puede ser secundario a una artri
tis inflamatoria (p. ej., infeccin, artritis reumatoide [AR], depsito de cris
tales) o a un proceso no inflamatorio (p. ej., artrosis).
La artritis inflamatoria puede afectar nicamente a articulaciones perif
ricas (p. ej., manos, rodillas, pies) o a las perifricas y lasaxiales (p. ej.,
sacroilacas, apofisiarias, discovertebrales, costovertebrales).
Etiologa
La artritis perifrica oligoarticular y poliarticular tienen causas especfi
cas probables (vase cuadro 1 ); la presencia o ausencia de involucramiento axial ayuda a limitar las posibilidades. No obstante, en muchos pacien
tes, la artritis es a menudo transitoria y desaparece sin diagnosticar o no
rene los criterios de ninguna enfermedad reumtica definida.
La artritis poliarticular aguda la mayora de las veces se debe a:
Infecciones (a menudo virales)
Exacerbacin de una enfermedad reumtica
La artritis poliarticular crnica en adultos, la mayora de las veces se
debe a:
AR (inflamatoria)
Artrosis (no inflamatoria)
47
La artritis poliarticular crnica en nios, la m ay o ra de las veces se debe a:

A rtritis id io p tic a ju v e n il
Cuadro 1. CAUSAS CO M UNES DE ARTRALGIA POLIARTICULAR
Causas
Enfoque diagnstico
[T r a s to r n o s p o lia r tic u la r e s 1
F ie b re
reumtica aguda
Fiebre, sntomas y signos cardacos,

inflamacin migratoria en las articulaciones mayores, suele empezar en
las piernas y migra hacia arriba
Puede aparecer entre 2-6 semanas
Criterios clnicos especficos

(criterios de Jones), valor
cuantitativo de antiestreptolisina O, prueba del antgeno
estreptoccico grupo A
despus de una faringitis por estrep

tococos.
Hemoglobinopatas
ej., drepanocitosis o
rasgo falciforme,
talasemia)
(p.
Artritis juvenil idioptica
.; .r ; : Z
Artritis de la enfermedad
de Lyme
Otras enfermedades
reumticas (p. ej., polimiositis/dermatomiositis,
esclerodermia, sndrome
de Sjgren, polimialgia
Dolor simtrico en las articulaciones

de manos y pies
Dolor seo, necrosis avascular
Pacientes jvenes con ascendencia
africana o mediterrnea, a menudo
con diagnsticos conocidos
Electroforesis de Hb
Artritis simtrica oligoarticular en

nios, con o sin signos de iridociclitis, adenopata generalizada, esple-
Pruebas de ANA y FR
nomegalia o fiebre inexplicable.

Eritema migratorio, fiebre, malestar,
cefalea y mialgias en das o sema
nas posteriores a una picadura de
garrapata (que en fase ms avanza
da de la enfermedad causa artritis
monoarticular)
Segn la enfermedad reumtica
especfica puede haber manifesta
ciones dermatolgicas especficas,
disfagia, mialgia, sequedad de boca
y ojos.
reumtica)
Artritis psorisica
Pruebas serolgicas para

localizar anticuerpos contra la
Borrelia burgdorferi
Rx y anlisis serolgicos
varios (p. ej., ANA, prueba
para FR, anti-SS-A, anti-SS-B,
anti-Scl-70)
A veces biopsia cutnea o
muscular
Psoriasis, dactilitis (dedos de salchi-
Valoracin clnica
cha), tendinitis, onicodistrofia
A veces Rx
(Contina)
48
Cuadro 1. CAUSAS CO M UNES DE ARTRALG IA POLIARTICULAR

(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Artritis reumatoide
Afectacin simtrica de las articula

ciones menores y mayores (en parti
cular las interfalngicas proximales,
las metacarpofalngicas o las mue
cas) con desviacin cubital de los
dedos, nodulos subcutneos, defor
midad en ojal y en cuello de cisne,
sndrome del tnel carpiano
Criterios clnicos especficos,

RX, anti-CCP y prueba FR
Ms prevalente en mujeres
Artritis sptica (una
pequea proporcin de
las artritis bacterianas son
poliarticulares, especial
mente las producidas por
Neissera gonorrhoeae)
Dolor agudo, intenso; eritema e hin

chazn
Artrocentesis
A veces cuesta diferenciarlo de la

artropata por cristales
Muchas posibilidades en aquellos
con factores de riesgo de ETS
Enfermedad del suero
Fiebre, artralgia, linfoadenopata y

erupcin cutnea entre 1 y 21 das
despus del tratamiento con com
puestos biolgicos (p. ej., productos
sanguneos, vacunas y concentra
dos protenicos)
Valoracin clnica
Lupus eritematoso sistmico
Exantema malar, lceras bucales,

alopecia, antecedentes de serositis
(p. ej., pleuritis, pericarditis), poliartralgia de tipo AR
Anlisis serolgicos (p. ej.

ANA. FR, anti-dsDNA)
Normalmente mujeres
Vasculitis sistmica
(p. ej., arteritis gigantocelular, prpura de
Schnlein-Henoch, vas
culitis por hipersensibili
dad, poliarteritis nudosa,
granulomatosis de
Wegener)
Sntomas extraarticulares varios y a

veces imprecisos, incluidos dolor
abdominal, fallo renal, patologa
sinonasal y lesiones dermatolgicas
(p. ej., erupcin cutnea, lceras,
prpura, nodulos)
VSG
Biopsia de cualquier rea afec
tada sospechosa (p. ej., rio
nes, piel)
(Contina)
49

( c o n tin u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Artritis viral (especial

mente parvovirus aunque
tambin enterovirus,
Menos grave que la artritis sptica
Artrocentesis
Malestar, exantema malar en enca

je, anemia concomitante en perso
nas con infeccin por parvovirus.
A veces anlisis serolgicos

para el parvovirus u otras
pruebas virolgicas basadas
en sospechas clnicas
adenovirus, virus de
Epstein-Barr, virus de
Coxsackie, citomegalovirus, rubola, paperas,
hepatitis B, hepatitis C,
varicela, HIV)
Ictericia con hepatitis B

Linfoadenopata sistmica con HIV
-RASTORNOS OLIGOARTICULARES
Espondilitis
anquilosante*
Dolor de espalda y afectacin sim

trica de las articulaciones grandes,
iritis, tendinitis, insuficiencia valvular
artica
Rx
HLA-B27
Ms comn entre hombres jvenes

Sndrome de Behget
lceras orales y genitales, a veces

dolor ocular
Comienza a los 20 aos

I Artritis por cristales?
(p. ej., cido rico, Ca
pirofosfato, Ca hidroxiapatita)
Fibromialgia
Inicio agudo de fuertes dolores, eri

temas, hinchazn (especialmente en
el dedo gordo del pie o la rodilla por
depsito de cido rico)
Artrocentesis
Mialgias difusas, puntos musculares

dolorosos sin afectacin de articula
ciones, cansancio y a veces sndro
me de colon irritable

(vase fig. 1)
Normalmente en mujeres
Endocarditis infecciosa
Fiebre, malestar, prdida de peso,

soplo cardaco, signos de embolia
Cultivos sanguneos
VSG
Ecocardiografa transesofgica
Artrosis*
Dolor crnico en las articulaciones

IFP e IFD de las extremidades infe
riores, y en la 1a articulacin carpo-
Rx
metacarpiana.
Nodulos de Herberden, nodulos de
Bouchard
(Contina)
50

(continuacin)
Causas
Artritis enteroptica y
reactivar
Dolor articular agudo, asimtrico, que
afecta especialmente las extremidades inferiores 1-3 semanas despus
de infeccin gastrointestinal o geni
tourinaria (uretritis por clamidias)
Enfoque diagnstico
Valoracin clnica
A veces RX> pruebas de ETS y
cu|tjvo de heces
* A los pacie n te s con derram e o Inflam acin a rtic u la r se les d e b e ra p ra cticar la a rtro ce n te sis (con
re cu en to celular, tin cin de G ram y explo ra ci n de crista le s) y tam bin la V SG . Las ra d iog ra fa s (R x) a
m e n ud o no son n ecesarias.
t S e p ue de m a n ifesta r co m o o lig oa rticu la r.
* Se p ue de m a n ifesta r co n a fe cta ci n axial.
A m e n ud o m o n oa rticu la r, pero a ve ces oligoarticular.
A N A = a n ticu e rp o s a n tin uclea re s; FR = fa cto r re u m ato id e; C C P = p p iid o cclico citru lin a do ; IF P =
in terfa l ng ica pro xim a l; M C F = m e taca rp ofa l ng ica ; ETS = e n fe rm e da d de tra nsm isi n sexual; d sD N A
= D N A b icate na rio; IFD = in te rfa l ng ica d istal, HIV = viru s de la in m u no d eficie n cia h um ana; H b =
hem og lo bin a .
Fig. 1. Diagnstico de fibrom ialgia. Se basa en:

Dolor provocado con la palpacin de puntos sensibles especficos (norm al
mente > 11 de los 18). La palpacin dactilar debe realizarse con una fuerza de
unos 4 kg. Para que un punto sensible sea considerado positivo la palpacin
debe ser dolorosa.
Antecedentes de dolor generalizado durante al menos 3 meses. El dolor se
considera generalizado cuando los pacientes sufren este dolor en los lados
izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el
esqueleto axial (columna cervical, parte anterior del trax o colum na dorsal o
colum na lumbar).
51
Evaluacin
En la evaluacin se debe determinar si la causa de los sntomas son las
articulaciones o las estructuras periarticulares y si existe inflamacin o
d e rra m e articular. Si hay inflamacin o el diagnstico no est claro, se debedan buscar sntomas y signos de trastornos sistmicos.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben indicar cmo se ha ini

ciado la enfermedad (p. ej., repentina o gradualmente), las pautas tempora
les (p. ej., variacin diurna, persistente o intermitente), cronicidad (p. ej.,
sguda o crnica), factores exacerbantes (p. ej., actividad, tiempo fro). Se
debe preguntar especficamente al paciente si ha tenido contacto sexual sin
roteccin (posibilidad de infeccin gonoccica), picaduras de garrapatas o
si ha vivido en zonas con enfermedad de Lyme endmica.
Evaluacin por aparatos y sistemas: hay que buscar sntomas y sg
aos de las enfermedades causantes (vanse cuadros 1 y 2 ).
Antecedentes personales y familiares: es necesario identificar enfer
medades reumticas conocidas y otras causas que puedan ser origen de sntomas articulares (vase cuadro 1 ).
E X P LO R A C I N F S IC A
Comprobar signos vitales para ver si hay fiebre.

Exploracin de la cabeza, cuello y piel para ver si hay seales de conjun
tivitis, iritis, lesiones en las mucosas, alteraciones sinonasales, adenopatas,
equimosis, lceras cutneas, placas psorisicas, prpura o erupcin cutnea
facial.
En la exploracin cardiopulmonar se deben buscar signos de enfermedad
inflamatoria aguda o serositis (p. ej., soplo, roce pericrdico, atenuacin de
los tonos cardacos, matidez en ambas bases pulmonares compatible con
derrame pleural).
En la exploracin genital se deben buscar secreciones, lceras o cualquier
otro hallazgo relacionado con enfermedades de transmisin sexual.
En la exploracin del aparato locomotor hay que tener en cuenta aquellos
puntos musculares con dolor relacionados con la fibromialgia. La explora
cin articular comienza con la bsqueda de deformaciones, eritema, edema
o derrame y sigue con la palpitacin y la estimacin del dolor y crepitacio
nes durante la amplitud activa y pasiva de movimientos. La comparacin
con las articulaciones contralaterales no afectadas a menudo ayudan a
detectar cambios ms sutiles. Esta exploracin debe tener en cuenta si la
distribucin de las articulaciones afectadas es simtrica.
Las estructuras periarticulares deben ser exploradas por si hay inflama
cin discreta, blanda en la bolsa (bursitis), dolor exquisito a la palpacin en
la insercin de un tendn (tendinitis) o dolor exquisito a la palpacin sobre
un tendn con crepitacin fina (tenosinovitis).
52

Es importante saber si el dolor empieza en las articulaciones, la columna o
ambas, e incluso en otras estructuras como huesos, bolsas, tendones, msculos
Cuadro 2. HALLAZG O S SUGESTIVOS DE ARTRALGIA POLIARTICULAR

Hallazgos
Causas posibles
Dolor seo y torcico
Crisis falciforme
Tendinitis coexistente
Enfermedad reumtica o gonoccica
Conjuntivitis, dolor abdominal y diarrea
Artritis reactiva
Fiebre y malestar
Infeccin, gota, trastornos reumticos, vasculitis
Malestar y llnfoadenopata
Infeccin por VIH aguda
lceras bucales y genitales
Sndrome de Behget
Placas plateadas elevadas
Artritis psorisica
Faringitis reciente y artralgia migratoria
Fiebre reumtica
Vacunacin o administracin reciente de

hemoderivados
Ulceraciones cutneas, exantema y dolor
Vasculitis
abdominal
Picaduras de garrapatas
Artritis de Lyme
Uretritis
Artritis gonoccica o reactiva
HALLAZGOS EN LAS MANOS (vase cuadro 3)
Afectacin asimtrica de los dedos
Artritis psorisica o reactiva
Afectacin asimtrica de las articulaciones

IFD adems de tofos
Gota crnica
Articulacin IFD con edema en la ua adya

cente y afectacin ligeramente asimtrica de
otras articulaciones
Artritis psorisica
IFP, IFD y a veces afectacin de la 1a MCF,
Artrosis
nodulos de Flerberden; nodulos de Bouchard

Sndrome de Raynaud
Esclerosis sistmica progresiva, LES o conectivopata mixta
Eritema descamativo en la superficie de las

articulaciones extensoras, especialmente en
los nudillos
Dermatomiositis
Manos irritadas, doloridas con pocas anor

malidades objetivas
LES y, con menor frecuencia, dermatomiositis
Deformidades en ojal o en cuello de cisne
AR
Engrasamiento de la piel y contracturas en

flexin.
Esclerosis sistmica progresiva
| IFD - Interfalngica distal; IFP
= Interfalngica proximal; MCF = Metacarpofalngica
SgKro rRSG O S
| Criterios
DIFERENCIALES D AR Y ARTROSIS EN LA MAN

AR
A rtrosis
Sinovial, capsular, tejidos blandos;

seo nicamente en fase final
seo y con espolones irregula

res, a veces quistes blandos
Afectacin IFD
No es normal salvo en el pulgar
Normal
Afectacin MCF
Normal
No normal
Carcter de la hinchazn
53
Si se da, tener en cuenta la

hemocromatosis
Afectacin IFP
Normal
Frecuente
D o lo r
Normal
Ninguna o leve, excepto en ini

cios agudos ocasionales
Afectacin de la mueca
Normal o comn
Rara, salvo en la base de la arti

culacin metacarpocarpiana del
pulgar
iFD = Interfalngica distal; IFP = Interfalngica proximal; MCF = Metacarpofalngica

Adaptado de Bilka PJ: Physical examination of the arthritic patient. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596-599,
:970.
u otros tejidos blandos o nervios (vase cuadro 2). El dolor que empeora
con la movilidad articular activa en lugar de hacerlo con la pasiva sugiere
tendinitis o bursitis; generalmente, la inflamacin intraarticular restringe
gravemente la amplitud activa y pasiva de movimiento articular. El dolor o
la inflamacin en un solo lado de la articulacin, o alejado de la lnea arti
cular, indica que su origen es extraarticular (p. ej., en ligamentos, tendones
o bolsas); los hallazgos en varias zonas de la articulacin indican un origen
intraarticular. Cuando el dolor es difuso y se describe contradictoria o vaga
mente puede deberse a la fibromialgia o a trastornos funcionales.
Es importante diferenciar entre trastornos inflamatorios o no inflamatorios
cuando las articulaciones, la columna o ambas, estn involucradas. Hallazgos
clnicos como la rigidez matinal importante, la tumefaccin articular no trau
mtica y la fiebre o la prdida de peso indican que se trata de un trastorno
inflamatorio; no obstante, siempre es importante hacer las pruebas.
El dolor de espalda cuando hay artritis indica espondilitis anquilosante,
artritis psorisica o reactiva, o fibromialgia.
Jfc
ti SIGNOS DE ALERTA
Articulaciones calientes, inflam adas o enrojecidas

Sntom as extraarticulares (p. ej., fiebre, eritem a, placas, lceras, iritis, soplo,
prpura)
54
Los siguientes estudios son especialmente importantes:

Artrocentesis
Pruebas serolgicas
Normalmente velocidad de sedimentacin globular (VSG)
La artrocentesis es necesaria en la mayora de los pacientes con nuevos
derrames y ayuda a descartar infecciones y artropata por cristales adems de
distinguir entre procesos inflamatorios y no inflamatorios.
Otras pruebas pueden ser necesarias para identificar trastornos especficos
(vase cuadro 1 ).
Si no se puede establecer clnicamente un diagnstico especfico y si deter
minar si la artritis es inflamatoria puede ayudar al diagnstico, se debe de
terminar la VSG y la protena C reactiva. Resultados bajos en la VSG indican
que hay pocas probabilidades de causas inflamatorias (p. ej., enfermedad reu
mtica, gota, infeccin, vasculitis) pero no las elimina. Resultados elevados
indican que hay inflamacin, aunque son muy inespecficos, sobre todo en
personas mayores.
Una vez que se considere que el diagnstico de una enfermedad sistmica
es el ms probable, ser necesario realizar pruebas serolgicas complementa
rias, que ayudarn a corroborar este diagnstico, para encontrar anticuerpos
antinucleares, el DNA bicatenario (dsDNA), factor reumatoide, pptido citrulinado anticclico y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.
Tratamiento
El trastorno subyacente se trata. Las enfermedades sistmicas pueden ser
tratadas con inmunodepresores o con antibiticos, segn se establezca en el
diagnstico. La inflamacin articular se suele tratar de forma sintomtica
con anti inflamatorios no esferoides (AINE). En los casos de dolor sin infla
macin es ms seguro tratarlo con paracetamol. El uso de frulas para inmo
vilizar la articulacin ayuda a aliviar el dolor. El tratamiento a base de calor
alivia el espasmo muscular alrededor de las articulaciones, y el tratamiento
con fro puede resultar analgsico en el caso de enfermedades articulares
inflamatorias. En el caso de la artritis crnica se recomienda realizar activi
dad fsica continua.

La artrosis es la forma ms comn de artritis que sufren las personas
mayores. La AR suele iniciarse entre los 30 y los 40 aos pero en hasta un
tercio de los pacientes se desarrolla despus de los 60 aos. Como las m ani
festaciones parancoplsicas pueden causar poliartritis inflamatoria, se debe
considerar la posibilidad de un cncer en aquellos pacientes en los que se
sospecha la aparicin de una AR.
55
PU NTO S CLAVES
Ante una artralgia poliarticular el diagnstico diferencial puede ser ms

restringido si se tiene en cuenta el nmero de articulaciones afectadas, si
hay inflamacin u otros signos extraarticulares.
. La artritis crnica suele ser causada por la artritis idioptica juvenil en el
caso de los nios y por artrosis y AR en el caso de los adultos.
La artritis poliarticular aguda suele ser consecuencia de una infeccin, gota
o la exacerbacin de una enferm edad reumtica.
La artrocentesis es necesaria en la mayora de los casos en los que apare
ce un nuevo derrame y puede servir para descartar infecciones y artropata
por cristales, adem s de distinguir entre proceso inflamatorio y no inflam a
torio.
56
Cefalea
La cefalea consiste en un dolor en cualquier parte de la cabeza, entre ellas
el cuero cabelludo, la cara (incluso el rea orbitotemporal) y el interior de
la cabeza. La cefalea es una de las razones ms frecuentes por las que los
pacientes buscan atencin mdica.
Fisiopatologa
La cefalea se debe a la activacin de las estructuras sensibles al dolor en
o alrededor del cerebro, crneo, cara, senos nasales o dientes.
Etiologa
La cefalea puede ocurrir como un trastorno primario o puede ser secun
daria a otro trastorno (vase cuadro 1 ).
Las cefaleas primarias comprenden jaqueca, cefalea en salvas (incluidas
hemicrnea paroxstica crnica y hemicrnea continua) y cefalea tensional.
La cefalea secundaria tiene diversas causas (vase cuadro 1).
En general, las causas ms comunes de la cefalea son:
Cefalea tensional
Jaqueca
Cuadro 1. TRASTORNOS CAUSANTES DE CEFALEA SECUNDARIA
Causas
Ejemplos
Trastornos extracraneales
Diseccin de las arterias cartida o vertebral (que tambin causa

dolor de cuello)
Trastornos dentales (p. ej., infeccin, disfuncin de la articulacin temporomandibular)
Glaucoma
Sinusitis
Trastornos intracraneales
Tumores cerebrales y otras masas

Malformacin de Chari tipo I
Prdida de LCR en cefalea por hipotensin intracraneal
Hemorragia (cerebral, subdural, subaracnoidea)
Hipertensin intracraneal idioptica
(Contina)
Cefalea
57
C uadro 1. T R A S T O R N O S C A U S A N T E S D E C E F A L E A S E C U N D A R IA
(co n tin u a c i n )
Causas
Ejemplos
Trastornos extracraneales
Infecciones (p. ej., absceso, encefalitis, meningitis, empiema subdural)
(continuacin)
Meningitis, no infecciosa (p. ej., carcinomatosa, qumica)

Hidrocefalia obstructiva
Trastornos vasculares (p. ej., malformaciones vasculares, vasculitis,
trombosis de senos venosos)
Trastornos sistmicos
Hipertensin grave aguda

Bacteriemia
Fiebre
Arteritis de clulas gigantes
Hipercapnia
Hipoxia (incluyendo el mal de altura)
Infecciones virales
Viremia
Frmacos y toxinas
Abuso de analgsicos
Privacin de cafena
Monxido de carbono
Hormonas (p. ej., estrgenos)
Nitratos
Inhibidores de la bomba de protones
Algunas causas de la cefalea son comunes; otras es importante reconocer

las porque pueden ser peligrosas, requieren un tratamiento especfico o
ambas cosas (vase cuadro 2 ).
^Cuadro 2. ALGUNAS CARACTERSTICAS DE LAS CEI=ALEAS SEGUN

SU CAUSA
Causas
Enfoque diagnstico
Ataques orbitotemporales unilaterales a la

misma hora del da
Evaluacin clnica
CEFALEAS PRIMARIAS*
Cefalea en salvas
Profunda, grave, con una duracin de 30-180

min; a menudo con lagrimeo, rubor facial
o sndrome de Horner; nerviosismo
(Contina)
58
Cefalea
Cuadro 2. ALG UNAS CARACTERSTICAS DE LAS CEFALEAS SEGN

SU CAUSA (c o n tin u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Jaqueca
Con frecuencia unilateral y pulstil, con una

duracin de 4-72 h; ocasionalmente con aura,
nuseas, fotofobia, sonofobia u osmofobia
Evaluacin clnica
Empeora con la actividad, se recomienda

acostarse en la oscuridad, se soluciona con el
sueo
Cefalea tensional
Frecuente o continua, leve, bilateral y dolor

occipital o frontal en banda que se extiende
por toda la cabeza
Evaluacin clnica
Empeora al final del da

CEFALEA SECUNDARIA
Glaucoma agudo de
ngulo estrecho
Encefalitis
Arteritis de clulas
gigantes
Hipertensin
intracraneal idioptica
Unilateral
fonometra
Halos alrededor de las luces, disminucin de la

agudeza visual, hiperemia conjuntival, vmitos
Fiebre, estado mental alterado, convulsiones,
dficits neurolgicos focales
Edad > 55 aos
RM, anlisis del LCR
Dolor palpitante unilateral, dolor al peinarse,

trastornos visuales, claudicacin mandibular,
fiebre, prdida de peso, sudores, sensibilidad
en la arteria temporal, mialgias proximales
Cefalea jaquecosa, diplopa, acfenos pulsti
les prdida de visin perifrica, papiledema
VSG, biopsia de la arte

ria temporal, normal
mente neuroimagen
Neuroimagen (preferi
blemente RM con venografa de resonancia
magntica), seguida de
medicin de la presin
de apertura del LCR
Hemorragia cerebral
Inicio repentino
Neuroimagen
Vmitos, dficits neurolgicos focales, estado

mental alterado
Meningitis
Fiebre, meningismo, estado mental alterado
Anlisis del LCR, a

menudo precedido de
TC
Sinusitis
Dolor facial o dental posicional, fiebre, rinorrea

purulenta
Evaluacin clnica, a
veces TC
(Contina)
Cefalea
59
C ua d ro 2 . A L G U N A S C A R A C T E R S T IC A S D E L A S C E F A L E A S S E G N
S U C A U S A ( c o n tin u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
H e m o rra g ia
Intensidad mxima en pocos segundos tras el

Inicio de la cefalea (cefalea en estallido)
Neuroimagen, seguida de
anlisis del LCR si no est
contraindicado y no se
diagnostica con la Imagen
s u b a ra c n o ld e a
Vmitos, sncope, embotamiento, meningsmo

H e m a to m a
subdural
(cr n ico )
Somnolencia, estado mental alterado, hemlparesia, prdida de pulsaciones venosas

espontneas, papiledema
Neuroimagen
Presencia de factores de riesgo (p. ej., ancia

nidad, coagulopata, demencia, administracin
de anticoagulantes, abuso de etanol)
T um or o m a s a
Estado mental alterado con el tiempo, convul

siones, vmitos, dlplopa al mirar lateralmente,
prdida de pulsaciones venosas espontneas
o papiledema, dficits neurolgicos focales
Neuroimagen
'Las cefaleas primarias normalmente son recurrentes.
Evaluacin
La evaluacin se centra en determinar si est presente una causa secnda
la. Si no se identifica ninguna causa, se centra en el diagnstico de cefa
leas primarias.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: incluyen cuestiones sobre la

localizacin, la duracin, la gravedad, el inicio (p. ej., repentino, gradual) y
la calidad (p. ej., palpitante, constante, intermitente, tensional). Se anotan
los factores de agravamiento y remisin (p. ej., posicin de la cabeza, hora
del da, sueo, luz, sonidos, actividad fsica, olores, masticacin). Si el
paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el
diagnstico previo (si existe) y es necesario determinar si la cefalea actual
os similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, se anota edad de inicio,
frecuencia de los episodios, patrn temporal (incluyendo cualquier relacin
con las fases del ciclo menstrual) y la respuesta a tratamientos (incluso tra
tamientos sin receta).
Evaluacin por sistemas: debera buscar sntomas que sugieran una
causa, entre otros:
Vmitos: jaqueca, aumento de la presin intracraneal

Fiebre: infecciones (p. ej., encefalitis, meningitis, sinusitis)
Congestin ocular, sntomas visuales (halos, visin borrosa): glaucoma
agudo de ngulo estrecho

60
Cefalea
Dficits del campo visual, diplopa o visin borrosa: jaqueca ocular,

lesin de la masa cerebral, hipertensin intracraneal idioptica
Lagrimeo y rubor facial: cefalea en salvas
Rinorrea: sinusitis
Acfenos pulstiles: hipertensin intracraneal idioptica
Aura previa: jaqueca
Dficit neurolgico focal: encefalitis, meningitis, hemorragia cerebral,
hematoma subdural, tumor u otra lesin de masa
Crisis epilpticas: encefalitis, tumor u otra lesin de masa
Sncope en el inicio de la cefalea: hemorragia subaracnoidea
Mialgias, cambios en la visin (personas de ms de 55 aos): arteritis de
clulas gigantes
Antecedentes personales: deberan identificar los factores de riesgo
para las cefaleas, entre los que se encuentran exposicin a frmacos, sustan
cias (en concreto, la cafena) y toxinas (vase cuadro 1 ); puncin lumbar
reciente, inmunodepresin o uso de frmacos IV (riesgo de infeccin);
hipertensin (riesgo de hemorragia cerebral); cncer (riesgo de metstasis
cerebral), y demencia, traumatismos, coagulopatas o administracin de
anticoagulantes o consumo de etanol (riesgo de hematoma subdural).
Los antecedentes familiares y sociales deberan incluir cualquier antece
dente familiar de cefaleas, porque puede haber jaquecas sin diagnstico en
los miembros de la familia.
Se miden las constantes vitales, incluida la temperatura.

Se anota el aspecto general (p. ej., si est agitado o en calma en una habi
tacin oscura).
Se realiza una exploracin general, centrada en la cabeza y el cuello y una
exploracin neurolgica completa.
Se examina el crneo en busca de reas inflamadas o sensibles. Se palpa
la arteria temporal homolateral y se palpan ambas articulaciones temporomandibulares en busca de reas sensibles y crepitaciones mientras el
paciente abre y cierra la mandbula.
Se inspecciona el ojo y la zona periorbitaria en busca de lagrimeo, rubor
e hiperemia conjuntival. Se evala el tamao pupilar y las respuestas a la
luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se comprueban
los fondos de ojo en busca de pulsaciones venosas espontneas y papilede
ma. Si los pacientes padecen sntomas relacionados con la visin o anoma
las oculares, se mide la agudeza visual. Si la conjuntiva es roja, se exami
nar la cmara anterior y la crnea con una lmpara de hendidura, si es posi
ble, y se medir la presin intraocular.
Se inspeccionan las narinas en busca de secrecin purulenta. Se inspec
ciona la bucofaringe en busca de inflamaciones y se percuten los dientes en
busca de sensibilidad.
Cefalea
61
Se flexiona el cuello para detectar molestias, rigidez o ambos, que indi

can meningismo. Se palpa la columna cervical en busca de sensibilidad.
^ K S O S DE A LE R TA '
Sntomas o signos neurolgicos (p. ej., estado mental alterado, debilidad,

diplopa, papiledem a, dficits neurolgicos focales)
Inmunodepresin o cncer
Meningismo
Inicio de la cefalea con ms de 50 aos
Cefalea en estallido (cefalea grave que alcanza su punto m ximo en pocos
segundos)
Sntomas de arteritis de clulas gigantes (p. ej., trastornos visuales, claudi
cacin mandibular, fiebre, prdida de peso, sensibilidad de la arteria tem po
ral, m ialgias proximales)
Sntomas sistm icos (p. ej., fiebre, prdida de peso)
Cefalea con em peoram iento progresivo
Congestin ocular y halos alrededor de las luces
IN TER PR E TA C I N DE LO S H A L L A Z G O S
Si se repiten cefaleas similares en pacientes que parecen estar bien y tie

nen una exploracin normal, la causa raramente es grave. Las cefaleas que
se repiten desde la infancia o la adolescencia sugieren una cefalea primaria.
Si el tipo o patrn de cefaleas cambia claramente en pacientes con una cefa
lea primaria conocida, debera considerarse una cefalea secundaria.
La mayora de los sntomas individuales de las cefaleas primarias, aparte
de las auras, son inespecflcos. Es ms caracterstica una combinacin de
sntomas y signos (vase cuadro 2 ).
Los hallazgos de signos de alerta sugieren una causa (vase cuadro 3).
E S TU D IO S C O M P L E M E N T A R IO S
La mayora de los pacientes se pueden diagnosticar sin ningn estudio.

embargo, algunos trastornos graves pueden necesitar un estudio urgen
te o inmediato.
Sin
studios inmediatos: algunos pacientes necesitan estudios lo ms pronto

posible. Debera realizarse una TC (o RM) en pacientes con cualquiera de
los siguientes hallazgos:
Cefalea en estallido
Estado mental alterado
Meningismo
62
Cefalea
Cuadro 3. RELACIN DE LOS HALLAZG OS DE SIGNOS DE ALERTA

CON UNA CAUSA DE LA CEFALEA
Causas
Sntomas o signos neurolgicos (p. ej., estado

mental alterado, confusin, debilidad neurgena,
diplopa, papiledema, dficits neurolgicos foca
les)
Encefalitis, hematoma subdural, hemorragia

subaracnoidea o cerebral, tumor, otras masas
intracraneales, aumento de la presin intracra
neal
Inmunodepresin o cncer
Infeccin cerebral, metstasis
Meningismo
Meningitis, hemorragia subaracnoidea, empiema subdural
Inicio de la cefalea con ms de 50 aos
Aumento del riesgo de causa grave (p. ej.,

tumor, arteritis de clulas gigantes)
Cefalea en estallido (cefalea grave que alcanza

su punto mximo en pocos segundos)
Hemorragia subaracnoidea
Combinacin de fiebre, prdida de peso, trastor

nos visuales, claudicacin mandibular, sensibili
dad de la arteria temporal y mialgias proxlmales
Sntomas sistmlcos (p. ej., fiebre, prdida de

peso)
Sepsis, tirotoxicosis, cncer
Cefalea con empeoramiento progresivo
Cefalea secundaria
Congestin ocular y halos alrededor de las luces
Glaucoma agudo de ngulo estrecho
Papiledema
Signos de sepsis (p. ej., exantema, shock)
Dficit neurolgico focal agudo
Hipertensin grave (p. ej., sistlica superior a 220 mm Hg o diastlica
superior a 120 mm Hg en lecturas consecutivas)
Adems, si se est considerando meningitis, hemorragia subaracnoidea o

encefalitis, se debera realizar una puncin lumbar y un anlisis del LCR si
no est contraindicado por los resultados de las tcnicas de imagen.
Se debera realizar una tonomctra si los hallazgos sugieren glaucoma
agudo de ngulo estrecho (p. ej., halos oculares, nuseas, edema corneal,
cmara anterior superficial).
Otros estudios: se deberan realizar otros estudios en las horas o das siguien
tes, segn la intensidad o gravedad de los hallazgos y causas sospechosas.
Se debera realizar un estudio de neuroimagen, normalmente una RM, si

los pacientes tienen algo de lo siguiente:
Dficit neurolgico focal de inicio subagudo o incierto
Edad superior a 50 aos
Cefalea
63
p rd id a d e p e so
C ncer
Infeccin por HIV o sida

C a m b io en un p a tr n d e c e fa le a e sta b le c id o
D ip lo p a
D e b era re a liz a rse u n a ESR (e sp e c tro sc o p ia de re so n a n c ia e le c tr n ic a
p a ram ag n tic a) si los p a c ie n te s tien en sn to m a s v isu a le s, c la u d ic a c i n m a n
d ib u la r o de la len g u a , sig n o s de la a rte ria te m p o ra l u o tro s h a lla z g o s que
su g ie ran a rte ritis de c lu la s g ig an te s.
Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una sinusitis

complicada si los pacientes padecen una enfermedad sistmica moderadalente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratacin, postracin, taquicardia) y
hallazgos que sugieran sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional, epistaxis,
rinorrea purulenta).
Se realizan una puncin lumbar y un anlisis del LCR si la cefalea es
progresiva y los hallazgos sugieren una hipertensin intracraneal idioptica
(p. ej., prdida transitoria de la visin, diplopa, acfenos intracraneales pul
stiles) o meningitis crnica (p. ej., letargo, vmitos, dficits neurolgicos
focales).
Tratamiento
El tratamiento de la cefalea depende de la causa.
ispectos particulares en geriatra

Las cefaleas que se inician despus de los 50 aos deberan considerarse
como trastornos secundarios hasta que se demuestre lo contrario.
PU NTO S CLAVES
Las cefaleas recurrentes que com ienzan a una edad tem prana en pacientes
con exploracin normal son generalm ente benignas.
Se recom ienda un estudio de neuroim agen inm ediato para pacientes con
estado mental alterado, convulsiones, papiledem a, dficits neurolgicos
focales o cefalea en estallido.
Es necesario un anlisis del LCR en pacientes con m eningism o y norm al
mente, tras un estudio de neuroimagen, en pacientes inm unodeprim idos.
Los pacientes con cefalea en estallido precisan un anlisis del LCR incluso
si la TC y los hallazgos de la exploracin son normales.
La congestin nasal y la rinorrea (goteo nasal) son problemas muy com u

nes que habitualmcnte se presentan en forma simultnea y muy ocasional
mente por separado.
Las causas ms habituales son las siguientes:

Infecciones virales
Reacciones alrgicas
El aire seco puede provocar congestin. La sinusitis aguda es ligeramen
te menos habitual y el cuerpo extrao nasal es raro (y predomina en nios).
Los pacientes que utilizan descongestionantes tpicos durante ms de 1
da a menudo sufren una congestin de rebote importante cuando los
efectos desaparecen, por ello caen en el uso continuado del descongestio
nante, lo que provoca un crculo vicioso en el que la congestin persiste y
empeora. Esta situacin (rinitis medicamentosa) puede persistir durante un
tiempo y se puede malinterpretar como una continuacin del problema ini
cial, en lugar de como una consecuencia del tratamiento administrado.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enferm edad actual: se debe determinar la natu

raleza del exudado (seroso, mucoso, purulento o sanguneo) y si es crnico
o recurrente. En caso de ser recurrente, se debe determinar la existencia de
cualquier relacin con la ubicacin en la que se encuentre el paciente, esta
cin del ao o exposicin a posibles alrgenos desencadenantes de reaccio
nes alrgicas (numerosos).
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas de posibles causas,
entre ellas liebre y dolor facial (sinusitis), ojos llorosos y pruriginosos (aler
gias), y dolor farngeo, malestar general, fiebre y tos (rinofaringitis viral).
Antecedentes personales: se deben detectar alergias conocidas y la
existencia de diabetes o inmunodeficiencia. Los antecedentes farmacolgi
cos deben destacar concretamente el uso de descongestionantes tpicos.
65
C u a d ro 1. ALGUNAS CAUSAS DE CO NG ESTIN NASAL Y RINORREA

Causas
"Sinusitis aguda
Enfoque diagnstico
Exudado mucopurulento, a menudo unilate

ral; mucosa roja, a veces con un gusto fti
do o metlico, dolor focal facial o cefalea, y
eritema o dolor con la palpacin sobre los
Evaluacin clnica
senos maxilar o frontal
Posibilidad de TC en pacien
tes con diabetes, inmunodeprimidos o con signos de
enfermedad grave
Alergias
Exudado seroso; estornudos; ojos llorosos y

pruriginosos; mucosa nasal plida y edematizada; sntomas a menudo estacionales o
con exposicin a posibles desencadenantes
Evaluacin clnica
Sobredosis de
descongestionantes
Congestin de rebote a medida que el efec

to de los descongestionantes desaparece;
mucosa plida y considerablemente infla
mada
Evaluacin clnica
Cuerpo extrao
Exudado unilateral y ftido (a veces sangui

nolento) en nios
Evaluacin clnica
Rinitis vasomotora
Exudado seroso y recurrente; estornudos;

mucosa roja e inflamada; sin desencade
nantes identificables
Evaluacin clnica
Rinofaringitis viral
Exudado seroso a mucoide; acompaado

de dolor de garganta, malestar general,
mucosa nasal eritematosa
Evaluacin clnica
nasal
Controlar las constantes vitales para comprobar la liebre.

La exploracin se centra en la nariz y en el rea sobre los senos. Es nece
sario estudiar la cara para detectar eritemas focales por encima de los senos
fontal y maxilar; tambin se exploran estas reas para detectar dolor con la
alpacin. Se debe examinar el color de la mucosa nasal (p. ej., si es rosa
da o plida), la presencia de tumefaccin, el color y la naturaleza del exu
dado y, en los nios, la presencia de cuerpos extraos.
IN T E R P R E TA C I N DE LO S H A L L A Z G O S
A menudo los sntomas y la exploracin son suficientes para apuntar a un

diagnstico (vase cuadro 1 ).
En nios, el exudado ftido unilateral hace pensar en un cuerpo extrao
en la cavidad nasal; si no se observa ninguno, se puede sospechar una sinu
sitis cuando la rinorrea purulenta persiste durante un perodo de ms de 1 0
das, junto con cansancio y tos.
Generalmente, los estudios complementarios no estn indicados para los

sntomas nasales, a menos que se sospeche de sinusitis invasiva en un pacien
te diabtico o inmunodeprimido. En ese caso, se debe realizar una TC.
66
16
Exudado unilateral, en especial si es purulento o hemtico

Dolor facial espontneo o a la palpacin
Tratamiento
Deben tratarse las enfermedades especficas. Los sntomas de congestin
se pueden aliviar con descongestionantes tpicos u orales. Entre los prime
ros se incluyen oximetazolina, 2 pulverizaciones en cada fosa nasal una o
dos veces al da durante 3 das. Entre los descongestionantes orales, la seudoefedrina se administra en dosis de 60 mg 2 veces al da. Se debe evitar su
uso prolongado.
La rinorrea viral se puede tratar mediante antihistamnicos orales (p. ej.,
difenhidramina de 25 a 50 mg VO 2 veces al da); stos se recomiendan por
sus propiedades anticolinrgicas, que no tienen relacin con sus propieda
des bloqueantes de los receptores de histamina H2.
La congestin y rinorrea alrgicas se pueden tratar con antihistamnicos.
En estos casos, los antihistamnicos que no son anticolinrgicos (p. ej.,
fexofenadina 60 mg VO 2 veces al da) administrados segn requerimien
to, producen menos efectos secundarios. Para las afecciones alrgicas, tam
bin son tiles los corticosteroides nasales (p. ej., 2 pulverizaciones diarias
de mometasona en cada fosa nasal).
Los antihistamnicos y descongestionantes no estn recomendados en
nios de menos de 6 aos.

Los antihistamnicos pueden producir efectos sedantes y anticolinrgicos
y deben administrarse en dosis ms reducidas en ancianos. De un modo
parecido, los antihistamnicos simpaticomimticos se deben administrar
con la dosis ms reducida que sea clnicamente eficaz.
PU NTO S CLAVES
En la mayora de los casos la congestin nasal y la rinorrea estn provoca

das por rinofaringitis o alergias.
En los nios se debe tener en cuenta la presencia de cuerpos extraos.
Es necesario tambin considerar el rebote producido por el uso excesivo de
descongestionantes tpicos.
67
Congestin ocular
E ste sig n o h a ce re fe re n c ia al a sp e c to e n ro je c id o del g lo b o o c u la r, q u e
refleja la d ila ta c i n de los v aso s o c u la re s su p e rficiale s.
isiopatologa
La dilatacin de los vasos superficiales oculares pueden ser el resultado de
In fec c i n
Alergia
In flam ac i n (no in fe c c io sa )
A u m e n to de la p re si n in tra o c u la r
P ueden e sta r a fe c ta d o s v a rio s c o m p o n e n te s o c u la re s, con m a y o r fre c u e n
cia la c o n ju n tiv a, p e ro ta m b i n la vea, la e p ie sc le r tic a y la e sc le r tic a .
Etiologa
Las causas ms comunes de congestin ocular son:
Conjuntivitis infecciosa
Conjuntivitis alrgica
Las abrasiones corneales y los cuerpos extraos son causas comunes
(vase el cuadro 1 ), pero, aunque el ojo est enrojecido, los pacientes sueien consultar por lesin, dolor ocular, o ambos. Sin embargo, en lactantes
y nios pequeos, puede ser difcil recabar esta informacin.
Evaluacin
La mayora de los trastornos pueden ser diagnosticados por un mdico de
cabecera.
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben abordar el inicio y la
duracin del enrojecimiento y si hay alteraciones de la visin, prurito, una
sensacin spera, dolor, o secrecin. Se abordan la naturaleza y la intensi
dad del dolor, en particular si el dolor se agrava por la luz (fotofobia). El
mdico debe determinar si la secrecin es acuosa o purulenta. Hay otros
factores que determinan los antecedentes de la lesin, entre ellos la exposi
cin a irritantes y el uso de lentes de contacto (el posible uso excesivo,
como su uso mientras se duerme). Se investigan episodios previos de dolor
o enrojecimiento de ojos y sus patrones temporales.
68
Congestin ocular
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE CONGESTI N OCULAR

Causas
Enfoque diagnstico
TRASTORNOS DE LA CONJUNTIVA Y EPIESCLERITIS *
Conjuntivitis alrgica o
estacional
Prurito bilateral importante, posiblemente

abultamiento conjuntival (quemosis)
Evaluacin clnica
Alergias conocidas u otras caractersticas

de las alergias (p. ej., recurrencias esta
cionales, rinorrea)
En ocasiones, de preparados oftalmolgi
cos tpicos (sobre todo la neomicina)
Conjuntivitis qumica
(irritante)
Exposicin a posibles irritantes (p. ej.,

polvo, humo, amonaco, cloro, fosgeno)
Evaluacin clnica
Epiescleritis
Enrojecimiento unilateral focal, irritacin

leve, mnimo lagrimeo
Evaluacin clnica
Sensacin spera, fotosensibilidad
Evaluacin clnica
A veces, descarga mucopurulenta,

edema palpebral o folculos en conjuntiva
tarsal
Hemorragia subconjuntival
Zona roja focal unilateral asintomtica o

enrojecimiento confluente
Evaluacin clnica
Posiblemente antecedentes de traumatis

mo o de maniobra de Valsalva
Conjuntivitis vernal
Varones preadolescentes o adolescentes
Evaluacin clnica
Otros trastornos atpicos

Aumenta en primavera y disminuye en
invierno
a
TRASTORNOS DE LA CRNEA
Queratitis por lentes de

contacto
Uso prolongado de lentes de contacto,

lagrimeo, edema corneal
Evaluacin clnica
Abrasin corneal o cuerpo

extrao
Inicio despus de la lesin (pero este

antecedente puede ser inaparente en lac
tantes y nios pequeos)
Evaluacin clnica
Sensacin de cuerpo extrao

Lesin en la tincin con fluorescena
lcera corneal
A menudo opacidad griscea en la crnea

y, posteriormente, una depresin visible
Posiblemente, antecedentes de dormir
con las lentes de contacto
Cultivo de material de la
lcera (hecho por el oftal
mlogo)
(Contina)
Congestin ocular
69
C ua d ro 1. A L G U N A S C A U S A S D E C O N G E S T I N O C U L A R (c o n tin u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Queratoconjuntivitis epi
dmica (queratitis por
adenovirus) moderada o
A menudo con edema palpebral,

linfadenopata preauricular, quemosis
(abultamiento de la conjuntiva)
Evaluacin clnica
grave
Patrn con puntos en la tincin con

fluorescena
Queratitis por herpes
Inicio despus de la conjuntivitis,

ampollas en los prpados
simple
Clsicas lesiones corneales dendrticas en la tincin con fluorescena
Evaluacin clnica
Cultivo viral si el diagnstico
no est claro
Unilateral
A menudo asociada con uvetis
Herpes zoster oftlmico
Erupcin cutnea unilateral en la

frente (clsicos grupos de vesculas
sobre una base eritematosa^que a
veces afecta la punta de la nariz
Evaluacin clnica
Cultivo viral si el diagnstico
no est claro
Edema palpebral
Congestin ocular
Posiblemente dolor intenso
JTROS trastornos
Glaucoma agudo de
ngulo cerrado
Dolor de cabeza, nuseas, vmitos,

halos alrededor de luces opacidad
Tonometra y gonioscopia
corneana (por el edema)

Disminucin de la agudeza visual
Presin intraocular por lo general > 40
Uvetis anterior
Dolor, fotofobia
Evaluacin clnica
Rubor ciliar (enrojecimiento ms con

centrado y, a menudo, confluente alre
dedor de la crnea)
A menudo un factor de riesgo (p. ej.,
trastorno autoinmunitario, traumatismo
en los ltimos das)
Posible disminucin de la agudeza
visual o pus en la cmara anterior
(hipopion)
Clulas y destellos en la exploracin
con lmpara de hendidura
(Contina)
70
Congestin ocular
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE CONG ESTIN OCULAR (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Escleritis
Dolor intenso, a menudo descrito

como punzante, fotofobia, lagrimeo
Evaluacin clnica
Manchas rojas o violceas bajo la

conjuntiva bulbar
Realizacin de nuevos
estudios por o junto con el
oftalmlogo
Edema escleral
Sensibilidad del globo a la palpacin
A menudo antecedentes de trastorno
autoinmunitario
* A m e n os que se d escriba de otra form a, por lo g en eral se c a ra cte riza p o r la se nsa ci n spe ra o p ru
rito, lagrim eo, e nroje cim ien to difuso y, a m enudo, foto sen sib ilida d, pero sin a lteracio n es de la visi n ni
d o lo r ni fotofobia verdadera.
tS a lv o q ue se d escrib a n de o tra form a , p o r lo g en eral se c a ra cte riza n p o r lagrim eo, d o lo r y foto fob ia
verd ad era. V isin a fe ctad a si la lesin co m p rom ete el eje visual.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar los sntomas que sugieren

posibles causas, entre ellos dolor de cabeza, nuseas, vmitos y halos alre
dedor de las luces (glaucoma agudo de ngulo cerrado); rinorrea y estornu
dos (alergias, infeccin respiratoria), y tos, dolor de garganta y malestai
general (infeccin respiratoria).
Antecedentes personales: incluyen preguntas sobre alergias conoci
das y trastornos autoinmunitarios. La anamnesis medicamentosa debe enfa
tizar la utilizacin reciente de preparados oftalmolgicos de uso tpico
(incluidos los de venta libre), que podran causar sensibilidad.
La exploracin general debe incluir la cabeza y el cuello en busca de sig

nos de alteraciones asociadas (p. ej., infecciones respiratorias, rinitis alrgi
ca, erupcin cutnea por herpes zoster).
La exploracin ocular incluye una medida formal de la agudeza visual y,
por lo general, se requiere una linterna de bolsillo, fluorescena y una lm
para de hendidura.
\i S IG N O S D E A L E R T A
Dolor repentino e intenso, vmitos

Erupcin cutnea por zoster
lcera corneal
Lesin corneal dendrtica, con ramificaciones
Presin ocular > 40
No mejora con gotas de fenilefrina
Congestin ocular
71
Se mide la agudeza visual mejor corregida y se evalan el tamao y la

pupilar a la luz. La fotofobia verdadera (a veces denominada
fotofobia consensual) se constata cuando se ilumina el ojo no afectado y
- v dolor en el ojo afectado cuando ste est cerrado. Se evalan los movi
mientos extraoculares y se inspeccionan los ojos y los tejidos periorbitarios
tn busca de lesiones y de edema. Se inspecciona la superficie tarsal en
busca de folculos. Se tien las crneas con fluorescena y se examinan con
aumento. Si se encuentra una abrasin comeana, se evierte el prpado y se
buscan cuerpos extraos ocultos. La inspeccin de las estructuras oculares
y la crnea se realiza mejor al utilizar una lmpara de hendidura, la cual
tambin se usa para examinar la presencia en la cmara anterior de clulas,
destellos y pus (hipopion). La presin ocular se mide mediante tonometra,
aunque sta se podr omitir si no hay sntomas ni signos que sugieran una
enfermedad distinta de la conjuntivitis.
re a c tiv id a d
Los trastornos conjuntivales y la epiescleritis se diferencian de otras

causas de ojo rojo por la ausencia de dolor, fotofobia y tincin corneal.
Dentro de estos trastornos, la epiescleritis se diferencia por ser un proceso
focal y la hemorragia subconjuntival suele diferenciarse por la ausencia de
lagrimeo, prurito y fotosensibilidad. Los criterios clnicos no diferencian
con exactitud la conjuntivitis viral de la bacteriana.
Los trastornos de la crnea se diferencian de otras causas de conges
tin ocular (y por lo general unos de otros) por la tincin con fluorescena.
istos trastornos tambin tienden a caracterizarse por dolor y fotofobia. Si la
instilacin de una gota de anestsico ocular (p. ej., proparacana 0,5%), que
se realiza antes de la tonometra y, preferiblemente, antes de la instilacin
de fluorescena, alivia el dolor por completo, es probable que la causa sea
puramente una lesin corneal. Si el dolor est presente y no se alivia con un
anestsico ocular, la causa puede ser una uvetis anterior, glaucoma o escle itis. Debido a que los pacientes pueden tener uvetis anterior secundaria a
lesiones de la crnea, la persistencia del dolor despus de la instilacin de
la anestesia no excluye una lesin corneal.
En general, la uvetis anterior, el glaucoma, el glaucoma agudo de
ngulo cerrado y la escleritis pueden ser diferenciados de otras causas
de congestin ocular por la presencia de dolor y la ausencia de tincin cor
neal. La uvetis anterior es probable en pacientes con dolor, fotofobia ver
dadera, ausencia de tincin corneal con fluorescena y presin intraocular
normal; definitivamente se diagnostica por la presencia de las clulas y los
destellos en la cmara anterior. Sin embargo, estos hallazgos pueden ser
difciles de discernir por mdicos generales. El glaucoma agudo de ngulo
cerrado puede ser reconocido por la repentina aparicin de sus sntomas
graves y caractersticos, pero la tonometra es definitiva.
72
Congestin ocular
La instilacin de fenilefrina al 2,5% hace que se desvanezca la congestin

ocular a menos que la causa sea una escleritis. Se instila fenilefrina para
dilatar la pupila en los pacientes que requieren un minucioso examen de la
retina. Sin embargo, no debe utilizarse en pacientes que tienen:
Sospecha de glaucoma agudo de ngulo cerrado
Antecedentes de glaucoma
Cmara anterior estrecha
Los estudios complementarios suelen ser innecesarios. Los cultivos vira

les pueden ser de ayuda si se sospecha herpes simple o zoster y el diagns
tico clnico no est claro. En las lceras corneales el oftalmlogo debe
tomar muestras para cultivo. En pacientes con glaucoma se realiza una
gonioscopia . Las pruebas para detectar enfermedades autoinmunitarias
pueden ser tiles en pacientes con uvetis y sin causa evidente (p. ej., un
traumatismo). Los pacientes con escleritis se someten a la realizacin de
nuevas pruebas prescritas por un oftalmlogo.
Tratamiento
Se trata la causa. La congestin ocular en s misma no requiere tratamien
to. No se recomiendan vasoconstrictores tpicos.
La mayora de los casos estn causados por conjuntivitis.

El dolor y la fotofobia verdadera sugieren otros diagnsticos ms graves.
En pacientes con dolor, el examen con lm para de hendidura tras tincin
con fluorescena y la tonom etra son fundam entales.
La persistencia del dolor a pesar de la aplicacin de un anestsico ocular
en un paciente con un examen normal con fluorescena sugiere uvetis
anterior, escleritis o glaucom a agudo de ngulo cerrado. Estos diagnsticos
no deben pasar inadvertidos.
73
Debilidad muscular generalizada

La debilidad muscular es uno de los motivos de consulta ms frecuentes
por los que el paciente acude a su mdico de cabecera. La debilidad es la pr
dida de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes tambin utilizan este
trmino para referirse al cansancio generalizado o a las limitaciones funcioalcs (p. ej., causadas por el dolor o una movilidad articular limitada) aun
que la potencia muscular sea normal.
La debilidad puede afectar unos pocos o varios msculos y aparecer repen
tinamente o de manera gradual. Segn la causa, puede cursar con otros sn
tomas. La debilidad de determinados grupos musculares puede provocar
alteraciones de los movimientos oculares, disartria, disfagia y debilidad res
piratoria.
Fisiopatologa
El movimiento voluntario se inicia en la corteza motora del cerebro, en la
regin posterior del lbulo frontal. Las neuronas implicadas en este proceso
(las neuronas motoras superiores o del tracto corticoespinal) conectan con
las neuronas en la mdula espinal (neuronas motoras inferiores). Las neuro
nas motoras inferiores transmiten impulsos a la unin neuromuscular para
iniciar la contraccin del msculo. Por lo tanto, entre los mecanismos fre
cuentes de la debilidad se encuentra una disfuncin de
Las neuronas motoras superiores (lesiones del tracto corticobulbar y corti
coespinal)
Las neuronas motoras inferiores (p. ej., debido a polineuropatas perifri
cas o lesiones de las clulas del asta anterior de la mdula)
La unin neuromuscular
Los msculos (p. cj., debido a miopatas)
Existe una relacin entre la localizacin de determinadas lesiones y los
signos fsicos:
La disfuncin de la neurona motora superior (excepto en los casos poco
frecuentes en que todas las vas motoras cercanas estn afectadas) desin
hibe las neuronas motoras inferiores, lo que provoca un aumento del tono
muscular (espasticidad) y de los reflejos de estiramiento muscular (hiperreflexia). El reflejo plantar extensor (de Babinski) es especfico de las dis1 unciones de la neurona motora superior (tracto corticoespinal).
La disfuncin de la neurona motora inferior provoca una interrupcin de los
arcos reflejos, causando hiporreflexia y una disminucin del tono muscular
(flacidez). Puede provocar fasciculaciones y, con el tiempo, atrofia muscular.
74
Debilidad m uscular generalizada
Las polineuropatas perifricas suelen ser ms evidentes en los nervios de

recorrido ms largo (es decir, la debilidad es ms importante en la zona
distal de las extremidades que en la proximal y ms en las piernas que en
los brazos) y provocan signos de disfuncin de la neurona motora inferior
(p. ej., la disminucin de los reflejos y del tono muscular).
El trastorno ms frecuente de la unin neuromuscular, la miastenia gravis, causa generalmente una debilidad fluctuante que empeora con la acti
vidad y mejora con el descanso.
La disfuncin muscular generalizada (como en las miopatas) suele notarse
ms en los grupos de msculos ms voluminosos (msculos proximales).
Etiologa
Las numerosas causas de debilidad muscular se clasifican segn la loca
lizacin de la lesin (vase cuadro 1). En general, las lesiones localizadas
en un determinado lugar provocan la aparicin de signos clnicos parecidos.
Sin embargo, algunos trastornos muestran signos caractersticos de ms de
una localizacin. Por ejemplo, el paciente que padece esclerosis lateral
amiotrfica (ELA) puede mostrar signos de disfuncin tanto de la neurona
motora superior como de la inferior. Los trastornos de la mdula espinal
pueden afectar las neuronas motoras superiores, las neuronas motoras infe
riores (las clulas del asta anterior) o ambas.
Las causas comunes de la debilidad focal son:
el ictus (la causa ms frecuente de debilidad unilateral)
las neuropatas, incluidas las que se deben a un traumatismo o una com
presin (como el sndrome del tnel carpiano) y las que son inmunomediadas (como la parlisis de Bell)
la compresin de una raz espinal (como la hernia discal)
la compresin de la mdula espinal (espondilosis cervical, metstasis
tumorales epidurales, traumatismos)
la esclerosis mltiple
Las causas ms frecuentes de la debilidad muscular generalizada son:
la atrofia muscular generalizada provocada por una inmovilizacin pro
longada en la UCI (unidad de cuidados intensivos) (miopata de UCI)
la polineuropata del paciente crtico (neuropata de UCI)
algunas miopatas (como las miopatas alcohlica, hipopotasmica o esteroidea)
el uso de relajantes musculares en pacientes internados en unidades de
cuidados intensivos
Cansancio: muchos pacientes refieren debilidad cuando su problema es el
cansancio. El cansancio puede impedir el mximo esfuerzo y el rendim ien
to muscular cuando se valora la fuerza. Entre las causas frecuentes del can
sancio figuran las enfermedades agudas graves de casi cualquier causa, los
tumores, las infecciones crnicas (como la infeccin por el HIV, la hepati-
adro 1. ALGUNAS CAUSAS DE DEBILIDAD M USCULAR

Causas
Enfoque diagnstico
LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR (TRACTO CORTICOESPINAL)

Tumores cerebrales
Aumento del tono muscular, biperreflexia,
Estudio por la imagen del
Esclerosis mltiple
reflejo plantar extensor (de Babinski)
cerebro
,!JS
Posiblemente haya ms rigidez y prdida

del control motor fino que debilidad
IIELOPATIAS (QUE IMPLICAN DISFUNCIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR. INFERIOR O AMBAS)
Compresin medular
p. ej., por espondilosis,
umores epidurales, hema
tomas o abscesos)
infarto o isquemia de la
mdula espinal
Enfermedades autoinmunitarias (esclerosis mltiple,
vasculitis)
Infecciones (HIV, sfilis,
. rus del herpes simple
t.po 6, EBV, virus varcelazoster)
Debilidad progresiva de las extremidades RM de la mdula espinal,

y fatiga, torpeza, rigidez (primero las pier mielotomografa o ambas
nas. luego los brazos, con la compresin
Pruebas para ayudar a
medular gradual)
identificar la causa, que
Disfuncin de la neurona motora supe
pueden consistir en con
rior, inferior o de ambas
centracin srica de vita
Habitualmente, nivel sensitivo dermatmico mina B12, prueba del HIV,
ANA, RPR o VDRL, prue
Con frecuencia, disfuncin erctil, inconti
bas genticas, anlisis
nencia urinaria y fecal y ausencia de
del LCR (protenas,
reflejos en los esfnteres (reflejo anal y
VDRL, ndice IgG, ban
bulbocavernoso)
das oligoclonales, ttulos
virales y PCR)
Atrofias espinocerebelosas
Degeneracin combinada
subaguda
Mielitis transversa
ENFERMEDADES DE LAS NEURONAS MOTORAS (SUPERIORES, INFERIORES O AMBAS)
Esclerosis lateral
amiotrfica
Enfermedades hereditarias
de las neuronas motoras
(atrofias espinocerebelo
sas o musculares espina
les, incluida la enfermedad
de Kennedy)
Sndrome pospoliomieltico
Parlisis bulbar progresiva
Enfermedades virales
similares a la polio
Debilidad y fatigabilidad progresivas, tor

peza, rigidez, atrofia muscular, fasciculaciones
Estudios electrodiagnsticos, incluidos los poten

ciales evocados somatosensitivos, RM del cere
bro y la mdula espinal,
mielotomografa o ambos
Otras pruebas pueden
consistir en la deteccin
de metales pesados en
orina de 24 h para excluir
la neuropata por plomo,
ttulos de anticuerpos
anti-GM1 (para la neuro
pata motora multifocal) o
pruebas genticas (p. ej.,
para la enfermedad de
Kennedy)
(Contina)
tis, la endocarditis o la mononucleosis), los trastornos endocrinos, las insu

ficiencias renal, heptica y cardaca, y la anemia. El paciente que padece
fibromialgia, depresin o sndrome de fatiga crnica puede referir debilidad
o cansancio pero no muestra alteraciones objetivas concretas.
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE DEBILIDAD MUSCULAR (contina)

Causas
Enfoque diagnstico
POLINEUROPATAS (LA MAYORIA SON POLINEUROPATIAS PERIFERICAS) 1
Neuropata alcohlica
Hiporreflexia, a veces fasciculaciones
Polineuropata del enfermo cr

tico
Si es crnica, atrofia muscular
Neuropatas desmielinizantes
(p. ej., CIDP, sndrome de
Guillain-Barr)
Neuropata diabtica
Neuropatas secundarias a los
frmacos (p. ej., vincristina, cisplatino o estatinas)
En las polineuropatas perifricas,

debilidad desproporcionada de los
msculos ms distales y, a menudo,
dficits sensoriales con la misma dis
tribucin (en guante y calcetn).
Una excepcin frecuente es la CIDP
que afecta por igual los nervios y los
msculos proximales y distales.
Neuropatas hereditarias
Neuropatas infecciosas (p. ej.,
difteria, hepatitis C, infeccin
por el HIV, enfermedad de
Lyme, sfilis)
Neuropata motora multifocal
Sarcoidosis
Neuropatas txicas (p. ej.,
metales pesados)
Para confirmar la presen

cia de una neuropata:
Estudios electrodiagnsticos
pueden incluir RPR, prue
ba del HIV, vitamina B12,
folato, cobalamina, TC de
trax y concentracin sri
ca de la ECA (para la sar
coidosis), prueba de
deteccin de metales
pesados en orina de 24 h,
anticuerpos anti-MAG
(presentes en algunas
neuropatas desmielinizan
tes), ttulos de anticuerpos
anti-GM1 (para la neuro
pata multifocal motora) y
pruebas genticas
Carencia vitamnica (p. ej., tiamina, piridoxina, cobalamina)

ENFERMEDADES DE LAS NEURONAS MOTORAS (SUPERIORES, INFERIORES O AMBAS)
Botulismo
Sndrome de Eaton-Lambert
Miastenia gravis
Intoxicacin por organofosforados
Parlisis por garrapatas
Debilidad de intensidad fluctuante

(miastenia gravis o sndrome de
Eaton-Lambert)
A menudo, signos bulbares evidentes
(p. ej., miastenia gravis, botulismo o
intoxicacin por organofosforados)
En ocasiones, hiporreflexia (p. ej., sn
drome de Eaton-Lambert, parlisis por
garrapatas o intoxicacin por organo
fosforados)
Para confirmar el meca

nismo:
Estudios electrodiagnsticos
En la medida en que sea
necesario, otras pruebas
para determinar alguna
enfermedad especfica
(como la comprobacin de
los anticuerpos frente a
los receptores de acetilcolina o la prueba del edrofonio en caso de sospe
cha de miastenia gravis).
(Contina)
Evaluacin
La evaluacin sirve para intentar diferenciar la verdadera debilidad mus
cular del cansancio. Se deben buscar signos que permitan establecer el
mecanismo de la debilidad y, cuando sea posible, la causa.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se empieza con preguntas

abiertas, se le pide al paciente que describa en detalle la debilidad que sien
te. Despus, se le pueden hacer preguntas especficas, sobre todo con res-
77
C u a d r o 1. ALGUNAS CAUSAS DE DEBILIDAD MUSCULAR (contina)

Causas
Enfoque diagnstico
Debilidad desproporcionada de los

msculos proxmales (habitualmente)
Para confirmar el meca

nismo:
Si es crnica, atrofia muscular
Estudios electrodiagnsticos, enzimas musculares

(como creatincinasa o
aldolasa), a veces una
RM para confirmar la
atrofia muscular, la hiper
trofia o la seudohipertrofia.
MIOPATAS
M io p a ta alcohlica
Canalopatas
M iop ata esteroidea
S n d ro m e de Cushing
En algunos tipos, dolor muscular
Hipofosfatemia
M io p a ta hipotiroidea
E n fe rm e d a d e s m usculares
h e re d ita ria s (p. ej., distrofias
m u scu la re s)

pueden incluir la biopsia
muscular con tinciones
especiales o las pruebas
genticas para algunas
enfermedades heredita
rias
Hipopotasemia
Miopatas m etablicas
miosiiis o derm atom iositis
Rabdomilisis
iopata p orestatinas
Miopata hipertiroidea
Miositis viral
TROFIA MUSCULAR GENERALIZADA PROVOCADA POR ENFERMEDADES
I Quemaduras
Cncer
Reposo en cama prolongado
Septicemia
Atrofia muscular generalizada, sensibilidad y reflejos normales, ausencia

de fasciculaciones
Evaluacin clnica
Factores de riesgo clnicamente apa

rentes
! Inanicin
Las pruebas pueden variar. Algunos estudios complementarios pueden estar indicados dependiendo de las
enfermedades de las que se sospecha clnicamente.
fS i est muy extendida, la mononeuropata mltiple (mononeuritis mltiple) puede causar dficits clnicamente
similares a los de las polineuropatas generalizadas.
ANA = anticuerpos antinucleares: RPR = reagina rpida en plasma; EBV = virus de Epstein-Barr; VDRL =
Venereal Disease Research Laboratory (Laboratorio de Investigacin de Enfermedades Venreas): anti-MAG =
glucoprotena asociada a la antimielina: CIDP = polirradiculoneuropata crnica inflamatoria desmielinizante.
pecto a la capacidad de desempear tareas especficas como lavarse los

dientes, peinarse, hablar, deglutir, levantarse de una silla, subir las escaleras
y caminar. Tambin se debe preguntar acerca del inicio (repentino o gra
dual) y la progresin (constante, progresiva, intermitente) de los sntomas.
Es necesario realizar un interrogatorio minucioso para diferenciar el inicio
sbito del reconocimiento repentino; en efecto, el paciente puede reconocer
de pronto los sntomas cuando la lenta progresin de la debilidad llega a un
punto en que le impide desempear algunas actividades rutinarias como,
por ejemplo, caminar o atarse los cordones de los zapatos. Entre los snto
mas importantes asociados se encuentran los cambios sensitivos, la visin
doble, la prdida de memoria, las dificultades con el lenguaje, las convul
78
siones y las cefaleas. Se deben tener en cuenta los factores que empeoran la
debilidad, como el calor (indicativo de la esclerosis mltiple) o el uso repe
titivo de un msculo (lo que apunta a la miastenia gravis).
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas indicativos de las
posibles causas de la debilidad como los exantemas (dermatomiositis,
enfermedad de Lyme, sfilis), la fiebre (infeccin crnica), el dolor muscu
lar (miositis), el dolor cervical (mielopata cervical), los vmitos o la dia
rrea (botulismo), la disnea (insuficiencia cardaca, afeccin pulmonar, ane
mia), la anorcxia y la prdida de peso (cncer u otra enfermedad crnica),
cambio en el color de la orina (enfermedad heptica o renal), intolerancia al
fro o al calor (disfuncin tiroidea), as como estado de nimo depresivo,
prdida de la concentracin, ansiedad y prdida de inters por las activida
des habituales (trastornos del estado de nimo).
Antecedentes personales: se deben identificar las enfermedades cono
cidas que pueden provocar debilidad o cansancio, como las enfermedades
tiroideas, hepticas, renales o suprarrenales; el cncer o los factores de ries
go para el cncer (sndromes paraneoplsicos, p. ej., el sndrome de EatonLambert), como el tabaquismo; la artrosis (mielopata cervical) y las infec
ciones. El mdico debe evaluar los factores de riesgo para encontrar posi
bles causas tales como infecciones (relaciones sexuales no protegidas,
transfusiones sanguneas, exposicin a la tuberculosis) e ictus (hipertensin,
fibrilacin auricular, ateroesclerosis). Conviene saber qu medicamentos ha
estado tomando el paciente.
Antecedentes fam iliares: se deben incluir las enfermedades heredita
rias conocidas (p. ej., enfermedades musculares hereditarias, canalopatas,
miopatas metablicas, neuropatas hereditarias) y la presencia de sntomas
parecidos en los miembros de una familia (que hacen pensar en un posible
trastorno hereditario sin detectar). A menudo, las neuropatas motoras here
ditarias no se delectan en las familias porque la expresin fenotpica es
incompleta y variable. Los dedos del pie en martillo, el pie cavo y un ren
dimiento bajo en los deportes pueden ser seales de una neuropata motora
hereditaria sin diagnosticar.
Antecedentes sociales: se debe tener en cuenta el consumo de alcohol
(que apunta a la miopata alcohlica), de drogas (que indica un mayor ries
go de HV/sida, de infecciones bacterianas o tuberculosis), la exposicin en
el trabajo o en cualquier otro lugar a productos txicos (insecticidas organofosforados, metales pesados, disolventes industriales), los viajes recien
tes (que apuntan a la enfermedad de Lyme, parlisis por garrapatas, difteria
o parasitosis) y los factores estresantes sociales (que indican depresin).
Exploracin neurolgica y muscular: se realiza una exploracin neurolgica completa para identificar los signos que permitan establecer un diagns
tico o localizar la causa. Los hallazgos claves suelen reflejar compromiso de:
los pares craneales
79
la funcin motora
los reflejos
La exploracin de los pares craneales incluye la inspeccin de la
cara en busca de asimetra importante y de plosis. Una ligera asimetra
f a c i a l puede considerarse normal. Se comprueban los movimientos extraoculares y los msculos faciales, incluida la fuerza de los msculos maseteros. i-a voz nasal hace pensar en una debilidad de los msculos palatinos.
L a comprobacin del reflejo nauseoso y la observacin directa del paladar
son menos tiles. La incapacidad para articular con claridad ciertas conso
n a n t e s (p. ej., decir ta ta ta) y la dificultad para pronunciar las palabras
(disartria lingual) apuntan a una debilidad de la lengua. Una ligera asimeti a al sacar la lengua puede ser normal. Se comprueba la fuerza de los esternocleidomastoideos y los trapecios haciendo que el paciente gire la cabeza
\ eleve los hombros contra una resistencia. Se le pide al paciente que abra
\ ierre repetidamente los ojos para comprobar si este movimiento cansa.
La exploracin motora consiste en la inspeccin, la evaluacin del tono
y la comprobacin de la fuerza. Se inspecciona el cuerpo en busca de cifoescoliosis (que seala a veces una debilidad crnica de los msculos paraesp: nales) y de cicatrices quirrgicas y traumticas. Las posturas distnicas
(como el tortcolis) pueden dificultar el movimiento y confundirse con debi
lidad. Se comprueban los msculos en busca de fasciculaciones y atrofia
que, en la ELA (esclerosis lateral amiotrfica), pueden empezar con com
promiso focal o asimtrico. En las fases avanzadas de la ELA, las fascicuI . iones pueden ser ms visibles en la lengua. La atrofia generalizada puede
ser ms evidente en las manos, la cara y la cintura escapular.
Se evala el tono muscular con el movimiento pasivo. La percusin de un
msculo (p. ej., el hipotenar) puede provocar fasciculaciones cuando existe
una neuropata o una contraccin mantenida del msculo en caso de distro
f i a miotnica.
La comprobacin de la fuerza muscular debe incluir los msculos proximales, distales, extensores y flexores. Algunas pruebas de los msculos pronales ms voluminosos consisten en levantarse desde una posicin senta
da: agacharse y levantarse; realizar flexiones y extensiones, y girar la cabe
za contra resistencia. La fuerza motora se evala a menudo en una escala
del 0 al 5:
no hay contraccin muscular visible
: contraccin muscular visible sin movimiento del miembro
- movimiento del miembro pero no contra la gravedad
u movimiento contra la gravedad pero sin resistencia
m debilidad contra la resistencia
L iuerza completa
1
Aunque estos nmeros parecen objetivos, una valoracin de la fuerza de

ntre 3 y 5 (los niveles habituales en las fases iniciales de la debilidad, cuando
se establece el diagnstico) es bastante subjetiva. Si los sntomas son unilate
80
rales, la comparacin con el lado que no est afectado mejora la distincin. A

veces, es ms til describir de manera especfica lo que el paciente puede o no
puede hacer en vez de slo indicar un nmero que corresponde a un nivel de
debilidad, sobre todo cuando se evala la progresin de la debilidad a lo largo
del tiempo. El dficit cognitivo puede producir impersistencia motora (incapa
cidad de mantener la atencin puesta en acabar una accin), perseveracin
motora, apraxia o esfuerzo incompleto. Con la simulacin y en otros tipos de
debilidad funcional, es muy caracterstica la debilidad que desaparece,
donde la fuerza normal utilizada en un esfuerzo desaparece en forma sbita.
Se evalan la coordinacin y la marcha. Se observa la marcha, incluida
la simetra del balanceo de los brazos. Se comprueba la marcha de puntillas y
sobre los talones. La debilidad muscular distal dificulta estos movimientos.
Caminar sobre los talones es particularmente difcil cuando la debilidad es
causada por lesiones del tracto corticoespinal. La marcha espstica es notable
en la marcha en tijeras (las piernas estn ligeramente flexionadas a la altura de
las caderas y las rodillas, como si la persona se estuviera agachando, con las
rodillas y los muslos pegndose o cruzndose en un movimiento parecido al de
las tijeras) y en la marcha de puntillas.
La valoracin de la coordinacin incluye la prueba dedo-nariz, la prueba
taln-rodilla y la marcha en tndem dedo-taln con el fin de comprobar si exis
ten disfunciones cerebelosas junto con la debilidad causada por lesiones del
tracto corticoespinal en caso de ictus cerebeloso agudo, algunas ataxias espinocerebelosas hereditarias, esclerosis mltiple y la variante Miller Fisher del
sndrome de Guillain-Barr.
Se evala la sensibilidad; los dficits sensoriales pueden ayudar a loca
lizar algunas lesiones que causan debilidad (p. ej., el nivel sensitivo corres
ponde a una lesin en un segmento medular) o apunta a ciertas causas espe
cficas de la debilidad (p. ej., la prdida de sensibilidad a nivel distal ayuda
a confirmar la sospecha clnica de un sndrome de Guillain-Barr).
Se comprueban los reflejos. Si los reflejos osteotendinosos estn ausen
tes, se comprueban utilizando el refuerzo (p. ej., pidindole al paciente que
intente separar las manos mientras las mantiene agarradas). La hiporrefiexia puede ser normal, sobre todo con el envejecimiento, pero los resultados
deben ser simtricos y el refuerzo debe provocar reflejos que, de otra mane
ra, estaran ausentes. Se comprueba el reflejo plantar (extensor y flexor). El
reflejo de Babinski (extensin del dedo gordo del pie y apertura en abanico
de los otros dedos) es muy especfico de las lesiones del tracto corticoespi
nal. Un reflejo masetrico normal indica ausencia de espasticidad en el trac
to corticobulbar. Ante la sospecha de una disfuncin de la mdula espinal,
se comprueban los otros reflejos. El tono anal (o reflejo anal) es normal en
la parlisis ascendente causada por el sndrome de Guillain-Barr. Los
reflejos abdominales estn ausentes por debajo del nivel de la lesin medu
lar. En los hombres, el reflejo cremastrico permite comprobar que no exis
ten lesiones de la mdula y de las races en el segmento lumbar superior.
Durante la exploracin tambin se comprueba si existe dorsalgia conse
81
cutiva a la percusin (ocurre cuando hay inflamacin vertebral, algunos

tumores vertebrales y abscesos epidurales), dolor con elevacin de la pier
na extendida (citica) y si hay escpula alada (que apunta a una debilidad
de la musculatura de la cintura escapular).
xploracin general: si el paciente no muestra signos de debilidad moto
ra. la exploracin general es particularmente importante y se deben pesqui
sar enfermedades que no sean de tipo neuromuscular.
Hay que observar los signos de disnea (taquipnea, debilidad inspiratoria). Se
examina la piel en busca de ictericia, palidez, exantemas y estras. Entre otros
hallazgos importantes durante la inspeccin se encuentran la cara de luna llena,
caracterstica del sndrome de Cushing, y la hipertrofia parotdea, la piel lam
pia y lisa, la ascitis y las araas vasculares relacionadas con el consumo cr
nico de alcohol. Se deben palpar el cuello, las axilas y la zona inguinal para
comprobar la presencia de adenopatas; observar si hay bocio.
Se auscultan el corazn y los pulmones en busca de estertores, sibilancias, espiracin prolongada, soplos y ritmo de galope. Se palpa el abdomen
en busca de masas, incluido un agrandamiento de la vejiga si se considera
la posibilidad de una disfuncin de la mdula espinal. Se hace un tacto rec
tal para comprobar la existencia de sangre oculta en heces. Se evala la
amplitud del movimiento articular.
Si hay sospecha de parsis por garrapatas, se debe inspeccionar minucio
samente la piel y, en particular, el cuero cabelludo en busca de garrapatas.
M TER PR ETAC I N D E LO S H A L L A Z G O S
Anamnesis: la anamnesis ayuda a diferenciar la debilidad del cansancio,
define la evolucin temporal de la enfermedad y ofrece indicios en cuanto

a los patrones anatmicos de la debilidad. La debilidad y el cansancio sue
len provocar sntomas diferentes:
Debilidad: el paciente suele manifestar incapacidad de realizar determi
nadas actividades. Tambin puede referir pesadez o rigidez de las extre
midades. La debilidad suele tener un determinado patrn temporal, ana
tmico o ambos a la vez.
SIGNOS DE ALERTA
Debilidad que empeora en pocos das o en menos tiempo

Disnea
Incapacidad de levantar la cabeza contra la gravedad
Sntomas bulbares (p. ej., dificultad para masticar, hablar y tragar)
Prdida de la marcha
Cansancio: el cansancio, referido como debilidad, no suele tener un

patrn temporal (como cansado todo el tiempo) o anatmico (debili
dad en todo el cuerpo). El paciente insiste ms en el hecho de estar can
sado que en la incapacidad de llevar a cabo detenninadas actividades.
82
El patrn tem poral de los sntomas es de gran utilidad.

Una debilidad que empeora en unos pocos minutos o en menos tiempo
suele ser causada por un ictus y suele ser unilateral y a menudo muy
importante. Una debilidad con entumecimiento y dolor en una extremi
dad que aparece de forma repentina tambin puede ser causada por una
isquemia arterial que se confirmara gracias a una evaluacin vascular (p.
ej., color, temperatura, relleno capilar, diferencias de las presiones san
guneas en las extremidades medidas por Dopplcr). La compresin medu
lar tambin puede causar parlisis en unos pocos minutos o menos pero
se suele diferenciar fcilmente porque aparecen incontinencia y signos
clnicos que indican un nivel medular diferenciado, sensitivo y motor.
Una debilidad que tiene una progresin continua de horas a das puede
ser causada por enfermedades agudas o subagudas (como la compresin
medular, el sndrome de Guillain-Barr, a veces la atrofia muscular pro
vocada por una enfermedad grave, la rabdomilisis, el botulismo, la par
lisis por garrapatas o la intoxicacin por organofosforados).
Una debilidad que progresa durante semanas o meses puede ser provoca
da por enfermedades subagudas o crnicas (como la mielopata cervical,
la mayora de las polineuropatas hereditarias y adquiridas, la miastenia
gravis, las enfermedades de la neurona motora, las miopatas adquiridas
y la mayora de los tumores).
Una debilidad que flucta de un da a otro puede deberse a la esclerosis
mltiple y, a veces, a miopatas metablicas. La debilidad que flucta en
el curso de un da puede ser causada por la miastenia gravis, el sndrome
de Eaton-Lambert o la parlisis peridica.
El patrn anatmico de la debilidad puede ser sugerido por el tipo de
actividades que son difciles de realizar (aunque las excepciones son fre
cuentes). Tambin permite apuntar a ciertos diagnsticos:
La debilidad muscular proximal reduce muchsimo la capacidad de levan
tar los brazos (como al peinarse o al levantar objetos por encima de la
cabeza), subir escaleras o levantarse cuando se est agachado o sentado.
Esto es caracterstico de las miopatas pero tambin puede producirse con
la polineuropata crnica inflamatoria desmielinizante (CIDP) o, en oca
siones, con otras enfermedades (como el sndrome de Guillain-Barr, la
miastenia gravis, las radiculopatas o el sndrome de Eaton-Lambert).
La debilidad muscular distal afecta sobremanera la realizacin de activi
dades como subir los bordillos de las aceras, sujetar una taza, escribir,
abotonar algo o utilizar una llave. Esto es tpico de las polineuropatas as
como de la distrofia miotnica.
La debilidad bulbar puede provocar diplopa, debilidad facial y disfagia.
Estas alteraciones son tpicas de ciertas enfermedades neuromusculares
como la miastenia gravis, el sndrome de Eaton-Lambert o el botulismo,
pero tambin de algunas enfermedades de las neuronas motoras como la
ELA o la parlisis bulbar progresiva.
83
j pioracin fsica: la exploracin ayuda a localizar la lesin. En primer

lucrar se observan los patrones generales:
La debilidad que afecta principalmente los msculos proximales indica
miopata.
La debilidad que cursa con hiperreflexia y aumento del tono muscular
apunta a una disfuncin de la neurona motora superior (tracto corticoespinal), sobre lodo si hay reflejo plantar extensor (de Babinski).
Una disminucin exagerada de la destreza manual (como los movimien
tos de pinza o tocar el piano) con conservacin de la fuerza para asir obje
tos (algo poco frecuente) hace pensar slo en una disfuncin del tracto
corticoespinal. La prdida de fuerza para asir objetos indica tambin una
alteracin de otras vas de las neuronas motoras superiores.
La debilidad que cursa con hiporreflexia, disminucin del tono muscular
(con fasciculaciones o sin ellas) y, cuando es crnica, con atrofia muscu
lar, apunta a una disfuncin de la neurona motora inferior.
La debilidad que se observa sobre todo en los msculos inervados por los
nervios de mayor recorrido (es decir, distales antes que proximales y pier
nas antes que brazos), y que cursa particularmente con prdida de sensi
bilidad distal, apunta a una disfuncin de la neurona motora inferior cau
sada por una polineuropata perifrica.
L.a ausencia de anomalas neurolgicas (es decir, reflejos normales,
ausencia de atrofia muscular o fasciculaciones, fuerza normal o un esfuer
zo deficiente al com probar la fuerza) o un esfuerzo deficiente en un
paciente que presenta un cansancio o una debilidad sin patrn temporal o
anatmico, apunta al cansancio ms que a la verdadera debilidad muscu
lar. Sin embargo, si la debilidad es intermitente y est ausente en el
momento de la exploracin, las anomalas pueden pasar inadvertidas.
Otros hallazgos pueden ayudar a localizar la lesin con ms precisin. Por
ejemplo, la debilidad derivada de una lesin de la neurona motora superior
uc cursa con signos como la afasia, las alteraciones del estado mental u otras
disfunciones corticales apuntan a una lesin cerebral. La debilidad causada
por una lesin de la neurona motora superior y que afecta un brazo y una pier
na del mismo lado del cuerpo indica una lesin hemisfrica, casi siempre un
ictus. La debilidad causada por una lesin de la neurona motora superior o
inferior que cursa con una prdida de sensibilidad por debajo del nivel de un
segmento de la mdula espinal apunta a una lesin medular. La debilidad por
una lesin de la neurona motora inferior puede a veces estar localizada en
zonas que corresponden a uno o ms nervios perifricos o plexos nerviosos y
puede afectar las funciones motoras, sensitivas y reflejas,
diagnstico etiolgico: a veces, un conjunto de signos apunta a una causa
(vase cuadro 2 ).
3lsa debilidad: si el paciente no presenta signos o sntomas de verdadera
debilidad (p. ej., el patrn temporal y anatmico caracterstico de la debilidad o
signos objetivos) y slo refiere debilidad general, cansancio o falta de energa,
84
el mdico debe plantearse la posibilidad de enfermedades no neurolgicas. Sin

embargo, puede ser difcil determinar hasta qu punto la debilidad muscular
afecta a los ancianos que se sienten demasiado dbiles para caminar porque los
problemas de la marcha se deben a mltiples factores (vanse Aspectos particu
lares en geriatra). El paciente que sufre diversas enfermedades puede tener
limitaciones funcionales pero no una verdadera prdida de potencia muscular.
Por ejemplo, la disfuncin cardiopulmonar o la anemia pueden provocar el can
sancio debido a la disnea o a la intolerancia al ejercicio. Las disfunciones arti
culares (p. ej., a consecuencia de un cuadro de artritis) o el dolor muscular
(debido a polimialgia reumtica o a fibromialgia) pueden dificultar la realiza
cin de actividades fsicas. Estas y otras enfermedades fsicas que provocan sn
tomas de debilidad (p. ej., la gripe, la mononucleosis infecciosa o la insuficien
cia renal) ya suelen estar diagnosticadas o se pueden averiguar gracias a los sig
nos encontrados en la anamnesis, en la exploracin fsica o en ambas.
En general, si en la exploracin fsica y en la anamnesis no se descubren ano
malas indicativas de enfermedades fsicas, es probable que stas no existan.
Deben tenerse en cuenta las enfermedades que provocan un cansancio constan
te y generalizado y que no tienen un patrn fisiolgico temporal o anatmico
(como la depresin o el sndrome de fatiga crnica).
Los estudios complementarios no siempre son necesarios para el pacien

te que refiere cansancio en vez de debilidad. Aunque se pueden realizar
numerosas pruebas cuando existe una verdadera debilidad muscular, stas
son a menudo complementarias.
Falsa debilidad: cuando el paciente no presenta signos o sntomas de ver
dadera debilidad, se tienen en cuenta otros posibles signos clnicos (disnea,
palidez, ictericia o soplo cardaco) para guiar las pruebas.
Si el paciente no muestra ningn signo clnico anmalo, es poco proba
ble que los resultados de las pruebas sean anormales. En estos casos, las
pruebas varan enormemente. Si se llegan a hacer, las pruebas iniciales sue
len incluir una combinacin de hemograma completo, electrolitos, glucosa,
Ca, Mg, pruebas funcionales hepticas y renales, tirotropina (TSH), VSG y
prueba serolgica para hepatitis C.
Debilidad generalizada importante o sbita, o cualquier sntoma
respiratorio: se debe probar la capacidad vital forzada y la presin inspi-
ratoria mxima para evaluar el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda. El

paciente con una capacidad vital < 15 mL/kg o una presin inspiratoria
< 20 cm de H 20 corre un riesgo mayor.
Enfoque general de la debilidad verdadera: despus de evaluar el ries
go de insuficiencia respiratoria aguda, las pruebas iniciales que se hacen al
paciente que presenta debilidad verdadera se centran generalmente en deter
minar cules son los mecanismos de la debilidad. A menos que la causa sea
obvia, se suelen realizar pruebas analticas (hemograma completo, electro
litos, glucosa, Ca, Mg, pruebas funcionales hepticas y renales, TSH, VSG
y pruebas serolgicas para hepatitis C).
rCuadro 2. HALLAZG O S SUGESTIVOS DE CIERTAS ENFERM EDADES

e s p e c f ic a s
Hallazgos
Enfermedades que se deben considerar
[ ebilidad generalizada de progresin rpida; sntom as
Botulismo
ulbares evidentes, sobre tod o en caso de gastroenteritis

previa
a ntecedentes de recurrencias y rem isiones, sntom as
Esclerosis mltiple
suales o neuritis ptica, o ftaim opleja internuclear

Debilidad aguda o crnica, d ebilidad bulbar, hiporreflexia,
Intoxicacin por organofosforados
efectos colinrgicos (como salivacin, lagrim eo, miccin,

miosis, dolor clico abdom inal, diarrea o bradicardia)
motora su perior
Lesin cerebral nica, como un ictus agudo

(isqumico o hemorrgico), un tumor o un
absceso.
Tetraparesia crnica progresiva por una lesin de la neu
Mielopata cervical causada por espondilosis
Debilidad unilateral, con patrn de le sin de la neurona
rona m otora su pe rio r con p reservacin de los pares cra

neales y reflejo m asetrico norm al
Parlisis im portante de los m sculos extraoculares (posilemente slo haya diplopa en posicin extrem a de la
Miastenia gravis, botulismo, la variante MillerFisher del sndrome de Guillain-Barr
mirada)
Fatigabilidad detectada con p ruebas se cue nciales (p. ej.,
Miastenia gravis
parpadeo)
Disartria, disfagia y fasciculaciones im portantes de la lengua
Esclerosis lateral amiotrfica (bulbar)
lospecha de disfuncin de la neurona motora superior cerebral: si el

medico sospecha que sta puede ser la causa de la debilidad, la prueba clave
es la RM. Se puede realizar una TC si la RM se va a retrasar demasiado,
iospecha de mielopata: la RM puede detectar lesiones de la mdula
espinal (incluida la cola de caballo), de las races espinales y de los plexos
braquiales y plvicos. Se puede realizar una mielotomografa si la RM se va
a retrasar demasiado. Tambin se hacen otros tipos de pruebas (vase cua
dro 1). El anlisis del LCR puede ser innecesario para el diagnstico de
algunas enfermedades que se basa en estudios por imgenes (como en los
tumores de la mdula) y puede estar contraindicado si se sospecha un blo
queo del LCR (como ocurre a veces con la compresin medular).
Sospecha de polineuropatas, miopatas o enferm edades de la
unin neuromuscular: las pruebas claves que ayudan a diferenciar estos
mecanismos de la debilidad consisten en estudios electrodiagnsticos (electromiografa y prueba de velocidad de conduccin nerviosa).
Cuando se produce una lesin nerviosa, los cambios en la conduccin
nerviosa y la desnervacin muscular pueden tardar hasta unas semanas en
producirse, por lo que los estudios electrodiagnsticos no son de gran ayuda
cu an d o se trata de una enfermedad aguda. Sin embargo, estos estudios pue
den ayudar a diferenciar algunas enfermedades agudas como la neuropata
desmielinizante aguda (p. ej., el sndrome de Guillain-Barr), el botulismo
a gudo y otras enfermedades agudas de la unin neuromuscular.
Si se sospecha una miopata (como indican la debilidad o los calambres
musculares y el dolor), se puede hacer una determinacin de las enzimas
musculares (creatincinasa, aldolasa y LDH). La presencia de concentracio
86
nes elevadas apuntan a una miopata pero tambin pueden ser altas en caso
de neuropatas (indicando una atrofia muscular) y muy altas en caso de rabdomilisis isqumica. Asimismo, las concentraciones no siempre son altas
en todas las miopatas.
El mdico puede utilizar la RM para identificar la inflamacin muscular,
como en el caso de las miopatas inflamatorias. Por ltimo, puede ser nece
sario realizar una biopsia muscular para diagnosticar una miopata. Se
puede hacer una RM o una electromiografa para ayudar a determinar el
lugar donde realizar la biopsia muscular.
Sospecha de enferm edades de las neuronas motoras: las pruebas
suelen incluir un estudio electrodiagnstico con potenciales evocados
somatosensilivos y una RM del cerebro y de la mdula espinal (o una mie
lotomografa). Tambin se realizan otras pruebas y, en caso de que no se
pueda excluir una mielopata, se llevan a cabo las pruebas para diagnosticar
las mielopatas (vase cuadro 1 ).
Signos dudosos que no indican un mecanismo claro: en este caso, se
impone realizar varias pruebas que pueden incluir las que se hacen para
diagnosticar las enfermedades de las neuronas motoras y las polineuropa
tas (vase cuadro 1 ).
Pruebas para enferm edades especficas: tal vez sea necesario realizar
pruebas complementarias para confirmar la presencia de determinadas
enfermedades:
Si los signos apuntan a la miastenia gravis, se hace la prueba del edrofonio y se comprueban las concentraciones de anticuerpos frente a los
receptores colinrgicos
Si los signos indican una vasculitis, se determinan los autoanticuerpos
Si los antecedentes familiares hacen pensar en una enfermedad heredita
ria, se hacen estudios genticos
Si los signos indican una polineuropata, se realizan otras pruebas (vase
cuadro 1 )
Si no se puede atribuir una miopata a ningn frmaco o a enfermedades
metablicas o endocrinas, posiblemente convenga hacer una biopsia
muscular.
Tratamiento
Deben tratarse las causas de la debilidad. El paciente que muestra una
debilidad aguda potencialmente mortal puede necesitar soporte respiratorio.
Las terapias fsicas y ocupacionales pueden ayudar a adaptarse a la debili
dad permanente y paliar la prdida de capacidad funcional.
Aspectos particulares en cjeriatra

Una pequea disminucin de los reflejos osteolendinosos es normal con
el envejecimiento pero la asimetra o la ausencia de estos reflejos cuando se
utiliza el refuerzo no lo es.
87
Como los ancianos tienen ms posibilidades de padecer una sarcopenia

preexistente, el reposo en cama puede causar rpidamente una atrofia mus
cular debilitante, a veces tan slo despus de unos das.
Al tomar ms medicamentos, son ms propensos a sufrir miopatas, neu

ropatas y cansancio secundarios al tratamiento farmacolgico, que se con
vierte. por lo tanto, en una causa frecuente de debilidad en los ancianos.

Existen a menudo mltiples causas que explican la sensacin de debili
d a d al caminar. Entre los posibles factores causales se puede encontrar la
debilidad muscular (p. ej., provocada por un ictus, los medicamentos, una
mielopata a consecuencia de una espondilosis cervical, o por una atrofia
muscular) pero tambin la hidrocefalia, el parkinsonismo y la artritis dolorosa. Tambin intervienen factores como la prdida, relacionada con la
edad, de redes neuronales que contribuyen a la estabilidad postural (sistema
v e s tib u la r , vas propioceptivas), a la coordinacin (cerebelo, ganglios bsa
le s ), a la visin y la praxis (lbulo frontal). La evaluacin debe centrarse en
los factores reversibles.
La terapia fsica y la rehabilitacin suelen ser tiles, sea cual fuere la etio
loga de la debilidad.
Hay que distinguir la verdadera prdida de fuerza muscular de la sensacin de

cansancio.
Cuando la exploracin fsica de un paciente es normal y ste muestra un can
sancio que no sigue un patrn de debilidad temporal o anatmico, puede
deberse al sndrome de fatiga crnica, a una enfermedad sistmica todava sin
diagnosticar (como la anemia grave, el hipotiroidismo o la enfermedad de
Addison), a un problema psicolgico (como la depresin) o a la reaccin
adversa a un medicamento.
La evaluacin inicial de la verdadera debilidad muscular se centra en determ i
nar si la debilidad es causada por una disfuncin cerebral, de la mdula, de
los plexos, de los nervios perifricos, de la unin neuromuscular o de los
msculos.
La hiperreflexia y el aumento del tono muscular, sobre todo si el reflejo de
Babinski es positivo, apuntan a una lesin de la neurona motora (tracto cortlcoespinal) en el cerebro o en la mdula. Se suele pedir una RM.
La hiporreflexia, la disminucin del tono muscular, la atrofia muscular y las fas
ciculaciones indican una disfuncin de la neurona motora inferior.
Tropezar con los bordillos, la hiporreflexia y la debilidad muscular predominan
temente distal, sobre todo si existen dficits sensoriales a nivel distal o pares
tesias, apuntan a una polineuropata.
La dificultad para subir escaleras, peinarse y levantarse, junto con una debili
dad muscular principalmente proximal, sobre todo si la sensibilidad est intac
ta, apunta a una miopata.
La terapia fsica es til para mejorar la debilidad en la mayora de los casos.
88
Diarrea en adultos
Las heces estn compuestas de un 60-90% de agua. En la sociedad
occidental, la cantidad de heces es de 1 0 0 a 2 0 0 g/da en adultos sanos y
1 0 g/kg/da en nios, segn la cantidad de material no absorbible de la dieta;
por lo tanto:
La diarrea se define como un peso de heces > 200 g/da
Sin embargo, mucha gente considera cualquier aumento de fluidez en las
heces como diarrea, o bien muchas personas que ingieren fibra defecan
varias veces en un da grandes cantidades de materia fecal formada pero no
se dan cuenta de que tienen diarrea.
Complicaciones: Existen complicaciones generales por diarreas de todas
las etiologas:
Prdida de lquidos
Prdida de electrolitos
A veces se produce una prdida abundante de lquidos con la consecuen
te deshidratacin, prdida de electrolitos (Na, K, Mg, Cl) e incluso colapso
vascular. El colapso puede aparecer rpidamente en pacientes que tienen
una diarrea grave (p. ej., pacientes con clera) o son muy jvenes, muy vie
jos o estn debilitados. La prdida de H C 0 3 puede causar una acidosis
metablica. La hipopotasemia puede aparecer con la diarrea grave o la cr
nica, o si las heces contienen una cantidad excesiva de moco. La hipomagnesemia tras una diarrea prolongada puede causar tetania.
Fisiopatoloqa
Normalmente, el intestino delgado y el colon absorben el 99% de los
lquidos resultantes de la ingesta oral y las secreciones del tracto gastroin
testinal, una carga de lquidos total de entre 9 y 10 L diarios. As, incluso
pequeas reducciones (es decir, 1 %) de la absorcin del agua intestinal o
aumentos de la secrecin pueden aumentar el contenido de agua lo suficien
te para causar diarrea.
Etiologa
Existe un gran nmero de causas de diarrea (vase cuadro 1).
Para las diarreas agudas, las causas ms comunes son:
Gastroenteritis (normalmente virales)
Intoxicacin alimentaria
Diarrea en adultos
89
C u a d ro 1. ALGUNAS CAUSAS DE DIARREA*

m
Causas
Ejemplos
agudas
In fe cci n
viral
Norovirus, rotavlrus
Infe cci n
bacteriana
Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli,

Clostridium difficile
nfeccin parasitaria
in to xica ci n
alimentaria
Frmacos
Giardia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia

Staphylococcus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens
Laxantes, anticidos que contengan magnesio, cafena, antineoplsicos, muchos antibiticos, colchicina, quinina/quinidina,
anlogos de las prostaglandinas, excipientes (p. ej., lactosa) en
elixires
CRNICAS
Frmacos
Vase en el apartado superior de Agudas
F u n cion al
Sndrome del intestino irritable
D ieta
Intolerancia a los hidratos de carbono
Enfermedad inflamatoria
Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
in testin al
Derivacin o reseccin intestinal o gstrica
C iru g a
Sndromes de malabsorcin
Enfermedad celaca, enfermedad de Whipple, insuficiencia

pancretica
Tumores
Carcinoma de colon, linfoma, adenoma velloso del colon
Tumores endocrinos
Vipoma, gastrinoma, carcinoide, mastocitosis, carcinoma

medular de la tiroides
: Endocrino
Existen
Hipertiroidismo
muchas causas. Algunas de las no mencionadas pueden ser causas probables en subgrupos
' particulares.
Para las diarreas crnicas, las causas ms comunes son:

Trastornos funcionales
Enfermedad inflamatoria intestinal
Otros (es decir, frmacos, malabsorcin, infecciones)
Hay varios mecanismos bsicos responsables de la mayora de las diarre
as clnicamente significativas: el aumento de la carga osmtica, el aumento
de las secreciones y una disminucin del tiempo del trnsito y de la super
ficie de contacto son los ms importantes. En muchos trastornos son varios
los mecanismos activos. Por ejemplo, la diarrea de la enfermedad inflama
toria intestinal resulta de la destruccin de la mucosa, de la exudacin en la
luz intestinal y de mltiples secretagogos y toxinas bacterianas que afectan
la funcin de los enterocitos.
90
Diarrea en adultos
Carga osmtica: la diarrea aparece cuando solutos hidrosolubles no
absorbibles permanecen en el intestino reteniendo agua. Tales solutos inclu

yen el macrogol, las sales de magnesio (hidrxido y sulfato) y el fosfato de
sodio, que se usan como laxantes. La diarrea osmtica se produce por una
intolerancia al azcar (p. ej., intolerancia a la lactosa causada por deficien
cia de lactasa). Ingerir una gran cantidad de hexitoles (p. ej., sorbitol, manitol, xilitol) o jarabes de maz con mucha fructosa, que se usan como susti
tutos del azcar en los caramelos, goma de mascar y zumos o jugos de fru
tas, causan diarrea osmtica porque los hexitoles no se absorben muy bien.
La laclulosa, que se usa como laxante, causa diarrea por un mecanismo
similar. La ingesta excesiva de ciertos productos alimenticios (vase cuadro
2 ) puede producir diarrea osmtica.
Aumento de secreciones: la diarrea aparece cuando los intestinos segre
gan ms electrolitos y agua de la que absorben. Entre las causas de aumen

to de secreciones estn las infecciones, las grasas no absorbidas, ciertos
medicamentos y varios secretagogos intrnsecos y extrnsecos.
Las infecciones (p. ej., las gastroenteritis) son las causas ms comunes de
diarrea secretora. Las infecciones y la intoxicacin alimentaria son las cau
sas ms comunes de diarrea aguda (< 4 das de duracin). La mayora de las
enterotoxinas bloquean el intercambio de Na+-H+, que es un gradiente de
potencial importante para la absorcin de lquidos en el intestino delgado y
el colon.
Las grasas de la dieta y los cidos biliares no absorbidos (como en el sn
drome de malabsorcin y tras una reseccin ileal) pueden estimular la
secrecin en el colon y causar diarrea.
Hay frmacos que pueden estimular directamente las secreciones intesti
nales (p. ej., la quinidina, la quinina, la colchicina, los catrticos de la antra-
Cuadro 2. FACTORES DE LA DIETA QUE PUEDEN EMPEORAR LA DIARREA 1

Factor de la dieta
Procedencia
Cafena
Caf, t, cola, remedios para el dolor de cabeza
Fructosa (en cantidades que sobrepa

sen la capacidad de absorcin del
intestino)
Zumo o jugo de manzana o de pera, uvas, miel, dtiles,

frutos secos, higos, refrescos (especialmente con sabor
a frutas), ciruelas
Hexitoles, sorbitol y manitol
Goma de mascar sin azcar, pastillas de menta, cere

zas dulces, ciruelas
Lactosa
Leche, helado, yogur helado, yogur, queso suave
Anticidos que contengan magnesio
Anticidos
A d a p ta ci n de B a y le s s T : C h ro nic d iarrh ea . H ospital P ractice, 15 de e ne ro de 1989, p 131.
Diarrea en adultos
91
quinona, el aceite de ricino, las prostaglandinas) o indirectamente al impejir la absorcin de grasas (p. ej., el orlistat).
Varios tumores endocrinos producen secretagogos, incluidos los vipomas
productores de pptido intestinal vasoactivo), los gastrinomas (de gasto
na), la mastocitosis (histamina), el carcinoma medular de la tiroides (pro
ductor de calcitonina y prostaglandinas) y los tumores carcinoides (histami
n a. serotonina y polipptidos). Algunos de estos mediadores (p. ej., las prost io landinas, la serotonina y los compuestos relacionados) tambin aceleran
el trnsito intestinal o el trnsito colnico.
sminucin del tiem po y la superficie de contacto: la aceleracin del
trnsito intestinal y la disminucin de la superficie de absorcin alteran la
:absorcin de lquidos y causan diarrea. Las causas comunes incluyen una
reseccin o una derivacin del intestino delgado o del intestino grueso, las
resecciones gstricas y la enfermedad inflamatoria intestinal. Otras causas
tn la colitis microscpica (la colitis linfoctica o la colgena) y la enferm e
dad celaca.
La estimulacin del msculo liso del intestino por frmacos (p. ej., anti
cidos que contengan magnesio, los laxantes, los inhibidores de la colinestetsa. los ISRS) o agentes humorales (p. ej., prostaglandinas, serotonina)
ambin pueden acelerar el trnsito.
fvaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deber determinar la durain y gravedad de la diarrea, la frecuencia de las deposiciones y a qu hora
meeden, y las caractersticas de las heces (p. ej., si son acuosas, con sangre,
pus, mucosidad o glbulos de grasa). Sntomas asociados importantes son
el dolor abdominal, los vmitos, el tenesmo rectal y los cambios del peso o
del apetito. Se debern determinar las circunstancias del inicio (incluidos
viajes recientes, los alimentos ingeridos, la procedencia del agua bebida) y
el uso de medicamentos (incluido cualquier antibitico durante los 3 lti
mos meses).
Evaluacin por aparatos y sistemas: se debern buscar sntomas que
sugieran posibles causas, incluidos dolores en las articulaciones (enferme
dad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca), sofocos (carcinoide, vipoma, mastocitosis), dolor abdominal crnico (intestino irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal, gastrinoma) o hemorragia digestiva (colitis ulcerosa,
tumor).
Antecedentes personales: se debern identificarlos factores de riesgo
conocidos para la diarrea, como la enfermedad inflamatoria intestinal, el
sndrome del intestino irritable, la infeccin por HIV y los procedimientos
92
Diarrea en adultos
quirrgicos gastrointestinales previos (p. ej., una derivacin [bypass] o

reseccin intestinal o gstrica, o una reseccin pancretica). Entre los ante- ft
cedentes familiares y sociales ms importantes est la aparicin simultnea
de diarrea en contactos cercanos.
Se debern evaluar las constantes vitales en busca de fiebre y signos de

deshidratacin (taquicardia, algunas veces hipotensin).
La sequedad de mucosas a la inspeccin sugiere deshidratacin. Se debe
palpar el cuello en busca de aumento de tamao o dolor a la palpacin de la
tiroides. Se debe auscultar el corazn en busca de soplos.
La auscultacin del abdomen detecta el peristaltismo y la palpacin revela si hay dolor y masas tumorales. Es importante realizar un examen y un
tacto rectal para comprobar la competencia del esfnter y estudios complementarios de sangre oculta en heces.
'
J
,
En una persona sana la diarrea aguda acuosa es probable que sea de

etiologa infecciosa, especialmente si ha realizado viajes, ingerido comida
potencialmente contaminada o existe un brote en el sitio de origen.
En una persona sana la diarrea aguda con sangre, con inestabilidad
hemodinmica o sin ella, sugiere una infeccin enteroinvasora. La hemorragia diverticular y la colitis isqumica tambin pueden presentar diarrea
aguda con sangre. Los ataques recurrentes de diarrea con sangre en una per
sona joven sugieren una enfermedad inflamatoria intestinal.
Si no se han usado laxantes, la diarrea de gran volumen (p. ej., volu
men diario de heces mayor de 1 L/da) sugiere casi con total seguridad una
causa endocrina en pacientes con una anatoma digestiva normal. Los antecedentes de gotitas de aceite en heces, especialmente si se asocian con prdida de peso, sugieren malabsorcin.
La diarrea que aparece sistemticamente tras la ingestin de ciertos alimentos (p. ej., grasas) sugiere intolerancia. El uso reciente de antibiticos
debe hacer sospechar una diarrea por frmacos, incluida la colitis por
Clostridium difficile.
Los sntomas pueden ayudar a identificar la parte afectada del intestino.
En las enfermedades del intestino delgado en general las heces son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades del colon, las heces son frecuentes, a veces de pequeo volumen, y pueden estar acompaadas de sangre, mucosidad, pus y molestias abdominales. En el sndrome del intestino
irritable, las molestias abdominales se alivian al defecar y puede haber
heces ms lquidas o ms frecuentes. Sin embargo, estos sntomas solos no
distinguen al sndrome del intestino irritable de otras enfermedades (p. ej.,
la enfermedad inflamatoria intestinal). Los pacientes con sndrome del
intestino irritable o afectacin de la mucosa rectal a menudo presentan gran
i
I
I
I
1
I
I
1
1
I
]
I
1
Diarrea en adultos
93
urg en cia p ara d e fec ar, te n e sm o re ctal y d e p o sic io n e s fre c u e n te s y de p o c a
cantidad.
Los h a lla z g o s c x tra a b d o m in a le s q u e su g ie ren u n a e tio lo g a in c lu y e n las
lesiones c u t n e a s o los so fo c o s (m a sto c ito sis), los n o d u lo s d e la tiro id e s
(c arc in o m a m e d u la r de la tiro id e s), so p lo s del lad o d e re c h o d el c o ra z n
i a rcin o id e ), lin fa d e n o p a ta s a b u n d a n te s (lin fo m a , sid a) y las a rtritis (e n fe r
m edad in fla m a to ria in te stin al, e n fe rm e d a d c elac a).
r -------------------S IG N O S DE A L E R T A
Sangre o pus
Fiebre
Signos de deshidratacin
Diarrea crnica
Prdida de peso
;STUDIOS COMPLEMENTARIOS
La diarrea aguda (< 4 das) normalmente no necesita pruebas. Las
excepciones son los pacientes con signos de deshidratacin, heces con san. re, fiebre, dolor intenso, hipotensin, o caractersticas txicas, especial
mente los muy jvenes o los muy viejos. A estos pacientes se les debera
alizar un hemograma completo y una medicin de electrolitos, nitrgeno
ureico y creatinina en sangre. Se deben tomar muestras de heces para estu
dio microscpico, cultivo, leucocitos en materia fecal, y si se han tomado
recientemente antibiticos se debe determinar la presencia de la toxina del
C. difficile.
La diarrea crnica (> 4 semanas) requiere evaluacin, como en el caso
de episodios diarreicos de 1 a 3 semanas en pacientes inmunocomprometidos o aquellos que parecen significativamente enfermos. Las pruebas inicia
les de heces deben incluir cultivos, bsqueda de leucocitos en la materia
fecal (detectados mediante citologa o medicin de lactoferrina fecal), un
examen microscpico en busca de huevos y parsitos, determinacin del pH
(la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos baja
el pH de las heces < 6,0), la determinacin de grasas (mediante la tincin
de Sudn) y de electrolitos (Na y K). Si no se encuentran patgenos com u
nes se deben pedir pruebas especficas para el antgeno de Giardia y
A ero monas, Plesiomonas, cocos y microsporidia. Luego deben realizarse
una sigmoidoscopia y una colonoscopia con biopsias para buscar causas
inflamatorias.
Si no se llega a un diagnstico claro y la tincin de Sudn es positiva para
grasa, se debe medir la excrecin de grasa fecal, seguida de una enterocli'is del intestino delgado o una enterografa por TC (enfermedad estructural)
y una biopsia endoscpica del intestino delgado (enfermedad de la muco
94
Diarrea en adultos
sa). Si la evaluacin an da resultados negativos, la valoracin de la estruc

tura pancretica y de su funcin se deben tener en cuenta en pacientes que
sufren esteatorrea no explicada. Con poca frecuencia la endoscopia median
te cpsulas puede descubrir lesiones, especialmente la enfermedad de
Crohn y en la enteropata por AINE, no identificadas mediante otras moda
lidades diagnsticas.
El hiato osmtico fecal, que se calcula como 290 - (2 x [Na fecal + K
fecal]), indica si la diarrea es secretora u osmtica. Un hiato osmtico
menor de 50 mEq/L indica una diarrea secretora; un hiato mayor sugiere
una diarrea osmtica. Los pacientes con diarrea osmtica pueden haber
ingerido laxantes con magnesio (detectable mediante los niveles de magne
sio en las heces) o presentar una malabsorcin de hidratos de carbono (diag
nosticada mediante la prueba del hidrgeno espirado, ensayo de lactasa y
revisin de la dieta).
La diarrea secretora no diagnosticada requiere estudios complementarios
(p. ej., gastrina plasmtica, calcitonina, niveles pptidos intestinales vasoactivos, histamina, cido 5-hidroxiindolactico [5-H1AA] urinario) para des
cartar causas endocrinas. Se deber realizar una bsqueda de sntomas y
signos de enfermedades tiroideas y de una insuficiencia suprarrenal. Se
debe tener siempre en mente el abuso de laxantes a escondidas, que se
puede descartar mediante una prueba con laxantes en la materia fecal.
Tratamiento
,
wir-Mrm'wrv-w-r,re; : r
iT~mmww~Mnu irin iir rr r ~rrn
rr~'i -romnm-i" hu hmu ^n^ji
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Lquidos y electrolitos para la deshidratacin

Posiblemente antidiarreicos para la diarrea sin sangre en pacientes sin
toxicidad sistmica
Lquidos: la diarrea grave requiere el reemplazo de lquidos y electrolitos
para corregir la deshidratacin, el desequilibrio electroltico y la acidosis.
En general se necesitan lquidos parenteralcs con NaCl, KC1 y glucosa. Se
pueden recetar sales para contrarrestar la acidosis (lactato Na, acetato,
H C 0 3) si el HCO 3 srico es menor de 15 mEq/L. Tambin se puede usar una
solucin oral de glucosa y electrolitos si la diarrea no es grave y las nuseas
y los vmitos no son graves. A veces se administran lquidos orales y paren
teralcs simultneamente cuando hay que reemplazar agua y electrolitos en
cantidades masivas (p. ej., en el clera).
Antidiarreicos: la diarrea es un sntoma. Se debe tratar el trastorno subya
cente cuando ello es posible, pero a menudo se requiere un tratamiento sin

tomtico con antidiarreicos. No se deben usar en la diarrea con sangre de
causa desconocida porque los antidiarreicos pueden agravar una colitis por
C. difficile o aumentar la probabilidad del sndrome hemoltico-urmico en
la infeccin por Escherichia coli productora de la toxina Shiga. Su uso se
Diarrea en adultos
95
debe restringir a pacientes con diarrea acuosa y sin signos de toxicidad sis-
i mica, aunque apenas hay evidencia que avale la antigua preocupacin

sobre la postergacin de la excrecin de posibles patgenos bacterianos con
c uso de antidiarreicos.
La diarrea puede disminuir con:
Loperamida de 2 a 4 mg VO de 3 a 4 veces al da (preferiblemente 30 min
antes de las comidas)
Difenoxilato de 2,5 a 5 mg VO de 3 a 4 veces al da
Fosfato de codena de 15 a 30 mg VO de 2 a 3 veces al da
Elixir paregrico (tintura de opio alcanforado) de 5 a 10 mL VO de 1 a 4
veces al da
ras medidas: los compuestos de psilio o metilcelulosa aportan masa.
Aunque normalmente se prescriben para el estreimiento, los agentes forniadores de masa administrados en pequeas dosis disminuyen la fluidez de
las heces lquidas. El caoln, la pectina y la atapulgita activada absorben
l nidos. Se deben evitar las sustancias de la dieta osmticamente activas
(vase cuadro 2 ) y los agentes estimulantes.
En pacientes con diarrea aguda, el anlisis de las heces (cultivos, bsque

da de huevos y parsitos, determ inacin de la citotoxina del C. difficile) es
slo necesario en aquellos que tienen una sintom atologa prolongada (es
decir, ms de una semana) o sntomas de signos de gravedad.
Se debe tener cuidado al usar antidiarreicos si cabe la posibilidad de C. dif
ficile, Salmonella o shigelosis.
96
Diarrea en nios
La diarrea es la presencia de deposiciones frecuentes o lquidas que se
desva del patrn normal de un nio dado. Sin embargo, los lactantes, que
an no han recibido comida slida, presentan a menudo deposiciones fre
cuentes y esto se considera normal.
La diarrea puede ir acompaada de anorexia, vmitos, prdida aguda de
peso, fiebre o prdida de sangre. Si la diarrea es grave o prolongada, existe
riesgo de deshidratacin. Incluso en ausencia de deshidratacin, la diarrea
crnica a menudo resulta en prdida de peso o falta de ganancia ponderal.
La diarrea es un problema peditrico muy comn y causa de 2 a 3 m illo
nes de muertes al ao en el mundo y aproximadamente un 9% de hospitali
zaciones en los Estados Unidos en nios menores de 5 aos.
Fisiopatologa
La diarrea puede producirse por distintos mecanismos:
Osmtico
Secretor
Inflamatorio
Malabsorcin
(Vase tambin Diarrea en adultos.)

La diarrea osmtica es el resultado de la presencia de solutos no absorbibles en el tubo digestivo, como en la intolerancia a la lactosa. El ayuno de
entre 2 y 3 das soluciona la diarrea osmtica.
La diarrea secretora es el resultado de la presencia de sustancias (p. ej.,
toxinas bacterianas) que incrementan la secrecin de C1 y agua en el tubo
digestivo. La diarrea secretora no cede con el ayuno.
La diarrea inflamatoria est asociada a condiciones que producen infla
macin o ulceracin de la mucosa intestinal (p. ej., la enfermedad de Crohn,
la colitis ulcerosa). El flujo resultante de plasma, suero, protenas, sangre y
moco incrementa la masa y el contenido lquido de las heces.
La malabsorcin puede ser consecuencia de mecanismos osmticos,
secretores o de situaciones que lleven a una disminucin de la superficie del
intestino. Trastornos como el sndrome del intestino corto y otros que ace
leren el trnsito causan diarrea debido a una disminucin de la absorcin.
Diarrea en nios
97
Etiologa
Las causas e importancia de las diarreas (vase cuadro 1 ) difieren depen
diendo de si es aguda (< 2 semanas de duracin) o crnica (> 2 semanas de
duracin). Muchos de los casos de diarrea son agudos.
La diarrea aguda n o rm a lm e n te es c a u s a d a por:
G a stro e n te ritis
Uso de antibiticos
A le rg ia s a lim e n ta ria s
Intoxicacin alimentaria
La mayora de las gastroenteritis son causadas por virus; sin embargo,
cualquier agente patgeno intestinal puede causar diarrea aguda.
La diarrea crnica normalmente es causada por:
F a c to re s d ie t tic o s
In fec c io n e s
E n ferm ed a d c ela c a
La diarrea crnica puede estar causada tambin por alteraciones anatmi

cas y trastornos que interfieren con la absorcin o digestin.
C u a d r o 1. A L G U N A S C A U S A S D E D IA R R E A
Causas
Enfoque diagnstico
Relacin temporal de inicio de dia-
Evaluacin clnica
AGUDA
Antibiticos (p. ej., antibi
eos de amplio espectro,
rrea con la toma de antibiticos
asociaciones de antibiti
cos)
Bacterias (secretoras,
p. ej., las bacterias
Campylobacter sp,
Clostridium difficile,
Escherichia coli, pueden
causar sndrome hemolt
Fiebre, heces sanguinolentas, dolor

abdominal, leucocitos en heces
Tincin de Gram y cultivo de
Posibles petequias o prpuras
En pacientes inmunodeprimidos, hemograma y hemocultivo
Antecedentes de contacto con ani

males en granjas-escuelas (. Coli).
Contacto con reptiles (Salmonella)
co-urmico, Salmonella
sp, Shigella sp, Yersinia
Antecedentes de ingestin de ali
snterocolitica)*
mentos mal cocidos
las heces
Si el uso antibitico es recien

te, comprobacin de la toxina
de C. difficile en heces
Uso reciente (< 2 meses) de antibi

ticos (C. difficile)
Epidemia en guarderas
(Contina)
98
Diarrea en nios
C u a d r o 1. A L G U N A S C A U S A S D E D IA R R E A ( c o n tin u a c i n )
Causas
Alimentos (alergia o intoxi Alergia: urticaria, edema labial,

diarrea, dificultad respiratoria de
cacin)
minutos a horas despus de la
ingesta
Enfoque diagnstico
Evaluacin clnica
Intoxicacin: nuseas, vmitos y

diarrea
Parsitos (p. ej., Giardia
lamblia, Cryptosprdium
parvum)*
Virus (p. ej., astrovirus,

calicivirus, adenovirus
entrico, rotavirus)*
Distensin abdominal, calambres,

heces malolientes y anorexia
Posibles antecedentes de viajes,
uso de fuentes de agua contamina
das
< 5 das de diarrea sin sangre
Examen microscpico en
heces para buscar huevos o
parsitos
Deteccin de huevos con test
de anticuerpos fluorescentes
Evaluacin clnica
Posibles vmitos, fiebre, contacto

con personas infectadas
Estacin adecuada para la infeccin
CRNICA
Anomalas anatmicas
(p. ej., enfermedad de
Hirschsprung, obstruccin
parcial del intestino delga
do, sndrome del intestino
corto)
Problemas alimenticios
(osmticos, p. ej., intole
rancia a la leche de vaca,
intolerancia a la lactosa,
sobrealimentacin, intole
rancia a la protena de la
soja)
Retraso de deposicin > 48 horas

despus del nacimiento
Vmitos biliosos, distensin
abdominal
munitaria, gastroenteropata eosinoflica, deficiencia

de IgA o IgG)
Manometra anorrectal y biop

sia rectal si se sospecha enfer
medad de Hirschsprung
> 14 das de diarrea
Evaluacin clnica
Distensin abdominal y flatulencia.

Diarrea explosiva
A veces prueba de hidrgeno

espirado
Antecedentes de consumo excesivo

de zumos, jugos o bebidas azucara
das
Diarrea tras ingestin de derivados
lcteos
Immunodepresin (p. ej.,

HIV, enteropata autoin-
Radiografa de abdomen
Antecedentes de infecciones recu

rrentes drmicas, infecciones fngicas, prdida de peso o falta de
ganancia ponderal
A veces infeccin HIV conocida
Prueba de reduccin de sus

tancias en heces (para com
probar presencia de carbohi
dratos) y el pH de las heces
(< 6,0 indica carbohidratos en
heces)
Prueba del HIV
Hemograma
Niveles de Ig
Recuento de linfocitos T
Niveles de complemento
(Contina)
Diarrea en nios
99
C ua d ro 1. A L G U N A S C A U S A S D E D IA R R E A ( c o n tin u c i n )
Causas_________________ Hallazgos sugestivos
Trastornos
inflamatorios
o. e j., enfermedad de
colitis ulcerosa)
C rohn,
Enfoque diagnstico
> 14 das de diarrea
Colonoscopia
Heces sanguinolentas, dolor abdominal tipo clico, prdida de peso, anorexia, anemia, erupciones cutneas
A veces TAC, enema de bario
Posible artritis, aftas orales, fisuras

rectales
nfermedades de malaborcin (p. ej., acrodermais enteroptica, enfer
medad celaca, fibrosis
qustica)
> 14 das de diarrea
Niveles de zinc
Heces grasientas y malolientes, dis

Biopsia del intestino delgado,
tensin abdominal, flatulencia, escasa anticuerpos antigliadina y anti
ganancia de peso
cuerpos antiendomisiales
(enfermedad celaca)
A veces erupcin psoriasiforme. esto
matitis angular (acrodermatitis enteroptica)
Antecedentes de infecciones pulmo
nares a repeticin (fibrosis qustica)
Excrecin de grasa en heces

de 72 h, prueba del sudor
(fibrosis qustica)
OTRAS
Estreimiento
Puede
Antecedentes de heces duras e

incontinencia fecal
Radiografa de abdomen
causar tambin diarrea crnica
valuacin
N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben recoger datos accra de la calidad, frecuencia y duracin de las heces, as como cualquier fie
bre. episodios de vmitos, dolor abdominal o sangre en las heces. Se les
pregunta a los padres acerca del uso actual o reciente (en los ltimos 2
meses) de antibiticos. Deben investigarse los elementos de la dieta, entre
los las cantidades de zumos o jugos consumidos, los alimentos con alto
ontenido de azcar y las comidas precocinadas.
Debe evaluarse cualquier antecedente de heces duras o estreimiento, y
los factores de riesgo de infeccin incluidos los viajes recientes, cualquier
exposicin a fuentes de comidas cuestionables y el contacto reciente con
animales en una granja-escuela como reptiles, u otros sntomas parecidos.
Evaluacin por sistemas: deben buscar las complicaciones por apara
os y sntomas y tambin las causas. Entre las complicaciones se incluyen
a prdida de peso y la disminucin de la frecuencia de miccin y el consu
mo de lquidos (deshidratacin). Entre las causas se incluyen la urticaria
asociada con el consumo de comida (alergia alimentaria), los plipos nasa
les, las sinusitis, la restriccin del crecimiento (fibrosis qustica), las artritis
100
Diarrea en nios
y las fisuras anales (enfermedad inflamatoria intestinal), la anorexia, la ane

mia y las erupciones cutneas (enfermedad celaca).
Antecedentes personales: deben evaluarse trastornos causales conoci
dos (p. ej., inmunodepresin, fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfer
medad inflamatoria intestinal) en el paciente y su familia. Debe revisarse la
historia farmacolgica para determinar el uso reciente de antibiticos.
E X P L O R A C I N FS IC A
Deben registrarse las constantes vitales en busca de sntomas y signos de

deshidratacin (p. ej., taquicardia, hipotensin) y fiebre.
Se evala al nio en busca de signos de letargo o desasosiego. Deben ano
tarse los parmetros de crecimiento.
Es aconsejable com enzar el examen fsico por la cabeza ya que la explo
racin abdominal puede provocar malestar. El examen de la cabeza debe
enfocarse en las mucosas y valorar si estn hmedas o secas. Es importan
te la bsqueda de plipos nasales, dermatitis psoriasiforme alrededor de los
ojos, nariz y boca, y aftas orales.
La exploracin de las extremidades se centra en la turgencia de la piel, el
tiempo de relleno capilar y la presencia de petequias o prpura. Deben
apuntarse otras formas de erupciones cutneas y signos de enrojecimiento o
tumefaccin de las articulaciones.
La exploracin abdominal se centra en la distensin, el dolor a la palpa
cin y la calidad de los ruidos intestinales (p. ej., de alta frecuencia, normal,
ausente). La exploracin de los genitales se focaliza en la presencia de sar
pullidos y signos de fisuras anales o lesiones ulcerativas.
Las causas de diarrea relacionadas con la toma de antibiticos, las posinfecciosas y las relacionadas con causas anatmicas son evidentes por la
anamnesis. La determinacin del marco temporal ayuda a establecer si
la diarrea es aguda o crnica. Establecer el nivel de virulencia tambin es
importante. La mayora de los casos de diarrea aguda tienen etiologa viral,
baja virulencia, hallazgos de fiebre y diarrea sin sangre. Sin embargo, la dia
rrea bacteriana puede llevar a consecuencias graves; sus manifestaciones
incluyen fiebre, diarrea sanguinolenta y hasta petequias o prpura.
Taquicardia, hipotensin, letarga (deshidratacin im portante)

Heces sanguinolentas, distensin abdom inal extrem a (vlvulo, invaginacin
intestinal, obstruccin parcial)
Heces sanguinolentas, fiebre, petequias y prpura (sndrome hem olticourmico)
Diarrea en nios
101
Los sntomas asociados con la diarrea crnica pueden variar segn los
diferentes trastornos. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn y la enfermedad
celaca pueden causar aftas orales, varias entidades pueden causar erupcio
nes cutneas y cualquier enfermedad puede producir una restriccin del cre
cim iento. Si la causa no est clara, se realizan pruebas ms avanzadas sobre
la base de los hallazgos clnicos (vase cuadro l ).
Son innecesarios en la mayora de los casos de diarrea aguda autolimitada. Sin embargo, si la evaluacin clnica sugiere una etiologa distinta de la
Gastroenteritis viral, las pruebas deben dirigirse hacia la etiologa sospecha
da (vase cuadro l).
Si se sospecha deshidratacin, deben hacerse pruebas de laboratorio para
descartarla (electrolitos).
Tratamiento
Se tratan las causas especficas (p. ej., dieta sin gluten para nios con
enfermedad celaca).
El tratamiento general se centra en la hidratacin, que puede ser normal
mente de manera oral; la hidratacin IV rara vez es necesaria. Atencin: no
se recomiendan los inhibidores de la m otilidad intestinal (p. ej., loperamida) en bebs y nios pequeos.
lidratacin: Las soluciones de rehidratacin oral deben contener un
carb o h id rato complejo o 75 mEq/L de glucosa y 75 mEq/L de sodio (una
solucin de 245 mOsm/L en total). Las bebidas isotnicas, sodas, zumos o
ju g o s y bebidas similares no cumplen con este criterio y no deben usarse.
Hn general tienen muy poco sodio y demasiados carbohidratos para aprove

char el mecanismo de cotransporte de sodio-glucosa, por lo que el efecto
o sm tico del exceso de carbohidratos puede provocar una prdida adicional
de lquidos.
La OMS recomienda el uso de soluciones de rehidratacin oral y es muy

fcil conseguirlas en los Estados Unidos sin prescripcin. Las soluciones
preparadas son tambin fciles de conseguir en muchas farmacias y super

mercados.
Se usan pequeas y frecuentes cantidades empezando con 5mL cada 5
min e incrementando gradualmente segn la tolerancia. Generalmente, se
proporciona 50 mL/kg cada 4 h para una deshidratacin media y 100 mL/kg
cada 4 h para una deshidratacin moderada. Por cada deposicin diarreica
re administra una cantidad adicional de 10 mL/kg (hasta 240 mL). Despus
de 4 h el paciente es revaluado. Si los signos de deshidratacin persisten, se
repite el mismo volumen.
102
Diarrea en nios
Dieta y nutricin: los nios deben retomar una dieta apropiada a su edad
tan pronto como estn rehidratados y no vomiten. Los bebs pueden reanu
dar la lactancia materna o la ingesta de leche maternizada.
Para la diarrea crnica debe mantenerse una nutricin adecuada, particu

larmente de vitaminas liposolubles.
La diarrea es un problem a peditrico comn.

La gastroenteritis es la causa ms frecuente.
Las pruebas com plem entarias rara vez son necesarias en una diarrea
aguda.
La deshidratacin es probable si la diarrea es grave y prolongada.
La rehidratacin oral es eficaz en la mayora de los casos.
Los m edicam entos antidiarreicos (p. ej., loperamida) no se recom iendan en
bebs y nios pequeos.
103
La diplopa es la percepcin de dos imgenes de un nico objeto. Puede

ser monocular o binocular. La diplopa monocular se manifiesta cuando
slo un ojo est abierto. La diplopa binocular desaparece al cerrar un ojo.
Etiologa
La diplopa monocular puede presentarse cuando algo distorsiona la
transmisin de la luz a travs del ojo hacia la retina. Las causas ms comu
nes de la diplopa monocular son:
Catarata
Problemas de la forma de la crnea, como el qucratocono
Defecto de refraccin sin corregir, por lo general, astigmatismo
Otras causas pueden ser una cicatriz en la crnea y la luxacin del crista
lino. Tambin puede ser un sntoma de simulacin.
La diplopa binocular indica desconjugacin de la mirada. Existen
muchas causas posibles de diplopa binocular (vase cuadro 1). Las ms
comunes son:
Parlisis de los nervios craneales (III, IV o VI).
M iastenia gravis
Infiltracin orbitaria (p. ej., oftalmopata infiltrativa tiroidea, seudotumor
orbitario)
Con mayor frecuencia, los ojos no se alinean bien debido a un trastorno
que afecta los nervios craneales que inervan a los msculos cxtraoculares
III, IV y VI nervios craneales). Estas parlisis pueden ser aisladas e idiopticas, o pueden ser el resultado de distintos trastornos de los ncleos de
los nervios craneales o de los nervios por debajo del nivel de los ncleos.
Otras causas son la interferencia mecnica con el movimiento ocular o un
trastorno generalizado de la transmisin neuromuscular.
Evaluacin
a n a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe determinar si la

Oplopa afecta uno o ambos ojos, si es intermitente o constante y si las im
genes se separan de forma vertical, horizontal o se trata de una combinacin
104
Diplopa
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE DIPLOPA BINOCULAR

Causas
Enfoque diagnstico
TRASTORNOS QUE AFECTAN LOS PARES CRANEALES 0 LOS MSCULOS EXTRAOCULARES'
Enfermedad cerebrovascular que afecta la protube

rancia o el mesencfalo
Paciente anciano y factores de ries

go (p. ej., hipertensin, aterosclerosis o diabetes)
RM
A veces, oftalmopleja internuclear u

otros dficits
No hay dolor
Lesin compresiva (p. ej.,
aneurisma o tumor)
Dolor frecuente (si procede del

aneurisma es repentino) y otros dfi
cits neurolgicos
Estudios de imagen de urgen

cia (RM o TC)
Idioptica (por lo general,

microvascular)
Ocurre de forma aislada (sin otras

manifestaciones)
Remitir al oftalmlogo para

descartar cualquier otro dficit
En caso de que sea aislada,
hay que observar si desapare
ce de forma espontnea
Estudios de imagen (RM oTC)
si no desaparece en varias
semanas
Lesiones
Dolor constante
inflamatorias/infeccionas
(p. ej., sinusitis, abscesos,
trombosis del seno caver
noso, etc.)
A veces, fiebre o alteraciones sist

micas, cambios sensitivos faciales o
proptosls
Sndrome de Wernicke
Antecedentes de alcoholismo impor

tante, ataxia o confusin
R M oT C
Diagnstico clnico
INTERFERENCIA MECNICA CON EL MOVIMIENTO OCULARt
Exoftalmia, dolor o irritacin ocular,

Enfermedad de Graves
(hipertiroidismo que causa fotofobia, bocio y mixedema pretibial
oftalmopata infiltrativa)
Pruebas funcionales tiroideas

(algunas veces los hallazgos
oculares preceden a la disfun
cin tiroidea)
Miositls orbitaria
RM
Dolor ocular constante que empeora

con el movimiento ocular; a veces,
hiperemia conjuntival y exoftalmia
Traumatismo (p. ej., fractu Signos de traumatismo externo; evi

dente a partir de los antecedentes
ra o hematoma)
RM o TC
RM o TC
senos paranasales o la
Dolor frecuente (no hay relacin con

el movimiento ocular), proptosis uni
lateral, a veces otras manifestacio
rbita)
nes neurolgicas
Tumores (cercanos a la
base del crneo, los
(Contina)
Diplopa
C u a d ro
105
1. ALGUNAS CAUSAS DE DIPLOPA BINOCULAR (continuacin)
Caus a s ________________ Hallazgos sugestivos______________ Enfoque diagnstico

-
ASTORNOS de la t r a n s m is i n n e u r o m u s c u l a r *
Be :ulismo
A veces precedido por sntomas

gastrointestinales
Pruebas serolgicas y anlisis

de heces para detectar toxinas
Debilidad muscular descendente,

otra disfuncin nerviosa craneal,
midriasis pupilar, sensibilidad normal
de Gulllainvariante de Miller-
S n d ro m e
B arr,
Ataxia y disminucin de los reflejos
Puncin lumbar
Fish e r
E scle ro sis
mltiple
Sntomas neurolgicos intermitentes

y migratorios, como parestesias o
debilidad en las extremidades, alte
racin visual y disfuncin urinaria
RM del encfalo y la mdula

espinal
A veces, oftalmopleja internuclear

Miastenia gravis
Diplopa Intermitente, a menudo

acompaada de ptosis, sntomas
bulbares y debilidad que empeora
con la repeticin
Prueba del edrofonio
a p re sen cia de d o lo r vara se g n la causa.

i Suele h ab er dolor,
a b itu a lm e n te son indoloros.
de ambas. Se hace constar cualquier dolor asociado y si sucede con el movi

miento ocular o sin l.
Evaluacin por sistemas: se deben identificar sntomas de otra disfuncin nerviosa craneal, como anomalas visuales (II nervio craneal); entume
c miento de la frente y la mejilla (V); debilidad facial (VII); mareos, prdi
da de audicin o ataxia (VIII) y disfagia o dificultad para hablar (IX y XII
nervios craneales). Se deben determinar otros sntomas neurolgicos, como
debilidad o alteraciones sensitivas, y evaluar si son intermitentes o constan
te s. Se identifican los sntomas no neurolgicos de las posibles causas,
como nuseas, vmitos y diarrea (botulismo); palpitaciones, sensibilidad al
calor y prdida de peso (enfermedad de Graves) y dificultad para controlar
la vejiga (esclerosis mltiple).
Antecedentes personales: se debe determinar la presencia de hiper
tensin o diabetes; de aterosclerosis, en especial con compromiso cerebrovascular, y de alcoholismo.
e x p l o r a c i n f s ic a
La exploracin comienza con una comprobacin de las constantes vitales

en busca de fiebre y con una evaluacin del estado general en busca de sig
nos de toxicidad (p. ej., postracin y confusin).
108
Diplopa
La exploracin ocular empieza con la medicin de la agudeza visual (con

correccin) en cada ojo y en ambos juntos, lo que ayuda adems a determi
nar si la diplopa es monocular o binocular. En la exploracin ocular se debe
detectar la presencia de protrusin de uno o ambos ojos, ptosis palpebral,
anomalas de la pupila, y mirada desconjugada y nistagmo durante el estu
dio de la motilidad ocular. Debe realizarse una oftalmoscopia, en particular
si se observa alguna alteracin del cristalino (p. ej., catarata o desplaza
miento) o de la retina (p. ej., desprendimiento).
La motilidad ocular se explora haciendo que el paciente mantenga la
cabeza inmvil y siga el dedo del examinador, que se mueve hasta los pun
tos extremos de la mirada hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia arriba,
hacia abajo, en diagonal hacia cada lado y, finalmente, hacia adentro, hacia
la nariz del paciente (convergencia). No obstante, una paresia leve de la
motilidad ocular suficiente para causar diplopa puede no ser detectada en
esta exploracin.
Si hay diplopa en una direccin de la mirada, puede identificarse el ojo
que produce cada imagen si se repite el estudio con un cristal rojo coloca
do sobre uno de los ojos del paciente. La imagen ms perifrica se origina
en el ojo partico; es decir, si la imagen ms perifrica es roja, el cristal rojo
est cubriendo el ojo partico. Si no se dispone de un cristal rojo, a veces
puede identificarse el ojo partico pidindole al paciente que cierre uno y
otro ojo. El ojo partico es aquel que al cerrarse elimina la imagen ms peri
frica.
Se estudian los otros nervios craneales y se completa el resto de la explo
racin ncurolgica, con la comprobacin de la fuerza, la sensibilidad, los
reflejos y la funcin cerebclosa y la observacin de la marcha.
Las partes relevantes del estudio que no son neuroftalmolgicas compren
den la palpacin del cuello en busca de bocio y la inspeccin de las espini
llas en busca de mixedema pretibial (enfermedad de Graves).
En ocasiones los hallazgos sugieren el nervio craneal que est implicado.

III nervio craneal: ptosis, ojo desviado lateralmente y hacia abajo y, a
veces, pupilas midriticas
IV: diplopa vertical que empeora al mirar hacia abajo; el paciente incli
na la cabeza para mejorar la visin
VI: ojo desviado hacia la lnea media, la diplopa empeora al mirar a los
lados; el paciente gira la cabeza para mejorar la visin
En el cuadro 1 se presentan otros hallazgos que ayudan a determinar la
causa.
La diplopa intermitente indica un trastorno neurolgico con remisiones
y recidivas, como la miastenia gravis o la esclerosis mltiple, o seala una
Diplopa
107
j.-ora (desviacin ocular) latente. Los pacientes con foria latente no tienen
()tras manifestaciones neurolgicas.
La oftalmopleja internuclear es el resultado de una lesin del tronco
ene flico en el fascculo longitudinal medial. La oftalmopleja internuclear
se revela en el estudio de la horizontalidad de la mirada con diplopa, aduccjn dbil en el lado afectado (con frecuencia no puede pasar de la lnea
media) y nistagmo del ojo contralateral. Sin embargo, la aduccin del ojo
afectado es normal en el estudio de la convergencia (no requiere un fasccu
lo longitudinal medial intacto).
El dolor sugiere una lesin compresiva o un trastorno inflamatorio.
p iG N O S D E A L E R T A
Dficit de ms de un nervio craneal

Afectacin pupilar de cualquier grado
Cualquier sntoma o signo neurolgico aparte de la diplopa
Dolor
Proptosis
ES UD IO S C O M P L E M E N T A R IO S
Se deriva al oftalmlogo a aquellos pacientes con diplopa monocular

para que ste haga una evaluacin y detecte eventuales trastornos oculares,
antes de lo cual no se precisa ningn otro estudio.
En la diplopa binocular, los pacientes con una parlisis aislada unilateral
de un nervio craneal, una respuesta pupilar normal a la luz y sin otros sn
tomas o signos pueden ser observados durante algunas semanas sin realizar
ms estudios.
Muchos casos desaparecen de forma espontnea. La evaluacin oftalmo
lgica puede realizarse para controlar al paciente y ayudar a determinar
mejor el dficit.
La mayora del resto de pacientes necesitan estudios de neuroimagen con
RM (o TC si hay sospecha de un cuerpo extrao metlico intraocular o si la
RM est contraindicada o no est disponible) para detectar anomalas orbi
tarias. craneales o del SNC. Deben realizare estudios de imagen de inme
diato en aquellos pacientes cuyos hallazgos sugieran infeccin, aneurisma o
accidente cerebro vascular agudo (menos de 3 h de evolucin).
En los pacientes con manifestaciones de la enfermedad de Graves deben
realizarse pruebas tiroideas (niveles de tiroxina [T4] y hormona estimulante
de la tiroides [TSH]). La realizacin de pruebas diagnsticas de miastenia
gravis y esclerosis mltiple debe tenerse muy en cuenta en aquellos pacien
t a con diplopa intermitente.
108
Diplopa
Tratamiento
El tra ta m ie n to se b a sa en el c o n tro l del tra s to rn o su b y a c en te.
PUNTOS CLAVES
La parlisis nerviosa aislada, que no afecta la pupila, puede resolverse de
form a espontnea en aquellos pacientes sin otros sntomas.
En los pacientes con signos de alerta deben realizarse estudios de imagen.
La debilidad focal (de cualquier msculo) puede indicar un trastorno de la
transm isin neuromuscular.
109
Disfagia
La disfagia es la dificultad para deglutir. El trastorno se debe a un obs
tculo en el transporte de lquidos, slidos o ambos desde la faringe hasta el
estmago. No se debe confundir disfagia con la sensacin de globo (sensa

cin de tener un nudo en la garganta), que no est relacionada con la
deglucin y que aparece sin que haya alteracin del transporte (vase
"Globo histrico).
C mplicaciones: la disfagia puede ocasionar la aspiracin traqueal del
material ingerido, las secreciones bucales o de ambos. La aspiracin puede
causar neumona aguda; con el tiempo, la aspiracin recurrente puede pro
vocar enfermedad pulmonar crnica. A menudo, la disfagia prolongada
causa nutricin inadecuada y prdida de peso.
Etiologa
............
La disfagia se clasifica en orofarngea o esofgica, segn dnde se loca

lice.
C lagia orofarngea: la disfagia orofarngea consiste en la dificultad para
transportar el bolo alimenticio desde la orofaringe hacia el esfago; se pro
duce por una disfuncin proximal al esfago. Los pacientes refieren dificul
tad para iniciar la deglucin, regurgitacin nasal y aspiracin traqueal segui
da de tos.
.a mayora de las veces, la disfagia orofarngea afecta a pacientes
con trastornos neurolgicos o con trastornos musculares que afectan los
msculos esquelticos (vase el cuadro 1). Las causas ms comunes son:
\ccidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Miastenia gravis
fagia esofgica: la disfagia esofgica consiste en la dificultad de trans
portar los alimentos por el esfago. Se debe a un trastorno de motilidad o a
ana obstruccin mecnica (vase el cuadro 2). Las causas ms comunes
son:
Acalasia
Anillo o membrana esofgica inferior
Lstcnosis pptica
110
Disfagia
C uadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE DISFAGIA OROFARINGEA

Mecanismo
Ejemplos
Neurolgico
Accidente cerebrovascular
Esclerosis mltiple
Algunos trastornos de la neurona motora (esclerosis lateral amiotrfica,
parlisis bulbar progresiva, parlisis seudobulbar)
Poliomielitis bulbar
Muscular
Miastenia gravis
Dermatomiositis
Distrofia muscular
Incoordinacin cricofarngea
Cuadro 2. ALGUNAS CAUSAS DE DISFAGIA ESOFAGICA

Mecanismo
Ejemplos
Trastorno de
motilidad
Acalasia
Espasmo esofgico generalizado
Esclerosis sistmica
Esofagitis eosinoflica
Obstruccin
Estenosis pptica
mecnica
Cncer de esfago
Anillos esofgicos inferiores
Compresin extrnseca (p. ej., por aurcula izquierda hipertrofiada, aneuris
ma de aorta, arteria subclavia aberrante [denominada disfagia lusoria], tiroi
des retroesternal, exostosis sea cervical o tumor torcico)
Ingestin de custicos
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: incluyen la duracin de los

sntomas y si el trastorno comenz en forma aguda o no. Los pacientes
deben describir qu sustancias causan dificultad y dnde sienten que se
localiza el problema. Especficamente, es importante conocer si el paciente
tiene dificultad para tragar slidos, lquidos o ambos; si sale alimento por la
nariz; si hay babeo o se derrama alimento de la boca, y si existe tos o atragantamiento al comer.
Evaluacin por sistemas: debe concentrarse en sntomas sugestivos de
trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la pre
sencia de complicaciones. Los sntomas neuromusculares importantes son
Disfagia
111
debilidad y fatigabilidad fcil, alteraciones de la marcha o del equilibrio,

temblor y dificultad para hablar. Los sntomas digestivos importantes son la
pirosis u otras molestias torcicas sugestivas de reflujo. Los sntomas de
e n f e r m e d a d e s del tejido conectivo son dolor muscular y articular, sndrome
de Raynaud y alteraciones cutneas (p. ej., exantema, edema, engrasam ien
to de Ja piel).
Antecedentes personales: deben valorar la presencia de enfermedades
que pueden provocar disfagia (vanse los cuadros l y 2).
e x p l o r a c i n
F S IC A
El examen se centra en los hallazgos sugestivos de trastornos neuromusculaivs. digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones.
E l examen general debe evaluar el estado nutricional (incluido el peso
corporal). Es esencial un examen fsico completo, con atencin a cualquier
temblor en reposo, los nervios craneales (obsrvese que el reflejo nauseoso
puede estar ausente en condiciones normales, por lo que no es un buen mar
cador de disfuncin deglutoria) y la fuerza muscular. Los pacientes que
refieren fatigabilidad fcil deben ser observados mientras realizan una acti
vidad repetitiva (p. ej., parpadear, contar en voz alta). Se debe observar la
marcha e investigar el equilibrio del paciente. Se examina la piel para detec
tar exantema y engrasamiento o cambios de textura de la piel, sobre todo en
las puntas de los dedos. Se inspeccionan los msculos para registrar consun
cin y fasciculaciones, y se palpan para ver si hay dolor a la palpacin.
Debe palparse el cuello para evaluar la presencia de tiromegalia u otra masa
cervical.
La disfagia que aparece junto con un episodio neurolgico agudo suele

ser consecuencia de ste; la disfagia de aparicin reciente en un paciente
con un trastorno neurolgico estable, de larga evolucin, puede tener otra
etiologa. La disfagia para slidos solos indica obstruccin mecnica; en
cambio, un problema con slidos y lquidos es inespecfico. El babeo y el
derramamiento de alimentos de la boca al comer o la regurgitacin nasal
indican un trastorno orofarngeo. La regurgitacin de una pequea cantidad
de alimento ante la compresin lateral del cuello es casi diagnstica de un
divertculo farngeo.
3NOS DE ALERTA
Sntomas de obstruccin com pleta (p. ej., babeo, incapacidad deglutoria
total)
* Disfagia que causa prdida de peso
Dficit neurolgico focal nuevo, en particular con alguna debilidad objetiva
112
Disfagia
Disfagia
Cuadro 3. HALLAZG O S DE UTILIDAD DIAGNSTICA EN LA DISFAGIA

Hallazgo
Causa posible
Temblor, ataxia, alteracin del equilibrio
Fatigabilidad focal ante esfuerzos menores, en

particular de los msculos faciales
Miastenia gravis
Fasciculacin, consuncin, debilidad muscular
Enfermedad de la neurona motora, miopata
Disfagia constante, rpidamente progresiva, sin

hallazgos neurolgicos
Obstruccin esofgica, probablemente cncer
Sntomas de reflujo gastroesofgico
Estenosis pptica
Disfagia intermitente
Anillo esofgico inferior o espasmo esofgico,

generalizado
Progresin lenta (de meses a aos) de disfagia

para slidos y lquidos, a veces con regurgitacin
nocturna
Acalasia
Masa cervical, tiromegalia
Compresin extrnseca
Exantema erltematoso mate, dolor a la palpacin

muscular
Dermatomiositis
Sndrome de Raynaud. artralgas, tensin de la

piel/contracturas de los dedos
Esclerosis sistmica
Tos, disnea, congestin pulmonar
Aspiracin pulmonar
Los pacientes que refieren dificultad para que los alimentos abandonen la
boca o que refieren que su trastorno se ubica en la parte inferior del esfa
go suelen dar una indicacin correcta de la localizacin del trastorno; la
sensacin de disfagia en la parte superior del esfago es menos especfica.
Numerosos hallazgos indican trastornos especficos (vase el cuadro 3),
pero tienen distinta sensibilidad y especificidad, por lo que no confirman ni
descartan una causa determinada; de todos modos, pueden orientar los estu
dios complementarios.
Se debe efectuar un estudio de deglucin con bario (con un bolo slido,

en general una gomita o una tableta). Si esta prueba demuestra obstruccin,
se debe practicar una endoscopia (y posiblemente una biopsia) para descar
tar un tumor maligno. Si el estudio de deglucin con bario indica un trastor
no de la motilidad, se deben realizar estudios de la motilidad esofgica. Se
solicitan otras pruebas para causas especficas en funcin de los hallazgos.
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a la causa especfica. Si hay obstruccin com
pleta, es esencial la endoscopia superior de urgencia. Si se halla una esteno-
113
sjs. un anillo o una membrana, se practica una dilatacin endoscpica cui

dadosa. Los pacientes con disfagia orofarngea se pueden beneficiar con la
evaluacin de un especialista en rehabilitacin. En ocasiones, a los pacien
tes les resulta til modificar la posicin de la cabeza mientras comen, reen
t r e nar los msculos deglutorios, realizar ejercicios que mejoran la capaci
dad de ubicar el bolo alimenticio en la cavidad bucal o ejercicios de fuerza
y coordinacin para la lengua. Los pacientes con disfagia grave y aspiracin
recurrente pueden necesitar un tubo de gastrostoma.
PUNTOS CLAVES
La disfagia se clasifica en orofarngea o esofgica.
Los pacientes con disfagia orofarngea refieren dificultad para iniciar la
deglucin, regurgitacin nasal y aspiracin traqueal seguida de tos.
Los pacientes con disfagia esofgica refieren dificultad para que los alim en
tos desciendan por el esfago.
Todos los pacientes que m anifiestan disfagia esofgica deben ser som eti
dos a endoscopia superior para descartar tum ores malignos.
Si la endoscopia superior es normal, se deben tom ar biopsias para descar
tar esofagitis eosinoflica.
El tratam iento est orientado a la causa.
114
Disfuncin erctil
La disfuncin erctil (DE) es la imposibilidad de lograr o mantener una
ereccin satisfactoria para el acto sexual. En los Estados Unidos, al menos
entre 10 y 20 millones de hombres adultos estn afectados.
Aproximadamente el 50% de los hombres de entre 40 y 70 aos de edad
presentan algn grado de DE, prevalcncia que aumenta con los aos.
Fisiopatologa
La ereccin se produce como resultado de un complejo proceso neuropsicolgico. La combinacin de un impulso cortical y el arco reflejo parasimptico sacro estimula la ereccin. La seal nerviosa viaja a travs de los
nervios pudendos que atraviesan la cara posterolateral de la prstata. Estos
impulsos nerviosos no adrenrgicos y no colinrgicos que finalizan en el
pene activan la xido ntrico sintetasa, y producen xido ntrico (NO). El
NO relaja la musculatura lisa que reviste los espacios sinusoidales que
conectan las artcriolas y vnulas en los cuerpos cavernosos. El flujo sangu
neo en los sinusoides aumenta de forma considerable, los distiende y com
prime las vnulas, causando venooclusin. Juntos, el aumento del flujo san
guneo y la venooclusin producen la rigidez del pene. Este proceso requie
re niveles adecuados de testosterona, debido a que sta es necesaria para el
mantenimiento de los niveles de sintetasa del xido ntrico en el pene.
Adems, son necesarios niveles adecuados de O2como sustrato para la pro
duccin normal de NO.
La interrupcin de cualquiera de estos factores o la presencia de factores
psicolgicos adversos como la depresin, el estrs, la ansiedad y factores
situacionales, pueden producir DE.
Etiologa
La mayora de las DE estn relacionadas con enfermedades vasculares,
neurolgicas y hormonales o con el uso de medicacin. Las causas ms
comunes son:
Diabetes mellitus
Vasculopata perifrica
Pueden intervenir mltiples factores. Por ejemplo, hombres con una fun
cin erctil limitada debida a diabetes o vasculopata perifrica pueden
manifestar DE tras consumir alcohol o iniciar tratamiento con un nuevo fr
maco. El problema puede complicarse por factores psicolgicos, entre ello
los resultantes de la DE, que deben tenerse en cuenta en todos los casos.
Disfuncin erctil
115
Cuadro 1. CAUSAS CO M UNES DE LA DISFUNCI N ERCTIL

Categora
Vascular
Ejemplos
Hipertensin arterial
Vasculopata diabtica
Vasculopata aterosclertica perifrica
Neuroigica
Neuropatas perifricas y autnomas (p. ej., neuropata diabtica)

Esclerosis mltiple
Posqulrrgicas (prostatectoma radical, reseccin transuretral de prs
tata)
Lesiones medulares
Ictus
E nd o crin a
Hipogonadismo
Sndrome de Cushing
Hipertiroidismo grave
Hipotiroidismo grave
Ai andrgenos
Estrgenos
Anlogos de la hormona liberadora de gonadotrofina
Espironolactona
Antlhipertensivos
Betabloqueantes
Clonidina
Diurticos tiazdicos
Fa "nacos que actan

sobre el SNC
Alcohol
Ansiolticos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Opioides
ISRS
Antidepresivos tricclicos
Otros frmacos
Anticolinrgicos
Cimetidina
Cocana o anfetamlnas (uso crnico)
Pastarnos estructurales
Lesiones cicatriciales de los cuerpos cavernosos

Hipospadias
Microfalo
Enfermedad de la Peyronle
Fimosis
Secuelas posquirrgicas
(Contina)
116
Disfuncin erctil
Cuadro 1. CAUSAS CO M UNES DE LA DISFUNCIN ERCTIL

(continuacin)
Categora
Psicolgicas
Ejemplos
Depresin
Ansiedad de desempeo
Ansiedad situacional (es decir, que implica un lugar, un tiempo o una
pareja en particular)
Estrs
Otras
Hipoxemia
Cirrosis
Presin perineal prolongada (como ocurre al montar en bicicleta)
Insuficiencia renal
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enferm edad actual: deben informar acerca de la

agudeza del inicio, factores situacionales (p. ej., si la DE slo est presente
con determinadas parejas, en ciertas situaciones, tras determinadas activida
des, como montar en bicicleta), factores psicolgicos y la presencia o
ausencia de erecciones nocturnas y matutinas. Hay que tener en cuenta el
uso del alcohol o drogas ilcitas y valorar la satisfaccin de las relaciones
interpersonales y sexuales. Han de considerarse y evaluarse disfunciones
sexuales de la pareja (p.ej., vaginitis atrfica o depresin).
Evaluacin por sistemas: debera revelar los sntomas de las posibles
causas, incluidas la claudicacin intermitente (vasculopata perifrica),
parestesias en silla de montar (lesin neurolgica), poliuria (diabetes mellitus), disminucin de la libido, disminucin de la masa muscular y gineconiastia (hipogonadismo). Las pruebas especficas para la depresin son de
vital importancia porque sta no siempre es evidente.
Antecedentes personales: incluyen la presencia de condiciones aso
ciadas con la DE, como diabetes, hipertensin, vasculopata perifrica y
antecedentes de ciruga de prstata. Deben revisarse los perfiles farm acol
gicos en busca de posibles frmacos causales (vase cuadro 1).
La exploracin fsica se centra en el reconocimiento de signos genitales y

extragenitales asociados a trastornos hormonales, neurolgicos y vasculares.
Se inspeccionan los genitales en busca de posibles anomalas, signos de
hipogonadismo y placas o bandas fibrosas (enfermedad de Peyronie). Se
palpan los testculos en busca de atrofia, asimetra o masas. Se evala la
D isfundn erctil
117
funcin neurolgica a travs del tono del recto y la sensibilidad del perin,
adems de hacer pruebas de, al menos, uno de los reflejos sacros (es decir,
contraccin refleja del esfnter anal externo al estimular la piel de alrededor
del ano), reflejo bulbocavemoso (es decir, contraccin del esfnter anal al
apretar el glande) y reflejo cremastrico (es decir, contraccin homolateral
del escroto al estimular la cara interna de los muslos).
Se palpan los pulsos femorales y perifricos y se ausculta la regin femo
ral buscando la presencia de soplos.
La relacin temporal puede sugerir la causa. Por ejemplo, una DE que se

produce despus de una ciruga de prstata o tras el inicio de una medica
cin, sugiere una lesin quirrgica de los nervios plvicos o un efecto
adverso de la medicacin. La aparicin brusca de DE en jvenes y hombres
sanos puede asociarse a causas psicolgicas, sobre todo si la aparicin est
relacionada con un determinado evento emocional o si la disfuncin se pro
duce slo en determinadas situaciones. Una historia de DE con mejora
espontnea tambin sugiere un origen psicolgico.
Obesidad central, cara de luna llena, estras e hipertensin sugieren sn
drome de Cushing, que puede causar hipogonadismo y DE. La galaetorrea
con afectacin visual o sin ella sugiere hiperprolactinemia.
La ausencia de erecciones nocturnas normales y erecciones al despertar
sugiere una causa orgnica. La parestesia en silla de montar o un dficit
neurolgico objetivo indican una causa neurolgica, mientras que la claudi
cacin o la disminucin de los pulsos indican una causa vascular. La reduc
cin del vello corporal, disminucin del tamao testicular, disminucin de
la libido, ginecomastia y prdida de masa muscular sugieren hipogonadis
mo. La poliuria puede ser indicativa de diabetes mellitus no diagnosticada,
a disminucin de pulsos femorales o perifricos o la presencia de soplos
ugieren disfuncin vascular. Un dficit del campo visual puede ser indicio
de una masa pituitaria.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Niveles de testosterona
Pruebas metablicas si hay sospechas clnicas
Considerar ecografa Doppler dplex de las arterias del pene
WSIGNOS DE ALERTA
Ausencia de erecciones nocturnas o m atutinas
Parestesias o entum ecim iento en silla de m ontar
Claudicacin o dism inucin de pulsos pedios
118
Disfuncin erctil
Las pruebas de laboratorio deben incluir siempre la determinacin de los

niveles de testosterona. Si el nivel es bajo o normal bajo se deben medir las
hormonas foliculoest imulante (FSH) y luteinizante (LH). Sobre la base de
una sospecha clnica, se debe realizar la evaluacin de diabetes, dislipidemia o trastornos tiroideos.
Un ndice de presin braquial-presin del pene (TA sistlica en el pene
dividido por TA sistlica en el brazo) menor de 0,6 indica una alteracin del
flujo sanguneo en el pene, pero raramente se hace esta prueba en la prcti
ca clnica.
La prueba de tumescencia nocturna del pene puede ayudar a distinguir si
la DE tiene origen orgnico o psicolgico. El avance actual de los disposi
tivos mdicos permite la cuantificacin del nmero, tumescencia y rigidez
de las erecciones mientras el paciente duerme en su casa, aunque estos apa
ratos se usan fundamentalmente para estudios de investigacin.
En pacientes con DE con sospecha de origen vascular, puede ser til en
ocasiones una ecografa Doppler dplex o venografa para identificar prdi
das venosas que se puedan corregir quirrgicamente. Los estudios venosos
estn indicados fundamentalmente en hombres jvenes con DE asociada a
una tumescencia incompleta seguida de una rpida destumescencia.
Tratamiento
Los trastornos orgnicos subyacentes requieren un tratamiento apropiado.
Debe interrumpirse o sustituirse la administracin de frmacos que se rela
ciona temporalmente con la aparicin de DE. La depresin requerir trata
miento. Para hombres con hipogonadismo, la terapia con testosterona puede
aumentar la funcin erctil y potenciar los efectos del tratamiento mdico
de la DE. Tranquilizar y educar al paciente (incluyendo a su pareja si fuera
posible) es importante para todos los pacientes. El asesoramiento de las
parejas por un terapeuta sexual cualificado puede ayudar a mejorar la comu
nicacin con la pareja, reducir las situaciones de presin funcional y resol
ver conflictos intcrpersonales que contribuyen o se relacionan con la DE.
Para tratamientos ms largos, primero se intenta usar mtodos no invasivos
(dispositivos mecnicos y frmacos). Todos los frmacos y los dispositivos
deben probarse al menos cinco veces antes de considerarlos ineficaces.
Dispositivos mecnicos: los hombres que logran pero no mantienen una
ereccin, pueden usar un anillo de constriccin. Tan pronto como se produz
ca una ereccin, se coloca un anillo metlico o elstico o una banda de piel
con un broche (se venden bajo prescripcin en farmacias, en parafarmacias
y en comercios especializados como anillos para el pene) que se coloca
en la base del pene, lo que evita el retorno venoso. Si el hombre no puede
lograr una ereccin, un dispositivo de vaco puede retener la sangre en el
pene, tras lo cual se coloca la banda o el anillo en la base del pene para man
Disfuncin erctil
119
tener la ereccin. Equimosis del pene, frialdad del glande y falta de espon
taneidad son algunos de los inconvenientes de esta modalidad.
prmacos: la medicacin principal para el tratamiento de la DE son los
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 de administracin oral (PDE-5). La fosf idiesterasa disminuye la actividad de la guanosina monofosfato cclica
(GMPc), hidrolizndola a una forma inactiva. Los inhibidores de la fosfo
diesterasa aumentan los niveles de GMPc en el pene, de ese modo aumen
ta el NO y mejora la funcin erctil. Otros frmacos incluyen apornorfma
oral (no disponible en los Estados Unidos) y prostaglandinas intracavernosas o intraurctrales, que se usan menos comnmente en la era de los inhibi
dores PDE-5.
Los inhibidores orales de la fosfodiesterasa, inhibidores selectivos
de la PDE-5 especfica de GMPc, la isoforma de fosfodiesterasa predomi
nante en el pene, incluyen sildenafilo (50 a 100 mg), vardenafilo (5 a 20 mg)
y tadalafilo (5 a 20 mg). Los tres frmacos parecen ser igualmente eficaces
del 60% al 70%), pero el tadalafilo tiene una semivida significativamente
ms larga (entre 24 y 48 horas) que el sildenafilo y el vardenafilo, que pue
den administrarse en dosis ms convenientes. La administracin concomi
tante de nitratos est absolutamente contraindicada debido al desarrollo
potencial de hipotensin grave; los alfabloqueantes estn relativamente con
traindicados por la misma razn. Otros efectos adversos de los inhibidores
PDE-5 incluyen rubefaccin, alteraciones visuales y dolor de cabeza. El sil
denafilo y el vardenafilo pueden provocar anomalas en la percepcin del
color. El uso de tadalafilo ha sido asociado con mialgias. Algunos usuarios
de inhibidores de la PDE-5 han desarrollado neuropata ptica anterior
isqumica, pero no hay una relacin causal clara. La aparicin de priapismo es muy rara, aunque suele resolverse con la eyaculacin. El priapismo
puede tratarse normalmente con fenilnefrina oral, aunque la venopuncin es
a veces necesaria para inducir una rpida desingurgitacin y evitar la necro
sis del pene.
La apom orfina aumenta las seales neurolgicas erctiles mediante
mecanismos neurolgicos. Parece ser slo moderadamente eficaz (entre el
40% y el 50%) y puede causar nuseas, somnolencia e hipotensin.
El alprostadilo (la prostaglandina PGE-1), administrado por insercin
intrauretral o inyeccin intracavcrnosa, puede producir erecciones con una
duracin media de aproximadamente 60 minutos. Causa priapismo en
menos de un 1 % de los casos y dolor en el pene en aproximadamente un
10%. El alprostadilo intracavernoso es el tratamiento ms eficaz de la DE.
La monoterapia con alprostadilo intracavernoso o una terapia combinada de
un inhibidor oral de PDE-5 ms alprostadilo intracavernoso o intrauretral
puede ser de mucha utilidad para pacientes que no responden a la monote
rapia con inhibidores de PDE-5 por va oral.

120
Disfuncin erctil
Ciruga: la ciruga se recomienda en pacientes que no respondan al trata
miento farmacolgico. La colocacin de una prtesis peneana es una de la

opciones que incluye el tratamiento invasivo. Las prtesis pueden ser cilin
dros de plstico rgido o dispositivos hidrulicos. Ambos incluyen los ries
gos de la anestesia general, infeccin y disfuncin prosttica.
La DE puede ser causada por un trastorno psicolgico, neurolgico, vascu

lar o por los efectos de frm acos.
La pesquisa de factores psicolgicos e interpersonales es parte im portante
de la evaluacin.
El tratam iento con testosterona puede aum entar la funcin erctil en hom
bres con niveles bajos de testosterona en suero y DE.
M uchos hombres con DE puede tratarse con xito con inhibidores de la
PDE-5 por va oral.
M uchos hombres que no responden al tratam iento por va oral con inhibido
res de la PDE-5 responden a la m onoterapia inyectable con alprostadilo o a
la com binacin de terapia de PDE-5 por va oral ms alprostadilo.
121
Dismenorrea
La dismenorrea es el dolor uterino que se presenta durante la menstrua
cin. El dolor puede producirse con la menstruacin o precederla en 1 a 3
das, tiende a intensificarse 24 h tras el inicio de la menstruacin y desapa
rece gradualmente despus de 2 o 3 das. El dolor suele ser intenso y puede
ser de tipo clico, pulstil o como un dolor sordo y constante, que puede
rradiarse a las piernas. Son frecuentes las cefaleas, las nuseas, el estreiniento o la diarrea, el dolor lumbar y la polaquiuria. A veces se producen
vmitos. Pueden aparecer sntomas del sndrome premenstrual durante
parte de la menstruacin o durante toda su duracin. A veces se expulsan
cogulos o moldes endometriales.
Etiologa........
Primaria (la ms frecuente)
Secundaria (debido a anomalas plvicas)
Dismenorrea primaria: los sntomas no pueden explicarse por trastornos
ginecolgicos estructurales. Se cree que el dolor es consecuencia de con

tracciones y de isquemia uterinas, probablemente mediado por prostaglan
dinas y otros mediadores inflamatorios producidos en el endometrio secre
tor y es probable que estn asociados a contracciones prolongadas del tero
y a una disminucin del flujo sanguneo hacia el miometrio. Otros factores
contribuyentes pueden incluir el paso del tejido menstrual por el cuello del
tero, un orificio cervical estrecho, un tero en posicin anmala, falta de
ejercicio y ansiedad por la menstruacin. Se produce casi siempre durante
ciclos ovulatorios. Entre los factores de riesgo relacionados con la presen
cia de sntomas graves se incluyen la menarquia a edad temprana, menstrua
ciones largas o abundantes, tabaquismo y antecedentes familiares de dism e
norrea.
La dismenorrea primaria comienza a menudo durante la adolescencia y
tiende a rem itir con la edad y tras el embarazo.
Dismenorrea secundaria: los sntomas se producen como consecuencia
de anomalas plvicas. Las causas ms frecuentes incluyen:

Endometriosis (es la causa ms frecuente)
Adenomiosis uterina
Miomas
122
Dismenorrea
Entre otras causas menos frecuentes figuran las malformaciones congnitas, los quistes y tumores ovricos, la infeccin del aparato genital femeni
no, la congestin plvica y los dispositivos intrauterinos (DU) de cobre.
En unas cuantas mujeres el dolor aparece cuando el tero intenta expul
sar tejido debido a un orificio cervical extremadamente estrecho (secunda
rio a conizacin, escisin electroquirrgica con asa, criocauterizacin o termocauterizacin). A veces el dolor es consecuencia de un mioma submucoso pediculado o de un plipo endometrial que protruye a travs del cuello
del tero.
La dismenorrea secundaria suele empezar durante la edad adulta a menos
que se produzca a causa de malformaciones congnitas.
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enferm edad actual: deben comprender los ante
cedentes menstruales: edad de inicio, duracin y cantidad de flujo, perodo
intermenstrual, variabilidad del desarrollo cronolgico y la relacin de la
menstruacin con los sntomas. Los mdicos deberan preguntar a su vez la
edad en la que empezaron los sntomas, sobre su naturaleza y gravedad,
sobre los factores que alivian o empeoran los sntomas, sobre el grado de
incapacidad para las actividades de la vida diaria y sobre la presencia de
dolor plvico no relacionado con la menstruacin.
Evaluacin por sistemas: debe incluir sntomas acompaantes como
nuseas, vmitos, hinchazn, diarrea y cansancio cclicos. Los antecedentes
sexuales deberan incluir el efecto que tienen los anticonceptivos sobre el
dolor y antecedentes previos y actuales de abuso sexual.
Antecedentes personales: deben identificar causas conocidas, entre
ellas la endometriosis, la adenomiosis uterina y los miomas. Convendra
determinar los mtodos anticonceptivos mediante preguntas especficas
sobre el uso de DIU.
EXPLORACIN FSICA
El examen plvico se centra en detectar causas de dismenorrea secunda
ria. Se inspeccionan la vagina, la vulva y el cuello del tero para determi
nar lesiones y para identificar masas que protruyan por el orificio cervical.
Se examinan las estructuras por palpacin para identificar un orificio cervi
cal estrecho, plipos o miomas prolapsados, masas uterinas, masas anexiales, engrosamiento del tabique rcctovaginal, induracin del fondo de saco y
nodularidad de los ligamentos uterosacros.
Dism enorrea
mt
123
Dolor nuevo o repentino

Dolor incesante
Fiebre
Leucorrea
El hallazgo de signos de alerta sugiere una causa de dolor plvico dife

rente de la dismenorrea.
Se sospecha de la presencia de dismenorrea primaria si los sntomas
empiezan poco despus de la menarquia o durante la adolescencia.
Se sospecha de la presencia de dismenorrea secundaria si los sntomas
empiezan tras la adolescencia y en pacientes con causas conocidas, entre las
que figuran adenomiosis uterina, miomas, un orificio cervical estrecho, una
masa que sobresale del orificio cervical o, en especial, endometriosis.
La endometriosis se considera en pacientes con masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induracin del fondo de saco, nodularidacl de los ligamentos uterosacros u, ocasionalmente, lesiones vaginales,
vulvares o cervicales inespecficas.
Los estudios complementarios tienen como objetivo excluir trastornos

ginecolgicos estructurales. A la mayora de las pacientes se les deben rea
lizar:
Pruebas de embarazo
Ecografa plvica
Se descartan el embarazo intrauterino y el ectpico mediante pruebas de
embarazo. Si se sospecha de la presencia de la infeccin del aparato genital
femenino, se realizan cultivos cervicales.
Se realiza una ecografa plvica, que es muy eficaz para identificar masas
tales como miomas, endometriosis y adenomiosis uterina. Si estos estudios
no son concluyentes y persisten los sntomas, se realizan otros. Se pueden
utilizar la histerosalpingografa o la sonohisterografa para identificar pli
pos endometriales, miomas submucosos o anomalas congnitas. Se puede
utilizar RM para identificar otras anomalas, entre las que figuran anoma
las congnitas, o para definir con ms detalle anomalas identificadas pre
viamente si se planea el uso de ciruga. Si los resultados de los dems estu
dios no son concluyentes, se podr realizar una histeroscopia o una laparoscopia.
124
Dismenorrea
Tratamiento
Se tratan los trastornos subyacentes. El tratamiento sintomtico empieza
con reposo y horas de sueo suficientes y ejercicio fsico regular. Se acon
seja seguir una dieta baja en grasas y tomar complementos alimenticios
tales como cidos grasos omega-3, linaza, magnesio, vitamina E, cinc y
vitamina B, ya que se consideran potencialmente eficaces. A las mujeres
que padecen dismenorrea primaria se las tranquiliza con informacin sobre
la ausencia de trastornos ginecolgicos estructurales.
Si persiste el dolor, se prueban medicamentos, por lo general inhibidores
de las prostaglandinas como los AINE. stos se administran de 24 a 48 h
antes del comienzo de la menstruacin hasta l o 2 das despus de sta. Si
los AINE no resultan eficaces, se aconseja la supresin de la ovulacin con
un anticonceptivo oral combinado de dosis baja. Otros agentes hormonales,
como el danazol, los progestgenos (p. ej., levonorgestrel, etonogestrel,
medroxiprogesterona acetato retardado), los agonistas de la hormona libe
radora de gonadotrofinas o un dispositivo intrauterino de progesterona pue
den disminuir los sntomas dismenorreicos.
La hipnosis resulta til en ocasiones. Tal vez se necesite el uso peridico
complementario de analgsicos. Los tratamientos no farmacolgicos pro
puestos, entre los que figuran la acupuntura, la digitopresin, los tratamien
tos quiroprcticos y la neuroestimulacin elctrica transcutnea, no se han
estudiado en detalle.
Para el dolor incoercible de origen desconocido, pueden ser de ayuda la
neurectoma presacra y la divisin de los ligamentos uterosacros para inte
rrumpir los nervios uterinos.
La dism enorrea suele ser primaria.

Es necesario excluir lesiones plvicas estructurales subyacentes.
A menudo los estudios com plem entarios em piezan con una ecografa.
125
Disnea
_a disnea se define como una respiracin desagradable o dificultosa. Sin
los pacientes la describen o la experimentan de diferente forma
segn la causa.
e m b a rg o ,
Fisiopatologa
Aunque la disnea es un motivo de consulta relativamente frecuente, la
fi topatologa de esta sensacin de respiracin dificultosa no es tan
ampliamente comprendida. A diferencia de otros tipos de estmulos noci
vos, no existen receptores de disnea especializados.
La disnea probablemente sea el resultado de una compleja interaccin
entre la estimulacin de quimiorreceptores, alteraciones mecnicas de la
respiracin y la percepcin de dichas alteraciones por parte del SNC.
Algunos autores han descrito el desequilibrio entre los estmulos neurolgi
cos y los cambios mecnicos producidos en la pared torcica y los pulmo
nes como un desajuste neuromecnico.
Etiologa
La disnea se produce por diversas causas pulmonares, cardacas y de otro
tipo, que difieren segn la rapidez de instauracin (vase cuadro 1 ).
Entre las causas ms frecuentes se encuentran:
Asma
Neumona
EPOC
Isquemia miocrdica
Desacondicionamiento fsico (prdida de la condicin fsica y muscular)
La principal causa de disnea en pacientes que padecen enfermedades cr

nicas cardacas o pulmonares es:
Reagudizacin de su enfermedad
Sin embargo, estos pacientes tambin pueden padecer otro tipo de proce
sos (p. ej., un paciente con asma crnica puede sufrir un IM y un paciente
con insuficiencia cardaca crnica puede desarrollar una neumona).
126
Disnea
Cuadro 1. CAUSAS DE DISNEA

Causas
Enfoque diagnstico*
Dolor torcico intenso de comienzo brus

co, taquipnea, disminucin del murmullo
vesicular e hiperresonancia a la percu
sin
Radiografa de trax
AGUDA (EN MINUTOS)
Causas pulmonares
Neumotorax
Puede ser consecuencia de una lesin o

suceder de forma espontnea (especial
mente en personas altas y delgadas y en
pacientes con EPOC)
Embolia pulmonar
Aparicin brusca de dolor torcico inten

so, taquipnea y taquicardia
A menudo existen factores de riesgo de
embolia pulmonar (p. ej., cncer, inmovili
zacin, TVP, embarazo, toma de anticon
ceptivos orales u otros medicamentos
que contengan estrgenos, intervencin
quirrgica u hospitalizacin recientes,
antecedentes familiares)
Asma, broncoespasmo
o enfermedad reactiva
de las vas areas
Sibilancias y escaso intercambio areo

de comienzo espontneo o tras la exposi
cin a un estmulo especfico (alrgenos,
infecciones de las vas areas superio
res, fro, ejercicio fsico)
Angio-TC o estudio de V/Q

Ecografa Doppler o dplex
de extremidades que pre
senten signos compatibles
con TVP
Evaluacin clnica
A veces pruebas de funcin
pulmonar o medicin clnica
del flujo areo mximo
(peak flow)
Puede haber pulso paradjico

A menudo existen antecedentes de enfer
medad reactiva de las vas areas
Inhalacin de cuerpo
extrao
Dao txico a la va
area (p. ej., inhalacin
de cloro o sulfuro de
hidrgeno)
Inicio brusco de tos o estridor en un

paciente (por lo general en nios y lac
tantes) sin infeccin de las vas areas
superiores ni sntomas constitucionales
Radiografa de trax en ins

piracin y en espiracin
Inicio brusco tras exposicin ocupacional

o uso inapropiado de productos de lim
pieza
A menudo el antecedente
de Inhalacin es obvio
A veces es necesaria una

broncoscopia
Radiografa de trax
A veces gasometra arterial
y observacin para determi
nar la gravedad
Causas cardacas
Isquemia mocrdica
aguda o infarto
Opresin retroesternal con o sin irradia

cin al brazo o a la mandbula, especial
mente en pacientes con factores de ries
go de arteriopata coronaria
Disfuncin o rotura de
los msculos papilares
Dolor torcico de inicio brusco, soplo

holosistlico nuevo o ms intenso y sig
nos de insuficiencia cardaca, especial
mente en pacientes con IM reciente
ECG
Determinacin de enzimas
cardacas
Auscultacin
Ecocardografa
(Contina)
Disnea
127
C u a d r o 1. CAUSAS DE DISNEA ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico*
insuficiencia cardaca
Crepitantes, ritmo de galope con tercer

ruido (R3) y signos de sobrecarga cen
tral o perifrica de volumen (p. ej.,
ingurgitacin yugular, edema perifrico)
Radiografa de trax
Disnea de decbito (ortopnea) o disnea

que aparece entre 1 y 2 horas tras con
ciliar el sueo (disnea paroxstica noc
turna)
ECG
Determinacin de niveles
de BNP
Ecocardiografa
Otras causas
Parlisis diafragmtica
Inicio brusco tras un traumatismo que

afecte el nervio frnico
Disnea que aparece frecuentemente
con el decbito (ortopnea)
astorno de ansiedadperventilacin
Disnea de situacin a menudo acompa

ada de agitacin psicomotora y pares
tesias en dedos y regin perioral
Radiografa de trax
Radioscopia con inspiracin
nasal forzada
Evaluacin clnica
Diagnstico de exclusin
Exploracin fsica sin alteraciones y

pulsioximetra normal
9UBAGUDA (EN HORAS 0 DAS)
Causas pulmonares
Neumona
Fiebre, tos productiva, disnea y a veces

dolor torcico de tipo pleurtico
Hallazgos pulmonares focales (crepi
tantes, disminucin del murmullo vesi
cular a la auscultacin, aumento de las
vibraciones vocales)
Reagudizacin de
EPOC
Tos, productiva o no, escaso intercam

bio areo, uso de musculatura acceso
ria y respiracin con los labios frunci
dos
Radiografa de trax
A veces realizacin de
hemocultivos y cultivos de
esputo
Recuento y frmula leucocitarios
Evaluacin clnica
A veces radiografa de trax
y gasometra arterial
Causas cardacas
Angina o arteriopata
coronaria
Derrame pericrdico o
taponamiento cardaco

cin al brazo o a la mandbula, a menu
do desencadenada por el esfuerzo fsi
co, especialmente en pacientes con
factores de riesgo de arteriopata coro
naria
Ruidos cardacos amortiguados o
ensanchamiento de la silueta cardaca
en pacientes con factores de riesgo de
derrame pericrdico (cncer, pericardi
tis, LES)
ECG
Pruebas de esfuerzo
Cateterismo cardaco
Ecocardiografa
Puede haber pulso paradjico

(Contina)
128
Disnea
Cuadro 1. CAUSAS DE DISNEA ( c o n t in u a c i n )

Causas
Enfoque diagnstico*
CRNICA (DESDE HORAS HASTA AOS)
Causas pulmonares
Enfermedad pulmonar
obstructiva
Antecedentes de tabaquismo de larga

duracin, trax en tonel, poco intercam
bio areo
Pruebas de funcin pulmo

nar (en la evaluacin inicial)
Radiografa de trax
Enfermedad pulmonar
restrictiva
Disnea progresiva en pacientes con

exposicin ocupacional conocida o
trastorno neurolgico previo
Pruebas de funcin pulmo

nar (en la evaluacin inicial)
Enfermedad pulmonar
intersticial
Crepitantes finos a la auscultacin
Derrame pleural
Dolor torcico de tipo pleurtico, matidez de los campos pulmonares a la

percusin con disminucin del murmu
llo vesicular
Radiografa de trax
TC de trax de alta resolu

cin
Radiografa de trax
A menudo TC de trax y
toracocentesis
A veces antecedentes de cncer, insu

ficiencia cardaca, AR, LES o neumo
na aguda
Causas cardacas
Insuficiencia cardaca
Crepitantes, ritmo de galope con tercer

ruido (R3) y signos de sobrecarga cen
tral o perifrica de volumen (p. ej.,
ingurgitacin yugular, edema perifrico)
Radiografa de trax
ECG
Ecocardiografa
Disnea de decbito (ortopnea) o disnea

que aparece entre 1 y 2 horas tras con
ciliar el sueo (disnea paroxstica noc
turna)
Angina estable o arterio
pata coronaria

cin al brazo o a la mandbula, a menu
do desencadenada con el esfuerzo fsi
co, especialmente en pacientes con
factores de riesgo de arteriopata coro
naria
ECG
Pruebas de esfuerzo
A veces cateterismo
cardaco
Otras causas
Anemia
Disnea de esfuerzo que progresa a dis

nea de reposo
Hemograma completo
Exploracin fsica sin alteraciones y

oximetra de pulso normal
A veces soplo sistlico debido a
aumento del flujo
Desacondicionamiento
fsico (prdida de condi
cin fsica y muscular)
te.
Disnea slo de esfuerzo en pacientes

con hbitos sedentarios
Evaluacin clnica
'D e b e colocarse un oxmetro de pulso a la mayora de los pacientes y, a menos que los sntomas indiquen cla
ramente una reagudizacin de una enfermedad crnica conocida, debe realizarse una radiografa de trax.
BNP: pptido natriurtico tipo B o cerebral, del ingls
profunda; V/Q: ventilacin/perfusin.
brain (B-type) natriureticpeptide; TVP: trombosis
venosa
Disnea
129
Evaluacin
a n a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe recabar informacin

acerca de la duracin, la instauracin (insidiosa, brusca, etc.) y de cules
son los factores que la desencadenan o la reagudizan (p. ej., exposicin a
alrgenos, el fro, los esfuerzos, el decbito supino). La gravedad puede

determinarse mediante la evaluacin del grado de actividad necesaria para
p aducir la disnea (p. ej., la presencia de disnea en reposo es ms grave que
la que aparece nicamente al subir escaleras). Para aquellos pacientes con
una disnea de base se ha de sealar cunto se ha modificado esa disnea
desde el estado habitual del paciente.
Evaluacin por sistemas: se buscarn aquellos sntomas propios de las
posibles causas, entre los cuales encontramos opresin o dolor torcicos
(embolia pulmonar [EP], isquemia miocrdica o neumona); edema maleo
lar, ortopnea, disnea paroxstica nocturna (insuficiencia cardaca); fiebre,
escalofros, tos productiva o no (neumona); presencia de melena o mens
truaciones abundantes (pueden ocultar un sangrado, causante de anemia), y
prdida de peso o sudores nocturnos (cncer o infeccin pulmonar crnica).
Antecedentes personales: se debe preguntar acerca de las enfermeda
des que se sabe que causan disnea; asma, EPOC y cardiopata, as como
identificar los factores de riesgo de las diversas etiologas:
Para el cncer, EPOC y cardiopata: antecedentes de tabaquismo
Para la arteriopata coronaria: antecedentes familiares, hipertensin e
hipercolesterolemi a
Para la EP: inmovilizacin o intervenciones quirrgicas recientes, viaje
reciente de larga distancia, cncer o sus factores de riesgo o signos de
cncer no diagnosticado, antecedentes personales o familiares de trombo
sis, embarazo, toma de anticonceptivos orales, dolor en la pantorrilla,
inflamacin de miembros inferiores y antecedentes conocidos de trombo
sis venosa profunda
Debe investigarse la exposicin laboral (a gases, humo, asbesto).
Se toman las constantes vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquip

nea.
La exploracin debe centrarse en el sistema cardiovascular y en el apara
to respiratorio.
Se practicar una exploracin pulmonar completa que incluya la descrip
cin de un adecuado intercambio areo (entrada y salida de aire), la sime
tra del murmullo vesicular y la presencia de crepitantes, roncus, estridores
ysibilancias. Se buscarn signos de consolidacin parenquimatosa (aumen
to de las vibraciones vocales, matidez a la percusin). Deben inspeccionar
130
Disnea
se y palparse las regiones cervical, supraclavicular e inguinal para detectar

la presencia de adenopatas.
Asimismo, se inspeccionarn las venas del cuello en busca de ingurgita
cin y la regin sacra y los miembros inferiores para detectar la presencia
de edemas con fvea (que sugieren la existencia de una insuficiencia car-
daca).
Disnea de reposo durante la exploracin fsica

Disminucin del nivel de conciencia o agitacin o confusin
Uso de la musculatura accesoria, escaso intercam bio areo
Dolor torcico
Crepitantes
Prdida de peso
Sudores nocturnos
Durante la auscultacin de los ruidos cardacos debe sealarse cualquier

ruido accesorio, cualquier amortiguacin de los ruidos habituales o la pre- 1
sencia de soplos. La existencia de pulso paradjico (una cada de la TA >
12 mm Hg durante la inspiracin) puede comprobarse mediante el inflado
del manguito del tensimetro 20 mm Hg por encima de la presin sistlica
al que seguir un lento desinflado hasta que se oigan los primeros ruidos de
KorotkolT nicamente en la espiracin. Seguidamente, se contina desin- ^
fiando el manguito y se anota la cifra de TA donde se oiga el primer ruido ,
de Korotkoff tanto en inspiracin como en espiracin. Si la diferencia entre
la primera y la segunda medida es >12 mm Hg, entonces existe pulso para
djico.
Se inspeccionar la conjuntiva en busca de palidez de m ucosas.!
Asimismo, se realizar un tacto rectal y una prueba de sangre oculta en
heces.
La anamnesis y la exploracin fsica a menudo indican la causa y guan j

al mdico hacia la realizacin de otras pruebas (vase cuadro 1). Son de
destacar varios hallazgos: las sibilancias sugieren la existencia de asma o
de EPOC. El estridor sugiere obstruccin de la va area de causa extrato- i
rcica (cuerpo extrao, epiglotitis, disfuncin de las cuerdas vocales, etc.).
Los crepitantes indican insuficiencia cardaca izquierda, neumopata inters
ticial o, si se acompaa de signos de consolidacin, neumona.
Sin embargo, los signos y sntomas que suponen situaciones de riesgo
vital, como la isquemia miocrdica y la EP, pueden ser inespecficos. Es
ms, el grado de gravedad de los sntomas no siempre es proporcional a la
Disnea
131
pravedad de la causa (p. ej., una EP en una persona sana y con buena con
dicin fsica puede cursar slo con una ligera disnea). Por ello, lo ms pru
dencial es tener un alto grado de sospecha para estas causas tan comunes. A
menudo, lo ms apropiado es desecharla antes de atribuir la disnea a una
etiologa menos grave.
Una escala de probabilidad clnica puede ayudar a estimar el riesgo de EP
(\ase tambin en Dolor torcico, cuadro 2 y fig. I). Hay que recordar que
una saturacin normal de ( ) 2 no descarta una EP.
El sndrome de hiperventilacin es un diagnstico de exclusin. Debido
a que la hipoxia puede causar taquipnea y agitacin, no se recomienda asu
mir que toda persona joven con sntomas de ansiedad y aumento de la fre
cuencia respiratoria tiene un sndrome de hiperventilacin.
Debe colocarse un oxmetro de pulso a todos los pacientes y realizarse

una radiografa de trax a menos que se vea claramente que los sntomas
s n causados por una reagudizacin leve o moderada de una condicin previa ya conocida. Por ejemplo, los pacientes con asma o insuficiencia car
daca no precisan una radiografa de trax con cada reagudizacin, a menos
que los hallazgos clnicos sugieran otra causa o se trate de un episodio
inusualmente grave. A la mayora de los adultos se les ha de realizar un
ECG para detectar isquemia miocrdica (y determinacin srica de enzimas
cardacas si la sospecha es alta), a menos que pueda excluirse la isquemia
miocrdica por la clnica.
A los pacientes con un cuadro respiratorio deteriorado y grave se les debe
realizar una gasometra arterial para cuantificar de forma ms precisa el
grado de hipoxemia, medir la P aC 0 2, diagnosticar los desequilibrios cidobase que pudieran estar estimulando la hiperventilacin y calcular el gra
diente alvolo-arterial.
A aquellos pacientes sin un diagnstico claro tras realizar una radiografa
de trax y un ECG y que tengan un riesgo moderado o alto de padecer una
I P (segn la escala de probabilidad clnica, vase Dolor torcico, cuadro 2),
v les realizar un estudio de ventilacin/perfusin o una angio-TC (vase
tambin Dolor torcico, fig. I). A los que tengan un riesgo bajo se les deter
minarn los niveles del dmero-D (para detectar la presencia de cogulos).
En nivel normal de dmero-D descarta una EP en pacientes de bajo riesgo.
La disnea crnica requiere pruebas adicionales como TC, pruebas de fun
cin pulmonar, ecocardiografa y broncoscopia.
Tratamiento
.
...4 Y
//,-m''/",
'
El tratamiento de la disnea se centrar en corregir la causa subyacente.

La hipoxemia se trata con 0 2 suplementario a un flujo adecuado para
mantener una S a 0 2 > 8 8 % y una P a0 2 > 55 mm Hg, ya que niveles por enci
132
Disnea
ma de estos umbrales proporcionan un adecuado suministro de 0 2 a los tej

dos. Niveles por debajo de dichos umbrales se encuentran en la pendiente
de la curva de disociacin de 0 2 -Hb, donde pequeos descensos de la ten
sin arterial de 0 2 tienen como resultado grandes descensos de la saturacin
de Hb. La saturacin de 0 2 debe mantenerse por encima del 93% si la causa
subyacente es una isquemia miocrdica o cerebral.
La morfina (en dosis de 0,5 a 5 mg IV) ayuda a disminuir la ansiedad y
el malestar ocasionados por la disnea en varias situaciones, entre las que se
encuentran el IM, la EP y la disnea que normalmente acompaa a los esta
dos terminales. Sin embargo, los opioides pueden ser contraproducentes en
pacientes con una limitacin aguda del flujo areo (p. ej., asma, EPOC) ya
que inhiben el centro respiratorio y agravan la acidosis respiratoria.
P U N TO S CLAVES
La oxim etra de pulso es un elem ento clave en la exploracin.

Una baja saturacin de 0 2 (< 90%) indica un problem a grave, m ientras que
una saturacin norm al no lo descarta.
El uso de la m usculatura accesoria, una saturacin baja de 0 2 o una dism i
nucin del nivel de conciencia requieren una evaluacin urgente y hospitali
zacin.
La isquem ia m iocrdica y la EP son relativam ente frecuentes, aunque los
signos y los sntom as pueden ser inespecficos.
Son frecuentes las reagudizaciones de enferm edades previas (asma,
EPOC, insuficiencia cardaca), si bien estos pacientes tambin pueden pre
sentar nuevos problem as.
133
Dispepsia
La dispepsia es una sensacin de dolor o molestia en la regin superior
del abdomen; suele ser recurrente. Se la puede describir como indigestin,
meteorismo, saciedad temprana, plenitud posprandial, dolor persistente o
ardor.
Etiologa
Hay numerosas causas de dispepsia (vase cuadro 1). Las ms comunes

son las siguientes:
Frmacos de venta bajo receta y de venta libre
Trastornos relacionados con cido (p. ej., reflujo gastroesofgico, lce
ras)
Dispepsia funcional
Evacuacin gstrica lenta (p. ej., gastroparesia secundaria a diabetes,
infecciones virales, frmacos)
Muchos pacientes presentan hallazgos en los estudios complementarios
(p. ej., duodenitis. disfuncin pilrica, alteracin de la motilidad, gastritis
por Helicobacter pylori, deficiencia de lactasa, colelitiasis) que se correla
cionan poco con los sntomas (es decir, la correccin del trastorno no alivia
la dispepsia).
La dispepsia funcional (no ulcerosa) se define como sntomas dis
ppticos en un paciente sin anormalidades en la exploracin fsica ni en la
endoscopia digestiva alta.
.*
Evaluacin
N AM N E SIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe obtener una des

cripcin clara de los sntomas, por ejemplo, si son agudos o crnicos y recu
rrentes. Otros elementos son la cronologa y la frecuencia de la recurrencia,
ualquier dificultad deglutoria y la relacin de los sntomas con la ingesta o
la administracin de frmacos. Se registran los factores que agravan los sn
tomas (en particular, esfuerzo, determinados alimentos o alcohol) o los ali
vian (sobre todo comer o tomar anticidos).
Evaluacin por sistemas: investiga sntomas GI concomitantes, como
anorexia, nuseas, vmitos, hematemesis, prdida de peso y deposiciones
sanguinolentas o negras (melena). Otros sntomas son disnea y diaforesis.
134
Dispepsia
Cuadro 1. CAUSAS DE DISPEPSIA

Causas
Enfoque diagnstico
Acalasia
Disfagia lentamente progresiva, a

veces regurgitacin nocturna de ali
mentos no digeridos, molestias tor
cicas
Estudio de deglucin con bario
Molestias crnicas, vagas
Endoscopia superior
Cncer (p. ej., esfago,

gstrico)
Manometra esofgica
Endoscopia
Ms adelante, disfagia (trastorno

esofgico) o saciedad temprana
(trastorno gstrico)
Prdida de peso
Isquemia coronaria
Algunos con Isquemia coronaria

describen los sntomas como gas o
distensin, ms que como dolor
torcico
ECG
Marcadores cardacos sricos
A veces, prueba de esfuerzo
Puede haber un componente

de esfuerzo, factores de riesgo
cardaco
Retraso de la evacuacin
gstrica (causado por dia
betes, enfermedad viral,
frmacos)
Nuseas, distensin, plenitud
Gammagrafa de la evacuacin
gstrica
Frmacos (p. ej., bifosfonatos, eritromicina y otros

antibiticos macrlidos,
estrgenos, hierro, AINE,
potasio)
Consumo aparente en la anamnesis,

sntomas coincidentes con el
consumo
Evaluacin clnica
Espasmo esofgico
Dolor retroesternal con disfagia para

lquidos y slidos o sin ella
Estudio de deglucin con bario
Enfermedad por reflujo

gastroesofgico
Pirosis, a veces reflujo de cido o de

contenido gstrico hacia la boca
En ocasiones, los sntomas son des
encadenados por el decbito
Manometra esofgica
Evaluacin clnica
A veces, endoscopia
A veces, pHmetra de 24 h
Alivio con anticidos

Enfermedad ulcerosa
pptica
Ardor o dolor persistente aliviado

por alimentos, anticidos
Endoscopia superior
Antecedentes personales: se deben incluir diagnsticos GI y carda

cos conocidos, factores de riesgo cardaco (p. ej., hipertensin, hipercolesterolemia) y los resultados de estudios y tratamientos previos. Los antece
dentes medicamentosos deben incluir el uso de frmacos prescritos, drogas
ilcitas y alcohol.
Dispepsia
135
El control de los signos vitales debe advertir la presencia de taquicardia

o de irregularidades del pulso.
El examen general debe registrar palidez o diaforesis, caquexia o ictri
ca. Se palpa el abdomen para detectar dolor a la palpacin, masas y organ anegabas. Se practica examen rectal para investigar sangre macroscpica
o sangre oculta.
|[ T E R P R E TA C I N DE LO S H A L L A Z G O S
Algunos hallazgos son tiles (vase cuadro 1).

Un paciente que consulta por un solo episodio agudo de dispepsia causa
preocupacin, en particular si los sntomas se acompaan de disnea, diafoi\ sis o taquicardia; estos pacientes pueden presentar isquemia coronaria
a :uda. Los sntomas crnicos que aparecen con el esfuerzo y se alivian con
el reposo pueden ser compatibles con angina.
Lo ms probable es que las causas GI se manifiesten por sntomas crni
cos. En ocasiones, stos se clasifican en de tipo lcera, de tipo dismotilidad
0 de tipo reflujo; estas clasificaciones sugieren una etiologa, aunque no la
confirman. Los sntomas de tipo lcera son dolor localizado en el epigas
trio, que suele aparecer antes de las comidas y es parcialmente aliviado por
alimentos, anticidos o bloqueantes H2. Los sntomas de tipo dismotilidad
consisten ms en molestias que en dolor, junto con saciedad temprana, ple
nitud posprandial, nuseas, vmitos, distensin y sntomas que empeoran
con la ingesta alimentaria. Los sntomas de tipo reflujo son pirosis y regur1ilacin cida. Sin embargo, los sntomas suelen supeiponerse.
El estreimiento y la diarrea alternantes con dispepsia indican sndrome
del intestino irritable o uso excesivo de laxantes o de antidiarreicos de venta
libre.
Episodio agudo con disnea, diaforesis o taquicardia

Anorexia
Nuseas o vmitos
Prdida de peso
Sangre en materia fecal
Disfagia u odinofagia
Falta de respuesta al tratam iento con bloqueantes H2 o inhibidores de la
bomba de protones (IBP)
Quienes presentan sntomas compatibles con isquemia coronaria aguda,

sobre todo si tienen factores de riesgo, deben ser enviados al departamento
136
Dispepsia
de emergencias para evaluacin urgente, incluidos ECG y marcadores car

dacos sricos.
En los casos de sntomas crnicos, inespecficos, los estudios de rutina
son hemograma completo (para descartar anemia causada por hemorragia
digestiva) y parmetros bioqumicos sanguneos de rutina. Si los resultados
son anormales, se deben considerar otras pruebas (p. ej., estudios por la
imagen, endoscopia). Dado el riesgo de cncer, los pacientes mayores de 45
aos y aquellos con signos de alerta de inicio reciente deben ser sometidos
a endoscopia digestiva alta. En los pacientes menores de 45 aos sin signos
de alerta, algunos especialistas recomiendan tratamiento emprico durante
2-4 semanas con agentes antisecretores, seguido de endoscopia en caso de
fracaso teraputico. Otros recomiendan investigar infeccin por H. pylori
con la prueba de 1 4 C-urea en aire espirado o anlisis de la materia fecal. Sin
embargo, hay que ser cauto al considerar el H. pylori o cualquier otro
hallazgo inespecfico para explicar los sntomas.
Est indicada la manometra esofgica y estudios de pH si los sntomas
de reflujo persisten despus de la endoscopia digestiva alta y una prueba
teraputica con un IBP durante 2 a 4 semanas.
Tratamiento
Se tratan cuadros especficos. Se observa a lo largo del tiempo y se tran
quiliza a los pacientes sin enfermedades identificables. Los sntomas se tra
tan con IBP, bloqueantes H 2 o un agente citoprotector (vase cuadro 2). Los
frmacos procinticos (p. ej., metoclopramida, eritromicina) administrados
en suspensin lquida tambin se pueden probar en la dispepsia de tipo dismotilidad. Sin embargo, no hay evidencia clara de que al compatibilizar la
clase de frmaco con los sntomas especficos (p. ej., reflujo frente a dismotilidad) se obtengan mejores resultados. El misoprostol y los anticolinrgi
cos no son eficaces en la dispepsia funcional. Los frmacos que alteran la
percepcin sensorial (p. ej., antidepresivos tricclicos) pueden ser tiles.
Cuadro 2. FARMACOS O RALES PARA LA DISPEPSIA
Frmaco
Dosis habitual
Comentarios
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Esomeprazol
40 mg una vez al da
Lansoprazol
30 mg una vez al da
Omeprazol
20 mg una vez al da
Pantoprazol
40 mg una vez al da
Rabeprazol
20 mg una vez al da
displasia ni cncer
Pueden provocar dolor abdominal y diarrea
(Contina)
Dispepsia
137
C uadro 2 . FRMACOS O RALES PARA LA DISPEPSIA (continuacin)

Dosis habitual
Comentarios
Cimetidina
800 mg una vez al da
rmotidina
40 mg una vez al da
Se reducen las dosis en pacientes ancianos

Con la cimetidina y, en menor medida, con otros fr
macos, efectos antiandrognicos menores y con
menor frecuencia, dsfuncin erctil
Frmaco
.OQUEANTES H2
Nizatidina
anitidina

Tambin, retraso del metabolismo de frmacos elimi
o 150 mg dos veces al nados por el sistema de la enzima citocromo P450
da
(p. ej., fenitona, warfarina, diazepam).
Pueden provocar estreimiento o diarrea
AGENTE citoprotector
.ucralfato
1 g VO cuatro veces al Rara vez, estreimiento

da
Se puede unir a otros frmacos e interferir con la
absorcin
No se debe tomar cimetidina, ciprofloxacina, digoxina, norfloxacina, ofloxacina ni ranitidina 2 h antes o
2 h despus del sucralfato
La isquem ia coronaria es posible en un paciente con m eteorism o agudo.

Est indicada la endoscopia en los pacientes mayores de 45 aos con sig
nos de alerta.
El tratam iento em prico con un bloqueante cido es razonable en los m eno
res de 45 aos sin signos de alerta. Los que no responden en 2-4 sem anas
requieren un plan de estudios adicional.
138
-----------------
Disuria
La disuria es el dolor o la molestia al orinar que se manifiesta tpicamen
te como una sensacin intensa de quemazn. Algunas alteraciones causan
una molestia dolorosa en la vejiga o el perin. La disuria es un sntoma
extremadamente frecuente en las mujeres, pero tambin puede afectar a
hombres y puede aparecer a cualquier edad.
Fisiopatologa
La disuria se produce por la irritacin del trgono vesical o de la uretra.
La inflamacin o el estrechamiento uretral provocan malestar al inicio de la
miccin y sensacin de quemazn al orinar. La irritacin del trgono provo
ca una contraccin vesical, lo que origina una miccin frecuente y doloro
sa. La disuria se produce generalmente por una infeccin de las vas urina
rias bajas, pero tambin puede asociarse a una infeccin urinaria (1U) de las
vas altas. La alteracin de la capacidad del rin para concentrar la orina
es la causa principal de las micciones frecuentes que se presentan en las IU
de las vas altas.
Etiologa
En general la disuria es causada por la inflamacin uretral o vesical, aun
que las lesiones perineales en la mujeres (p. ej., las producidas por vulvovaginitis o infecciones por el virus del herpes simple) pueden resultar dolorosas al contacto con la orina. La mayora de los casos se deben a infeccio
nes, aunque a veces los agentes causales son alteraciones inflamatorias no
infecciosas (vase cuadro 1 ).
En general, las principales causas de disuria son:
Cistitis
Uretritis producida por una enfermedad de transmisin sexual (ETS)
Cuadro 2. ALG UNAS CAUSAS DE DISURIA
Causas
Enfoque diagnstico
ENFERMEDADES INFECCIOSAS'
Cervicitis
Cursa a menudo con secreciones o

flujo cervical; antecedentes de rela
ciones sexuales sin proteccin
Pruebas para detectar ETS
Cistitis
Cursa normalmente con polaquiuria y Evaluacin clnica acompaada o no

tenesmo vesical; en ocasiones, apa de anlisis de orina, a no ser que exis
rece orina sanguinolenta o malolien tan signos de alertar
(Contina)
te; dolor vesical
Disuria
139
C u a d r o 2 . ALG UNAS CAUSAS DE DISURIA ( c o n t in u a c i n )

Causas
Enfoque diagnstico
Crquiepididimitis
Dolor e inflamacin del epiddimo
Evaluacin clnica
P ostatitis
Prstata aumentada de tamao y

dolorosa a la palpacin; a menudo
hay antecedentes de sntomas de
obstruccin
Evaluacin clnica
L retritis
Normalmente aparece una secre

cin evidente; antecedentes de rela
ciones sexuales sin proteccin
Pruebas para detectar ETS
Vulvovaginitis
Secreciones o flujo vaginal; eritema
Evaluacin clnica, anlisis de

orina y cultivo para descartar IU;
valorar sondeo o cateterismo
vesical para minimizar el riesgo
de contaminacin de la muestra
de los labios y el introito
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Contacto con sustancias

itantes o alrgenos (p.
e .. espermicidas, lubri
cantes, condones de
tex), cuerpos extraos
vesicales, parsitos,
lculos
Antecedentes de contacto previo,

inflamacin externa evidente, ante
cedentes clnicos, antecedentes
familiares
Evaluacin clnica, anlisis de

orina, estudios por imagen de
las vas urinarias y de la pelvis
Cistitis intersticial
Sntomas crnicos; ausencia de

otros sntomas, causas conocidas
en la mayora de los casos
Cistoscopia
Espondiloartropatas
). ej., artritis reactiva,
adrme de Behget)
Sntomas digestivos o articulares

previos; en algunas ocasiones, apa
recen lesiones en piel y mucosas
Evaluacin clnica, pruebas para

detectar ETS
Posmenopusicas (incluidas las

deficiencias de estrgenos provoca
das por frmacos, ciruga o radia
cin); a menudo cursa con dispareunia; atrofia o eritema en los pliegues
vaginales; secrecin vaginal
Evaluacin clnica
Tumores (habitualmente,
cncer de vejiga o prs
Sntomas de larga evolucin; nor

malmente aparece hematuria sin
Cistoscopia, biopsia prosttica
ta ta )
piura ni infeccin
OTRAS ENFERMEDADES
aginitis atrfica
= E nfe rm e d ad es de transm isi n sexual.

Entre lo s a g e n te s p a t g e n o s m s fre cu e n te s se encu en tra n b a cte ria s q ue no se tra n sm ite n p o r va
-TS
aexual (p rin cip alm e nte , E sch e rich ia coli ) y a lg u n o s a g e n te s p at ge no s q ue se tra nsm iten p o r v a
asxual (p. ej., N e isse ria gonorrh oe a e, C hla m yd ia trachom atls, U reaptasm a u re alyiicum , Trichom onas
a ginalis, viru s del h erpe s sim ple).
Son sig no s de a le rta la fiebre, el d o lo r o m a le sta r lum bar, la in stru m en tacin re cie nte de las vas uri
narias, el p acie n te in m u no d eficie n te , lo s e piso d io s re cu rre nte s y las a no m a las u ro lg ica s co nocidas.
-- -/
140
Disuria
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duracin de los

sntomas y si ya han aparecido antes. Otros sntomas que acompaan al proce
so y revisten inters son la liebre, el dolor lumbar, las secreciones uretrales o
vaginales y los sntomas de irritacin vesical (polaquiuria, tenesmo vesical) o de
obstruccin (dificultad para iniciar la miccin, goteo posmiccional). Se le debe
preguntar al paciente si la orina es sanguinolenta, de aspecto turbio o malolien
te, as como las caractersticas de cualquier secrecin que pueda presentar (p.
ej., si es acuosa y lquida o espesa y purulenta). El mdico debe preguntar tam
bin si el o la paciente ha mantenido ltimamente relaciones sexuales sin pro
teccin, si se ha aplicado algn producto en el perin que pudiera ser imitante,
si se le ha realizado algn tipo de instrumentacin de las vas urinarias recien
temente (p. ej., cistoscopia, sondeo o cateterismo vesical, ciruga) o sobre un
posible embarazo.
Evaluacin por sistemas: debe dirigirse a la bsqueda de sntomas que
nos orienten hacia una posible causa, entre los que se incluyen dolor articu
lar e irritacin ocular (enfermedad del tejido conectivo) y sntomas digesti
vos como la diarrea (artritis reactiva).
Antecedentes personales: deben buscarse antecedentes de infecciones
urinarias previas (incluidas las padecidas durante la infancia) y cualquier
anomala de las vas urinarias. Lo mismo que con cualquier enfermedad
potencialmente infecciosa, es importante resear cualquier antecedente de
alteracin del sistema inmunitario o un ingreso hospitalario reciente.
E X P L O R A C IO N F S IC A
La exploracin comienza con la evaluacin de las constantes vitales, en con

creto para detectar la presencia de fiebre.
Se han de explorar la piel, las mucosas y las articulaciones en busca de lesio
nes que sugieran una artritis reactiva (p. ej., conjuntivitis, lceras bucales, lesio
nes vesiculares o costras en las palmas de las manos, en la planta de los pies o
alrededor de las uas, y dolor articular). Se percute el flanco para detectar dolor
en el rea de los riones. Mediante la palpacin abdominal se pueden detectar
molestias en la zona vesical.
A las mujeres se les debe realizar una exploracin ginecolgica para identifi
car la presencia de lesiones o inflamacin perineal, as como de secreciones pro
cedentes de la vagina o el cuello uterino. Asimismo, se deben tomar muestras
de las secreciones para detectar enfermedades de transmisin sexual y tomar un
frotis en fresco durante este examen para evitar una segunda exploracin.
A los hombres se les debe inspeccionar externamente para identificar lesio
nes o secreciones en el pene; tambin debe examinarse toda el rea bajo el pre-|
pucio. Se han de palpar los testculos y el epiddimo para detectar zonas dolo-i
rosas o inflamadas. Debe realizarse un tacto rectal para palpar la prstata y eva- \
luar su tamao, consistencia y zonas dolorosas a la palpacin.
Disuria
141
Algunos de los hallazgos sealados son muy sugestivos (vase cuadro 1).
Una mujer joven que goza de buena salud y que presenta disuria y sntomas
significativos de irritacin vesical tiene muchas probabilidades de tener una
cistitis. La deteccin de secrecin uretral o cervical evidente nos sugiere la
existencia de una ETS. La secrecin espesa y purulenta tiene normalmente
origen gonoccico; una secrecin lquida o acuosa es de origen no gonoccico. Las vaginitis y las lesiones ulcerativas del herpes simple son general
mente evidentes en la inspeccin. En el hombre, una prstata dolorosa a la
palpacin sugiere una prostatitis y un epiddimo doloroso c inflamado indi
ca la existencia de una epididimitis. La presencia de otros sntomas puede
servir de ayuda, aunque no sean definitivos para establecer un diagnstico;
por ejemplo, las mujeres con sntomas de vulvovaginitis pueden presentar
una IU u otra causa de disuria.
Fiebre
Molestia o dolor lum bar
Reciente instrum entacin de las vas urinarias
Paciente nmunodeprimido
Episodios recurrentes (entre los que se incluyen las infecciones recurrentes
en la infancia)
Anom ala conocida de las vas urinarias
El hallazgo de sntomas que sugieren una infeccin en pacientes con signos

de alerta tiene especial inters. La presencia de fiebre o dolor lumbar sugiere
una pielonefritis. Los antecedentes de IU recurrentes deben aumentar las sos
pechas sobre la existencia de una alteracin anatmica subyacente o una alte
racin del estado inmunitario. Las infecciones que aparecen despus de un
ingreso hospitalario o tras haber sido sometido a una instrumentacin pueden
indicar la presencia de un microorganismo resistente o atpico.
No existe un criterio unnime sobre su utilizacin. Muchos mdicos pres

criben antibiticos para tratar empricamente la cistitis, sin realizar antes
ninguna prueba (a veces, ni siquiera un anlisis de orina) en mujeres jve
nes sanas que presentan los sntomas clsicos de disuria, polaquiuria, tenes
mo vesical y no tienen signos de alerta. Por el contrario, otros mdicos sue
len realizar un anlisis y un cultivo de la orina tomando una muestra reco
gida de la mitad de la miccin en condiciones higinicas. Algunos mdicos
retrasan la realizacin de un urocultivo, excepto en el caso de que se
encuentren leucocitos en el anlisis de orina practicado con una tira reacti
va. En las mujeres en edad reproductiva, se suele realizar la prueba del
embarazo (las IU que aparecen durante el embarazo requieren atencin
especial, pues aumentan el riesgo de partos prematuros o rotura prematura
142
Disuria
1
de membranas). El flujo vaginal obliga a realizar un estudio mediante frotis en fresco. Muchos mdicos toman muestras del exudado cervical de
forma rutinaria (en mujeres) o uretral (en hombres) para realizar un estudio
de ETS (cultivo o PCR de gonococo y clamidia), porque en muchos pacien
tes la infeccin no se manifiesta con los sntomas tpicos.
El hallazgo de > 105 unidades formadoras de colonias de bacterias/mL
indica una infeccin. En pacientes sintomticos, el recuento de unidades
formadoras de colonias de 102o 103 es indicativo de IU. Los leucocitos que
aparecen en un cultivo estril no son especficos y pueden aparecer en ETS,
vulvovaginitis, prostatitis, TBC, tumores y otras causas. Glbulos rojos en
la orina de un paciente sin leucocitos y con un cultivo estril indican cn
cer, clculos, cuerpos extraos o una instrumentacin reciente de las vas
urinarias (vase Hematuria).
La cistoscopia y las pruebas de imagen de las vas urinarias pueden
emplearse para comprobar la existencia de una obstruccin, alteraciones
anatmicas, un cncer u otras anomalas en pacientes que no responden al
tratamiento con antibiticos y que manifiestan sntomas recurrentes o
hematuria sin infeccin. Las pacientes embarazadas, los ancianos y los
pacientes con disuria recurrente o de larga duracin requieren una atencin
especial y una investigacin ms intensa.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo erradicar la causa que provoca la disu

ria. Muchos mdicos no tratan la disuria en mujeres si no existen signos de
alerta, a no ser que encuentren una causa evidente en la exploracin o en el
anlisis de orina. Si se decide tratar la disuria, se recomienda realizar un tra
tamiento de 3 das con trimetoprim-sulfametoxazol, trimetoprim solo o una
fluoroquinolona. Algunos mdicos tratan empricamente a los hombres que
padecen una ETS y en los que no se encuentra una causa evidente, sobre
todo a los pacientes en quienes confan.
La disuria aguda e intolerable debida a una cistitis puede aliviarse con
fenzopiridina 100 a 200 mg VO 3 veces al da durante las primeras 24 a
48 h. Este frmaco tie la orina de color rojo anaranjado; se debe advertir a
los pacientes que no confundan este efecto con la progresin de la infeccin
o con hematuria. Las IU de las vas altas requieren de 10 a 14 das de trata
miento con un antibitico eficaz para grmenes gramnegativos, especial
mente para Escherichia coli.
PU NTO S CLA VES
La causa de la disuria no es siem pre una infeccin vesical.

C onsiderar la posibilidad de que est causada por una ETS.
143

Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el
dolor abdominal agudo e intenso es casi siempre sntoma de una enferme
dad intraabdominal. Puede ser el nico indicador de la necesidad de inter
vencin quirrgica y se debe tratar con rapidez debido a que, en determina
das afecciones, en < 6 h desde la aparicin de los sntomas puede producir
se una gangrena y una perforacin intestinal (p. ej., la interrupcin del flujo
sanguneo del intestino por una obstruccin estrangulante o una embolia
arterial). El dolor abdominal es especialmente preocupante en pacientes
muy jvenes o muy mayores, as como en los infectados con HIV o los que
toman inmunosupresores.
Las descripciones del dolor abdominal que aparecen en los libros de texto
tienen sus limitaciones, ya que cada persona reacciona ante el dolor de
manera diferente. Algunos, en particular los ancianos, son estoicos, mien
tras que otros exageran los sntomas. En los lactantes, los nios pequeos y
os ancianos puede resultar difcil localizar el dolor.
Fisiopatologa
El dolor visceral procede de las visceras abdominales, que estn inerva
das por fibras nerviosas autnomas y responden principalmente a estmulos
de distensin y contraccin muscular y no a la seccin, el desgarro o la irriacin local. El dolor visceral se caracteriza por ser impreciso, sordo y pro
vocar nuseas. Se localiza con poca precisin y suele estar relacionado con
as zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada.
Las estructuras derivadas del intestino anterior (estmago, duodeno, hgado
y pncreas) provocan dolor en la parte superior del abdomen. Las estructu
ras derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apn
dice) presentan dolor periumbilical. Por su parte, las estructuras derivadas
del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital) provocan dolor en
la parte inferior del abdomen.
El dolor somtico se origina en el peritoneo parietal, que est inervado
por nervios somticos que responden a la irritacin de los procesos infec
ciosos, qumicos u otros procesos inflamatorios. Es intenso y est bien loca
lizado.
El dolor referido se percibe lejos del origen y se origina por la convergen
cia de las fibras nerviosas en la mdula espinal. Ejemplos habituales del dolor
referido son el dolor escapular debido a un clico biliar, el dolor inguinal debi
do a un clico nefrtico y el dolor en el hombro como consecuencia de la irri
tacin del diafragma causada por sangre o por una infeccin.
144
Dolor abdom inal agudo
Peritonitis: la peritonitis es la inflamacin de la cavidad peritoneal. La

causa ms grave es la perforacin del tubo digestivo, que produce una infla
macin qumica inmediata seguida poco despus por la infeccin por
microorganismos intestinales. La peritonitis tambin puede deberse a una
afeccin abdominal causante de una inflamacin considerable (p. ej., apendicitis, diverticulitis, obstruccin intestinal estrangulante, pancreatitis,
enfermedad inflamatoria pelviana, isquemia mesentrica, etc.). La sangre
intraperitoneal procedente de cualquier origen (p. ej., una rotura aneurismtica, un traumatismo, una intervencin quirrgica o un embarazo ectpico)
es irritante y provoca peritonitis. El bario causa peritonitis aguda y en nin
gn caso se debe usar en pacientes que puedan tener una perforacin del
tubo digestivo. Las ostomas, los drenajes y los catteres para dilisis en la
cavidad peritoneal predisponen al paciente a sufrir una peritonitis infeccio
sa, al igual que el lquido asctico. A veces se produce peritonitis bacteria
na espontnea, en la que la cavidad peritoneal se infecta con bacterias por
transmisin hemtica.
La peritonitis provoca la entrada de lquido en la cavidad peritoneal y el
intestino, lo que causa una deshidratacin grave y trastornos electrolticos.
Rpidamente puede aparecer un sndrome disneico agudo del adulto seguido
de insuficiencia renal, insuficiencia heptica y coagulacin intravascular dise
minada. El rostro del paciente adquiere una apariencia demacrada de mscara
tpica de la facies hipocrtica. Pasados unos das, se produce la muerte.
Etiologa
Muchos trastornos intraabdominales provocan dolor abdominal (vase la
fig. 1 ); algunos son banales, pero otros ponen en riesgo la vida rpidamen
te y requieren diagnstico e intervencin quirrgica inmediata.
Entre los factores potencialm ente mortales se incluyen:
Rotura de un aneurisma artico abdominal

Perforacin de una viscera hueca
Isquemia mesentrica
Rotura de un embarazo ectpico
Otras causas graves y urgentes incluyen las siguientes:
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda grave
Diversos trastornos extraabdominales tambin provocan dolor abdominal
(vase el cuadro 1 ).
El dolor abdominal en recin nacidos, lactantes y nios puede tener muchas
causas que no se dan en los adultos, entre ellas la peritonitis meconial, la este
nosis pilrica, las membranas esofgicas, un vlvulo intestinal, el ano imper
forado, una invaginacin intestinal y la obstruccin intestinal por atresia.
145
D OLO R A B D O M IN A L
G EN ER A LIZA D O
Pancreatitis aguda
C etoacidosis diabtica
Apendicitis incipiente
G astroenteritis
Isquem ia m esentrica
Peritonitis (cualquier causa)
C risis drepanoctica
Peritonitis espontnea
Fiebre tifoidea
DOLOR DEL CUA D RA N TE

SU PER IO R D EREC H O O IZQ U IER DO
DOLOR DEL
CUA D RA N TE
SU PERIO R
DEREC H O
C olecistitis y clico
b iliar
Hepatom egalia
congestiva
H epatitis o absceso
heptico
lcera duodenal perfo
rada
Apendicitis
retrocecal
(poco frecuente)
Pancreatitis aguda
H erpes zoster
N eum ona del lbulo inferior
Isquem ia m iocrdica
Radiculitis
D OLO R DEL
C UA D R A N TE
SU PERIO R
IZQ U IER DO
G astritis
Trastornos esplnicos
(absceso, rotura)
DOLOR DEL
CUA D RA N TE
IN FER IO R DEREC H O
A pendicitis
D iverticulitis cecal
D iverticulitis de M eckel
A denitis m esentrica
DOLOR DEL
CUA D RA N TE
IN FERIO R
IZQ U IER DO
D iverticulitis
sigm oidea
DOLOR DEL C U A D RA N TE IN FERIO R

D EREC H O O IZQ U IER DO
A bsceso abdom inal o del psoas
H em atom a de la pared abdom inal
C istitis
E ndom etriosis
H ernia incarcerada o estrangulada
Enferm edad inflam atoria intestinal
D olor pelviano interm enstrual
Enferm edad inflam atoria pelviana
C lculo renal
R otura de un aneurism a de la aorta abdominal
R otura de un em barazo ectpico
Torsin de un quiste ovrico o torsin testicular
F ig -1 . Localizacin del dolor abdom inal y causas posibles.
146
C u a d ro 1. CAU SAS E X TR A A B D O M IN A LE S DE DO LO R A B D O M IN A L
PARED ABDOMINAL
Hematoma del msculo recto

UROGENITALES
Torsin testicular
INFECCIOSAS
Herpes zoster
METABLICAS
Cetoacidosis alcohlica
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Depranocitosis
TORCICAS
Infarto de miocardio
Neumona
Embolia pulmonar
Radiculitis
TXICAS
Mordedura de la araa viuda negra

Intoxicacin por metales pesados
Intoxicacin por metanol
Picadura de escorpin
Deprivacin de opiceos
Evaluacin
La evaluacin del dolor leve y la del intenso sigue el mismo proceso, pero
en el caso del dolor abdominal intenso la terapia se realiza a veces de mane
ra simultnea e implica una interconsulta rpida con un cirujano. La anam
nesis y la exploracin fsica suelen excluir casi todas las causas posibles y
el diagnstico final se confirma con el uso acertado de las pruebas de diag
nstico por imagen y de laboratorio. Las causas potencialmente mortales se
deben descartar siempre antes de concentrarse en diagnsticos de menor
gravedad. En los enfermos graves con dolor abdominal intenso, el mtodo
diagnstico ms importante puede ser la exploracin quirrgica. En pacien
tes con una enfermedad leve, puede ser mejor una conducta expectante.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enferm edad actual: suelen indicar el diagnstico

(vase el cuadro 2). La localizacin del dolor (vase la fig. 1) y sus carac
tersticas, los antecedentes de sntomas similares y los sntomas asociados
147
son aspectos de particular importancia. Los sntomas acompaantes, como

reflujo gastroesofgico, nuseas y vmitos, diarrea, estreimiento, ictericia,
melena, hematuria, hematemesis, prdida de peso y moco o sangre en las
feces ayudan a dirigir la evaluacin posterior.
Antecedentes personales: pueden aportar informacin sobre enfermec ades conocidas y las intervenciones quirrgicas abdominales realizadas
ion anterioridad. Se debe preguntar a las mujeres si estn embarazadas. La
; namnesis toxicolgica debe incluir informacin relativa a la prescripcin y
el consumo de drogas ilegales y de alcohol, ya que muchas de estas sustan
cias provocan trastornos digestivos. La prednisona y los inmunosupresores
pueden inhibir la respuesta inflamatoria a la perforacin o a la peritonitis, y
provocar menos dolor y leucocitosis de lo que se podra esperar. Los anticoagulantes pueden aumentar las posibilidades de hemorragia y la forma
cin de hematomas, y el alcohol predispone a la pancreatitis.
C u a d ro 2. AN A M N ESIS EN PACIENTES CON DOLOR A B D O M IN A L

[agudo
Pregunta
Posibles respuestas e indicaciones
Dnde se localiza?
Vase la figura 1
Cmo es el dolor?
Crisis de dolor intenso y opresivo que corta la respiracin (clico

nefrtico o biliar)
Oleadas de dolor sordo con vmitos (obstruccin intestinal)
Dolor tipo clico que se vuelve constante (apendicitis, obstruccin
intestinal estrangulante, isquemia mesentrica)
Dolor intenso y constante que empeora con el movimiento (perito
nitis)
Dolor lacerante (aneurisma disecante)
Dolor sordo (apendicitis, diverticulitis, pielonefritis)
' Lo ha sufrido antes?
La respuesta s indica problemas recurrentes, como una enfer

medad ulcerosa, clico biliar, diverticulitis o dolor plvico inter
menstrual
Comenz de repente?
De repente, sbito: como una lmpara que se enciende (lcera

perforada, clculo renal, embarazo ectpico con ruptura, torsin
ovrica o testicular, rotura aneurismtica)
Menos repentino: la mayora de las otras causas
I Es un dolor intenso?
Dolor intenso (viscera perforada, clculo renal, peritonitis,

pancreatitis)
Dolor ms grave de lo que justifican los hallazgos clnicos (isque
mia mesentrica)
(Contina)
146
Cuadro 1. CAUSAS EXTRAABDO M INALES DE DOLOR ABDOM INAL

PARED ABDOMINAL
Hematoma del msculo recto

UROGENITALES
Torsin testicular
INFECCIOSAS
Herpes zoster
METABOLICAS
Cetoacidosis alcohlica
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Depranocitosis
TORACICAS
Infarto de miocardio
Neumona
Embolia pulmonar
Radiculitis
TOXICAS
Mordedura de la araa viuda negra

Intoxicacin por metales pesados
Intoxicacin por metanol
Picadura de escorpin
Deprivacin de opiceos
Evaluacin
La evaluacin del dolor leve y la del intenso sigue el mismo proceso, pero
en el caso del dolor abdominal intenso la terapia se realiza a veces de mane
ra simultnea e implica una interconsulta rpida con un cirujano. La anam
nesis y la exploracin fsica suelen excluir casi todas las causas posibles y
el diagnstico final se confirma con el uso acertado de las pruebas de diag
nstico por imagen y de laboratorio. Las causas potencialmente mortales se
deben descartar siempre antes de concentrarse en diagnsticos de menor
gravedad. En los enfermos graves con dolor abdominal intenso, el mtodo
diagnstico ms importante puede ser la exploracin quirrgica. En pacien
tes con una enfermedad leve, puede ser mejor una conducta expectante.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: suelen indicar el diagnstico

(vase el cuadro 2). La localizacin del dolor (vase la fig. 1) y sus carac
tersticas, los antecedentes de sntomas similares y los sntomas asociados
147
son aspectos de particular importancia. Los sntomas acompaantes, como

redujo gastroesofgico, nuseas y vmitos, diarrea, estreimiento, ictericia,
m elena, hematuria, hematemesis, prdida de peso y moco o sangre en las
heces ayudan a dirigir la evaluacin posterior.
Antecedentes personales: pueden aportar informacin sobre enferme

dades conocidas y las intervenciones quirrgicas abdominales realizadas
con anterioridad. Se debe preguntar a las mujeres si estn embarazadas. La

anamnesis toxicolgica debe incluir informacin relativa a la prescripcin y
el consumo de drogas ilegales y de alcohol, ya que muchas de estas sustancias provocan trastornos digestivos. La prednisona y los inmunosupresores
pueden inhibir la respuesta inflamatoria a la perforacin o a la peritonitis, y
provocar menos dolor y leucocitosis de lo que se podra esperar. Los anti
coagulantes pueden aumentar las posibilidades de hemorragia y la formacin de hematomas, y el alcohol predispone a la pancreatitis.
C uadro 2. A N A M N ESIS EN PACIENTES CON DO LO R A B D O M IN A L

AGUDO
F egunta
Dnde se localiza?
Vase la figura 1
Cmo es el dolor?
Crisis de dolor intenso y opresivo que corta la respiracin (clico

nefrtico o biliar)
Oleadas de dolor sordo con vmitos (obstruccin intestinal)
Dolor tipo clico que se vuelve constante (apendicitis, obstruccin
intestinal estrangulante, isquemia mesentrica)
Dolor intenso y constante que empeora con el movimiento (perito
nitis)
Dolor lacerante (aneurisma disecante)
Dolor sordo (apendicitis, diverticulitis, pielonefritis)
co ha sufrido antes?
La respuesta s indica problemas recurrentes, como una enfer

medad ulcerosa, clico biliar, diverticulitis o dolor plvico inter
menstrual
Comenz de repente?
De repente, sbito: como una lmpara que se enciende (lcera

perforada, clculo renal, embarazo ectpico con ruptura, torsin
ovrica o testicular, rotura aneurismtica)
Menos repentino: la mayora de las otras causas
Es un dolor intenso?
Dolor intenso (viscera perforada, clculo renal, peritonitis,

pancreatitis)
Dolor ms grave de lo que justifican los hallazgos clnicos (isque
mia mesentrica)
(Contina)
148
C u a d ro 2. AN A M N E S IS EN PACIENTES CON DOLOR A B D O M IN A L

AG UDO (continuacin)
Pregunta
El dolor se irradia a otra

parte del cuerpo?
Escpula derecha (dolor en la vescula biliar)

Regin del hombro izquierdo (rotura de bazo, pancreatitis)
Pubis o vagina (dolor renal)
Regln lumbar (rotura de un aneurisma artico)
Cmo se alivia el dolor?
Los anticidos (enfermedad ulcerosa pptica)

Permanecer acostado y lo ms quieto posible (peritonitis)
Qu otros sntomas
acompaan al dolor?
El vmito precede al dolor y va seguido de diarrea (gastroenteritis)

Vmitos tardos, falta de defecacin y flatulencias (obstruccin
intestinal aguda, el retraso aumenta conforme baja la localizacin
de la obstruccin)
Los vmitos intensos preceden al dolor Intenso epigstrico, de
hombro o del hemitrax izquierdo (perforacin emetizante
del esfago intraabdominal)
El aspecto general es importante. Un paciente con un aspecto sano y de

buen humor rara vez tiene un problema grave; por el contrario uno que con
sulta con semblante grave, plido y sudoroso puede tener un dolor serio y
una enfermedad grave. Se debe evaluar la presin arterial, el pulso, el nivel
de conciencia y otros signos de perfusin perifrica. Sin embargo, la explo
racin se centra en el abdomen y comienza con la inspeccin y la ausculta
cin, seguidas de palpacin y percusin. Es esencial realizar un tacto rectal
y una exploracin ginecolgica (en el caso de las mujeres) para localizar
dolor con la palpacin, masas y hemorragias.
La palpacin com ienza con delicadeza y lejos de la zona de mayor dolor
para detectar reas especialmente dolorosas a la palpacin, as como la pre
sencia de defensa muscular, vientre en tabla y dolor de descompresin
(todos ellos caractersticos de una irritacin peritoneal), adems de cual
quier masa. La defensa muscular es una contraccin involuntaria de la mus
culatura abdominal, un poco menos tensa y sostenida que la que se presen
ta en el dolor a la descompresin, ms potente. El dolor de descompresin
es un gesto de dolor caracterstico cuando el mdico retira la mano rpida
mente. La zona inguinal y todas las cicatrices quirrgicas se deben palpar
en busca de hernias.
Algunos hallazgos son indicadores evidentes de determinados trastornos.

La distensin, especialmente cuando existen cicatrices quirrgicas, el
timpanismo a la percusin y el aumento de los ruidos peristlticos o los bor
borigmos, deben sugerir una obstruccin intestinal.
149
' | S IG N O S D E A L E R T A
Dolor intenso
Signos de shock (p. ej., taquicardia, hipotensin arterial, sudores, confu
sin, etc.)
Signos de peritonitis
Distensin abdominal
El dolor intenso en un paciente con un abdomen sin ruidos que prefie

re estar acostado y lo ms quieto posible indica peritonitis. La localizacin
ci dolor con la palpacin sugiere la etiologa (p. ej., el cuadrante superior
cierecho sugiere colecistitis y el cuadrante inferior derecho apendicitis),
pero puede no ser diagnstica.
El dolor lumbar con shock indica la rotura de un aneurisma artico
abdominal, especialmente si existe una masa blanda pulstil.
El shock y la hemorragia vaginal en embarazadas sugiere la rotura de
un embarazo ectpico.
La equimosis de los ngulos costovertebrales (signo de Grey
Turner) o alrededor del ombligo (signo de Cufien) sugiere una pancreatitis
emorrgica, pero no es especialmente caracterstico de esta enfermedad.
La anamnesis suele ayudar a esclarecedor la etiologa (vase el cuadro 2).
El dolor de leve a moderado en presencia de peristaltismo activo de tono
normal hace pensar en un trastorno que no necesita intervencin quirrgica
p. ej., una gastroenteritis), pero tambin puede ser una manifestacin inci
piente de un trastorno ms grave. Un paciente que se mueve demasiado,
retorcindose de dolor y que busca pero no encuentra una posicin en la que
sentirse ms cmodo es probable que tenga un proceso obstructivo (p. ej.,
un clico nefrtico o biliar).
Las intervenciones quirrgicas abdominales previas aumentan las posibi
lidades de obstruccin por adherencias o bridas. La arteriesclerosis genera
lizada aumenta las posibilidades de infarto de miocardio, aneurisma artico
abdominal e isquemia mesentrica. La infeccin por el HIV hace que sean
ms probables las causas infecciosas y los efectos secundarios de los medi
camentos.
Los estudios se seleccionan en funcin de la sospecha clnica:

Prueba de embarazo en orina para todas las mujeres en edad frtil
Determinadas pruebas de diagnstico por imagen basadas en el presunto
diagnstico
Las pruebas clnicas habituales (p. ej., hemograma completo, anlisis
bioqumico o anlisis de orina) se realizan a menudo pero resultan de poca
utilidad debido a su baja especificidad; los pacientes con enfermedades gra
150
ves pueden tener resultados normales. Los resultados patolgicos no ofre

cen un diagnstico especfico (en particular, el anlisis de orina puede mos
trar piuria o hematuria en una amplia variedad de trastornos) y tambin pue
den aparecer en ausencia de un trastorno significativo. Una excepcin es la
lipasa srica, que es un fuerte indicador de pancreatitis aguda cuando tiene
unos valores elevados. Se debe realizar una prueba de embarazo en orina a
todas las mujeres en edad frtil, ya que un resultado negativo es eficaz para
excluir un embarazo ectpico roto.
Es necesario realizar radiografas con proyecciones abdominales, o
sea una radiografa de abdomen en decbito dorsal y una de pie y una radio
grafa de trax de pie (la radiografa de abdomen en decbito lateral izquier
do y la de trax en proyeccin anteroposterior en pacientes que no se pue
den mantener de pie resultan tiles) cuando se sospecha de la existencia de
perforacin u obstruccin. Sin embargo, estas radiografas simples rara vez
sirven para diagnosticar otras enfermedades, y no es necesario realizarlas de
manera sistemtica.
Se debe efectuar una ecografa si se sospecha de una enfermedad de las
vas biliares o un embarazo ectpico (con sonda transvaginal). La ecografa
tambin puede detectar un aneurisma artico abdominal, pero no puede
identificar la rotura con certeza.
La tomografa com putarizada helicoidal sin contraste es la modalidad
de eleccin cuando se sospecha de la existencia de clculos renales.
La tomografa com putarizada con contraste oral establece el diag
nstico en aproximadamente el 95% de pacientes con dolor abdominal
importante y ha disminuido la tasa de laparotomas negativas considerable
mente. No obstante, no se debe permitir que las pruebas avanzadas de diag
nstico por imagen retrasen las intervenciones quirrgicas en pacientes con
sntomas y signos definitivos.
Tratamiento
Algunos mdicos consideran que aliviar el dolor antes de establecer un
diagnstico interfiere en su capacidad de evaluacin. Sin embargo, dosis
moderadas de analgsicos intravasculares (p. ej., fentanilo de 50 a 100 pg o
morfina de 4 a 6 mg) no enmascaran los signos perifonales y, como dism i
nuyen la ansiedad y las molestias, suelen facilitar la exploracin.
PUNTOS CLAVES
Buscar primero signos potencialm ente mortales.

Descartar el embarazo en mujeres en edad frtil.
Buscar signos de peritonitis, shock y obstruccin.
Los anlisis de sangre no son de gran utilidad.
151

Se considera dolor abdominal crnico (DAC) a aquel dolor que persiste
durante ms de 3 meses, ya sea de forma continua o de forma intermitente. El
olor intermitente tambin puede denominarse dolor abdominal recurrente
(D R). El DAC suele aparecer en nios mayores de 5 aos. Hasta un 10% de los
nios necesita evaluacin por DAR. Alrededor de un 2% de los adultos, sobre
todo mujeres, presentan DAC (un porcentaje bastante mayor de adultos presen
ta gn tipo de sntomas gastrointestinales crnicos, entre los que se encuentran
la ispepsia no ulcerosa y diversos trastornos intestinales).
La mayora de los pacientes que sufren DAC han sido sometidos a una evalua
cin mdica anterior que no proporcion ningn diagnstico despus de la
anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas bsicas.
Fisiopatologa
El sndrome del dolor abdominal funcional se caracteriza porque dicho dolor
pe. os te durante ms de 6 meses sin presentar signos de enfennedad fisiolgica
aparente, no muestra ninguna relacin con los episodios fisiolgicos (p. ej.,
ir estin de alimentos, defecacin, menstruacin) y dificulta el ritmo de vida
normal. El sndrome del dolor abdominal funcional no se comprende con exac
titud pero parece que implica una alteracin de la nocicepcin. Las neuronas sensi vas del asta posterior de la mdula espinal pueden sufrir una conversin annula en excitables e hiperalgsicas debido a una combinacin de factores.
Algunos factores cognitivos y psicolgicos (p. ej., depresin, estrs, cultura,
beneficios secundarios, mecanismos de afrontamiento y apoyo) pueden provocar
una estimulacin eferente que amplifique las seales de dolor, lo que ocasiona
una percepcin del dolor con estmulos leves y una persistencia del dolor duran
te un perodo de tiempo prolongado una vez que el estmulo ha cesado. Adems,
el dolor por s mismo puede funcionar como factor estresante, lo que prolonga la
reiroalimentacin positiva.
Asimismo, la menopausia aumenta los sntomas gastrointestinales en diversos
trastornos, entre los que se encuentran el sndrome del intestino irritable, la
enfermedad inflamatoria intestinal, la endometriosis y la dispepsia no ulcerosa.
Etiologa
La causa ms comn es:
Dolor abdominal funcional
Es posible que el 10% de los pacientes tengan una enfermedad fisiolgica
oculta (vase cuadro 1). Sin embargo, no es fcil establecer si una determina-
152
Dolor abdom inal crnico
C u a d r o 1. C A U S A S D E D O L O R A B D O M IN A L C R N IC O
Causas
Hallazgos sugestivos*
Enfoque diagnstico
i TRASTORNOS GENITOURINARIOS
Anomalas congnitas
IU recurrente
Endometriosis
Dolor antes o durante la menstruacin
Laparoscopia
Quiste ovrico, cncer
Dolor leve en el abdomen inferior, meteo

rismo, a veces tumor plvico palpable
Ecografa plvica
ovrico
Clculos renales
Fiebre, dolor lumbar
Cultivo de orina
Ecografa
Interconsulta ginecolgica
TC
Secuelas de EPI
aguda
Dolor plvico, antecedentes de EPI

aguda
Exploracin plvica
A veces, laparoscopia
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
Apendicitis crnica
Dolores previos y discontinuos en el cua

drante inferior derecho
TC abdominal
Colecistitis crnica
Dolor recidivante de tipo clico en el cua

drante superior derecho
Ecografa
Hepatitis crnica
Dolor en la parte superior del abdomen,

malestar general, anorexia
Ictericia poco frecuente
Ecografa
Gammagrafa con cido

hidroxiiminodiactico
Pruebas hepticas
Niveles de marcadores de
hepatitis virales
Alrededor de un tercio de los pacientes

presentan antecedentes de hepatitis
aguda
Pancreatitis crnica,
seudoquiste
pancretico
Dolor epigstrico fuerte, a veces malab

sorcin (p. ej., diarrea, heces grasas)
Niveles sricos de amilasa y

lipasa
Por lo general, existen antecedentes de
TC
pancreatitis aguda
Cncer de colon
La obstruccin parcial del hemicolon

Colonoscopia
izquierdo no suele provocar dolor, pero s
molestias de tipo clico
A menudo, sangre oculta o visible en
heces
Enfermedad de Crohn
Episodios de dolor fuerte acompaados

de fiebre, anorexia, prdida de peso, dia
rrea
Sntomas extraintestinales (articulacio
nes, ojos, boca, piel)
Enterografa mediante TC o
trnsito esofagogastroduodenal
Colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia con biopsias
(Contina)
153
C u a d ro 1. C A U S A S D E D O L O R A B D O M IN A L C R N IC O ( c o n t in u a c i n )
Causas
C ncer
gstrico
E n te ro co litis
granuloma-
tosa
H e rn ia
reflu jo
TB C
de hiato con
gastroesofgico
intestinal
In to le ra n c ia
a la lactosa
Enfoque diagnstico
Dispepsia o dolores leves, a menudo

sangre oculta en heces
Endoscopia alta
Antecedentes familiares, infecciones

recurrentes en otras zonas (p. ej., pul
mones. ganglios linfticos)
VSG
Pirosis, a veces regurgitacin del con
Esofagografa
tenido gstrico a la boca

Dolor crnico nespecfico, a veces tumor
palpable en el cuadrante inferior dere
cho, fiebre, diarrea, adelgazamiento
Meteorismo y clicos tras la ingestin
de productos lcteos
Enema opaco
Endoscopia
Prueba de la tuberculina
Endoscopia para biopsia
TC con contraste oral
Prueba de eliminacin de los
alimentos con lactosa
Prueba del aliento de H2

ancer de pncreas
Dolores intensos en la parte superior

del abdomen que a menudo irradian
TC
CPRM oCPER
hacia la espalda
Se produce cuando la enfermedad ya
est avanzada, por lo que el adelgaza
miento es frecuente
Puede producir ictericia obstructiva
Parasitosis (especial
mente, giardiasis)
Antecedentes de viaje o exposicin,

clicos, flatulencia, diarrea
Anlisis de las heces en

busca de huevos y parsitos
Enfermedad ulcerosa
pptica
Alivio del dolor en la parte superior del

abdomen tras la ingestin de comida y
Endoscopia y biopsia para

detectar Helicobacter pylori
anticidos
Prueba del aliento H. pylori
Puede despertar al paciente por la
Anlisis de las heces para

detectar sangre oculta
noche
Adherencias posoperato ria s
Intervenciones quirrgicas abdominales

realizadas anteriormente
Molestias de tipo clico acompaadas
Trnsito esofagogastroduodenal, trnsito gastroduodenal o enteroclisis
de nuseas y, a veces, de vmitos

Colitis ulcerosa
Dolor de tipo clico y diarrea con sangre
Sigmoidoscopia
Biopsia rectal
Colonoscopia
t r a s t o r n o s s is t m ic o s
Epilepsia abdominal
Muy poco frecuente, dolor intermitente,

ningn otro sntoma gastrointestinal
EEG
Edema angioneurtico
familiar
Antecedentes familiares, dolor normal

mente acompaado de angioedema
Concentracin de comple
mento srico (C4) durante
perifrico y fiebre
las crisis
(Contina)
154
C u a d r o 1. C A U S A S D E D O L O R A B D O M IN A L C R N IC O ( c o n tin u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Poliserositis familiar
recurrente
Antecedentes familiares, fiebre y

peritonitis a menudo acompaada
de ataques de dolor
Pruebas genticas
Se presenta por primera vez en la

infancia o la adolescencia
Alergia a los alimentos
Los sntomas se desarrollan nicamen

te al consumir determinados alimentos
(p. ej., mariscos)
Dieta de eliminacin
Prpura de HenochSchnlein
Exantema purprico palpable, dolor en

las articulaciones, sangre oculta en
heces
Biopsia de las lesiones cut

neas
Saturnismo
Trastornos cognitivos y del comporta

miento
Niveles de plomo en sangre
Equivalente de jaqueca
Variante poco frecuente con dolor epi

gstrico y vmitos
Evaluacin clnica
Principalmente en nios
Normalmente, existen antecedentes
familiares de jaqueca
Porfiria
Dolores abdominales intensos y recu

rrentes, vmitos, abdomen benigno en
la exploracin
Porfobilingeno en orina y
deteccin sistemtica del
cido 8-aminolevulnico
A veces, sntomas neurolgicos (p. ej.,

debilidad muscular, convulsiones, tras
Anlisis de desaminasa en
eritrocitos
tornos mentales)
Algunos casos presentan lesiones cut
neas
Drepanocitosis
Antecedentes familiares
Tambin dolor recurrente en zonas no
abdominales
Preparacin de clulas drepanocticas

Electroforesis de Hb
*L os sig n o s y snto m a s no sie m p re est n p re sen tes y pue de n a p a re ce r en o tro s trasto rn o s.

EEG = electroencefalogram a; C P R M = co la n g io p a n cre a to g ra fa p o r re so n a n cia m a g n tica; EPI = e n fe r
m e d ad p lvica inflam atoria.
M o d ificad o de B arbero, G. J.: R e curre nt a bd om in al pain. Pediatrics in Review4:30, 1982 y de
G reen b erg e r, N. J.: S orting throu g h n o n surgical ca u se s o f a cu te a b d om in al pain. Journal o Critical
lllness 7:1 6 02 -1 60 9 , 1992.
155
a anomala (p. ej. adherencias, quiste ovrico, endometriosis) es la causa

e los sntomas del DAC o es un hallazgo casual.
Evaluacin
w ........
a n a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben establecer la localiza

cin del dolor, la intensidad, la duracin, el ritmo y la frecuencia con la que se
producen recidivas, as como los factores que empeoran o alivian dicho dolor
(especialmente la ingestin de alimentos o la defecacin). Es necesario reali
zar una pregunta tan especfica como si la toma de leche o de productos lcte
os provoca clicos, meteorismo o distensin abdominal, ya que la intolerancia
a la lactosa es frecuente, sobre todo en personas de raza negra.
Evaluacin por sistemas: buscar sntomas gastrointestinales concurren
te'. como reflujo gastroesofgico, anorexia, meteorismo o gases, nuseas,
v mitos, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, adelgazamiento y presen
cia de sangre o moco en la materia fecal o en la orina.
En el caso de los adolescentes es importante realizar una anamnesis de los
hbitos alimentarios ya que la ingestin de grandes cantidades de bebidas cola
y zumos de frutas (que pueden contener cantidades notables de fructosa y sor
bitol) puede explicar el de otro modo desconcertante dolor abdominal.
Antecedentes personales: deberan incluir la naturaleza y la cronolo
ga de todas las intervenciones quirrgicas abdominales realizadas al
paciente, as como los resultados de las pruebas realizadas antes y los trata
mientos seguidos. El historial farmacolgico debera incluir detalles sobre
la prescripcin y el abuso de drogas y alcohol.
Deberan verificarse los antecedentes familiares de DAR, fiebre, o de
mbos, as como los diagnsticos de drepanocitosis o de rasgos falciformes,
poliserositis familiar recurrente y porfiria.
EXPLORACIN FSICA
El anlisis de las constantes vitales debera detectar especialmente la pre

sencia de fiebre o taquicardia.
En la exploracin general se deben buscar ictericia, exantema y edema
perifrico.
En la exploracin abdominal se deben identificar las reas de dolor con la
palpacin, la presencia de signos peritoneales (p. ej., contractura abdomi
nal, rigidez, dolor de descompresin) y cualquier tumor o visceromegalia.
El tacto rectal y la exploracin ginecolgica en las mujeres son fundamen
tales en la localizacin de dolor con la palpacin, tumores y sangre.
La exploracin fsica por s sola casi nunca permite llegar a un diagns

tico firme.
156
Determinar si el DAC es fisiolgico o funcional puede resultar complica

do. Aunque la presencia de signos de alerta indica una alta probabilidad de
que la causa sea fisiolgica, su ausencia no la descarta. Otra pista indicati
va es que las causas fisiolgicas suelen producir un dolor claramente loca
lizado, sobre todo en zonas que no pertenecen a la regin periumbilical. Se
enumeran algunos de los hallazgos sugestivos en el cuadro 1 .
El DAC funcional puede producir un dolor similar al de origen fisiolgi
co. Sin embargo, no se le asocia ningn signo de alerta y los rasgos psicosociales suelen ser destacables. Los antecedentes de abuso fsico o sexual o
prdidas emocionales no resueltas (p. ej., divorcio, aborto o muerte de un
familiar) pueden ser una de las claves.
Fiebre
Anorexia, adelgazam iento
Dolor que despierta al paciente
Sangre en materia fecal u orina
Ictericia
Edema
Tumores abdom inales o viscerom egalia
Los criterios de Roma para el diagnstico del sndrome del intestino irri
table son la presencia de dolor o molestias abdominales durante 3 das al
mes como mnimo en los ltimos 3 meses acompaado de al menos 2 de los
siguientes hechos: 1 ) mejora con la defecacin; 2 ) inicio (de cada episodio
de molestias) asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones y
3) cambio en la consistencia de las heces.
E S T U D IO S C O M PL EM EN T A R IO S
De forma general, deberan realizarse las pruebas bsicas (que compren

den anlisis de orina, hemograma completo, pruebas funcionales hepticas,
VSG, am ilasa y lipasa). Si se detectan valores anormales en estas pruebas y
aparecen signos de alerta o signos clnicos especficos, est indicado reali
zar ms pruebas, incluso si los resultados de anlisis anteriores han sido
negativos. Las pruebas complementarias dependen de los hallazgos (vase
cuadro 1 ), aunque suelen ser suficientes una TC con contraste del abdomen
y la pelvis, una endoscopia digestiva alta o una colonoscopia, e incluso
radiografa abdominal y anlisis de la materia fecal.
No se sabe con certeza si es beneficioso realizar pruebas a los pacientes
que no presentan signos de alerta. Los individuos mayores de 50 aos deben
someterse a una colonoscopia y en las personas que an no han alcanzado
esa edad se debe mantener una conducta expectante con vigilancia o reali
zarles una TC abdominal y pelviana con contraste. La colangiopancreato-
157
erafia por resonancia magntica (CPRM), la CPER y la laparoscopia no

ser tiles si no existen indicaciones especficas.
Entre la evaluacin inicial y la revisin, el paciente (o familiar si el
n a c ie n te es un nio) debe tomar nota de todos los dolores que siente, as
c0mo de la naturaleza, la intensidad, la duracin y los factores desencade
nan tes de stos. Tambin debe tomarse nota de la dieta, hbitos de defeca
cin y de cualquier tipo de remedio que haya ingerido (as como de los
resultados obtenidos). Estas anotaciones pueden revelar patrones de com
portamiento poco adecuados y respuestas exageradas al dolor o indicar un
diagnstico.
suelen
TRATAM IENTO
Se tratan los cuadros clnicos fisiolgicos.

Si se diagnostica DAC funcional, deberan evitarse las exploraciones y las
pruebas frecuentes ya que pueden centrarse en los sntomas fsicos o agra
varlos o dar a entender que el mdico desconfa del diagnstico realizado.
No existe ningn mtodo para curar el DAC funcional; no obstante, s se
dispone de varias medidas tiles. Estas medidas se basan en el estableci
miento de un principio de confianza, de una relacin de comprensin entre
el mdico, el paciente y la familia de ste. Los pacientes deben tener la
seguridad y la tranquilidad de que su vida no est en peligro; se deben bus
c a r motivos especficos de preocupacin y prestarles una atencin especial.
El mdico debe explicar los hallazgos de laboratorio y la naturaleza del pro
blema. as como describir la forma por la que se genera el dolor y cmo lo
percibe el paciente (es decir, que hay una tendencia general al dolor en
situaciones de estrs). Es importante evitar que perduren las consecuencias
psicosociales negativas asociadas al dolor crnico (p. ej., ausencias prolon
gadas al trabajo o a la escuela, abandono de las actividades sociales) y esti
mular la independencia, la participacin social y la autosuficiencia. Estas
estrategias ayudan al paciente a controlar o a soportar los sntomas mientras
participa plenamente en las actividades cotidianas.
Algunos frmacos como la aspirina, los AINE, los antagonistas de los
receptores H2, los inhibidores de la bomba protnica y los antidepresivos
tricclicos pueden ser eficaces. Deberan evitarse los opiceos, ya que crean
dependencia.
Los mtodos cognitivos (p. ej., ejercicios de relajacin, biorregulacin,
hipnosis) pueden ser de utilidad, ya que contribuyen a la sensacin de bien
estar y control del paciente. Deberan programarse revisiones semanales,
mensuales o bimestrales, segn las necesidades del paciente y deberan
mantenerse hasta bastante despus de que el problema se haya solucionado.
La remisin al psiquiatra ser necesaria si persisten los sntomas, sobre todo
L el paciente est deprimido o existen trastornos psicolgicos importantes
en la familia.
158
El personal de la escuela debera prestar especial atencin a los nios que

padecen DAC. Estos nios pueden pasar un breve tiempo en la enfermera
del colegio durante la jornada escolar; lo esperable es que vuelvan a clase
pasados 15 o 30 min. La enfermera de la escuela puede estar autorizada para
suministrar al nio algn analgsico suave (p. ej., paracetamol). Tambin
puede permitir que el nio llame a sus padres, quienes deberan animarlo a
que permanezca en el colegio. No obstante, si los padres dejan de propor
cionar un trato especial a su hijo por la enfermedad que sufre, los sntomas
pueden empeorar en lugar de disminuir.
( J ) PUNTOS CLAVES
La mayora de los casos constituyen procesos funcionales.
Los signos de alerta indican una causa fisiolgica y la necesidad de una
evaluacin ms amplia.
El cuadro clnico establece las pruebas que deben realizarse.
Si las causas son fisiolgicas no deben repetirse las pruebas ya que nor
m almente dicha prctica es contraproducente.
159

El dolor cervical y el dolor dorsal est entre los motivos ms freeuentes de
consulta mdica. Este captulo abarca el dolor cervical posterior (no el dolor
que se limita a la parte anterior del cuello) y no incluye la mayora de las
lesiones de tipo traumtico, como fracturas, dislocaciones, subluxaciones.
F iopatologa
Segn la causa, el dolor cervical o dorsal puede estar acompaado por sn
tomas neurolgicos.
Si una raz nerviosa est afectada, el dolor puede irradiarse en sentido dis
tai a lo largo de la distribucin de esa raz (llamado dolor radicular o, en la
regin lumbar, citica). Puede afectar la fuerza, la sensibilidad y los reflejos
de la zona inervada por dicha raz.
Si est afectada la mdula espinal, podrn estar daados la fuerza, la sensi
bilidad y los reflejos en el nivel afectado de la mdula espinal y en todos los
no eles inferiores (llamado deficiencia neurolgica segmentaria).
Si est afectada la cola de caballo, se desarrollan deficiencias segmentarias
en la regin lumbosacra, en general con prdida de funcin excretora intesti
nal y vesical, prdida de sensacin perianal, disfuncin erctil, retencin de
la orina y prdida de tono rectal y reflejos esfinterianos, como el reflejo bulb. cavernoso y el reflejo anal.
Cualquier trastorno doloroso de la columna vertebral podr causar a su vez
contraccin refleja (espasmo) de los msculos paravertebrales, que puede ser
lancinante.
La mayora de los dolores cervicales y dorsales estn causados por trastor

nos de la columna vertebral. La fibromialgia es tambin una causa frecuente.
veces el dolor es referido, de origen extravertebral (en especial, trastornos
vasculares, digestivos o genitourinarios). Algunas causas raras, tanto verte
brales como extravertebrales, son graves.
La mayora de los trastornos vertebrales son mecnicos. Slo unos pocos
implican infeccin, inflamacin o cncer (considerados no mecnicos).
ausas frecuentes: la mayora de los trastornos vertebrales que producen
lolor cervical o dorsal entraan una alteracin mecnica inespecfica:
Distensin muscular, esguince de un ligamento, espasmo, o una combinacin

Slo un 15% entraa lesiones estructurales especficas que, sin duda, pro
ducen sntomas, principalmente:
160
Hernia discal
Aplastamiento vertebral
Estenosis de la columna lumbar
Artrosis
Espondilolistesis
En los dems trastornos mecnicos no hay lesiones especficas o los

hallazgos (p. ej., hernia discal o degeneracin, osteofitos, espondillisis o
anomalas congnitas de la superficie articular) y son frecuentes en sujetos
sin dolor cervical o dorsal, de ah que sean discutibles como etiologa del
dolor. Sin embargo, la etiologa del dolor dorsal, en especial si es mecni
ca, es a menudo multifactorial, con un trastorno subyacente exacerbado por
el cansancio, el mal estado fsico y, a veces, por estrs psicosocial o ano
malas psiquitricas. Por eso, identilicar una sola causa a menudo resulta
difcil o imposible.
Causas graves poco frecuentes: las causas graves pueden requerir tra
tamiento oportuno para evitar invalidez o muerte.
Entre los trastornos extravertebrales graves se encuentran:
Aneurisma de la aorta abdominal

Diseccin artica
Diseccin de las arterias cartida o vertebral
Meningitis aguda
Angina de pecho o IM
Ciertos trastornos digestivos, como abscesos diverticulares, apendicitis
retrocecal, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis o lcera pptica pene
trante
Ciertos trastornos plvicos, como cncer de ovario, embarazo ectpico o
salpingitis
Ciertos trastornos pulmonares, como pleuritis o neumona
Ciertos trastornos del tracto urinario, como prostatitis o piclonefritis
Entre los trastornos vertebrales graves se encuentran:
Infecciones, como discitis, absceso epidural u osteomielitis
Tumores primarios (de la mdula espinal o de las vrtebras)
Tumores vertebrales mctastsicos (muy a menudo de cncer primario en
mama, pulmones o prstata)
Los trastornos vertebrales mecnicos pueden ser graves si comprimen las
races del nervio espinal o, en particular, la mdula espinal. La compresin
de la mdula espinal puede ser resultado de trastornos tales como tumores
y abscesos o hematomas epidurales.
Otras causas poco frecuentes: el dolor cervical o dorsal puede ser el resul
tado de muchos otros trastornos, tales como ostetis deformante, torlcolis, sn
drome del orificio torcico superior sndrome de la articulacin lemporomandibular, herpes zoster y artropatas espondleas (muy a menudo espondiloartri-
161
tis anquilosante, aunque tambin artritis enteroptica, artritis psorisica, artritis

reactiva y espondiloartropatas indiferenciadas).
Evaluacin
Dado que la causa suele ser multifactorial, no puede establecerse un diag
definitivo en muchos pacientes. Sin embargo, los mdicos deben
intentar determinar:
n stico
Si el dolor presenta una causa vertebral o extravertebral

Si la causa es un trastorno grave
A N A M N E SIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir calidad, inicio,

duracin, gravedad, localizacin, irradiacin y evolucin temporal del dolor,
: s como factores modificantes como el descanso, la actividad, los cambios
posturales, el peso sostenido y la hora del da (p. ej., por la noche, al desper
tarse). Algunos sntomas acompaantes que hay que tener en cuenta incluyen
rigidez, entumecimiento, parestesias, debilidad, retencin de orina e inconti
nencia.
Evaluacin por sistemas: deben tenerse en cuenta los sntomas que
sugieren una causa, entre los cuales figuran fiebre y escalofros (infeccin):
Ardida de peso y poco apetito (infeccin o cncer): cansancio, sntomas
depresivos y cefaleas (dolor dorsal mecnico y multifactorial); empeoramien
to del dolor cervical durante la deglucin (trastornos esofgicos); anorexia,
nuseas, vmitos y cambios en la funcin intestinal o defecacin (trastornos
gastrointestinales); sntomas urinarios y dolor en fosa renal (trastornos del
tracto urinario); tos, disnea y empeoramiento durante la inspiracin (trastor
nos pulmonares); sangrado vaginal o leucorrea y dolor relacionado con el
icio menstrual (trastornos plvicos).
Antecedentes personales: incluyen la ciruga y los trastornos cervica
le s y dorsales conocidos (entre ellos, osteoporosis, artrosis, trastornos disca
le s, lesiones recientes o antiguas); los factores de riesgo de trastornos dorsa
le s , como cncer u osteoporosis; los factores de riesgo de aneurisma,
como el tabaquismo o la hipertensin, y factores de riesgo de infeccin,
como inmunodepresin, uso de drogas por va intravenosa, ciruga reciente,
traumatismo penetrante o infeccin bacteriana.
E X P L O R A C I N FSIC A
Se tienen en cuenta la temperatura y el aspecto general. Cuando sea posi

ble, los pacientes deberan ser observados con discrecin al tiempo que
entran en la sala de reconocimiento, se desnudan y se suben a la mesa. Si los
sntomas se ven exacerbados por cuestiones psicolgicas, el verdadero nivel
funcional podr evaluarse mejor cuando los pacientes no son conscientes de
que se los est evaluando.
La exploracin se centra en la columna vertebral y en la exploracin neu-
162
rolgica. Si no hay fuentes obvias de dolor vertebral mecnico, se examina

a los pacientes para buscar fuentes de dolor referido.
Exploracin de la columna vertebral: se inspecciona la espalda y el cue
llo en busca de alguna deformidad visible, zona eritematosa o exantema
vesicular. Se procede a la palpacin de la columna vertebral y los msculos
paravertebrales para identificar dolor con la palpacin y espasmos muscu
lares. Se examina la amplitud de movimientos.
Exploracin neurolgica: se examinan la fuerza y los reflejos tendinosos
profundos. En pacientes con sntomas neurolgicos se examinan la sensibi
lidad y la funcin del nervio sacro (p. ej., tono rectal, el reflejo anal o el
reflejo bulbocavemoso). Estas pruebas se encuentran entre las ms fiables
para confirmar la funcin normal de la columna vertebral. La disfuncin del
tracto corticospinal se indica mediante el reflejo de extensin plantar y el
signo de Hoffman. Para identificar este signo los mdicos golpean suave
mente la ua o la superficie palmar del tercer dedo. Si se flexiona la falan
ge distal del pulgar, la prueba es positiva, con lo que a menudo indica dis
funcin del tracto corticospinal causada por estenosis de la mdula cervical.
Los hallazgos sensitivos son subjetivos y pueden no ser fiables.
El signo de Lasgue ayuda en la confirmacin de la citica. El paciente
se encuentra en decbito supino con ambas rodillas extendidas y los tobi
llos en dorsiflexin. El mdico levanta la pierna afectada, manteniendo la
rodilla extendida. Si la citica est presente, una elevacin de 10 a 60 suele
causar sntomas. Para el signo de Lasgue contralateral se levanta la pierna
que no est afectada. La prueba es positiva si la citica se produce en la pier
na afectada. Un signo de Lasgue positivo es sensible, si bien no es espec- j
fico de hernia discal. El signo de Lasgue contralateral es menos sensible
pero presenta una especificidad del 90%. El signo de Lasgue sentado se
realiza mientras los pacientes estn sentados y flexionan la articulacin
coxofemoral a 90; se levanta lentamente la pierna hasta que la rodilla est
completamente extendida. Si la citica est presente, el dolor se produce a
medida que se extiende la pierna.
A o rta abdom inal > 5 cm (en especial si es dolorosa a la palpacin) o deficiencia en el

pulso de los m iem bros inferiores
D olor agudo y lacerante en la colum na torcica
Cncer, diagnosticado o presunto
D uracin del dolor > 6 sem anas
D eficiencia neurolgica
Fiebre
H allazgos gastrointestinales, com o dolor abdom inal localizado, peritonitis, m elena o
hem atoquecia
Factores de riesgo de infeccin, com o inmunodepresin, uso de drogas por va intraveno
sa, ciruga reciente, traum atismo penetrante o infeccin bacteriana
M eningism o
D olor nocturno intenso o dolo r incapacitante
Dolor de origen desconocido tras los 55 aos de edad
Prdida de peso de origen desconocido
163
g loracin general: se auscultan los pulmones. Se explora el abdomen

en busca de dolor con la palpacin, masas y, en especial en pacientes mayo
res de 5 5 aos, una masa pulstil (lo que sugiere aneurisma de la aorta abdo
minal). Con el puo, los mdicos proceden a la percusin del ngulo costovertebral para identificar dolor, lo que sugiere pielonefritis.
Se realiza una exploracin rectal, que incluye pruebas de sangre oculta en
heces, y en los hombres exploracin prosttica. En las mujeres que presen
tan sntomas que sugieren un trastorno plvico o que presentan fiebre inexplicada, se realiza una exploracin plvica.
Se examina el pulso en los miembros inferiores.
in t e r p r e t a c i n
DE LO S HALLAZGOS
Aunque los trastornos graves extravertebrales, como cnceres, aneuris

mas articos, abscesos epidurales u osteomielitis, son causas poco frecuen
tes de dolor dorsal, no son raros, en especial en grupos de alto riesgo.
Una causa vertebral es ms probable, aunque no definitiva, que el dolor
referido de causa extravertebral cuando:
El dolor se agrava debido a movimientos o al sostener peso y se alivia
mediante reposo o la posicin decbito
Hay dolor vertebral o paravertebral a la palpacin
La presencia de signos de alerta debera aumentar la sospecha de una
causa grave (vase cuadro 1 ).
Otros hallazgos tambin resultan de utilidad. El eritema y dolor sobre la
ct lumna vertebral sugieren infeccin, en especial en pacientes con factores de
riesgo. El empeoramiento del dolor con la flexin es compatible con discopatas intervertebrales; el empeoramiento con la extensin sugiere estenosis ver
tebral, artritis con afectacin de las superficies articulares o inflamacin o
infiltracin retroperitoneal (p. ej., inflamacin o tumor pancretico o renal). El
dolor sobre ciertos puntos neurlgicos especficos durante la palpacin sugiefibromialgia. Las deformidades de las articulaciones interfalngicas proxi
males y distales de los dedos y la rigidez que disminuye 30 minutos despus
de despertar sugieren artrosis. El dolor cervical que no se asocia a la deglucin
y que se debe al esfuerzo puede indicar angina de pecho.
E S T U D IO S C O M PL E M E N T A R IO S
A menudo no se requieren estudios complementarios si la duracin del

olor es breve (de menos de 4 a 6 semanas), a menos que se presenten sig
los de alerta, que los pacientes hayan tenido una lesin grave (p. ej., acci
dente de trnsito, cada, traumatismo penetrante) o que la exploracin
sugiera una causa especfica no mecnica (p. ej., pielonefritis).
La radiografa simple puede identificar la mayora de las fracturas osteoporticas y la artrosis. Sin embargo, no puede identificar anomalas en tejidos
blandos (la causa ms frecuente de dolor cervical y dorsal) o en el tejido ner
vioso (como sucede en muchos trastornos graves), de ah que la radiografa
164

i
'
-L v - - y / y A A i
.. ^ i \
' a.
Cuadro 1. INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS DE SIGNOS DE

ALERTA
Causas que hay que considerar
Aorta abdominal > 5 cm (en especial si es

dolorosa a la palpacin) o deficiencia en el
pulso de los miembros inferiores
Dolor agudo y lacerante en la columna

dorsal
Diseccin de la aorta torcica
Cncer, diagnosticado o presunto
Metstasis
Duracin del dolor > 6 semanas
Cncer
Fiebre
Cncer
Infeccin subaguda
Infeccin
Hallazgos gastrointestinales como dolor
abdominal localizado, peritonitis (dolor de
rebote o rigidez abdominal), melena o
hematoquecia
Posible urgencia gastrointestinal, como peritonitis,

absceso, hemorragia digestiva
Factores de riesgo de infeccin
Infeccin
Meningismo
Meningitis
Deficiencia neurolgica
Compresin de la mdula espinal o de una raz ner

viosa
Dolor nocturno intenso o dolor incapacitante
Cncer
Dolor de origen desconocido en > 55 aos

de edad
Prdida de peso de causa desconocida
Cncer
Infeccin
Cncer
Infeccin subaguda
resulte a menudo innecesaria y no cambie el tratamiento. A veces se realizan

radiografas para identificar anomalas seas obvias, como las debidas a infec
ciones o tumores, y para evitar RM y TC, que son ms difciles de obtener pero
mucho ms precisas y, por lo general, necesarias.
Los estudios complementarios se ven guiados por hallazgos y por la
causa de la que se sospecha:
Deficiencias neurolgicas, en especial aquellas que son compatibles con
la compresin de la mdula espinal: mielografa por RM o TC, realizada
tan pronto como sea posible
Probable infeccin: recuento de leucocitos, VSG, tcnicas de diagnstico
por imgenes (por lo general. RM o TC) y cultivo del tejido infectado
Probable cncer: TC o RM y posible biopsia
Probable aneurisma: TC, angiografa o a veces ecografa
Probable diseccin artica: angiografa, TC o RM
Sntomas incapacitantes o que persisten > 6 semanas: tcnicas de diag
nstico por imgenes (por lo general. RM o TC) y, en caso de que se sos
peche de una infeccin, recuento de leucocitos y VSG
165
a O tros tra sto rn o s e x tra v e rte b rale s: re a liz a c i n d e las p ru e b a s oportunas,
radiografa pulmonar para trastornos pulmonares o anlisis de orina

para trastornos del tracto urinario
co m o
Tratamiento
Se tratan los tra s to rn o s su b y a c e n te s.
El d o lo r a g u d o o ste o m u s c u la r (co n ra d ic u lo p a ta o sin e lla ) se tra ta con:
A n a lg sic o s
A p lica ci n de c a lo r y fro
M o v iliz a ci n te m p ra n a se g u id a de e je rc ic io s d e e sta b iliz a c i n
Bl paracetamol o los AINE son la primera opcin en cuanto a analgsicos, si
bien puede ser necesario utilizar opioides en caso de dolor (vase el Apndice
I). Una analgesia idnea es importante inmediatamente despus de la lesin
aguda para ayudar a limitar el ciclo de dolor y espasmo.
Asimismo, los espasmos musculares agudos pueden aliviarse mediante la
aplicacin de fro o calor. Se prefiere, por lo general, el fro al calor durante los
2 primeros das tras la lesin. No debe aplicarse hielo ni compresas con hielo
dilectamente sobre la piel sino recubiertos (p. ej., con plstico) y colocados
sobre una toalla o un trapo. Se retira el hielo despus de 20 minutos y se vuel
ve a aplicar otros 20 min durante un perodo de 1 a 1 hora y media. Este proce
so podr repetirse varias veces durante las primeras 24 h. El calor podr aplicar
se durante los mismos perodos de tiempo mediante una almohadilla trmica.
Dado que la piel de la espalda no es tan sensible, deben utilizarse almohadillas
trmicas con sumo cuidado para evitar quemaduras. Se recomienda a los
pacientes que no utilicen una almohadilla trmica a la hora de acostarse para
evitar una exposicin prolongada ya que podran quedarse dormidos con la
almohadilla en la espalda. La diatermia ayuda a reducir los espasmos muscula
res y el dolor tras la etapa de dolor agudo.
El uso de miorrelajantes orales, como ciclobenzaprina, metocarbamol o tetrazepam, es controvertido, pues deberan ponderarse los beneficios de estos fr
macos frente a sus efectos adversos sobre el SNC y otros sistemas, en especial
en pacientes mayores, que pueden sufrir unos efectos adversos ms graves.
Aunque en ocasiones se requiere un perodo breve inicial (p. ej., 1 o 2 das)
he disminucin de la actividad para obtener alivio, el reposo prolongado en
cama, la traccin vertebral y las fajas no resultan beneficiosos. Los pacientes
con tortcolis grave pueden beneficiarse del uso de un collarn cervical y una
almohada cervical hasta que se mitigue el dolor y puedan participar en un pro
grama de estabilizacin.
La manipulacin vertebral puede ayudar a aliviar el dolor causado por los
espasmos musculares o por una lesin aguda de cuello o espalda. Sin embargo,
algunas formas de manipulacin pueden entraar riesgos para pacientes con
trastornos discales u osteoporosis.
Cuando el dolor agudo disminuye lo suficiente como para que sea posible el
movimiento, se da comienzo a un programa de estabilizacin lumbar. Este pro
166
grama incluye ejercicios que refuerzan los msculos abdominales y lumbares

adems de proporcionar instrucciones sobre la postura durante las horas de tra
bajo. El objetivo es fortalecer las estructuras de apoyo de la espalda y reducir
la posibilidad de que la enfermedad se vuelva crnica o recurrente.
Los mdicos debean tranquilizar a los pacientes con dolor lumbar agudo
osteomuscular inespecfico dicindoles que el pronstico es bueno y que la
actividad y el ejercicio son seguros, aun cuando causen algunas molestias. Los
mdicos deben ser minuciosos, amables, firmes y no realizar valoraciones
morales. Si persisten la depresin o el beneficio secundario durante varios
meses, habr que considerar una consulta psicolgica.

La lumbalgia afecta al 50% de los adultos de ms de 60 aos.
Debera considerarse el aneurisma de la aorta abdominal (y TC o ecografa
para detectarlo) en pacientes mayores con lumbalgia atraumtica, aun cuando
no haya hallazgos fsicos que sugieran este diagnstico.
Pueden ser apropiadas las tcnicas de diagnstico por imgenes de la colum
na vertebral para pacientes mayores (p. ej., para descartar cncer) incluso cuan
do la causa parezca ser dolor dorsal osteomuscular no complicado.
El uso de relajantes musculares por va oral, como ciclobenzaprina, metocarbamol o tetrazepam, es controvertido ya que los efectos adversos anticoli
nrgicos sobre el SNC y otros pueden pesar ms que los beneficios potencia
les en pacientes mayores.
PUNTOS CLAVES
La mayora de los dolores cervicales y dorsales estn causados por trastornos vertebrales
mecnicos, por lo general alteraciones osteomusculares nespecficas de resolucin
espontnea.
La mayora de los trastornos m ecnicos se tratan con analgsicos, movilizacin temprana

y ejercicio y se evitan el reposo prolongado en cam a y la inmovilizacin.
El dolor dorsal es a menudo multifactorial, lo que hace que el diagnstico sea difcil.
Los trastornos graves vertebrales o extravertebrales son causas poco frecuentes.
La presencia de signos de alerta indica un trastorno grave y la necesidad de realizar estu
dios complementarios.
Los pacientes con deficiencias neurolgicas segm entarias que sugieren compresin de la
mdula espinal requieren una mielografa por RM y TC tan pronto com o sea posible.
Una funcin normal de la mdula espinal durante la exploracin fsica se confirm a mejor
mediante pruebas de la funcin del nervio sacro (p. ej., tono rectal, reflejo anal o reflejo
bulbocavernoso).
El dolor que no empeora con el m ovim iento suele ser de origen extravertebral, en especial
si no se detecta dolor vertebral o paravertebral durante la palpacin.
Habra que considerar el aneurism a de la aorta abdom inal en todos los pacientes mayo
res con dolor lumbar, aun cuando no haya hallazgos fsicos que sugieran este diagnstico.
167

El dolor en las piezas dentales o en el tejido que las rodea es una afeccin
frecuente, sobre todo entre aquellas personas con una mala higiene bucal.
El dolor puede ser continuo, aparecer tras aplicar un estmulo (p. ej., ali
mentos o bebidas fras, calientes o dulces, la masticacin o el cepillado), o
tener ambas caractersticas.
Etiologa
l .as causas ms frecuentes de padecer dolor de origen dentario (vase el
cuadro l ) son:
caries dental
pulpitis
traumatismo
erupcin de la muela de juicio (lo que causa pericoronitis)
El dolor de origen dentario suele ser producido por las caries dentales y
sus consecuencias.
La caries causa dolor cuando la lesin destruye el esmalte y llega a la
dentina. El dolor normalmente aparece tras aplicar un estmulo como la
ingesta de alimentos o bebidas fras, calientes o dulces, o tras el cepillado;
estos estmulos hacen que los fluidos se desplacen recorriendo los tbulos
d en tin a le s hasta llegar a la pulpa. Si las molestias desaparecen cuando se
retira el estmulo, es probable que la pulpa est suficientemente sana y no
sea necesario retirarla. Esto se denomina sensibilidad comn de la dentina,
p u lp alg ia reversible o pulpitis reversible.
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR DE ORIGEN DENTARIO
bausas
Enfoque diagnstico*
Absceso apical
Similar a la periodontitis apical pero ms grave
Estudio de los dientes
En ocasiones, es posible apreciar una fluctuacin en

la zona inflamada de la mucosa que se encuentra
encima de la raz afectada, la inflamacin dolorosa de
la mejilla o del labio adyacentes, o bien ambos.
3eriodontitis apical Dolor al masticar o morder; el paciente puede indicar
normalmente la muela concreta que est afectada.
Dolor de la muela a la percusin (golpecitos dados

con una sonda metlica o un depresor lingual)
Caries (sensibilidad Dolor tras la estimulacin (alimentos o bebidas fras,
calientes, dulces, o el cepillado, entre otros)
de la dentina)

(Contina)
168
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR DE ORIGEN DENTARIO (continuacin)

Causa
Enfoque diagnostico'
Caries (sensibilidad El dolor afecta a una nica muela de forma aislada

de la dentina)
y normalmente desaparece tras retirar el estmulo
(cont-)
Normalmente es posible observar la lesin causada

por la caries o la superficie radicular expuesta a la
retraccin gingival
Fractura incompleta Dolor agudo que aparece al dejar de masticar

de la corona de
Sensibilidad marcada al fro
una muela sana
Pulpitis irreversible
Dolor sin aplicar estmulos, dolor continuo tras el

estmulo, o ambos
Normalmente, dificultad para identificar la muela
afectada
Pericoronitis por la
erupcin o impactacin del tercer
molar (muela del
juicio)
Dolor intenso en los tejidos blandos, sobre todo al

masticar
Inflamacin e infeccin en la zona que rodea la

muela del juicio situada en la mandbula
Trismo comn
Tejido pulpar
daado a causa
Cambio de color de la muela (hasta pasados varios

aos desde la lesin)
de un traumatismo
Puede dar lugar a un absceso
Pulpitis reversible
Similar a la caries pero con dificultades para identifi

car la muela afectada
Sinusitis
Sensibilidad en varias piezas dentales maxilares

posteriores (p. ej., molares y premolares) al masticar
y a la percusin
TC de los senos
Los cambios posturales causan dolor, sobre todo al

bajar la cabeza (p. ej., al atarse los cordones de los
zapatos)
Denticin
Molestias e irritabilidad durante la erupcin de las

muelas en los nios pequeos

si no se aprecia
sinusitis
Exploracin fsica
Babeo comn, mastica objetos (p. ej., el riel de la

cuna)
Fractura de la raz
vertical
La muela se mueve y tiene una gran sensibilidad al

tacto

(imagen radiolgica
caracterstica en forma
de J)
*EI e stu d io de los d ie n te s Im p lica u na cita co n el d e n tista para re a liza r u na revisin y, ca si sie m p re , se
so licita n radiografas.
La pulpitis es la inflamacin de la pulpa dentaria y normalmente se debe s

una caries en estado avanzado, la acumulacin de daos leves en el tejido pul
par producidos por reparaciones previas, por un mal arreglo dental o por trau
matismo dentario. Esta inflamacin puede ser reversible o irreversible.
169
Asimismo, la pulpitis causa a menudo necrosis por presin, puesto que la

Una est encajada en un espacio rgido. El dolor puede ser espontneo o bien
oarecer como respuesta a un estmulo. En ambos casos, dura un minuto o
' erodos algo mayores. Cuando la pulpa inflamada sufre una necrosis, el dolor
desaparece brevemente (de horas a semanas) y despus se observa inflamacin
r>eriapical (periodontitis apical) o un absceso. La muela tiene una gran sensi
bilidad a la percusin (pequeos golpes con un depresor lingual) y al masticar.
j ,s caries no tratadas y la pulpitis pueden dar lugar a un absceso periapical. El absceso puede aparecer en el interior de la boca y drenarse en ltimo
trmino o puede convertirse en una celulitis.
j os traumatismos dentarios pueden daar la pulpa; estos daos pueden
a p a re c e r justo despus de sufrir la lesin o pasadas varias dcadas.
I a pericoronitis es la inflamacin e infeccin de los tejidos situados entre
la muela y el tejido ms superficial de la enca (oprculo). En condiciones nor
males se produce por la erupcin de una muela del juicio (en la gran mayora
de casos, de las inferiores).
C aplicaciones: no es frecuente la aparicin de sinusitis como resultado de
una. infeccin no tratada de los dientes maxilares. Lo ms habitual es creer que

el dolor causado por una infeccin sinusal procede de las piezas dentales
(sanas), dando as la impresin equivocada de tener su origen en los dientes.
No es frecuente la aparicin de trombosis del seno cavernoso o angina de
Ludwig (infeccin del espacio submandibular); estas afecciones son potencial
mente mortales y es necesaria la intervencin inmediata.
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe identificar la locali
zacin y duracin del dolor, as como determinar si el dolor es constante o
slo se presenta tras un estmulo. En la evaluacin deben incluirse los ali
mentos y bebidas fras, calientes o dulces, la masticacin y el cepillado
entre los factores especficos que provocan el dolor. Se deben anotar todos
los traumatismos o trabajos dentales previos.
Evaluacin por sistemas: deben buscarse sntomas que indiquen com
plicaciones, como por ejemplo dolor facial, hinchazn, o ambos (absceso
dental, sinusitis); dolor bajo la lengua y disfagia (infeccin del espacio sub
mandibular); dolor al inclinarse hacia adelante (sinusitis); as como cefalea
retroorbitaria, fiebre y sntomas que afectan la visin (trombosis del seno
cavernoso).
Antecedentes personales: deben sealar afecciones y tratamientos
dentales anteriores.
Se miden las constantes vitales para comprobar si el paciente tiene fiebre.
170
Cuadro 2. CARACTERISTICAS DEL DOLOR DENTAL

Hallazgo
Causas frecuentes
Dolor slo tras estimulacin; no persiste
Pulpitis reversible (dolor dentinarlo)
El dolor persiste despus de la estimulacin Pulpitis Irreversible

(y puede originarse sin sta)
Sin dolor con la estimulacin
Necrosis de la pulpa sin periodontitis apical ni absceso
Dolor continuo (empeora al masticar y con

la percusin; fcilmente localizable)
Periodontitis apical o absceso
La exploracin se centra en el rostro y en la boca. Se examina el rostro

del paciente en busca de hinchazn y se palpa para comprobar la presencia
de induracin o dolor al tacto.
La exploracin bucal incluye el examen para detectar inflamacin de las
encas y caries, as como para localizar la presencia de hinchazn en la base
de la muela, lo cual indicara la aparicin de un absceso apical. Cuando no se
logra establecer con claridad qu muela es la afectada, se lleva a cabo la per
cusin con un depresor lingual en la zona donde hay dolor. Asimismo, tam
bin se puede aplicar brevemente un cubito de hielo sobre cada muela y reti
rarlo de inmediato cuando aparece el dolor. Si ste persiste ms de unos segun
dos, indicar daos en el tejido pulpar (pulpitis irreversible o necrosis, entre
otros). Se palpa el suelo de la boca para comprobar la existencia de induracio
nes o dolor al tacto, lo que indicara una infeccin de los espacios profundos.
Se debe llevar a cabo un examen neurolgico centrado en los pares cra
neales en los pacientes con fiebre, cefalea o hinchazn facial.
Hallazgos que constituyen un signo de alerta: la cefalea, como signo de

alerta, indica sinusitis, sobre todo si el dolor afecta varios molares y premola
res de la parte superior (ltimos molares). Sin embargo, la presencia de snto
mas que afectan la visin y de anomalas en las pupilas o en la movilidad ocu
lar indican trombosis del seno cavernoso.
La fiebre no es un sntoma frecuente en casos de infeccin dental comn, a
menos que se produzca una importante extensin local. El dolor bilateral a la
palpacin del suelo de la boca ser un indicio de angina de Ludwig.
La infeccin de cualquiera de las muelas inferiores puede dar lugar a la difi
cultad para abrir la boca (trismo), aunque slo es frecuente en casos de peri
coronitis.
Afeccin d e una solo pieza dental: es probable que los pacientes que no
presentan signos de alerta o hinchazn facial sufran de una afeccin dental
aislada, lo cual no es grave pero s molesto. Los hallazgos clnicos, en con
creto la naturaleza del dolor, resultan de gran utilidad a la hora de determi
171
nar la c a u s a (vanse los cuadros 1 y 2). Debido a su inervacin, la pulpa

s51( puede percibir estmulos (p. ej., fro, calor, dulces) como dolor. Una
j if r e n ciac i n importante es si hay dolor continuo o slo tras estmulos y,
en caso de que el dolor aparezca slo tras el estmulo, si persiste una vez
que ste ha sido retirado.
1
t hinchazn de la base de un diente, de la mejilla, o bien de ambos, indi
ca in fecci n , ya sea celulitis o un absceso. Cuando hay una zona dolorosa o

fluctuante en la base de un diente, esto sugiere la presencia de un absceso.
pruebas
c o m p le m e n ta ria s
l is radiografas dentales constituyen la prueba complementaria principal,

aunque tambin se puede derivar al paciente a una consulta con su dentista.
En aquellos raros casos en que se sospeche trombosis del seno cavernoso o
angina de Ludwig, ser necesario realizar estudios por imagen: normalmente
TC o resonancia magntica.
3NOS DE ALERTA
C efale a
Fiebre
H inchazn o d o lo r a la p a lp a c i n en el s u e lo d e la b o c a
A n o m a la s en los p a re s c ra n e a le s
Tratamiento
Se administrarn analgsicos (vase el Apndice I) en espera de los resul
tados del estudio dental y del tratamiento definitivo. Cuando el paciente acude
a urgencias con frecuencia pero no recibe un tratamiento dental definitivo a
pesar de poder hacerlo, puede estar buscando que le receten opioides.
Los antibiticos dirigidos contra la flora bucal se administran tambin
p; a la mayora de las afecciones, desde pulpitis irreversible hasta afeccio
nes ms graves (necrosis del tejido pulpar, periodontitis apical, absceso o
celulitis, entre otras). A los pacientes con periodontitis se les debe recetar un
amibitico. Sin embargo, la administracin de antibiticos se puede aplazar si
el dentista puede ver al paciente ese mismo da; el dentista podr tratar la infec
cin eliminando la fuente que la provoca (p. ej., mediante una extraccin, pulpectoma o raspado). Cuando sea necesario administrar antibiticos, las infec
ciones que duran < 3 das responden mejor a la penicilina, mientras que las
infecciones que se producen durante perodos mayores responden mejor a la
clindamicina.
Aquellos abscesos en los que se observa fluctuacin abundante se drenan
mediante una incisin realizada con un bistur con hoja nmero 15 en el punto
ms declive del absceso. A menudo, se introduce un tubo de goma para facili
tar el drenaje y se fija mediante una sutura.
172
La pericoronitis o erupcin de los terceros molares se trata con en ju ag a

bucales con clorhexidina o agua salada hipertnica (l cucharada grande de $a
en un vaso de agua caliente a la misma temperatura que el paciente suele beber
caf o t). Se mantiene el agua con sal en la boca en la parte afectada hasta qUe
se enfra; entonces, se expulsa e inmediatamente se toma otro sorbo de agua, la
inflamacin y el dolor se suelen controlar con 3 o 4 vasos de agua con sal al da
en espera del estudio dental.
El dolor que se produce durante la denticin en los nios pequeos se
puede tratar mediante la administracin de paracelamol o ibuprofeno, cuyas
dosis se calculan segn el peso del nio. Algunos tratamientos locales posibles
son ofrecerle al nio galletas duras para masticar, administrar un gel con benzocana al 7,5% o al 10% 4 veces por da (siempre que no existan antecedentes
familiares de hemoglobinemia) y morder cosas fras (p. ej., mordedores con
gel).
En aquellos casos poco frecuentes en que el paciente tenga trombosis del seni
cavernoso o angina de Ludwig, ser necesaria la hospitalizacin inmediata y la
extraccin de la muela infectada, as como la administracin de antibiticos
parenterales segn los resultados del cultivo.

Las personas mayores son ms propensas a sufrir caries en la superficie
radicular, debido normalmente a la retraccin gingival. La periodontitis apa
rece a menudo en adultos jvenes; si no se trata, es habitual sufrir dolor y pr
dida de las muelas al llegar a la tercera edad.
La m a y o ra de c a s o s d e d o lo r d e o rig e n d e n ta rio se p ro d u c e n p o r c a rie s o su s

c o m p lic a c io n e s (p. ej., p u lp itis o a b s c e s o s ).
El p ro c e d im ie n to a d e c u a d o n o rm a lm e n te c o n s is te en un tra ta m ie n to b a s a d o en
los s n to m a s y en la d e riv a c i n al d e n tista .
La a d m in is tra c i n d e a n tib i tic o s d e p e n d e r d e la p re s e n c ia de te jid o p u lp a r

n e c r tic o o a fe c c io n e s m s graves.
E n tre las a fe c c io n e s m s g ra ve s, a u n q u e p o co fre c u e n te s , se e n c u e n tra n la

e x te n s i n de la in fe c c i n d e n ta l h a sta el s u e lo de la b o c a o h a s ta el s e n o c a v e r
noso.
Las in fe c c io n e s d e n ta le s no su e le n c a u s a r sin u s itis ; no o b s ta n te , la in fe c c i n del

s e n o p u e d e c a u s a r d o lo r q u e se p e rcib e c o m o d o lo r d en tal.
173
Dolor escrotal
El dolor escrotal puede aparecer en varones de todas las edades, desde
hasta ancianos.
neonatos
Etiologa
Las causas ms frecuentes de dolor escrotal son:
T orsin te s tic u la r
Torsin de la hidtide ssil de Morgagni

E p id id im itis
Existen otras causas menos frecuentes (vase el cuadro 1). La edad, la apa
ricin de los sntomas y otros hallazgos pueden ayudar a determinar la causa.
Evaluacin
La evaluacin, el diagnstico y el tratamiento deben llevarse a cabo lo
antes posible ya que, si no se trata, la torsin testicular puede provocar la
prdida de un testculo.
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR ESCROTAL
Causas
Enfoque diagnstico*
Torsin testicular
Aparicin sbita de dolor agudo, unilateral y

constante
Ecografa Doppler
color
Ausencia de reflejo cremastrlco

Testculo elevado, asimtrico o con orientacin
transversal en el lado afectado
Ms frecuente en neonatos y en varones pospuberales, aunque tambin puede presentarse en adultos
Torsin de hidtide
Aparicin subaguda del dolor a lo largo de varios

das; dolor en el polo superior del testculo
Ecografa Doppler
color
Reflejo cremastrlco presente

Hidrocele, posiblemente reactivo, signo del punto
azul (punto azul o negro bajo la piel de la regin
superior del testculo o en el epiddimo)
Se presenta habitualmente en varones de entre 7 y
14 aos
(Contina)
174
Dolor escrotal
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR ESCROTAL (continuacin)

C ausas
Enfoque diagnstico
Epididimitis u orquiepiddimitis, generalmente de

etiologa infecciosa
(enfermedad de transmi
sin sexual en varones
sexualmente activos) aun
que puede ser no infec
ciosa y deberse al reflujo
de la orina hacia los con
Aparicin aguda o subaguda de dolor en el

epiddimo y en ocasiones tambin en el tes
tculo; posible polaquiuria, disuria y esfuer
Anlisis y cultivo de
orina
zos o levantamiento de peso recientes

Reflejo cremastrico presente
Eritema, tumefaccin o induracin escrotal
frecuente; en ocasiones, secrecin peneana
Pruebas de amplifica
cin del cido nucleico
para Neisseria gonorrhoeae y Chtamydia trachomatis
Ms frecuente tras la pubertad y en adultos
ductos eyaculadores
Posvasectoma, agudo o
crnico (sndrome de
dolor posvasectoma)
Antecedentes de vasectoma; dolor durante

el acto sexual, la eyaculacin o ambos;
dolor con el esfuerzo fsico
Evaluacin clnica
Dolor a la palpacin o distensin del

epiddimo
Traumatismo
Antecedentes claros de traumatismo genital
Ecografa Doppler color
Tumefaccin frecuente, posible hematocele

o hematoma intratesticular
Hernia inguinal
(estrangulada)
Antecedentes antiguos de tumefaccin sin

dolor (a menudo con un diagnstico conoci
Evaluacin clnica
do de hernia) que ahora se acompaa de

dolor agudo o subagudo
Masa escrotal, generalmente voluminosa,
compresible e irreductible, posiblemente ,
acompaada de ruidos intestinales audibles
Prpura de HenochSchnlein
Prpura palpable (caracterstico en las

extremidades inferiores y las nalgas), artral
gia, artritis, dolor abdominal y nefropata
Evaluacin clnica
En ocasiones, biopsia de
las lesiones cutneas
Ms frecuente en varones de entre 3 y 15

aos
Poliarteritis nudosa
Fiebre, prdida de peso, dolor abdominal,

hipertensin y edema
Lesiones cutneas, como prpura palpable
y nodulos subcutneos
Angiografa
En ocasiones, biopsia
del rgano afectado
Puede ser agudo o crnico

Puede provocar isquemia o infarto testicular
Ms frecuente en varones de entre 40 y 50
aos
(Contina)
C ua d ro 1. CAUSAS DE DOLOR ESCROTAL
(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Dolor referido (aneurisma

de aorta abdominal, litia
sis renal, compresin de
una raz nerviosa lumbar
saja o sacra, apendicitis
retrocecal, tumor retropetoneal, dolor poshernio-
Exploracin escrotal normal
Depender de los hallaz

gos de la exploracin y
la causa que se sospe
che
En ocasiones y segn la causa, dolor

abdominal a la palpacin
rrafia)
Orquitis (generalmente de
aologa viral, como la
arotiditis, la rubola, el
rus Coxsackie, el virus
Dolor abdominal y escrotal, nuseas y

fiebre
Ttulos virales agudos y

remanentes
Tumefaccin unilateral o bilateral, eritema

escrotal
CHO y el parvovirus)
Gangrena de Fournier
(fascitis necrosante perineal)
Dolor intenso, fiebre, aspecto txico, eri

tema, lesiones vesiculares o necrticas y,
en ocasiones, gas subcutneo palpable
Evaluacin clnica
En ocasiones, antecedentes de ciruga

abdominal reciente
Ms frecuente en ancianos con diabetes,
vasculopata perifrica o ambas
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe determinar la localiza
cin (unilateral o bilateral), la presentacin (aguda o subaguda) y la duracin
del dolor. Los sntomas asociados ms importantes son fiebre, disuria, secrec in peneana y presencia de una masa escrotal. Debe interrogarse al paciente
sobre antecedentes como una lesin, esfuerzos o levantamiento de peso, o rela
ciones sexuales.
Evaluacin por sistemas: deben buscarse sntomas del trastorno causan
te como exantema purprico, dolor abdominal y artralgias (prpura de
Henoch-Schnlein); masas escrotales intermitentes, tumefaccin inguinal o
ambos (hernia inguinal); fiebre e inflamacin de la partida (orquitis por paro
tiditis) y dolor lumbar o hematuria (clculos renales).
Antecedentes personales: deben identificarse aquellos trastornos diag
nosticados que puedan causar dolor referido, como hernias, aneurisma de aorta
abdominal o clculos renales, as como los factores de riesgo de trastornos gra\ es como diabetes o vasculopata perifrica (gangrena de Fournier).
E X P LO R A C I N
f s ic a
La exploracin fsica com ienza con una evaluacin de las constantes vita
les y de la intensidad del dolor. Debe explicrsele al paciente en qu consis
te la exploracin para minimizar la vergenza y la turbacin. La exploracin
se centrar en el abdomen, la regin inguinal y los genitales.
176
Dolor escrotal
En la exploracin abdominal se valoran el dolor a la palpacin y la pre

sencia de masas (incluido el globo vesical). Se valora la puopercusin
renal dolorosa.
La exploracin inguinal y genital debe realizarse con el paciente en bipedestacin. Se debe inspeccionar y palpar la zona inguinal en busca de adenopatas, tumefaccin o eritema. La exploracin del pene debe detectar
lceras, exudado uretral, perforaciones estticas y tatuajes (fuentes de infec
ciones bacterianas). La exploracin del escroto debe identificar asimetras,
tumefaccin, eritema o cambios de color, as como evaluar la posicin de
los testculos (horizontal o vertical, alta o baja). Es necesario realizar la
comprobacin bilateral del reflejo cremastrico. Deben palparse los testcu
los, el epiddimo y el cordn espermtico en busca de tumefaccin y dolor
a la palpacin; en caso de tumefaccin, debe realizarse la transiluminacin
de la zona para determinar si es de naturaleza qustica o slida.
IN T E R P R E TA C IO N DE LO S H A L L A Z G O S
Lo fundamental es distinguir las causas urgentes de las que no lo son y, para

ello, los hallazgos clnicos constituirn pistas importantes (vase el cuadrol).
E d a d : las lesiones articas graves y la gangrena de Fournier se presentan fun
damentalmente en pacientes de ms de 50 aos; el resto de las urgencias pue
den aparecer a cualquier edad. No obstante, la torsin testicular es ms fre
cuente en neonatos y varones pospuberales, mientras que la torsin de la hid
tide ssil de Morgagni se presenta con ms frecuencia en varones prepuberales (entre los 7 y los 14 aos) y la epididimitis es ms frecuente en adolescen
tes y adultos.
Aparicin y localizacin del dolor: la aparicin brusca de un dolor intenso
sugiere una torsin o un clculo renal. Por el contrario, la aparicin del dolor
en la epididimitis, la hernia incarcerada o la apendicitis es ms progresiva. Los
pacientes con una torsin de la hidtide ssil de Morgagni debutan con un
dolor moderado en el polo superior del testculo que aumenta en das sucesi
vos. El dolor bilateral es indicativo de infeccin (p. ej., orquitis, especialmen
te si cursa con fiebre y sntomas de infeccin viral) o de una causa referida. El
dolor lumbar que se irradia al escroto hace pensar en un clculo renal o, en
varones de ms de 55 aos, en un aneurisma de aorta abdominal.
SIGNOS DE ALERTA
Aparicin sbita del dolor; dolor intenso a la palpacin, y testculo elevado
y horizontal (torsin testicular)
M asa inguinal o escrotal irreductible acom paada de dolor intenso, vmitos
y estreim iento (hernia incarcerada)
Eritema escrotal o perineal, lesiones cutneas vesiculares o necrticas y
aspecto txico (gangrena de Fournier)
Aparicin sbita del dolor, hipotensin, pulso dbil, palidez, m areos y con
fusin (rotura de aneurism a artico abdom inal)
[ ploracin: la exploracin escrotal y perineal normal sugiere dolor referido;

en ese caso, debe sospecharse un trastorno extraescrotal, especialmente apen
dicitis, clculos renales y, en pacientes de ms de 55 aos, aneurisma de aorta
abdominal.
Las anomalas detectadas en la exploracin escrotal y perineal suelen
orientar hacia la causa. As, es posible que, en las primeras fases de la epi
didimitis, el dolor a la palpacin y la induracin se limiten al epiddimo; por
otro lado, en las primeras fases de la torsin, el testculo puede estar clara
mente elevado y en posicin horizontal sin que el epiddimo muestre un
especial dolor a la palpacin. Sin embargo, es frecuente que ambos, testcu
lo y epiddimo, presenten tumefaccin y dolor a la palpacin y que haya
edema escrotal y, por lo tanto, no sea posible distinguir la epididimitis de la
torsin por simple palpacin. No obstante, en la torsin no hay reflejo cremastrico ni hallazgos sugestivos de enfermedad de transmisin sexual
(ETS, p. ej., exudado uretral purulento), por lo que la presencia de ambos
hallazgos aumenta las posibilidades de que se trate de una epididimitis.
En ocasiones, puede palparse en el conducto inguinal una masa escrotal
debida a una hernia; en otros casos, puede resultar sorprendentemente dif
cil diferenciar una hernia de una tumefaccin testicular.
Un eritema doloroso en el escroto sin dolor a la palpacin en los testcu
los ni en el epiddimo debe alertar sobre la posibilidad de una infeccin, ya
sea una celulitis o una gangrena de Fournier incipiente.
Una erupcin vascultica acompaada de dolor abdominal y artralgias es
compatible con un sndrome de vasculitis generalizada, como la prpura de
Henoch-Schnlein o la poliarteritis nudosa.
E S T U D IO S
COMPLEMENTARIOS
Los estudios complementarios se piden para evaluar cada sistema.

Anlisis y cultivo de orina (en todos los pacientes)
Pruebas para la deteccin de ITS (infecciones de transmisin sexual)
(pacientes con anlisis de orina patolgico, exudado o disuria)
Ecografa Doppler color para descartar la torsin (en ausencia de una
causa alternativa clara)
Otras pruebas recomendadas por los hallazgos (vase el cuadro 1 )
El anlisis y el cultivo de orina son imprescindibles. Los signos de IU,
omo la piura o la bacteriuria, sugieren epididimitis. Debe descartarse una
ITS, as como otras causas de IU de origen bacteriano, en los pacientes con
hallazgos sugestivos de IU y en aquellos con exudado uretral o disuria.
El diagnstico temprano de la torsin testicular es fundamental. Si los
hallazgos son altamente sugestivos de torsin, se da preferencia a la explora
cin quirrgica sobre las pruebas complementarias. En caso de que los hallaz
gos sean equvocos y no exista una alternativa clara como causa del dolor
escrotal agudo, se realiza una ecografa Doppler color. Si no se dispone de ella,
puede emplearse una gammagrafa aunque sta es menos sensible y menos
especfica.
178
Dolor escrotal
Tratamiento
El tratamiento se orienta hacia la causa y puede ir de la ciruga urgente
(torsin testicular) al reposo en cama (torsin de la hidtide ssil
Morgagni). En caso de torsin testicular, debe realizarse inmediatamente
una intervencin quirrgica (< 12 h tras el inicio). Si la ciruga se retrasa
puede producirse infarto testicular, dao testicular crnico o prdida del tes
tculo. La detorsin quirrgica del testculo consigue el alivio inmediato del
dolor y la realizacin simultnea de una orquidopexia bilateral evita la reci
diva de la torsin.
Los analgsicos, como la morfina u otros opiceos (vase el Apndice I),
estn indicados para el alivio del dolor agudo; los antibiticos, en caso de
orquitis o epididimitis bacteriana.
La torsin testicular es poco frecuente en los ancianos y, cuando se pre

senta, las manifestaciones suelen ser atpicas, por lo que el diagnstico se
retrasa. La epididimitis, la orquitis y los traumatismos son ms frecuentes
en ancianos. En ocasiones, la hernia inguinal, la perforacin de colon o el
clico renal pueden ser causa de dolor escrotal en el anciano.
PUNTOS CLAVES
Debe plantearse siem pre la posibilidad de una torsin testicular en pacien
tes con dolor escrotal agudo, especialm ente en nios y adolescentes; el
diagnstico rpido y preciso es esencial.
Otras causas habituales de dolor escrotal son la torsin de la hidtide ssil
de Morgagni y la epididimitis.
La ecografa Doppler color suele practicarse cuando existen dudas en el
diagnstico.
Una exploracin escrotal o perineal normal sugiere dolor referido.
179
Dolor ocular
El dolor ocular se puede describir como punzante, sordo o pulstil y debe
distinguirse de cualquier irritacin superficial o de la sensacin de un cuer
po extrao. En algunos trastornos el dolor aumenta con la luz brillante. El
dolor ocular puede estar causado por un trastorno grave y requiere una eva
luacin inmediata. Muchas causas del dolor ocular tambin provocan con
gestin ocular.
Fisiopatologa
La crnea est muy inervada y es muy sensible al dolor. Muchos trastor
nos que afectan la crnea o la cmara anterior (p. ej., la uvetis) tambin
causan dolor debido a un espasmo del msculo ciliar. Cuando se produce un
e pasmo ciliar, la luz brillante causa la contraccin del msculo, lo que
empeora el dolor.
Etiologa
Los trastornos que causan el dolor ocular se pueden dividir en los que
afectan primariamente la crnea, otros trastornos oculares y los que causan
un dolor ocular referido (vase el cuadro 1 ).
Las causas ms comunes son:
Abrasiones en la crnea
Cuerpos extraos
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR OCULAR
Causas
Enfoque diagnstico
RASTORNOS QUE AFECTAN PRIMARIAMENTE A LA CRNEA-
Queratitls por lentes

de contacto
Abrasin de la
crnea por cuerpo
extrao
Uso prolongado de lentes de contacto, enrojecimiento bilateral de ojos, lagrimeo, edema corneal
Examen clnico
Normalmente antecedentes evidentes de lesin,

dolor unilateral al parpadear, sensacin de cuerpo
Examen clnico, inclui

da la eversin del pr
extrao
pado
A veces un trastorno predisponente, como triquiasis

Lesin o cuerpo extrao visible bajo exploracin
con una lmpara de hendidura
(Contina)
180
Dolor ocular
C u a d ro 1. C A U S A S D E D O L O R O C U L A R
(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
lcera corneana
Dolor, fotofobia, enrojecimiento del ojo,

opacidad griscea en la crnea (ms tarde
un crter visible)
Raspado para cultivo

(realizado por un
oftalmlogo)
Posiblemente, antecedentes de dormir con

lentes de contacto
Queratoconjuntlvitis epi
dmica grave (queratitis
por adenovirus)
Enrojecimiento bilateral de ojos, a menudo

edema palpebral, linfadenopata preauricular, quemosis (prominencia de la
conjuntiva)
Tincin punteada en el examen con
fluorescena
Herpes zoster oftlmico
Erupcin cutnea unilateral en la frente

(racimos clsicos de vesculas sobre una
base eritematosa) que a veces afecta la
punta de la nariz
Examen clnico
Examen clnico
Cultivo viral si el diagns

tico no es concluyente
Edema palpebral, enrojecimiento del ojo,

dolor bastante intenso
Queratitis herptica
Inicio despus de una conjuntivitis, ampo

llas en los prpados, lesin corneana dendrtica clsica visible a la exploracin con
una lmpara de hendidura
Unilateral
Examen clnico
Cultivo viral si el
diagnstico no es
concluyente
A menudo asociado con la uvetis

Queratitis actnica por
rayos UV o soldaduras
Inicio unas horas despus de la exposicin

excesiva a rayos UV (p. ej., soldadura, sol
brillante en la nieve)
Bilateral
Al realizar el examen con fluorescena se
observa una inyeccin evidente y manchas
punteadas tpicas en la crnea
Examen clnico
OTROS TRASTORNOS OCULARES

Glaucoma agudo de
ngulo cerrado
Dolor ocular intenso, cefalea, nuseas,
Gonioscopia realizada po
vmitos, halos alrededor de luces, borrosidad corneal (por edema) y eritema impor
tante
un oftalmlogo
Presin intraocular normalmente > 40

Uvetis anterior
Inyeccin ciliar, fotofobia, a menudo un

factor de riesgo (p. ej., trastorno autoinmunitario, postrauma)
Examen clnico
Clulas y reflejos flamgeros {fiare) al exa

minar con una lmpara de hendidura. Rara
vez se trata de un hipopin
(Contina)
Dolor ocular
C u a d r o 1.
181
CAUSAS DE DOLOR OCULAR (continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Endoftalmitis
Hiperemia conjuntival intensa, fotofobia,

disminucin de la agudeza visual, factores
de riesgo (normalmente despus una ciru
ga intraocular o trauma)
Examen clnico y cultivos

de humor acuoso y vitreo
realizados por un oftalm
logo
Unilateral
Clulas y fiare y, normalmente, hipopin al
explorar con una lmpara de hendidura
Neuritis ptica
Dolor moderado que puede empeorar con

el movimiento del ojo
Prdida de visin, desde un pequeo
escotoma a la ceguera
Defecto pupilar aferente (una caracterstica
particular que se puede encontrar en
pacientes que han conservado algo la
agudeza visual)
Se debe considerar la RM
potenciada con gadolinio
para buscar un edema del
nervio ptico y lesiones
desmielinizantes del
encfalo (que suelen
deberse a esclerosis ml
tiple)
Prpados y crneas normales, a veces

presentan un disco ptico inflamado
Celulitis orbitaria
Prpados rojos e inflamados, proptosis,

movimientos extraoculares limitados, dis
minucin de la agudeza visual, fiebre
TC o RM
Unilateral
Seudotumor orbitario
Proptosis unilateral
Movimientos extraoculares limitados,
edema periorbitario, inicio gradual
TC o RM
Biopsia
Escleritis
Dolor muy intenso (a menudo, descrito

como terebrante), fotofobia, lagrimeo,
manchas rojizas o violetas debajo de la
conjuntiva bulbar, edema escleral; a menu
do, antecedentes de trastorno autoinmuni-
Examen clnico
tario
RASTORNOS QUE CAUSAN DOLOR REFERIDO

Cefaleas en brotes o
jaqueca
Episodios previos, patrn temporal carac

terstico (p. ej., brotes de episodios a la
Examen clnico
misma hora cada da)

Aura, dolor cortante, pulstil, rinorrea,
lagrimeo, enrojecimiento facial, a veces
fotosensibilidad o fotofobia
(Contina)
182
Dolor ocular
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR OCULAR (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Sinusitis
A veces, edema periorbitario pero, por lo

dems, la exploracin ocular es normal
A veces TC
Rinorrea purulenta, cefalea, dolor ocular

o facial que vara con la posicin de la
cabeza, sensibilidad facial, fiebre, a
veces tos nocturna productiva, halitosis
*EI exam en siste m tico d e b e in clu ir la tin cin co n flu o re sce n a para su e xploracin con u na l m p ara de
h en didu ra y una to n o m e tra ocular.
-L a m a yo ra de los p a cie n te s p re sen tan la grim e o y foto fob ia ve rd ad era (al e n ca n d ila r el ojo sa n o causa
d o lo r en el ojo a fectado).
U V = ultravioleta
Sin embargo, la mayora de los trastornos de la crnea pueden causar

dolor ocular.
La sensacin de prurito o de un cuerpo extrao puede deberse tanto a un
trastorno conjuntival como a un trastorno de la crnea.
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir el inicio, cali
dad y gravedad del dolor y cualquier antecedente de episodios anteriores (p.
ej., brotes de episodios diarios). Los sntomas importantes asociados al
dolor ocular incluyen la presencia de fotofobia (dolor intenso cuando se
expone a la luz), disminucin de la agude/a visual, sensacin de cuerpo
extrao con dolor al parpadear y dolor al mover el ojo.
Evaluacin por sistemas: deben buscarse sntomas indicadores de una
causa, incluida la presencia de aura (migraa), fiebre y escalofros (infec
cin), dolor al mover la cabeza, rinorrea purulenta, tos nocturna o producti
va y halitosis (sinusitis).
Antecedentes personales: debern incluir trastornos conocidos que
puedan ser un factor de riesgo para el dolor ocular, entre ellos trastornos
autoinmunitarios, esclerosis mltiple, migraa y sinusitis. Factores de ries
go adicionales que se deben evaluar son el uso (y el empleo excesivo) de
lentes de contacto (queratitis por lentes de contacto), la exposicin excesi
va a la luz solar o soldaduras (queratitis por radiacin UV), la forja o per
foracin del metal (cuerpo extrao) y lesiones oculares o ciruga recientes
(endoftalmitis).
EXPLORACIN FSICA
Se deben comprobar las constantes vitales para detectar si existe fiebre.

Se inspecciona la nariz en bsqueda de rinorrea purulenta y se palpa el ros-
Dolor ocular
183
lt para comprobar si existe dolor. Si el ojo est enrojecido, se examinar la

rei'-in preauricular por si hubiera una adenopata. Durante la exploracin,
la higiene debe ser escrupulosa en pacientes que padezcan quemosis, ade
nopata preauricular, manchas punteadas en la crnea o una combinacin de
stas. Estos hallazgos sugieren una queratoconjuntivitis epidmica, que es
muy contagiosa.
I,a exploracin del ojo debe ser tan completa como sea posible en pacien
tes con dolor ocular. Se deber comprobar la agudeza visual mejor corregi
da. En general, en pacientes con dolor ocular se examina el campo visual
por confrontacin, si bien este examen puede ser poco preciso (sobre todo
cuando existen pequeos defectos) y poco fiable debido a la escasa colabo
racin del paciente. Se mover una luz de un ojo al otro para comprobar el
tam ao de la pupila y la respuesta directa y consensual de la pupila a la luz.
En pacientes con dolor ocular unilateral se iluminar el ojo sano, mientras
que el ojo afectado permanece cerrado. Si aparece dolor en este ltimo quie
re decir que se trata de una fotofobia verdadera. Se deben examinar los
movimientos extraoculares, adems de inspeccionar las estructuras orbita
rias y periorbitarias. A la inyeccin conjuntival ms intensa y confluente
alrededor de la crnea y del limbo se la conoce como inyeccin ciliar.
Si es posible se debe realizar un examen con una lmpara de hendidura.
L; crnea se teir con fluorescena y se examinar con aumento y una luz
de color azul cobalto. Si no se dispone de una lmpara de hendidura, la cr
nea se deber examinar, despus de la tincin con fluorescena, con una
k upara de Wood y aumento. Se realizar una oftalmoscopia y se medir la
presin intraocular (tonometra). En los pacientes con un cuerpo extrao o
con abrasiones en la crnea de causa desconocida, se realizar una eversin
del prpado en bsqueda de cuerpos extraos.
IN T E R P R E T A C I N D E L O S H A L L A Z G O S
Los hallazgos sugestivos se mencionan en el cuadro 1. Algunos hallazgos

pueden indicar diferentes categoras de trastornos.
El picor o la sensacin de un cuerpo extrao es ms probable que estn
causados por trastornos en los prpados, conjuntivas o crnea superficial,
aunque la fotosensibilidad tambin es posible.
A menudo, el dolor superficial con fotofobia va acompaado de la sensa
cin de cuerpo extrao y dolor al paipadear. Esto sugiere una lesin cor
neana o, lo que es ms comn, un cuerpo extrao o abrasin.
El dolor profundo, a menudo descrito como sordo o pulstil, suele ser
seal de un trastorno grave como glaucoma, uvetis, escleritis, endoftalmitis, celulitis orbitaria o seudotumor orbitario. Dentro de este grupo, la infla
macin del prpado, la proptosis, o ambas, y la limitacin de los movimien
tos extraoculares o de la agudeza visual sugieren un seudotumor orbitario,
Celulitis orbitaria o, posiblemente, endoftalmitis grave. Fiebre, escalofros y
sensibilidad sugieren una infeccin (p. ej., celulitis orbitaria o sinusitis).
184
Dolor ocular
El enrojecimiento del ojo sugiere que el trastorno causante del dolor es

ocular ms que secundario.
lis
SIGNOS DE ALERTA
185
Dolor ocular
Vm itos, halos alrededor de luces o edem a corneano

Signos de infeccin sistm ica (p. ej., fiebre, escalofros)
Proptosis
Alteracin de la m ovilidad extraocular
Si el dolor se produce en el ojo afectado como respuesta a la exposicin

del ojo sano a la luz (fotofobia verdadera), a menudo la causa es una lesin
corneana o uvetis.
Si la administracin de gotas anestsicas de uso tpico (p. ej., proparacana) alivia el dolor en el ojo rojo, es probable que la causa sea un trastor
no de la crnea.
Algunos hallazgos son ms tpicos de un trastorno en particular. El dolor
y la fotofobia das despus de una contusin ocular sugiere un caso de uve
tis. La forja o perforacin del metal es un factor de riesgo de cuerpo extra
o metlico intraocular. El dolor con el movimiento de los msculos extrao
culares y la prdida de respuesta pupilar a la luz desproporcionada a la pr
dida de agudeza visual sugieren una neuritis ptica.
No suele ser necesario realizar estudios complementarios, excepto en algu

nos casos (vase el cuadro 1). Se realizar una gonioscopia cuando se sospe
che un glaucoma por la presin intraocular elevada. Se realizar un diagnsti
co por imgenes, normalmente mediante TC o RM, cuando se sospeche un
seudotumor orbitario o celulitis orbitaria, tambin en el caso de que se sospe
che de sinusitis y el diagnstico no sea clnicamente evidente. La RM se reali
za a menudo cuando se sospecha neuritis ptica, para buscar lesiones desmielinizantes en el encfalo que sugieran una esclerosis mltiple.
Se pueden cultivar los lquidos infraoculares (humores acuoso y vitreo) en
caso de sospecha de endoftalmitis. Los cultivos virales se pueden utilizar
para confirmar un herpes zster oftlmico o una queratitis herptica, si el
diagnstico clnico no es concluyente.
Tratamiento
La causa del dolor debe tratarse, al igual que el dolor en s. Se pueden
emplear analgsicos sistmicos segn sea necesario. Tambin se pueden ali- 1
viar el dolor causado por la uvetis y muchas lesiones comeanas con gotas j
oftalmolgicas ciclopljicas (p. ej., la homatropina 5%, 4 veces al da).
^PUNTOS CLAVES
-------------
La mayora de los diagnsticos se pueden realizar m ediante una evaluacin

clnica.
Al examinar a los pacientes con enrojecim iento de ojos bilateral se debern
exiraouuicu.
, El dolor en respuesta a la exposicin del ojo sano a la luz brillante (fotofobia
verdadera) sugiere una lesin corneana o uvetis.
Si el dolor desaparece con un anestsico tpico (p. ej., proparacana), la
186
Dolor plvico
El dolor plvico se define como malestar en la parte inferior del abdomen;
constituye una dolencia comn en mujeres (vase tambin Dolor plvico en
la gestacin temprana). Se considera distinto del dolor perineal, el cual ocu
rre en los genitales externos y la piel perineal cercana.
Etiologa
El dolor plvico puede originarse en los rganos reproductores (crvix,
tero, anexos uterinos) o en otros rganos. A veces se desconoce la causa.
Trastornos ginecolgicos: (vase cuadro 1) algunos cuadros ginecolgi
cos causan dolor cclico (es decir, dolor que se repite durante la misma fase
del ciclo menstrual). En otras pacientes, el dolor es un evento discreto, no
relacionado con el ciclo menstrual. El modo en que comienza el dolor, sbi
ta o gradualmente, ayuda a distinguir entre las dos causas.
Cuadro 1. CAUSAS GINECOLOGICAS DE DOLOR PELVICO

Causas
Enfoque diagnstico*
RELACIONADAS CON EL CICLO MENSTRUAL
Dismenorrea
Dolor agudo o clico al comienzo o unos das antes

Evaluacin clnica
de la menstruacin, a menudo acompaado por dolor
de cabeza, nuseas, estreimiento, diarrea o aumen
to de la frecuencia urinaria
Los sntomas generalmente alcanzan su punto mxi
mo a las 24 h, aunque a veces persisten 2 o 3 das
despus del comienzo de la menstruacin
Endometriosis
Dolor agudo o con calambres antes y poco despus

del primer da del ciclo menstrual, a menudo con dis
menorrea, dispareunia o defecacin dolorosa
Evaluacin clnica
A largo plazo, puede ocasionar dolor no relacionado

con el ciclo menstrual
En fases avanzadas, puede darse retroversin uteri
na, sensibilidad, movilidad reducida
En ocasiones se palpa una masa plvica fija (posible
mente un endometrioma) o nodulos sensibles durante
la exploracin bimanual vaginal y rectovaginal
(Contina)
Dolor plvico
C u a d ro
1. C A U S A S G IN E C O L G IC A S D E D O L O R P L V IC O
Causas
Ovulacin
mittelschmerz)
Comienzo sbito de dolor agudo, grave, ms intenso

al comienzo y que cede el primero o segundo da
A menudo se acompaa por un ligero sangrado
187
(continuacin)
Enfoque diagnstico*
Evaluacin clnica
Diagnstico de
exclusin
vaginal
Ocurre en la mitad del ciclo (durante la ovulacin),
causado por una leve y breve irritacin peritoneal,
debido a la rotura de un quiste folicular
0 RELACIONADAS CON EL CICLO MENSTRUAL
Enfermedad infla
matoria plvica
Comienzo gradual de dolor plvico, secrecin cer

vical mucopurulenta
Evaluacin clnica
Cultivo cervical
A veces, fiebre, disuria, dispareunia

Tpicamente, sensibilidad pronunciada a la movili
zacin cervical; rara vez, una masa anexial (p. ej.,
A veces, ecografa
plvica (si se sospe
cha absceso)
un absceso)
totura de quiste
ovrico
Comienzo sbito del dolor, ms intenso al comien

zo y, a menudo, disminuye rpidamente al cabo de
unas horas
Evaluacin clnica
A veces, ecografa
plvica
A veces con pequeo sangrado vaginal, nuseas,

vmitos y signos peritoneales
Rotura de embara
zo ectpico
Comienzo sbito del dolor constante (sin calam

bres) localizado, a menudo con sangrado vaginal y,
a veces, con sncope o shock hemorrgico
Medicin cuantitativa
de p-hCG
Orificio cervical cerrado
o laparotoma
A veces, distensin abdominal aguda o masa ane
Ecografa plvica
xial sensible
Degeneracin
aguda de mioma
uterino
Comienzo sbito del dolor, sangrado vaginal
Ecografa plvica
Es ms comn durante las primeras 12 semanas

de embarazo o tras el parto o con la interrupcin
de un embarazo
Torsin anexial
Comienzo sbito del dolor unilateral intenso, en

ocasiones espasmdico (debido a una torsin
intermitente)
A menudo con nuseas, vmitos, signos peritonea
les y sensibilidad a la movilizacin cervical
Ecografa plvica con

estudios del flujo con
Doppler color
o laparotoma
Presencia de factores de riesgo (p. ej., embarazo,

induccin de la ovulacin, agrandamiento ovrico a
> 4 cm)
(Contina)
188
Dolor plvico
Cuadro 1. CAUSAS GINECOLGICAS DE DOLOR PLVICO (continuacin)

C a usas
H a lla z g o s s u g e s tiv o s
E n fo q u e dia g n stico *
Cncer ovrico o
uterino
Comienzo gradual del dolor, flujo vaginal (que prece

de al sangrado), sangrado vaginal anormal (p. ej.,
sangrado posmenopusico, metrorragia premenopusica recurrente)
Ecografa plvica
Adherencias
Comienzo gradual del dolor plvico (a menudo vol

vindose crnico) o dispareunia en pacientes a quie
nes se les ha practicado ciruga abdominal (o, a
veces, que han tenido infecciones plvicas)
Biopsia
Rara vez, una masa plvica palpable
Ausencia de sangrado o flujo vaginal

A veces, nuseas y vmitos (sugieren obstruccin
intestinal)
Aborto espontneo Sangrado vaginal asociado a dolor tipo clico en la
parte inferior del abdomen o en la espalda al principio
del embarazo, acompaado por otros sntomas de las
primeras etapas del embarazo, como sensibilidad
mamaria, nuseas y retraso de la menstruacin
Evaluacin clnica
Diagnosis de exclusin
A veces, radiografas
de abdomen en dec
bito y en bipedestacin
para descartar obstruc
cin
Evaluacin clnica
Prueba de embarazo
Ecografa plvica para
evaluar la viabilidad del
embarazo
D ebe re a liza rse una explo ra ci n plvica, a n lisis de o rin a y u na pru eb a de em b ara zo en o rin a o en
sangre. La m ayora de la s p a cie n te s co n snto m a s a gu do s o re cu rre nte s im p o rta n te s re q uie re n ecog ra
fa plvica.
J-hCG = su bu nida d beta de la g o n a d o tro fin a c o ri n ica hum ana.
Las causa ginecolgicas ms frecuentes de dolor plvico son:

Dismenorrea
Ovulacin (mittelschmerz)
Endometriosis
Trastornos no ginecolgicos: (vase tambin Dolor abdominal agudo).
Estos trastornos pueden ser:

Gastrointestinales (p. ej., gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intesti
nal, apendicitis, diverticulitis, tumores, estreimiento, obstruccin intes
tinal, absceso perirrectal, sndrome del colon irritable)
Urinarios (p. ej., cistitis, cistitis intersticial, pielonefritis, clculos)
Musculoesquelticos (p. ej., diastasis de la snfisis pbica debido a partos
vaginales previos, distensiones de la musculatura abdominal)
Psicgenos (p. ej., somatizacin, efectos de abusos sexuales, psicolgicos
o fsicos previos)
Resulta difcil especificar cul es el ms comn.
Dolor plvico
189
Evaluacin
Debe realizarse una evaluacin inmediata, ya que algunas causas de dolor
'Ivico (p. ej., embarazo ectpico, torsin anexial) requieren tratamiento
i n m e d i a t o . Debe excluirse el embarazo en mujeres en edad reproductiva sin
tener en cuenta lo que hayan manifestado en la anamnesis.
a n a m n e s is
A n teced en tes de la en ferm e d a d actual: deben incluirse los antece

dentes ginecolgicos (nmero de gestaciones, partos, historia menstrual,
historia de infecciones de transmisin sexual) y el comienzo, duracin,
localizacin y tipo de dolor. Debe observarse la intensidad del dolor y su
relacin con el ciclo menstrual. Los sntomas asociados importantes inclu
yen sangrado o flujo vaginal y sntomas de inestabilidad hemodinmica (p.
ej.. vrtigo, mareo, sncope o presncope).
Evaluacin por sistemas: deben buscarse sntomas que sugieran posi
bles causas, incluso las nuseas del embarazo, hinchazn o sensibilidad
mamaria, ausencia de menstruaciones (embarazo); fiebre y escalofros
(infeccin); dolor abdominal, nuseas, vmitos o cambios en el hbito
intestinal (trastornos gastrointestinales); polaquiuria, tenesmo o disuria
(trastornos urinarios).
Antecedentes personales: debe observarse si existen antecedentes de
infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, urolitiasis. diverticulitis y cualquier tipo de cncer gastrointestinal o genitourinario.
Debe comprobarse si se ha practicado previamente cualquier tipo de ciruga
abdominal o plvica.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica comienza con una revisin de las constantes vitales en
busca de signos de inestabilidad (fiebre, hipotensin) y se centra en las explo
raciones abdominal y plvica.
Se palpa el abdomen en busca de sensibilidad, masas y signos peritoneales.
La exploracin rectal se realiza para detectar sensibilidad, masas y sangre ocul
ta. La localizacin del dolor y cualquier hallazgo asociado pueden dar claves
sobre la causa (vase cuadro 2 ).
La exploracin plvica incluye inspeccin de los genitales extemos, explo
racin con espculo y exploracin bimanual. Se examina el cuello en busca de
secreciones, prolapso uterino y estenosis o lesiones cervicales. La exploracin
bimanual debe evaluar la sensibilidad a la movilizacin cervical, masas o sen
sibilidad anexiales y aumento de tamao o sensibilidad uterinos.
190
Dolor plvico
(( S IG N O S D E A L E R T A
Sncope o shock hem orrgico (taquicardia, hipotensin)

Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa)
Sangrado vaginal posm enopusico
Fiebre o escalofros
Dolor intenso sbito con nuseas, vmitos, diaforesis o agitacin
INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS
La agudeza y la gravedad del dolor y su relacin con los ciclos menstrua

les pueden sugerir las causas ms probables (vase cuadro l ). La calidad y
la localizacin del dolor y los hallazgos asociados tambin proporcionan
claves (vase cuadro 2 ).
Cuadro 2. CLAVES PARA EL DIAGNSTICO DEL DOLOR PELVICO
Sncope o shock hemorrgico
Rotura de embarazo ectpico

Posible quiste ovrico
Flujo vaginal, fiebre, dolor bilateral y sensibilidad
Enfermedad inflamatoria plvica
Dolor espasmdico intermitente Intenso (a veces Torsin anexial

con nuseas), que puede desarrollarse y alcan Clico renal
zar su mxima intensidad en segundos o minu
tos
Nuseas seguidas de anorexia, fiebre y dolor en Apendicitis
el lado derecho
Estreimiento, diarrea y alivio o empeoramiento
del dolor durante la defecacin
Trastorno gastrointestinal
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo en muje

res > 40
Diverticulitis
Sensibilidad abdominal generalizada o signos

peritoneales
Peritonitis (p. ej., debida a apendicitis, diverticuli

tis, otro trastorno gastrointestinal, torsin anexial
o rotura de un quiste ovrico o un embarazo
ectpico)
Sensibilidad en la pared vaginal anterior
Trastorno del tracto urinario inferior (que causa

dolor vesical o uretral)
Deteccin de fijacin uterina por exploracin

bimanual
Adherencias
Endometriosis
Cncer en estadio avanzado
Masa anexial sensible o sensibilidad a la movili

zacin cervical
Embarazo ectpico
Enfermedad inflamatoria plvica
Tumor o quiste ovrico
Torsin anexial
Sensibilidad del hueso pbico en mujeres que

han parido, particularmente si el dolor ocurre
durante la ambulacin
Diastasis de la snflsls pblca
(Contina)
Dolor plvico
191
-------C u a d ro
2. CLAVES PARA EL DIAGNSTICO DEL DOLOR PLVICO
( c o n t in u a c i n )
Hallazgos
Posible diagnstico
dolorosa, aguda, con percepcin de

una masa fluctuante, sensible, localizada, durante
la exploracin interna o externa del recto, con fie-
Absceso perirrectal
D e fe ca ci n
p ie
o sin ella
Sangre rectal microscpica o macroscpica
Trastorno gastrointestinal
Defecacin dolorosa crnica, con percepcin de

una masa leosa firme, localizada, durante una
exploracin interna o externa del recto, sin fiebre
Cncer cervical en estadio avanzado
Endometriosis grave
A todas las pacientes se les deben realizar:

Anlisis de orina
Prueba de em barazo en o rin a
Si una paciente est embarazada, se asume un embarazo ectpico hasta

que se excluya por ecografa o por otras pruebas si la ecografa es impreci
sa (vase Dolor plvico en la gestacin temprana). Si se sospecha un em ba
razo de menos de 5 semanas, debe realizarse una prueba de embarazo en
sangre; una prueba de embarazo en orina puede no ser lo suficientemente
sensible para descartar un embarazo en un estadio tan temprano de la ges
tacin.
Otros estudios complementarios se solicitan segn qu trastornos se sos
pechan clnicamente. Si no puede examinarse a una paciente de modo ade
cuado (p. ej., debido al dolor o a la incapacidad para cooperar) o si se sos
pecha una masa, se realiza una ecografa plvica. Si la causa del dolor grave
persistente sigue sin identificarse, se realiza una laparoscopia.
La ecografa plvica con sonda vaginal puede ser un complemento til en
la exploracin plvica, puede definir mejor una masa o ayudar a diagnosticar
un embarazo despus de 5 semanas de gestacin. Por ejemplo, la presencia de
lquido libre en la pelvis, ms una prueba de embarazo positiva, sin evidencia
le un embarazo intrauterino, confirman un embarazo ectpico.
ratam iento
El trastorno subyacente se trata si es posible.
El dolor se trata inicialmente con AINE orales (vase Apndice I). Las
pacientes que no responden bien a un AINE pueden responder a otro. Si los
AINE no son eficaces, puede intentarse con otros analgsicos o con hipnosis.
El dolor musculoesqueltico puede requerir tambin reposo, calor, fisio
terapia o, en caso de fibromialgia, inyeccin en los puntos dolorosos.
192
Dolor plvico
En pacientes con dolor intratable debido a dismenorrea u otro trastorno,

puede intentarse la ablacin del nervio uterosacro o la neurectoma presaera. Si todas las medidas son ineficaces, puede intentarse la histerectoma,
aunque puede no ser eficaz o incluso empeorar el dolor.
A spectos particulares en geriatra

Los sntomas del dolor plvico en mujeres ancianas pueden ser vagos. Es
esencial una evaluacin cautelosa por sistemas, con atencin a las funcio
nes intestinal y vesical. Debe obtenerse una historia sexual; a menudo, los
mdicos no son conscientes de que muchas mujeres permanecen sexualmente activas a lo largo de la vida. Debe conocerse si la pareja de la mujer
vive, antes de preguntar sobre su actividad sexual. En mujeres ancianas, la
irritacin vaginal, el picor, los sntomas urinarios o el sangrado pueden ser
secundarios a las relaciones sexuales. Dichos problemas a menudo se
resuelven tras unos das de reposo plvico.
La prdida de apetito grave, prdida de peso, dispepsia, o un cambio sbi
to en los hbitos intestinales, pueden ser signos de cncer ovrico o uterino
y requieren una evaluacin clnica exhaustiva.
El dolor plvico es comn y puede tener un origen ginecolgico o no gine

colgico.
Debe descartarse el em barazo en mujeres en edad reproductiva.
La calidad, gravedad y localizacin del dolor y su relacin con el ciclo
menstrual pueden sugerir las causas ms probables.
La dism enorrea es una causa comn de dolor plvico, aunque es un diag
nstico de exclusin.
193
Dolor plvico en las primera etapas

del embarazo
El dolor plvico es habitual al comienzo de la gestacin y puede acompa
a trastornos leves o graves. Algunos estados que causan dolor plvico
provocan tambin hemorragia vaginal (vase Hemorragia vaginal en las pri
meras etapas del embarazo). En algunos de estos trastornos (p. ej., rotura de
embarazo ectpico o quiste de cuerpo lteo hemorrgico), la hemorragia
puede ser grave y, en ocasiones, derivan en shock hemorrgico.
Las causas del dolor abdominal superior y generalizado son similares a
las que presentan las pacientes que no estn embarazadas (vase Dolor
abdominal agudo).
ar
Etiologa
Las causas del dolor plvico en la gestacin temprana (vase el cuadro 1)
pueden ser:
Obsttricas
Ginecolgicas, no obsttricas
No ginecolgicas
A veces no se identifica un trastorno en particular. La causa obsttrica
ms frecuente es:
Aborto espontneo (amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto,
completo, sptico o diferido)
La causa obsttrica grave ms frecuente es:
Rotura de embarazo ectpico
Entre las causas ginecolgicas no obsttricas se incluye la torsin anexial,
que es ms habitual durante el embarazo, debido a que es en ese perodo
cuando el cuerpo lteo hace que los ovarios aumenten de tamao, lo que
incrementa el riesgo de que se tuerzan alrededor del pedculo.
Las causas no ginecolgicas frecuentes comprenden diversos trastornos
digestivos y genitourinarios comunes:
Gastroenteritis viral
Sndrome del intestino irritable
Apendicitis
Infeccin urinaria
Nefrolitiasis
194
Dolor plvico en las prim era etapas del embarazo
Cuadro 1. CAUSAS DE DOLOR PLVICO EN LAS PRIMERAS ETAPAS

DEL EMBARAZO
C a usas
E n foqu e d ia g n s tic o
TRASTORNOS OBSTTRICOS
Embarazo ectpico
Dolor plvico o abdominal que suele ser repenti

no, localizado y constante (no de tipo espasmdico), con o sin hemorragia vaginal
Medicin cuantitativa de
p-hCG*
Orificio cervical cerrado; sin latidos cardacos
Grupo sanguneo y
determinacin del factor
Rh
fetales
Posible inestabilidad hemodinmica en caso de
rotura de embarazo ectpico
Aborto espontneo
(amenaza de aborto,
aborto inevitable,
incompleto, completo
o diferido)
Aborto sptico
Dolor abdominal difuso de tipo clico, a menudo

acompaado de hemorragia vaginal
Orificio cervical abierto o cerrado segn el tipo
de aborto (vase Hemorragia vaginal en las pri
meras etapas del embarazo cuadro 1)
Hemograma completo
Ecografa plvica
Evaluacin como en
caso de embarazo
ectpico
Suele haber antecedentes de instrumentacin
Evaluacin como en
reciente del tero o aborto provocado (a menu

do ilegal o autoinducido)
caso de embarazo ect

pico y cultivo cervical
Fiebre, escalofros, dolor plvico o abdominal

constante con flujo vaginal purulento
Orificio cervical abierto
Cambios normales
en el embarazo,
incluidos los que
estn provocados
por el estiramiento y
el aumento del tama
o uterino al comien
zo del embarazo
Sensacin de quemazn o retortijones en la

parte inferior del abdomen, la pelvis, la parte
inferior de ia espalda o una combinacin de los
anteriores
Evaluacin como en
pico
TRASTORNOS GINECOLGICOS NO OBSTTRICOS
Degeneracin de
mioma uterino
Aparicin repentina de dolor plvico, a menudo

acompaado de nuseas, vmitos y fiebre
Evaluacin como en
En ocasiones, hemorragia vaginal
pico
Torsin anexial (ov

rica)
Aparicin repentina de dolor plvico localizado,
Evaluacin como en
que puede ser de tipo clico y a menudo leve si

la torsin se resuelve espontneamente
Suele haber nuseas y vmitos
pico y ecografa
Doppler
(Contina)
Dolor plvico en las primera etapas del embarazo
195
C ua d ro 1. C AU SAS DE DOLOR PLVICO EN LA S PRIM ERAS ETAPAS
DEL EM BAR AZO (continuacin)

tausas
Enfoque diagnstico
Postura de quiste del
Dolor plvico o abdominal localizado, en ocasio

nes con apariencia de torsin anexial; hemorra
Evaluacin como en
pico y ecografa de
Doppler
cuerpo lteo
gia vaginal
Suele ser de aparicin repentina
ifermedad inflama-
Secrecin cervical, sensibilidad anexial impor
.ria plvica (poco

omn durante el
tante
Evaluacin como en
mbarazo)
-ASTORNOS NO GINECOLOGICOS
A p e n d ic itis
Normalmente, dolor continuo, sensibilidad

Posible ubicacin (p. ej., en el cuadrante supe
rior derecho) o carcter (ms leve, espordico,
sin signos peritoneales) atpicos en compara
cin con el dolor en mujeres no embarazadas
Evaluacin como en
Ecografa plvica o
abdominal
Posibilidad de TC en
caso de ecografa no
conclusiva
feccin urinaria
Enfermedad M a m a
ma intestinal
Molestias suprapbicas, a menudo con snto

mas vesicales (p. ej., quemazn, frecuencia,
urgencia)
Dolores de diversa ndole (clicos o constantes)
sin ubicacin definida; a menudo con diarrea y,
a veces, con moco o sangre
Anlisis de orina y urocultivo
Evaluacin clnica, en
ocasiones endoscopia
Suele haber antecedentes conocidos

Obstruccin
Dolor de tipo clico, vmitos, ausencia de movi
intestinal
mientos intestinales o flato

Abdomen distendido, timpnico
Normalmente, antecedentes de ciruga abdomi
nal (causante de adherencias) o, en ocasiones,
hernia incarcerada detectada durante la explo
Gastroenteritis
Evaluacin como en
Ecografa plvica o
abdominal
racin
Posibilidad de TC en
caso de ecografa no
conclusiva
Vmitos y diarrea
Evaluacin clnica
Ausencia de signos peritoneales

P-hCG: gonadotrofina corinica humana (5.
196
Dolor plvico en las prim era etapas del embarazo
197
El dolor plvico durante las etapas avanzadas del embarazo puede ser el
resultado de una de las muchas causas no obsttricas del dolor plvico.
Evaluacin
En la evaluacin se deben descartar causas graves con posibilidad de tra
tamiento (p. ej., embarazo ectpico roto o no, aborto sptico o apendicitis).
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir datos sobre
gravidez y partos de la paciente, as como sobre la aparicin del dolor

(repentino o gradual), la ubicacin (localizado o difuso) y el carcter (espasmdico o clico). Los antecedentes de intento ilcito de interrupcin del
embarazo indican posible aborto sptico, si bien no se desecha este diagns
tico en caso de no existir tales antecedentes.
Evaluacin por sistemas: deben evaluarse sntomas genitourinarios y
gastrointestinales que indiquen una causa. Entre los sntomas genitourina
rios importantes se incluyen hemorragia vaginal (embarazo ectpico o abor
to); sncope o presncope (embarazo ectpico); miccin frecuente, urgente
o disuria (IU), y flujo vaginal y antecedentes de relaciones sexuales sin pro
teccin (enfermedad inflamatoria plvica). Entre los sntomas gastrointesti
nales importantes se incluyen la diarrea (gastroenteritis, enfermedad infla
matoria intestinal o sndrome del intestino irritable), los vmitos (debido a
diversos trastornos, como gastroenteritis y obstruccin intestinal) y el estre
imiento (obstruccin intestinal, intestino irritable o trastorno funcional).
Antecedentes personales: deben buscarse trastornos conocidos que
puedan causar dolor plvico (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, sn
drome de intestino irritable o nefrolitiasis). Deben identificarse los factores
de riesgo de embarazo ectpico (vase el cuadro 2 ), aborto espontneo
(vase el cuadro 3) y obstruccin intestinal (p. ej., antecedentes de hernia o
ciruga abdominal).
Cuadro 2. FACTORES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO ECTPICO

Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual o enfermedad inflamatoria plvica
Fumar cigarrillos
Uso del dispositivo intrauterino
Edad > 35
Antecedentes de ciruga abdominal (especialmente ciruga tubrica)
Uso de frmacos contra la esterilidad o tcnicas de reproduccin asistida
Antecedentes de embarazo ectpico
e x p l o r a c i n
f s ic a
La exploracin fsica comienza con una revisin de las constantes vitales,

en particular para determinar la presencia de fiebre o signos de hipovolemia
(hipotensin o taquicardia).
La evaluacin se centra en la exploracin abdominal y plvica. Se palpa
el abdomen para comprobar si hay dolor o signos peritoneales (dolor a la
descompresin, rigidez o defensa), evaluar el tamao uterino y observar
la presencia de timpanismo a la percusin. M ediante un detector Doppler se
revisan los latidos fetales.
En la exploracin plvica se incluye una inspeccin del cuello uterino
para detectar posible flujo, dilatacin o hemorragia. Si hay flujo, debe
ornarse una muestra y enviarla para cultivo. Se debe limpiar con cuidado
cualquier resto de sangre o cogulos que haya en vagina. Durante la palpa
cin bimanual se debe evaluar el tamao uterino y si existe dolor a la movi
lizacin cervical, masas anexiales o dolor a la palpacin.
Algunos hallazgos sugieren causas de dolor plvico, aunque no siempre

son diagnsticos (vase el cuadro 1 ).
En todas las mujeres que presentan dolor plvico en las primeras etapas
del embarazo, independientemente de los dems datos, debe descartarse la
causa ms grave: el embarazo ectpico. Las causas no obsttricas de dolor
plvico (p. ej., apendicitis aguda) deben siempre tomarse en consideracin
e investigarse como en el caso de las mujeres no embarazadas.
Al igual que sucede con cualquier paciente, deben tenerse muy en cuen
ta los hallazgos de irritacin peritoneal (dolor focal a la palpacin, defensa,
dolor de descompresin o contractura abdominal). Las posibles causas ms
mportantes son apendicitis, rotura de embarazo ectpico o, en ocasiones,
de quiste de ovario. No obstante, la ausencia de irritacin peritoneal no
excluye estos trastornos y el ndice de sospecha debe ser alto.
La hemorragia vaginal acompaada de dolor indica aborto espontneo o
embarazo ectpico. La presencia de un orificio cervical abierto o con restos
que pasen a travs de ste indica claramente un aborto inevitable, incomple
to o completo. La aparicin de fiebre, escalofros y flujo vaginal purulento
tndica aborto sptico (especialmente en pacientes con antecedentes de ins
198
trumentacin del tero o intento de interrumpir ilegalmente el embarazo).

La enfermedad inflamatoria plvica es rara durante el embarazo, si bien
puede darse el caso.
SIGNOS DE ALERTA
Inestabilidad hem odinm ica (hipotensin, taquicardia o ambas)
Sncope o presncope
Signos peritoneales (dolor de descom presin, defensa o contractura abdo
minal)
Fiebre, escalofros y flujo vaginal purulento
Hem orragia vaginal
Ante la sospecha de una causa obsttrica de dolor plvico, debe procederse a la medicin cuantitativa de (3-hCG, hemograma completo y la determi
nacin del grupo sanguneo y el factor Rh. Si la paciente est hemodinmicamente inestable (con hipotensin, taquicardia persistente o ambas), se
debe cruzar sangre y determinar el nivel del fibringeno, los productos de
degradacin de la fibrina, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo
de tromboplastina parcial (TTP).
Se realiza una ecografa plvica para confirmar que se trata de un emba
razo intrauterino. No obstante, la ecografa puede y debe aplazarse en el
caso de una paciente hemodinmicamente inestable cuya prueba de emba
razo haya dado un resultado positivo, dadas las altas probabilidades de
sufrir un embarazo ectpico o un aborto espontneo con hemorragia. Tanto
la ecografa transabdominal como la transvaginal deben utilizarse segn sea
necesario. Si el tero est vaco y no se han expulsado restos, podra tratar
se de un embarazo ectpico. Si la ecografa Doppler muestra ausencia o dis
minucin del flujo sanguneo a los anexos, se sospecha una torsin anexial
(ovrica). Sin embargo, este hallazgo no siempre est presente porque
puede ocurrir una detorsin espontnea.
Tratamiento
El tratamiento va dirigido a la causa. Si se confirma que se trata de un
embarazo ectpico sin ruptura, en muchos casos puede plantearse el metotrexato; puede realizarse una salpingectoma o una salpingotoma quirrgi
ca. Si se rompe el embarazo ectpico o sangra, el tratamiento incluye la
laparoscopia o laparotoma inmediatas.
El tratamiento del aborto espontneo se determina en funcin del tipo de
aborto y de la estabilidad hemodinmica de la paciente. Los embarazos con
Dolor plvico en las prim era etapas del em barazo
199
am enaza de aborto reciben un tratamiento conservador mediante analgsi

cos por va oral. Los abortos inevitables, incompletos o diferidos se tratan
con misoprostol o con ciruga mediante evacuacin uterina por dilatacin
cervical y legrado uterino. Los abortos spticos se tratan con evacuacin
uterina y antibiticos intravenosos.
Las mujeres con Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti-Rh 0 (D)

en caso de sufrir una hemorragia vaginal o un embarazo ectpico.
El tratamiento de un quiste del cuerpo lteo roto y la degeneracin de un
mioma uterino incluyen analgsicos por va oral.
El tratamiento de la torsin anexial es quirrgico: se realiza la reduccin
i la torsin manual si el ovario es viable, y la ooforectoma o salpingecto
ma si el ovario ha sufrido un infarto y no es viable.
PUNTOS CLAVES
El m dico debe tener siem pre presente la posibilidad de un em barazo ect
pico.
Las causas no obsttricas deben tenerse en consideracin; durante el
embarazo puede desarrollarse un abdom en agudo.
En caso de no identificarse ninguna causa no obsttrica, norm alm ente se
necesitar una ecografa.
Si existen antecedentes de instrum entacin uterina reciente o aborto provo
cado, hay que sospechar un aborto sptico.
Si se ha producido una hemorragia vaginal, se determ ina el Rh y a todas
las mujeres con Rh negativo se les adm inistra inm unoglobulina anti-R h0(D).
Dolor torcico
El dolor torcico es un motivo de consulta muy comn. Muchos pacientes
son plenamente conscientes de que es una advertencia de padecer trastornos
que pueden poner en riesgo la vida, y solicitan una evaluacin mdica por sn
tomas mnimos. Otros pacientes, incluidos muchos de los que padecen enfer
medades graves, minimizan o ignoran estas advertencias. La percepcin del
dolor (tanto el carcter como la gravedad) vara enormemente entre los indivi
duos, as como entre hombres y mujeres. Independientemente de cmo se des
criba, el dolor torcico no debe ignorarse nunca sin una explicacin de su
causa.
Fisiopatologa
El corazn, los pulmones, el esfago y los grandes vasos envan impulsos
viscerales aferentes a travs de los mismos ganglios autnomos torcicos.
Caractersticamente, se percibe un estmulo doloroso de estos rganos como
originado en el trax, pero dado que las fibras nerviosas aferentes se super
ponen en los ganglios dorsales, el dolor torcico se puede sentir (como
dolor referido) en cualquier parte entre el ombligo y la oreja, e incluso en
las extremidades superiores.
Los estmulos dolorosos originados en los rganos torcicos pueden pro
ducir un malestar descrito como presin, desgarro, gas con la necesidad de
eructar, indigestin, ardor, dolor lancinante y, en algunas ocasiones, dolor
agudo punzante. Cuando la sensacin es de origen visceral, muchos pacien
tes niegan sentir dolor e insisten en que es un mero malestar .
Muchos trastornos producen dolor o malestar torcico. En estos trastor

nos pueden estar implicados los sistemas cardiovascular, digestivo, pulmo
nar, neurolgico o musculoesqueltico (vase cuadro 1 ).
Algunos trastornos ponen en riesgo la vida de manera inmediata:
Sndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio [IAM] /angina
inestable)
Diseccin de la aorta torcica
Neumotorax a tensin
Rotura esofgica
Embolia pulmonar (EP)
Dolor torcico
201
Iju a d ro 1. CAUSAS DE DOLOR TORCICO

C ausas
Enfoque diagnstico*
Dolor agudo, opresivo que irradia hacia la mand

bula o el brazo; dolor originado por el esfuerzo y
aliviado por el reposo (angina de pecho); galope
R4; a veces soplo sistlico tardo; a menudo con
signos de alertat
ECG y marcadores
cardacos seriados;
hospitalizar u observar
a r d io v a s c u l a r e s
^quemia del mioa rd io (infarto

gudo de miocaro/angina inesta:le/angna)
Ergometra con imge

nes en los pacientes
con resultados negati
vos en el ECG y sin
elevacin de los mar
cadores cardacos
A menudo cateterismo
cardaco y angiografa
coronaria si los resulta
dos son positivos
'Diseccin de la
aorta torcica
Dolor repentino y terebrante que irradia hacia la

espalda; algunos pacientes sufren un sncope,
accidente cerebrovascular o isquemia de la pierna;
el pulso o la presin arterial pueden ser diferentes
en ambos miembros, edad > 55; hipertensin; sig
nos de alertat
Radiografa de trax
con hallazgos que
sugieran el diagnstico
Tomografa computari
zada (TC) con contras
te de la aorta para con
firmar
Ecocardiografa transtorcica o transesofgica
^Pericarditis
Dolor agudo constante o intermitente a menudo

agravado por la respiracin, la deglucin o la posi
cin supina que se alivia al sentarse y echarse hacia
adelante; frote pericrdico; ingurgitacin yugular
ECG, habituaimente
diagnstico
Marcadores cardacos
del suero (que mues
tren un nivel de troponina elevado con un
nivel de CPK normal)
2Miocarditis
Fiebre, disnea, cansancio, dolor torcico, infeccin

viral o de otro tipo reciente; algunas veces signos
de insuficiencia cardaca, pericarditis o ambas.
ECG
Marcadores sricos
cardacos
Eritrosedimentacin
Protena C-reactiva
A menudo ecocardio
grafa
(Contina)
202
Dolor torcico
C u a d ro 1. C AU SAS DE DOLOR T O R C IC O (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico*
Dolor repentino, agudo, a continuacin de vmitos

o instrumentacin (p. ej., esofagogastroscopia o
ecocardiografa transesofgica); crepitacin subcu
tnea a la auscultacin; signos de alerta mltiplest
Los resultados de la
radiografa torcica
DIGESTIVAS
1Rotura esofgica
sugieren el diagnstico
Esofagografa con con
traste hidrosoluble para

confirmar
2Pancreatitis
3leer pptica
sReflujo
gastroesofgico
Dolor en el epigastrio o en la parte inferior del trax

que a menudo empeora en decbito y se alivia al
inclinarse hacia adelante; vmitos; dolor en la parte
superior del abdomen; shock; a menudo antece
dentes de abuso de alcohol o enfermedad de las
vas biliares
Molestia recurrente y mal delimitada en el epigas
trio o cuadrante superior derecho en pacientes que
fuman o consumen alcohol en exceso, y que se ali
via con la comida, anticidos o ambos; carece de
signos de alertat
Dolor urente, recurrente, que irradia del epigastrio
a la faringe y que empeora al inclinarse hacia ade
lante y con el decbito y se alivia con anticidos
Amilasa y lipasa en
suero
A veces TC abdominal
Evaluacin clnica
A veces endoscopia
A veces pruebas para
Helicobacter pylori
Evaluacin clnica
A veces endoscopia
A veces estudios de
motilidad
sEnfermedades de
la va biliar
Molestia recurrente en el cuadrante superior dere

cho o el epigastrio despus de las comidas (pero
no despus del ejercicio)
Ecografa de la vescu
la biliar
3Trastornos de la
Dolor de aparicin insidiosa, duradero, que puede

o no acompaar a la deglucin; habitualmente tam
Trnsito esofagogstrico con bario
motilidad esofgica
bin dificultad para deglutir

PULMONARES
'Embolia pulmonar
A menudo, dolor pleurtico, disnea, taquicardia; a

veces fiebre baja, hemoptisis, shock; ms probable
si existen factores de riesgo presentes (vase el
Vara con la sospecha

clnica (vase la figura
1 de la p. 209)
cuadro 2 en la p. 208)
'Neumotorax
a tensin
Disnea significativa, hipotensin, ingurgitacin de

las venas del cuello, disminucin unilateral de los
ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percu
sin; en ocasiones enfisema subcutneo
Suele ser clnico

Evidente en la radio
grafa torcica
(Contina)
Dolor torcico
203
C u a d ro 1. CAU SAS DE DOLOR TORCICO ( c o n t in u a c i n )

Enfoque diagnstico*
2 Neumona
Fiebre, escalofros, tos y esputo purulento; a menu

do disnea, taquicardia, signos de consolidacin a la
exploracin
Radiografa torcica
Neumotorax
A veces ruidos respiratorios disminuidos de forma

unilateral, enfisema subcutneo
Radiografa torcica
Pleuritis
Puede ir precedida por una neumona, embolia pul

monar o infeccin respiratoria viral; dolor al respi
rar, toser; exploracin normal
Generalmente evalua
cin clnica
Dolor musculoes-
A menudo indicado por los antecedentes clnicos;
Evaluacin clnica
queltico de la
pared torcica
i.incluidos traumatis
no, sobrecarga,
costocondritis)
por lo general dolor persistente (das o ms),

empeorado por el movimiento activo o pasivo; sen
sibilidad generalizada o focal a la presin
C ausas
PULMONARES (cont.)
CTRAS
Varios cnceres
orticos
Variable; a veces tos crnica, antecedentes de

tabaquismo, signos de enfermedad crnica (prdi
da de peso, fiebre), adenopata cervical
Radiografa torcica
TC torcica si los
resultados de la radio
grafa lo sugieren
Considerar gammagrafa sea en el dolor
costal focal y persis
tente
Infeccin por
herpes zoster
Idiopticas
Dolor agudo, en banda, unilateral en la regin

media del trax; erupcin lineal clsica vesicular; el
dolor puede preceder a la erupcin en varios das
Evaluacin clnica
Caractersticas varias; sin signos de alerta
Diagnstico
de exclusin
A la mayora de los pacientes con dolor torcico se les debe hacer oximetra de pulso, ECG y radiograa torcica (pruebas bsicas); si se sospecha que puede haber isquemia coronaria se deben compro
bar tambin los marcadores sricos cardacos (troponina, CPK).
1Los signos de alerta incluyen constantes vitales anmalas (taquicardia, bradicardia, taquipnea, hiposnsin), sntomas de hipoperfusin (p. ej. confusin, color ceniciento, diaforesis), disnea, ruidos respira
rn o s o pulsos asimtricos, soplos cardacos nuevos o pulso paradjico > 10 mm Hg.
= cuarto ruido cardaco.
Amenaza para la vida inmediata.
Amenaza potencial para la vida.
Molesto, pero generalmente no peligroso.
204
Dolor torcico
Otras causas varan entre riesgos para la vida graves o potenciales y cau
sas que son sencillamente molestas. A menudo no se puede confirmar la
causa incluso despus de haber realizado una evaluacin completa.
En general las causas ms comunes son:
Trastornos de la pared torcica (es decir, aquellos que afectan los
msculos, costillas o cartlago)
Trastornos pleurales
Trastornos digestivos (p. ej., reflujo esofgico o espasmo, lceras, colelitiasis)
Idiopticas
Sndromes coronarios agudos
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben investigarse la situa

cin, duracin, carcter y cualidad del dolor. Se debe preguntar al paciente
sobre cualquier episodio que lo originara (p. ej., esfuerzo o uso excesivo de
los msculos torcicos), as como sobre cualquier factor desencadenante y
atenuante. Los factores especficos que hay que indicar incluyen si el dolor
est presente durante el esfuerzo o en reposo, presencia de estrs psicolgi
co, si el dolor aparece con la respiracin o la tos, dificultad para deglutir,
relacin con las comidas y las posiciones que intensifican el dolor (p. ej.,
tumbarse, inclinarse hacia adelante). Los episodios similares previos y sus
circunstancias se deben sealar con atencin para buscar similitudes o
ausencia de ellas. Los sntomas asociados importantes que hay que buscar
incluyen disnea, palpitaciones, sncope, diaforesis, nuseas o vmitos, fie
bre y escalofros.
Evaluacin por sistemas: debe buscar sntomas de posibles causas,
incluidos el dolor o la tumefaccin en una pierna (trombosis venosa profun
da [TVP] y por lo tanto posible embolia pulmonar [EP]) y debilidad crni
ca, malestar y prdida de peso (cncer).
Antecedentes personales: deben documentar las causas conocidas, en
especial los trastornos cardiovasculares y digestivos, as como cualquier
exploracin o procedimiento cardaco (p. ej., pruebas de esfuerzo, cateteri
zacin). Tambin deben indicarse los factores de riesgo de arteriopatas
coronarias (p. ej., hipertensin, hiperlipidemia, diabetes, enfermedades
cerebrovasculares, tabaquismo) o EP (p. ej., lesiones de las extremidades
inferiores, ciruga reciente, inmovilizacin, cncer conocido, embarazo), i
Los antecedentes de ingesta de frmacos deben indicar aquellos que des
encadenen espasmos arteriales coronarios (p. ej. cocana, triptanes, inhibi
dores de la fosfodiesterasa) o enfermedad digestiva (especialmente alcohol,
antiinflamatorios no esteroides [AINE]).
Dolor torcico
205
Los antecedentes familiares deben indicar los antecedentes de infarto de

miocardio (IAM, especialmente en edades tempranas) e hiperlipidemia.
Se miden las constantes vitales, el peso y el ndice de masa corporal

(IMC). El pulso se palpa en ambos brazos y en ambas piernas, la presin
arterial (PA) se mide en ambos brazos, y se mide el pulso paradjico.
Se indica el aspecto general (p. ej., palidez, diaforesis, cianosis, ansie
dad).
Se explora el cuello en busca de ingurgitacin de las venas y reflujo hepatoyugular, y se anotan las formas de las ondas venosas. Se palpa el cuello
en busca de pulso carotdeo, adenopatas o anomalas tiroideas. Las arterias
cartidas se auscultan en busca de soplos.
Se practica la percusin y la auscultacin pulmonar para buscar la presen
cia y simetra de los ruidos respiratorios, signos de congestin (estertores
secos o hmedos, roncus), consolidacin (pectoriloquia), frotes pleurales y
derrame (disminucin de ruidos respiratorios y matidez a la percusin).
La exploracin cardaca indica la intensidad y el ritmo de primer ruido
c. daco (R l) y el segundo ruido cardaco (R2), el movimiento respiratorio
del componente pulmonar del R2, sonidos de clic y chasquidos del apa
rato mitral, frotes pericrdicos, soplos y galopes. Si se detectan soplos, se
deben indicar ritmo, duracin, tono, forma c intensidad de la respuesta a los
cambios de posicin, al ejercicio isomtrico submximo y la maniobra de
Val salva. Cuando se detectan soplos se debe diferenciar entre el cuarto
ruido cardaco (R4), que a menudo se presenta asociado con la disfuncin
diastlica o isquemia de miocardio, y el tercer ruido cardaco (R3), que se
presenta con la disfuncin sistlica.
Se inspecciona el trax en busca de lesiones drmicas de origen traum
tico o por infeccin de herpes zoster y se palpa para buscar crepitaciones
(que sugieran la existencia de aire subcutneo) y sensibilidad a la presin,
i abdomen se palpa en busca de sensibilidad a la presin, organomegalia y
masas, especialmente en las regiones epigstrica y el cuadrante superior
derecho.
Las piernas se exploran en busca de pulso arterial, adecuacin de la perlusin, edema, venas varicosas y signos de trombosis venosa profunda (p.
ej., tumefaccin, eritema y sensibilidad a la presin).
IN TE R P R E TA C I N DE LO S H A L L A Z G O S
Los sntomas y los signos de los trastornos torcicos varan mucho, y los
de las condiciones graves y las que no lo son a menudo se superponen. A
pesar de que los signos de alerta indican que hay una gran probabilidad de
padecer una enfermedad grave, y muchos trastornos tienen manifestaciones
"clsicas (vase cuadro 1 ), muchos pacientes que tienen enfermedades
graves no presentan estos signos y sntomas tpicos. Por ejemplo, es posible
206
Dolor torcico
que los pacientes con isquemia de miocardio se quejen nicamente de indi

gestin o de tener molestias a la palpacin de la pared torcica. Es impor
tante tener un alto grado de sospecha al valorar a pacientes con dolor tor
cico. Sin embargo, se pueden hacer algunas distinciones y generalizaciones.
Duracin: el dolor de larga duracin (es decir, aquel que dura semanas o
meses) no es una manifestacin de un trastorno que ponga en riesgo la vida

de manera inmediata. A menudo, dicho dolor es de origen musculoesqueltico, a pesar de que el origen gastrointestinal o el cncer deben tenerse en
consideracin, especialmente en ancianos. De manera similar, los dolores
breves (menos de 5 segundos), agudos o intermitentes normalmente no deri
van de trastornos graves. Estos ltimos normalmente manifiestan dolor que
dura de minutos a horas, aunque los episodios puedan ser recurrentes (p. ej.,
la angina inestable puede provocar varios ataques de dolor durante uno o
ms das).
SIGNOS DE ALERTA
Constantes vitales anm alas (taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipoten
sin)
Signos de hipoperfusin (p. ej., confusin, color ceniciento, diaforesis)
Disnea
Ruidos respiratorios o pulsos asim tricos
Aparicin de soplos cardacos
Pulso paradjico mayor de 10 mm Hg
Edad: el dolor torcico en nios y adultos jvenes (menos de 30 aos) es
menos probable como resultado de isquemia de miocardio, aunque puede

ocurrir un infarto de miocardio en personas de entre 20 y 30 aos. Las
enfermedades musculoesquelcticas y los trastornos pulmonares son las cau
sas ms comunes en estos grupos de edad.
Exacerbacin y alivio: a pesar de que la angina se puede sentir en cual
quier parte entre la oreja y el ombligo (y a menudo no en el trax), general
mente se relaciona con el estrs fsico o emocional, es decir, los pacientes
no sufren una angina de pecho por subir un tramo de escaleras un da y tole
ran subir tres tramos al da siguiente. La angina nocturna es caracterstica
de una insuficiencia cardaca o de un espasmo de las arterias coronarias.
El dolor de muchos trastornos, tanto graves como leves, puede exacerbar
se con la respiracin, el movimiento o al palpar el trax. Estos hallazgos no
son especficos de su origen en la pared torcica; un 15% de los pacientes
con infarto agudo de miocardio tiene sensibilidad a la palpacin torcica.
La nitroglicerina puede aliviar tanto el dolor de la isquemia de miocardio
como el del espasmo del msculo liso no cardaco (p. ej., trastornos esof-
Dolor torcico
207
jeos o biliares); su eficacia o la ausencia de ella no debe emplearse para el

diagnstico.
Pi azgos asociados: la fiebre no es especfica, pero si est acompaada
de tos sugiere una causa pulmonar.
Los pacientes con sndrome de Raynaud o migraas a veces sufren un

espasmo coronario.
p tores de riesgo: la presencia o ausencia de factores de riesgo de arte
riopata coronaria (p. ej., hipertensin, hipercolesterolemia, tabaquismo,
obesidad, diabetes, antecedentes familiares positivos) altera la posibilidad
de arteriopata coronaria subyacente, pero no ayuda a diagnosticar la causa
de un episodio determinado de dolor torcico agudo. Los pacientes que pre
senten estos factores de riesgo pueden tener otra causa del dolor torcico, y
los pacientes que carecen de dichos factores pueden padecer un sndrome
coronario agudo. No obstante, la arteriopata coronaria conocida en pacien
te- con dolor torcico eleva la probabilidad de dicho diagnstico como
causa (especialmente si el paciente describe el sntoma diciendo como mi
angina o como mi ltimo ataque al corazn).
Las amenazas inmediatas para la vida deben descartarse rpidamente en los
adultos con dolor torcico agudo. A la mayora de los pacientes debe hacrse
les una oximetra de pulso, un electrocardiograma (ECG) y una radiografa
torcica. Si los sntomas indican un sndrome coronario agudo o si no hay nin
guna otra causa clara (en especial en pacientes con riesgo), se miden los nive
les de troponina y CPK. Si se considera que es posible una embolia pulmonar,
se hace la prueba de dmero-D. Una evaluacin acelerada resulta esencial por
que ante un IAM o un sndrome coronario agudo, el paciente debe ser envia1 o inmediatamente a laboratorio de cateterismo cardaco (siempre que est dis
ponible); la ventana teraputica para una intervencin coronaria percutnea
CP) primaria son 90 min, y para la tromblisis es slo ligeramente mayor.
Algunos hallazgos anmalos en estas pruebas confirman el diagnstico
p. ej., infarto agudo de miocardio, neumotorax, neumona). Otras anom a
las sugieren un diagnstico o al menos la necesidad de seguir investigando
p. ej., un contorno artico anmalo sugiere la necesidad de realizar prue
bas para buscar una diseccin de la aorta torcica). As que, si estos prime
ros resultados son normales, la diseccin de la aorta torcica, el neumoto
rax a tensin y la rotura esofgica son muy poco probables. Sin embargo,
en caso de sndromes coronarios agudos, el ECG puede no modificarse en
varias horas, o no cambiar en absoluto, y en la embolia pulmonar la oxige
nacin puede resultar normal. De modo que puede ser necesario obtener
otros estudios basados en los hallazgos de los antecedentes clnicos y la
exploracin fsica (vase el cuadro 1 ).
208
Dolor torcico
Dolor torcico
209
probabilidad de padecer una embolia pulmonar se ve afectada por una

de factores (vase el cuadro 2 ), que pueden usarse en un algoritmo
(vase la figura 1 ) que deriva en un enfoque diagnstico.
En pacientes con dolor torcico crnico, las amenazas vitales inmediatas
n0 son probables. La mayora de los mdicos obtienen una radiografa tor
cica inicialmente y realizan otras pruebas basadas en los signos y sntomas.
La
Cuadro 2. ESCALA DE PROBABILIDAD CLINICA PARA EL

DIAG N STICO DE LA EM BOLIA PULM ONAR
serie
I. ESTABLECER LA PROBABILIDAD CLINICA: SUMAR PUNTOS PARA DETERMINAR LA PUNTUACIN TOTALY

AS DETERMINAR LA PROBABILIDAD
R ie sg o c ln ic o
P u n to s
Signos y sntomas clnicos de trombosis venosa profunda (TVP) (inflamacin obje- 3

tiva de la pierna, dolor a la palpacin)
Embolia pulmonar tan probable como el diagnstico alternativo; o ms
Ritmo cardaco mayor de 100 latidos/min
1,5
Inmovilizacin mayor o igual a 3 das
1,5
Ciruga en las 4 semanas previas
1,5
TVP o EP (embolia pulmonar) previas
1,5
Neoplasia maligna (incluye a aquellos que han suspendido el tratamiento contra el 1

cncer en los ltimos 6 meses)
vja probabilidad
clnica
~T ~
Ecografa dplex* (si es
negativa, tomografa
computarizada (TC), TC 1,
o aammagrafa de V/P
Positivo
Negativo
Hemoptisis
P u n tu a c i n to ta l
P ro b a b ilid a d
>6
A lta
2 -6
Moderada
<2
B aja
II. EMPLEAR LA PROBABILIDAD CLNICA PARA DETERMINAR LAS PRUEBAS
7
Alta
Enfermo
No enfermo
Enfermo
No enfermo
IDmero-D
Alta probabilidad
clnica
Moderada
probabilidad clnica
[Heparinizar
YTC, gammagrafa
de V/P o ecografa
dplex
TC, ecografa
dplex, o
gammagrafa
de V/P
T V P = tro m b osis veno sa pro fu n da ; EP = e m b olia p ulm on a r; V /P = ve ntila ci n /p e rfusi n
Ya que un nico conjunto normal de marcadores cardacos no descarta un

origen cardaco, a los pacientes cuyos sntomas sugieren un sndrome coro
nario agudo se les deben hacer mediciones seriadas de los marcadores car
dacos (troponina y fraccin CPK-MB) y electrocardiogramas. Algunos
mdicos realizan estas pruebas (en el momento agudo o a lo largo de varios
das) con un ECG de esfuerzo o pruebas de imagen de esfuerzo. El trata
miento farmacolgico se comienza mientras se esperan los resultados del
segundo conjunto de marcadores a no ser que exista una contraindicacin
clara. Una prueba diagnstica de nitroglicerina sublingual o de un antici
do lquido oral no diferencia de forma adecuada la isquemia de miocardio
de la enfermedad por reflujo gastroesofgico o la gastritis. Cualquiera de los
dos frmacos puede aliviar los sntomas de los dos trastornos. El nivel de
troponina estar elevado en todos los sndromes coronarios agudos a excep
cin de la angina de nueva aparicin y, a menudo, en otros trastornos que
daan el miocardio (p. ej., miocarditis, pericarditis, diseccin artica que
involucra el caudal de las arterias coronarias, embolia pulmonar, insuficien
cia cardaca y sepsis grave). La CPK puede estar elevada a causa de daos
en cualquier tejido muscular, pero la elevacin de CPK-MB es especfica de
dao en el miocardio. Las anomalas del segmento ST en el ECG pueden
ser inespecficas o deberse a trastornos precedentes, as que la comparacin
con los ECG anteriores resulta importante.
TC, ecografa
dplex o
gammagrafa
de V/P
Evaluacin
completa
de otros
diagnsticos
Negativo
Considerar
angiografa
o gammagrafa
de V/P
Tratar
Evaluacin
completa de
otros diagnsticos
Positivo
T ratar otros
diagnsticos!
Negativo
Considerar
angiografa o
gammagrafa
de V/P
Positivo
Suspender
heparina;
tratar otros
diagnsticos
'Lo ms rpido en la mayora de los sitios.

Lo ms rpido en algunos sitios.
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la embolia pulmonar. La probabilidad clnica

se emplea para determinar las pruebas complementarias. V/P = Ventilacin/ per
fusin.
210
211
Dolor torcico
Tratamiento
Se tratan los trastornos especficos identificados. Si la etiologa no resul
ta benigna de manera clara, los pacientes generalmente son ingresados en el
hospital o en una unidad de observacin para su monitorizacin cardaca y
una evaluacin ms extensa. Mientras se confirma el diagnstico, los snto
mas se tratan con paracetamol u opiceos segn sea necesario (vase el
apndice I). El alivio del dolor como consecuencia del tratamiento con opi
ceos no debe disminuir la urgencia de descartar enfermedades graves y que
pongan en peligro la vida.

La probabilidad de padecer enfermedades graves que pongan en peligro
la vida aumenta con la edad. Muchos pacientes ancianos se recuperan ms
despacio que los jvenes, pero sobreviven durante un perodo de tiempo
considerable si se diagnostican y tratan adecuadamente. Las dosis de los
frmacos generalmente son menores y la rapidez de aumento de la dosis es
menor. A menudo hay trastornos crnicos (p. ej., funcin renal disminuida)
y stos pueden complicar el diagnstico y el tratamiento.
( J )
PUNTOS CLAVES
Descartar las amenazas vitales inmediatas.

Algunos trastornos graves, en particular la isquemia coronaria y la embolia
pulmonar, con frecuencia no tienen una presentacin tpica .
A la mayora de los pacientes debe hacrseles una oxim etra de pulso,
ECG, m arcadores cardacos y radiografa de trax.
La evaluacin tiene que ser rpida para que los pacientes con IAM y eleva
cin del segmento ST puedan ingresar en el laboratorio de cateterism o car
daco (o practicarles trom blisis) dentro de los 90 min siguientes.
Si existe una alta probabilidad de embolia pulmonar, tratar con frm acos
antitrom bnicos mientras se com prueba el diagnstico; otro mbolo en un
paciente no anticoagulado puede ser mortal.
Edema
El edema es la tumefaccin de los tejidos blandos debida a una acumula
cin excesiva de lquido intersticial. Este lquido est constituido principal
mente por agua, aunque tambin puede acumularse lquido compuesto por
protenas y clulas si existe una infeccin o una obstruccin linftica.
El edema puede ser generalizado o localizado (es decir, se limita a una
sola extremidad o a una parte de sta). Aunque puede aparecer en forma
s bita, el edema suele desarrollarse gradualmente con una serie de sntomas
iniciales como aumento de peso, edema palpebral por las maanas y sensa
cin de que aprietan los zapatos al final de da. El edema de progresin lenta
puede llegar a ser considerable antes de que los pacientes realicen una con
sulta mdica.
El edema por s solo no suele causar muchos sntomas, aparte de una sen
sacin ocasional de estrechez o hinchazn y, de hecho, los dems sntomas
suelen estar relacionados con el trastorno subyacente. Los pacientes con
edema por una insuficiencia cardaca (una de las causas frecuentes de
edema) suelen presentar sntomas como disnea de esfuerzo, ortopnea y dis
nea paroxstica nocturna. El edema provocado por una trombosis venosa
profunda (TVP) suele ir acompaado de dolor.
El edema causado por una expansin del volumen del lquido extracelular suele ser un edema postura!. Por consiguiente, en pacientes ambulatorios
t edema se localiza en los pies y en la parte inferior de las piernas, mien
tras que en los pacientes que deben guardar reposo en cama suele aparecer
en las nalgas, en los genitales y en la cara posterior de los muslos. Las mujeres que yacen en decbito lateral pueden presentar edema en la mama sobre
la que recae el peso. La obstruccin linftica causa un edema distal a la zona
obstruida.
-isiopatologa
El edema aparece cuando aumenta el movimiento de lquido desde el
spacio intravascular hasta el intersticial o cuando disminuye el movimien
to de agua desde el intersticio hasta los capilares o los vasos linfticos. El
mecanismo se produce por una o varias de las causas que se enumeran a
continuacin:
Aumento de la presin hidrosttica en los capilares

Disminucin de la presin onctica plasmtica
Aumento de la permeabilidad capilar
Obstruccin del sistema linftico
212
Edema
A medida que el lquido fluye hacia el espacio intersticial, el volumen

intravascular disminuye. La deplecin del volumen intravascular activa el
sistema ADH-rcnina-angiotensina-aldosterona que provoca la retencin
renal de Na. Al aumentar la osmolalidad, la retencin renal de Na desenca
dena a su vez la retencin de agua, lo que ayuda a mantener el volumen
plasmtico. El aumento de la retencin renal de Na podra ser una causa pri
maria de sobrecarga de lquidos y, por lo tanto, de edema. La excesiva
ingestin exgena de Na tambin puede contribuir a la aparicin del edema.
Con menos frecuencia, el edema aparece cuando el movimiento del lqui
do fuera del espacio intersticial hacia los capilares disminuye porque la pre
sin onctica plasmtica no es la adecuada, como ocurre en el sndrome
nefrtico, la enteropata perdedora de protenas o la inanicin.
El aumento de la permeabilidad capilar se produce en infecciones o como
consecuencia de una lesin de las paredes de los capilares provocada por
inflamacin o toxinas.
El sistema linftico se encarga de eliminar las protenas y los glbulos
blancos (junto con algo de agua) del espacio intersticial. La obstruccin lin
ftica provoca la acumulacin de dichas sustancias en el espacio intersticial.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de edema generalizado son:
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal
Enfermedades renales (especialmente el sndrome nefrtico)
Las causas ms frecuentes de edema localizado son:
TVP u otro tipo de obstruccin venosa (p. ej., un tumor)

Infeccin
Angioedema
Obstruccin linftica
Cuadro 1. CAUSAS DE EDEMA
| Causas
Enfoque diagnstico*
AUMENTO DE LA PRESIN HIDROSTTICA, HIPERVOLEMIA
Insuficiencia carda
ca derecha o
izquierda (aumenta
directamente la pre
sin venosa)
Embarazo y estado
premenstrual
Simtrico, postural, indoloro, con fvea, a menudo

cursa con disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea
paroxstica nocturna
Radiografa de trax,
ECG
Evidentes por la anamnesis
Evaluacin clnica
Generalmente ecocar
Por lo general, estertores, galope ventricular, auri diografa
cular o ambos, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular y signo de Kussmaul
(Contina)
Edema
213
C u a d ro 1. C A U S A S D E E D E M A ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico*
frmacos (p. ej.,
Simtrico, postural, indoloro, suele ser un edema
Evaluacin clnica
minoxidil, AINE,
estrgenos, fludro-
leve con fvea
cortisona, dihidropiridina, diltiazem y

otros antagonistas
del calcio)
latrognico (p. ej.,
Evidentes por la anamnesis y los antecedentes del
exceso de lquidos
p r va intravenosa)
paciente
Evaluacin clnica
CREMENTO DE LA PRESIN HIDROSTTICA, OBSTRUCCIN VENOSA
TVP
Edema agudo, sin fvea, normalmente localizado

en una de las extremidades inferiores, por lo gene
ral acompaado de dolor A veces cursa con signo
de Homan.
Ecografa
Eritema, calor y dolor con la palpacin.

Posiblemente menos notable que en la infeccin de
los tejidos blandos
A menudo existe un factor predisponente (p. ej.,
ciruga reciente, traumatismo, inmovilizacin, tera
pia de reemplazo hormonal, cncer)
insuficiencia venosa Edema crnico en una o en ambas extremidades
crnica
inferiores, con una pigmentacin de color marrn,
malestar sin dolor agudo y, en ocasiones, lceras
Evaluacin clnica
cutneas
A menudo asociados con varices
Compresin venosa
extrnseca (causada
por un tumor o por
Indoloro, edema de progresin lenta
Evaluacin clnica
Si el tumor comprime la vena cava superior, gene

ralmente se observa pltora facial, ingurgitacin de
Ecografa o TC si se
sospecha la existencia
de un tumor
un tero gestante)
las venas del cuello y ausencia de ondas en el

pulso venoso por encima de la obstruccin
Ausencia prolonga
da de bombeo por
Paciente que debe guardar reposo en cama
Evaluacin clnica
Edema indoloro, simtrico y postural
parte del msculo

esqueltico sobre
las venas de las
extremidades
(Contina)
214
Edema
C u a d r o 1. C A U S A S D E E D E M A ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstict
DISMINUCIN DE LA PRESIN ONCTICA DEL PLASMA
Sndrome nefrtico
Edema difuso, a menudo con ascitis importante,

edema periorbitario ocasional
Obtencin de una
muestra de orina de
24 h para comprobar
la prdida de prote
nas
Anlisis de las prote
nas plasmticas
Enteropata perde
dora de protenas
Diarrea importante
Estudios complemen
tarios para determinai
la causa
Disminucin de la
sntesis de albmi
na (p. ej. en trastor
nos hepticos o
desnutricin)
A menudo con ascitis importante
Seroalbmina, prue
bas para evaluar la
A veces las causas son evidentes por la anamne

sis
funcin heptica,
TP/TTP
Si est causada por una enfermedad heptica cr

nica suele ir acompaada de ictericia, hemangioma
aracniforme, ginecomastia, eritema palmar y atrofia
testicular
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LOS CAPILARES
Angioedema (alrgi Edema sbito, focal, asimtrico, no postural, de

co. idioptico, here color rosceo o una tonalidad similar a la de la piel
que puede causar molestias
ditario)
Evaluacin clnica
Lesiones (p. ej.,

quemaduras, pro
Evidentes por la anamnesis
Evaluacin clnica
Septicemia grave
(lesin del endotelio
vascular)
Sndrome septicmico evidente acompaado de

fiebre, taquicardia, infeccin focal
Cultivos
Infeccin de los teji

dos blandos (p. ej.,
celulitis, miofascitis
necrosante)
Si est causado por celulitis, el edema suele ser

ms rojizo, doloroso y sensible que los provocados
por el angioedema y ms limitado que el debido a
TVP
ductos qumicos,
toxinas o traumatis
mos cerrados)
Edema indoloro y simtrico
Tcnicas de diagnsti
co por imagen
Evaluacin clnica, cul
tivos, a veces ecogra
fa para descartar TVP
Con infecciones necrosantes, dolor agudo, snto

mas inespecficos.
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LOS CAPILARES
latrognica
(p. ej., despus de
La etiologa suele ser evidente por la anamnesis
Evaluacin clnica
linfadenectoma en
una intervencin
oncolgica o de
radioterapia)
(Contina)
Edema
C a d r o 1. C AU SAS DE EDEM A
C ausas
C o n g n ita
(rara)
P ariosis linftica
215
(continuacin)
Enfoque diagnstico*
Suele aparecer durante la Infancia, si bien algunos

tipos slo aparecen a una edad ms avanzada
A veces gammagrafa
de los ganglios linfti
cos
Antecedentes de haber estado en un rea endmica

de un pas no industrializado
Examen microscpico
de una extensin san
gunea
Por lo general se trata de un edema focal, a veces

puede afectar los genitales
L a m ayora de los pacientes con edem a generalizado requieren un hem ogram a completo, electrolitos,
concentracin de urea en sangre, pruebas de funcin heptica, determ inacin de las protenas sricas,
anlisis de orina para d escartar proteinuria y, a veces, determ inacin de la presin onctica en el plasm a
v la orina.
La dism inucin de la presin onctica en el plasm a a menudo desencadena retencin secundaria de Na y
agua provocando una hipervolemia.
TVP = trom bosis venosa profunda
La insuficiencia venosa crnica puede afectar una o ambas piernas.

Las causas ms frecuentes se han detallado en el cuadro 1 segn el meca
nismo primario.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deberan incluir la localiza

cin y la duracin del edema y la presencia y grado de dolor o malestar. A
las mujeres se les debera preguntar si estn embarazadas y si el edema
parece relacionado con los perodos menstruales. Puede resultar muy til
edir a los pacientes que lleven un registro regular de la prdida o aumento
de peso.
Evaluacin por sistemas: debe incluir los sntomas de los trastornos
causales, como la disnea de esfuerzo, la ortopnea y la disnea paroxstica
nocturna (insuficiencia cardaca); consumo de alcohol o exposicin a hepatotoxinas, ictericia y predisposicin a desarrollar hematomas fcilmente
(trastorno heptico); malestar y anorexia (cncer o trastorno renal o hepti
co), e inmovilizacin, lesiones en las extremidades o ciruga reciente
(TVP).
Antecedentes personales: deben incluir cualquier enfermedad que
pueda provocar edemas, entre las que se incluyen las enfermedades carda
cas, renales y hepticas y cncer (sin olvidar algunos tratamientos como la
ciruga y la radioterapia). La anamnesis debe incluir los factores predispo
nentes a dichas enfermedades como las infecciones por estreptococos,
infecciones virales recientes como la hepatitis, el alcoholismo y los trastor
nos de la hipercoagulabilidad. Los antecedentes de medicacin deben
incluir preguntas especficas sobre los frmacos pasibles de causar edemas
216
Edema
Edema
217
(vase cuadro 1). Asimismo, se deber interrogar a los pacientes sobre la

cantidad de Na utilizado en las comidas.
Estos factores y otros cuadros clnicos son tiles para esclarecer la causa
el edema (vase cuadro l ).
Se debe identificar y explorar la zona del edema para determinar su exten

sin, temperatura y com probar si hay eritema y dolor con la palpacin. Se
debe com probar la presencia o ausencia de simetra y de la existencia y
grado de la fvea (depresiones visibles y palpables como resultado de la
presin ejercida por los dedos del facultativo sobre la zona edematosa des
plazando el lquido intersticial).
En la inspeccin de la piel se buscan signos de ictericia, hematomas y
hemangiomas aracniformes que puedan indicar una enfermedad heptica,
La exploracin de los pulmones permite detectar matidez en la percusin,
disminucin o exageracin de los ruidos respiratorios, estertores, roncus y
roce pleural.
Se debe com probar la altura de la vena yugular interna, la forma de onda
y del reflujo.
Mediante la palpacin se pueden detectar frmito, elevacin paraestemal
y protusin sistlica asincrnica anormal. En la auscultacin es posible
detectar un galope ventricular o auricular, soplos, frote pericrdico o chas
quidos. Todos estos sntomas son indicadores de patologa cardaca.
La inspeccin, la palpacin y la percusin del abdomen permiten detec
tar ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia y comprobar si existe una enfer
medad heptica o insuficiencia cardaca. Se deben palpar la zona renal y
percutir el rea correspondiente a la vejiga . Si se detecta una masa abdomi
nal anormal se debe realizar la palpacin de dicha masa.
Los estudios complementarios para la mayora de los pacientes con

edema generalizado deberan incluir un hemograma completo, electrolitos
en el suero, nitrgeno de la urea sangunea, creatinina, pruebas para com
probar la funcin heptica, protenas en el suero y anlisis de orina (con
especial atencin a la proteinuria y hematuria microscpica). Asimismo se
deberan llevar a cabo otras pruebas si los sntomas apuntan a una causa
determinada (vase cuadro 1), como el pptido natriurtico cerebral (BNP
por sus siglas en ingls) si los sntomas hacen pensar en una insuficiencia
cardaca o el dmero D si todo indica la presencia de una embolia pulmonar.
Cuando se observa edema aislado de los miembros inferiores se debe rea
lizar una ecografa para descartar una obstruccin venosa.
_________
SIGNOS DE ALERTA
Aparicin sbita
Dolor im portante
Disnea
Antecedentes de cardiopata o exploracin cardaca anorm al
Hemoptisis, disnea o frote pleural
Hepatom egalia, ictericia, ascitis, esplenom egalia o hematemesis
Edem a unilateral de las extrem idades inferiores acom paado de dolor en la
exploracin
IN T E R P R E T A C I N D E L O S H A L L A Z G O S
. Se deben identificar los episodios agudos potencialmente fatales y que

suelen manifestarse con un edema focal que aparece en forma sbita. Este
tipo de episodio es com patible con un cuadro de TVP, una infeccin de los
tejidos blandos o un angioedema. La TVP aguda puede provocar una embo
lia pulmonar (EP) que puede resultar mortal. Las infecciones de los tejidos
blandos pueden no revestir gravedad o, por el contrario, provocar la muer
te, segn el microorganismo infeccioso y la salud del paciente. En ocasio
nes, el angioedema agudo progresa hasta afectar a las vas respiratorias con
graves consecuencias.
El edema debido a insuficiencia cardaca, TVP tras una embolia pulmo
nar, sndrome de dificultad respiratoria aguda o angioedema que afecta a las
vas respiratorias puede cursar con disnea.
El edema generalizado de progresin lenta hace pensar en una coronariopata crnica o enfermedad renal o heptica. Aunque estas enfermedades
pueden llegar a ser mortales, las complicaciones suelen tardar mucho ms
en aparecer.
Tratamiento
Se tratan las causas especficas.
Los pacientes con retencin de Na a menudo se benefician con una dieta
hiposdica. Los pacientes con insuficiencia cardaca deben eliminar la sal en
las comidas y evitar los platos precocinados con un alto contenido en sal. Los
pacientes con estadio avanzado de cirrosis o con sndrome nefrtico a menudo
deben restringir la ingesta de Na a 1 g por da o menos. Las sales de N a se sus
tituyen habitualmente por sales de K para que la restriccin de Na sea ms lle
vadera, aunque hay que tener cuidado con aquellos pacientes que toman diu
rticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA) o antagonistas ATI y con los que padecen una enferme
dad renal ya que puede aparecer una hiperpotasemia mortal.
Las personas con procesos que producen retencin de Na pueden tomar
diurticos tiazdicos y diurticos de asa. Sin embargo, no se deberan rece
tar diurticos con el solo fin de mejorar el aspecto causado por el edema.
Cuando se usan diurticos, la prdida de K puede resultar peligrosa en algu-
218
Edema
nos pacientes. Los diurticos ahorradores de K, entre los que se incluyen la

amilorida, el triamtereno, la espironolactona y la eplcrenona, inhiben la
reabsorcin de Na en la nefrona distal y el tbulo colector. Cuando se utili
zan de forma aislada, aumentan ligeramente la excrecin de Na. El triamte
reno y la amilorida se pueden combinar con una tiazida para evitar la pr
dida de K. La combinacin inhibidor de la ECA y tiazida tambin reduce la
prdida de K.

///////^//
'//' /////// /
/*//a ,
"//////,// ^
//////////
'/mam '
a^T
ova////
,'//////a
a/m//
vmrafma' / aa/aa
'/'-'zzszm
s&f
En ancianos, el uso de frmacos para tratar el edema requiere una espe

cial atencin, tal y como se explica a continuacin:
Empezar con dosis bajas y examinar al paciente exhaustivamente cuando
se cambie la dosis
Control de la hipotensin ortoesttica si se utilizan diurticos, inhibido
res de la ECA, antagonistas de la angiotensina o bloqueantes de los recep
tores adrenrgicos (3
Valoracin de bradicardia o bloqueo cardaco si se emplean digoxina,
antagonistas del calcio con efecto inotrpico negativo o bloqueantes de
los receptores adrenrgicos (3
Pruebas seriadas para detectar hipopotasemia o hiperpotasemia
No suspender los antagonistas del calcio por la presencia de un edema
maleolar, ya que es benigno.
Anotar el peso diariamente resulta de gran ayuda para controlar si se ha
producido una mejora o un deterioro clnicos.
El edem a puede estar causado por un proceso generalizado o local.

Las principales causas del edema generalizado son las enferm edades car
dacas, renales y hepticas.
La aparicin sbita del edema debera ir seguida de una valoracin inmediata.
El edem a puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluso en el
cerebro.
No todos los edemas son peligrosos. Su im portancia depender en gran
medida de la causa.
219
w-

El edema es frecuente en la gestacin avanzada. Por lo general, afecta las
extremidades inferiores, pero en ocasiones aparece como tumefaccin o
hinchazn en la cara o en las manos.
Etiologa
La causa ms frecuente del edema en el embarazo es
El edema fisiolgico
El edema fisiolgico es el resultado de una retencin de sodio por la
accin de las hormonas. El edema puede producirse, a su vez, cuando el
ite ro dilatado comprime la vena cava inferior en posicin de decbito supino y obstruye, as, la circulacin procedente de ambas venas femorales.
Las causas patolgicas de edema son menos frecuentes, pero son a menulo peligrosas, entre ellas figuran la trombosis venosa profunda (TVP) y la
precclampsia (vase el cuadro 1). La TVP es ms frecuente durante el embaazo porque ste es un estado de hipercoagulacin y la mujer puede estar ms
sedentaria. La precclampsia es el resultado de una hipertensin provocada por
el embarazo. Sin embargo, no todas las mujeres que padecen preeclampsia
presentan edemas. Cuando es extensa, la celulitis, que, por lo general, causa
eritema focal, puede adoptar la apariencia de un edema general.
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE EDEMA EN LA GESTACION AVANZADA
Causas
Enfoque diagnstico
Edema fisiolgico Edema simtrico y bilateral de las extremidades infe

riores que disminuye con la posicin de decbito
Diagnstico de exclu
sin
TVP
Ecografa dplex de las

extremidades inferiores
Tumefaccin unilateral dolorosa de la pierna o panto

rrilla, eritema y calor; a veces, presencia de factores
de riesgo de TVP
Preeclampsia
Hipertensin y proteinuria, con edema no declive
Medicin de la TA
importante (p. ej., en la cara o en las manos) o sin

l. Cuando est presente, el edema no es rojo,
nuria
caliente ni doloroso a la palpacin

A veces, presencia de factores de riesgo de pree
clampsia. Cuando la preeclampsia es grave, posibili
dad de sntomas adicionales, como cefalea, dolor
abdominal de epigstrico a dolor en el cuadrante
superior derecho y trastornos visuales
Medicin de la protei
Hemograma completo,
electrolitos, urea, gluco
sa, creatinina, pruebas
de funcin heptica
(Contina)
220
C uadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE EDEMA EN LA GESTACIN AVANZADA
(continuacin)
Causas
Preeclampsia
(continuacin)
Posibilidad de papiledema, deficiencias en el campo

visual y crepitantes pulmonares (adems de edema),
detectados durante la exploracin fsica
Celulitis
Tumefaccin unilateral dolorosa en la pierna o en la

pantorrilla, eritema (asimtrico), calor y, a veces,
fiebre
Manifestaciones a menudo ms limitadas que en la
TVP
Enfoque diagnstico
Ecografa para descartar

TVP, a menos que la
tumefaccin est clara
mente localizada
Exploracin para buscar
la fuente de infeccin
TVP = trombosis venosa profunda.
Evaluacin
irmmmsmmmsaos'mm&rmmwm
La evaluacin pretende excluir la TVP y la preeclampsia. El edema fisio

lgico es un diagnstico de exclusin.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enferm edad actual: deberan incluir el inici de

los sntomas y su duracin, los factores agravantes y los mitigantes (el
edema fisiolgico se reduce al yacer en posicin de decbito lateral izquier
do) y los factores de riesgo de TVP y preeclampsia (vase el cuadro 2).
Evaluacin por sistemas: debera buscar sntomas de causas posibles,
entre las que figuran nuseas, vmitos, dolor abdominal c ictericia (pree
clampsia); dolor, enrojecimiento o calor en una extremidad (TVP o celuli
tis); disnea (edema pulmonar o preeclampsia), aumento sbito de peso o
edema en manos y cara (preeclampsia), y cefalea, confusin, cambios de
estado mental, visin borrosa o convulsiones (preeclampsia).
Antecedentes personales: deberan incluir los antecedentes de TVP,
embolia pulmonar, preeclampsia e hipertensin.
La exploracin comienza con la revisin de las constantes vitales, en

especial, la tensin arterial.
Las reas edematosas se evalan en cuanto a distribucin, es decir, bien
bilaterales y simtricas o unilaterales, y a presencia de enrojecimiento, calor
y dolor a la palpacin.
La exploracin general se centra en los sistemas que puedan mostrar
hallazgos de preeclampsia. La exploracin ocular incluye pruebas del
campo visual en busca de deficiencias, y la exploracin oftalmoscpica
debera examinar la presencia de papiledema.
221
Cuadro 2. ALGUNOS FACTORES DE RIESGO DE LA TROMBOSIS

VENOSA PROFUNDA Y DE LA PREECLAMPSIA
Trastorno
Factor de riesgo
Trombosis venosa
Insuficiencia venosa
profunda
Traumatismo
Trastorno de hipercoagulacin
Tabaquismo
Inmovilidad
Cncer
Preeclampsia
Hipertensin crnica
Antecedentes personales o familiares de preeclampsia
Edad menor de 17 o superior a 35 aos
Primer embarazo
Embarazo multifetal
Diabetes
Trastornos vasculares
Mola hidatiforme
Resultados anmalos del cribado srico materno
La exploracin cardiovascular incluye la auscultacin del corazn y los

pulmones en busca de pruebas de hipervolemia, como tonos o ruidos car
dacos audibles de tipo T 3 o T4, taquipnea, estertores y crepitantes, e inspec
cin de las venas del cuello para identificar distensin de la vena yugular.
Se proceder a la palpacin del abdomen para identificar dolor, en especial,
en la regin epigstrica o en el cuadrante superior derecho. La exploracin
neurolgica deber valorar el estado mental para determinar confusin y
buscar deficiencias neurolgicas focales.
Aunque el edema es frecuente durante el embarazo, considerar y descar

tar las causas ms peligrosas (preeclampsia y TVP) resulta importante:
Si la tensin arterial es mayor de 140/90 mm Hg, habr que considerar la
preeclampsia.
Si el edema slo afecta una pierna, en especial, cuando estn presentes
enrojecimiento, calor y dolor a la palpacin, habr que considerar la TVP
y la celulitis.
El edema bilateral en las extremidades inferiores sugiere un proceso fisio
lgico o preeclampsia como causa.
Los hallazgos clnicos ayudan a sugerir una causa (vase el cuadro
Otros hallazgos pueden sugerir preeclampsia (vase el cuadro 3).
).
222
TA = 140/90 mm Hg
Calor, enrojecim iento o dolor a la palpacin unilateral en pierna o pantorri
lla, con fiebre o sin sta
H ipertensin o cualquier signo o sntoma sistmico, en especial, cambios
en el estado mental
Si se sospecha de preeclampsia, se mide la proteinuria; hipertensin ms

proteinuria indican preeclampsia. Las pruebas de orina con tiras reactivas se
usan de forma rutinaria, pero, si el diagnstico no es claro, puede medirse
la proteinuria en orina de 24 h. Muchos laboratorios pueden evaluar la pro
teinuria ms rpidamente mediante la medicin y el clculo de la relacin
entre proteinuria y creatinina en orina.
Si se sospecha de TVP, se realiza una ecografa dplex de las extremida
des inferiores.
Tratamiento
Se tratan las causas especficas.
Se puede reducir el edema fisiolgico mediante el reposo en posicin
lateral izquierda (que aleja el tero de la vena cava inferior), mediante la
elevacin de las extremidades inferiores y mediante el uso de medias els
ticas.
Cuadro 3. ALGUNOS HALLAZGOS QUE SUGIEREN PREECLAMPSIA
Sistema o parte
del cuerpo
Sntoma
Hallazgo clnico
Ojos
Visin borrosa
Deficiencias del campo visual,

papiledema
Cardiovascular
Disnea
Incremento de T3 o T4 audible
Taquipnea, estertores, crepitantes
Gastrointestinal
Nuseas, vmitos, ictericia
Dolor a la palpacin en epigastrio

o en el cuadrante superior derecho
Genitourinario
Disminucin de la diuresis
Oliguria
Neurolgico
Confusin, cefalea
Estado mental anormal
Extremidades
Aumento de peso repentino o

espectacular
Edema en piernas, cara y manos
Piel
Erupcin cutnea
Petequias, prpura
223
PUNTOS CLAVES
El edem a es frecuente y, por lo general, benigno (fisiolgico) en la gesta
cin avanzada.
Se reduce el edema fisiolgico mediante el reposo en posicin de decbito
lateral izquierdo, elevando las extrem idades inferiores y usando m edias de
compresin.
Hipertensin y proteinuria indican preeclampsia.
Edema, enrojecimiento, calor y dolor a la palpacin unilaterales de las
extrem idades inferiores requieren descartar una TVP.
224
Epistaxis
Epistaxis significa hemorragia nasal. La hemorragia puede variar
desde leve hasta intensa, y las consecuencias pueden variar desde una
molestia hasta una hemorragia que ponga en peligro la vida. La sangre
deglutida es un irritante gstrico, de modo que los pacientes tambin pue
den referir vmitos de sangre.
Fisiopatologa
La mayor parte de las hemorragias nasales son anteriores, con origen en
un plexo vascular situado en la porcin anteroinferior del tabique nasal
(rea de Kiesselbach).
Menos frecuentes, pero ms serias, son las hemorragias nasales posterio
res, que se originan en la parte posterior del tabique que recubre el vmer o
lateralmente en el cornete nasal inferior o medio. Las hemorragias nasales
posteriores suelen darse en pacientes con vasos aterosclerticos preexisten
tes o con trastornos hemorragparos, que se han sometido a intervenciones
quirrgicas nasales o de los senos paranasales.
Etiologa
Las causas ms comunes de epistaxis son:

Traumatismo local (p. ej., hurgarse o sonarse la nariz)
Sequedad de la mucosa nasal
En el cuadro 1 se describen algunas causas menos frecuentes. La hiper
tensin arterial puede contribuir a la persistencia de una hemorragia nasal
que ya ha empezado, pero es improbable que sea la nica etiologa.
Evaluacin
_..
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben tratar de determinar en

qu lado comenz la hemorragia; aunque la epistaxis grave afecta rpidamen
te ambos orificios nasales, la mayora de los pacientes son capaces de locali
zar el flujo inicial en un lado, en el que debe centrarse la exploracin fsica. Es
necesario establecer tambin la duracin de la hemorragia, as como cualquier
posible factor desencadenante (como estornudar, sonarse o hurgarse la nariz)
y los intentos del paciente por detener la hemorragia. Entre los sntomas aso
ciados ms importantes, previos a la aparicin de la hemorragia, se incluyen
Epistaxis
225
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE EPISTAXIS

Enfoque diagnstico
Traumatismo local (p. ej.,

sonarse o hurgarse la
nariz, contusin)
Evidente en el interrogatorio
Valoracin clnica
Sequedad de la mucosa
(p. ej., con tiempo fro)
Sequedad apreciable durante la exploracin
Valoracin clnica
Infecciones locales (p. ej.,

vestibulitis, rinitis)
Costras en el vestbulo nasal, a menudo,

con dolor local y mucosa seca
Valoracin clnica
(p. ej., sida, sarcoidosis)
Presencia de enfermedades conocidas
Valoracin clnica
Erosiones e hipertrofia en la mucosa
Cuerpos extraos (espe

cialmente en nios)
A menudo, recurrente, con secreciones

malolientes
Causas*
fr ec u en tes
MENOS
FRECUENTES
Valoracin clnica
Arteriosclerosis
Por lo general en pacientes mayores
Valoracin clnica
Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Telangiectasias en la cara, los labios, la

mucosa bucal y nasal, y en las yemas de
los dedos de las manos y los pies
Valoracin clnica
Antecedentes familiares positivos

Observacin un tumor en la nariz o la
Tumor (benigno o malig
no) de la nasofaringe o de nasofaringe
los senos paranasales
Abultamiento de la pared lateral de la
nariz
TC
Perforacin del tabique
Apreciable en la exploracin
Valoracin clnica
Coagulopata
Antecedentes de epistaxis o de hemorra

gias en otros lugares, como las encas
Hemograma completo
con frmula leucoctica,
T P yT T P
La epistaxis, sea cual fuere la causa, es ms frecuente en pacientes con trastornos hemorrgicos
(p. ej., trombocitopenia, hepatopata, coagulopatas, consumo de anticoagulantes). En estos pacientes,
| las hemorragias revisten, con frecuencia, mayor gravedad y son ms difciles de tratar.
los sntomas de rinofaringitis, la sensacin de obstruccin nasal y el dolor nasal

o facial. Es necesario identificar el momento y la cantidad de episodios previos
de hemorragias nasales, as como su resolucin.
Evaluacin por sistemas: debe preguntarse acerca de los sntomas de
hemorragia excesiva, que incluyen la facilidad para la aparicin de hemato
mas, la presencia de deposiciones con sangre o melena, hemoptisis o hem a
turia, y el sangrado excesivo con el cepillado dental, la flebotoma o los
traumatismos leves.
Antecedentes personales: es necesario determinar la presencia de
trastornos hemorragparos conocidos (o antecedentes familiares de ellos) y
de enfermedades o estados asociados a defectos en los trombocitos o la coa
gulacin, en especial cncer, cirrosis, HIV y embarazo. En cuanto a los
antecedentes farmacolgicos, se debe preguntar especficamente acerca del
226
Epistaxis
consumo de medicamentos que pueden favorecer las hemorragias, como el

cido acetilsaliclico y otros AINE, otros anti agregantes plaquetarios (p.ej.,
clopidogrel), heparina y warfarina.
Es necesario evaluar las constantes vitales en busca de signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensin) e hipertensin acusada. Si hay hemorragia acti
va, el tratamiento debe realizarse de manera simultnea con la exploracin.
Durante la hemorragia activa, la inspeccin es difcil, de modo que lo prime
ro que hay que hacer es tratar de detener la hemorragia como se describe ms
abajo. Despus, se examina la nariz utilizando un espculo nasal y un frontoluz o un espejo frontal, de modo que quede una mano libre para manejar el dis
positivo de succin u otro instrumento.
Los lugares en los que ms frecuentemente se producen las hemorragias
anteriores son, normalmente, visibles con la exploracin directa. Si no se apre
cia el origen y slo se han producido 1 o 2 hemorragias leves, no es necesaria
una exploracin ms completa. Si la hemorragia es grave o recurrente y no se
aprecia su origen, podra ser necesaria una fbroendoscopia.
La exploracin general debe buscar signos de trastornos hemorragparos,
como petequias, prpura y tclangiectasias en la mucosa oral y la regin peribucal, as como cualquier tipo de tumor intranasal.
IN T E R P R E T A C I N DE LO S H A L L A Z A G O S
Tal y como indican los hallazgos (vase cuadro 1), muchos casos tienen
un desencadenante evidente, como hurgarse o sonarse la nariz.
No es necesario realizar pruebas de laboratorio rutinariamente. A los

pacientes con sntomas o signos de un trastorno hem orragparo y a aquellos
con epistaxis grave o recurrente debe hacrseles un hemograma completo,
con tiempo de protrombina (TP) y tiempo de trom boplastina (TTP) (vase
la interpretacin de los resultados en el captulo Hemorragia).
Si se sospecha la presencia de un cuerpo extrao, un tumor o sinusitis, se
puede realizar una TC.
SIGNOS DE ALERTA
Signos de hipovolemia o shock hemorrgico

C onsum o de anticoagulantes
Signos cutneos de trastornos hem orragparos
Hem orragia que no se detiene con la compresin directa o con compresas
im pregnadas en vasoconstrictores
M ltiples recidivas, especialm ente si no hay una causa clara
p
Epistaxis
227
Tratamiento
El tratamiento inicial para los pacientes con una hemorragia activa es el
mismo que para la hemorragia anterior. La necesidad de transfusin depende
cj 1 nivel de hemoglobina (Hb), los posibles sntomas de anemia y las constan
te vitales. Cualquier tipo de trastorno hemorragparo debe ser tratado.
staxis anterior: la hemorragia por lo general se puede controlar compri
miendo las alas de la nariz durante 1 0 minutos con el paciente sentado en posi
cin erguida (si es posible). Si esto no funciona, se introduce en la nariz una
compresa impregnada con un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina al 0,25%) y un
anestsico tpico (p. ej., lidocana al 2 %) y se comprime la nariz durante otros
1 0 minutos. A continuacin, hay que cauterizar el punto de origen de la hemo
rragia mediante electrocauterizacin o con una varilla de nitrato de plata. Lo
ms eficaz es la cauterizacin de los 4 cuadrantes inmediatamente adyacentes
vaso que sangra. Hay que evitar quemar la mucosa demasiado profunda
mente; por lo tanto, el mtodo preferido es el del nitrato de plata. Otra posibi1 dad es introducir un tapn nasal de espuma expandile recubierto con un
ungento tpico, como bacitracina o mupirocina. Si estos mtodos no son efi
caces, se pueden utilizar varios tipos de balones nasales para taponar los pun
as de origen de la hemorragia. Otra posibilidad es introducir un taponamien
to nasal anterior compuesto por una gasa de 1,25 cm de ancho impregnada en
vaselina; pueden ser necesarios hasta ms de 150 cm de gasa con vaselina. Este
rocedimiento es doloroso, y habitualmente es necesario administrar analgsios. Este mtodo slo debera utilizarse cuando los otros mtodos han fallado
o cuando no fuese posible llevarlos a cabo.
Epistaxis posterior: la hemorragia posterior puede ser difcil de controlar,
os balones nasales son un mtodo rpido y prctico; un taponamiento pos

terior con gasa es eficaz, pero ms difcil de colocar. Ambos son muy inc
modos; puede ser necesario administrar sedacin intravenosa y analgesia, y
se requiere hospitalizacin.
Los balones se introducen segn las instrucciones que los acompaan.
El taponamiento posterior con gasa emplea gasa de 10 cm doblada en
cuadrados, enrollada y atada fuertemente con 2 hebras de hilo de sutura de
seda fuerte y recubierta de una pomada antibitica. Los extremos de una
de las hebras de sutura se atan a un catter que se ha introducido en la cavi
dad nasal por el lado en que se ha producido la hemorragia y se ha extrado
por la boca. A medida que el catter se extrae de la nariz, el taponamiento
nasal posterior se coloca en su sitio, por encima del velo del paladar, en la
nasofaringe. La segunda hebra del hilo de sutura queda colgando en el
fondo de la faringe y se recorta por debajo del nivel del velo del paladar de
modo que pueda utilizarse posteriormente para extraer el taponamiento. La
cavidad nasal anterior al taponamiento se tapona con gasa de 1,25 cm con
228
Epistaxis
vaselina, y la primera hebra del hilo de sutura se ata alrededor de un rollo

de gasa situado en los orificios nasales para asegurar el taponamiento nasal
posterior. Se deja el taponamiento as durante unos 4 o 5 das. Para evitar
la sinusitis y la otitis media, se administra un antibitico (p. ej., amoxicilina/cido clavulnico, 875 mg por va oral dos veces al da durante 7 a ]()
das). E l taponamiento nasal posterior disminuye la P 0 2 arterial, y por ello
se administra 0 2 adicional mientras est colocado el taponamiento.
Rara vez deben ligarse la arteria maxilar interna o sus ramas para controlar
la hemorragia. Las arterias se ligan con grapas utilizando el endoscopio o el
microscopio y un abordaje quirrgico a travs del seno maxilar. Otra posibili
dad es la embolizacin angiogrfica, que ha de realizar un radilogo experto.
Trastornos hemorragparos: si el paciente padece telangiectasia hemo-
rrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber), un injerto de piel de

espesor parcial (dcrmoplastia septal) reduce la cantidad de hemorragias
nasales y permite corregir la anemia. La fotocoagulacin con lser
(Nd:YAG) puede realizarse en el quirfano. La embolizacin selectiva tam
bin es muy eficaz, especialmente en pacientes que no toleran la anestesia
general o en los que el resultado de la intervencin quirrgica no ha sido
satisfactorio. Los nuevos endoscopios para abordaje a travs de los senos
han hecho ms eficaz la ciruga transnasal.
Es posible deglutir grandes cantidades de sangre que, en pacientes con hepatopatas, debe eliminarse de inmediato utilizando enemas y laxantes para evi
tar una encefalopata heptica. Es necesario esterilizar el tubo digestivo con
antibiticos no absorbiles (p. ej., neomicina 1 g por va oral cuatro veces al
da) para evitar la descomposicin de la sangre y la absorcin de amonaco.
La mayor parte de las hemorragias nasales son anteriores y se detienen

con la compresin directa.
Es im portante la bsqueda de trastornos hem orragparos en los anteceden
tes y durante la exploracin fsica.
Pregunte siempre al paciente si consume cido acetilsaliclico o ibuprofeno.
229
Estomatitis
La inflamacin y las lceras bucales, conocidas como estomatitis, pueden
sei leves y localizadas o graves y extendidas. Invariablemente son dolorosas.
La estomatitis puede incluir hinchazn y enrojecimiento de la mucosa bucal

o lceras aisladas y dolorosas (nicas o mltiples). Con menos frecuencia, se
forman lesiones blanquecinas, y, en contadas ocasiones, la boca tiene un
aspecto normal a pesar de los sntomas importantes (sndrome de la boca
ardiente). Los sntomas dificultan la alimentacin y, a veces, dan lugar a la
deshidratacin y la desnutricin. Ocasionalmente, se produce una infeccin
secundaria. Algunas afecciones son recurrentes.
Etiologa
Las causas de la estomatitis pueden ser una infeccin local, una enferme
dad sistmica, un irritante fsico o qumico, o una reaccin alrgica (vase
cuadro 1). Muchos casos son idiopticos. Como el flujo normal de la saliva
protege la mucosa de muchas agresiones, la xerostoma predispone a la boca
a estomatitis por cualquier causa.
En general, las causas especficas ms frecuentes son:
Estomatitis aftosa recurrente (EAR), tambin llamada lcera aftosa recu
rrente (LAR)
Infecciones virales, particularmente, herpes simple y herpes zoster
Otros agentes infecciosos (Candida albicans y bacterias)
Traumatismos
Tabaco
Quimioterapia y radioterapia
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben determinar la duracin de

los sntomas y si el paciente los tuvo anteriormente. Se debe evaluar la presen
cia y la intensidad del dolor. Se debe buscar la relacin de los sntomas con ali
mentos, fnnacos y otras sustancias (particularmente, la exposicin ocupacional a sustancias qumicas, metales, vapores o polvo).
Evaluacin por sistemas: busca sntomas de causas posibles, que incluyen
harrea crnica y debilidad (enfermedad inflamatoria intestinal, celiaqua),
lesiones genitales (sndrome de Behget, sfilis), irritacin ocular (sndrome de
Behget) y prdida de peso, malestar y fiebre (enfermedad crnica inespecfica).
230
Estomatitis
Estom atitis
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE ESTOMATITIS
C uadro 1. A LG U N A S CAU SAS DE ESTOMATITIS (continuacin)
Categora
Ejemplos
C ategora
Infecciones bacterianas
Actinomicosls*
Frmacos quimioterpicos
Gingivitis ulcerosa necrosante aguda
Oro
Gonorrea
Yoduros*
Ejemplos
Sfilis, primaria y secundaria
AINE*
TBC*
Infecciones fngicas
Blastomicosis
Dientes irregulares
Coccidioidomicosis*
I n fa n te s y alergias
Criptococosis*
Mordedura de la boca
Alimentos cidos
Exposicin ocupacional a tinturas, metales pesados, vapores cidos,
metales o polvo mineral
Mucormicosis* en diabticos
Tabaco (estomatitis nicotnica, particularmente, paladar del fumador

de pipa [paladar hiperqueratslco con puntos rojos en las aberturas
de las glndulas salivales menores])
Infeccin primaria por herpes simple (principalmente en nios

pequeos)
Infeccin secundaria por herpes simple (herpes en labios o paladar)
Reaccin de hipersensibilidad de tipo IV (p. ej., a los componentes

de dentfricos, enjuagues bucales, caramelos, gomas de mascar, tin
tes, lpices labiales o reconstrucciones dentales)
Varicela
Herpes zoster (reactivacin del virus varicela zoster; culebrilla)
Otros (p. ej., Infeccin por coxsacklevirus, cltomegalovirus, virus de
Epstein-Barr o HIV, condiloma acuminado, gripe, rubola)
Trastornos slstmicos
Dentaduras mal ajustadas
Irritacin fsica
Infecciones por Candida (ms frecuentes)
Infecciones virales
231
cido acetilsaliclico aplicado de forma tpica

Otros
Sndrome de Behcet
Sndrome de la boca ardiente

Liquen plano
Celiaqua
Estomatitis aftosa recurrente (ms comnmente, aftas menores)
Neutropenia cclica
Radioterapiade cabeza y cuello
Eritema multiforme
' Poco frecuentes.

Deficiencia de hierro
Antecedentes personales: deben determinar las afecciones conocidas

que producen lesiones bucales, las que incluyen herpes simple, sndrome de
Bchget, enfermedad inflamatoria intestinal, y los factores de riesgo de apa
ricin de lesiones bucales, entre los cuales se incluye un estado de inmunolepresin (p. ej., cncer, diabetes, trasplante de rganos, uso de inmunosuuesores, infeccin por HIV). Se debe determinar si alguna vez se emple
quimioterapia o radioterapia para el tratamiento del cncer. Los antecden
os farmacolgicos deben incluir todos los frmacos usados recientemente,
se deben asentar los antecedentes de tabaquismo. Los antecedentes socia
les deben incluir contactos sexuales, particularmente sexo oral, sexo sin
proteccin y sexo con distintas parejas.
Enfermedad de Kawasaki
Leucemia
Penfigolde, pnfigo vulgar
Trastornos plaquetarios
Sndrome de Stevens-Johnson
Prpura trombocitopnlca trombtica
Deficiencia de vitamina B (pelagra)
Deficiencia de vitamina C (escorbuto)
Frmacos
Antibiticos*
Anticonvulsivantes*
Barbitricos*
(Contina)
Se revisan las constantes vitales para determinar si hay fiebre. Se obser

va el aspecto general del paciente para detectar letargo, malestar u otros sig
nos de enfermedad sistmica importante.
Se examina la boca para establecer la ubicacin y la naturaleza de las
lesiones.
232
Estomatitis
16
SIGNOS DE ALERTA
Fiebre
Am pollas cutneas
Inflamacin ocular
Inmunodepresin
La piel y otras superficies mucosas (incluidos los genitales) se examinan para

detectar lesiones, exantema, petequias o descamacin. Las lesiones ampollares
se frotan para valorar la presencia de signo de Nikolsky (desprendimiento del
epitelio ante la presin lateral).
IN TER PRETACI N DE LO S H A LLA ZG O S
Anamnesis: ocasionalmente, las causas son evidentes en la anamnesis (p. ej.,
quimioterapia citotxica, exposicin ocupacional importante a sustancias qu

micas, vapores o polvo). Los episodios recurrentes de lesiones bucales ocurren
con la EAR, el herpes simple y el sndrome de Behcet. Los antecedentes de dia
betes, infeccin por HIV u otro tipo de inmunodepresin o el uso reciente de
antibiticos deben aumentar la sospecha de una infeccin por Candida. El uso
reciente de frmacos (particularmente, sulfamidas, otros antibiticos y antiepi
lpticos) debe aumentar la sospecha del sndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
Hallazgos extrabucales no cutneos: algunas causas comnmente presen
tan hallazgos extrabucales, y algunos de stos apuntan a una causa. Los snto
mas gastrointestinales recurrentes son indicativos de enfennedad inflamatoria
intestinal o celiaqua. Los sntomas oculares pueden ocurrir con el sndrome de
Behcet y el SSJ. En el sndrome de Behget y la sfilis primaria puede haber
lesiones genitales.
Hallazgos extrabucales cutneos: algunas causas ocasionan tambin
lesiones cutneas.
Las ampollas cutneas indican la presencia de SSJ, pnfigo vulgar o penfigoide ampolloso. Los prdromos de malestar, fiebre, conjuntivitis y lesiones
maculares generalizadas en escarapela son indicativos de SSJ. El pnfigo vul
gar comienza con lesiones bucales y despus presenta ampollas cutneas flcidas. El penfigoide ampolloso tiene ampollas tensas sobre una piel de aspecto
normal. El signo de Nikolsky comnmente es positivo en el SSJ y en el pnfi
go vulgar.
Las vesculas cutneas son tpicas con la varicela o el herpes zoster. Las lesio
nes unilaterales en banda con distribucin por dermatoma son indicativas de
herpes zoster. Las lesiones vesiculares y pustulares generalizadas y dispersas en
diferentes estadios son indicativas de varicela.
La enfennedad de Kawasaki comnmente presenta exantema macular, des
camacin de manos y pies y conjuntivitis. Se manifiesta en nios, por lo gene
ral de menos de 5 aos. Los hallazgos bucales incluyen eritema de labios y
mucosa bucal.
Estom atitis
233
O tras lesiones cutneas pueden implicar eritema multiforme, enfermedad

je m ano, pie y boca (por coxsackievirus) o sfilis secundaria.
H; azgos bucales aislados: algunas causas afectan slo la boca, inclui

das la EAR, la mayora de las infecciones virales, la gingivitis ulcerosa necrosante, la sfilis primaria, la gonorrea y la infeccin por Candida.
La ubicacin de las lesiones bucales puede ayudar a identificar la causa. Las
lceras interdentales ocurren con el herpes simple primario o con la gingivitis
ulcerosa necrosante aguda. Las lesiones en las superficies queratinizadas son
indicativas de herpes simple, EAR o lesin fsica. La lesin fsica, por lo gene
ral. presenta una aspecto irregular y ocurre cerca de las salientes de los dientes,
los aparatos dentales o en las zonas donde la mordida puede lastimar la muco
sa. Son i'recuentes las quemaduras por cido acetilsaliclico cerca de un diente
y las quemaduras por pizza en el paladar.
La infeccin primaria por herpes simple produce mltiples lesiones vesicula
res en la mucosa oral en superficies queratinizadas y no queratinizadas, y siem
pre incluye las encas. Estas lesiones se ulceran rpidamente. La manifestacin
clnica ocurre con ms frecuencia en nios. Las reactivaciones posteriores (her
pes simple secundario, herpes labial) usualmente aparecen, empezando en la
pubertad, en el borde bermelln del labio y, con poca frecuencia, en el paladar
duro.
La gingivitis ulcerosa necrosante aguda produce una grave inflamacin y
lceras en sacabocados en las papilas dentales y en las encas marginales. Una
vedante grave llamada noma (estomatitis gangrenosa) puede producir la des
truccin del tejido en todo su espesor (a veces, afecta los labios o la mejilla), por
lo general, en un paciente debilitado. Comienza como una lcera gingival, bucal
o palatina (granuloma letal de la lnea media) que se necrosa y se extiende rpi
damente. Puede desprenderse el tejido.
La gonorrea bucal aislada, muy pocas veces produce lceras con quemazn,
eritema de la enca y la lengua; con ms frecuencia produce faringitis. Pueden
aparecer chancros de sfilis primaria en la boca. La sfilis terciaria puede provo
c a gomas bucales o glositis generalizada y atrofia mucosa. El goma es el nico
lugar donde se desarrolla carcinoma de clulas escamosas en el dorso de la len:ua. Un signo frecuente de la progresin de la infeccin por HIV a sida es la
leucoplasia vellosa (lneas blancas verticales en el borde lateral de la lengua).
C. albicans y las especies relacionadas, que son parte de la flora bucal nor
mal. pueden proliferar en exceso en personas que tomaron antibiticos o cortiosteroides o que estn inmunodeprimidas, como los pacientes con sida. C.
albicans puede producir placas blanquecinas y caseosas que dejan erosiones al
limpiarlas. A veces, slo aparecen zonas eritematosas y planas (forma erosiva
de Candida).
Los pacientes con estomatitis aguda y que no presentan sntomas, signos

ni factores de riesgo de enfermedad sistmica probablemente no requieran
estudios complementarios.
234
Estomatitis
Si la estomatitis es recurrente, se indican cultivos bacterianos y virales

hemograma completo, ferremia, ferritina, vitamina B 12, folato, cinc y anti
cuerpos antiendomisiales (para la celiaqua). Se puede realizar una biopsia
en la periferia del tejido normal y anormal para las lesiones persistentes que
no tienen una etiologa evidente.
La eliminacin sistemtica de algunos alimentos de la dicta puede ser
til, as como cambiar de marca de dentfrico, goma de mascar o enjuague
bucal.
Tratamiento
Se tratan los trastornos especficos y se evitan las sustancias o los frma
cos causales.
La higiene bucal meticulosa (uso de un cepillo de dientes suave) puede
evitar la infeccin secundaria. Se debe seguir una dieta blanda que no inclu
ya alimentos cidos ni salados.
Medidas tpicas: se utilizan numerosos tratamientos tpicos, solos o en
combinacin, para aliviar los sntomas. Estos tratamientos incluyen:
Anestsicos
Recubrimientos protectores
Corticosteroides
Antibiticos
Medidas fsicas (p. ej., cauterizacin)
Para la anestesia tpica y el tratamiento del malestar que puede interferir

con la alimentacin y la hidratacin, pueden ser eficaces los siguientes
enjuagues:
Enjuague de lidocana
Enjuague de sucralfato ms anticido de aluminio y magnesio
Se hace un enjuague durante 2 min con 15 mL (1 cucharada) de lidoca
na viscosa al 2% cada 3 horas, segn sea necesario. Al finalizar se escupe
el producto, sin enjuagar la boca con agua y sin tragarlo, salvo que est
afectada la faringe. Se puede preparar un recubrimiento calmante con
sucralfato (un comprimido de 1 g disuelto en 15 mL de agua) ms 30 mL
de anticido lquido de aluminio y magnesio. Muchas instituciones y farma
cias tienen su propia variante de esta formulacin (enjuague bucal mgi
co") que, a veces, tambin contiene un antihistamnico.
Si el mdico est seguro de que la inflamacin no es causada por un
microorganismo infeccioso, el paciente puede hacer lo siguiente:
Enjuagar la boca despus de las comidas con elixir de dexametasona de
0,5 mg/5mL (1 cucharada)
Estomatitis
235
0 A p l i c a r u n a p a s t a d e t r i a m c i n o l o n a a l 0 ,1 % e n u n e m o l i e n t e b u c a l
L im p ia r c o n a m le x a n o x e l re a u lc e ra d a c o n la p u n ta d e l d e d o
L a cauterizacin qumica o fsica puede aliviar el dolor de las lesiones

lo calizad as. Las varillas de nitrato de plata no son tan eficaces como los tra
tam ientos con lser de C 0 2 pulsado, desenfocado y de baja potencia (2 a 3
vatios), al cabo de los cuales, el alivio del dolor es inmediato y las lesiones
tienden a no recidivar localmente.
La estomatitis aislada en pacientes sin ningn otro sntoma, signo ni factor

de riesgo de enferm edad sistm ica com nm ente es causada por una infec
cin viral o EAR.
Los sntomas extrabucales, una erupcin cutnea o ambos indican una
necesidad inmediata de diagnstico.
Estreim iento en adultos
237
^C uadro 1. CAU SAS DE ESTREIMIENTO
Causas
E
El estreimiento se caracteriza por la evacuacin difcil o poco frecuente de

heces, heces de dureza excesiva o sensacin de una evacuacin incompleta.
Mucha gente cree errneamente que se necesita defecar diariamente y se
quejan de estreimiento si las deposiciones se producen con menor frecuencia.
Otros se preocupan por la apariencia de las heces (el tamao, la forma o el
color) o por su consistencia. A veces, el motivo de consulta se refiere a la insa
tisfaccin del acto de defecar o a la sensacin de una evacuacin incompleta
tras la defecacin. Se atribuyen al estreimiento numerosos trastornos (dolor
abdominal, nuseas, fatiga, anorexia) que, en realidad, son sntomas de un pro
blema subyacente (p. ej., sndrome del intestino irritable, depresin). Los
pacientes no deberan esperar que todos los sntomas se aliviasen con una
deposicin diaria y deberan usar con criterio las medidas de ayuda para regu
lar los hbitos intestinales.
Los pacientes obsesivo-compulsivos a menudo sienten la necesidad de eli
minar diariamente del cuerpo los residuos impuros. Estos pacientes pasan
mucho tiempo en el bao o se convierten en usuarios crnicos de catrticos.
Ejemplos
s t r e im ie n t o a g u d o -
Dbstruccin intestinal
Vlvulo, hernia, adherencias, mpactacin fecal
Ileo paraltico
Peritonitis, enfermedad aguda grave (p. ej., sepsis), traumatismos cra

neales o medulares, reposo en cama
Frmacos
Anticolinrgicos (p. ej., antihistamnicos, antipsicticos, antiparkinsonianos, antiespasmdicos), cationes (p. ej., hierro, aluminio, calcio,
bario, bismuto), opioides, bloqueadores de los canales de calcio,
anestesia general
e s t r e im ie n t o c r n ic o *
Tumor colnico
Adenocarcinoma de colon sigmoide
Trastornos metablicos
Diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipocalcemia o hipercalcemia, emba

razo, uremia, porfiria
Trastornos del sistema
Enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, ictus (ataque cerebro-
nervioso central
vascular), lesiones de la mdula espinal

nervioso perifrico
Enfermedad de Hirchsprung, neurofibromatosis, neuropata autnoma
Esclerosis sistmica, amiloidosis, dermatomiositis, distrofia miotnica
Funcional
Estreimiento de trnsito lento, sndrome del intestino irritable, disfun

cin del suelo plvico (trastornos funcionales de la defecacin)
Etiologa
wrjmmMz rwm
mmm,
Se pro du ce un so lap a m ie nto entre la s ca u sa s del e stre im ien to agu do y crnico. En e special, los f r
mttmtosm.
mmmrnmmmmmi&B, mmmm w m m m rnt-
izsm \
El estreimiento se puede clasificar como agudo o crnico (vase cuadro 1).

El estreimiento agudo indica una causa orgnica, con mayor frecuencia:
macos son ca u sa s fre cu e n te s de e stre im ie n to crnico.
El estreimiento crnico puede ser orgnico o funcional, y con mayor fre

cuencia obedece a:
El esfuerzo excesivo en la defecacin, posiblemente secundario a la disfun

cin del suelo plvico, puede contribuir a una patologa anorrectal (p. ej., hemo
rroides, fisuras anales o prolapso rectal) y posiblemente incluso a un sncope. La
mpactacin fecal o fecaloma, que puede ser causa o consecuencia del estrei
miento, es comn en pacientes de edad avanzada, especficamente en aquellos
con reposo en cama prolongado o actividad fsica disminuida. Tambin es
comn tras la administracin de bario por va oral o en forma de enema.
Trastornos funcionales
Frmacos
Evaluacin
leo paraltico
Frmacos
En muchos pacientes, el estreimiento se asocia con el movimiento lento

de las heces a travs del colon. Este enlentecimiento puede deberse a frma
cos, patologas orgnicas o alteraciones de la funcin defecatoria (disfun
cin del suelo plvico). Los pacientes con alteraciones defecatorias no
generan fuerzas propulsivas rectales adecuadas, no relajan el msculo puborrectal y el esfnter anal externo durante la defecacin, o ambas cosas. El
sndrome del intestino irritable (Sil) se refiere a los sntomas (p. ej., males
tar abdominal y hbitos intestinales alterados) en pacientes que, general
mente, poseen un trnsito colnico y una funcin anorrectal normales. Sin
embargo, el S il y la defecacin alterada pueden coexistir.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben averiguar los antece

dentes recientes y lejanos de la frecuencia defecatoria, la consistencia de las
heces, la necesidad de esfuerzo defecatorio o el uso de maniobras perineales
(contraccin del perineo, la regin gltea o la pared rectovaginal) durante la
defecacin, la satisfaccin tras la defecacin y la frecuencia y la duracin del
uso de laxantes o enemas. Algunos pacientes niegan un estreimiento previo,
pero cuando se los interroga especficamente, admiten dedicar entre 15 y 2 0
minutos a la defecacin. Entre los sntomas asociados importantes se incluyen
la presencia de sangre en heces, su cantidad y su duracin.
238
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas de trastornos causa

les, entre los que se incluyen el cambio del calibre de las heces o la presencia
de sangre en ellas (sugestiva de cncer). Tambin se deberan buscar los snto
mas sistmicos que sugieren una enfermedad crnica (p. ej., la prdida de
peso).
Antecedentes personales: se debera preguntar sobre las causas cono
cidas, entre las que se incluyen ciruga abdominal previa, hipotiroidismo,
diabetes mellitus, trastornos neurolgicos (p. ej., enfermedad de Parkinson
o esclerosis mltiple) o lesiones en la mdula espinal. Se debe obtener
informacin sobre el uso de frmacos con prescripcin mdica o sin ella,
con preguntas especficas sobre frmacos anticolinrgicos u opiceos.
Se realiza una exploracin general para observar signos de una enferme

dad sistmica, que incluyen fiebre o caquexia. Se deben buscar masas abdo
minales mediante la palpacin. Se debe realizar un examen rectal no nica
mente para observar fisuras, estenosis, sangre o masas (incluida la impactacin fecal), sino tambin para evaluar el tono anal en reposo (el msculo
puborreclal se eleva cuando los pacientes contraen el esfnter anal), el
descenso perineal durante la evacuacin simulada y la sensibilidad rectal.
Los pacientes con trastornos defecatorios pueden presentar un tono anal en
reposo incrementado (o anismo) o descenso perineal reducido (menos de
2 cm) o incrementado (ms de 4 cm) o contraccin paradjica del msculo
puborrectal durante la evacuacin simulada.
Estreimiento agudo: un abdomen tenso, distendido y timpnico, en espe

cial cuando se observan nuseas y vmitos, sugiere una obstruccin mecnica.
. El estreimiento agudo que coincide con el inicio en el uso de un frmaco
astringente en pacientes que no presentan signos de alerta sugiere que el fr
maco es la causa.
SIGNOS DE ALERTA
Abdom en tim pnico y distendido

Vm itos
Sangre en heces
Prdida de peso
Estreimiento agudo de reciente aparicin/em peoram iento en pacientes de
edad avanzada
El estreimiento de reciente aparicin que persiste durante semanas o que

se produce intermitentemente con aumento de la frecuencia o de la grave
dad, en ausencia de causas conocidas, sugiere un tumor de colon u otras
causas de obstruccin parcial.
239
Estreimiento crnico: ciertos sntomas (p. ej., una sensacin de bloueo anorrectal, defecacin difcil o prolongada), en especial cuando se
asocian con una movilidad perineal anormal (es decir, incrementada o rcduida) durante la evacuacin simulada sugieren un trastorno defecatorio. El
esfuerzo excesivo o la defecacin prolongada o no satisfactoria, con la preencia o no de digitacin anal, sugieren tambin un trastorno defecatorio.
Los pacientes con Sil presentan normalmente dolor abdominal con hbi
tos intestinales alterados. El estreimiento crnico con molestias abdomina
les moderadas en el marco del uso continuado de laxantes sugiere estrei
m iento de trnsito lento. Los pacientes con impactacin fecal pueden presen
il- retortijones y pueden dejar pasar mucosidad acuosa o materia fecal alre
dedor de la masa impactada, lo que imita una diarrea (diarrea paradjica).
Los estudios complementarios se guan por la presentacin clnica.
El estreimiento con una etiologa clara (frmacos, traumatismo, reposo
en cama) se puede tratar sintomticamente sin estudios adicionales.
Los pacientes con sntomas de obstruccin intestinal requieren radiogra
fas de abdomen en bipedestacin y en decbito, posiblemente un enema de
ontraste hidrosoluble para evaluar la obstruccin del colon y posiblemen
te una tomografa computarizada (TC) o una radiografa baritada del intesuno delgado.
La mayora de los pacientes sin una etiologa clara requieren una sigmoidoscopia o una colonoscopia y anlisis (hemograma completo, tirotropina,
glucemia basai, electrolitos y calcio).
Se reservan las pruebas adicionales para pacientes con hallazgos anorma
les en las pruebas anteriormente mencionadas o que no responden al trata
miento sintomtico. Si la afeccin primaria es la defecacin infrecuente, se
debe medir el tiempo de trnsito colnico con marcadores radiopacos o
mediante gammagrafa. Si la afeccin primaria es dificultad para defecar, se
debe evaluar la manometra anorrectal y la prueba de expulsin de baln
rectal.
Tratamiento
Considerar la interrupcin del uso de frmacos causales (algunos pueden
ser necesarios)
Incrementar la fibra en la dieta
Intentar un tratamiento breve con laxantes osmticos
Cualquier enfermedad identificada debe tratarse.
Los agentes utilizados en el tratamiento del estreimiento se resumen en
el cuadro 2 .
Los laxantes se deben utilizar con criterio. Algunos (p. ej., fosfatos, sal
vado, celulosa) se unen a los frmacos e interfieren en su absorcin. El trn-
240
[ C u a d ro 2. AGENTES U TILIZAD O S PARA TRATAR EL ESTREIMIENTO
Tipo
Agente
D osificacin
Efectos secundarios
Fibra*
Salvado
Hasta 1 taza/da
Distensin abdominal, flatulencia, malabsorcin de hierro y

calcio
Psilo
Hasta 10-15 g/da en

dosis divididas de 2,57,5 g
Distensin abdominal, flatulencia
Metilcelulosa
Hasta 6-9 g/da en

dosis divididas de
0,45-3 g
Menor distensin que con

otros agentes de fibra
Policarbfilo clcico
2-6 comprimidos/da
Distensin abdominal, flatulencia
Docusato sdico
100 mg 2 o 3 veces al
da
No eficaz en estreimiento
grave
Glicerlna
supositorio de 2-3 g 1
vez/da
Irritacin rectal
Aceite mineral
15-45 mL VO 1 vez/da
Neumona lipdica, malabsor

cin de vitaminas liposolubles,
deshidratacin, Incontinencia
fecal
15-30 mL VO solucin
ai 70% 1 vez/da o 2
veces al da; 120 mL
va rectal de solucin
al 25-30%
Calambres abdominales transi

torios, flatulencia
10-20 g (15-30 mL) 1
Igual que el sorbitol
Emolientes
Agentes osmticos Sorbitol
Lactulosa
vez/da hasta 4 veces

al da
Macrogol
17 g diarios
Incontinencia fecal (relaciona

da con la dosificacin)
Magnesio
Sulfato de magnesio
15-30 g/da o 2 veces
Toxicidad por magnesio, deshi

dratacin, calambres abdomi
nales, incontinencia fecal
al da; leche de mag

nesia 30-60 mlVda;
citrato de magnesio
150-300 mL/da (hasta
360 mL)
Estimulantes
Fosfato sdico
10 g VO una vez como

preparacin intestinal
Casos raros de insuficiencia

renal aguda
Antraqulnonas
Depende de la marca
utilizada
Calambres abdominales, des

hidratacin, melanosls colnica, malabsorcin; posibles
efectos nocivos en los nervios
ntramurales
(Contina)
C ua d ro
241
2. AGENTES UTILIZADOS PARA TRATAR EL ESTREIMIENTO
(continuacin)
-jpo
Agente
Dosificacin
Efectos secundarios
Estimulantes
continuacin)
Bisacodilo
Supositorios de 10
mg hasta 3
veces/semana; 515 mg/da VO
Incontinencia fecal, hipopotasemia,

calambres abdominales, ardor rectal
con el uso diario de la forma en
Lubiprostonat
24 pg VO 2 veces
al da con las
comidas
Nuseas, en especial con el est

mago vaco; aprobado para su uso
a largo plazo
6 mg VO 2 veces
al da
Diarrea, dolor de cabeza, infarto de

miocardio, ictus
100-250 mLyda va
rectal
Incontinencia fecal, traumatismo

mecnico
Agua corriente
500 mL va rectal
Traumatismo mecnico
Fosfatos
60 mL va rectal
Dao acumulativo de la mucosa rec

tal, hiperfosfatemia, traumatismo
mecnico
Espuma jabonosa
1500 mL va rectal
Dao acumulativo de la mucosa rec

tal, traumatismo mecnico
Tegaserod
Enemas
Retencin de acei
tes minerales/acei
supositorio
te de oliva
La dosis de su p le m e n to s d e fib ra se d eb e in cre m e nta r g ra du alm e nte d u ran te va ria s se m a n a s hasta

a lcan za r la d osis recom endada.
D isponible slo bajo prescrip cin ,
f D isponible bajo pro gra m a d e u so restringido.
A daptado de Rom ero Y, E van s JM , F le m in g KC, P hillip s SF: C o nstip a tion and fecal in con tin en ce n the
elderly p opulation, Mayo Clinic Proceedings 7 1:8 1-92 , 1996.
sito fecal rpido puede desplazar algunos frmacos y nutrientes ms all de

su lugar de absorcin ptima.
Entre las contraindicaciones para el uso de laxantes y catrticos
se incluyen:
Dolor abdominal agudo de origen desconocido

Trastornos inflamatorios intestinales
Sangrado gastrointestinal
Impactacin fecal
Dieta y conducta: la dieta debe contener la fibra suficiente (generalmen

te, de 15 a 2 0 g diarios) como para asegurar la formacin de un bolo fecal
adecuado. La fibra vegetal, en gran medida no digerible ni absorbible, incre
menta el volumen de las heces. Ciertos componentes de la fibra tambin
absorben lquidos; esto ablanda las heces y facilita su evacuacin. Las fru
tas y las verduras son fuentes recomendables, as como los cereales que
242
contienen salvado. Los suplementos de fibra son especialmente eficaces

para tratar el estreimiento con trnsito normal, pero no resultan muy efica
ces en el estreimiento con trnsito lento o en los trastornos defecatorios.
Los cambios en la conducta pueden ayudar. El paciente debera intentar
defecar a la misma hora todos los das, preferiblemente de 15 a 45 minutos
despus del desayuno, porque la ingesta de comida favorece la motilidad
colnica. Los esfuerzos iniciales en una defecacin regular y sin prisas se
pueden ayudar con supositorios de glicerina.
A los pacientes obsesivo-compulsivos es til explicarles su situacin,
aunque es difcil convencerlos de que su actitud frente a la defecacin es
anormal. Los mdicos deben explicarles que la defecacin diaria no es esen
cial, que se debe dar la oportunidad al intestino de trabajar y que el uso fre
cuente de laxantes y enemas (ms de una vez/3 das) le niega al intestino esa
posibilidad.
Tipos de laxantes: agentes form adores de m asa (p. ej., psilio -Plantago
p s y l l i u m policarbfilo clcico, metilcelulosa) actan lenta y suavemente y
son los agentes ms seguros para fomentar la eliminacin. El uso adecuado
implica elevar gradualmente la dosis -lo ideal es tomarla 3 o 4 veces al da con
suficiente lquido (p. ej., 500 mL/da de lquido extra) para prevenir la impactacin, hasta que resulten unas heces blandas y voluminosas. La distensin
abdominal se puede reducir ajustando gradualmente la dosis de fibra en la dieta
a la dosis recomendada o cambindola por una preparacin de fibra sinttica,
como la metilcelulosa.
Agentes osmticos: contienen iones polivalentes de escasa absorcin (p.
ej.. magnesio, fosfatos, sulfatos), polmeros (p. ej., macrogol) o carbohidratos
(p. ej., lactulosa, sorbitol) que permanecen en el intestino incrementando la
presin osmtica intraluminal y, de ese modo, atraen agua hacia el intestino.
El volumen incrementado estimula el perislaltismo. Generalmente, estos agen
tes actan en 3 horas.
En general, los laxantes osmticos son razonablemente seguros, incluso
usados regularmente. Sin embargo, el fosfato de sodio no debera usarse
como limpiador intestinal porque, en raras ocasiones, puede causar insufi
ciencia renal aguda, incluso tras un nico uso para preparacin intestinal.
Estos sucesos se producen principalmente en pacientes de edad avanzada,
en aquellos con enfermedad renal preexistente y en aquellos que toman fr
macos que afectan la perfusin o funcin renal (p. ej., diurticos, inhibido
res de la enzima convertidora de la angiotcnsina, bloqueadores del receptor
de angiotensina II). Adems, el magnesio y los fosfatos se absorben parcial
mente y pueden ser perjudiciales en algunas enfermedades (p. ej., insufi
ciencia renal). El sodio (en algunas preparaciones) puede exacerbar la insu
ficiencia cardaca. En grandes dosis o administrados con frecuencia, estos
frmacos pueden desequilibrar el equilibrio hidroelectrollico. La utiliza
cin de grandes volmenes de un agente osmtico equilibrado (p. ej., solu
Estreim iento en adultos
243
cin electroltica con macrogol) administrada oralmente o mediante sonda

nasogstrica es otro mtodo de limpieza intestinal para efectuar pruebas
diagnsticas, ciruga o, a veces, para tratar el estreimiento crnico.
Catrticos secretores o estimulantes: (p. ej., fenolftalena, bisacodilo,
antraquinonas, aceite de ricino) actan irritando la mucosa intestinal o estimu
lando directamente el plexo submucoso y el mientrico. Aunque la fenolftalena se retir del mercado norteamericano despus de que estudios con anima
les sugirieran que el compuesto era cancergeno, no existen evidencias epide
miolgicas de ello en seres humanos. El bisacodilo es un medicamento de res
cate eficaz para tratar el estreimiento crnico. Las antraquinonas sen (Cassia
a i t folia), cscara sagrada (Rhamnus purshiani), loe (Aloe vera) y ruibarbo
(.Rheum officinale) son componentes comunes de los laxantes herbales y de los
vendidos sin prescripcin mdica. Pasan al colon sin sufrir modificaciones,
donde el metabolismo bacteriano los convierte en formas activas. Los efectos
adversos incluyen reacciones alrgicas, deplecin electroltica, melanosis
eolnica y colon catrtico. La melanosis colnica es una pigmentacin colorrectal marrn-negruzca de composicin desconocida. El colon catrtico hace
referencia a alteraciones en la anatoma del colon, observadas mediante enema
de bario en pacientes con uso crnico de laxantes estimulantes. No queda claro
si el colon catrtico, al que se le ha atribuido la destruccin de las neuronas del
plexo mientrico por las antraquinonas, se origina debido a los agentes fcil
mente disponibles o a otros agentes neurotxicos (p. ej., podofilina), que ya no
s e encuentran disponibles. No parece que exista un mayor riesgo de cncer de
colon con el uso prolongado de antraquinonas.
Enemas: se pueden usar, e incluyen el agua corriente y soluciones hipert
nicas preparadas comercial mente.
Agentes emolientes: (p. ej., docusato, aceite mineral) actan lentamente
ablandando las heces y facilitan as su evacuacin. Sin embargo, no son poten
tes estimuladores de la defecacin. El docusato es un surfactante que permite
al agua penetrar en la masa fecal para ablandarla e incrementar su volumen.
mpactacin fecal: la impactacin fecal se trata inicialmente con enemas
de agua corriente seguidos de pequeos enemas (100 mL) de soluciones
hipertnicas preparadas comercialmente (p. ej., fosfato sdico). Si no resul
tan eficaces, es necesaria la fragmentacin manual y la desimpactacin de
la masa. Este procedimiento es doloroso, por lo que se recomienda la admi
nistracin perirrectal e intrarrectal de anestsicos locales (p. ej., pomadas de
lidocana al 5% o pomadas de dibucana al [%). Algunos pacientes requie
ren sedacin.

El estreimiento es comn en personas de edad avanzada debido a las die
tas pobres en fibra, la falta de ejercicio, las enfermedades concomitantes y
244
el uso de frmacos astringentes. Muchas personas de edad avanzada poseen

ideas errneas sobre los hbitos intestinales normales y usan laxantes con
regularidad. Otros cambios que predisponen a los ancianos al estreimien
to son el aumento de la distensibilidad rectal y la alteracin de la sensibili
dad rectal (de manera que se necesitan volmenes rectales ms grandes para
provocar el deseo de defecar).
Las causas farm acolgicas son com unes (p. ej., abuso crnico de laxantes,
uso de frm acos anticolinrgicos u opiceos).
Sospeche obstruccin intestinal cuando el estreim iento sea agudo e
importante.
Es razonable el tratam iento sintom tico en ausencia de signos de alerta y
tras excluir la disfuncin del suelo plvico.
245
El estreimiento es responsable de cerca del 5% de las consultas con el

Se define como un retraso o una dificultad de la eliminacin de heces
d u r a s , y a veces grandes, durante 2 semanas o ms.
La frecuencia de las deposiciones normales vara en los lactantes. Durante
el primer ao, el nmero medio de deposiciones va de 2 a 4 por da. Este nme
ro tambin vara en funcin de si la lactancia es materna o artificial (los lactan
tes que toman el pecho defecan con ms frecuencia). En general, los signos de
esfuerzo (p. ej., tensin) no significan estreimiento; los lactantes slo desarro
llan gradualmente los msculos que les ayudan a defecar. Despus del ao de
e d a d , la frecuencia inedia es de 1 deposicin al da.
p e d ia tr a .
El estreimiento en nios se divide en dos clases principales:

Funcional (95%)
Orgnico (5%)
/rgnico: las causas orgnicas son aquellas que implican desrdenes espe
cficos estructurales, neurolgicos, txicos/metablicos o intestinales. Son
aras, pero es importante reconocerlas (vase cuadro 1 ).
La causa ms comn es:
La enfermedad de Hirschsprung
Otras causas orgnicas que pueden manifestarse durante el perodo neo
natal o ms tarde incluyen:
Malformaciones anorrcctales
Fibrosis qustica
Trastornos metablicos (p. ej., hipotiroidismo, hipercalcemia, hiperpotasemia)
Anomalas de la mdula espinal
Funcional: el estreimiento funcional es la dificultad para eliminar heces
por razones diferentes de las causas orgnicas.
En lactantes, la administracin de frmulas para lactantes puede provocar
heces pequeas y duras.
En nios mayores, las dietas bajas en fibra y ricas en lcteos provocan
heces duras que son molestas de expulsar y pueden causar fisuras anales.
246
C u a d ro 1. C AU SAS O R G AN IC A S DE ESTREIMIENTO EN LACTANTES

Y NIOS
Causas
Enfoque diagnstico
ANATOMICAS
Estenosis anal
Retraso de la eliminacin de heces en las Evaluacin clnica

primeras 24-48 h de vida
Heces explosivas y dolorosas
Distensin abdominal
Aspecto o posicin del ano anmalos
Estenosis del canal anal al tacto rectal
Ano ectpico
La apertura anal no se encuentra en el

centro del rea pigmentada del perineo
(ms de 2 DE del IPA normal)
El clculo del IPA* indicando la

ubicacin anterior vara segn el
sexo
Nias: < 0,29
Nios: < 0,49
Ano imperforado
Distensin abdominal
Exploracin clnica
No eliminacin de heces
Bolsa rectal ciega durante el examen
TRASTORNOS ENDOCRINOS/METABLICOS
Diabetes inspida
Polidipsia
Osmolalidad de orina y suero
Poliuria, llanto excesivo que calma al

ingerir agua
Niveles de ADH
Prdida de peso, vmitos

Hipercalcemia
Nuseas, vmitos
Calcio srico
Debilidad muscular
Dolor abdominal
Anorexia, prdida de peso
Polidipsia
Poliuria
Hipopotasemia
Debilidad muscular, poliuria, deshidrata- Panel de electrolitos

cin, antecedentes de problemas de cre
cimiento
Posible antecedente de uso de aminoglucsido, penicilina o anfotericina
(Contina)
E s tr e im ie n to e n n i o s
247
C u a d r o 1. C A U S A S O R G N IC A S D E E S T R E IM IE N T O E N L A C T A N T E S
Y N I O S ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Hpotiroidismo
Mala alimentacin
Hormona estimulante de la
tiroides
Bradicardia
Fontanelas grandes e hipotona en el
neonato
Tiroxina (T4)
Intolerancia al fro, piel seca, cansancio,

ictericia prolongada
DEFECTOS d e la m d u l a e s p in a l
Mielomeningocele
Malformacin congnita observable a

simple vista en la columna vertebral
Radiografa simple de la zona

lumbosacra
Disminucin de reflejos o del tono

muscular en las extremidades inferiores
RM de la mdula espinal
Ausencia de guio anal

Espina bfida oculta
Mechn u hoyuelo sacro
Mdula espinal
anclada
Alteraciones de la marcha
Dolor o debilidad en las extremidades

inferiores
Incontinencia urinaria
Dolor de espalda
TRASTORNOS INTESTINALES
Enfermedad
celaca
Retraso del crecimiento

Dolor abdominal recurrente
Diarrea tras introducir trigo en la dieta
Anticuerpos antigliadina de tipo

IgA e IgG
Anticuerpos antiendomisiales de
tipo IgA
IgA antiglutaminasa tisular
Fibrosis qustica
Retraso de la eliminacin del meconio
Prueba de sudor
Escasa ganancia ponderal
Considerar estudio gentico para

la confirmacin
Episodios repetidos de neumona

Enfermedad de
Hirschsprung
Retraso de la eliminacin del meconio
Enema de bario
Distensin abdominal
Manometra anorrectal y biopsia

rectal para confirmacin
Estenosis del canal anal al tacto rectal
(Contina)
248
Cuadro 1. CAUSAS O RG NICAS DE ESTREIMIENTO EN LACTANTES

Y NIOS ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Sndrome del
intestino irritable
Evaluacin clnica
Diarrea y estreimiento intermitentes

Sensacin de evacuacin incompleta
Eliminacin de moco
Seudoobstruccin
Nuseas, vmitos
Radiografa abdominal
Dolor y distensin abdominales

Tumor
Prdida de peso
RM
Hiperhidrosis nocturna, fiebre

EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
Uso de anticolinrgi
cos, antidepresivos,
quimioterpicos,
opioides
Anamnesis indicativa
Evaluacin clnica
Succin deficiente de nueva aparicin,

hipotona
Prueba para toxina botulnica

en heces
TOXINAS
Botulismo infantil
Antecedentes de ingestin de miel antes

de los 12 meses de edad
Intoxicacin por
plomo
Probablemente asintomtica
Nivel de plomo en la sangre
Posible dolor abdominal Intermitente,

cansancio, irritabilidad, prdida de hitos
del desarrollo
* El IPA (ndice de posicin del ano) se calcula de la siguiente m anera:
= 0.45 0,08)
= 0,54 0,07)
Nias: Distancia del ano a la horquilla/distancia del cccix a la horquilla (m edia norm al DE
Nios: Distancia del a no al escroto/distancia del cccix al escroto (m edia norm al DE
DE = Desviacin estndar
Los nios, a veces, posponen la defecacin debido a la incomodidad causa

da por fisuras o porque no quieren interrumpir el juego. Para evitar defecar,
un nio puede apretar los msculos externos del esfnter y empujar, de este
modo, las heces hacia arriba en la ampolla rectal. Si se repite esta conduc
ta, el recto se ensancha para acomodar las heces retenidas. La necesidad de
defecar entonces disminuye, y las heces se vuelven ms duras; se crea as
un crculo vicioso de defecacin dolorosa y empeoramiento del estrei
miento. En ocasiones, el paso de heces blandas alrededor de las heces
impactadas provoca incontinencia fecal.
Algunas de las causas funcionales de la retencin de heces y el posterior
estreimiento son el estrs, la educacin de esfnteres, el deseo de control y
el abuso sexual.
249
Evaluacin
La evaluacin se debera centrar en diferenciar el estreimiento funcional
del orgnico.
a n a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: en neonatos, debe determi

narse si se ha expulsado meconio y, si es as, cundo. En los lactantes mayo
res y los nios, la anamnesis debe evaluar la aparicin y la duracin del
estreimiento, la frecuencia y la consistencia de las heces y si los sntomas
mpezaron despus de un suceso especfico, como la incorporacin de cier
tos alimentos o un factor estresante que pudiera llevar a la retencin de
heces (p. ej., el inicio de la educacin de esfnteres). Sntomas asociados
importantes incluyen ensuciarse (incontinencia de heces), molestias para
defecar y sangre dentro de las heces o fuera de ellas. Se debera anotar la
omposicin de la dieta, especialmente, la cantidad de lquidos y de fibra.
Evaluacin por sistemas: debe preguntarse por sntomas que sugieran
una causa orgnica, como una succin deficiente de reciente aparicin,
lipotona e ingesta de miel antes de los 1 2 meses de edad (botulismo infantil); intolerancia al fro, piel seca, cansancio, hipotona, hiperbilirrubinemia
neonatal prolongada, frecuencia urinaria y sed excesiva (endocrinopatas);
ambios en la marcha, dolor o debilidad en las extremidades inferiores e
incontinencia urinaria (trastornos de la mdula espinal); hiperhidrosis nocturna, fiebre y prdida de peso (cncer), y vmitos, dolor abdominal, retra
so del crecimiento, diarrea intermitente y estreimiento (trastornos intesti
nales).
Antecedentes personales: debe preguntarse por trastornos conocidos
que puedan causar el estreimiento, como la fibrosis qustica y la enferme
dad celaca. Se debe anotar la exposicin a medicamentos astringentes o a
polvo de pintura con plomo. Se deben obtener informes del retraso de la eli
minacin del meconio durante las primeras 24 a 48 horas de vida, como
tambin episodios previos y antecedentes familiares de estreimiento.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica empieza con una evaluacin general del estado del
nio y de su aspecto (incluye el estado de la piel y del pelo). La talla y el
peso se deben medir y trazar en grficas de crecimiento.
El examen debe centrarse en el abdomen y el ano y en la exploracin neu
rolgica.
Se inspecciona el abdomen en busca de distensin, se auscultan los rui
dos intestinales y se palpa en busca de masas y molestias. Se inspecciona el
ano para determinar si existe una fisura (teniendo cuidado de no separar las
nalgas a la fuerza, maniobra que puede causar una fisura). Se realiza un
tacto rectal con suavidad para comprobar la consistencia de las heces y
obtener una muestra para valorar sangre oculta en materia fecal. El tacto
rectal debe valorar la tensin del orificio anal y la presencia o la ausencia
250
de heces en la ampolla rectal. El examen incluye la ubicacin del ano y la

presencia de cualquier mechn u hoyuelo en la piel por encima del sacro.
En el lactante, el examen neurolgico se centra en el tono y la fuerza mus
cular. En el nio mayor, se centra en la marcha, en los reflejos tendinosos
profundos y en los signos de debilidad en las extremidades inferiores.
El estreimiento desde el nacimiento es un resultado primario que sugie

re una causa orgnica en el neonato; los lactantes que han tenido una defe
cacin normal tienen pocas posibilidades de padecer un trastorno estructu
ral significativo.
En nios mayores, las pistas para una causa orgnica incluyen sntomas
constitucionales (en especial, prdida de peso, fiebre y vmitos), retraso del
crecimiento (disminucin de percentil en las tablas de crecimiento), mal
estado general y cualquier anomala focal a la exploracin (vase cuadro 1 ).
Un nio con buen estado general, que no tiene otras molestias adems del
estreimiento, que no est tomando ningn medicamento astringente y cuya
exploracin es normal probablemente tenga un trastorno funcional.
Una ampolla rectal dilatada y con heces o la presencia de una fisura anal
indican un estreimiento funcional en un nio por lo dems normal. El
estreimiento que empieza tras comenzar a tomar un frmaco astringente o
que coincide con un cambio en la dieta se puede atribuir a ese frmaco o a
ese alimento. Los alimentos que provocan estreimiento incluyen lcteos
(p. ej., leche, queso, yogur), fcula y alimentos procesados que no contie
nen fibra. Sin embargo, si el estreimiento empieza tras la ingesta de trigo,
se debera considerar la enfermedad celaca. Los antecedentes de estrs
reciente (p. ej., un nuevo hermano) o de otras causas posibles de comporta
miento de retencin de heces, con hallazgos de la exploracin fsica normales, apoyan una etiologa funcional.
El retraso de la elim inacin del meconio (ms de 24 a 48 horas tras el naci

miento)
Hlpotona y succin deficiente (botulismo infantil)
Alteracin de la m archa y reflejos tendinosos profundos anorm ales (afecta
cin de la mdula espinal)
Para pacientes cuyos antecedentes concuerdan con el estreimiento fun

cional, no se necesita ninguna prueba, excepto que no haya respuesta a un
tratamiento convencional. Se debera hacer una radiografa del abdomen si
el paciente no responde al tratamiento o si se sospecha una causa orgnica.
251
l as causas orgnicas se deben investigar segn la anamnesis y la explora

cin fsica (vase cuadro 1 ).
E n e m a d e b a rio , m a n o m e tra re c ta l y b io p s ia (e n fe rm e d a d de
H irsc h sp ru n g )
R a d io g ra fa s sim p le s de la m d u la e sp in a l lu m b o sa c ra , c o n sid e ra r RM
(m d u la e sp in al a n c la d a o tu m o r)
Hormona estimulante de la tiroides y tiroxina (hipotiroidismo)

Concentracin de plomo en la sangre (intoxicacin por plomo)
D e te rm in a c i n d e to x in a b o tu ln ic a en las h e c e s (b o tu lism o in fan til)
Prueba de sudor y estudio gentico (fibrosis qustica)

a Calcio y electrolitos (trastorno metablico)
Anticuerpos antigliadina de tipo IgA e IgG, anticuerpos antiendomisiales
de tipo IgA, IgA antiglutaminasa tisular (enfermedad celaca)
Tratam iento
Se deben tratar las causas orgnicas especficas.
Lo ideal es tratar inicialmente el estreimiento funcional mediante:
Cambios en la dieta
Modificacin de la conducta
Los cambios en la dieta incluyen aadir zumo de ciruela a la frmula para
laclantes, aumentar el consumo de fintas y verduras en los lactantes mayores
v los nios, aumentar el consumo de agua y disminuir la cantidad de alimen
tos astringentes (p. ej., leche, queso). La modificacin de la conducta para los
nios mayores incluye animar a regular la eliminacin de las heces tras las
comidas si han empezado a controlar los esfnteres y proporcionar una tabla de
refuerzo y estmulo para el nio. A veces, en aquellos nios que estn empe
zando el proceso de controlar los esfnteres, vale la pena darles un descanso del
entrenamiento hasta que la preocupacin por el estreimiento haya pasado.
Un estreimiento que no responde al tratamiento se trata mediante la desimpactacin del intestino, y manteniendo una dieta regular y una rutina de
defecacin. La desimpactacin puede producirse gracias a agentes orales o
rectales. Los agentes orales requieren el consumo de grandes volmenes de
lquido. Los agentes rectales pueden parecer invasivos y pueden ser difci
les de administrar. Ambos mtodos pueden ser realizados por los padres
bajo supervisin mdica; sin embargo, la desimpactacin, a veces, puede
requerir la hospitalizacin si el tratamiento ambulatorio fracasa. A menudo,
los nios no requieren medidas extremas, pero si se requiere una interven
cin, un supositorio de glicerina es lo ms adecuado. Para el mantenimien
to de una frecuencia intestinal saludable, algunos nios pueden requerir
suplementos de fibra diettica de venta libre. En estos casos, se necesita
consumir de 1 a 2 L de agua/da para que sean eficaces (vase cuadro 2).
252
Cuadro 2. TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO

Tipo de
tratamiento
Agente
Dosis
Efectos adversos
DESIMPACTACION
Oral
Dosis elevada
15-20 mL/ao de edad
oral de aceite
(mximo 240 mL/da)
mineral (no debera durante 3 das o hasta
usarse en nios
que aparezcan las heces
con problemas
neurolgicos en
caso de aspiracin)
Incontinencia fecal, malab

sorcin de vitaminas llposolubles (si se dan tratamien
tos repetidos)
Solucin oral de
macrogol con elec
trolitos
Nuseas, vmitos, retortijo

nes, distensin
25 mL/kg/h (mximo
1.000 mL/h) mediante
SNG hasta que aparez
can las heces o 20
mL/kg/h durante 4 h/da
Rectal
Solucin oral de
macrogol sin elec
trolitos
1-1,5 g/kg disueltos en

10 mL/kg de agua 1 vez
al da durante 3 das
Incontinencia fecal
Supositorios de glicerina
Lactantes y nios mayo

res: 1/2-1 supositorio 1
vez al da durante 3 das
o hasta que aparezcan
las heces
Ninguno
Enema de aceite
mineral
2-12 aos: 64 mL 1 vez al

da durante 3 das o
hasta que aparezcan las
heces
Incontinencia fecal, trauma

tismo mecnico
Mayores de 12 aos:
128 mL 1 vez al da
durante 3 das o hasta
Enema de fosfato
de sodio

da durante 3 das o
heces
Traumatismo mecnico,
hiperfosfatemia

da durante 3 das o
heces
Mayores de 12 aos:
128 mL 1 vez al da
durante 3 das o hasta
(Contina)
253
Cuadro 2. TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO (continuacin)

Dosis
Efectos adversos
Lactulosa
1 mL/kg 1 o 2 veces al
da (mximo 60
mL/da)
Retortijones abdominales,
flatulencia
Hidrxido de mag
nesio
1-2 mL/kg 1 vez al da
En caso de sobredosls, ries

go de hipermagnesemia,
hipofosfatemia o hipocalcemia secundarias
Aceite mineral
1-3 mL/kg 1 vez al da
Incontinencia fecal
Macrogol 3350 en
polvo (en 1/4 L de
agua)
1-18 meses: 2,5-5 mL

(0,5-1 cucharadlta) 1
Incontinencia fecal
Agentes
T i p o de
tra ta m ie n to
AGENTES
d e m a n t e m in i e n t o
Laxantes osmti
cos y lubricantes
orales
vez al da
18 meses-3 aos: 1015 mL (2-3 cucharaditas) 1 vez al da
Mayores de 3 aos:
10-20 mL (2-4 cucharaditas) 1 vez al da
Sorbitol (jarabe,
solucin ai 70%)
1-12 aos: 1 mL/kg 1 o

2 veces al da
flatulencia
Mayores de 12 aos:
15-30 mL 1 o 2 veces
al da
Laxantes estimu
lantes orales (para
usar durante un
Bisacodilo (5 mg,
comprimidos)
2-12 aos: 1-2 compri

midos 1 vez al da
Mayores de 12 aos:
perodo de tiempo
'imitado)
Incontinencia fecal, hipopotasemia, retortijones abdomi

nales
1-3 comprimidos 1 vez

al da
Jarabe de sen:
8,8 mg sensidos
/5 mL
1-2 aos: 1,25 mL 1

vez al da hasta
2,25 mL 2 veces al da
Comprimidos de
sen: 8,6 mg sensidos/comprimido
2-6 aos: 2.25 mL 1

vez al da hasta
3,75 mL 2 veces al da
melanosis colnica
6-12 aos: 5 mL 1 vez

al da hasta 7,5 mL 2
veces al da
Mayores de 12 aos: 1
comprimido 1 vez al
da hasta 2 comprimi
dos 2 veces al da
(Contina)
254
Estreim iento en nios

'l
C u a d r o 2 . T R A T A M IE N T O D E L E S T R E IM IE N T O ( c o n t in u a c i n )
Tipo de
tratamiento
Agentes
Dosis
Efectos adversos
SUPLEMENTOS DE LA DIETA DE MANTENIMIENTO
Suplementos de
fibra diettica
Metilcelulosa
Menores de 6 aos: 3,57,5 mL (1/4-1/2 cuchara

da) 1 vez al da
Menos distensin que otros

suplementos de fibra
6-12 aos: 7,5 mL (1/2

cucharada) 1 vez al da
Mayores de 12 aos:
15 mL (1 cucharada ms
o menos) en 1/4 L de
agua 1-3 veces al da
Psilio
5-15 mL (1 cucharadita-1
cucharada [segn la
concentracin y la fr
mula]) en 1/4 L de agua
Hinchazn, flatulencia
6-12 aos: 1 vez al

da
Mayores de 12 aos:
1-3 veces al da
Zumos de fruta que
contengan sorbitol
(p. ej., ciruela,
Lactantes y nios mayo

res: 28-112 mL/da
Flatulencia
pera, manzana)
CLAVES
El estreim iento funcional representa cerca de un 95% de los casos.
Las causas orgnicas son raras, pero deben considerarse.
El retraso de la elim inacin del meconio (ms de 24 a 48 horas tras el naci
miento) sugiere trastornos estructurales, especialmente, la enferm edad de
Hirschsprung.
Una pronta intervencin con cam bio de dieta y de conducta perm ite tratar
con facilidad el estreim iento funcional.
255
Estridor
El estridor es un sonido agudo principalmente inspiratorio. Normalmente se
asocia a trastornos agudos, como la aspiracin de cuerpos extraos, pero puede
p educirse debido a otros trastornos crnicos como la traqueomalacia.
El estridor se produce debido a un rpido flujo turbulento de aire a travs

de un segmento de las vas respiratorias superiores extratorcicas, que se ha
estrechado o se encuentra parcialmente obstruido. Las zonas implicadas son la
faringe, la epiglotis, la laringe y la trquea extratorcica.
Etiologa
La mayor parte de las causas se manifiestan de forma aguda, pero algunos
pacientes presentan sntomas crnicos o recurrentes (vase cuadro 1 ).
Normalmente las causas agudas son de origen infeccioso, excepto en el caso
oe cuerpos extraos y alergia. Las causas crnicas, generalmente, consisten en
: nomalas estructurales de las vas respiratorias superiores, ya sean congni
tas o adquiridas.
lios: las causas ms comunes de estridor agudo en nios son
Laringotraqueobronquitis aguda
Aspiracin de cuerpos extraos
A lo largo de la historia, la epiglotitis ha sido una causa comn de estridor
ntre los nios, pero la incidencia disminuy tras la introduccin de la vacuna
ontra Haemophilus influenzae de tipo B (HiB). Existen una serie de trastor
nos congnitos de las vas respiratorias superiores que se pueden manifestar
orno estridor recurrente en neonatos y lactantes.
\d u lto s: las causas comunes de estridor en adultos son
Disfuncin de las cuerdas vocales

Edema larngeo posextubacin
Edema o parlisis de las cuerdas vocales
Tumores larngeos
Reacciones alrgicas
A menudo, la disfuncin de las cuerdas vocales es similar al asma, por lo que

a muchos pacientes con disfuncin de las cuerdas vocales, se les administran fr
macos contra el asma, pero, como no es lo correcto, no responden al tratamien
to. La epiglotitis es cada vez ms comn en adultos; sin embargo, los adultos con
epiglotitis tienen menos posibilidades de padecer estridor que los nios.
256
Estridor
""I
[ C uadro 1. A LG U N A S C AU SAS DE ESTRIDO R

Causas
Enfoque diagnstico
Aparicin repentina tras exposicin a alrgenos,

generalmente, acompaada de respiracin
sibilante y, en algunas ocasiones, de edema
orofacial, prurito
Evaluacin clnica
ESTRIDOR AGUDO
Reaccin alrgica
(grave)
Sin presencia de fiebre o faringitis, presencia de

tos poco frecuente
Laringotraqueobronquitis aguda
Entre 6 y 36 meses de edad, presencia de tos

Evaluacin clnica
perruna que empeora por la noche, sntomas
En algunas ocasiones, radio
de infeccin de las vas respiratorias superiores,
grafa del cuello en proyec
febrcula y sin disfagia
cin anteroposterior que
muestra estrechamiento subgltico (signo del campanaric
Epiglotitis
Actualmente se produce principalmente en adul Radiografa lateral del cuello

tos y en nios que no han recibido la vacuna
si el paciente se encuentra
contra HiB
estable
Aparicin repentina de fiebre alta, faringitis,
babeo y, a menudo, dificultad respiratoria y
fuerte ansiedad
Aspecto txico
Exploracin en quirfano en
caso de que se presenten
signos de dificultad
respiratoria
Cuerpo extrao
Aparicin repentina en nios de entre 15 meses Laringoscopia, directa o indi

y 6 aos sin sntomas generales o de infeccin recta, o broncoscopia
de las vas respiratorias superiores (presencia
de cuerpo extrao en las vas respiratorias
superiores en los adultos, generalmente
evidente en la anamnesis)
Lesin por inhalacin
Inhalacin txica reciente aparente clnicamente Evaluacin clnica
(p. ej., productos de

limpieza, inhalacin
de humo)
Complicaciones posextubacin (edema
larngeo, laringoespasmo, luxacin de
Broncoscopia en algunas
ocasiones
Intubacin reciente, dificultad respiratoria
Evaluacin clnica
En algunas ocasiones,
laringoscopia directa
aritenoides)
Absceso
retrofarngeo
Principalmente en nios < 4 aos; fiebre alta,

dolor farngeo intenso, babeo, disfagia; en algu
Radiografa lateral del cuello
Traqueitis bacteriana
(poco frecuente)
Tos perruna que empeora por la noche, fiebre

alta, dificultad respiratoria
Radiografas del cuello
En algunas ocasiones, TC del

nas ocasiones, dificultad respiratoria; la inflama cuello con contraste
cin de la faringe puede ser o no visible
Aspecto txico
En algunas ocasiones, larin

goscopia directa o indirecta
con visualizacin y cultivo de
las secreciones traqueales
purulentas
(Contjna)
C u a d r o 1. A LG U N A S CAU SAS DE ESTRIDOR
(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Laringoespasmo
Episodios recurrentes asociados a reflujo gastroesofgico, tras intubacin endotraqueal o

consumo reciente de drogas
Laringoscopia directa o indi

recta
Normalmente, durante el perodo neonatal o la

lactancia; en algunas ocasiones, existen otras
anomalas congnitas; a veces, los lactantes
tienen problemas para la alimentacin y el
sueo; en algunas ocasiones, empeora con
infeccin de las vas areas superiores
TC de cuello y trax
Laringoscopia directa
:STRIDOR CRNICO
Anomalas congni
tas (numerosas; ia
laringomalacia es la
ms comn)
Compresin externa
Antecedentes de cncer de cabeza y cuello o Radiografa de cuello y trax

de tumor evidente, sudoracin nocturna, prdi TC de cuello y trax
da de peso
recta
recta
Estridor inspiratorio o bifsico que empeora

Tumores larngeos
(p. ej., carcinoma de progresivamente a medida que el tumor
clulas escamosas, aumenta de tamao
nemangiomas, carci
noma microctico)
fraqueomalacia
Espirometra con curva flujovolumen
Espirometra con curvas

flujo-volumen
Congnita; sntomas crnicos al toser, al llorar T C o RM

o al ingerir alimento; pueden empeorar en
Espirometra con curvas
decbito supino
flujo-volumen
En algunas ocasiones, bron
coscopia
Parlisis o disfun
cin bilateral de las
cuerdas vocales
Traumatismo reciente (p. ej., durante el parto, Laringoscopia directa o indi

recta
intervencin quirrgica de las tiroides o de
cualquier otra parte del cuello, intubacin,
aspiracin profunda de las vas respiratorias),
diversos trastornos neurodegenerativos o neu
romusculares
Buena calidad de la voz, pero con intensidad
limitada
HiB = Haemophilus Influenzae de tipo B.
Avaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debera identificar si los sn
tomas son agudos o crnicos. En caso de que los sntomas sean agudos, se debe
indicar cualquier sntoma de infeccin de las vas respiratorias superiores (rino
rrea, fiebre, faringitis) y de alergia (prurito, estornudos, hinchazn facial, erup
cin, posible exposicin a alrgenos). Una intubacin reciente o una intervencin
quirrgica del cuello deberan ser clnicamente obvias. En caso de que se trate de
sntomas crnicos, se debe determinar la edad en la que stos comenzaron (p. ej.,
desde el nacimiento, desde la lactancia, solamente en la edad adulta) y la dura
cin, as como si los sntomas son continuos o intermitentes. En cuanto a los sn
tomas intermitentes, se trata de encontrar los factores que los provocan o que los
agravan (p. ej., posicin, exposicin a alrgenos, fro, ansiedad, alimentacin,
lloro). Los sntomas importantes asociados a todos los casos son tos, dolor
babeo, dificultad respiratoria, cianosis y dificultad para alimentarse.
Evaluacin por sistemas: se deberan buscar los sntomas que indican tras
tornos etiolgicos, como pirosis u otros sntomas de reflujo (laringoespasmo);
sudoracin nocturna, prdida de peso y cansancio (cncer); as como cambios en
la voz, disfagia y aspiracin recurrente (trastornos neurolgicos).
Antecedentes personales: en el caso de los nios, se deben tratar los ante
cedentes perinatales, especialmente en lo que respecta a la necesidad de intuba
cin endotraqueal, la presencia de anomalas congnitas conocidas y los antece
dentes de vacunacin (concretamente contra HiB). En el caso de los adultos, es
necesario obtener los antecedentes de intubacin endotraqueal previa, traqueotoma, infecciones respiratorias recurrentes y consumo de tabaco y de alcohol.
E X P L O R A C I N FSICA
El primer paso consiste en determinar la presencia y el grado de dificultad

respiratoria mediante la evaluacin de las constantes vitales (incluida la oximetra de pulso) y la realizacin de una exploracin rpida. Los signos de
dolor intenso consisten en cianosis, disminucin del nivel de conciencia, satu
racin de oxgeno baja (p. ej., < 90%), disnea y dificultad para hablar. Es posi
ble que los nios con epiglotitis se sienten erguidos, inclinados hacia adelan
te, con el cuello hiperextendido, la mandbula hacia adelante y la boca abierta
en un esfuerzo por mejorar el intercambio de aire (posicin de trpode). La
taquipnea, el uso de msculos accesorios para la respiracin y el tiraje inter
costal son indicadores de dificultad respiratoria moderada. Si esa dificultad es
intensa, se debe retrasar la exploracin ms en profundidad hasta que el mate
rial y el personal estn preparados para la atencin urgente de las vas respira
torias.
La exploracin orofarngea de un paciente (especialmente de un nio) con
epiglotitis puede provocar ansiedad, lo que da lugar a que se produzcan una
obstruccin funcional y una perdida de la va respiratoria. Por lo tanto, si exis
te la posibilidad de que el paciente padezca epiglotitis, no se le debera colo
car ningn depresor lingual ni otro instrumento de este tipo en la boca. Cuando
la posibilidad de que el paciente padezca epiglotitis sea baja y ste no tenga
dificultad respiratoria, se le pueden realizar radiografas; a algunos pacientes
ser necesario enviarlos a quirfano para que el otorrinolaringlogo les reali
ce una laringoscopia directa con anestesia.
Si las constantes vitales y las vas respiratorias del paciente son estables y no
existen sospechas de que padezca epiglotitis aguda, ser necesario explorar minu
ciosamente la cavidad bucal para comprobar si se observan secreciones acumu
ladas, amgdalas hipertrficas, induracin, eritema o cuerpos extraos. El cuello
se palpa ante la posibilidad de que existan masas o desviacin traqueal. Una aus
cultacin cuidadosa de la nariz, la orofaringe, el cuello y el trax puede ser til
para percibir la localizacin del estridor. La exploracin de los lactantes debe rea
lizarse prestando especial atencin a la estructura craneofacial (buscando signos
de malformaciones congnitas), a la permeabilidad de las fosas nasales y a la pre
sencia de alteraciones cutneas.
Estridor
259
J fL------------------SIGNOS DE ALERTA
Babeo y agitacin
Posicin de trpode
Cianosis o hipoxemia detectable por oxim etra de pulso
Disminucin del nivel de conciencia
INTERPRETACIN
de lo s hallazgos
La distincin entre estridor agudo y crnico es importante. A menudo, otros

si'jnos tambin son tiles (vase cuadro 1 ).
judo: la mayor parte de los trastornos que pueden ser inmediatamente
I ^ judiciales para la salud se manifiestan de forma aguda. La presencia de lie
bre junto con estos trastornos es un indicador de infeccin. La presencia de
hebre, adems de tos perruna, indica que se produce laringotraqueobronquitis
; Lida o, en muy pocas ocasiones, traquetis. Los pacientes que padecen larin*otraqueobronquitis aguda normalmente tienen sntomas ms notables de
infeccin de las vas respiratorias superiores y menos signos txicos. La prencia de fiebre sin tos, acompaada especialmente de signos txicos, faringi
t i s . disfagia o dificultad respiratoria, sugiere epiglotitis y, en nios de corta
dad, los poco comunes abscesos retrofarngeos. El babeo y la posicin de trode son indicadores de epiglotitis, mientras que los abscesos retrofarngeos
se manifiestan mediante rigidez cervical e incapacidad para estirar el cuello.
Es posible que los pacientes que no presentan fiebre ni sntomas de infecin de las vas respiratorias superiores tengan una reaccin alrgica aguda o
hayan aspirado un cuerpo extrao. Una reaccin alrgica aguda suficiente
mente grave como para provocar estridor, normalmente, posee otras manifesaciones que indican que se produce edema de las vas respiratorias (p. ej.,
dema bucal o facial, respiracin sibilante) o anafilaxia (prurito, urticaria). La
obstruccin de las vas respiratorias superiores debida a la presencia de un
ucrpo extrao que causa estridor es siempre aguda, pero puede permanecer
oculta en nios de entre 15 y 24 meses (en caso de que se produjera en nios
mayores y en adultos, lo comunicaran, excepto que se produjera una obstruc
cin casi total de las vas respiratorias, que se presentara como tal y no como
estridor). La tos aparece a menudo ante la presencia de un cuerpo extrao,
pero es poco frecuente cuando se produce una reaccin alrgica.
Crnico: el estridor que empieza al principio de la niez y sin un factor cau
sal claro es un indicador de una anomala congnita o de un tumor en las vas

respiratorias superiores. En los adultos, el consumo excesivo de tabaco y de
alcohol incrementa las sospechas de que se trate de cncer larngeo. La par
lisis de las cuerdas vocales normalmente tiene un claro desencadenante, como
la ciruga o la intubacin, o bien se asocia a otros signos neurolgicos, como
la debilidad muscular. A menudo, los pacientes con traqueomalacia padecen
tos productiva de esputo y poseen antecedentes de infecciones respiratorias
recurrentes.
260
Estridor
261
Los estudios complementarios consisten en realizar una oximetra de pulso

Las radiografas de las partes blandas del cuello son tiles en pacientes con
dificultad respiratoria mnima. El aumento del tamao de la epiglotis o del
espacio retrofarngeo se puede observar mediante una proyeccin lateral, y el
estrechamiento subepigltico de la laringotraqueobronquitis aguda (signo del
campanario) se puede observar en la proyeccin anteroposterior. Mediante una
radiografa, se puede identificar la presencia de objetos extraos en el cuello
o en el trax.
En otros casos, la laringoscopia directa puede detectar anomalas en las
cuerdas vocales, anomalas estructurales y tumores. Si existe sospecha de una
anomala estructural, como un tumor en las vas respiratorias superiores o traqueomalacia, se debe realizar una TC de cuello y trax. Las curvas de flujovolumen son tiles para demostrar la presencia de una obstruccin de las vas
respiratorias superiores en casos de estridor crnico o intermitente. Si los
resultados de las curvas flujo-volumen no son normales, generalmente, es
necesario continuar con una TC o una laringoscopia.
Tratamiento
El tratamiento definitivo para el estridor implica tratar los trastornos subya
centes. Una medida de contemporizacin en pacientes con dificultad respira
toria intensa consiste en una mezcla de helio y oxgeno (heliox), que mejora
el flujo del aire y reduce el estridor en los trastornos de las vas respiratorias
mayores, como el edema larngeo posextubacin, la laringotraqueobronquitis
aguda y los tumores larngeos. Se cree que el mecanismo de accin es la
reduccin de la turbulencia del flujo de aire debido a que la densidad de helio
es menor que la de oxgeno.
La epinefrina racmica nebulizada (entre 0,5 y 0,75 mL de epinefrina racmica al 2,25% aadida a entre 2,5 y 3 mL de solucin fisiolgica) y la dexametasona (10 mg por va IV, y despus, 4 mg por va IV cada 6 h) son tiles
en pacientes en los que la causa es el edema de las vas respiratorias.
La intubacin endotraqueal debera utilizarse para salvaguardar las vas res
piratorias en pacientes con dificultad respiratoria avanzada, prdida de las vas
respiratorias inminente o disminucin del nivel de conciencia. Cuando se pro
duce un edema significativo, la intubacin endotraqueal puede ser difcil, y es
posible que se requiera tomar medidas quirrgicas urgentes en las vas respi
ratorias (p. ej., cricotirotoma, traqueotoma).
Faringitis
La
Etiologa
>6-4
La
A menudo, el estridor nspiratorio es una urgencia mdica.

La evaluacin de las constantes vitales y del grado de dificultad respiratoria
es el prim er paso.
En algunos casos, asegurar las vas respiratorias puede ser necesario
antes de que se realice la exploracin fsica o al m ismo tiempo.
La epiglotitis aguda es poco frecuente en nios vacunados contra HiB.
faringitis se produce debido a una infeccin cuya causa ms comn es
la faringoamigdalitis
En muy pocas ocasiones se produce debido a un absceso o a epiglotitis, y, aun
que estas causas son poco comunes, es necesario prestarles especial importancia
puesto que pueden daar las vas respiratorias.
F ngoamigdalitis: mayoritariamente, la faringoamigdalitis se produce debi
do a una infeccin viral, y un nmero menor de casos se producen debido a bac
terias.
Los virus respiratorios (rinovirus, adenovirus, virus de la gripe, coronavirus,

virus respiratorio sincitial) son las causas virales ms comunes, pero, ocasional
mente. estn involucrados el virus de Epstein-Barr (causa de la mononucleosis),
el virus del herpes simple, el citomegalovirus o la infeccin primaria por HIV.
i.a causa bacteriana principal es el estreptococo (3-hemoltico grupo A
(GABHS), que posiblemente es la causa del 10% de los casos que se producen
en adultos y de algunos ms en el caso de los nios, aunque las estimaciones
pueden variar. El GABHS es preocupante debido a la posibilidad de que se pro
duzcan las complicaciones de la infeccin estreptoccica: fiebre reumtica, glomerulonefritis y abscesos. Entre las causas bacterianas menos comunes, se
encuentran gonorrea, difteria, micoplasma y clamidia.
sc e s o : los abscesos en la zona farngea (periamigdalino, parafarngeo y, en
el caso de los nios, retrofarngeo) son poco frecuentes, pero producen mucho
dolor en la faringe. Normalmente, la bacteria que los produce es el GABHS.
glotitis: la epiglotitis, quizs mejor denominada supraglotitis, sola produ-
sobre todo en nios, y normalmente la causa era Haemophilus influenzae

tipo B (HiB). Hoy en da, debido a la vacunacin generalizada contra el HiB
e n la infancia, la supraglotitis/epiglotitis est prcticamente erradicada en nios
Ge producen ms casos en adultos). Los organismos causales de la epiglotitis en
n i o s y en adultos son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H.
influenzae no tipificable, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos [3-hcmolt i c o s , franhamella catarrhalis y Klehsiella pneumoniae. A su vez, el HiB todaVla es una causa en los adultos y en los nios sin vacunar.
e irse
de
PUNTOS CLAVES
faringitis consiste en un dolor en la faringe posterior que se produce con
deelucin o sin ella. El dolor puede ser intenso, por lo que muchos pacientes
rechazan la ingesta oral.
Evaluacin
dB
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deberan indicar la duracin y
la gravedad de la faringitis.
Evaluacin por sistemas: se deberan buscar los sntomas asociados ms
importantes, tales como rinorrea, tos, disfagia, disnea y dificultad para hablar.
Tambin es necesario indicar la presencia y la duracin de debilidad o malestar
precedentes.
Antecedentes personales: se deberan indicar los antecedentes de mononucleosis confirmada previamente (la recurrencia es muy poco probable). En la his
toria social, se debera preguntar acerca de la existencia de contacto cercano con
personas que padecieran infeccin confirmada por GABHS, factores de riesgo
para la transmisin de la gonorrea (p. ej., contacto sexual orogenital reciente) y
factores de riesgo para el contagio de HIV (p. ej., relaciones sexuales sin protec
cin, mltiples parejas sexuales, adiccin a drogas por va IV).
En la exploracin general, se debera observar la presencia de fiebre y de sig

nos de dificultad respiratoria, como por ejemplo taquipnea. disnea, estridor y, en
el caso de los nios, posicin en trpode (permanecer sentado en posicin ergui
da, inclinado hacia adelante, con el cuello hiperextendido y empujando la mand
bula para adelante).
La exploracin farngea no se debera realizar en nios si existe sospecha de
supraglotitis/cpiglolitis, puesto que dicha exploracin podra provocar una obs
truccin total de las vas respiratorias. En el caso de los adultos que no padezcan
dificultad respiratoria, se puede realizar una exploracin cuidadosamente. Se
deberan observar la presencia de eritema, exudados o cualquier otro signo de
inflamacin en torno a las amgdalas o a la zona retrofarngea. Tambin se debe
ra observar si la vula se encuentra en la lnea media o si aparece desplazada
hacia un lado.
El cuello se explora para detectar la presencia de ganglios aumentados de tama
o dolorosos a la palpacin. El abdomen se palpa para observar si existe espleno
megalia.
IN T E R P R E T A C N D E L O S H A L L A Z G O S
La supraglotilis/epiglotitis y los abscesos farngeos son una amenaza para las

vas respiratorias y se deben diferenciar de la faringoamigdalitis simple, que es
incmoda pero no muy peligrosa. Los hallazgos clnicos son tiles para realizar
dicha distincin.
Con la suprag 1otitis/epigIotitis aparece repentinamente un dolor de garganta
intenso y disfagia, normalmente sin sntomas previos de infeccin de las vas resSIGNOS DE ALERTA
Estridor u otros signos de dificultad respiratoria

Babeo
Voz gangosa o ahogada
Abultamiento visible en la faringe
Faringitis
263
p ratonas superiores. A menudo, los nios presentan babeo y signos de toxicidad.

I n algunas ocasiones (ms a menudo en el caso de los nios), se observan mani|;. naciones respiratorias con taquipnea, disnea, estridor, y el paciente se encuen
tra sentado en posicin de trpode. Si se explora la faringe, tiene un aspecto nor
mal en la mayor parte de los casos.
Tanto los abscesos farngeos como la faringoamigdalitis pueden provocar eritema farngeo, exudados o ambos. Sin embargo, algunos hallazgos son ms
comunes en uno de los trastornos que en otro:
Abscesos farngeos: sordera, voz de patata caliente (hablar como si se
tuviera un objeto caliente en la boca), tumefaccin focal visible en la zona

farngea posterior (a menudo, con desviacin de la vula).
Faringoamigdalitis: acompaada de sntomas de infeccin de las vas respi
ratorias superiores (p. ej., rinorrea, tos).
Aunque la faringoamigdalitis es reconocible clnicamente con facilidad, no
ocurre lo mismo con su causa. Las manifestaciones de infeccin viral o por
C YBHS coinciden de manera considerable, aunque los sntomas de infeccin de
las vas respiratorias superiores son ms comunes cuando la causa es viral. En el
caso de los adultos, los criterios clnicos que aumentan la sospecha de que la
causa sea GABHS son
Exudado amigdalino
Linfadenopata dolorosa a la palpacin
Fiebre (incluso los antecedentes)
Ausencia de tos
De manera razonable, se supone que los pacientes que con < 1 criterio padecen
una enfermedad viral. Si presentan > 2 criterios, la probabilidad de que se trate de
GABHS es lo suficientemente elevada como para justificar que se realicen estuios complementarios, pero probablemente no es lo suficientemente alta como
para justificar la toma de antibiticos; sin embargo, esta decisin es especfica
ara cada paciente (es decir, el umbral para que se realicen estudios complemenrios y se someta a tratamiento a un paciente es menor en aquellos que se encuen
tran en situacin de riesgo porque padecen diabetes o estn inmunodeprimidos).
n el caso de los nios, normalmente se realizan estudios complementarios.
En cuanto a las causas menos frecuentes de faringoamigdalitis, se debera anaizar la posibilidad de que se tratara de mononucleosis infecciosa cuando se obser
va adenopata cervical posterior o generalizada, hepatosplenomegalia y cansancio
o malestar durante > 1 semana. Es posible que las personas que no presentan sn
tomas de infeccin de las vas respiratorias superiores pero que han tenido con
tacto orogenital reciente padezcan gonorrea farngea. La presencia de una mem
brana de color gris sucio, gruesa y dura en la faringe posterior que sangra si se
desprende indica difteria (poco frecuente en los Estados Unidos). En los pacien
tes con factores de riesgo, se debera pensar en la posibilidad de que se trate de
una infeccin por HIV.
Si despus de realizar una evaluacin se considera que cabe la posibilidad de

que se trate de supraglotitis/epiglotitis, es necesario realizar una serie de estudios
264
F a r in g itis
complementarios. A los pacientes que en apariencia no estn gravemente enfer

mos y no tengan sntomas respiratorios, se les debe realizar una radiografa de]
cuello en proyeccin lateral con el objetivo de encontrar una epiglotis edemato
sa. Sin embargo, a los nios que en apariencia estn gravemente enfermos o
padezcan estridor o tengan cualquier otro sntoma respiratorio, no se les debe lle
var a la sala de rayos X. A estos pacientes (y a aquellos con un resultado positivo
o dudoso tras haberse sometido a las radiografas), se les debera realizar una
laringoscopia flexible. (Atencin: la exploracin de la faringe o de la laringe
puede desencadenar una obstruccin respiratoria total en el caso de los nios;
adems, la faringe y la laringe slo se deben explorar directamente en el quir
fano, donde se pueden llevar a cabo las intervenciones respiratorias ms avan
zadas.)
Muchos abscesos se tratan clnicamente, pero si su localizacin y su extensin
no estn claras, es necesario que se realice una TC del cuello.
En caso de faringoamigdalitis, un cultivo del exudado farngeo es la nica
opcin fiable para diferenciar una infeccin viral de GABHS. Para sopesar la
oportunidad, el coste y la precisin del diagnstico, la estrategia que se lleva a
cabo, en el caso de los nios, consiste en realizar un cultivo rpido del exudado
farngeo en la consulta, tratarlo en caso de que el resultado sea positivo y solici
tar un cultivo formal en caso de que sea negativo. En el caso de los adultos, debi
do a que otras bacterias pueden estar implicadas, es apropiado realizar un cultivo
del exudado farngeo para todas las bacterias patgenas, atendiendo al conjunto
de criterios clnicos descritos anteriormente.
Las pruebas para mononucleosis, gonorrea o HIV solamente se deben realizar
si existe sospecha clnica.
Tratamiento
Se tratan las dolencias especficas. Los pacientes con sntomas graves de farin
goamigdalitis deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro (p. ej., amoxicilina y cido clavulnico) hasta que se reciban los resultados del cultivo.
Los tratamientos sintomticos, como las grgaras de agua salada tibia o los
anestsicos de uso tpico (p. ej., benzocana, lidocana y diclonina), ayudan a cal
mar temporalmente el dolor en caso de faringoamigdalitis. Es posible que los
pacientes que sufran un dolor intenso (incluso por faringoamigdalitis) necesiten
hacer uso de opiceos a corto plazo (vase Apndice I).
PUNTOS CLAVES
La mayor parte de las faringitis se deben a faringoamigdalitis virales.
Es difcil distinguir clnicamente las causas virales de faringoamigdalitis de las cau
sas bacterianas.
Los abscesos y la epiglotitis son causas poco frecuentes aunque graves.
La faringitis aguda en un paciente con la faringe aparentemente normal debera
levantar la sospecha de que se trata de epiglotitis.
265

1 a fiebre es la elevacin de la temperatura corporal por encima de 37,8 C, si se
mide por va oral, y de 38,2 C, si se hace por va rectal, o una elevacin superior
a ios valores normales diarios de una persona. La elevacin de la temperatura corpi al que no est causada por un reajuste del termostato hipotalmico se denomi
na hipertemiia. Muchos pacientes utilizan el trmino fiebre en un sentido muy
a: plio para indicar que tienen demasiado calor, fro o sudoraciones, aunque, en
realidad, no se hayan medido la temperatura.
generalmente, los sntomas estn causados por la enfermedad que provoca la fie
bre si bien es cierto que la fiebre por s sola tambin puede causar molestias.
Fisiopatologa
en un perodo de 24 horas, se produce una oscilacin de la temperatura desde los
n eles ms bajos a primera hora de la maana hasta los niveles ms elevados por
la noche. La oscilacin mxima se sita en tomo a los 0,6 C.
.a temperatura corporal est determinada por el equilibrio entre el calor produ
c t o por los tejidos, especialmente por el hgado y los msculos, y el calor que se
p rde desde la periferia. Generalmente, el centro termorregulador del hipotlamo
mantiene la temperatura interna entre los 37 C y los 38 C. La fiebre aparece cuand se produce un aumento del termostato hipotalmico, que desencadena una res
puesta vasoconstrictora y desva la sangre desde la periferia a fin de disminuir la
perdida de calor. A veces, va acompaada de escalofros para aumentar la producc n de calor. Estos procesos continan hasta que la sangre que baa el hipotlamo
alcanza el nuevo nivel del termostato hipotalmico. El reajuste para disminuir el
nivel del termostato hipotalmico desencadena una prdida de calor a travs de la
sudoracin y la vasodilatacin. No obstante, la capacidad para generar fiebre de
cunos pacientes, como los alcohlicos, los ancianos y los nios pequeos, est
limitada.
Los pirgenos son sustancias que provocan fiebre. Los pirgenos exgenos son
eneralmente los microbios o sus propios productos. Los pirgenos ms estudiados
son los lipopolisacridos de las bacterias gramnegativas, ms conocidos como
ndotoxinas, y la toxina de Staphylococcus aureus, responsable del sndrome del
hock txico. Generalmente, la fiebre aparece cuando los pirgenos exgenos induen la liberacin de pirgenos endgenos (p. ej., 1L-1, factor de necrosis tumoral,
uterern-y, 1L6) y provocan una elevacin del nivel del termostato hipotalmico.
a sntesis de la prostaglandina E 2 parece desempear un papel crucial en este pro
ceso.
consecuencias de la fiebre: aunque muchos pacientes creen que la fiebre por
' sola puede ser peligrosa, las elevaciones moderadas de carcter transitorio de la
temperatura central (es decir, de 38 C a 40 C), causadas por la mayora de las
enfermedades agudas, son bien toleradas en los adultos sanos. No obstante, un
aumento extremo de la temperatura por encima de 41C s puede resultar peligro

so. Aunque este tipo de elevacin es ms frecuente en la hipertermia ambiental, la
exposicin a sustancias ilegales -como la cocana o la fenciclidina-, a anestsicos
0 a antipsicticos tambin puede desencadenarla. A dicha temperatura, se produce
la desnaturalizacin de las protenas, y se liberan las citocinas inflamatorias que
activan la cascada inflamatoria. Como consecuencia, se produce una disfuncin
celular que provoca una insuficiencia, y, en ltima instancia, la mayora de los
rganos dejan de funcionar. La cascada de la coagulacin tambin se activa y pro
voca coagulacin intravascular diseminada.
La fiebre puede aumentar el metabolismo basal entre un 10% y un 12% por cada
1 C que aumenta la temperatura por encima de los 37 C. Por este motivo, la fie
bre puede resultar una carga fisiolgica para los adultos que tienen una insuficien
cia cardaca o pulmonar. La fiebre tambin puede empeorar el estado mental de los
pacientes con demencia.
En nios sanos, la fiebre puede llegar a causar convulsiones febriles.
Etiologa
La fiebre puede estar ocasionada por un gran nmero de enfermedades que, en

lincas generales, se clasifican de la siguiente manera:
Infecciosas (las ms frecuentes)
Neoplsicas
Inflamatorias (entre ellas, las reumticas, no reumticas y las relacionados con
la administracin de frmacos)
Es muy probable que la causa de fiebre aguda en adultos (duracin de 4 das o
menos) sea una infeccin. Cuando la fiebre no est provocada por una infeccin,
es casi siempre crnica o recurrente. Asimismo, los episodios aislados de fiebre
aguda en pacientes con una enfermedad inflamatoria o neoplsica ya conocida son
casi siempre causados por una infeccin. En individuos sanos, es poco probable
que un episodio de fiebre aguda sea el primer sntoma de una enfermedad crnica.
Causas infecciosas: prcticamente todas las enfermedades infecciosas pueden
causar fiebre, pero en general las ms frecuentes son:
infecciones del tracto respiratorio superior e inferior

Infecciones gastrointestinales
Infecciones urinarias
Infecciones cutneas
La mayora de las infecciones agudas del tracto respiratorio y gastrointestinal
son de origen viral.
Las caractersticas de cada paciente y los factores externos tambin influyen en
qu causas son las ms probables.
Los factores del paciente incluyen el estado de salud, la edad, la ocupacin
y los factores de riesgo (p. ej., hospitalizacin, tcnicas traumticas recientes, pre
sencia de un catter intravenoso o de una sonda urinaria, uso de ventilacin mec
nica).
Los factores externos son aquellos que exponen a los pacientes a determina
das enfermedades, como el contacto con sujetos infectados, los brotes epidmicos
267
los vectores de una enfermedad (p. ej., mosquitos, garrapatas); o un

ve!, ,'cu]o de transmisin habitual, como el agua y la comida, o un rea geogrfic l p. ej., haber viajado recientemente a un pas endmico o residir en l).
.launas causas prevalecen sobre otras en funcin de estos factores (vase cua
lo c a le s ,
dro !)
Evaluacin
f n la evaluacin inicial de la fiebre aguda, hay dos factores que se deben tener
en cuenta:
identificacin de cualquier sntoma localizado (p. ej., tos, cefalea): estos sinto
nas ayudan a delimitar las posibles causas de la fiebre. El sntoma localizado
ouede ser uno de los principales motivos por los que el paciente se queja o bien
puede ser identificado despus de interrogar al paciente.
Determinar si el paciente padece una enfermedad grave o crnica (sobre todo,
s dicha enfermedad no ha sido identificada): muchas causas de fiebre en indi\ iduos sanos son autolimitadas, y muchas de las infecciones virales suscepti
bles de causar fiebre son difciles de diagnosticar de forma precisa. Limitar los
Cuadro 1. A LG U N A S CAU SAS DE FIEBRE AGUDA
actor predisponente
nguno (sano)
Causas
Infeccin respiratoria superior e inferior
Infeccin gastrointestinal
Infeccin urinaria
Infeccin cutnea
hospitalizacin
Infeccin causada por un catter intravenoso

Infeccin urinaria (sobre todo en pacientes con una sonda permanente)
Neumona (sobre todo en pacientes con ventilacin asistida)
Atelectasia
Infeccin del sitio quirrgico durante el posoperatorio
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
Diarrea (provocada por Clostridium difficile)
Frmacos
Hematoma
Reaccin transfusional
Viaje a zonas endmicas
Paludismo
Hepatitis viral
Trastornos diarreicos
Fiebre tifoidea
Dengue (menos frecuente)
Exposicin a un vector
de enfermedades
(en EE. UU.)
Garrapatas: rikettsiosis, erliquiosis, enfermedad de Lyme, babesiosis,

tularemia
Mosquitos: encefalitis arboviral
Animales salvajes: tularemia, rabia, infeccin por hantavirus
Pulgas: peste
Animales domsticos: brucelosis, linforreticulosis benigna, fiebre Q,
toxoplasmosis
(Contina)
268
-------------------------------------------------------------------------------------------1
C uadro 1. A LG U N A S C AU SAS DE FIEBRE AG UDA (continuacin)
Factor predisponente Causas
Exposicin a un vector
de enfermedades
(en EE. UU.) (cont.)
Inmunodepresin
Aves: psitacosis
Reptiles: infeccin por Salmonella
Murcilagos: rabia, histoplasmosis
Virus: virus de la varicela-zoster o infeccin por citomegalovirus
Bacterias: infeccin provocada por microorganismos encapsulados (p. ej.,

neumococos, meningococos), Staphylococcus aureus, bacterias
gramnegativas (p. ej., Pseudomonas aeruglnosa), Nocardia sp, Mycobacteria sp
Flongos: infeccin por Candida, Asperglllus, Zygomycetes, Histoplasma o
Coccidioides sp; Pneumocystis jirovecii
Parsitos: infeccin por Toxoplasma gondii, Strongyloldes stercoralis,
Cryptosporidium sp, Microsporidia sp, Isospora belli
Frmacos que pueden
aumentar la produccin
de calor
Anfetaminas
Cocana
Metilenodioximetanfetamina (MDMA o xtasis)
Antipsicticos
Anestsicos
Frmacos que pueden

desencadenar una
reaccin de
hipersensibilidad
Antibiticos betalactmicos
Sulfamidas
Fenitona
Carbamazepina
Procainamida
Quinidina
Anfotericina B
Interferones
estudios a pacientes crnicos o gravemente enfermos puede ser til para evitar
bsquedas costosas, innecesarias e infructuosas.
An a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la magnitud y la
duracin de la liebre y el mtodo utilizado para medir la temperatura. Los esca
lofros (temblores intensos acompaados de castaeteo de dientes, y no simple
mente la sensacin de tener fro) hacen pensar en fiebre por una infeccin pero,
por lo dems, son inespecficos. El dolor es una pista importante para determinar
la posible causa, y, por lo tanto, se debera preguntar al paciente si le duelen los
odos, la cabeza, el cuello, los dientes, las fauces, el trax, el abdomen, la regin
lumbar, el recto, los msculos y las articulaciones.
Otros sntomas localizados incluyen congestin nasal o secreciones; tos; dia
rrea, y sntomas urinarios (polaquiuria, urgencia urinaria, disuria). La presencia
de exantema (concretamente su tipo, localizacin y momento en el que apareci
en relacin con otros sntomas) y adenopala puede ser de ayuda. Deben identifi
carse los contactos infectados y sus diagnsticos.
Evaluacin por sistemas: se deben identificar los sntomas de las enferme
dades crnicas, entre los que se incluyen la fiebre recurrente, la sudoracin noc
turna y la prdida de peso.
269
Antecedentes personales: se deben incluir los siguientes factores:
, Ciruga reciente
0 enfermedades conocidas que predisponen a una infeccin (p. ej., infeccin por
I j[V. diabetes, cncer, trasplante de rganos, anemia drepanoctica, trastornos de
l a s vlvulas cardacas, especialmente si el paciente tiene una vlvula artificial)
Oirs enfermedades que predisponen a padecer fiebre (p. ej., enfermedades
reumticas, lupus eritematoso sistmico, gota, sarcoidosis, hipertiroidismo,
cncer)
1 as preguntas relativas a los viajes recientes del individuo afectado incluyen el
jurar al que ha viajado, el tiempo transcurrido desde su regreso, el escenario (si
se ha viajado a zonas rurales o slo a ciudades), las vacunas administradas antes
del viaje y la profilaxis antipaldica (si era necesaria).
A todos los pacientes, se les debera preguntar si han estado expuestos a ali
m e n to o agua contaminados, picaduras de insectos, contacto con animales o si
han tenido relaciones sexuales sin proteccin.
Deben tenerse en cuenta los antecedentes de vacunas, especialmente contra la
hepatitis A y B y contra microorganismos que pueden causar meningitis, gripe o
infeccin por neumococos.
Los antecedentes relacionados con la administracin de frmacos deberan
cubrir los siguientes puntos:
Frmacos que pueden provocar fiebre (vase cuadro 1).
Frmacos que predisponen a infecciones (p. ej., corticosteroides, frmacos
contra el factor de necrosis tumoral, frmacos utilizados en quimioterapia y
para evitar rechazos, otros inmunodepresores).
Uso ilcito de sustancias por va parenteral (que predisponen a padecer endo
carditis, hepatitis, embolia pulmonar sptica e infecciones cutneas y de los
tejidos blandos).
EXPLO R ACI N FSICA
La exploracin fsica empieza con la confirmacin de la fiebre. La manera ms

de diagnosticar la fiebre es medir la temperatura por va rectal.
Generalmente, la temperatura por va oral es 0,6 C inferior a la rectal, si bien
p u e d e dar la falsa impresin de ser an ms baja si se acaba de ingerir una bebi
da fra , se respira por la boca, si se ha hiperventilado o si el tiempo de medicin
de la temperatura no ha sido el adecuado (los termmetros de mercurio necesitan
v a rio s minutos para medir la temperatura). La medicin de la temperatura de la
membrana del tmpano mediante un sensor infrarrojo no es tan precisa como
la temperatura rectal.
Hay que controlar las dems constantes vitales en busca de signos de taquip
nea, taquicardia o hipotensin.
En otras secciones del libro se detalla cmo realizar la exploracin en pacien
tes que tienen sntomas localizados. Si los pacientes con fiebre no presentan sn
tomas localizados, habr que hacer una exploracin completa, ya que las claves
del diagnstico pueden estar en cualquier aparato.
Observacin del aspecto general del paciente, especialmente, cualquier signo
de debilidad, letargo, confusin, caquexia y malestar.
p re c is a
270
Inspeccin de la piel en busca de exantemas, sobre todo, petequiales o hemorrgicos, y de cualquier lesin, eritema o vesculas que puedan hacer pensar en
una infeccin cutnea o de los tejidos blandos. Examen de las axilas y de las
zonas epitrocleares e inguinales para palpar adenopatas. En pacientes hospitali
zados es necesario constatar la presencia de catteres intravenosos, sondas nasogstricas y catteres urinarios u otro tipo de sondas o vas en el cuerpo. Si los
pacientes se han sometido a una operacin reciente, debera examinarse la zona
operada de forma exhaustiva.
La exploracin de la cabeza y el cuello debera incluir las siguientes partes:
Membranas timpnicas: exploracin en busca de infecciones

Senos paranasales: percusin
Arterias temporales: palpacin para descartar dolor a la presin
Nariz: inspeccin para detectar signos congestin y secreciones (claras o puru
lentas)
Ojos: inspeccin para detectar conjuntivitis o ictericia
Fondo de ojo: inspeccin para detectar manchas de Roth (apuntan a una endo
carditis)
Bucofaringe y encas: inspeccin para detectar inflamacin o ulceracin (entre
ellas, lesiones provocadas por candidiasis, que hacen pensaren una inmunode
presin)
Cuello: flexin para detectar molestias, rigidez, o ambas cosas, que indiquen
meningismo, y palpacin para detectar adenopatas
Examen de los pulmones para detectar crepitaciones o signos de consolidacin

y auscultacin del corazn para detectar soplos (que apunten a una posible endo
carditis).
Palpacin del abdomen para excluir hepatoesplenomegalia y dolor a la explo
racin (lo que sugiere una infeccin).
Percusin de la regin lumbar para detectar dolor de origen renal (lo que per
mite suponer una pielonefritis). Exploracin plvica en mujeres para comprobar
la presencia de dolor anexial o a la movilizacin cervical. Exploracin genital en
hombres para comprobar secrecin uretral y dolor local.
Exploracin del recto para detectar dolor e inflamacin, que sugieran un abs
ceso pcrirrectal (que puede estar oculto en pacientes inmunodeprimidos).
Exploracin de las articulaciones mayores para detectar inflamacin, eritema
y dolor (que sugieran una infeccin articular o un trastorno reumatolgico).
Exploracin de manos y de pies para detectar signos de endocarditis, entre ellos,
hemorragias lineales subungueales, nodulos eritematosos subcutneos dolorosos
en las puntas de los dedos (nodulos de Osler) y mculas hemorrgicas indoloras
a la palpacin en las palmas de las manos o en las plantas de los pies (lesiones
de Janeway).
IN TER PR E TA C I N DE LOS H A LLA ZG O S
Generalmente, el grado de elevacin de la temperatura no permite predecir la

causa o la probabilidad de una infeccin. A pesar de que en el pasado se crea que
el patrn de la fiebre era significativo, en realidad, no lo es.
271
p habilidad de enfermedad grave: si se sospecha una enfermedad grave,

se debern realizar estudios exhaustivos inmediatamente, y a menudo ser nece
s a r i o hospitalizar al paciente.
Los signos de alerta apuntan con fuerza a la existencia de un trastorno grave.
LYfalca, rigidez de nuca y exantema petequial o purprico hacen pensar en una
ITk ningitis. La taquicardia (mas all de la ligera elevacin que se produce cuan
do hay fiebre) y la taquipnea, con hipotensin o sin ella, o cambios del estado
nu ntal apuntan a una septicemia. Se debe sospechar paludismo en pacientes que
han viajado recientemente a una zona endmica.
yi inmunodepresin, ya sea por un trastorno conocido, por el uso de inmunode oresores o por los hallazgos de la exploracin (p. ej., prdida de peso, candidi s is oral), es un motivo de preocupacin, como tambin lo son otras enferme
d a d e s crnicas conocidas, el uso de frmacos por va parcntcral y los soplos
cardacos.
Los ancianos, sobre todo, los que viven en residencias, son un grupo de especi .d riesgo (vase ms adelante Aspectos particulares en geriatra).
F senda de hallazgos localizados: evaluacin e interpretacin de los

hallazgos localizados, identificados gracias a la anamnesis o a la exploracin fsi
c a (vanse otras secciones de este libro). Otros hallazgos sugestivos incluyen ade
nopatas generalizadas y exantema.
; ____________
SIGNOS DE ALERTA
Estado mental alterado

Cefalea, rigidez de nuca o am bas cosas
Exantema petequial
Hipotensin
Taquicardia o taquipnea im portantes
Temperatura mayor de 40 C o m enor de 35 C
Viaje reciente a una zona endm ica de paludismo
Uso reciente de inmunodepresores
Las adenopatas generalizadas pueden aparecer en nios mayores y en

adultos jvenes con mononucleosis aguda. Generalmente, cursa con una farin
gitis importante, malestar general y hepatocsplenomegalia. Se debe sospechar
una infeccin primaria por HIV o sfilis secundaria en pacientes con adenopa
tas generalizadas, que pueden ir acompaadas de artralgias, exantema, o de
ambos signos. La infeccin por HIV se desarrolla entre 2 y 6 semanas despus
de la exposicin (aunque los pacientes no siempre admiten haber mantenido
relaciones sexuales sin proteccin o haber estado expuestos a otras prcticas de
riesgo). La sfilis secundaria suele ir precedida de chancro, con sntomas sistmicos que aparecen entre 4 y 10 semanas despus.
La fiebre y el exantema pueden deberse a mltiples causas infecciosas y far
macolgicas. El exantema petequial o purprico resulta especialmente preocu
pante, ya que hace pensar en una posible encefalitis meningoccica, rickettsiosis exantemtica (sobre todo, si afecta las palmas o las plantas) y ms raramen
te en otras infecciones virales (p. ej., dengue, fiebres hemorrgicas). Otras
272
lesiones cutneas indicativas incluyen el exantema migratorio crnico clsico

de la enfermedad de Lyme, la lesin en escarapela del sndrome de StevensJohnson, el eritema doloroso y sensible de la celulitis y otras infecciones bac
terianas de los tejidos blandos. Tambin debera tenerse en cuenta la posibili
dad de hipersensibilidad retardada a frmacos, incluso despus de largos
perodos de uso.
Hallazgos no localizados: es probable que los individuos sanos con fiebre
aguda y que slo presenten hallazgos inespecficos, como malestar o dolor gene
ralizado, tengan una enfermedad viral autolimitada, a menos que los anteceden
tes de exposicin a contactos infectados (incluido un nuevo contacto sexual sin
proteccin), a vectores de enfermedades o a una zona endmica (como un viaje
reciente) hagan pensar lo contrario.
Los pacientes con trastornos subyacentes importantes tienen ms probabili
dades de padecer una infeccin parasitaria o bacteriana oculta. Los toxicmanos por va intravenosa y los pacientes con una prtesis valvular pueden pre
sentar endocarditis. Los pacientes inmunodeprimidos tienen un riesgo ms ele
vado de contraer una infeccin provocada por determinados microorganismos
(vase cuadro 1 ).
La fiebre medicamentosa (con exantema o sin l) es un diagnstico de exclu
sin, y a menudo es necesario hacer la prueba de suspender el frmaco en cues
tin. Si los antibiticos son los causantes de la fiebre, la enfennedad que se debe
tratar tambin puede causarla y esto representa una dificultad. A veces, puede dar
una pista el hecho de que la fiebre y el exantema aparezcan despus de una mejo
ra clnica de la infeccin inicial sin que los sntomas iniciales hayan empeorado
o reaparecido (p. ej., en un paciente que est siendo tratado por una neumona, la
fiebre reaparece sin tos, sin disnea ni hipoxia).
E S TU D IO S C O M P LE M E N T A R IO S
Hallazgos localizados presentes: los estudios complementarios en pacien
tes con sntomas o signos localizados se explican en otros apartados del libro. Los
estudios complementarios se escogen en funcin de la sospecha clnica y de los
hallazgos, tal y como se detalla a continuacin:
Mononucleosis o infeccin por HIV: estudios serolgicos
Rickettsiosis exantemtica: biopsia de las lesiones cutneas para confirmar el
diagnstico (los estudios serolgicos agudos no son de utilidad)
Infeccin bacteriana o fngica: hemocultivos para detectar posibles infeccio
nes en el torrente sanguneo.
Meningitis: puncin lumbar inmediata y antibiticos por va intravenosa (debe
realizarse una TC enceflica antes de la puncin lumbar si los pacientes tienen
riesgo de hernia cerebral; administracin inmediata de antibiticos por va
intravenosa despus de obtener los hemocultivos y antes de hacer la TC)
Trastornos especficos en funcin de la exposicin (p. ej., a contactos, vectores
o zonas endmicas): estudios para dichos trastornos, en particular, un frotis de
sangre perifrica para el paludismo.
Hallazgos no localizados: si los pacientes sanos no tienen hallazgos localiza
dos ni nada hace pensar en la existencia de una enfermedad grave, la exploracin
273
realizarse en casa sin hacer estudios complementarios. En la mayora de

ias ocasiones, los sntomas desaparecen rpidamente. En los pocos casos en los
q u e se observe un empeoramiento o aparezcan sntomas localizados, se deber
reevaluar el caso y solicitar estudios complementarios en funcin de los nuevos
puede
hallazgos.
Si se sospecha
la existencia de una enfermedad grave en pacientes sin hallaz

gos localizados, se debern llevar a cabo estudios complementarios. A los pacien
te con signos de alarma que hagan pensar en una septicemia, se les realizar un
cultivo en orina y sangre y una radiografa de trax y se les har una evaluacin
para descartar trastornos metablicos mediante la determinacin de electrolitos
en suero, glucosa, nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, lactato y enzimas hep
ticas. Se suele solicitar un hemograma completo, aunque el grado de sensibilidad
v especificidad para diagnosticar una infeccin bacteriana grave es bajo. Sin
embargo, el recuento de leucocitos es importante desde el punto de vista diagns
tico en pacientes inmunodeprimidos (un recuento bajo de leucocitos puede estar
relacionado con un mal pronstico).
Los pacientes con determinados trastornos subyacentes pueden necesitar estu
dios complementarios incluso si no tienen sntomas localizados y no parecen gra
vemente enfermos. Debido al riesgo y a las graves consecuencias de una endo
carditis, los toxicmanos por va parenteral que presentan fiebre, normalmente,
son hospitalizados para poder realizar hemocultivos seriados, por lo general,
acompaados de un ecocardiograma. A los pacientes que toman inmunodepresores se les realiza un hemograma completo. Si existe neutropenia, se inician los
studios complementarios y se hace una radiografa de trax, as como cultivos
e sangre, esputo, orina y materia fecal, y de cualquier lesin cutnea sospechoa. Muchos pacientes con neutropenia son hospitalizados para administrarles
antibiticos por va intravenosa, pero algunos pueden darse de alta si se puede
hacer un seguimiento diario.
Los ancianos con fiebre suelen necesitar estudios complementarios (vase
Aspectos particulares en geriatra).
ratamiento
Cuando existen causas concretas, se administrar un tratamiento para erradicar
la infeccin. Cuando existe una fuerte sospecha de infeccin grave, se adminis
trar un tratamiento emprico.
La necesidad de tratar la fiebre de origen infeccioso es un tema controvertido.
Las pruebas experimentales, pero no estudios clnicos, hacen pensar que la fiebre
potencia las defensas del receptor.
La fiebre debera tratarse en pacientes que presentan un riesgo concreto, como
los adultos con insuficiencia cardaca o pulmonar o con demencia. Los frmacos
que inhiben la ciclooxigenasa enceflica reducen la fiebre de forma eficaz:
Paracetamol 650 mg por va oral cada 4 horas o 1 g por va oral cada
Ibuprofeno de 400 a 600 mg por va oral cada 6 horas
horas
Para evitar la aparicin de reacciones adversas, la dosis de paracetamol no

debera exceder los 4 g diarios. Los pacientes deberan evitar la toma simultnea
274
de aquellos remedios para la gripe o el resfriado que pueden comprarse sin rece
ta y que contienen paracetamol. Otros AINE (p. ej., cido acetilsaliclico, naproxeno) tambin son antipirticos eficaces. Los salicilatos no deberan prescribirse
a nios con enfermedades virales para tratar la fiebre, ya que su uso se ha asocia
do con el sndrome de Reye.
Si la temperatura es de 41C o mayor, debern adoptarse otras medidas para
bajar la temperatura, como el enfriamiento por evaporacin con agua templada y
el empleo de mantas refrescantes.
En los ancianos, ms frgiles, es menos probable que la infeccin cause fiebre

e. incluso cuando una infeccin provoca aumento de la temperatura, sta puede
ser ms baja que lo que normalmente se entiende por fiebre. De forma similar,
otros sntomas inflamatorios, como el dolor focal, pueden ser menos evidentes.
Con frecuencia, la alteracin del estado mental o un declive en el funcionamien
to diario pueden ser las nicas manifestaciones iniciales de neumona o infeccio
nes urinarias.
Contrariamente a lo que el menor grado de las manifestaciones de la enferme
dad permite suponer, los ancianos que presentan fiebre tienen ms riesgo de
padecer una infeccin bacteriana grave que adultos ms jvenes en la misma
situacin. Al igual que en los adultos jvenes, la fiebre suele estar causada por
una infeccin respiratoria o urinaria, pero en los ancianos, las infecciones cut
neas y de los tejidos blandos se encuentran entre las principales causas.
Los hallazgos focales se evalan del mismo modo que en pacientes ms jve
nes, pero a diferencia de ellos, ser ms probable que se les practique a los ancia
nos un anlisis y un cultivo de orina y una radiografa de trax. Los hemoculti
vos estn indicados para descartar una septicemia. Si se sospecha que existe sep
ticemia o si las constantes vitales estn alteradas, los pacientes debern ser hos
pitalizados.
Las infecciones virales del tracto respiratorio o gastrointestinal son responsa

bles de la mayora de episodios febriles en individuos sanos.
Los sntomas localizados sirven de gua en la evaluacin.
Flay que tener en cuenta los trastornos crnicos subyacentes, sobre todo
aquellos que afectan al sistema inmunitario.
275
Fiebre crnica
Se define la fiebre crnica o fiebre de origen desconocido como la pre
de temperatura rectal de 38,3 C o superior que no est provocada por
em rmedades transitorias, autolimitadas o fulminantes ni por trastornos con
simios o sntomas claramente localizados ni con anomalas en las pruebas
comunes, como radiografa torcica, anlisis de orina o hemocultivos.
n la actualidad, la liebre crnica se clasifica en 4 categoras:
s e n c ia
Fiebre crnica clsica: fiebre durante >: 3 semanas sin una causa iden
tificada despus de 3 das de estudio hospitalario o > 3 visitas ambula
torias
Fiebre crnica nosocomial: fiebre en pacientes hospitalizados por
enfermedades agudas y que, en el momento de ingreso, no presentaban
infeccin o indicios de incubacin, siempre y cuando el diagnstico sea
incierto despus de > 3 das de una evaluacin adecuada, que incluye
incubacin de cultivos microbiolgicos durante > 2 das
Fiebre crnica relacionada con neutropenia: fiebre en pacientes que
tienen menos de 500 neutrfilos/pL en sangre perifrica o que se espera
que alcancen este nivel en un plazo de 2 das, si el diagnstico sigue sien
do incierto tras >: 3 das de evaluacin adecuada, incluida la incubacin
de cultivos microbiolgicos durante > 2 das
Fiebre crnica relacionada con infeccin por HIV: fiebre en pacien
tes con diagnstico confirmado de infeccin por HIV, durante > 4 sema
nas en pacientes ambulatorios o durante > 3 das en pacientes hospitali
zados, siempre que el diagnstico sea incierto despus de > 3 das de
evaluacin adecuada, incluida la incubacin de cultivos microbiolgicos
durante > 2 das
Etiologa
Las causas de la fiebre crnica se dividen, por lo general, en 4 categoras
(vase cuadro 1 ):
Infecciosas (25-50%)
Reumatolgicas (10-20%)
Neoplsicas (5-35%)
Miscelnea (15-25%)
Las infecciones son la causa ms comn de la fiebre crnica. En los

pacientes infectados por HIV, se deben buscar infecciones oportunistas (p.
ej., tuberculosis (TBC), infeccin por micobactcrias atpicas, hongos dise
minados o citomegalovirus).
276
Fiebre crnica
Las causas reumatolgicas comunes incluyen lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoide (AR), arteritis de clulas gigantes, vasculitis y
artritis reumatoide juvenil.
I Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE FIEBRE CRNICA
Enfoque diagnstico^
Abscesos (abdomi
nales, plvicos, den
tales)
Molestias abdominales o plvicas, normalmente

con presencia de dolor a la exploracin
T C o RM
Enfermedad por ara

azo de gato
Antecedentes de araazo o lametazo de gato
Cultivo (a veces, de
Adenopata regional, sndrome oculoglandular de

Parinaud, cefalea
una muestra de nodulo

linftico obtenida por
Causas
INFECCIOSAS
~~
En ocasiones, antecedentes de intervenciones qui

rrgicas, traumatismos, diverticulosis, peritonitis o
procedimientos ginecolgicos
aspiracin), ttulos de
anticuerpos, prueba de
PCR
Infeccin por CMV
Infeccin por EBV
Antecedentes de transfusin sangunea de un

donante infectado con CMV
Ttulos de anticuerpos
IgM anti-CMV
Sndrome similar a la mononucleosis (cansancio,

hepatitis leve, esplenomegalia, adenopata), coriorretinitis
Posiblemente prueba
de PCR
Garganta dolorida, adenopatas, dolor a la explora

cin en el cuadrante superior derecho, esplenome
galia, cansancio
Prueba serolgica
Normalmente ocurre en adolescentes y adultos

jvenes
En pacientes mayores, posible ausencia de hallaz
gos tpicos
Infeccin por HIV
Antecedentes de conductas de alto riesgo (p. ej.,

sexo sin proteccin, compartir agujas)
Prdida de peso, sudores nocturnos, cansancio,
adenopatas, infecciones oportunistas
Endocarditis
infecciosa
Prueba para anticuer

pos anti-HIV (p. ej.,
ELISA y western blot),
en ocasiones pruebas
para el ARN de HIV
A menudo antecedentes de factores de riesgo (p.
Hemocultivos seriados,
ej., enfermedad estructural cardaca, prtesis valvu ecocardiografa
lares, enfermedad periodontal, catter IV, consumo
de drogas inyectables)
Normalmente soplo cardaco; en ocasiones, mani
festaciones extracardacas (p. ej., hemorragia
subungueal, petequias, manchas de Roth, nodulos
de Osler, lesiones de Janeway, dolor o derrame
articular, esplenomegalia)
(Contina)
Fiebre crnica
277
c adro 1. ALG U N A S C AU SAS DE FIEBRE CR N IC A (continuacin)

Enfoque diagnstico*
Enfermedad de
Visitar o vivir en un rea endmica
Serologa
Lyme
Eritema migratorio, cefalea, cansancio, parlisis

facial perifrica, meningitis, radiculopata, bloqueo
cardiaco, dolor y tumefaccin de articulaciones
C -eomielitis
Dolor localizado, tumefaccin, eritema
Radiografas
A veces, TC, RM o ras
treo seo
Sinusitis
oerculosis (pulmo-
i ar y diseminada)
Congestin prolongada, cefalea, dolor facial
TC de los senos
Antecedentes de exposicin de alto riesgo
Radiografa de trax,
Tos, prdida de peso, cansancio
PPD
Frotis del esputo en
busca de bacilos acidorreslstentes, estudios
de amplificacin de ci
dos nucleicos, cultivo
de lquidos corporales
(p. ej., aspirados gstri
cos, esputo, lquido
cefalorraqudeo)
Infecciones poco
comunes (p. ej., brucelosis, paludismo,
fiebre Q, toxoplasmosis, triquinosis,
fiebre tifoidea)
Antecedentes de viajes a reas endmicas, exposi Serologa en casos

cin o ingestin de determinados productos anima individuales
les
Frotis de sangre perif

rica para el paludismo
Enfermedad de Still
Erupcin cutnea evanescente de color rosa sal
del adulto
mn, artralgias, artritis, mialgias, adenopata cervi

cal, dolor de garganta, tos, dolor torcico
ANA, FR, concentra

cin de ferritina srica,
EUMATOLGICAS
radiografas de las arti

culaciones afectadas
Arteritis de clulas
gigantes (temporal)
Cefalea unilateral, trastornos visuales

A menudo, sntomas de polimialgia reumtica; en
ocasiones, claudicacin de la mandbula
Eritrosedimentacin,
biopsia de la arteria
temporal
Dolor de la arteria temporal a la palpacin

(Contina)
278
Fiebre crnica
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE FIEBRE CRNICA (continuacin)

Causas
Poliarteritis nudosa
Fiebre, prdida de peso, mialgias, artralgias, prpu Biopsia de los tejidos

ra, hematuria, dolor abdominal, dolor testicular,
implicados o
angina, livedo reticularis, aparicin reciente de
angiografa
hipertensin
Polimialgia
reumtica
Antecedentes de rigidez matinal en hombros, cade Creatincinasa, ANA,

ras y cuello
FR, eritrosedimenta
cin
Malestar, cansancio, anorexia
Artritis reactiva
Enfoque diagnstico
Posible sinovitis, bursitis, edema con fvea en

extremidades
Posible RM de las
extremidades
En ocasiones, antecedentes recientes de infeccin

por Chlamydia, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, Shigella
ANA, FR, prueba serolgica para patgenos

causantes
Oligoartritis asimtrica, uretritis, conjuntivitis, lce

ras genitales
Artritis reumatoide
Poliartritis perifrica simtrica, rigidez matinal pro

longada, nodulos reumatoides subcutneos en
lugares de presin (superficie extensora del cbito,
sacro, parte posterior del crneo, tendn de
Aquiles)
Lupus eritematoso
sistmico
Fatiga, artralgia, dolor torcico pleurtico, eritema
ANA, FR, anticuerpos

antipptido citrulinado
(anti-CCP), radiografa
(para identificar erosio
nes seas)
Criterios clnicos, ANA,

malar, articulaciones inflamadas y doloridas, edema anticuerpos anti-ADN
perifrico leve, sndrome de Raynaud, serositis,
bicatenario
nefritis, alopecia
NEOPLSICAS
Carcinoma de colon
Dolor abdominal, cambio de los hbitos intestinales, Colonoscopia, biopsia

hematoquecia, debilidad, nuseas, vmitos, prdida
de peso, cansancio
Hepatoma
Antecedentes de hepatopata crnica, dolor abdo

minal, prdida de peso, saciedad temprana, masa
palpable en el cuadrante superior derecho
Ecografa y TC abdo
minal, biopsia heptica
Leucemia
En ocasiones, antecedentes de enfermedad mielodisplsica
Hemograma, estudio
de la mdula sea
Cansancio, prdida de peso, hemorragia, palidez,

petequias, equimosis, anorexia, esplenomegalia,
dolor seo
(Contina)
Fiebre crnica
C u a d ro
279
1. ALGUNAS CAUSAS DE FIEBRE CRNICA (continuacin)
Causas
E n foqu e d ia g n s tic o *
Linfo m a
Adenopata indolora, prdida de peso, malestar,

sudoracin nocturna, esplenomegalia,
Biopsia de ganglios
linfticos
hepatomegalia
Cncer metastsico
Los sntomas dependen del lugar de la metstasis Biopsia de una masa o

(p. ej., tos y disnea en el caso de metstasis pulmo ganglio sospechoso,
nares, cefalea y mareo en las cerebrales)
pruebas de imagen
adecuadas para el
A menudo asintomtico, descubierto durante una
rea de inters
evaluacin mdica rutinaria
Enfermedades
n ie Iop ro Iife rativas
A menudo asintomtico, ndices anormales detecta Pruebas basadas

dos por casualidad durante un hemograma de con en la enfermedad
trol
sospechada
Carcinoma de
clulas renales
Prdida de peso, sudores nocturnos, dolor en fosa

renal, hematuria, masa palpable en fosa renal,
hipertensin
Ca srico (hipercalcemia), anlisis de orina,

TC renal
Consumo de alcohol durante largo tiempo
TP/TPT, fosfatasa alca

lina, transaminasas,
albmina, bilirrubina
VARIAS
Cirrosis alcohlica
v e r
En ocasiones, ascitis, ictericia, hgado pequeo o

aumentado de tamao, ginecomastia, contractura
de Dupuytren
A veces, ecografa y
TC abdominal
Trombosis venosa
profunda
Dolor, tumefaccin y en ocasiones enrojecimiento

de la pierna
Ecografa, a veces,
dmero-D
Fiebre medicamen
Fiebre coincidente con la administracin de un fr

maco (en un perodo de 7-10 das); en ocasiones,
Retirada del frmaco
tosa
con erupcin cutnea

Fiebre simulada
Diagnstico de
Presentacin dramtica y atpica, con detalles
exclusin
vagos y poco consistentes, conocimiento de des
cripciones de libro, mentiras compulsivas o habitua
les (pseudologa fantstica)
Enfermedad inflama
toria intestinal
Dolor abdominal, diarrea (a veces sanguinolenta),

prdida de peso, sangre oculta en heces; en oca
siones, fstulas, lceras orales y peranales, artral-
Endoscopia del tracto

gastrointestinal supe
rior con trnsito esofa-
gias
gogastroduodenal o
enterografa porTC
(enfermedad de
Crohn); colonoscopia
(colitis ulcerosa o coli
tis de Crohn)
* Deben buscarse signos tpicos, aunque en los pacientes con fiebre crnica pueden estar ausentes.
CMV citomegalovirus; EBV =
Epstein-Barr virus; ELISA = ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas; FR = factor reumatoide
ANCA = Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos; ANA = anticuerpos antinucleares;
280
Fiebre crnica
Las causas neoplsicas ms comunes son linfoma, leucemia, carcinoma

de clulas renales, carcinoma hepatocelular y carcinoma metasttico. Sin
embargo, la incidencia de las causas neoplsicas de fiebre crnica ha dismi
nuido, probablemente porque se ha extendido el uso de la ecografa y de la
tomografa computarizada (TC) para la evaluacin inicial.
Las causas variadas importantes incluyen reacciones a medicamentos,
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar recurrente, sarcoidosis,
enfermedad inflamatoria intestinal y fiebre simulada.
En un 10% de los adultos, las causas de la fiebre crnica son desconocidas.
Evaluacin
En los casos desconcertantes, como la fiebre crnica de origen descono
cido, el hecho de suponer que se obtuvo toda la informacin o que se reco
gi de forma precisa en las consultas mdicas anteriores es normalmente un
error. Los mdicos deben conocer lo que dijeron previamente los pacientes
(para resolver discrepancias), pero no simplemente copiar los detalles de la
historia elaborada con anterioridad (p.ej., antecedentes familiares, antece
dentes sociales). Durante muchos das de hospitalizacin, varios mdicos
pueden perpetuar los errores iniciales de omisin, lo que se traduce en gran
cantidad de pruebas innecesarias. Incluso cuando la evaluacin inicial se
realiz en forma completa, a menudo los pacientes recuerdan nuevos deta
lles cuando se les vuelve a preguntar.
A la inversa, los mdicos no deben ignorar los resultados de pruebas pre
vias ni repetir pruebas sin considerar la probabilidad de que los resultados
sean diferentes (p.ej., porque el estado del paciente ha cambiado, porque la
enfermedad avanza lentamente).
A N A M N E S IS
La anamnesis est enfocada en desenmascarar sntomas y hechos focales

(p. ej., viajes, profesin, antecedentes familiares, exposicin a vectores ani
males, antecedentes dietticos) que sugieran una causa.
Antecedentes de la enferm edad actual: deberan informar sobre la
duracin y las caractersticas (p. ej., intermitente, constante) de la fiebre.
Los patrones febriles normalmente tienen poca o ninguna importancia para
el diagnstico de la fiebre crnica, aunque la fiebre que ocurre cada 2 das
(terciana) o cada 3 (cuartana) puede sugerir paludismo en pacientes con fac
tores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la localizacin (pero no la
causa) de la enfermedad subyacente. Por lo general, los mdicos deben pre
guntar especficamente sobre las molestias en cada parte del cuerpo.
Evaluacin por sistemas: debe incluir sntomas inespecficos, como
prdida de peso, anorexia, cansancio, sudores nocturnos y cefaleas.
Adems, se deben buscar sntomas de enfermedades del tejido conectivo (p.
ej., miaigias, artralgias, erupcin cutnea) y de trastornos gastrointestinales
(p. ej., diarrea, esteatorrea, malestar abdominal).
Fiebre crnica
281
Antecedentes personales: deben incluir enfermedades causantes de

fiebre, como cncer, TBC, enfermedades del tejido conectivo, cirrosis alco
hlica, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre reumtica e hipertiroidisn 1o. Deben registrarse los trastornos o factores que predisponen a infeccion s. como inmunodepresin (p. ej., debida a enfermedades, como infeccin
por HIV, cncer, diabetes o al uso de inmunodepresores), enfermedades car
dacas estructurales, anomalas del tracto urinario, operaciones e insercin
de dispositivos (p. ej., vas IV, marcapasos, prtesis articulares).
Los antecedentes medicamentosos deben incluir preguntas sobre la admi
tritracin de frmacos especficos causantes de fiebre.
Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre factores de ries
go de infeccin, como el consumo de drogas inyectables, prcticas sexuales
de alto riesgo (p. ej., sexo sin proteccin, mltiples compaeros), contactos
con personas infectadas (p. ej., con TBC), viajes y posibles exposiciones a
vectores animales o insectos. Se deben identificar factores de riesgo de cn
cer. como tabaco, alcohol y exposicin laboral a agentes qumicos.
Los antecedentes familiares deben incluir preguntas sobre causas heredi; iras de fiebre (p. ej., fiebre mediterrnea familiar). El control de los regis
tros clnicos se orienta a los resultados de pruebas anteriores, especialmenaquellas que descartan determinadas enfermedades.
X P LO R A C I N F S IC A
Se toma nota del aspecto general, especialmente de caquexia, ictericia y

palidez.
Se inspecciona la piel a fondo en busca de eritema focal (que sugiere una
zona de infeccin) y erupcin cutnea (p. ej., erupcin malar de LES); la
inspeccin debe incluir el perineo y los pies, particularmente en diabticos,
quienes son propensos a tener infecciones en esas zonas. Los mdicos
deben, adems, comprobar si hay signos cutneos de endocarditis, incluidos
nodulos subcutneos eritematosos en la punta de los dedos (nodulos de
Osler), mculas hemorrgicas no dolorosas en palmas o plantas (lesiones
de Janeway), petequias y hemorragias en astilla debajo de las uas.
Se palpa todo el cuerpo (en concreto, toda la columna vertebral, huesos,
articulaciones, abdomen y tiroides) en busca de zonas dolorosas, inflama
cin u organomegalias; se incluye el tacto rectal y la exploracin plvica.
Se percuten los dientes en busca de dolor (lo cual sugiere un absceso api
cal). Durante la palpacin, se toma nota de cualquier adenopata regional o
sistmica; por ejemplo, la adenopata regional es caracterstica de la enfer
medad por araazo de gato, en contraste con las adenopatas generalizadas
del linfoma.
Se ausculta el corazn en busca de soplos (lo cual sugiere endocarditis
bacteriana) y roce pericrdico (lo cual sugiere pericarditis debida a una
enfermedad reumatolgica o infecciosa).
A veces, la clave de las anormalidades fsicas en pacientes con fiebre cr
nica es, o parece, tan tenue que son necesarias repetidas exploraciones fsi-
282
Fiebre crnica
cas que sugieran las causas (p. ej., deteccin de una nueva adenopata, sopi0
cardaco, erupcin cutnea o nodularidad y pulsaciones dbiles en la arteria
temporal).
^ IG N O S DE ALERTA
Inmunodepresin
Soplos cardacos
Presencia de dispositivos (p. ej., vas IV, marcapasos, prtesis articulares)
Viaje reciente a zonas endm icas
Despus de una anamnesis minuciosa y una exploracin fsica completa,

las siguientes situaciones son tpicas:
Se descubren sntomas o signos localizados que no estaban presentes, que
no se haban detectado o que no se haban controlado en las exploracio
nes anteriores. Estos hallazgos se interpretan y se investigan com o ya se
ha indicado (vase cuadro 1 ).
Ms a menudo, la exploracin slo detecta signos inespecficos que pue
den darse en muchas causas diferentes de fiebre crnica, pero identifican
factores de riesgo que pueden ayudar a encauzar las pruebas (p. ej., viaje
a una zona endmica, exposicin a vectores animales). A veces, los fac
tores de riesgo son menos especficos, pero pueden sugerir una clase de
enfermedad; por ejemplo, la prdida de peso sin anorexia es ms proba
ble en el caso de infecciones que en el de cncer, que causa normalmen
te anorexia. Las posibles causas deben investigarse ms a fondo.
En las situaciones ms complejas, los pacientes presentan slo signos
inespecficos y mltiples factores de riesgo, o ninguno de ellos, lo que
hace imprescindible un enfoque lgico y sccuencial para la realizacin de
las pruebas. Las pruebas iniciales se utilizan para reducir los posibles
diagnsticos y encauzar las pruebas posteriores.
Se revisan los resultados de pruebas anteriores, particularmente de los

cultivos. Los cultivos de algunos organismos pueden requerir mucho tiem
po para dar positivo.
La informacin clnica se utiliza para encauzar las pruebas tanto como
sea posible (vase cuadro 1). Por ejemplo, a los pacientes de edad avanza
da que no se movilizan de su domicilio y que presentan cefaleas, no se les
realizarn pruebas para una infeccin por picadura de garrapatas o paludis
mo, pero dichas enfermedades deben considerarse en el caso de jvenes via
jeros que han do de excursin a una zona endmica. Los pacientes de edad
avanzada requieren una evaluacin para arteritis de clulas gigantes, que es
innecesaria en los pacientes ms jvenes.
Fiebre crnica
283
dems de las pruebas especficas, las siguientes pruebas deben realizar

se normalmente:
completo, con frmula leucocitaria
Eritrosedimentacin
Pruebas de funcin heptica
Hemocultivos seriados (preferentemente antes de un tratamiento antimi
crobiano)
Anticuerpos anti-HIV, ensayos de concentracin de RNA y protena C
reactiva (PCR)
Prueba cutnea de tuberculina
H e m o g ra m a
Incluso si se han realizado anteriormente, estas pruebas pueden ser de

ay uda.
Anlisis de orina, urocultivo y radiografa torcica, que normalmente ya
se han realizado, se repiten nicamente si los hallazgos lo hacen necesario.
Se cultiva cualquier fluido o material disponible de zonas anmalas iden
tificadas durante la exploracin (p. ej., para identificar bacterias, micobacterias, hongos, virus o bacterias especficas de cultivo difcil). Los estudios
de organismos especficos, como la PCR y los ttulos serolgicos (en fase
aguda y durante la convalecencia), son tiles principalmente cuando res
ponden a una sospecha clnica y no se realizan al azar.
Las pruebas serolgicas, como anticuerpos antinucleares (ANA) y factor
reumatoide (FR), se realizan para la deteccin sistemtica de enfermedades
reumatolgicas.
agnstico por imagen: las pruebas por imagen se realizan en relacin
con los sntomas y signos. Normalmente, se orientan a las zonas que pre
sentan malestar; por ejemplo, en pacientes con dolor de espalda, resonancia
magntica (RM) de la columna (para comprobar si hay infeccin o tumor);
n pacientes con dolor abdominal, TC del abdomen. Sin embargo, las TC
torcica, abdominal y plvica deben considerarse para com probar si hay
adenopatas y abscesos ocultos, incluso cuando los pacientes no presentan
sntomas ni signos localizados. Si los hemocultivos son positivos o si un
nuevo soplo cardaco o signos perifricos sugieren endocarditis, se realiza
una ecocardiografa.
Por lo general, la TC es til para describir anomalas localizadas en el
trax o en el abdomen. La RM tiene ms sensibilidad que la TC para detec
tar la mayora de las causas de fiebre crnica que afectan al sistema nervio
so central (SNC) y debe realizarse si se est considerando una causa rela
cionada con el SNC. La ecografa dplex venosa es til para identificar los
casos de trombosis venosa profunda. La gammagrafa, especialmente con
granulocitos marcados con indio- 1 1 1 , ayuda a localizar gran cantidad de
procesos infecciosos o inflamatorios. La tomografa por emisin de positro
nes puede, adems, ser til para detectar el foco de la fiebre.
284
Fiebre crnica
Biopsia: se requiere una biopsia si se sospecha una anomala en un tejido
que puede ser biopsiado (p. ej., hgado, mdula sea, piel, pleura, ganglios
linfticos, intestino, msculo). Las muestras de la biopsia se deben evaluar
mediante un examen anatomopatolgico y cultivar para bacterias, hongos,
virus y micobacterias. La biopsia de msculo o de erupciones cutneas
puede confirmar una vasculitis. La biopsia de la arteria temporal bilateral pue
de confirmar una arteritis de clulas gigantes en pacientes de edad avanza
da con elevacin inexplicada de la eritrosedimentacin.
Tratamiento
El tratamiento se centra en el trastorno causante. Los antipirticos deben
administrarse juiciosamente, considerando la duracin de la fiebre.

Las causas de la fiebre crnica en personas de edad avanzada suelen ser
similares a las de la poblacin general, aunque las enfermedades del tejido
conectivo se identifican ms a menudo. Las causas ms comunes son

Leucemias
Linfomas
Abscesos
Tuberculosis
PUNTOS CLAVES
La fiebre crnica clsica consiste en una tem peratura rectal >: 38,8 C
durante > 3 semanas sin una causa identificada despus de 3 das de
estudio hospitalario o > 3 visitas ambulatorias.
Las causas identificadas se dividen en 4 categoras: infecciosas, reumatoigicas, neoplsicas o varias.
La evaluacin debe basarse en la sntesis de la anam nesis y en la explora
cin fsica, con especial atencin a los factores de riesgo y a las causas
probables basadas en circunstancias individuales.
285

La temperatura corporal normal vara entre personas y durante el da,
pero se habla de fiebre cuando la temperatura central (rectal) es igual o
superior a 38 C.
La importancia de la fiebre depende ms del contexto clnico que de la tem
peratura mxima; algunas enfermedades leves pueden causar fiebre elevada,
mientras que otras graves causan slo una elevacin moderada de la tempera
tura. Aunque la medicin efectuada por los padres se ve frecuentemente
influida por el miedo a la fiebre, el registro de la temperatura tomada en casa
e debe considerar equivalente a la tomada en la consulta mdica.
Fisiopatologa
La temperatura normal corporal vara a lo largo del da hasta 0.5 C y, en
un nio con una enfermedad febril, hasta 1,0 C.
La fiebre ocurre como respuesta a la liberacin de mediadores pirgenos
ndgenos llamados citocinas. Las citocinas estimulan la produccin por el
hipotlamo de prostaglandinas, lo que reajusta y eleva el termostato hipotaimico (vase Fiebre aguda en adultos).
La fiebre desempea un papel fundamental en la lucha contra las infec
ciones y, aunque es incmoda, no requiere tratamiento en nios sanos.
Algunos estudios demuestran incluso que bajar la temperatura puede pro
longar algunas enfermedades. Sin embargo, la fiebre aumenta el ndice
metablico y las demandas del sistema cardiopulmonar, por lo que puede
ser perjudicial en nios con compromiso pulmonar o cardaco o deterioro
neurolgico. Puede tambin ser el catalizador de convulsiones febriles, que
habitualmente son episodios benignos en nios.
Etiologa
Las causas de la fiebre (vase cuadro 1) difieren segn se trate de fiebre
aguda ( < 7 das) o crnica (> 7 das). Ni la respuesta a antipirticos ni la
intensidad de la fiebre tienen relacin directa con la etiologa o la gravedad.
Aguda: la mayor parte de las fiebres agudas en lactantes y nios pequeos
son de causa infecciosa. Las infecciones ms comunes son
* Infecciones virales, respiratorias o gastrointestinales (causas ms comunes)

Ciertas infecciones bacterianas (otitis media, neumona, infecciones urina
rias)
286
Sin embargo, las causas potenciales varan con la edad del nio debido a
que los neonatos (laclantes de menos de 28 das) y los lactantes de menos
de 3 meses tienen una funcin inmunitaria disminuida y, por lo tanto, tienen
mayor riesgo de infeccin, y porque los neonatos pueden haber contrado
una infeccin perinalal. Las infecciones perinatales comunes son las produ
cidas por estreptococos del grupo B, Escherichia coli, histeria monocytogenes y virus del herpes simple, que pueden causar bacteriemia, neumona,
meningitis o sepsis.
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS CO M U N ES DE FIEBRE EN NINOS*
AGUDA
Infecciosast
Infeccin viral (p. ej., virus respiratorio sincitial, virus de la gripe B, adenovirus,
virus de la gripe A, rotavirus, enterovirus)
Otitis media
Infecciones estreptoccicas (p. ej., faringitis, escarlatina, imptigo)
Infecciones urinarias/Pielonefritis
Bacteriemia oculta (en lactantes menores de 36 meses)
Neumona
Enteritis
Infecciones de huesos y articulaciones
Celulitis y otras infecciones de tejidos blandos
Encefalitis viral
Meningitis (poco frecuente)
No infecciosas
Golpe de calor
Disfuncin del sistema nervioso
Ingestin de txicos
Vacunacin
Frmacos
CRONICA
Infecciosas*
Infecciones virales (p. ej., virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la

hepatitis, arbovirus)
Sinusitis
Abscesos (intraabdominales, hepticos, nefrticos)
Infecciones de los huesos y las articulaciones (p. ej., osteomielitis)
Endocarditis
Infeccin por HIV (poco frecuente)
TBC (poco frecuente)
Infecciones parasitarias (p. ej., paludismo, poco frecuente)
Enfermedad de Lyme (raramente produce fiebre crnica)
(Contina)
287
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS COMUNES DE FIEBRE EN NIOS*

continuacin)
Mo infecciosas

Trastornos reumatoides
Cncer
Frmacos
Fiebre simulada
Hipertiroidismo
Trastornos familiares hereditarios
Enfermedades granulomatosas (raras)
Las ca usa s se ord en an p o r fre cue n cia d ecreciente.

_os neona tos (= 28 das) son su scep tibles a m icroo rg a nism os a d q u irid o s p e rina talm e nte : e stre p to co
cos del g ru po B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes y viru s del herpe s sim ple.
Hay m u ch as ca usa s in feccio sa s de fie b re cr n ica. E sta lista no es exhaustiva.
Los nios febriles menores de 36 meses tienen un riesgo especial de baceriemia oculta (presencia de bacterias patgenas en sangre sin sntomas ni
signos focales). Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae so
lan ser los microorganismos causantes de bacteriemia, pero la vacunacin
ontra ambos, actualmente muy extendida en los Estados Unidos y en
Europa, ha disminuido la frecuencia de bacteriemia oculta y puede haber
ambiado los microorganismos que la causan.
Las causas raras, no infecciosas, de fiebre aguda incluyen el golpe de
calor y la ingestin de txicos (p. ej., frmacos con efectos anticolinrgios). Algunas vacunas pueden causar fiebre durante das despus de su
administracin (p. ej., la vacuna contra la tos ferina) e incluso l o 2 sema
nas (p. ej., la vacuna contra el sarampin). Estas fiebres duran tpicamente
de unas horas a un da y, si el nio est bien, no es necesaria ninguna evaluacin. La denticin no produce fiebre.
irnica: la fiebre crnica apunta a varias causas posibles que incluyen
enfermedades colagenovasculares y autoinmunitarias (artritis juvenil idio
ptica, enfermedad inflamatoria intestinal), cncer (leucemia, linfoma) e
infecciones crnicas (osteomielitis, TBC). Existen tambin causas miscel
neas, como la fiebre simulada, y causas en las que no se encuentra una etio
loga subyacente.
Las causas ms comunes son

Causas infecciosas benignas (enfermedades virales prolongadas, enfer
medades recurrentes, especialmente en nios pequeos)
Las enfermedades colagenovasculares, los trastornos autoinmunitarios y
el cncer son mucho menos comunes.
288
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben incluir la intensidad

y la duracin de la fiebre, el mtodo de medicin y la dosis y la frecuencia
de los antipirticos (si se toman). Los sntomas asociados importantes que
indican enfermedad grave incluyen falta de apetito, irritabilidad, letargo y
cambio en el llanto (duracin, calidad). Los sntomas asociados que sealan
la causa incluyen vmitos, diarrea (con presencia de sangre o moco), tos,
dificultad respiratoria, afectacin de una extremidad o articulacin y orina
con fuerte mal olor. Se debe revisar el consumo de frmacos para descartar
una fiebre medicamentosa.
Se identifican ios factores que predisponen a una infeccin que, en neo
natos, incluyen la prematuridad, la rotura prolongada de membranas, la fie
bre materna y las pruebas prenatales positivas (generalmente, para infeccio
nes por estreptococos del grupo B, citomegalovirus o enfermedades de
transmisin sexual). En todos los nios, los factores predisponentes inclu
yen la exposicin reciente a infecciones (tanto de la familia como de los cui
dadores), dispositivos mdicos implantables (p. ej., catteres, derivaciones
ventriculoperitoneales), ciruga reciente y exposiciones medioambientales y
durante viajes (p. ej., garrapatas, mosquitos, gatos, animales de granja, rep
tiles).
Evaluacin por sistemas: se debe prestar atencin a los sntomas sugerentes de posibles causas, como la rinorrea y la congestin nasal (infeccin
superior respiratoria viral); cefalea (sinusitis, enfermedad de Lyme, menin
gitis); dolor de odo o despertarse por la noche con signos de malestar (oti
tis media); tos o sibilancias (neumona, bronquiolitis); dolor abdominal
(neumona, gastroenteritis, infeccin urinaria, absceso abdominal); dolor
lumbar (pielonefritis), y antecedentes de tumefaccin o enrojecimiento arti
cular (enfermedad de Lyme, osteomielitis). Se deben identificar los antece
dentes de infecciones repetidas (inmunodeficiencia) o sntomas que apun
ten a una enfermedad crnica, como poco aumento o prdida de peso (TBC,
cncer). Algunos sntomas, como palpitaciones cardacas, sudoracin e
intolerancia al calor (hipertiroidismo) y sntomas recurrentes o cclicos
(trastorno reumatoide, inflamatorio o hereditario), pueden ayudar a enfocar
la evaluacin hacia causas no infecciosas.
Antecedentes personales; se debe prestar atencin a episodios ante
riores de fiebre o infecciones y enfermedades conocidas predisponentes a
infeccin (p. ej., cardiopata congnita, anemia drepanoctica, cncer, inmu
nodeficiencia). Se buscan antecedentes familiares de enfermedades autoinmunitarias o de otras enfermedades hereditarias (p. ej., disautonoma fami
liar, fiebre mediterrnea familiar). Se revisan los antecedentes de vacuna
cin para identificar a los pacientes con riesgo de infecciones prevenibles
por vacunacin.
289
e x p lo ra c i n fs ic a
Se revisan las constantes vitales, con atencin a las anomalas de la tem

peratura y de la frecuencia respiratoria. En nios de aspecto txico, se debe
medir la presin arterial. Para una medida ms exacta, la temperatura en lac

tantes se debe medir por va rectal. Cualquier nio con tos, taquipnea o res
piracin laboriosa requiere una oximetra de pulso.
Tanto el aspecto general del nio como la respuesta a la exploracin son
importantes. Un nio febril que es demasiado obediente o aptico es ms
preocupante que uno que no coopera. A la inversa, un lactante o un nio irri
tab le c inconsolable es tambin preocupante. El nio febril que parece bas
t a r t e enfermo, especialmente cuando la temperatura ha bajado, es muy preocupante y requiere una evaluacin en profundidad y observacin continua.
Sm embargo, los nios que parecen haber mejorado despus del tratamien
to antipirtico no siempre padecen una enfermedad benigna.
En la exploracin, se buscan signos de los trastornos causales (vase cua
dro 2 ).
ea
Abdomen
Hallazgo
Posible causa
Dolor a la palpacin, distensin
Gastroenteritis
Ausencia de ruidos intestinales
Absceso abdominal
Masa
Tumor
Apendicitis
Pielonefritis
Extremidades
Hinchazn de articulaciones, eritema, Artritis sptica (muy dolorosa a la pal

dolor a la palpacin
pacin)
Artritis de Lyme
Trastorno reumtico o inflamatorio
Osteomielitis
Fontanelas (lac' tantes)
Abombamiento
Meningitis o encefalitis
Aspecto general
Indiferente, respuesta dbil a estmu Meningitis o encefalitis

los aversos (p. ej., otoscopa) o,
Sepsis
inversamente, respuesta exagerada a
Pulmones
Tos, taquipnea, crepitaciones, roncus, disminucin de los sonidos res

piratorios, sibilancias
estmulos y difcilmente consolable
Cuello
Infeccin del tracto respiratorio inferior

(p. ej., neumona, bronquiolitis, cuerpo
extrao en pulmn)
Adenopata, con enrojecimiento o sin

l, y dolor a la palpacin
Infeccin respiratoria superior viral
Dolor o resistencia a la flexin

(meningismo)
Infeccin por virus de Epstein-Barr
Linfadenitis
Enfermedad por araazo de gato

Cncer linforreticular (raro)
Meningitis*
(Contina)
Cuadro 2. EXPLORACIN DEL NIO FEBRIL (continuacin)

rea
Hallazgos
Nariz
Congestin, derrame
Posible causa
Infeccin respiratoria superior

Sinusitis
Faringe
Dilatacin de las ventanas de la nariz con

la inspiracin
Infeccin respiratoria inferior
Enrojecimiento
Faringitis (infeccin respiratoria supe

rior o infeccin estreptoccica)
Algunas veces exudado o hinchazn
Absceso retrofarngeo
Amigdalitis
Piel
Petequias
Discrasia sangunea debida a sepsis
Prpura
Cncer
Equimosis atpica
Reacciones medicamentosas
Exantema maculopapular reticulado en

tronco y extremidades, con aspecto de
mejilla abofeteada
Eritema infeccioso (quinta enferme

dad, causada por parvovirus B19)
Eritema focal con hinchazn
Celulitis
Absceso cutneo
Exantema eritematoso morbiliforme eva

nescente en tronco y parte proximal de
las extremidades
Membranas
timpnicas
Artritis idioptica juvenil
Exantema eritematoso en ojo de buey
Enfermedad de Lyme
Exantema eritematoso en papel de lija
Escarlatina (infeccin por estreptococo

del grupo A)
Membrana roja y prominente, prdida de

referencias
Otitis media
* Nota: En nios menores de 2 aos con meningitis el meningismo no est presente de manera
constante.
Aunque las enfermedades graves no siempre causan fiebre alta y muchas

fiebres altas son consecuencia de infecciones virales autolimitadas, una
temperatura que iguala o supera los 39 C en nios menores de 3 aos indi
ca alto riesgo de bacteriemia oculta.
Fiebre aguda: la mayora de los casos son infecciosos y, de stos, la mayo
ra son virales. La anamnesis y la exploracin son adecuadas para efectuar
un diagnstico en nios mayores que, por lo dems, estn bien y no tienen
aspecto txico. Tpicamente, tienen una enfermedad respiratoria viral (con
tacto reciente con enfermos, rinorrea, sibilancias o tos) o una enfermedad
gastrointestinal (contacto con enfermos, diarrea y vmitos). Otros hallazgos
indican tambin causas especficas (vase cuadro 2 ).
Sin embargo, en lactantes menores de 36 meses, la posibilidad de bacterie
mia oculta ms la ausencia frecuente de hallazgos focales en neonatos y lac
tantes menores con infeccin bacteriana grave requiere un enfoque diferente.
La valoracin vara segn el grupo de edad. Las categoras aceptadas son: neo
natos ( < 28 das), lactantes menores (de 1 a 3 meses, vase fig. 1) y lactantes
291
mayores y nios (de 3 a 36 meses, vase fig. 2 ). Independientemente de los

hallazgos clnicos, un neonato con fiebre requiere hospitalizacin inmediata y
estudios complementarios para descartar una infeccin peligrosa. Los lactan
tes menores pueden requerir hospitalizacin dependiendo de los resultados de
las pruebas de despistaje del laboratorio y la posibilidad de que el lactante
vuelva al hospital para el seguimiento.
"iebre crnica: la fiebre crnica requiere un elevado ndice de sospecha
las muchas causas potenciales. Sin embargo, algunos hallazgos pueden

sugerir el trastorno: eritema crnico migratorio, hinchazn intermitente de
las articulaciones y dolor de cuello (enfermedad de Lyme); cefaleas inter
mitentes con rinorrea o congestin (sinusitis); prdida de peso, exposicin
de alto riesgo y sudoracin nocturna (TBC); prdida de peso o dificultad
para ganar peso, palpitaciones cardacas y sudoracin (hipertiroidismo), y
prdida de peso, anorexia y sudoracin nocturna (cncer). Algunas enfer
medades (p. ej., enfermedades granulomatosas) pueden manifestarse con
sntomas inespecficos y antecedentes de infecciones repetidas (p. ej., neu
mona, infecciones cutneas, abscesos, septicemia).
de
ÎG N O S DE ALERTA
*
!
Edad < 1 mes

Letargo, apata o aspecto txico
Disnea
Petequias o prpura
Llanto inconsolable_______________________________________
'iebre aguda: los estudios complementarios para causas infecciosas de

fiebre aguda dependen de la edad del nio (vanse fig. 1 y fig. 2 ).
Todos los nios febriles menores de 3 meses requieren un recuento
de leucocitos y frmula leucocitaria, hemocultivos, anlisis de orina y urocultivo (orina obtenida mediante cateterizacin, no con bolsa externa). La
puncin lumbar es obligatoria en nios menores de 28 das. La opinin de
los expertos vara respecto de la necesidad de la prueba en nios de 29 das
a 2 meses de edad. Dependiendo de los sntomas y del grado de sospecha,
se har radiografa de trax, recuento de leucocitos en heces, coprocultivos
y pruebas de reactantes de fase aguda (p. ej., eritrosedimentacin [VSG],
protena C reactiva).
Los nios febriles de entre 3 y 36 meses de edad que tienen buen
aspecto y pueden ser vigilados cuidadosamente no requieren pruebas de
laboratorio. Si el nio presenta sntomas o signos de infecciones especfi
cas, se deben ordenar las pruebas adecuadas (p. ej., radiografa de trax,
cuando hay hipoxemia, disnea o gruidos; anlisis de orina y urocultivo,
cuando la orina tiene mal olor; puncin lumbar, cuando hay conducta anor
mal o meningismo). Si el nio parece enfermo o tiene una temperatura
292
Lactante < 3 meses

Fiebre (> 38C)
H em ocultivo
U rocultivo
C on sid era r pruebas
para virus del herpes sim ple
A n tibiticos IV
Ingreso en hospital
R ecuento leucocitario
x(norm al: 5.000 -15.000 cels/pL)
R elacin cayados/neutrfilos (normal < 0,2)
A nlisis de orina (norm al: < 5 leucocitos/cam po
de gran aum ento) con tincin de Gram negativa
R ecuento leucocitario en LCR
(norm al: < 8 leucocitos/pL)
R ecuento leucocitario en heces (norm al:
< 5 leucocitos/cam po de gran aum ento)
R adiografa de trax negativa
Se hace siem pre en lactantes de 0-28 das. Muy recom endado en lactantes de 1-3 m eses
1 Factores de alto riesgo: parto prem aturo, presencia de trastornos, fiebre durante m s de 5
das y presencia de dispositivos m dicos im plantables.
Fig-1- Valoracin y tratam iento del lactante febril m enor de 3 meses.

N io febril (> 38C)
de 3-36 m eses de edad
* Tpicam ente se da ceftriaxona 50 m g/kg IM o IV 1 vez al da, con ajustes, segn el

resultado del cultivo a las 24 h.
Fig. 2.Valoracin y tratam iento del nio febril de 3 a 36 meses de edad.
293
superior a 39 C pero no presenta signos focales, se deben efectuar hemo

cultivos, anlisis y cultivo de orina, as como puncin lumbar.
En los nios febriles mayores de 36 meses, las pruebas vendrn
determinadas por la anamnesis y la exploracin; no estn indicados los
hemocultivos ni el recuento leucocitario.
Fiebre crnica: las pruebas para causas no infecciosas o crnicas se deter
minarn por la anamnesis, la exploracin fsica y el trastorno del que se sos
pecha (p. ej., hormona estimulante del tiroides [TSH] y tiroxina [T4] si se
sospecha un hipertiroidismo; anticuerpos antinucleares y factor reumatoide
si se sospecha artritis juvenil idioptica).
A los nios sin hallazgos focales se les realizarn, inicialmente, las
siguientes pruebas de despistaje
Hemograma completo y frmula leucocitaria

VSG (o protena C reactiva, ya que no es mejor una prueba que la otra)
Prueba de la tuberculina (PPD) para despistaje de TBC
Una VSG elevada indica inflamacin (infeccin, TBC, trastorno autoinmunitario, cncer) y se deben hacer ms pruebas. Si el recuento leucocita
rio es normal, es menos probable una infeccin; sin embargo, si existe sos
pecha clnica de infeccin, se pueden hacer pruebas serolgicas para las
posibles causas (p. ej., enfermedad de Lyme, enfermedad por araazo de
gato, mononucleosis, citomegalovirus), as como hemocultivos. Las prue
bas de imagen pueden ayudar a detectar tumores, colecciones de material
purulento u osteomielitis. El tipo de prueba est determinado por la preocu
pacin especfica. Por ejemplo, una TC de la cabeza para el diagnstico de
sinusitis, TC y RM para la identificacin de un tumor y lesiones metastsicas, y una gammagrafa sea para detectar la osteomielitis. La aspiracin de
mdula sea se utiliza para detectar cnceres, como la leucemia.
Tratamiento
El tratamiento est dirigido al trastorno de base.
La fiebre en un nio por lo dems sano no requiere tratamiento, necesa
riamente. Aunque los antipirticos pueden proporcionar comodidad, no
cambian el curso de la infeccin. De hecho, la fiebre es una parte integran
te de la respuesta inflamatoria a la infeccin y puede ayudar al nio a com
batirla. Sin embargo, la mayora de los mdicos usan antipirticos para ali
viar la incomodidad y reducir el estrs fisiolgico en nios con trastornos
cardiopulmonares, neurolgicos o antecedentes de convulsiones febriles.
Los antipirticos ms usados son
Paracetamol
Ibuprofeno
295
Se prefiere usar paracetamol porque el ibuprofeno disminuye el efecto

strico protector de las prostaglandinas y, con el uso prolongado, puede
reducir gastritis. La posologa del paracetamol es de 10 a 15 mg/kg por va
ral o rectal cada 4 o 6 h, y la del ibuprofeno es de 10 mg/kg por va oral
ada 6 h. Se prefiere usar un nico antipirtico; sin embargo, algunos mdi
cos alternan el uso de los dos para tratar la fiebre alta (p. cj., paracetamol a
is 6 a. m., 12 p. m. y 6 p. m., e ibuprofeno a las 9 a. m., 3 p. m. y 9 p. m.).
(ste enfoque no se recomienda porque los cuidadores se pueden confundir
y exceder la dosis diaria recomendada. Se debe evitar el uso del eido ace:ilsaliclico (AAS) porque aumenta el riesgo de sndrome de Reye si estn
presentes algunas enfermedades virales, como la gripe y la varicela.
Los mtodos no farm acolgicos para el tratamiento de la fiebre inclu
yen poner al nio en un bao templado o clido, usar compresas fras y desestir al nio. Se debe advertir a los cuidadores que no usen baos de agua
ra, que, aparte de ser incmodos, pueden, al inducir temblores, paradji
camente aumentar la temperatura. Mientras la temperatura del agua sea
ligeramente inferior a la del nio, el bao proporciona un alivio temporal.
Conductas para evitar: frotar al nio con alcohol est fuertemente des
aconsejado porque el alcohol puede absorberse a travs de la piel y causar
toxicidad. Existen numerosos remedios populares, desde los inofensivos
(colocar cebollas o patatas en los calcetines) a los incmodos (frotar con
monedas o aplicar ventosas).
PUNTOS CLAVES
La mayora de las fiebres agudas estn causadas por infecciones virales.
Las causas y la evaluacin de la fiebre aguda varan segn la edad del
nio.
Los nios m enores de 36 meses pueden tener infeccin bacteriana en la
sangre sin signos focalizadores (bacteriem ia oculta).
La denticin no produce fiebre.
Los antipirticos no alteran la evolucin, pero pueden hacer que el nio se
encuentre mejor.

Los sntomas principales relacionados con la presencia de gas en el tubo
digestivo son tres:
Eructos excesivos
Distensin (meteorismo)
Flatulencia excesiva
Los lactantes de entre 2 y 4 meses de edad que sufren episodios recurren
tes de llanto a menudo parecen sufrir algn dolor. Esto, en el pasado, sola
atribuirse a retortijones abdominales o gases y se denominaba clicos. Sin
embargo, los estudios no revelan aumento alguno de la produccin de hidr
geno (H2) o del tiempo de trnsito orocecal en los lactantes que sufren cli
cos. En consecuencia, las causas de los clicos infantiles an siguen sin
establecerse claramente.
A continuacin se cita una seccin publicada originalmente en la 14a edi
cin de El M anual M erck, en 1982.
Ensayo sobre la flatulencia
Los flatos pueden causar un im portante trastorno psicosocial y pueden clasificar
se desde un punto de vista no oficial segn sus caractersticas en: (1) el silen
cioso (o del ascensor lleno), que se libera lentamente y sin ruido, pero a veces
con un efecto devastador; (2) el de esfnter abierto , del que se dice que tiene
mayor tem peratura y olor; (3) el de tipo staccato o redoblante , que se elimina
apaciblem ente en la intimidad, y (4) el de tipo estruendoso (descrito en una
com unicacin personal), que se caracteriza por una ventosidad estridente que
interrum pe (y suele dar por concluida) una conversacin. El olor distintivo no es
una caracterstica im portante. Raras veces, este sntom a por lo general molesto
se ha convertido en una virtud, como en el caso del hum orista francs apodado
Le Ptom ane , que se hizo rico interpretando piezas m usicales m ediante flatos
en el escenario del Moulin Rouge.
Fisiopatologa
Los intestinos contienen menos de 200 mL de gas, y el promedio diario
de expulsin de gases es de 600 a 700 mL tras ingerir una comida normal
ms 200 g de alubias (frijoles). Cerca del 75% de los gases son causados
por la fermentacin colnica de los nutrientes ingeridos y de las glucoprotenas endgenas. Los gases estn compuestos por hidrgeno (H2), metano
(CH4) y dixido de carbono (C 0 2). El olor del flato se relaciona con las con
centraciones de sulfuro de hidrgeno. El aire tragado (aerofagia) y la difu
sin desde la sangre hasta la luz intestinal tambin contribuyen a la acumu
lacin de gas intestinal. El gas se difunde entre la luz y la sangre, y la direc-
297
cn en que lo hace depende de la diferencia de las presiones parciales. Por

]. tanto, la mayor parte del nitrgeno (N2) presente en la luz intestinal pro\ ene del torrente sanguneo y la mayor parte del hidrgeno (H2) del torren
te sanguneo proviene de la luz intestinal.
A pesar de la naturaleza inflamable del H 2 y CH 4 de las flatulencias, la
exposicin a una llama desnuda cercana no es peligrosa. Sin embargo, se
han notificado explosiones de gas, incluso con desenlace mortal, durante
intervenciones quirrgicas del colon o del yeyuno y colonoscopias, al utili
zarse diatermia durante estos procedimientos en pacientes con una limpie
za intestinal incompleta.
Etiologa
Los eructos excesivos, la distensin (meteorismo) y los flatos excesivos
tienen, cada uno, sus propias causas (vase el cuadro 1 ).
ructos excesivos: los eructos son resultado de
El aire deglutido
El gas generado por las bebidas gaseosas
La aerofagia ocurre normalmente en cantidades pequeas al comer y al
beber, pero algunas personas tragan aire de manera inconsciente y reiterada
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE LOS SNTOMAS DE GAS EN EL TUBO
DIGESTIVO
Sntoma
Causa
Eructos
Aerofagia
Gas de bebidas gaseosas
Voluntario
Distensin abdominal o
Aerofagia
meteorismo
Sndrome del colon irritable

Gastroparesia
Trastornos de los hbitos alimentarios
Estreimiento crnico
Trastornos no gastrointestinales (p. ej., cncer ovrico)
Flatos
Sustancias alimentarias, como las alubias (frijoles), los productos lcteos,

las hortalizas, las cebollas, el apio, las zanahorias, las coles de Bruselas,
las frutas (pasas de uva, pltanos, albaricoques, jugo de ciruela) y los car
bohidratos complejos (galletas saladas, bollos, germen de trigo)
Deficiencia de disacaridasa
Celiaqua
Espre tropical
Insuficiencia pancretica
al comer o al fumar y en otros momentos, especialmente en estados de

ansiedad o cuando quieren inducir el eructo. La salivacin excesiva aumen
ta la aerofagia y puede estar asociada con diversos trastornos gastrointesti
nales (enfermedad por reflujo gastroesoiagico), el uso de dentaduras posti
zas que no ajusten bien, ciertos medicamentos, la goma de mascar o nu
seas por distintas causas.
La mayor parle del aire tragado se elimina por medio del eructo; slo una
pequea cantidad, que depende aparentemente de la posicin de la persona,
pasa al intestino delgado. En una persona en posicin vertical, el aire se
eructa con facilidad: en una persona en posicin supina, el aire atrapado por
encima del lquido estomacal tiende a ser expulsado al duodeno. La eructa
cin excesiva tambin puede ser voluntaria. Los pacientes que eructan des
pus de tomar anticidos muchas veces atribuyen el alivio de los sntomas
al eructo en lugar de a los anticidos y pueden eructar intencionalmente
para sentir alivio.
Distensin (meteorismo): la distensin o meteorismo puede ocurrir por s
sola o junto con otros sntomas gastrointestinales en pacientes que padecen
algn trastorno funcional (p. ej., aerofagia, dispepsia no ulcerosa, gastroparesia, sndrome del colon irritable) u orgnico (p. ej., cncer ovrico o cncer de
colon). Sin embargo, no se ha establecido una vinculacin clara entre el gas
intestinal excesivo y esos trastornos. En la mayora de las personas sanas, se
puede introducir 1 L/h de gas en el intestino con sntomas mnimos. Es proba
ble que muchos sntomas se atribuyan incorrectamente a exceso de gas.
Por otro lado, algunos pacientes con sntomas gastrointestinales recurren
tes a menudo no pueden tolerar cantidades pequeas de gas: la distensin
colnica retrgrada por insuflacin de un globo o el ingreso de aire duran
te la colonoscopia a menudo producen un m alestar intenso en algunos
pacientes (p. ej., aquellos con sndrome del colon irritable), pero sntomas
mnimos en otros. De manera similar, los pacientes que padecen algn tras
torno de los hbitos alimentarios (p. ej., anorexia nerviosa o bulimia) a
menudo tienen percepciones errneas y sienten que sufren ms algunos sn
tomas, como el meteorismo. Por lo tanto, la anormalidad bsica en pacien
tes que presentan sntomas relacionados con el gas puede ser un intestino
hipersensible. La alteracin de la motilidad intestinal puede contribuir an
ms a estos sntomas.
Flatos excesivos: la cantidad y la frecuencia de la expulsin de gases por
el recto varan enormemente. Del mismo modo que la frecuencia de las
heces, las personas que refieren flatulencia a menudo tienen una concepcin
errnea de lo que es normal. El nmero promedio de expulsiones de gas es
de alrededor de 13 a 21 por da. Registrar objetivamente la frecuencia del
flato (por medio de un diario que lleve el mismo paciente) puede ser un pri
mer paso en la evaluacin.
El flato es un subproducto metablico de las bacterias intestinales; casi
299
nunca se origina por el aire tragado o la difusin inversa de los gases (prin
cipalmente N2) del torrente sanguneo. El metabolismo bacteriano produce
volmenes significativos de H2, CH 4 y C 0 2.
B1 H2 se produce en grandes cantidades en los pacientes que padecen
a lri sndrome de malabsorcin tras ingerir ciertas frutas y verduras que
C( atienen carbohidratos (p. ej., alubias), azcares (p. ej., fructosa) o alcoho
l e s de azcar (p. ej., sorbitol). En los pacientes que presentan deficiencia de
d acaridasa (con mayor frecuencia, deficiencia de lactasa), grandes cantid des de disacridos pasan al colon, donde fermentan y se convierten en H,.
1 : celiaqua, el esprc tropical, la insuficiencia pancretica y otras causas
d malabsorcin de carbohidratos tambin deben considerarse en aquellos
cuadros que presentan una cantidad excesiva de gases colnicos.
El CH4 tambin es producto del metabolismo bacteriano colnico de los
mismos alimentos (p. ej., fibra alimentaria). Sin embargo, cerca de 10% de
la s personas tienen bacterias que producen CH4, pero no H2.
El C 0 2 tambin es producto del metabolismo bacteriano y se genera en
k reaccin de HCOy y H+. El H+ puede provenir del cido clorhdrico gs
trico o de cidos grasos liberados durante la digestin de las grasas que, a
menudo, produce varios cientos de mEq de H+. Los productos cidos libe
lados por la fermentacin bacteriana de los carbohidratos que no son absor
b eo s en el colon tambin pueden reaccionar con el H C 0 3- y producir C 0 2.
Aunque ocasionalmente puede haber meteorismo, la difusin rpida del
C 0 2 en la sangre evita, en general, la distensin.
Gran parte de las diferencias en la produccin de flatos entre las distintas
personas se deben al rgimen alimentario, pero algunos factores que an se
comprenden poco (como las diferencias de la motilidad y la microflora
. dnica) tambin pueden tener una influencia.
valuacin
N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: en los pacientes que tienen

eructos, se debe buscar la causa de la aerofagia, especialmente las causas ali
mentarias. En los pacientes que refieren gases, meteorismo o flatos, se debe
xplorar la relacin entre los sntomas y las comidas (tanto el horario como el
ipo y la cantidad de alimentos), las evacuaciones intestinales y el ejercicio fsi
co. Algunos pacientes, en particular cuando presentan un cuadro agudo, puccn usar el trmino gas para describir sntomas de la isquemia coronaria.
Evaluacin por sistemas: se buscan los sntomas de las posibles causas,
incluidas la diarrea y la esteatorrea (sndromes de malabsorcin, como la celia
qua, el espre tropical, la deficiencia de disacaridasa y la insuficiencia pan
cretica) y la prdida de peso (cncer, malabsorcin crnica).
Antecedentes personales: se deben examinar todos los componentes del
rgimen alimentario a fin de establecer las posibles causas (vase el cuadro 1 ).
300
Generalmente, la exploracin fsica es normal, pero en aquellos pacientes

que presentan meteorismo o flatulencia, se deben buscar signos de algn
posible trastorno orgnico subyacente m ediante una exploracin abdomi
nal. rectal y, en el caso de las mujeres, plvica.
El meteorismo o la distensin abdominal recurrentes y crnicos aliviados

por la defecacin y que se asocian a un cambio de la frecuencia o la consis
tencia de las heces, pero sin ninguno de los signos de alerta, sugieren un sn
drome del colon irritable.
Es poco probable que los sntomas de larga data en una persona joven por
lo dems sana y que no ha perdido peso estn causados por una enfermedad
fisiolgica grave, aunque se debe considerar la posibilidad de algn trastor
no de la conducta alimentaria, en particular en mujeres jvenes.
El meteorismo acompaado de diarrea, prdida de peso o las dos cosas (o
que se produce solamente tras la ingestin de ciertos alimentos) sugieren un
sndrome de malabsorcin.
SIGNOS DE ALERTA
Prdida de peso
Sangre en las heces (oculta o evidente)
No se indica realizar estudios complementarios en el caso de eructos, a

menos que otros sntomas apunten a algn trastorno en particular.
En aquellos pacientes que presentan meteorismo o flatulencia se debe
considerar la realizacin de estudios para establecer intolerancia a los car
bohidratos (p. ej., lactosa o fructosa) mediante pruebas del aliento, en par
ticular, cuando la anamnesis indica un consumo significativo de estos az
cares. Tambin se debe considerar la realizacin estudios para establecer si
existe una hiperproliferacin bacteriana en el intestino delgado, en particu
lar, en pacientes que tambin presentan diarrea, prdida de peso, o las dos
cosas, preferentemente mediante el cultivo para anaerobios y aerobios de
aspirados del intestino delgado obtenidos durante una endoscopia del tubo
digestivo alto. Los estudios de hiperproliferacin bacteriana mediante prue
bas del aliento para H2, en general, pruebas de H 2 -glucosa, son propensos a
dar resultados positivos falsos (cuando hay trnsito rpido) y negativos fal
sos (cuando no hay bacterias que produzcan H2).
La aparicin de meteorismo persistente en mujeres de mediana edad o
ancianas (o aquellas con un tacto vaginal anmalo) debe impulsar a realizar
una ecografa plvica para descartar cncer ovrico.
301
Tratamiento
El eructo y el meteorismo son difciles de aliviar porque generalmente
s0n causados por aerofagia inconsciente o mayor sensibilidad a cantidades
normales de gas.
La aerofagia puede reducirse si se elimina la goma de mascar y las bebi
das gaseosas, si se emplean tcnicas cognitivo-conductuales para evitar tra
bar aire y si se tratan las enfermedades asociadas del tubo digestivo supe
rior (p. ej., lcera pptica). Deben evitarse los alimentos que contengan car
bohidratos no absorbibles. Incluso los pacientes intolerantes a la lactosa
toleran, en general, hasta 1 vaso de leche bebido en pequeas cantidades a
lo largo del da. Se debe explicar y demostrar el mecanismo que provoca los
eructos repetidos. Cuando la aerofagia es molesta, la terapia conductual
[tara promover la respiracin diafragmdca con la boca abierta, y reducir al
mnimo la deglucin de aire puede resultar eficaz.
Los medicamentos son poco beneficiosos. No se han obtenido grandes
resultados con la simeticona, un agente que desintegra las burbujas peque
as de gas, y diversos medicamentos anticolinrgicos. En algunos pacientes
que padecen dispepsia y sensacin de plenitud abdominal superior posprandial puede resultar beneficioso el uso de anticidos, una dosis baja de antilepresivos tricclicos (p. ej., 10 a 50 mg de nortriptilina por va oral una vez
al da), o ambos, para reducir la hipersensibilidad visceral.
Los sntomas de flatulencia excesiva se tratan evitando las sustancias des
encadenantes (vase el cuadro 1). Se pueden agregar fibras (p. ej., salvado
o semillas de psyllium ) al rgimen alimentario para tratar de aumentar el
rnsito colnico; sin embargo, en algunos pacientes, esto puede provocar
un empeoramiento de los sntomas. El carbn activado a veces puede ayu
dar a reducir el gas y el olor desagradable; sin embargo, mancha la ropa y
la mucosa bucal. Tambin existen prendas ntimas recubiertas por carbn.
Los probiticos (p. ej., VSL#3) tambin pueden reducir el meteorismo y la
flatulencia al regular la microflora bacteriana intestinal. Los antibiticos
son tiles en los pacientes que presentan una hiperproliferacin bacteriana
demostrada.
El meteorismo funcional, la distensin y la flatulencia pueden seguir un
curso intermitente y crnico que el tratamiento slo logra aliviar parcial
mente. Cuando sea apropiado, es importante brindar la certeza al paciente
de que estos problemas no son perjudiciales para la salud.
J PUNTOS CLAVES
Se deben realizar estudios complementarios de acuerdo con el cuadro clnico.
Se debe prestar atencin a la aparicin de sntomas nuevos persistentes en
los pacientes de mayor edad.
302
Globo histrico
El globo histrico (sensacin de globo) es la sensacin subjetiva de
tener un bulto o una masa en la garganta, que no est relacionada con la
ingestin, cuando no existe masa ninguna. Si hay una masa, vase
Tumoracin cervical. Si la ingestin es dificultosa, vase Disfagia.
Etiologa
No se ha establecido ninguna etiologa o mecanismo fisiolgico especfi
co. Algunos estudios sugieren que existen presiones cricol'arngeas (esfnter
esofgico superior) elevadas o una motilidad hipofarngea anormal en el
momento de los sntomas. La sensacin puede ser consecuencia de una
enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE) o de movimientos de deglu
cin frecuentes y sequedad de la garganta asociados con la ansiedad y otros
estados emocionales. Aunque no se asocia con trastornos psiquitricos
especficos o factores de estrs, la sensacin de globo puede ser un sntoma
de algunos estados de nimos (p. ej., duelo, orgullo), y algunos pacientes
pueden tener cierta disposicin a responder de este modo.
Los trastornos que pueden confundirse con la sensacin de globo inclu
yen las membranas cricofarngeas (en el esfago superior), el espasmo eso
fgico difuso sintomtico, ERGE, trastornos de la musculatura esqueltica
(p. ej., miastenia grave, distrofia miotnica, polimiositis) o masas ocupan
tes en el cuello o el mediastino causantes de compresin esofgica.
Evaluacin
El objetivo principal es distinguir la sensacin de globo de la verdadera

disfagia, que sugiere un trastorno motor o estructural de la faringe o del es
fago.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se presentar una descrip

cin clara del sntoma, particularmente si existe dolor o dificultad con la
deglucin (incluida la sensacin de comida atascada). La cronologa de
los sntomas es importante, particularmente si ocurre al comer o al beber o
es independiente a esas actividades; se debe investigar en especial la asocia
cin con sucesos emocionales.
Evaluacin por sistemas: se observa la prdida de peso (como paieba de
un trastorno relacionado con la deglucin) y sntomas de debilidad muscular.
Globo histrico
303
----------------------------------------------------N
SIGNOS DE ALERTA
Dolor de cuello y de garganta

Prdida de peso
Dolor o dificultad al ingerir
Debilidad m uscular
Masa palpable o visible
Empeoramiento progresivo de los sntomas
Antecedentes personales: se incluirn los diagnsticos neurolgicos

, nocidos, particularmente aquellos que causan debilidad.
El cuello y el suelo de la boca se palpan para buscar masas. Se inspeccio

na la orofaringe (con la laringoscopia directa). Debe observarse la deglui n de agua y de alimentos slidos, como galletas. Es importante la expoacin neurolgica, prestando particular atencin a la funcin motora.
NTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS

Los sntomas que no estn relacionados con la deglucin, sin dolor ni
ificultad ni sensacin de atascamiento de los alimentos en la garganta en
I paciente con exploracin normal, hacen pensar en un globo histrico,
ualquier hallazgo de signos de alerta o hallazgos anmalos en la explorain sugieren un trastorno mecnico o motor de la ingestin. Los sntomas
inicos que se producen durante una situacin de duelo no resuelto o duelo
patolgico y que pueden aliviarse con el llanto sugieren sensacin de globo.
Los pacientes con hallazgos tpicos de sensacin de globo no necesitan
estudios complementarios. Si el diagnstico no es claro o los mdicos no
pueden visualizar adecuadamente la faringe, se realizarn los mismos estu
dios complementarios que en el caso de la disfagia. Los estudios tpicos
incluyen una esofagografa simple o asistida con vdeo, medicin del tiem
po de ingestin, radiografa de trax y manometra esofgica.
Tratamiento
El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente e intentar comprender
su preocupacin. Ningn frmaco ha demostrado ser de utilidad. La depre
sin, la ansiedad y otras alteraciones de la conducta subyacentes deben con
trolarse con expresiones de apoyo y, si es imprescindible, solicitar una con
sulta psiquitrica. A veces, transmitir al paciente la asociacin entre sus sn
tomas y su estado de nimo puede ser beneficioso.
304
Globo histrico
PUNTOS CLAVES
Los sntom as de globo, por definicin, no ocurren con la deglucin.
No es necesario realizar pruebas com plem entarias a no ser que los snto
mas estn relacionados con la deglucin, que la exploracin revele alguna
anom ala o que existan signos de alerta.
305
La halitosis es el aliento desagradable frecuente o persistente.
Fisiopatologa
En general la halitosis es el resultado de la fermentacin de partculas de
comida causada por las bacterias anaerbicas gramnegativas de la boca, que
producen componentes de azufre voltiles, tales como el sulfuro de hidr
geno y el metil mercaptano. Las bacterias causantes pueden estar presentes
e i reas que muestren enfermedad gingival o periodontal, especialmente
cuando existe ulceracin o necrosis. Los organismos responsables se acu
mulan en un espacio profundo de las bolsas periodontales que rodean a los
dientes. En pacientes con tejido periodontal sano estas bacterias pueden
depositarse en la parte posterior del dorso de la lengua.
Los factores que contribuyen al sobrecrecimiento de las bacterias inclu
yen la reduccin del flujo salival (p. ej., debido a un trastorno de la glndu
la partida, al sndrome de Sjgren, al uso de anticolinrgicos; vase
ierostoma [boca seca]), estancacin de la saliva y aumento del pH salival.
Despus de la digestin, ciertos alimentos o especias liberan una sustan
cia especfica y determinada para cada uno, con su correspondiente olor, por
os pulmones; el olor espirado puede resultar desagradable para los dems.
Por ejemplo, el olor a ajo se nota en el aliento en las 2 o 3 h posteriores al
consumo, mucho despus de que ya no haya partculas de ajo en la boca.
Alrededor del 85% de los casos se deben a afecciones orales. El resto est
representado por una gran variedad de trastornos sistmicos y extrabucales
i vase cuadro 1 ).
En general, las causas ms comunes son:
Enfermedad gingival o periodontal
Tabaquismo
Alimentos ingeridos en cuya composicin se encuentre un elemento voltil
Rara vez los trastornos digestivos causan halitosis debido a que el esfa
go normalmente se colapsa. Es falso afirmar que el aliento refleja el estado
de la digestin y la funcin intestinal.
Otros olores del aliento: existen varios trastornos sistmicos que produ
cen sustancias voltiles detectables en el aliento, aunque no los olores nau

seabundos y pestilentes considerados tpicamente como halitosis. La cetoa-
306
Halitosis
C u a d ro 1. A LG U N A S C AU SAS DE LA HALITO SIS

Causas
Enfoque diagnstico
Raspados linguales m alolientes, tejido oral sano
E valuacin clnica
TRASTORNOS ORALES
B acterias en el dorso
de la le ngua
E nferm edades gingiva
Trastorno oral evidente en la exploracin
Evaluacin clnica
les o periodontales
Ante ced e nte s de higiene oral deficiente
C onsulta odontolgica
C nce r bucal necrtico
Lesin bucal identificable en la exploracin
La exploracin clnica
(raro, norm alm ente se
En pacie n te s ancianos, quienes a m enudo presentan
identificar la gran mayo
ante ced en tes de a lcoholism o o tabaquism o
ra de cnceres bucales
identifica antes de que

necrose)
mucho antes de que

necrosen
Biopsia, TC o RM
TRASTORNOS EXTRAORALES
C uerpo extrao intranasal*
Norm alm ente en nios
Evaluacin clnica
S ecrecin nasal purulenta o sanguinolenta
P ruebas de im agen oca
V isible durante la exploracin

C nce r nasofarngeo
M olestias al tra ga r
sionales
E valuacin clnica
necrosado
Infeccin pulm onar
necrosante (p. ej., a bs
ceso pulm onar, bron-
Tos productiva
R adiografa torcica
Episodios febriles
Cultivos de esputos
quiectasias, cuerpo
A veces, TC, broncosco-
extrao)
pia
H alitosis psicgena
Mal olor no detectado por los dem s
E valuacin clnica
A nte ced e nte s frecue n te s de snto m a s hipocondracos

Infeccin de los senos
nasales*
D ivertculo de Zenker
S ecrecio n es nasales purulentas
E valuacin clnica
D olor facial o cefalea
TC ocasional
Regurgitacin de alim entos sin d ige rir al acosta rse o

inclinarse
Trnsito esofagogastro-
C onsum o reflejado en los ante ced en tes
Evaluacin clnica
duodenal
SUSTANCIAS INGERIDAS?
B ebidas alcohlicas,
ajo, cebo lla y tabaco
Ensayo de retiro de los

factores causales
Olor tpicamente ms prominente en la nariz que en la boca,

t Diagnstico tpico de exclusin despus de que la exploracin descarte otras causas.
cidosis diabtica produce un olor dulce o afrutado parecido a la acetona; la

insuficiencia heptica produce un olor a ratn o, a veces, ligeramente sul
furoso, y la insuficiencia renal produce un olor a orina o a amonaco.
Evaluacin
ANTECEDENTES
Antecedentes de la enferm edad actual: se deben evaluar la duracin

y la gravedad de la halitosis (incluso si otras personas la han advertido o se
Halitosis
307
han quejado), la adecuada higiene bucal del paciente y la relacin entre la

halitosis y la ingestin de los alimentos causantes (vase cuadro 1 ).
Evaluacin por sistemas: se deben identificar los sntomas de los tras
tornos responsables, incluidas las secreciones nasales y el dolor facial o las
cefaleas (por sinusitis, cuerpos extraos intranasales), la tos productiva y los
episodios febriles (infeccin pulmonar) y la regurgitacin de alimentos sin
digerir al acostarse o al inclinarse (divertculo de Zenker). Deberan tenerse
e n cuenta factores predisponentes como la sequedad de boca o la de los ojos
(sndrome de Sjgren).
Antecedentes personales: se deben examinar la duracin y la cantidad
consumida de alcohol y de tabaco. Los antecedentes farmacolgicos deben
investigar especficamente la administracin de agentes que pueden causar
sequedad de boca.
X P L O R A C I N F S IC A
En particular, se evalan las constantes vitales para identificar la presen

cia de fiebre.
Se examina la nariz para determinar si hay indicios de secreciones y cuer
pos extraos.
La boca se examina en busca de signos de enfermedad de las encas,
afecciones dentales y de cncer. Se buscan signos de sequedad evidente (p.
j.. si la mucosa se observa seca, pegajosa o hmeda; si el aspecto de la sali
va es espumoso, denso o normal).
La faringe se examina en busca de signos de infeccin y de cncer.
ercepcin del aliento por examinador: el mdico debe oler el aire
spirado por el paciente. En general, si se debe a causas orales el resultado

es un olor putrefacto y pestilente, mientras que si se debe a enfermedades
sistmicas es un olor anormal ms sutil. En condiciones ideales, el pacien
te debe evitar el consumo de ajo o cebolla durante las 48 h previas a la prue
ba y durante las 2 h anteriores se abstiene de comer, masticar, beber, hacer
grgaras, enjuagues o fumar. Durante la prueba el paciente espira a 10 cm
de la nariz del examinador, primero a travs de la boca y despus con la
boca cerrada. En el caso de que el olor procedente de la boca resulte el ms
desagradable, esto indicar una etiologa oral. Si el olor ms desagradable
procede de la nariz indicar una etiologa nasal o de los senos nasales. Si se
percibe el mismo olor con ambas maniobras se debe buscar una causa sis
tmica o pulmonar. Si existen dudas sobre la procedencia se realizar un
raspado de la parte posterior de la lengua con una cuchara de plstico. Cinco
segundos ms tarde el examinador oler la cuchara a 5 cm de la nariz.
Fiebre
Secreciones nasales o esputos purulentos
Lesiones bucales visibles o palpables
308
Halitosis

Como las causas ms comunes son las orales, cualquier afeccin visible en
esta rea puede considerarse la responsable en pacientes que no presentan sn
tomas o signos extrabucales. En el caso de que se deba a otras enfermedades,
los hallazgos clnicos a menudo apuntan a un diagnstico (vase cuadro 1 ).
En aquellos pacientes cuyos sntomas parecen estar relacionados con el
consumo de ciertas sustancias y que no presentan otros hallazgos, se puede
efectuar un ensayo de evitacin para aclarar el diagnstico.
No es necesaria una evaluacin diagnstica amplia, salvo si los anteceden
tes y la exploracin fsica indican una enfermedad subyacente (vase cuadro
1). A pesar de la disponibilidad de medios, como monitores porttiles de sul
furo, cromatografa de gases y pruebas qumicas de raspado lingual, se acon
seja reservar estos recursos para protocolos de investigacin o para el gabine
te odontolgico ocasional que se ocupa del estudio de la halitosis.
Tratamiento
Se debe iniciar el tratamiento para las enfermedades subyacentes.
Si la causa es oral, el paciente deber solicitar cita con un dentista para
someterse a una limpieza bucal profesional y a un tratamiento de la enferme
dad gingival y de las posibles caries. En casa debe mejorar su higiene bucal
usando seda dental y mejorando el cepillado de los dientes y de la lengua (la
lengua debe limpiarse con un cepillo o un raspador especial). Los enjuagues
bucales aportan un beneficio limitado, ya que slo enmascaran el olor durante
unos 20 min. La halitosis psicgena puede requerir ayuda psiquitrica.

Los pacientes ancianos tienen ms probabilidades de tomar medicamentos
que causan sequedad bucal, lo que repercute en problemas de higiene de la
boca y predisponen a la halitosis sin que medie necesariamente otra causa. Los
cnceres bucales tambin son ms comunes en la vejez y son motivo de mayor
preocupacin en los pacientes ancianos que en los ms jvenes.
PUNTOS CLAVES
La mayora de casos de halitosis se originan en la fermentacin de partculas de
alimentos producida por las bacterias anaerbicas gramnegativas de la boca.
Los trastornos extrabucales pueden causar halitosis, pero a menudo van acom
paados de hallazgos sugestivos.
Es falso que el olor del aliento indique el estado de la digestin y de la funcin
intestinal.
Los enjuagues bucales slo ofrecen un beneficio limitado.
309
Hematuria
La hematuria se define como la presencia de eritrocitos en la orina, espe
cficamente, ms de 3 eritrocitos por campo de gran aumento en el examen
ije] sedimento urinario. La orina puede ser roja o sanguinolenta (hematuria
macroscpica) o no presentar cambios de color visibles (hematuria microsc
pica o microhematuria). La hematuria aislada es la presencia de eritrocitos en
orina sin ninguna otra anomala urinaria (p. ej., proteinuria, cilindros).
La orina roja no siempre se debe a la presencia de eritrocitos. La colora
cin roja o pardo-rojiza puede deberse a
Hemoglobina o mioglobina en la orina

Porliria (la mayora de los tipos)
Alimentos (p. ej., remolacha, ruibarbo, colorantes alimentarios)
Frmacos (principalmente la fenazopiridina, pero tambin la cscara sagra
da, difenilhidantona, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftalena,
fenotiazina y sena)
Fisiopatologa
Los eritrocitos pueden llegar a la orina desde cualquier parte del aparato
urinario, desde los riones, el sistema colector y los urteres (y la prstata, en
el hombre) hasta la vejiga y la uretra.
Etiologa
La mayora de los casos se pueden presentar con microhematuria transito
ria, idioptica y de resolucin espontnea, aunque tambin existen numerosas
causas especficas (vase el cuadro 1 , en el que se detallan algunas de las ms
comunes).
Estas causas difieren segn la edad, pero en general, las ms frecuentes son
Infeccin del aparato urinario
Prostatitis
Litiasis urinaria (en adultos)
El cncer y la enfermedad prosttica son motivo de preocupacin en los
pacientes mayores de 50 aos, aunque algunos pacientes ms jvenes con
factores de riesgo tambin pueden desarrollar cncer.
Las glomerulopatas pueden ser la causa de la hematuria a cualquier edad.
Estas enfermedades pueden constituir una afeccin renal primaria (adquirida o
hereditaria) o ser secundarias a mltiples procesos, entre ellos, infecciones
(infeccin por estreptococo B-hemoltico del grupo A), enfermedades del tejido
conjuntivo (lupus eritematoso sistmico, a cualquier edad; prpura de
Schnlein-Henoch, en nios) y discrasias sanguneas (crioglobulinemia mixta,
310
Hematuria
C u a d ro 1. A L G U N A S C AU SAS ESPECIFICAS DE HEM ATURIA

Causas
Enfoque diagnstico*
Infeccin
Sntomas urinarios irritativos, con fie

bre o sin ella
Clculos (litiasis)
Dolor abdominal o en flanco de inicio

brusco; habitualmente, de tipo clico, a
veces, acompaado de vmitos
Ecografa o TC abdominal sin contrast
Glomerulopatas
(en sus numero
sas formas)
En muchos pacientes, hipertensin,

edema o ambos; posiblemente, orina
de color rojizo u oscuro (color coca
cola)
Anlisis de orina, examen del sedimen

to urinario (cilindros eritrocitarios y eri
trocitos dismrficos), pruebas serolgicas, biopsia renal
En ocasiones, infeccin precedente,

antecedentes familiares de enfermeda
des renales o del tejido conjuntivo
Cncer (vejiga,
rin, prstata,
urter)
Principalmente en pacientes > 50 aos

o con factores de riesgo (tabaquismo,
antecedentes familiares, exposicin a
productos qumicos)
En hombres, PSA, ecografa plvica y

de prstata, biopsia; en hombres y
mujeres, cistoscopia
En ocasiones, sntomas miccionales

en el cncer de vejiga; con frecuencia,
sntomas sistmicos en el carcinoma
de clulas renales
Hiperplasia
prosttica
Principalmente en pacientes > 50

aos; a menudo, sntomas urinarios
obstructivos, prstata aumentada de
tamao a la palpacin
PSA, medicin del volumen de orina

residual posmiccional, ecografa de
pelvis
Prostatitis
Principalmente en pacientes > 50

aos; a menudo, dolor, sntomas urina
rios irritativos y obstructivos, y prstata
dolorosa a la palpacin
Evaluacin clnica; en ocasiones, ecografa transrectal o cistoscopia
Poliquistosis renal
Dolor crnico abdominal o en el flanco,

hipertensin
Ecografa o TC abdominal sin contraste
Drepanocitosis
(enfermos y por
tadores)
En personas de raza negra, sobre todo

en nios y adultos jvenes que a
menudo padecen una enfermedad
conocida
Preparacin de drepanocitos, electroforesis de Hb
Endometriosis
Hematuria coincidente con la mens

truacin
Evaluacin clnica
Traumatismos
(cerrados o
penetrantes)
Generalmente, se presenta como una

lesin ms que como hematuria
TC abdominal y plvico
Sndrome lumbalgia-hematuria
Dolor en el flanco, hematuria
TC
Sndrome del
cascanueces
Hematuria, dolor en el testculo izquier

do, varicocele
Angiografa con TC
' L os a n lisis de o rin a y la e va lu a ci n de la fun ci n renal deb en realizarse en tod o s los pacie n te s; en
a ncia n os es nece sario e stu d ia r los rio ne s y la pelvis m e d ian te t cn ica s de d ia g n stico por la im agen.
P SA = a ntge n o p ro st tico e sp e c fic o (prosiate-specific antigen)
Hem aturia
311
e n f e r m e d a d d e l s u e r o ) . L a n e f r o p a ta p o r I g A e s la f o r m a m s c o m n d e g lo m e ru lo n e f r itis e n e l m u n d o .
Schistosoma haematobium e s u n p a r s i t o t r e m a t o d o q u e c a u s a g r a n m o r b i
lid a d e n f r i c a (y , e n m e n o r m e d i d a , e n la I n d i a y e n a l g u n a s r e a s d e O r ie n te
P r x im o ) , p u e d e in v a d i r la s v a s u r i n a r i a s y o c a s i o n a r h e m a t u r i a . L a e s q u i s to s o m o s i s d e b e c o n t e m p l a r s e n i c a m e n t e e n p e r s o n a s q u e h a n e s t a d o e n
z o n a s e n d m ic a s .
Evaluacin
\NAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: d e b e e v a l u a r s e l a d u r a c i n d e
h e m a tu ria y c u a lq u ie r e p is o d io p re v io . S e re g is tra r c u a lq u ie r s n to m a u ri
n a rio o b s t r u c t i v o (p . e j., v a c i a d o v e s ic a l i n c o m p l e t o , n i c t u r i a , d i f i c u l t a d p a r a
n ic ia r o f i n a l i z a r la m i c c i n ) e ir r i t a t i v o (p . e j., i r r i t a c i n , m i c c i n i m p e r i o
s a , p o l a q u i u r i a , d i s u r i a ) . D e b e p r e g u n t a r s e a l p a c i e n t e si ti e n e d o lo r , s u l o c a
liz a c i n y s u i n t e n s i d a d .
Evaluacin por sistemas:
s e b u s c a r n s n t o m a s q u e in d iq u e n p o s ib le s c a u
sas, e n tr e e lla s , d o l o r a r t i c u l a r y e x a n t e m a s ( t r a s to r n o s d e l t e jid o c o n ju n tiv o ) .
Antecedentes personales: s e r e a l i z a r n p r e g u n t a s s o b r e i n f e c c i o n e s
e c ie n te s , c o m o u n a f a r i n g o a m i g d a l i t i s , q u e p o d r a i n d i c a r i n f e c c i n p o r
e s t r e p t o c o c o [ 3 - h e m o ltic o d e l g r u p o A . S e i n d a g a r a c e r c a d e e n f e r m e d a d e s
lie p r o v o q u e n h e m o r r a g i a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o ( e s p e c i a l m e n t e litia s is r e n a l,
Ir e p a n o c ito s is
-ta n to
e n fe rm o s
com o
p o rta d o re s -
g lo m e ru lo p a ta s ).
a m b i n d e b e n id e n tific a rs e e n fe rm e d a d e s p re d is p o n e n te s p a ra el d e s a rr o llo
J e g lo m e ru lo p a ta s , c o m o tra s to rn o s d e l te jid o c o n ju n tiv o (e n p a rtic u la r,
u p u s e rite m a to s o s is t m ic o y a rtritis re u m a to id e ), e n d o c a rd itis , in fe c c io n e s
d el s is te m a d e d e riv a c i n y a b s c e s o s a b d o m in a le s ; ta m b i n se d e b e n d e te c ta r
a c t o r e s d e r i e s g o d e c n c e r g e n i t o u r i n a r i o , c o m o e l t a b a q u i s m o (e l m s
im p o r t a n t e ) , f r m a c o s c o m o la c i c l o f o s f a m i d a y la f e n a c e t i n a , y e x p o s i c i n a
p ro d u c to s q u m ic o s in d u s tria le s (n itra to s , n itr ilo tria c e ta to , n itrito s , tric lo r o e tilc n o ) .
E n c u a n t o a lo s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , d e b e n i d e n t i f i c a r s e p a r i e n t e s c o n
p o liq u is to s is re n a l c o n o c id a , g lo m e ru lo p a ta s o c n c e r g e n ito u rin a rio . H a d e
p r e g u n t a r s e a lo s p a c i e n t e s si h a n v i a j a d o a r e a s g e o g r f i c a s e n d m i c a s p a r a
la e s q u i s t o s o m o s i s . E l r e g i s t r o d e lo s a n t e c e d e n t e s f a r m a c o l g i c o s d e b e c e n
tr a r s e e n e l c o n s u m o d e f r m a c o s a n t i c o a g u l a n t e s o a n t i a g r e g a n t e s p l a q u e t a rio s .
D e b e n v a lo r a r s e la s c o n s ta n te s v ita le s p o r si e x is t e fie b re o h ip e r te n s i n .
L a a u s c u lta c i n c a r d a c a p u e d e r e v e la r s o p lo s ( s u g e s tiv o s d e e n d o c a r d i tis ) .
M e d i a n t e la p a l p a c i n a b d o m i n a l , p o d r n d e t e c t a r s e m a s a s ; la p u o p c r c u s i n l u m b a r s e r d o l o r o s a si h a y a f e c t a c i n r e n a l . E n lo s h o m b r e s , s e r e a l i z a
r u n ta c t o r e c t a l p a r a v a l o r a r e l a u m e n t o d e l t a m a o d e la p r s t a t a , la p r e s e n
c ia d e n o d u l o s y e l d o l o r a la p a l p a c i n .
312
Hem aturia
S K 3N O S DE A L E R T A
H e m a tu ria m a c ro s c p ic a
S e i n s p e c c i o n a r n l a c a r a y la s e x t r e m i d a d e s e n b u s c a d e e d e m a (s u g e s tiv o
M ic ro h e m a tu ria p e rs is te n te , e s p e c ia lm e n te e n a n c ia n o s
d e g l o m e r u l o p a t a ) y la p i e l p o r si e x i s t e n e x a n t e m a s ( s u g e s t i v o s d e v a s c u litis
lu p u s e rite m a to s o s is t m ic o o p rp u r a d e S c h n le in -H e n o c h ).
Edad s u p e rio r a 50 a o s
H ip e rte n s i n y e d e m a
llisis de orina y urocultivo: l a p r e s e n c i a d e c ilin d r o s , p r o te n a s o e r i t r o
L a s m a n if e s ta c io n e s c l n ic a s d e la s d if e r e n te s c a u s a s s e s u p e r p o n e n c o n s id e r a
n io s d is m r f i c o s ( d e f o r m a s in u s u a l e s , c o n e s p c u la s , r e p lie g u e s y v e s c u la s )
b le m e n te , d e m o d o q u e , e n g e n e r a l , e s n e c e s a r io r e a l i z a r a n l is is d e s a n g r e y de
in d ic a g l o m e r u lo p a ta . L a p r e s e n c ia d e le u c o c ito s o b a c t e r ia s s u g ie r e u n a e tio lo -
o r in a . D e p e n d i e n d o d e lo s r e s u lta d o s , p u e d e s e r n e c e s a r io r e c u r r ir a t c n ic a s de
ofa in f e c c io s a . N o o b s ta n t e , c o m o e l a n l is is d e o r in a m u e s t r a p r e d o m i n a n t e
d i a g n s t i c o p o r la im a g e n . S in e m b a r g o , a lg u n o s h a lla z g o s c ln ic o s p u e d e n ser
c la v e s ( v a s e e l c u a d r o 1):
m e n te e r itr o c ito s e n a lg u n o s p a c i e n te s c o n c is t itis , s e s u e le r e a l i z a r u n u r o c u lti-
L a p r e s e n c i a d e c o g u l o s s a n g u n e o s e n la o r i n a e s f u n d a m e n ta l p a r a d e s c a rta r
t r a ta m ie n to y n o h a y o tr o s s n to m a s , n o s o n n e c e s a r ia s m s p r u e b a s e n p a c i e n
vo. S i e s p o s itiv o , s e tr a ta c o n a n tib i tic o s . S i la h e m a tu r ia s e r e s u e lv e tr a s e l
u n a g l o m e r u lo p a ta . E s ta s e n f e r m e d a d e s a p a r e c e n f r e c u e n t e m e n t e a c o m p a a
te s m e n o r e s d e 5 0 a o s , e s p e c ia lm e n t e si s e tr a ta d e m u je r e s .
d a s d e e d e m a , h i p e r t e n s i n o a m b o s ; s u s s n to m a s p u e d e n i r p r e c e d i d a s d e u na
ra s
in f e c c i n (e n p a r tic u la r , d e u n a i n f e c c i n p o r e s tr e p t o c o c o (3 - h e m o ltic o del

g r u p o A e n n i o s ) .
pruebas: si lo s p a c i e n te s m e n o r e s d e 5 0 a o s ( in c lu id o s lo s n i o s ) p r e -
c n ta n n ic a m e n te m ic r o h e m a t u r i a s in h a lla z g o s e n la o r in a q u e s u g ie r a n g lo
m e r u lo p a ta n i m a n if e s ta c io n e s c ln ic a s q u e s u g ie r a n u n a c a u s a c o n c r e t a y n o
L a litia s is s e m a n i f i e s t a h a b itu a lm e n te p o r d o l o r tip o c lic o , la n c in a n te . C u a n to
; e s e n ta n f a c to r e s d e r ie s g o d e c n c e r , p u e d e r e a liz a r s e u n s e g u im ie n to c o n a n -
m e n o s i n te n s o y m s c o n t i n u o s e a e s te d o lo r , m s p o s ib ilid a d e s h a b r d e q u e
isis d e o r in a r e p e tid o s c o n u n a f r e c u e n c i a d e e n tr e 6 y 12 m e s e s . S i la h e m a tu
c o r r e s p o n d a a u n a in f e c c i n , c n c e r , p o l iq u is to s is r e n a l, g lo m e r u lo n e f r itis o s n
d r o m e l u m b a lg ia - h e m a tu r ia .
ria e s p e r s is te n te , s e r e c o m i e n d a r e a liz a r u n a e c o g r a f a o u n a T C c o n c o n tr a s t e .
L o s p a c ie n te s m e n o re s d e 5 0 a o s c o n h e m a tu ria m a c ro s c p ic a re q u ie re n
L o s s n to m a s u r in a r i o s ir r ita tiv o s in d ic a n u n a i n f e c c i n v e s ic a l o p r o s t tic a , a u n
e s tu d io p lv ic o y a b d o m in a l m e d ia n te e c o g r a f a o T C .
q u e ta m b i n p u e d e n a c o m p a a r a a lg u n o s tip o s d e c n c e r ( v e jig a , p r s ta ta ) .
S i lo s h a l l a z g o s e n o r i n a o c l n i c o s s u g i e r e n g l o m e r u l o p a t a , d e b e e v a l u a r
L o s s n to m a s u r i n a r i o s o b s tr u c tiv o s a p u n ta n n o r m a lm e n te a u n a e n f e r m e d a d de
la p r s ta ta .
se la f u n c i n r e n a l m e d i a n t e l a d e t e r m i n a c i n d e l a u r e a e n s a n g r e , c r e a t i n i -
L a p r e s e n c i a d e u n a m a s a a b d o m in a l s u g ie r e p o liq u is to s is r e n a l o c a r c i n o m a de
c l u la s r e n a le s .
a r p e r i d i c a m e n t e e l c o c i e n t e p r o t e n a s / c r e a t i n i n a e n o r in a . P a r a e v a l u a r la s
L o s a n te c e d e n te s f a m ilia r e s d e n e f r itis , d r e p a n o c i to s is ( p a c ie n te s o p o r ta d o r e s )
b io p s ia re n a l o a m b a s .
L a c i s t o s c o p i a d e b e r e a l i z a r s e e n t o d o s lo s p a c i e n t e s a p a r t i r d e l o s 5 0 a o s ,
ia s r i c a y e l e c t r o l i t o s ; t a m b i n s e r e a l i z a r n a n l i s i s d e o r i n a y s e d e t e r m i d o m e ru lo p a ta s p u e d e s e r n e c e s a rio , a d e m s , re a liz a r p ru e b a s s e r o l g ic a s ,
o p o liq u is to s is r e n a l s e a la n q u e la c a u s a r a d ic a e n e s ta s e n f e r m e d a d e s .
al i g u a l q u e e n m e n o r e s d e 5 0 a o s c o n f a c t o r e s d e r ie s g o , c o m o a n t e c e d e n
E l h e c h o d e h a b e r v ia ja d o a A f r i c a , O r ie n te P r x i m o o a la I n d i a i n d i c a la p o s i
b ilid a d d e e s q u is to s o m o s i s .
te s f a m i l i a r e s d e c n c e r . E s n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s p a r a e l a n t g e n o p r o s tic o e s p e c f i c o ( P S A , p o r su s i g l a e n i n g l s ) e n h o m b r e s c o n 5 0 o m s a o s ;
P o r o t r a p a r te , a u n q u e a lg u n o s h a lla z g o s f r e c u e n te s (p . e j., a u m e n t o d e l ta m a o
si s e o b t i e n e n v a l o r e s e l e v a d o s , s e r n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s a d i c i o n a l e s
d e la p r s ta ta , c o n s u m o d e a n tic o a g u la n te s ) c o n s t i t u y e n c a u s a s p o te n c ia le s de
p a ra d e s c a rta r c n c e r d e p r s ta ta .
h e m a tu r ia , n o d e b e n a c e p ta r s e c o m o la c a u s a r e a l h a s t a r e a l i z a r u n a e v a lu a c i n
m s p ro fu n d a .
Tratamiento
D e b e d irig irs e a la c a u s a s u b y a c e n te .
A n t e s d e r e a l i z a r c u a l q u i e r e s t u d i o , e s n e c e s a r i o d i s t i n g u i r , m e d i a n t e a n l is is
d e o r i n a , l a h e m a t u r i a v e r d a d e r a d e la o r i n a r o ja . E n la s m u j e r e s q u e p a d e c e n
s a n g r a d o s v a g i n a l e s , la m u e s t r a d e b e o b t e n e r s e m e d i a n t e c a t e t e r i s m o d i r e c t o
PU NTO S CLAVES
p a r a e v i t a r la c o n t a m i n a c i n p o r u n a h e m o r r a g i a d e o r i g e n n o u r i n a r i o . L a o r in a
Debe diferenciarse entre orina roja y hematuria (presencia de eritrocitos en la orina).

El anlisis de orina y el examen del sedimento urinario ayudan a distinguir las causas glo-
d e c o l o r r o j i z o s in p r e s e n c i a d e e r i t r o c i t o s s u g i e r e m i o g l o b i n u r i a o h e m o g l o b i n u ria , p o r f ir ia o d e te rm in a d o s f rm a c o s o a lim e n to s .
merulares de las no glomerulares.

El riesgo de padecer una enfermedad grave aum enta con la edad y tambin segn el
A lg u n o s e x p e rto s c o n s id e ra n q u e el v a c ia m ie n to u rin a rio e n 3 tu b o s c o n s e

c u t i v o s p u e d e a y u d a r a d i f e r e n c i a r l a p r o c e d e n c i a u r e t r a l (e n e l p r i m e r tu b o ) o
grado de hematuria y su duracin.

La cistoscopia y las pruebas de diagnstico por la imagen son necesarias nicamente en
pacientes mayores de 50 aos o en pacientes jvenes con factores de riesgo de cncer.
v e s i c a l ( e n e l t e r c e r o ) d e lo s e r i t r o c i t o s , a u n q u e e s t e p r o c e d i m i e n t o n o c o n s t i
tu y e u n a m e d ic i n e s t n d a r.
L a h e m o p t i s i s e s la e x p e c t o r a c i n d e s a n g r e d e la s v a s r e s p i r a t o r i a s . L a
h e m o p t i s i s m a s i v a e s la p r o d u c c i n d e >
d e 6 0 0 n iL d e s a n g r e (a lre d e d o r
d e u n a p a la n g a n a re n a l c o m p le ta ) d e n tro d e 2 4 h.
Fisiopatoioga
L a m a y o r a d e l a s a n g r e d e l p u l m n ( 9 5 % ) s e d i s t r i b u y e p o r m e d i o d e la s
a rte ria s p u lm o n a r e s d e b a ja p r e s i n y a c a b a e n e l le c h o c a p i la r p u lm o n a r,
d o n d e se in te r c a m b ia el g a s . A lr e d e d o r d e l 5 % d e l s u m in is tr o d e s a n g r e se
d i s t r i b u y e a t r a v s d e la s a r t e r i a s b r o n q u i a l e s d e a l t a p r e s i n , q u e s e o r i g i
n a n e n la a o r ta e ir r ig a n la s v a s r e s p ir a to r ia s m a y o re s y la s e s tr u c tu r a s de
a p o y o . E n la h e m o p t i s i s , l a s a n g r e p r o v i e n e , e n g e n e r a l , d e e s t a c i r c u l a c i n
b r o n q u ia l, e x c e p to c u a n d o la s a rte ria s p u lm o n a r e s se d a a n p o r u n tr a u m a
t i s m o . p o r la e r o s i n d e u n g a n g l i o l i n f t i c o g r a n u l o m a t o s o o c a l c i f i c a d o o
u n tu m o r o , ra ra v e z , p o r c a te te r is m o a r te r ia l p u lm o n a r o c u a n d o lo s c a p ila
re s p u lm o n a re s e s t n a f e c ta d o s d e b id o a u n a in fla m a c i n .
Etiologa
E l e s p u to c o n e s tr a s d e s a n g r e e s c o m n e n m u c h a s e n fe rm e d a d e s r e s p i
r a t o r i a s m e n o r e s , c o m o l a s i n f e c c i o n e s d e la s v a s r e s p i r a t o r i a s a l t a s y la
b r o n q u it is v ira l.
E l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e s a m p l i o ( v a s e e l c u a d r o 1).
En los adultos, e n t r e e l 7 0 % y e l 9 0 % d e l o s c a s o s s o n c a u s a d o s p o r
B ro n q u itis
B ro n q u ie c ta s ia
T u b e rc u lo s is
N e u m o n a n e c r o s a n te o a b s c e s o p u lm o n a r
E l c n c e r d e p u lm n p r im a r io e s u n a c a u s a im p o r ta n te e n lo s fu m a d o re s
m a y o re s d e 4 0 a o s , p e ro e l c n c e r m e ta s t s ic o ra ra v ez c a u s a h e m o p tis is .
L a in fe c c i n c a v ita ria p o r
A spergillus s e r e c o n o c e c a d a v e z m s c o m o u n a
c a u s a , p e r o n o e s ta n c o m n c o m o e l c n c e r.
En los nios, la s c a u s a s c o m u n e s s o n :
I n f e c c i n d e v a s re s p ir a to r ia s in fe rio re s
A s p ira c i n d e c u e r p o s e x tra o s
Hemoptisis masiva: l a s c a u s a s m s c o m u n e s h a n c a m b i a d o c o n e l t r a n s
c u rs o d e l tie m p o y v a r a n s e g n la re g i n g e o g r f ic a , p e ro in c lu y e n
C a rc in o m a b ro n c o g n ic o
B ro n q u ie c ta s ia
N e u m o n a s tu b e rc u lo s a s y d e o tro tip o
Hem optisis
315
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE HEM OPTISIS

Causas
Enfoque diagnstico*
ERIGEN TRAQUEOBRONQUIAL
(broncognico, Sudores nocturnos, prdida de peso, anteceden

tes de tabaquismo excesivo, factores de riesgo
para el sarcoma de Kaposi (p. ej.. HIV)
;o, sarcoma de
rum or
bronquial metastsi-
Radiografa de trax
TC
Broncoscopia
K aposi)
Bronquitis (aguda o
Aguda: tos productiva o no productiva
Aguda: evaluacin clnica
crnica)
Crnica: tos en la mayora de los das del mes o

durante 3 meses al ao durante 2 aos consecu
tivos en pacientes con EPOC comprobada o con
antecedentes de tabaquismo
Crnica: radiografa de
trax
Bronquiectasia
Tos crnica y produccin de moco en pacientes

con antecedentes de infecciones recurrentes
TC de trax de alta
resolucin
Broncolitiasis
Ganglios linfticos calcificados en pacientes con

antecedentes de enfermedad granulomatosa
previa
TC de trax
Broncoscopia
Cuerpo extrao (cr

nico sin diagnosticar,
no agudo)
Tos crnica (normalmente en lactantes o en nios

pequeos) sin sntomas de rinofaringitis
Broncoscopia
Radiografa de trax
A veces, broncoscopia
Fiebre algunas veces
ORIGEN EN EL PARNQUIMA PULMONAR
Absceso pulmonar
Neumona
Fiebre de evolucin subaguda, tos, sudores noc

turnos, anorexia, prdida de peso
Radiografa de trax o TC
que muestra una cavidad
de forma irregular con
niveles hidroareos
Fiebre, tos productiva, disnea, dolor torcico pleu-
Radiografa de trax
rtlco
Disminucin de los ruidos respiratorios o cambios
en la transmisibilidad de los ruidos a travs del
pulmn en la auscultacin
Cultivos de sangre y
esputo en pacientes
hospitalizados
Recuento de leucocitos elevado

Enfermedad granulo- Fiebre, tos, sudores nocturnos y prdida de peso
matosa activa (tuber en pacientes con exposicin comprobada
culosis, micosis, para- A menudo, antecedentes de inmunodeficiencia
sitosis, sfilis) o micetoma (bola mictica)
Radiografa de trax
TC de trax
Examen microbiolgico de
muestras de esputo o de
lavados broncoscpicos
(Contina)
316
Hemoptisis
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE HEM OPTISIS (continuacin)

Causas
Sndrome de
Goodpasture
Cansancio, prdida de peso, a menudo hematu Anlisis de orina

ria, a veces edema
Niveles de creatinina
Enfoque diagnstico*
Biopsia renal
Prueba de anticuerpos contr
la membrana basal glomerular
Prueba de anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos
(ANCA)
Granulomatosis
de Wegener
A menudo crnica, exudado nasal sanguinolento Biopsia de cualquier zona

afectada (p. ej., rin, piel)
y ulceraciones nasales
A menudo artralgias y manifestaciones cutneas con ANCA y confirmacin de
vasculitis en arterias de
(nodulos, prpura)
tamao pequeo a mediano
Engrasamiento gingival, gingivitis hemorrgica
Broncoscopia
Puente nasal bajo, perforacin de tabique nasal
A veces, insuficiencia renal
Neumonitis del lupus
Fiebre, tos, disnea y dolor torcico pleurtico en

pacientes con antecedentes de lupus eritemato
so sistmico
TC de trax (que muestre

alveolitis)
A veces lavados por broncos
copia (que muestran linfocitosis o granulocitosis)
ORIGEN VASCULAR PRIMARIO
Malformacin
arteriovenosa
Presencia de telangiectasia mucocutnea

o cianosis perifrica
Embolia pulmonar
Aparicin abrupta de dolor torcico intenso,

Angiotomografa o gammaaumento de las frecuencias respiratoria y carda grafa pulmonar de ventila
ca, en particular en pacientes con factores de
cin y perfusin
riesgo comprobados de embolia pulmonar
Ecografa Doppler o estudios
(vase Anamnesis)
dplex de las extremidades
Angiotomografa de trax,
angiografa pulmonar
que muestran resultados

positivos de trombosis veno
sa profunda (TVP)
Presin venosa
pulmonar elevada
(especialmente
estenosis mitra),
insuficiencia
cardaca izquierda)
Estertores crepitantes
Signos de excesivo volumen central o perifrico
(venas del cuello distendidas, edema perifrico)
Disnea al estar acostado (ortopnea) o que apa
rece de 1 a 2 horas despus de quedarse dor
mido (disnea nocturna paroxstica)
ECG
Examen de sangre para pptido natriurtico cerebral tipo
B (BNP)
Ecocardiografa
(Contina)
Hem optisis
317
C uadro 1. A L G U N A S C A U S A S D E H E M O P T IS IS (continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico*
Aneurisma artico
Dolor de espalda
Radiografa de trax que

muestra ensanchamiento
del mediastino
Colocacin o manipulacin reciente de un catter

en la arteria pulmonar
Angiotomografa urgente
on filtracin hacia el
arnquima pulmo
nar
iuptura de la arteria
pulmonar
Angiotomografa de trax
miscelnea
Indometriosis pul
monar (hemoptisis
atamenial)
Coagulopata sist
mica o uso de anti
coagulantes o trombolticos
Hemoptisis recurrente durante la menstruacin
Evaluacin clnica
A veces, tratamiento de
prueba con anticoncepti
vos orales
Pacientes con anticoagulacin sistmica para tra

tamiento de la embolia pulmonar, TVP o fibrilacin auricular
Pacientes que reciben trombolticos para el trata
miento de un accidente cerebrovascular o infarto
de miocardio. A veces, algn antecedente familiar
TP/TTP
Interrupcin de la hemopti
sis por la correccin del
dficit de coagulacin
A todos los pacientes con hemoptisisse Ies debe realizar radiografa de trax y oximetra del pulso, i
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: d e b e n a b a r c a r la d u r a c i n y lo s

p a tr o n e s t e m p o r a l e s ( a p a r i c i n a b r u p ta , r e c u r r e n c i a c c lic a ) , lo s f a c t o r e s d e s
e n c a d e n a n te s (e x p o s ic i n a a l rg e n o s , re s fria d o , e s f u e r z o fs ic o , p o s ic i n s u p i
n a ) y e l v o l u m e n a p r o x i m a d o d e la h e m o p t i s i s ( e s t r a s , c u c h a r i l l a , ta z a ) . L o s
p a c i e n te s p u e d e n n e c e s i t a r u n a s u g e r e n c i a e s p e c f i c a p a r a d i f e r e n c i a r e n t r e la
h e m o p tis is v e r d a d e r a , la s e u d o h e m o p t i s i s ( e s d e c i r , e l s a n g r a d o o r i g i n a d o e n
la n a s o f a r i n g e q u e p o s t e r i o r m e n t e s e e x p u l s a c o n l a to s ) y la h e m a t e m e s i s . E n
la s e u d o h e m o p t i s i s p u e d e h a b e r u n a s e n s a c i n d e g o t e o p o s n a s a l o s a n g r a d o
p o r la s n a r i n a s s in p r e s e n c i a d e to s . L a h e m a t e m e s i s s e c a r a c t e r i z a p o r n u
s e a s y v m ito s c o n c o m i t a n t e s c o n s a n g r e n e g r a , p a r d a o e n p o s o s d e c a f . E n
la h e m o p t i s i s v e r d a d e r a , h a y p r e s e n c i a d e e s p u t o e s p u m o s o , s a n g r e r o j a b r i
l l a n te y, si e s m a s i v a , u n a s e n s a c i n d e a s f ix ia .
Evaluacin por sistemas: s e d e b e n b u s c a r s n t o m a s q u e s u g i e r a n p o s i

b le s c a u s a s , i n c l u s o f i e b r e y p r o d u c c i n d e e s p u t o ( n e u m o n a ) ; s u d o r e s n o c
tu rn o s , p r d id a d e p e s o y c a n s a n c io ( c n c e r o tu b e r c u lo s is ) ; d o lo r to r c ic o
y d i s n e a ( n e u m o n a , e m b o l i a p u l m o n a r ) ; d o l o r e h i n c h a z n d e la s p i e r n a s
(e m b o lia p u lm o n a r) ; h e m a tu r ia (s n d ro m e d e G o o d p a s tu r e ) y
s e c re c i n
n a sa l s a n g u in o le n ta (g ra n u lo m a to s is d e W e g e n e r).
S e d e b e p r e g u n t a r a l o s p a c i e n t e s s o b r e f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a la s c a u s a s
p ro b a b le s . E s to s in c lu y e n
in f e c c i n p o r H IV , u s o d e in m u n o d e p r e s o r e s
318
Hemoptisis
( t u b e r c u l o s i s , i n f e c c i n m i c t i c a ) ; e x p o s i c i n a la t u b e r c u l o s i s ; a n t e c e d e n
te s d e ta b a q u is m o d e m u c h o tie m p o (c n c e r) ; e in m o v iliz a c i n o c iru g a
re c ie n te , c n c e r c o m p ro b a d o , a n te c e d e n te s p re v io s o fa m ilia re s d e tra s to r
n o s d e la c o a g u l a c i n , e m b a r a z o , u s o d e m e d i c a m e n t o s q u e c o n t i e n e n e s tr g e n o s y v ia je re c ie n te c o n
in m o v ilid a d p r o lo n g a d a (e m b o lia p u lm o n a r).
Antecedentes personales: d e b e n a b a r c a r la s c o n d i c i o n e s c o m p r o b a d a s
q u e p u e d e n c a u s a r la h e m o p t i s i s , i n c l u s o n e u m o p a t a c r n i c a ( E P O C , b r o n q u ie c ta s ia s , tu b e rc u lo s is , fb r o s is q u s tic a ) , c n c e r, tra s to rn o s h e m o rr g ic o s ,
in s u f ic ie n c ia c a r d a c a , a n e u r is m a d e la a o rta to r c ic a y s n d r o m e s re n a le s
p u lm o n a re s (s n d ro m e d e G o o d p a s tu r e , g r a n u lo m a to s is d e W e g e n e r). L a
e x p o s i c i n a la t u b e r c u l o s i s e s i m p o r t a n t e , e n p a r t i c u l a r , e n p a c i e n t e s c o n
in fe c c i n p o r H 1V u o tro e s ta d o in m u n o d e fic ie n te .
L o s a n te c e d e n te s d e h e m o r r a g ia s n a s a le s f r e c u e n te s , te n d e n c ia a la f o r
m a c i n d e h e m a to m a s o m o re to n e s , o h e p a to p a ta s , s u g ie r e n p o s ib le c o a g u lo p a ta . E l p e rfil d e m e d ic a m e n to s d e b e e x a m in a r s e p a ra la u tiliz a c i n d e
lo s a n t i c o a g u l a n t e s y d e l o s m e d i c a m e n t o s a n t i p l a q u e t a r i o s .
EXPLORACIN FSICA
L a s c o n s t a n t e s v i t a l e s s e e x a m i n a n p a r a b u s c a r f i e b r e , t a q u i c a r d i a , t a q u ip n e a y b a j o s n i v e l e s d e s a t u r a c i n d e o x g e n o . T a m b i n d e b e n o b s e r v a r s e lo s
s i g n o s g e n e r a l e s ( p . e j ., c a q u e x i a ) y e l n iv e l d e a n s i e d a d d e l o s p a c i e n t e s (p .
e j ., u t i l i z a c i n d e m s c u l o s a c c e s o r i o s , r e s p i r a c i n c o n l o s l a b i o s f r u n c i d o s ,
a g i t a c i n , d e p r e s i n d e la c o n c i e n c i a ) .
S e re a liz a u n e x a m e n c o m p le to d e lo s p u lm o n e s q u e in c lu y e la e n tr a d a y
la s a l i d a d e a ir e , la s i m e t r a d e lo s r u i d o s r e s p i r a t o r i o s y l a p r e s e n c i a d e
e s t e r t o r e s c r e p i t a n t e s , r o n c u s , e s t r i d o r y s i b i l a n c i a s . D e b e n b u s c a r s e s ig n o s
d e c o n s o l i d a c i n ( c a m b i o s e n la t r a n s m i s i b i l i d a d d e lo s r u i d o s a t r a v s d e l
p u l m n , m a t i d e z a la p e r c u s i n ) . S e d e b e l l e v a r a c a b o l a i n s p e c c i n d e la s
r e a s c e r v i c a l e s y s u p r a c l a v i c u l a r e s y r e a l i z a r la p a l p a c i n e n b u s c a d e lin f a d e n o p a ta s (lo q u e s u g ie r e c n c e r o tu b e r c u lo s is ) .
L a s v e n a s d e l c u e l l o s e d e b e n i n s p e c c i o n a r p a r a c o m p r o b a r si h a y d i s te n s i n
y s e d e b e n p a l p a r la s p i e r n a s y e l e s p a c i o p r c s a c r o p a r a b u s c a r e d e m a c o n
f v e a ( lo q u e s u g i e r e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) . S e d e b e n a u s c u l t a r lo s to n o s c a r
d a c o s p a ra d e te c ta r c u a lq u ie r to n o o s o p lo c a r d a c o a d ic io n a l q u e p u e d e o rie n
t a r e l d ia g n s t i c o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y p r e s i n p u l m o n a r e le v a d a .
E l e x a m e n a b d o m i n a l d e b e c e n t r a r s e e n la p r e s e n c i a d e m a s a s o d e s i g
n o s d e c o n g e s ti n h e p tic a , lo q u e p o d r a s u g e r ir ta n to c n c e r c o m o h e m a tc m e s is d e b id a a p o s ib le s v ric e s e s o f g ic a s .
L a p i e l y l a s m u c o s a s s e d e b e n e x a m i n a r p a r a c o m p r o b a r la p r e s e n c i a d e
e q u i m o s i s , p e t e q u i a s , t e l a n g i e c t a s i a s , g i n g i v i t i s o h e m o r r a g i a d e la m u c o s a
o r a l o n a s a l.
S i e l p a c i e n t e p u e d e r e p r o d u c i r la h e m o p t i s i s d u r a n t e l a e x p l o r a c i n , d e b e
o b s e r v a r s e e l c o l o r y l a c a n t i d a d d e la s a n g r e .
Hem optisis
319
H e m o p tis is m a s iv a
D o lo r d e e s p a ld a
P re s e n c ia d e un c a t te r en la a rte ria p u lm o n a r
M a le s ta r g e n e ra l, p rd id a d e p eso , c a n s a n c io
A n te c e d e n te s p r o lo n g a d o s d e ta b a q u is m o
D is n e a d e re p o s o d u ra n te el e x a m e n o ru id o s re s p ira to rio s a u s e n te s o re d u c id o s
INTERPRETACIN d e l o s h a l l a z g o s
E l i n t e r r o g a t o r i o y la e x p l o r a c i n f s i c a a m e n u d o s u g i e r e n u n a c a u s a p r o b a
ble e in d i c a n lo s e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s n e c e s a r i o s ( v a s e e l c u a d r o l ) .
A p e s a r d e q u e e x is te n m u c h a s p o s ib ilid a d e s d e in te rp r e ta c i n , se p u e d e n
p la n te a r a lg u n a s g e n e r a lid a d e s . L a h e m o p tis is d e u n a p e r s o n a a n te r io r m e n te
sana c u y o e x a m e n r e s u l t n o r m a l y s in f a c t o r e s d e r i e s g o ( p . e j ., p a r a t u b e r , u lo s is o e m b o l i a p u l m o n a r ) , c o n t o s y f i e b r e d e i n i c i o a g u d o , p r o b a b l e m e n
te s e d e b a a u n a e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a a g u d a ; lo s t r a s t o r n o s c r n i c o s v a n
m u y p o r d e t r s e n l a l i s t a d e p o s i b i l i d a d e s . S i n e m b a r g o , si l o s f a c t o r e s d e
rie s g o e s t n p r e s e n te s , e s o s tr a s to r n o s e s p e c f ic o s d e b e n s o s p e c h a r s e fir m e
m e n te . U n a r e g l a c l n i c a d e p r e d i c c i n p u e d e a y u d a r a c a l c u l a r e l r i e s g o p a r a
la e m b o l i a p u l m o n a r . L o s n i v e l e s n o r m a l e s d e s a t u r a c i n d e o x g e n o n o d e s
c a r t a n la e m b o l i a p u l m o n a r .
L o s p a c ie n te s c u y a h e m o p tis is se d e b e a u n tra s to rn o p u lm o n a r (E P O C ,
b ro s is q u s tic a , b ro n q u ie c ta s ia ) o a u n a c a r d io p a ta ( in s u f ic ie n c ia c a r d a c a ) ,
n o rm a lm e n te p re s e n ta n a n te c e d e n te s c la ro s d e e s o s tra s to rn o s . L a h e m o p ti
sis n o e s u n a m a n i f e s t a c i n in i c i a l .
E n p a c ie n te s c o n in m u n o d e fic ie n c ia c o m p ro b a d a , d e b e s o s p e c h a r s e tu b c ru lo s is o u n a in f e c c i n m ic tic a .
E n lo s p a c i e n t e s c o n s n t o m a s o s ig n o s d e u n a e n f e r m e d a d c r n i c a p e r o s in
r a s t o m o s c o m p r o b a d o s , d e b e s o s p e c h a r s e la p r e s e n c i a d e c n c e r o t u b r c u l o a s . a u n q u e la h e m o p t i s i s p u e d e s e r la m a n i f e s t a c i n in ic ia l d e l c n c e r d e p u l
m n e n a l g u i e n q u e , p o r lo d e m s , e s t a s i n t o m t i c o .
C a b e r e s a l t a r v a r io s h a l l a z g o s e s p e c f i c o s . L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l o la h e m a u r ia c o n o c i d a s in d i c a n u n s n d r o m e r e n a l p u l m o n a r ( s n d r o m e d e G o o d p a s t u r e ,
ra n u lo m a to s is d e W e g e n e r). L o s p a c ie n te s c o n g ra n u lo m a to s is d e W e g e n e r a
m e n u d o tie n e n l e s i o n e s e n la s m u c o s a s n a s a le s . L a s t e l a n g i e c t a s i a s v i s ib le s
rig ie r e n m a l f o r m a c i o n e s a r te r io v e n o s a s . L o s h a l l a z g o s c u t n e o s ( p e t e q u i a s ,
p r p u r a , o a m b o s ) , a s c o m o lo s a n t e c e d e n t e s d e a n t i c o a g u l a n t e s o a n t i a g r e g a n le s p l a q u e t a r i o s , e s t n p r e s e n t e s , p o r lo g e n e r a l , e n p a c i e n t e s c o n h e m o p t i s i s
d e b i d a a u n tr a s t o r n o h e m o r r g i c o . L a h e m o p t i s i s r e c u r r e n t e q u e c o i n c i d e c o n
a m e n s t r u a c i n i n d i c a c o n t o d a c l a r i d a d e n d o m e t r i o s i s p u l m o n a r .
L o s p a c ie n te s c o n h e m o p tis is m a s iv a re q u ie re n tra ta m ie n to y e s ta b iliz a
c i n , g e n e r a lm e n te , e n u n a u n id a d d e c u id a d o s in te n s iv o s , a n te s d e q u e se
320
Hemoptisis
r e a lic e n lo s e x m e n e s . L o s p a c ie n te s c o n h e m o p tis is m e n o r p u e d e n s o m e te r
s e a la s p r u e b a s c o m o p a c i e n t e s a m b u l a t o r i o s .
Imagenologa: l a r a d i o g r a f a d e t r a x e s o b l i g a t o r i a . L o s p a c i e n t e s c o n
h e m o p tis is n o m a s iv a , c u y o s re s u lta d o s y a n te c e d e n te s s o n n o rm a le s , p u ed en
r e c i b i r e l t r a t a m i e n t o e m p r i c o p a r a l a b r o n q u i t i s . E n l o s p a c i e n t e s c o n r e s u l
ta d o s a n o rm a le s y e n a q u e llo s c u y o s a n te c e d e n te s n o a p o y e n u n d ia g n s tic o
d e b e n re a liz a r s e u n a to m o g r a f a c o m p u ta r iz a d a (T C ) y u n a b ro n c o s c o p ia . La
T C p u e d e r e v e la r le s io n e s p u lm o n a r e s q u e n o s o n e v id e n te s e n la ra d io g ra
f a d e t r a x y p u e d e a y u d a r a u b i c a r la s l e s i o n e s c o n a n t i c i p a c i n a la b r o n
c o s c o p i a y a la b i o p s i a . L a g a m m a g r a f a p u l m o n a r d e v e n t i l a c i n y p e r f u s i n
o la a n g i o t o m o g r a f a p u e d e n c o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o d e e m b o l i a p u lm o n a r .
L a T C y l a a n g i o g r a f a p u l m o n a r t a m b i n p u e d e n d e t e c t a r f s t u l a s a r te r io v e n o s a s p u lm o n a re s .
C u a n d o s e d e s c o n o c e l a e t i o l o g a , p u e d e i n d i c a r s e u n a f i b r o e n d o s c o p i a de
f a r in g e , la rin g e , e s f a g o y v a s r e s p ir a to r ia s p a ra d is tin g u ir la h e m o p tis is
d e la h e m a t e m e s i s y la h e m o r r a g i a n a s o f a r n g e a d e l a o r o f a r n g e a .
Pruebas de laboratorio: lo s p a c i e n t e s , p o r lo g e n e r a l , d e b e n t e n e r un
h e m o g r a m a c o m p l e t o , u n r e c u e n t o t r o m b o c i t a r i o y la m e d i c i n d e l tie m p o
d e p r o tr o m b in a (T P ) y e l tie m p o p a r c ia l d e tr o m b o p la s tin a (T T P ). D eb e
h a c e rs e u n a n lis is d e o r in a p a ra b u s c a r s ig n o s d e g lo m e r u lo n e f r itis (h e m a
tu ria , p r o te in u r ia , c ilin d ro s u rin a rio s ).
P a r a d e te c ta r la tu b e r c u lo s is a c tiv a , in ic ia lm e n te , s e r e a liz a n la p r u e b a de
l a t u b e r c u l i n a y e l c u l t i v o d e e s p u t o ; s i n e m b a r g o , s i n o s e e s t a b l e c e o tro
d i a g n s t i c o , l o s r e s u l t a d o s n e g a t i v o s n o e x c l u y e n l a n e c e s i d a d d e i n d u c i r la
e x p e c t o r a c i n o d e r e a l i z a r u n a f i b r o b r o n c o s c o p i a , c o n e l f in d e o b te n e r
m u e s tra s p a ra la d e te c c i n d e b a c ilo s a c id o rre s is te n te s .
Hemoptisis criptogentica: l a c a u s a d e l a h e m o p t i s i s s i g u e s i e n d o d e s c o
n o c id a e n tre el 3 0 % y el 4 0 % d e lo s c a s o s , p e r o e l p r o n s tic o p a r a lo s p a c ie n
t e s c o n h e m o p t i s i s c r i p t o g e n t i c a e s f a v o r a b l e e n g e n e r a l , y e l s a n g r a d o se
r e s u e lv e u s u a lm e n te e n lo s 6 m e s e s p o s te r io r e s a la e v a lu a c i n .
Tratam iento
Hemoptisis masiva: e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l a h e m o p t i s i s m a s i v a tie n e
d o s o b je tiv o s :
P r e v e n ir la a s p ir a c i n d e s a n g r e e n e l p u lm n n o c o m p ro m e tid o (q u e p u e d e
c a u s a r a s f ix ia )
I m p e d i r q u e e l p a c i e n t e s e d e s a n g r e d e b i d o a la h e m o r r a g i a
P u e d e s e r d ifc il p r o te g e r el p u lm n n o c o m p r o m e tid o p o rq u e a m e n u d o
n o e s t c la r o , al p r in c ip io , c u l e s e l la d o h e m o r r g ic o ; u n a v e z q u e s te se
id e n tific a , la s e s tr a te g ia s in c lu y e n c o lo c a r a l p a c ie n te c o n e l p u lm n h e m o
r r g ic o e n d e c liv e y r e a liz a r u n a in tu b a c i n s e le c tiv a y u n a o b s tr u c c i n d e l
b ro n q u io q u e v a a l p u lm n h e m o rr g ic o .
P a ra p r e v e n ir q u e e l p a c ie n te s e d e s a n g re , h a y q u e c o r r e g ir c u a l q u ie r d i
te sis h e m o rr g ic a y tra ta r d e d e te n e r la h e m o rra g ia . L a s d e fic ie n c ia s d e c o a-
Hem optisis
321
d ila c i n p u e d e n re v e rtir s e c o n tra n s fu s io n e s d e p la s m a fr e s c o c o n g e la d o y

d
tro m b o c ito s o f a c to r e s d e c o a g u la c i n e s p e c fic o s . L a te r a p ia c o n l s e r, la
c a u te riz a c i n o la in y e c c i n d ire c ta d e e p in e f r in a o v a s o p r e s in a p u e d e n
h a c e rse p o r b ro n c o s c o p ia .
L a h e m o p t i s i s m a s i v a e s u n a d e la s p o c a s i n d i c a c i o n e s p a r a la b r o n c o s c o p i a
b u i d a (e n c o n t r a p o s i c i n c o n la f l e x i b l e ) , y a q u e p e r m i t e e l c o n t r o l d e la s v a s
r e s p ir a to r ia s , p r o p o r c i o n a u n c a m p o d e v i s i n m a y o r q u e la b r o n c o s c o p i a f le x ih
. p o s i b i l i t a m e j o r s u c c i n y e s m s a d e c u a d a p a r a la s in t e r v e n c i o n e s t e r a p u
tic a s . c o m o l a t e r a p i a c o n l s e r.
L a e m b o l i z a c i n d e u n s e g m e n t o p u l m o n a r m e d i a n t e e l c a t e t e r i s m o d e la
a r te r ia b r o n q u i a l e s t c o n v i r t i n d o s e e n e l m t o d o d e e l e c c i n p a r a d e t e n e r la
h e m o p tis is m a s i v a , c o n t a s a s d e x i t o n o t i f i c a d a s d e h a s t a 9 0 % . L a i n t e r v e n c i n
q u ir r g ic a u r g e n t e e s t i n d i c a d a p a r a la h e m o p t i s i s m a s i v a n o c o n t r o l a d a
m e d ia n te la b r o n c o s c o p i a r g i d a o la e m b o l i z a c i n y, e n g e n e r a l , s e c o n s i d e r a e l
ltim o r e c u r s o .
U n a v e z q u e s e l l e g a a u n d i a g n s t i c o , e l t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l s e d i r i g e a la
causa.
moptisis menor: e l tr a t a m i e n t o d e l a h e m o p t i s i s m e n o r s e d i r i g e a l a c a u s a .
L a re s e c c i n te m p ra n a p u e d e e s ta r in d ic a d a p a ra e l a d e n o m a o e l c a rc in o m a
b r o n q u ia l. L a b r o n c o l i t i a s i s ( la e r o s i n d e u n g a n g l i o l i n f t i c o c a l c i f i c a d o
en
u n b r o n q u i o a d y a c e n t e ) p u e d e r e q u e r i r la r e s e c c i n p u l m o n a r s i e l c l c u l o n o
p u e d e e l i m i n a r s e m e d i a n t e la b r o n c o s c o p i a r g i d a . L a h e m o r r a g i a s e c u n d a r i a a
k i n s u f ic ie n c ia c a r d a c a o l a e s t e n o s i s m i t r a l , g e n e r a l m e n t e , r e s p o n d e n a l tr a ta i l ie n to e s p e c f i c o d e l a in s u f i c i e n c i a c a r d a c a . E n p o c o s c a s o s , s e r e q u i e r e u n a
v a l v u lo to m a m i t r a l d e u r g e n c i a p a r a t r a t a r la h e m o p t i s i s p o t e n c i a l m e n t e m o r
tal d e b i d a a la e s t e n o s i s m itr a l. L a h e m o r r a g i a p o r e m b o l i a p u l m o n a r r a r a v e z
es m a s i v a y c a s i s i e m p r e s e i n t e r r u m p e d e m a n e r a e s p o n t n e a . S i lo s m b o l o s
r e a p a r e c e n y e l s a n g r a d o p e r s is te , p u e d e e s t a r c o n t r a i n d i c a d a l a a n t i c o a g u l a
c i n , y e l tr a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n s i s t e e n la c o l o c a c i n d e u n f il tr o e n la
v e n a c a v a in f e r io r .
D a d o q u e e l s a n g r a d o d e la s r e a s b r o n q u i e c t s i c a s , g e n e r a l m e n t e , e s r e s u l
ta d o d e la i n f e c c i n , e s e s e n c i a l e l t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n c o n lo s a n t i b i t i
c o s a p r o p i a d o s y e l d r e n a j e p o s tu r a l.
La hemoptisis debe distinguirse de la hematemesis y ia hemorragia nasofarngea u orofarngea.
La bronquitis, la bronquiectasia, la tuberculosis y la neumona necrosante o el absceso pulmo

nar son las causas ms comunes en los adultos.
La infeccin de las vas respiratorias inferiores y la aspiracin de cuerpos extraos son las cau
sas ms comunes en los nios.

Los pacientes con hemoptisis masiva requieren tratamiento y estabilizacin antes de realizar
estudios complementarios.
En la hemoptisis masiva, si se sabe cul es el lado de la hemorragia, el paciente debe colocar
se con el pulmn afectado en declive.

La embolizacin de la arteria bronquial es el tratamiento de eleccin de la hemoptisis masiva.
322
Hemorragia
H a y v a r i o s s ig n o s y s n t o m a s q u e p u e d e n s e r i n d ic a tiv o s d e u n s a n g r a d o
e x c e s i v o o f u e r a d e lo c o m n . L o s p a c i e n t e s p u e d e n s u f r i r h e m o r r a g i a s n a s a le s
( e p i s t a x i s ) s in c a u s a e s p e c f i c a a lg u n a , m e n s t r u a c i o n e s p r o l o n g a d a s o e x c e s iv a s
( m e n o r r a g i a ) o u n a h e m o r r a g i a p r o l o n g a d a tr a s h e r i d a s le v e s , d e s p u s d e c e p i
lla r s e lo s d i e n t e s o u s a r l a s e d a d e n ta l o a c a u s a d e u n t r a u m a t i s m o . H a y p a c i e n
te s q u e p r e s e n t a n l e s i o n e s c u t n e a s id i o p t i c a s , c o m o p e t e q u i a s ( p e q u e a s
h e m o r r a g i a s i n t r a d r m i c a s o m u c o s a s ) , p r p u r a ( h e m o r r a g i a s c u t n e a s o d e las
m u c o s a s , m s g r a n d e s q u e la s p e t e q u i a s ) , e q u i m o s i s ( m a g u l l a d u r a s ) o te la n g i c c t a s i a s ( d i l a t a c i o n e s v a s c u l a r e s v is ib le s e n p ie l o m u c o s a s ) . A l g u n o s p a c i e n
te s e n e s t a d o c r t i c o s a n g r a n r e p e n t i n a m e n t e d e b i d o a p u n c i o n e s v a s c u la r e s o a
l e s i o n e s c u t n e a s y s u f r e n g r a v e s h e m o r r a g i a s e n e s ta s z o n a s o e n e l t u b o d ig e s
tiv o o a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o . E n a l g u n o s p a c i e n t e s , la a lte r a c i n d e lo s v a lo re s
d e l a b o r a t o r i o p u e d e i n d i c a r u n a te n d e n c i a a l a h e m o r r a g i a e x c e s iv a .
Etiologa
L a h e m o r r a g ia p u e d e s e r e l re s u lta d o d e v a rio s m e c a n is m o s (v a s e e l c u a
d r o 1 ), e n t r e lo s q u e f i g u r a n :
T ro m b o c ito p a ta s
T r a s t o r n o s d e la c o a g u l a c i n
A n g io p a ta s
L a s tro m b o c ito p a ta s p u e d e n p re s e n ta rs e c o n u n a a lte ra c i n d e l n m e ro de
p la q u e ta s (s u e le tra ta rs e d e u n a d is m in u c i n d e p la q u e ta s , a u n q u e u n n m e
ro d e tro m b o c ito s m u y e le v a d o p u e d e e s ta r a s o c ia d o a u n a tro m b o s is o a una
h e m o r r a g i a ) , u n d f i c i t f u n c i o n a l d e la s p l a q u e t a s o a m b o s . L o s t r a s t o r n o s d e
la c o a g u la c i n p u e d e n s e r a d q u ir id o s o h e re d ita rio s .
E n t r m in o s g e n e r a le s , p u e d e d e c irs e q u e la s c a u s a s m s f r e c u e n te s d e u n a
h e m o rra g ia so n :
T ro m b o c ito p e n ia g ra v e
A n tic o a g u la c i n e x c e s iv a c o n w a rfa rin a o h e p a rin a
H e p a to p a ta ( p r o d u c c i n in s u f ic ie n te d e lo s f a c to r e s d e c o a g u la c i n )
E valuacin
A N A M N E SIS
A ntecedentes de la enferm edad actual: s e d e b e n d e t e r m i n a r la s z o n a s

d e la h e m o r r a g i a , s u c a n t i d a d y d u r a c i n y s u r e l a c i n c o n lo s p o s i b l e s f a c
to re s d e s e n c a d e n a n te s .
adro 1. CAUSAS DE HEMORRAGIA
. ategora
Subcategora
Ejemplos
T ra sto rn o s
Trastorno cuantitativo
(disminucin del nmero
de plaquetas)
Produccin insuficiente (p. ej., leucemia, anemia

aplsica, algunos sndromes mielodisplsicos)
de las
p la q u e ta s
Secuestro esplnico (p. ej., en cirrosis con esplenomegalia congestiva)

Incremento de la destruccin o del consumo plaquetario (p. ej., prpura trombocitopnica idioptica
(PTI), coagulacin intravascular diseminada (CID),
prpura trombtica trombocitopnica, sndrome
hemoltico urmico, septicemia, infeccin por el HIV)
Destruccin farmacolgica (p. ej., heparina, quinidina,
quinina, sulfonamidas, sulfonilureas, rifampicina, sales
de oro)
Trastorno cuantitativo (incremento Trombocitemia idioptica (la trombosis puede ser

ms frecuente que la hemorragia)
del nmero de plaquetas)
Trastorno cualitativo (funcin
plaquetaria deficiente)
Enfermedad de von Willebrand (anomala de la

adherencia plaquetaria mediada por el FVW)
Disfuncin iatrognica (p. ej. cido acetilsaliclico,
AINE)
Trastornos sistmicos (uremia, en ocasiones en sn
dromes mieloproliferativos o mielodisplsicos o mieloma mltiple)
"astornos
de la
Adquiridos
Deficiencia de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulacin con warfarina o heparina
coagulacin
CID
Hereditarios
Hemofilia A (deficiencia del factor VIII)

Hemofilia B (deficiencia del factor IX)
irastornos
vasculares
Anomalas del tejido conjuntivo (p. ej., el sndrome

de Ehlers-Danlos (SED), osteognesis imperfecta,
sndrome de Marfan)
Deficiencia de vitamina C
Telangiectasia hemorrgica hereditaria,
Prpura de Henoch-Schnlein
CID = co a g ulacin Intravascular d isem in ad a; fV W = Factor von W illebrand.
Evaluacin por sistemas: s e d e b e p r e c i s a r si h a y h e m o r r a g i a e n z o n a s n o

e s p e c i f i c a d a s p o r e l p a c i e n t e (p . e j., a lo s p a c i e n t e s q u e r e f ie r e n u n a t e n d e n c i a
a t e n e r h e m a t o m a s , s e le s p r e g u n t a r si le s s a n g r a n la s e n c a s c u a n d o s e c e p i
lla n lo s d ie n te s , s i c o n f r e c u e n c i a s u f r e n e p i s t a x i s , m e l e n a , h e m o p t i s i s , r e c to r r a g ia o h e m a t u r i a ) . T a m b i n e s i m p o r t a n t e h a b l a r c o n e l p a c i e n t e p a r a a v e r i
g u a r lo s s n t o m a s d e lo s p o s i b l e s tr a s t o r n o s , c o m o d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a
(e n fe rm e d a d g a s tro in te s tin a l), a rtra lg ia s (tra s to rn o s d e l te jid o c o n ju n tiv o ) y
a m e n o rre a y n u s e a s m a tu tin a s (e m b a ra z o ).
Antecedentes personales: s e d e b e p r o f u n d i z a r e n la s e n f e r m e d a d e s
s i s t m i c a s d i a g n o s t i c a d a s a s o c i a d a s a t r o m b o c i t o p a t a s o a t r a s t o r n o s d e la
c o a g u la c i n , p r e s ta n d o e s p e c ia l a te n c i n a
324
Hemorragia
I n f e c c i n g r a v e , c n c e r , c i r r o s i s , i n f e c c i n p o r H IV , e m b a r a z o , l u p u s e r i
te m a to s o s is t m ic o (L E S ) o u re m ia
S a n g r a d o e x c e s iv o o f u e r a d e lo c o m n o tr a n s f u s io n e s
A n te c e d e n te s fa m ilia re s d e h e m o rra g ia
H a y q u e t e n e r e n c u e n t a t o d o s l o s m e d i c a m e n t o s q u e e l p a c i e n t e e s t
to m a n d o , e s p e c ia lm e n te c u a n d o se tra te d e h e p a r in a , w a rfa rin a , c id o acetils a lic lic o y A IN E .
L a s c o n s ta n te s v ita le s y el a s p e c to g e n e r a l p u e d e n in d ic a r h ip o v o le m ia
( ta q u ic a r d ia , h ip o te n s i n , p a lid e z , d ia f o r e s is ) o in f e c c i n (fie b re , ta q u ic a r
d ia , h ip o te n s i n p o r s e p tic e m ia ).
S e e x a m i n a n la p i e l y la s m u c o s a s ( n a r i z , b o c a , v a g i n a ) p a r a d e t e c t a r
p o s ib le s
p e te q u ia s ,
p rp u ra
te la n g ie c ta s ia s .
La
h e m o rra g ia
d ig e s tiv a
p u e d e d e t e c t a r s e c o n u n t a c t o r e c t a l . E l d o l o r d u r a n t e la m o v i l i z a c i n , la
in f la m a c i n lo c a l y lo s h e m a to m a s m u s c u la r e s p u e d e n in d ic a r u n a h e m o r r a
g ia e n te jid o s m s p ro f u n d o s . L a c o n f u s i n , la r ig id e z d e n u c a , la s a lte ra
c i o n e s n e u r o l g i c a s f o c a l e s o u n a c o m b i n a c i n d e e l l o s p u e d e n s e r s ig n o s
d e u n a h e m o rra g ia c e re b ra l.
H a y q u e to m a r n o ta d e s ig n o s c a r a c te rs tic o s d e a lc o h o lis m o c r n ic o o
h e p a to p a ta (a s c itis , ic te ric ia , e s p le n o m e g a lia ).
E n p a c i e n t e s q u e t o m a n w a r f a r i n a , e n e s p e c i a l , a q u e l l o s a q u i e n e s s e le s
h a a u m e n ta d o la d o s is r e c ie n te m e n te , e s p o s ib le q u e la h e m o r r a g ia se d e b a
al f rm a c o . E s p ro b a b le q u e u n p a c ie n te c o n a n te c e d e n te s fa m ilia re s de
h e m o r r a g i a q u e p r e s e n t e t e l a n g i e c t a s i a s e n l a c a r a , e n l o s l a b i o s , e n la s
m u c o s a s b u c a l y n a s a l y e n l a s p u n t a s d e l o s d e d o s d e l a m a n o y d e l p ie
p a d e z c a te le a n g ie c ta s ia h e m o r r g ic a h e re d ita ria .
E l s a n g r a d o e n z o n a s s u p e r fic ia le s , c o m o p ie l y m u c o s a s , in d ic a d e fe c to s
c u a l i t a t i v o s o c u a n t i t a t i v o s d e l a s p l a q u e t a s o d e l o s v a s o s s a n g u n e o s ( p . e j.,
a m ilo id o s is ).
L a s h e m o r r a g i a s e n lo s t e j i d o s p r o f u n d o s , c o m o p o r e j e m p l o , la h e m a r t r o s i s , l o s h e m a t o m a s m u s c u l a r e s y la h e m o r r a g i a r e t r o p e r i t o n e a l , i n d i c a n
u n tra s to r n o d e la c o a g u la c i n (c o a g u lo p a ta ) .
Los
a n te c e d e n te s
fa m ilia re s
de
h e m o rra g ia
in d ic a n
u n a c o a g u lo p a ta
h e r e d i t a r i a , c o m o e s e l c a s o d e l a h e m o f i l i a , u n a a l t e r a c i n c u a l i t a t i v a d e la s
p la q u e ta s (q u e s u e le s e r a d q u irid a y re la c io n a d a c o n lo s m e d ic a m e n to s ), un
tip o d e e n fe rm e d a d d e v o n W ille b ra n d o te la n g ie c ta s ia h e m o rr g ic a h e re d i-
SIGNOS DE ALERTA
Signos de hipovolemia o shock hemorrgico
Embarazo o parto reciente
Signos de infeccin o septicem ia
Hem orragia
325
t ia . A u n a s , l a a u s e n c i a d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s c o n o c i d o s n o d e s c a r
ta u n a a l t e r a c i n h e r e d i t a r i a d e l a h e m o s t a s i a .
L a s h e m o r r a g i a s e n la s e m b a r a z a d a s o e n l a s m u j e r e s q u e a c a b a n d e d a r
a lu z , q u e e s t n e n e s t a d o d e s h o c k o q u e t i e n e n u n a i n f e c c i n g r a v e , i n d i c a n c o a g u la c i n in tr a v a s c u la r d is e m in a d a (C ID ).
L a r e c to r r a g ia y la tr o m b o c ito p e n ia e n u n n i o c o n fie b re y s n to m a s g a s
tro in te s tin a le s in d ic a s n d ro m e u r m ic o h e m o ltic o (S U H ) , el c u a l s u e le
a s o c ia rs e a u n a in fe c c i n p o r
Escherichia coli 0 1 5 7 : H 7 .
U n n i o q u e p r e s e n t a u n a e r u p c i n c u t n e a p u r p r i c a p a l p a b l e e n la s
s u p e rfic ie s
e x te n s o ra s
de
la s e x tr e m id a d e s
in d ic a
p rp u ra
de
H enoch-
S h n le in , e s p e c ia lm e n te si s e a c o m p a a d e fie b re , p o lia r tr a lg ia o s n to m a s
g a s tro in te s tin a le s .
L o s p a c ie n te s c o n a lc o h o lis m o c r n ic o o q u e p a d e z c a n u n a h e p a to p a ta
p u e d e n d e s a rr o lla r c o a g u lo p a ta , e s p le n o m e g a lia o tro m b o c ito p e n ia .
E n lo s p a c ie n te s c o n a n te c e d e n te s d e c o n s u m o d e d r o g a s in tr a v e n o s a s ,
c a b r a c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e u n a i n f e c c i n p o r H IV .
ES TU D IO S C O M P L E M E N T A R IO S
E n la m a y o r a d e lo s p a c ie n te s se n e c e s ita n p r u e b a s d e la b o ra to rio . L a s
p ru e b a s in ic ia le s s o n :
H e m o g ra m a c o m p le to c o n re c u e n to d e p la q u e ta s
F ro tis d e s a n g re p e rif ric a
TP y TTP
L a p r u e b a d el tie m p o d e h e m o rra g ia q u e s o la u s a r s e e s d e d u d o s a fia b i
lid a d .
Si el
resultado de estas pruebas es normal, s e p u e d e n d e s c a r t a r
m u c h o s t r a s t o r n o s h e m o r r g i c o s , c o n e x c e p c i n d e , e n t r e o t r a s , la e n f e r m e
d a d d e v o n W ille b ra n d y la te la n g ie c ta s ia h e m o r r g ic a h e re d ita ria . L a e n fe rn e d a d d e v o n W ille b ra n d e s u n tra s to rn o h e m o r r g ic o fr e c u e n te , e n e l q u e
el d f i c i t d e l f a c t o r V I I I n o s u e l e s e r s u f i c i e n t e p a r a p r o l o n g a r e l T T P . E n
lo s p a c i e n t e s c o n r e s u l t a d o s i n i c i a l e s n o r m a l e s p e r o c o n s n t o m a s o s i g n o s
d e h e m o r r a g i a y a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , s e d e b e r a d e t e r m i n a r e l n iv e l
p l a s m t i c o d e l a n t g e n o d e l f a c t o r v o n W i l l e b r a n d , la a c t i v i d a d d e l c o f a c t o r
d e ris to c e tin a (m id e in d ir e c ta m e n te el n iv e l d e m u ltm e r o s g ra n d e s d e l f a c
to r d e v o n W ille b ra n d )
y l o s n i v e l e s d e l f a c t o r V I I I p a r a v e r si s u f r e n la
e n fe rm e d a d d e v o n W ille b ra n d .
E n el caso de
trom bocitopenia. e l f r o t i s d e s a n g r e p e r i f r i c a i n d i c a
m u c h a s v e c e s la c a u s a ( v a s e e l c u a d r o 2 ) . S i l o s r e s u l t a d o s d e l f r o t i s s o n
n o r m a l e s , lo s p a c i e n t e s d e b e n h a c e r s e la s p r u e b a s d e l H I V ; s i e l r e s u l t a d o
d e la p r u e b a e s n e g a t i v o , s i s e d e s c a r t a e l e m b a r a z o y e l p a c i e n t e n o e s t
to m a n d o n in g n f rm a c o q u e p ro v o q u e d e s tr u c c i n p la q u e ta r ia , e s p ro b a b le
q u e se tra te d e p rp u r a tr o m b o c ito p n ic a id io p tic a (P T I). Si se o b s e rv a n
s ig n o s d e h e m o lis is (e ritro c ito s fr a g m e n ta d o s e n e l fro tis c o n u n d e s c e n s o
d e lo s n iv e le s d e h e m o g lo b in a ) , se d e b e s o s p e c h a r p r p u r a tr o m b tic a tro m -
326
Hemorragia
E
............... ........................................................................................................................... - ^
C uadro 2. H ALLA ZG O S EN SANG RE PERIFRICA EN LOS TRASTORNOS
TRO M BO C ITO PNICO S
Hallazgos
Enfermedades
Valores normales de
eritrocitos y leucocitos
Prpura trombocitopnica idioptica
....
.............................
Trombocitopenia asociada al HIV

Trombocitopenia farmacolgica
Trombocitopenia gestacional
Fragmentacin de eritrocitos
Prpura trombtica trombocitopnica

Sndrome hemoltico urmico
Coagulacin intravascular diseminada
Alteraciones en los leucocitos
Clulas inmaduras, aumento del nmero de granulocitos o de

linfocitos en diferentes tipos de leucemias
Granulocitopenia en anemia aplsica
Hipersegmentacin de los granulocitos en las anemias
megaloblsticas
Macrotrombocitos
Sndrome de Bernard-Soulier
Alteraciones del tamao o la

forma de los eritrocitos
(especialmente macrocitosis)
y granulocitos inmaduros
Mielodisplasia
Sndrome de May-Hegglin (cuerpos de Dohle en granulocitos)
b o c ito p n ic a
(P T T )
s n d ro m e
u r m ic o
v e c e s , o tro s tra s to rn o s h e m o ltic o s p u e d e n
h e m o ltic o
(S U H ), a u n q u e , a
p ro d u c ir e so s re s u lta d o s . El
S U H p u e d e p ro d u c irs e e n n i o s c o n c o litis h e m o rr g ic a . S e p u e d e re c u rrir

a la p r u e b a d e C o o m b s . S i lo s r e s u l t a d o s s o n n e g a t i v o s , h a b l a r e m o s d e P T T
y S U H . S i e l h e m o g r a m a y e l f r o t i s d e s a n g r e p e r i f r i c a p r e s e n t a n o t r a s c ito p e n i a s o a n o m a l a s e n l o s l e u c o c i t o s , s e d e b e p e n s a r e n la p o s i b i l i d a d d e u n
tra s to rn o h e m a to l g ic o q u e e s t d a a n d o o tro s tip o s c e lu la r e s ; en e s te c a s o ,
se re q u ie re u n a s p ir a d o m e d u la r o u n a b io p s ia d e m d u la s e a p a ra d e te r
m in a r el d ia g n s tic o .
El
TTP prolongado c o n u n r e c u e n t o p l a q u e t a r i o y u n T P n o r m a l e s i n d i
c a h e m o f i l i a A o B . E s n e c e s a r i o d e t e r m i n a r la c o n c e n t r a c i n d e lo s f a c t o
r e s V I H y I X . L o s i n h i b i d o r e s q u e p r o l o n g a n la T T P s o n a u t o a n t i c u e r p o s
c o n t r a e l f a c t o r V I I I y a n t i c u e r p o s a n t i f o s f o l i p d i c o s ( a n t i c o a g u l a n t e l p ic o ). S e s o s p e c h a d e la p r e s e n c ia d e e s to s in h ib id o r e s c u a n d o e l T T P p r o lo n
g a d o n o s e c o r r i g e c o n u n a m e z c l a 1:1 d e p l a s m a n o r m a l .
El
TP prolongado c o n u n r e c u e n t o p l a q u e t a r i o y T T P n o r m a l e s i n d i c a
u n d fic it d e l f a c to r V II. L a d e fic ie n c ia c o n g n ita d e fa c to r V II n o e s n a d a

f r e c u e n t e ; s in e m b a r g o , e n p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n e l a n t i c o a g u l a n t e w a r f a r i
a o e n p a c i e n t e s c o n u n a h e p a t o p a t a i n c i p i e n t e , la c o r t a s e m i v i d a d e l f a c -
Hem orragia
327
V II e n e l p la s m a p r o v o c a q u e el f a c to r V II d is m in u y a a n iv e le s b a jo s
a n t e s q u e o t r o s f a c t o r e s d e l a c o a g u l a c i n d e p e n d i e n t e s d e la v i t a m i n a K .
El
TP y el TTP prolongados j u n t o c o n t r o m b o c i t o p e n i a i n d i c a n c o a g u
lacin i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a ( C I D ) , e s p e c i a l m e n t e a s o c i a d a a c o m p l i c a
c io n e s o b s t t r i c a s , s e p t i c e m i a , c n c e r o s h o c k . S e p u e d e c o n f i r m a r si s e
e n c u e n tr a n n iv e le s e le v a d o s d e d m e r o s - D (o p ro d u c to s d e d e g r a d a c i n d e
]; fibrina), y e n u n e s t u d i o s e r i a d o , s e o b s e r v a u n a r e d u c c i n d e l o s n i v e l e s
d
fib r in g e n o e n p la s m a . U n T P y u n T T P p r o lo n g a d o s c o n u n re c u e n to
norm al d e p l a q u e t a s e s t p r e s e n t e e n c a s o s h e p a t o p a t a , d f i c i t d e v i t a m i n a
K o d u ra n te la a n tic o a g u la c i n c o n w a rfa rin a o h e p a r in a n o fra c c io n a d a .
H a y q u e t e n e r p r e s e n t e la p o s i b i l i d a d d e u n a h e p a t o p a t a s i e l p a c i e n t e t i e n e
a n t e c e d e n t e s y s e c o n f i r m a s i s e o b s e r v a u n a u m e n t o d e la s t r a n s a m i n a s a s
s; ricas y d e l a b i l i r r u b i n a . E s r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o
para d e s e c h a r o c o n f i r m a r u n c u a d r o d e h e p a t i t i s .
L,os m d i c o s n o d e b e n t e n e r d u d a s a la h o r a d e s o l i c i t a r e s t u d i o s p o r i m
g e n e s p a ra d e te c ta r u n a h e m o r r a g ia o c u lta e n a q u e llo s p a c ie n te s e n lo s q u e
d ia g n o s tiq u e n tra s to rn o s h e m o rr g ic o s . P o r e je m p lo , se d e b e s o lic ita r
na T C c e r e b r a l e n p a c ie n te s c o n c e f a le a s in te n s a s , tr a u m a tis m o s c ra n e a n o s
a l t e r a c i n d e la c o n c i e n c i a . E n p a c i e n t e s c o n d o l o r a b d o m i n a l u o t r o s s ig o s in d ic a tiv o s d e h e m o r r a g ia in tr a p e r ito n e a l o rc tro p e rito n e a l, s e d e b e c o n
s id e ra r u n a T C a b d o m in a l.
Tratamiento
E l tra ta m ie n to e s t d irig id o a l tra s to rn o s u b y a c e n te y a la h ip o v o le m ia . E n
I tra ta m ie n to u r g e n te d e la h e m o r r a g ia d e b id a a u n a c o a g u l o p a ta q u e lo d a a n o h a s i d o d i a g n o s t i c a d a , h a y q u e r e c u r r i r a u n a v e n o c l i s i s d e p l a s m a
re s c o c o n g e la d o , e l c u a l c o n tie n e to d o s lo s fa c to re s d e la c o a g u la c i n ,
a n te s d e h a c e r u n a v a l o r a c i n d e f i n i t i v a .
PUNTOS CLAVES
Hay que pensar en la posibilidad de coagulacin intravascular disem inada
(CID) en pacientes con septicemia, shock o com plicaciones del embarazo o
del parto.
Es frecuente que la causa sea farm acolgica.
Probablemente, la tendencia a tener hem atom as sin otra manifestacin cl
nica y con pruebas de laboratorio norm ales se deba a un problema de
naturaleza benigna.
328
Hem orragia digestiva
329
ua d ro 1. CAU SAS FRECUENTES DE H EM O R R A G IA DIGESTIVA

-ACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR (LOS PORCENTAJES PUEDEN VARIAR SEGN
ARIO ESTUDIADO)
EL GRUPO
cera duodenal (20-30%)

Erosiones gstricas o duodenales (20-30%)
L a h e m o rra g ia d ig e s tiv a p u e d e o rig in a r s e e n c u a lq u ie r p u n to e n tr e la b o c a
/rices (15-20%)
y e l a n o y p u e d e s e r v i s i b l e u o c u l t a . L a s m a n i f e s t a c i o n e s d e p e n d e n d e la
u b ic a c i n y la v e lo c id a d d e la h e m o rra g ia .
La
cera gstrica (10-20%)

Desgarro de Mallory-Weiss (5-10%)
hematemesis e s u n v m i t o d e s a n g r e r o j a q u e i n d i c a h e m o r r a g i a
sofagitis erosiva (5-10%)
d ig e s tiv a a lta , e n g e n e r a l d e o r ig e n a r te ria l o v a ric o s o . L a h e m a te m e s is en
Angioma (5-10%)
b o ir a d e c a f e s u n v m ito d e c o lo r m a rr n o s c u r o y d e s u s ta n c ia g ra n u la r
/lalformaein arteriovenosa (< 5%)
q u e r e c u e r d a a la b o r r a d e l c a f . E s e l r e s u l t a d o d e u n a h e m o r r a g i a d i g e s t i
! Tumores del estroma digestivo
v a a l t a q u e s e h a r a l e n t i z a d o o d e t e n i d o c o n l a c o n v e r s i n d e la h e m o g l o b i
Â C T O GASTROINTESTINAL INFERIOR
n a ro ja e n h e m a tin a m a rr n p o r a c c i n d e l c id o g s tric o .
La
Fisura anal
hematoquecia e s l a s a l i d a d e s a n g r e m a c r o s c p i c a d e s d e e l r e c t o ;
ngiodisplasia (ectasia vascular)
s u e le s e r u n s ig n o d e h e m o r r a g ia d ig e s tiv a b a ja , si b ie n p u e d e s e r c o n s e
Colitis: por radiacin, isqumica, infecciosa
c u e n c ia d e u n a h e m o r r a g ia d ig e s tiv a a lta in te n s a c o n tr n s ito r p id o d e s a n

g r e a tra v s d e l in te s tin o .
La
arcinoma de colon
Plipos colnlcos
melena e s l a p r e s e n c i a d e h e c e s n e g r a s y a l q u i t r a n a d a s q u e s u e l e n
nfermedad diverticuiar
in d ic a r h e m o rra g ia d ig e s tiv a a lta , a u n q u e ta m b i n p u e d e n s e r e l re s u lta d o
Enfermedad inflamatoria Intestinal: colitis/proctitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
d e u n a h e m o rra g ia o rig in a d a e n e l in te s tin o d e lg a d o o en e l c o lo n d e re c h o .
____________________ ____________________
S e n e c e s ita n 1 0 0 a 2 0 0 m L d e s a n g r e e n e l tu b o d ig e s tiv o s u p e r io r p a ra q u e
lemorroides internas
se p ro d u z c a m e le n a , y s ta n o c e s a r h a s ta p a s a d o s a lg u n o s d a s tra s la d e s
-ESIONES DEL INTESTINO DELGADO (RARAS)
a p a r ic i n d e la h e m o rra g ia . L a s h e c e s n e g ra s q u e n o c o n tie n e n s a n g r e o c u l
Angiomas
ta p u e d e n re s u lta r d e la in g e s ti n d e h ie rro , b is m u to o d e te rm in a d o s a lim e n

to s y n o d e b e n c o n f u n d irs e c o n m e le n a .
Malformaciones arteriovenosas
vertculo de Meckel
Tumores
L a h e m o rra g ia c r n ic a o c u lta p u e d e p ro d u c irs e en c u a lq u ie r p u n to del

tu b o d ig e s tiv o y s e d e te c ta m e d ia n te el a n lis is q u m ic o d e u n a m u e s tra d e
m a te ria fe c a l. L a h e m o r r a g ia a g u d a g ra v e ta m b i n p u e d e p r o c e d e r d e c u a l
c i a d o s a l a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a , s e i n c l u y e n l o s a n t i c o a g u l a n t e s ( p . e j,
q u ie r p a r te d e l tu b o d ig e s tiv o . L o s p a c ie n te s p u e d e n p r e s e n ta r s ig n o s d e
h e p a r i n a o w a r f a r i n a ) , l o s q u e a f e c t a n a l a f u n c i n p l a q u e t a r i a ( p . e j ., c i d o
sh o c k . A q u e llo s q u e s u fra n c a r d io p a ta is q u m ic a p u e d e n d e s a rr o lla r u n a
a c e t i l s a l i c l i c o y o t r o s A I N E , c l o p i d o g r e l o l o s I S R S ) y l o s q u e a f e c t a n a la s
a n g in a d e p e c h o o u n in fa rto d e m io c a rd io d e b id o a h ip o p e rfu s i n .
d e f e n s a s m u c o s a s ( p . e j ., l o s A I N E ) .
L a h e m o rra g ia d ig e s tiv a p u e d e p ro v o c a r e n c e fa lo p a ta h e p tic a o s n d ro

m e h e p a to rre n a l ( in s u f ic ie n c ia re n a l s e c u n d a r ia a la in s u fic ie n c ia h e p tic a ).
Evaluacin
loqa
L a e s t a b i l i z a c i n d e l p a c i e n t e c o n e l t r a t a m i e n t o d e la s v a s r e s p i r a t o r i a s ,
a a d m i n i s t r a c i n d e l q u i d o s p o r v a i n t r a v e n o s a o t r a n s f u s i o n e s e s e s e n c i a l
E x i s t e n n u m e r o s a s c a u s a s p o s i b l e s ( v a s e e l c u a d r o 1 ), a g r u p a d a s e n e l
u n te s y d u r a n t e l a e v a l u a c i n d i a g n s t i c a .
tra c to g a s tr o in te s tin a l s u p e r io r ( p o r e n c im a d e l lig a m e n to d e T r e itz ) , e l tra c

to g a s tr o in te s tin a l in f e r io r y e l in te s tin o d e lg a d o .
A N A M N E S IS
In d e p e n d ie n te m e n te d e la c a u s a , la h e m o r r a g ia e s m s p r o b a b le y p u e d e
Antecedentes de la enferm edad actual: s e d e b e t r a t a r d e d e t e r m i n a r
s e r m s g r a v e e n p a c i e n t e s c o n h e p a t o p a t a c r n i c a ( p . e j ., p o r a b u s o d e
la c a n t i d a d y l a f r e c u e n c i a d e l a h e m o r r a g i a . N o o b s t a n t e , e s d i f c i l c a l c u l a r
a lc o h o l o h e p a titis c r n ic a ), e n lo s q u e p re s e n ta n tra s to rn o s d e la c o a g u la
c i n h e re d ita r io s o to m a n d e te r m in a d o s f rm a c o s . E n tre lo s f r m a c o s a so -
la c a n t i d a d p o r q u e i n c l u s o p e q u e a s c a n t i d a d e s d e s a n g r e ( d e 5 a 1 0 m L )
ti e n e l a g u a d e la ta z a d e l in o d o r o d e c o lo r r o jo o p a c o , y p e q u e a s c a n ti
d a d e s d e s a n g r e e n e l v m ito p a r e c e n m u y g r a n d e s si el p a c ie n te e s t a n s io -
330
s o . S in e m b a r g o , e s p o s i b l e d i s t i n g u i r e n t r e v e t a s d e s a n g r e , p e q u e a s c a n
tid a d e s ( c o m o d e u n a c u c h a r illa d e c a le ) y c o g u lo s . A lo s q u e p re s e n ta n
h e m a t e m e s i s , e s p r e c i s o p r e g u n t a r l e s si h a b a s a n g r e e n e l v m i t o i n i c i a l o
d e s p u s d e u n o o v a r i o s v m i t o s s in s a n g r e .
g ia se d e b e in v e s tig a r
E n lo s p a c ie n te s c o n re c to rra -
si l a s a n g r e e r a p u r a ; s i e s t a b a m e z c l a d a c o n h e c e s
p u s o m o c o ; s i l a s a n g r e s i m p l e m e n t e c u b r a la s h e c e s o s e a d v i r t i e n el
p a p e l h ig i n ic o . L o s p a c ie n te s c o n d ia r r e a s a n g u in o l e n ta d e b e r n in fo rm a r
a c e r c a d e si h a n v i a j a d o r e c i e n t e m e n t e o s i h a n s u f r i d o c u a l q u i e r o t r o tip o
d e e x p o s ic i n a p a t g e n o s d ig e s tiv o s .
Evaluacin de los sntomas: d e b e c o m p r o b a r s e la p r e s e n c i a d e m o l e s

tia s a b d o m in a le s , p r d id a d e p e s o , te n d e n c ia a h e m o r r a g ia s o h e m a to m a s ,
r e s u l t a d o s p r e v i o s d e c o l o n o s c o p i a y s n t o m a s d e a n e m i a (p . e j ., d e b i l i d a d ,
c a n s a n c io y m a re o s).
Antecedentes personales: s e d e b e p r e g u n t a r a c e r c a d e a n t e r i o r e s
h e m o rra g ia s
d ig e s tiv a s
(d ia g n o s tic a d a s
s in
d ia g n o s tic a r) , e n fe rm e d a d
in f la m a to r ia in te s tin a l c o n o c id a , d i te s is h e m o rr g ic a , a s c o m o e l c o n su m o
d e d r o g a s q u e a u m e n t e n la p r o b a b i l i d a d d e s u f r i r u n a h e m o r r a g i a o h e p a t o
p a t a c r n i c a ( p . e j ., e l a l c o h o l ) .
E X P L O R A C I N FSIC A
L a e x p l o r a c i n g e n e r a l s e c e n t r a e n l a s c o n s t a n t e s v i t a l e s y e n o t r o s i n d i
c a d o r e s d e s h o c k o h i p o v o l e m i a (p . e j ., t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , p a l i d e z , d i a
f o r e s i s , o l i g u r i a o c o n f u s i n ) y a n e m i a ( p . e j., p a l i d e z o d i a f o r e s i s ) . L o s
p a c ie n te s c o n
m e n o r g ra d o
d e h e m o r r a g ia e s p o s ib le q u e s im p le m e n te
s u f r a n u n a t a q u i c a r d i a l e v e ( f r e c u e n c i a c a r d a c a > 1 0 0 ) . L o s c a m b i o s o r to s t t i c o s d e l p u l s o ( u n c a m b i o > 10 l a t i d o s / m i n ) o d e la p r e s i n a r t e r i a l ( u n a
c a d a d e >
10 m m H g ) t i e n d e n a a p a r e c e r t r a s u n a p r d i d a a g u d a d e >
u n i d a d e s d e s a n g r e . S i n e m b a r g o , la s m e d i c i o n e s o r t o s t t i c a s s e d e s a c o n s e
ja n e n p a c ie n te s c o n h e m o r r a g ia s g ra v e s ( q u e p u e d e n lle g a r a c a u s a r s n c o
p e ) y s u e le n c a r e c e r d e s e n s ib ilid a d y d e e s p e c ific id a d c o m o m e d id a de
v o lu m e n in tr a v a s c u la r, e s p e c ia lm e n te e n p a c ie n te s d e e d a d a v a n z a d a .
S e b u s c a n s i g n o s e x t e r n o s d e t r a s t o r n o s h c m o r r g i c o s ( p . e j ., p e t e q u i a s o
e q u i m o s i s ) , y a q u e s o n s n t o m a s d e h e p a t o p a t a c r n i c a (p . e j ., a n g i o m a s e n
a r a a , a s c i t i s o e r i t e m a p a l m a r ) e h i p e r t e n s i n p o r t a l (p . e j ., e s p l e n o m e g a
l i a o v e n a s d i l a t a d a s d e la p a r e d a b d o m i n a l ) .
E s n e c e s a r i o r e a l i z a r u n t a c t o r e c t a l p a r a c o m p r o b a r e l c o l o r d e la s h e c e s
o la p r e s e n c i a d e m a s a s y f i s u r a s , a s c o m o u n a a n o s c o p i a p a r a d i a g n o s t i c a r
h e m o r r o i d e s . S i n o s e o b s e r v a s a n g r e m a c r o s c p i c a , l a e x p l o r a c i n te r m i n a
c o n e l a n l i s i s q u m i c o d e u n a m u e s t r a d e h e c e s p a r a e x a m i n a r si c o n t i e n e
s a n g r e o c u lta .
IN T E R PR E T A C I N D E L O S H A LL A Z G O S
L o s a n t e c e d e n t e s y la e x p l o r a c i n f s i c a i n d i c a n u n d i a g n s t i c o e n e l 5 0 %
d e l o s p a c i e n t e s , si b i e n l o s h a l l a z g o s r a r a s v e c e s s o n d i a g n s t i c o s y se
r e q u ie re n p ru e b a s c o n firm a to ria s .
331
arnnesis: la s m o l e s t i a s a b d o m i n a l e s e p i g s t r i c a s a l i v i a d a s p o r a l i m e n o a n t i c i d o s i n d i c a n la p r e s e n c i a d e u n a l c e r a p p t i c a . S in e m b a r g o ,
rl-n ich o s d e lo s p a c i e n t e s c o n l c e r a s h e m o r r g i c a s c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s
d e d o lo r .
H a p r d i d a d e p e s o y la a n o r e x i a , c o n c a m b i o e n la s h e c e s o s i n l, i n d i
can c n c e r g a stro in te s tin a l.
L.os a n t e c e d e n t e s d e c i r r o s i s o h e p a t i t i s c r n i c a in d ic a n v a r i c e s e s o f g ic a s .
L.a d i s f a g i a i n d i c a e s t e n o s i s o c n c e r e s o f g i c o .
.os v m i t o s y l a s a r c a d a s a n t e s d e l a a p a r i c i n d e la h e m o r r a g i a i n d i c a n
u
d e s g a iro e s o f g ic o d e M a llo ry -W e is s , a u n q u e a p ro x im a d a m e n te el 5 0 %
de los p a c i e n t e s q u e lo p a d e c e n n o t i e n e n e s o s a n t e c e d e n t e s .
. o s a n t e c e d e n t e s d e e p i s o d i o s h e m o r r g i c o s ( p . e j ., p r p u r a , e q u i m o s i s o
h e m a tu ria ) p u e d e n
h
i n d i c a r la p r e s e n c i a d e d i t e s i s h e m o r r g i c a
(p . e j.,
n o filia o in s u fic ie n c ia h e p tic a ).

,a p r e s e n c i a d e d i a r r e a c o n s a n g r e , f i e b r e y d o l o r a b d o m i n a l i n d i c a n c o l i -
ti
i s q u m i c a , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l (p . e j ., c o l i t i s u l c e r o s a ,
e n f e r m e d a d d e C r o h n ) o c o l i t i s i n f e c c i o s a ( p . e j ., p o r
Shigella , Salm onella ,
C m pylo b a cter o a m e b i a s i s ) .
L a h c m a to q u e c ia s e a la d iv e rtic u lo s is o a n g io d is p la s ia .
L.a a p a r i c i n d e s a n g r e f r e s c a e n e l p a p e l h i g i n i c o o e n la s u p e r f i c i e d e
heces f o r m a d a s a p u n t a a f i s u r a s o h e m o r r o i d e s i n t e r n a s , m i e n t r a s q u e la
sangre m e z c l a d a c o n h e c e s i n d i c a u n o r i g e n m s p r o x i m a l .
SIGNOS DE ALERTA
Sncope
Hipotensin
Palidez
Diaforesis
Taquicardia
i ploracin fsica: l a p r e s e n c i a d e s a n g r e o c u l t a e n m a t e r i a f e c a l p u e d e
s e r el p r i m e r s i g n o d e p l i p o o c n c e r d e c o l o n , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s
m a y o re s d e 4 5 a o s.
S i h a y s a n g r e e n la n a r i z o la f a r i n g e , e s p o s i b l e q u e e l o r i g e n s e a la n a s o -
laringe.
L a s a r a a s v a s c u l a r e s , la h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a o la a s c i t i s s o n c o n s e
c u e n c ia d e u n a h e p a t o p a ta c r n ic a y, p o r c o n s ig u i e n te , p u e d e n a p a r e c e r
v a r ic e s e s o f g i c a s .
L as m a lfo r m a c io n e s a rte rio v e n o s a s , e s p e c ia lm e n te e n
m uco sas,
in d ic a n
te la n g ie c ta s ia
h e m o rr g ic a
h e re d ita ria
la s m e m b r a n a s
(s n d ro m e
de
R e n d u -O slc r-W e b e r).

L a s te la n g ie c ta s ia s d e l le c h o c u t n e o u n g u e a l y d e l a p a r a to d ig e s tiv o p u e
d e n a s o c i a r s e a la e s c l e r o s i s s i s t m i c a o a la e n f e r m e d a d m i x t a d e l t e j i d o
c o n ju n tiv o .
332
P a ra a y u d a r a c o n firm a r el d ia g n s tic o se p u e d e n re a liz a r d ife re n te s p ru e b a s:
H e m o g ra m a c o m p le to y, a m en u d o , o tro s e stu d io s de la b o ra to rio

S o n d a n a so g stric a , e x c e p to p a ra h e m o rra g ia rectal m n im a
E n d o sc o p ia d ig e s tiv a a lta si hay in d ic io s de h e m o rra g ia d ig e stiv a alta
C o l o n o s c o p i a e n c a s o d e h e m o r r a g i a d i g e s t i v a b a j a ( e x c e p t o si p r o c e d e
c l a r a m e n t e d e la s h e m o r r o i d e s )
El
hemograma completo d e b e p e d i r s e e n e l c a s o d e p a c i e n t e s c o n p r
d id a d e s a n g r e o c u lta . A q u e llo s q u e s u fra n h e m o r r a g ia s m s s ig n ific a tiv a s

r e q u i e r e n t a m b i n e s t u d i o s d e c o a g u l a c i n ( p . e j ., r e c u e n t o d e p l a q u e t a s ,
T p TTP) y
p r u e b a s d e f u n c i n h e p t i c a ( p . e j ., b i l i r r u b i n a , f o s f a t a s a a l c a
l i n a , a l b m i n a , A S T o A L T ) . S i la h e m o r r a g i a c o n t i n a , s e d e b e t i p i f i c a r la
s a n g r e . E n p a c i e n t e s c o n h e m o r r a g i a g r a v e , d e b e n d e t e r m i n a r s e l o s n iv e le s
d e h e m o g l o b i n a y h e m a t o c r i t o c a d a 6 h o r a s . A d e m s , n o r m a l m e n t e se
r e q u ie r e n u n o o v a rio s p r o c e d im ie n to s d ia g n s tic o s .
La
aspiracin nasogstrica y e l lavado gstrico d e b e n r e a l i z a r s e e n
t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n i n d i c i o s d e h e m o r r a g i a d i g e s t i v a a l t a ( p . e j ., h e m a
te m e s is , v m ito s e n b o rr a d e c a f , m e le n a o h e m o rra g ia re c ta l m a s iv a ). L a
a s p i r a c i n n a s o g s t r i c a c o n s a n g r e i n d i c a h e m o r r a g i a a l t a a c t i v a , s i b ie n
c e r c a d e l 1 0 % d e lo s p a c ie n te s c o n h e m o r r a g ia d ig e s tiv a a lta n o p re s e n ta n
s a n g r e e n l a a s p i r a c i n n a s o g s t r i c a . L a h e m o r r a g i a e n b o r r a d e c a f in d ic a
q u e la h e m o r r a g i a e s l e n t a o h a c e s a d o . S i n o h a y s i g n o s d e h e m o r r a g i a y
s a l e b i l i s , s e r e t i r a l a s o n d a n a s o g s t r i c a ; d e lo c o n t r a r i o , s e d e j a e n s u l u g a r
p a ra s u p e r v is a r e l e s ta d o d e la h e m o r r a g ia , si p e r s is te o r e c u r r e . S i n o h a y
s a n g r e o b ilis , s e c o n s id e r a u n a a s p ir a c i n n o d ia g n s tic a .
L a panendoscopia alta (exploracin del esfago, el estm ago y el
duodeno) d e b e r e a l i z a r s e p a r a c o m p r o b a r l a p r e s e n c i a d e u n a h e m o r r a g i a
d i g e s t i v a a lta . D a d o q u e l a e n d o s c o p i a p u e d e s e r t a n t o t e r a p u t i c a c o m o
d ia g n s tic a , d e b e r e a liz a r s e r p id a m e n te e n el c a s o d e h e m o r r a g ia s im p o r
t a n t e s , a u n q u e p u e d e r e t r a s a r s e 2 4 h o r a s si l a h e m o r r a g i a c e s a o e s m n i m a .
L a s ra d io g ra fa s d ig e s tiv a s a lta s c o n b a rio n o d e s e m p e a n n in g n p a p e l en
c a s o s d e h e m o r r a g ia a g u d a ; a d e m s , e l c o n tr a s te u tiliz a d o p u e d e in te rf e r ir
e n p o s te r io r e s e s tu d io s a n g io g r fic o s . L a a n g io g r a f a r e s u lta til e n e l d ia g
n s tic o d e h e m o r r a g ia d ig e s tiv a a lta y p e r m ite d e c id ir a c c io n e s te ra p u tic a s
(p . e j ., e m b o l i z a c i n o i n f u s i n d e v a s o c o n s t r i c t o r e s ) .
La
anoscopia y l a sigm oidoscopia flexibles c o n s t i t u y e n l a s p r u e b a s
im p r e s c in d ib le s p a ra p a c ie n te s c o n s n to m a s tp ic o s d e h e m o r r a g ia h e m o
rr o id a l. T o d o s lo s d e m s p a c ie n te s c o n h e m a to q u e c ia d e b e n s o m e te r s e a
u n a c o lo n o s c o p ia , q u e p u e d e r e a liz a r s e d e f o r m a o p c io n a l tra s la p re p a ra
c i n r u t i n a r i a , a m e n o s q u e la h e m o r r a g i a p e r s i s t a . E n e s t e t i p o d e p a c i e n
te s , u n a p r e p a r a c i n r p i d a a d e c u a d a ( d e 5 a 1 0 L d e s o l u c i n d e p o l i e t i l e n g lic o l a d m in is tr a d a a tra v s d e la S N G o p o r v a o ra l c a d a 3 o 4 h o ra s ) s u e le
p e r m i t i r u n a v i s u a l i z a c i n a d e c u a d a . S i la c o l o n o s c o p i a n o p u e d e v i s u a l i z a r
e l o r ig e n y la h e m o r r a g ia p e r s is te n te e s m u y r p id a (> 0 ,5 a 1 m L /m in ) , se
3 33
p u e d e lo c a liz a r e l o rig e n m e d ia n te u n a a n g io g ra fa . A lg u n o s a n g i g ra fo s
r e a liz a n e n p r im e r lu g a r u n a g a m m a g r a f a p a r a e n f o c a r la e x p lo ra c i n , p o r
g u e l a a n g i o g r a f a e s m e n o s s e n s i b l e q u e la g a m m a g r a f a .
El
diagnstico de hemorragia oculta p u e d e s e r c o m p l i c a d o p o r q u e
p u e d e h a b e r h e c e s c o n r e s u lta d o p o s itiv o p a r a h e m o g lo b in a e n h e m o rra g ia s

d e c u a l q u ie r p a rte d e l a p a r a to d ig e s tiv o . E l m to d o p r e f e r id o e s la e n d o s c o p ia y lo s s n t o m a s d e t e r m i n a n s i s e e x p l o r a p r i m e r o e l t r a c t o s u p e r i o r o e l
in f e r io r . S e p u e d e u t i l i z a r u n e n e m a d e b a r i o d e d o b l e c o n t r a s t e y r e a l i z a r
na s ig m o id o s c o p ia p a ra e l tra c to in fe rio r c u a n d o n o es p o s ib le re a liz a r u n a
o l o n o s c o p i a o e l p a c i e n t e l a r e c h a z a . S i l o s r e s u l t a d o s d e la p a n e n d o s c o p i a
la c o l o n o s c o p i a s o n n e g a t i v o s y p e r s i s t e l a s a n g r e o c u l t a e n m a t e r i a f e c a l ,
c b e c o n s i d e r a r s e la r e a l i z a c i n d e u n t r n s i t o e s o f a g o g a s t r o d u o d e n a l , u n a
e n d o s c o p ia d e in te s tin o d e lg a d o (e n te ro s c o p ia ) , u n a c p s u la e n d o s c p ic a ,
una g a m m a g ra fa c o n c o lo id e o e ritr o c ito s m a rc a d o s c o n te c n e c io y u n a
n g io g ra fa .
Tratamiento
P r o t e c c i n d e la s v a s r e s p i r a t o r i a s , s i p r o c e d e
R e a n im a c i n c o n lq u id o s in tr a v e n o s o s
T ra n s fu s i n d e s a n g re , si p ro c e d e
E n o c a s io n e s , h e m o s ta s is a n g io g r fic a o e n d o s c p ic a
L a h e m a t e m e s i s , la h c m a t o q u e c i a o l a m e l e n a d e b e n c o n s i d e r a r s e s i g n o s
d e u rg e n c ia . L o s p a c ie n te s c o n h e m o r r a g ia d ig e s tiv a g ra v e tie n e n in d ic a c i n
d e h o s p i t a l i z a c i n e n U C I , t r a s la c o n s u l t a a u n g a s t r o e n t e r l o g o y a u n
i r u j a n o . E l t r a t a m i e n t o g e n e r a l e s t d i r i g i d o a la p r o t e c c i n d e la s v a s r e s
p ir a to r ia s y a l a r e s t a u r a c i n d e l v o l u m e n c i r c u l a t o r i o . L a h e m o s t a s i a , a s
c o m o o t r o s t r a t a m i e n t o s , d e p e n d e n d e l a c a u s a d e la h e m o r r a g i a .
as respiratorias: u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d e n p a c i e n
te s c o n h e m o r r a g i a d i g e s t i v a a c t i v a a l t a e s l a a s p i r a c i n d e s a n g r e c o n e l
c o n s ig u ie n te c o m p r o m is o re s p ira to rio . P a ra e v ita r e s to s p ro b le m a s , e s c o n
v e n ie n te r e a liz a r u n a in tu b a c i n e n d o tr a q u e a l e n p a c ie n te s q u e tie n e n r e f le
jo s f a rn g e o s in s u fic ie n te s o q u e e s t n o b n u b ila d o s o in c o n s c ie n te s , e s p e
c i a l m e n t e s i l e s v a n a r e a l i z a r u n a p a n e n d o s c o p i a a lta .
eanimacin con lquidos: s e a d m i n i s t r a n l q u i d o s p o r v a i n t r a v e n o s a

c o m o a c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n h i p o v o l e m i a o s h o c k h e m o r r g i c o . A lo s
a d u lto s s a n o s s e le s a d m in is tr a s o lu c i n s a lin a n o rm a l p o r v a in tr a v e n o s a
e n a l c u o t a s d e 5 0 0 a 1 .0 0 0 m L h a s t a q u e r e m i t a n lo s s i g n o s d e h i p o v o l e tn ia , h a s t a u n m x i m o d e 2 L ( e n e l c a s o d e l o s n i o s , 2 0 m L / k g y p u e d e
re p e tirs e u n a v e z ). L o s p a c ie n te s q u e re q u ie r e n m a y o r r e a n im a c i n d e b e n
re c ib ir tra n s fu s io n e s d e g l b u lo s ro jo s d e s p la s m a tiz a d o s . L a s tra n s fu s io n e s
d e b e n c o n t i n u a r h a s t a q u e s e r e s t a b l e z c a e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r y, a c o n
tin u a c i n , s e a d m in is tr a n , s e g n s e a n e c e s a r io , p a ra s u s titu ir la p r d id a d e
334
Hemorragia digestiva
s a n g r e . L a s tr a n s f u s io n e s e n p a c i e n te s d e e d a d a v a n z a d a o c o n a rte rio p a ta
c o r o n a r i a p u e d e n d e t e n e r s e c u a n d o e l v a l o r d e l h e m a t o c r i t o s e e s t a b i l i c e en
3 0 , a m e n o s q u e e l p a c ie n te e s t s in to m tic o . A lo s p a c ie n te s m s
jvenes
o a l o s q u e s u f r e n h e m o r r a g i a c r n i c a , n o s e le s r e a l i z a n t r a n s f u s i o n e s , a n o
s e r q u e e l h e m a t o c r i t o s e a < 2 3 o p r e s e n t e n s n t o m a s c o m o , p o r e je m p lo
d is n e a o is q u e m ia c o ro n a ria .
E l r e c u e n to d e p la q u e ta s d e b e m o n ito r iz a r s e a te n ta m e n te ; p u e d e re q u e rir
s e u n a t r a n s f u s i n d e p l a q u e t a s e n c a s o d e h e m o r r a g i a g r a v e . L o s p a c i e n te s
q u e e s t n t o m a n d o f r m a c o s a n t i p l a q u e t a r i o s ( p . e j ., c l o p i d o g r e l o c id o
a c c tils a lic lic o ) s u fre n d is fu n c i n p la q u e ta r ia , y a m e n u d o se p ro d u c e una
h e m o r r a g i a m s a b u n d a n t e . L a t r a n s f u s i n d e p l a q u e t a s d e b e p l a n t e a r s e si
lo s p a c i e n t e s q u e e s t n t o m a n d o e s o s f r m a c o s s u f r e n u n a h e m o r r a g i a g ra v e
p e r s is te n te , a u n q u e el f r m a c o c ir c u la n te r e s id u a l (e s p e c ia lm e n te c lo p id o
u> s t a r e a p a r e c e e n e l 5 0 % d e l o s c a s o s y , a d e m s , e x i s t e r i e s g o d e h i p e r t e n
si n e is q u e m i a c o r o n a r i a . P o r o t r a p a r t e , la a n g i o g r a f a p u e d e u t i l i z a r s e p a r a
localizar e l o r i g e n d e la h e m o r r a g i a d e f o r m a m s p r e c is a . E n p a c i e n t e s c o n
hemorragia c o n t i n u a ( q u e n e c e s i t a n t r a n s f u s i n > 4 u n i d a d e s / 2 4 h o r a s ) , s e
puede r e c u r r ir a la c i r u g a , p e r o e s m u y i m p o r t a n t e la lo c a l i z a c i n d e l l u g a r e n
e l que s e ha p r o d u c i d o la h e m o r r a g i a . L a h c m i c o l e c t o m a a c i e g a s ( s in i d e n t i
f i c a c i n p r e o p e r a t o r i a d e l l u g a r d e l a h e m o r r a g i a ) c o n l l e v a u n a ta s a d e m o r t a
lidad m s e l e v a d a q u e l a r e s e c c i n s e g m e n t a r i a d i r i g i d a . N o o b s t a n t e , la p r e
p a r a c i n d e b e re a liz a rs e c o n ra p id e z d e m o d o q u e n o re tra s e in n e c e s a ria m e n
te la i n te r v e n c i n .
n la m a y o r a d e c a s o s , l a h e m o r r a g i a a g u d a o c r n i c a d e l a s h e m o r r o i
des in t e r n a s c e s a d e f o r m a e s p o n t n e a . L o s p a c i e n t e s c o n h e m o r r a g i a
re lactaria r e c i b e n u n t r a t a m i e n t o m e d i a n t e a n o s c o p i a c o n l i g a d u r a s e l s t i
g r e l ) p u e d e i n a c t i v a r la s p l a q u e t a s t r a n s f u n d i d a s . L a t r a n s f u s i n d e p la s m a
cas. i n y e c c i n , c o a g u l a c i n o c i r u g a .
f r e s c o c o n g e l a d o d e b e r e a l i z a r s e d e s p u s d e c a d a 4 u n i d a d e s d e g l b u lo s
ro jo s d e s p la s m a tiz a d o s .
Hemostasia: la h e m o r r a g i a d i g e s t i v a s e d e t i e n e d e f o r m a e s p o n t n e a en
335
En l a a n c i a n i d a d , l a s c a u s a s m s c o m u n e s d e h e m o r r a g i a m e n o r s o n :
c e r c a d e l 8 0 % d e lo s p a c ie n te s . E n lo s d e m s c a s o s , lo s p a c ie n te s re q u ie re n
a lg n tip o d e in te rv e n c i n . L a te ra p ia e s p e c f ic a d e p e n d e d e l lu g a r e n e l q u e
se h a p r o d u c id o la h e m o r r a g ia . E s im p o r ta n te r e a liz a r u n a in te rv e n c i n te m
p r a n a p a ra c o n tr o la r la h e m o r r a g ia y d is m in u ir el rie s g o d e m o rta lid a d ,
s o b re to d o e n lo s p a c ie n te s d e e d a d a v a n z a d a .
E n e l c a s o d e l a s l c e r a s p p t i c a s , la h e m o r r a g i a p e r s i s t e n t e o r e i n c i d e n te s e t r a t a m e d i a n t e c o a g u l a c i n e n d o s c p i c a ( c o n e l e c t r o c o a g u l a c i n b i p o
la r, e s c l e r o t e r a p i a m e d i a n t e i n y e c c i o n e s , s o n d a s t r m i c a s o l s e r ) . L o s v a s o s
v i s i b l e s n o s a n g r a n t e s d e n t r o d e u n c r t e r u l c e r o s o d e b e n t r a t a r s e ta m b i n .
H e m o rro id e s
C n c e r c o lo rre c ta l
L as c a u s a s m s c o m u n e s d e h e m o rra g ia m a y o r so n :
lc e ra p p tic a
E n fe rm e d a d d iv e rtic u la r
A n g io d is p la s ia
L a h e m o r r a g i a v a r i c o s a e s m e n o s c o m n q u e e n lo s p a c i e n t e s m s j v e n e s .
S i l a e n d o s c o p i a n o c o n s i g u e f r e n a r la h e m o r r a g i a , h a y q u e r e c u r r i r a la
L a h e m o rra g ia d ig e s tiv a m a siv a se to le ra p e o r e n lo s p a c ie n te s d e e d a d
c i r u g a p a r a s u t u r a r e l l u g a r e n e l q u e s e h a p r o d u c i d o la h e m o r r a g i a . S i el
a v a n z a d a . E l d ia g n s tic o d e b e re a liz a r s e r p id a m e n te y el tr a ta m ie n to d e fi
t r a t a m i e n t o m d i c o n o l o g r a c o n t r o l a r l a s e c r e c i n d e c i d o s g s t r i c o s , lo s
n itiv o d e b e i n i c i a r s e a n t e s q u e e n e l c a s o d e p a c i e n t e s j v e n e s , q u i e n e s t o l e
c ir u ja n o s re a liz a n u n a c ir u g a d e re d u c c i n d e c id o s.
ra n m e j o r la r e p e t i c i n d e e p i s o d i o s h e m o r r g i c o s .
L a h e m o r r a g ia a c tiv a p o r v ric e s p u e d e tra ta rs e c o n lig a d u r a e n d o s c p i

c a , e s c le ro te ra p ia m e d ia n te in y e c c io n e s o c o n un p ro c e d im ie n to d e d e riv a
c i n p o rto s is t m ic a in tr a h e p tic a tra n s y u g u la r (T IP S ).
E n o c a s i o n e s , la h e m o r r a g i a d ig e s t iv a b a ja , c o n t i n u a y g r a v e p o r d iv e r - t c u lo s o a n g i o m a s p u e d e c o n t r o l a r s e p o r c o l o n o s c o p i a m e d i a n t e c l e c t r o c a u t e r i z a c i n , c o a g u l a c i n c o n s o n d a t r m i c a o i n y e c c i n d e e p i n e f r i n a d il u i d a . L o s
p l i p o s p u e d e n e x t i r p a r s e m e d i a n t e p o l i p t o m o o c a u t e r i z a c i n . S i c o n e s to s
m t o d o s n o s e o b t i e n e n r e s u l t a d o s e f e c t iv o s o v ia b le s , p u e d e n c o n s e g u i r s e c o n
u n a a n g io g ra fa c o n in fu s i n d e v a s o p re s in a o e m b o liz a c i n . N o o b s ta n te ,
d a d o q u e la c ir c u l a c i n c o la te r a l d e l in t e s t i n o e s lim it a d a , la s t c n i c a s a n g io g r f ic a s c o n lle v a n u n r i e s g o im p o r t a n t e d e in f a r t o o is q u e m i a i n t e s t i n a l , s a lv o
q u e s e u til i c e n t c n i c a s d e c a t e t e r i z a c i n s u p r a s e le c t iv a . E n la m a y o r a d e la s
s e r ie s , la ta s a d e c o m p l i c a c i o n e s i s q u m i c a s e s < 5 % . L a in f u s i n d e v a s o p r e s i n a tie n e c e r c a d e u n 8 0 % d e e f i c a c i a e n la d e t e n c i n d e l a h e m o r r a g i a , a u n -
1PUNTOS CLAVES
Una hem orragia digestiva alta o baja puede provocar una hem orragia rectal.
Los cambios ortostticos de las constantes vitales no son m arcadores fia
bles en una hem orragia grave.
Alrededor del 80% de los pacientes experim entan un cese espontneo de
la hemorragia; en el resto, la primera opcin suele ser recurrir a las diferen
tes tcnicas endoscpicas.
336
Hemorragia vaginal
L a h e m o r r a g ia v a g in a l a n o rm a l in c lu y e :
P e ro d o s m e n s tru a le s p ro lo n g a d o s (m e n o rr a g ia ) , e x c e s iv o s (m e n o rr a g ia o
h ip e rm e n o rr e a ) o d e m a s ia d o f r e c u e n te s ( p o lim e n o r re a )
H e m o r r a g i a s i n r e l a c i n a p a r e n t e c o n la m e n s t r u a c i n y q u e o c u r r e d e
fo r m a irr e g u la r e n tre p e ro d o s m e n s tru a le s (m e tr o rra g ia )
H e m o rra g ia p o s m e n o p u s ic a (q u e se p re s e n ta m s d e 6 m e s e s d e s p u s de
la ltim a m e n s tr u a c i n n o rm a l)
L a h e m o r r a g i a v a g i n a l e n la s d i s t i n t a s e t a p a s d e l e m b a r a z o s e t r a t a n e n
c a p tu lo s a p a rte .
Fisiopatologa
L a m a y o r a d e la s h e m o r r a g i a s v a g i n a l e s a n o r m a l e s i n c l u y e n :
D e s a ju s te s h o r m o n a le s e n e l e je h ip o t la m o - h ip f is o - o v r ic o (la c a u s a
m s com n)
A n o m a la s e s tr u c tu ra le s , in fla m a to ria s u o tro s tra s to rn o s g in e c o l g ic o s
( p . e j ., t u m o r e s )
T r a s to rn o s h e m o rr g ic o s (p o c o fr e c u e n te s )
L a o v u l a c i n n o s e p r o d u c e o lo h a c e d e f o r m a p o c o f r e c u e n t e c u a n d o la s
c a u s a s d e la h e m o r r a g ia s o n h o r m o n a le s . D u r a n te lo s c ic lo s a n o v u la to rio s ,
e l c u e r p o l te o n o lle g a a f o r m a r s e y, p o r lo ta n to , la s e c re c i n c c lic a de
p r o g e s te r o n a n o s e p r o d u c e d e f o r m a n o rm a l. D e b id o a la a u s e n c ia d e p ro
g e s t e r o n a , l o s e s t r g e n o s h a c e n q u e e l e n d o m e t r i o s i g a p r o l i f e r a n d o y su
c re c im ie n to e x c e d a su irr ig a c i n . D e s p u s el e n d o m e trio s e d e s p r e n d e y
s a n g r a d e f o r m a in c o m p le ta , ir r e g u la r y, e n o c a s io n e s , a b u n d a n te o d u ra n te
p e ro d o s p ro lo n g a d o s .
.--x
mk >,...................................................... ..
, ...
- . . ... . . . -
Etiologa
mm ..
...........
L a s c a u s a s e n p a c i e n t e s e n e d a d a d u l t a ( v a s e e l c u a d r o 1) d i f i e r e n d e la s
c a u s a s e n n i a s (v a s e e l c u a d r o 2 ).
E n t r m i n o s g e n e r a l e s , la s c a u s a s e s p e c f i c a s m s f r e c u e n t e s e n m u j e r e s
a d u l t a s q u e n o s e s a b e si e s t n e m b a r a z a d a s s o n :
C o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e u n e m b a r a z o n o d i a g n o s t i c a d o e n lo s p r i
m e ro s m e se s d e g e s ta c i n
H e m o rra g ia a n o v u la to ria
M io m a s u b m u c o s o
H e m o r r a g ia a m ita d d e l c ic lo a s o c ia d a c o n la o v u la c i n
M e tr o rra g ia p o r d is r u p c i n d u ra n te e l tra ta m ie n to c o n a n tic o n c e p tiv o s
o ra le s
Hem orragia vaginal
337
Cuadro 1. CAUSAS DE HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL EN MUJERES

ADULTAS
Categora______________
Afecciones
rimera etapa del embara Aborto espontneo (las pacientes pueden consultar inmediatamente
durante el aborto o en un perodo posterior, debido a la hemorragia
zo* y complicaciones
producida por la retencin de productos de la concepcin)
derivadas
Embarazo ectpico
timas etapas del embara- Desprendimiento prematuro de placenta
* y complicaciones ded Enfermedad trofoblstica gestacional
adas
Plipos placentarios
Placenta previa
T ra storno s g in e c o l g ic o s
Adenomiosis
e s tru c tu ra le s
Cncer vaginal, de cuello uterino o de tero

Hiperplasia endometrial
Endometriosis
Mioma uterino (submucoso o prolapsado)
Plipos del cuello del tero o endometriales
. ros trastornos
necolgicos
Vaginitis atrfica
Cervicitis
Lesin vaginal, vulvar o del cuello uterino
Cuerpo extrao en la vagina
Vaginitis
T romalas de la ovulacin
Metrorragia disfuncional
Quistes ovricos funcionales (pueden ser un signo de anovulacin)
Sndrome del ovario poliqustico (SOP)
stornos endocrinos
Hiperprolactnemia
Disfuncin tiroidea (hipotiroidismo)
Trastornos hemorrgicos
Trastorno de la coagulacin (debido a frmacos, trastornos hepticos

o enfermedades hereditarias, por ejemplo)
Trastornos plaquetarios
iticonceptivos y trata
mientos hormonales
Inyectables de medroxiprogesterona de liberacin lenta

Terapia de reemplazo hormonal
Dispositivos intrauterinos
Implantes de levonorgestrel
Anticonceptivos orales; sobre todo, en aquellos casos en que se olvi
da una dosis, o se llevan a cabo tratamientos durante ciclos largos o
slo de progestgenos
Al acudir a la consulta, es probable que las pacientes no tengan la sospecha de estar embarazadas
se incluyen los casos de aborto espontneo reciente).
338
Hem orragia vaginal
Cuadro 2. CAUSAS COMUNES DE HEMORRAGIA VAGINAL EN NIAS

Grupo de edad
Causas
Lactantes
Estimulacin del endometrio in tero por estrgenos transplacentarios

(causa una pequea hemorragia durante las 2 primeras semanas de vida)
Nias de mayor edad
Pubertad y menarquia tempranas
|
|
Prolapso del meato uretral

Traumatismo (abuso sexual, entre otros)
Verrugas cervicales o vaginales
Tumores (sarcoma botrioide, adenocarcinoma del cuello uterino secunda
rio a la exposicin al DES, entre otros)
DES = dietilestilbestrol.
Evaluacin
S e d e b e s o s p e c h a r y d i a g n o s t i c a r la p o s i b i l i d a d d e u n e m b a r a z o n o d ia g
n o s t i c a d o e n a q u e l l a s m u j e r e s e n e d a d d e p r o c r e a r , p u e s t o q u e a l g u n a s de
l a s c a u s a s q u e p r o v o c a n h e m o r r a g i a s d u r a n t e e l e m b a r a z o ( p . e j ., e l e m b a
ra z o e c t p ic o ) so n p o te n c ia lm e n te m o rta le s .
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: s e d e b e n i n c l u i r la c a n t i d a d (p.

e j., s e g n e l n m e r o d e c o m p r e s a s u t i l i z a d a s p o r d a o p o r h o r a ) y la d u r a c i n
d e la h e m o r r a g i a , a s c o m o s e d e b e d e t e r m i n a r si e s t r e l a c i o n a d a c o n la m e n s
t r u a c i n o c o n e l c o i t o . E s n e c e s a r i o r e c a b a r a n t e c e d e n t e s r e la tiv o s a la
m e n s t r u a c i n d e l a p a c i e n t e , e n e l q u e d e b e c o n s t a r la f e c h a d e la l t i m a m e n s
t r u a c i n n o r m a l , la e d a d d e l a m e n a r q u i a y d e
la m e n o p a u s i a ( c u a n d o c o r r e s
p o n d a ) , la d u r a c i n y la r e g u l a r i d a d d e lo s c i c l o s , a s c o m o la c a n t i d a d d e flu jo
m e n s t r u a l y la d u r a c i n d e u n a m e n s t r u a c i n n o r m a l . S e d e b e n i n d i c a r las
h e m o r r a g i a s a n o r m a l e s p r e v i a s , y a s e a p o r a n o m a l a s e n la f r e c u e n c i a , la d u r a
c i n , la c a n t i d a d o la s c a r a c t e r s t i c a s d e l s a n g r a d o ( c i c lic id a d ) .
Evaluacin por sistem as: s e d e b e n b u s c a r s n t o m a s d e p o s i b l e s cau

sa s, c o m o p u e d e n s e r a u s e n c ia d e m e n s tru a c i n , h in c h a z n m a m a ria y n u
s e a s ( h e m o r r a g i a v a g i n a l d u r a n t e e l e m b a r a z o ) ; d o l o r a b d o m i n a l , mareo y
s n c o p e ( e m b a r a z o e c t p i c o o r o t u r a d e u n q u i s t e o v r i c o ) ; d o l o r crnico
y p r d i d a d e p e s o ( c n c e r ) ; a s c o m o l a a p a r i c i n d e h e m a t o m a s c o n facili
d a d , e l s a n g r a d o e x c e s i v o d u r a n t e e l c e p i l l a d o d e lo s d i e n t e s , lo s desgarros
l e v e s o la p u n c i n v e n o s a ( t r a s t o r n o h e m o r r g i c o ) .
Antecedentes personales: s e d e b e n i d e n t i f i c a r a q u e l l o s t r a s t o r n o s que

s u e le n p r o v o c a r h e m o r r a g ia s , e n tr e e llo s , el a b o r to e s p o n t n e o o te ra p u ti
c o r e c i e n t e y la s a n o m a l a s e s t r u c t u r a l e s ( p . e j ., m i o m a s u t e r i n o s o
quistes
o v r ic o s ) . E l p e r s o n a l s a n it a r io d e b e id e n tif ic a r lo s fa c to r e s d e rie s g o del

c n c e r d e e n d o m e trio , c o m o p o r e je m p lo : o b e s id a d , d ia b e te s , h ip e rte n s i n ,
Hem orragia vaginal
339
e x p o s i c i n p r o l o n g a d a a l o s e s t r g e n o s s in o p o s i c i n ( e s d e c i r , s in p r o g e s
terona) y s n d r o m e d e l o v a r i o p o l i q u s t i c o . L o s f a c u l t a t i v o s d e b e n c o n t a r
coi i n f o r m a c i n a c e r c a d e l a a d m i n i s t r a c i n d e h o r m o n a s .
E:
p l o r a c i n
f s ic a
>e m i d e n la s c o n s t a n t e s v i t a l e s p a r a c o m p r o b a r si e x i s t e n s i g n o s d e h i p o
v o lem ia (ta q u ic a rd ia , ta q u ip n e a o h ip o te n s i n , e n tre o tro s ).
D u ra n te e l r e c o n o c i m ie n t o g e n e r a l, lo s m d ic o s d e b e n c o n s ta ta r s i la
paciente p r e s e n t a a n e m i a ( p . e j ., p a l i d e z c o n j u n t i v a l ) o i n d i c i o s d e p o s i b l e s
cansas d e h e m o r r a g i a , e n t r e l a s q u e s e e n c u e n t r a n :
P ie l c a l i e n t e y h m e d a o s e c a , a n o m a l a s o c u l a r e s , t e m b l o r e s , r e f l e j o s
a n o rm a le s o b o c io ( d is f u n c i n tir o id e a )
H e p a to m e g a lia , ic te r ic ia , a s l e r i x i s o e s p l e n o m e g a l i a ( e n f e r m e d a d h e p t i c a )
T e lo rrc a ( h ip e r p r o la c tin e m ia )
n d ic c d e m a s a c o rp o ra l b a jo y p r d id a d e g r a s a s u b c u t n e a ( p o s ib le a n o \ ul a c i n )
n d ic e d e m a s a c o r p o r a l a lto y e x c e s o d e g r a s a s u b c u t n e a ( e x c e s o d e
H id r g e n o s o e s t r g e n o s o s n d r o m e d e l o v a r i o p o l i q u s t i c o )
H irs u tis m o , a c n , o b e s id a d y a u m e n to d e l ta m a o d e lo s o v a rio s ( s n d r o

m e d e l o v a rio p o liq u s tic o )
a p a r ic i n d e h e m a to m a s c o n fa c ilid a d , p e te q u ia s , p rp u r a o h e m o r r a g ia
d e la s m u c o s a s ( p . e j ., g i n g i v a l ) ( t r a s t o r n o h e m o r r g i c o )
E n n i a s , d e s a r r o llo m a m a r io y p r e s e n c ia d e v e llo p b ic o y a x ila r ( p u b e r

ta d )
S e l le v a a c a b o u n a e x p l o r a c i n a b d o m i n a l p a r a c o m p r o b a r si l a p a c i e n t e
p r e s e n t a d i s t e n s i n e n e l a b d o m e n , d o l o r a la p a l p a c i n o m a s a s ( e n p a r t i
c u la r. a u m e n t o d e l t a m a o d e l t e r o ) . E n e l c a s o d e c o m p r o b a r u n a u m e n t o
d e; t a m a o u t e r i n o , s e r e a l i z a r u n a a u s c u l t a c i n a f i n d e p e r c i b i r lo s r u i d o s
c a rd a c o s fe ta le s .
S e ll e v a a c a b o u n a e x p l o r a c i n g i n e c o l g i c a c o m p l e t a , a m e n o s q u e la
e x p lo ra c i n a b d o m in a l
in d iq u e
un e sta d o
g e sta c io n a l a v a n z a d o ; e n
ese
c; -o. e s t c o n t r a i n d i c a d o r e a l i z a r u n t a c t o v a g i n a l h a s t a d e t e r m i n a r la p o s i
c i n d e la p l a c e n t a . E n lo s o t r o s c a s o s , l a e x p l o r a c i n v a g i n a l c o n e s p c u l o
a y u d a a id e n tif ic a r le s io n e s e n la u re tra , la v a g in a o e l c u e llo u te rin o . L a
e x p lo ra c i n b im a n u a l se lle v a a c a b o p a ra d e te r m in a r e l ta m a o d e l te ro y
el a u m e n t o d e t a m a o d e l o s o v a r i o s . S i n o h a y p r e s e n c i a d e s a n g r e e n la
v a g in a , s e p r a c t i c a u n t a c t o r e c t a l p a r a i d e n t i f i c a r si la h e m o r r a g i a t i e n e u n
o r ig e n g a s t r o i n t e s t i n a l .
SIGNOS DE ALERTA
Shock hemorrgico (taquicardia, hipotensin)
Hemorragia vaginal en la prem enarquia o despus de la m enopausia
Hemorragia vaginal en pacientes em barazadas
340
Hemorragia vaginal
N o e s f r e c u e n te la a p a r ic i n d e h ip o v o le m ia s ig n ific a tiv a o s h o c k h e m o r r g i c o , s a l v o e n lo s c a s o s d e r o t u r a d e e m b a r a z o e c t p i c o o , r a r a m e n t e , de
q u i s t e o v r i c o ( e n c o n c r e t o , e n lo s c a s o s e n q u e s e o b s e r v a u n a m a s a p l v i
c a d o lo ro s a a la p a lp a c i n ) .
E l d e s a r r o l l o m a m a r i o y l a a p a r i c i n d e v e llo p b i c o o a x i l a r e n la s n i a s
in d i c a n p u b e r t a d y m e n a r c a t e m p r a n a s . E n lo s c a s o s e n q u e n o s e p r e s e n ta n
e s t o s s n t o m a s , s e d e b e c o n s i d e r a r e l a b u s o s e x u a l, a m e n o s q u e e x i s t a u n a
le s i n o u n c u e r p o e x t r a o q u e e x p l i q u e n l a h e m o r r a g i a .
E n m u j e r e s e n e d a d d e p r o c r e a r , la e x p l o r a c i n p u e d e d e t e c t a r u n a le s i n
g i n e c o l g i c a u o tr o s h a l l a z g o s q u e s u g i e r a n u n a c a u s a d e la h e m o r r a g i a . S i n o
s e o b s e r v a n a n o m a l a s d u r a n t e l a e x p l o r a c i n e n p a c i e n t e s j v e n e s q u e s ig u e n
u n t r a t a m i e n t o h o r m o n a l y l a h e m o r r a g i a e s u n m a n c h a d o , e s p r o b a b l e q u e la
h e m o rr a g ia s e a c o n s e c u e n c ia d el tr a ta m ie n to h o rm o n a l. C u a n d o e l n ic o p ro
b l e m a p r e s e n t e e s u n a h e m o r r a g i a m e n s t r u a l e x c e s iv a , s e d e b e n c o n s i d e r a r u n
t r a s t o r n o u te r in o o u n a d i t e s i s h e m o r r g i c a . L o s t r a s t o r n o s h e m o r r g ic o s
h e re d ita rio s p u e d e n p re s e n ta rs e a l p rin c ip io c o m o fu e rte s h e m o rra g ia s m e n s
t r u a l e s q u e c o m i e n z a n e n la m e n a r q u i a o d u r a n t e la a d o l e s c e n c i a .
E n m u je re s p o s m e n o p u s ic a s , se d e b e s o s p e c h a r c n c e r g in e c o l g ic o .
L a m e tro rra g ia d is fu n c io n a l, c a u s a m s fr e c u e n te en p a c ie n te s c o n e d ad
d e p r o c r e a r , c o n s t i t u y e u n d i a g n s t i c o d e e x c l u s i n d e s p u s d e q u e o tr a s
c a u s a s h a y a n s id o d e s c a rta d a s ; n o rm a lm e n te e s n e c e s a r io r e a liz a r p ru e b a s
c o m p le m e n ta ria s .
P R U E B A S C O M P L E M E N T A R IA S
S e d e b e r e a liz a r u n a p r u e b a d e e m b a r a z o e n o rin a a to d a s la s m u je r e s en
e d a d d e p r o c r e a r . D u r a n t e la s p r i m e r a s s e m a n a s d e g e s t a c i n ( a n t e s d e la s 5
s e m a n a s ) , la p r u e b a d e e m b a r a z o e n o r in a p u e d e n o s e r s u fic ie n te m e n te s e n
s i b l e . S e d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a c u a l i t a t i v a e n s a n g r e d e l a s u b u n i d a d b e ta
d e l a h o r m o n a g o n a d o t r o f i n a c o r i n i c a ( ( 3 - h C G ) e n a q u e l l o s c a s o s e n q u e la
p ru e b a d e o rin a s e a n e g a tiv a , p e ro s e s o s p e c h e e m b a ra z o . L a h e m o rra g ia
v a g in a l d u ra n te el e m b a ra z o r e q u ie re u n a b o rd a je e s p e c fic o .
Anlisis de sangre: s e r e a l i z a u n h e m o g r a m a c o m p l e t o e n a q u e l l o s c a s o s e n
q u e la h e m o r r a g i a s e a m s f u e r t e d e lo n o r m a l (p . e j., 1 c o m p r e s a o t a m p n / h )
y s e p r o l o n g u e d u r a n t e v a r i o s d a s , o si lo s h a l l a z g o s i n d ic a n a n e m i a o h i p o v o
le m ia . S i s e d e t e c t a a n e m i a y r e s u l t a o b v i o q u e n o s e d e b e a la f a l t a d e h ie r r o
( s e g n l o s n d ic e s e r i t r o c i t a r i o s ) , s e d e t e r m i n a n lo s n iv e le s d e f e r r e m i a .
A m e n u d o , se m id e n lo s n iv e le s d e h o r m o n a e s tim u la n te d e la tir o id e s y
d e p ro la c tin a , in c lu s o c u a n d o n o h a y p r e s e n c ia d e g a la c to r rc a .
Si se s o s p e c h a u n tra s to rn o h c m o rr g ic o , se d e te rm in a n lo s fa c to re s d e
v o n W ille b ra n d , se r e a liz a u n r e c u e n to p la q u e ta r io y se m id e n el tie m p o
d e p r o tr o m b in a (T P ) y el tie m p o d e tr o m b o p la s tin a p a rc ia l (T T P ).
S i s e s o s p e c h a s n d r o m e d e l o v a rio p o liq u s tic o , se m id e n lo s n iv e le s d e
te s to s te ro n a y d e s u lfa to d e d e h id r o e p ia n d r o s te r o n a (D H E A ).
Hemorragia vaginal
341
gc grafas: s e l l e v a a c a b o u n a e c o g r a f a t r a n s v a g i n a l c u a n d o l a p a c i e n t e
p re s e n ta a l g u n o d e l o s s i g u i e n t e s i n d i c a d o r e s :
0 Edad
s u p e rio r a 3 5 a o s
a F actores d e r i e s g o d e c n c e r d e e n d o m e t r i o
a H em orragia que c o n tin a a p e sa r de seguir un tratam iento h o rm o n al e m p rico
Si s e d e l e c t a u n e n g r a s a m i e n t o f o c a l d e l e n d o m e t r i o d u r a n t e l a s e c o g r a
fa^. p u e d e n s e r n e c e s a r i a s u n a h i s t e r o s c o p i a o u n a s o n o h i s t e r o g r a f a c o n
in fu s i n s a l i n a p a r a d e t e c t a r p e q u e a s m a s a s i n t r a u t e r i n a s ( p l i p o s e n d o m e tr ia le s o m i o m a s s u b m u c o s o s , e n t r e o t r o s ) .
Ot s pruebas complementarias: s e t o m a u n a m u e s t r a d e l e n d o m e t r i o s i
los e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n l a e x p l o r a c i n y l a e c o g r a f a n o s o n c o n c l u y e n t e s
en m u je r e s m a y o r e s d e 3 5 a o s q u e p r e s e n t a n f a c t o r e s d e r i e s g o d e c n c e r o
cuyo e n d o m e trio tie n e u n g ro s o r s u p e r io r a 4 m m . L a m u e s tra p u e d e to m a rs e
m e d ia n te a s p i r a c i n o , s i e s n e c e s a r i a la d i l a t a c i n d e l c a n a l d e l c u e l l o u t e r i
no. m e d i a n t e e l p r o c e d i m i e n t o d e d i l a t a c i n y l e g r a d o .
Tratamiento
E l s h o c k h e m o rr g ic o d e b e tra ta rs e . L a a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie rro
p u e d e tra ta rs e m e d ia n te s u p le m e n to s d e h ie r r o p o r v a o ra l.
El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e l a h e m o r r a g i a v a g i n a l d e b e i r d i r i g i d o a l a s c a u
sas q u e l a p r o d u c e n . S e a d m i n i s t r a n h o r m o n a s , a m e n u d o a n t i c o n c e p t i v o s
o a le s, p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a m e t r o r r a g i a d i s f u n c i o n a l .
pectos particulares en geriatra

L a h e m o r r a g i a p o s m e n o p u s i c a ( h e m o r r a g i a > 6 m e s e s d e s p u s d e la m e n o
p a u s ia ) e s a n o n n a l e n l a m a y o r a d e m u j e r e s , y e s p r e c i s o r e a l i z a r m s e x p l o r a
c io n e s p a r a d e s c a r t a r c n c e r , s a l v o e n a q u e l l o s c a s o s e n q u e s e a e l r e s u l t a d o c la r o
de la i n t e r r u p c i n d e l t r a t a m i e n t o d e r e p o s i c i n h o r m o n a l .
E n a q u e l l a s m u j e r e s q u e n o e s t n e x p u e s t a s a h o r m o n a s e x g e n a s , la c a u s a
m s f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s m e n o p u s i c a e s la a tr o f i a d e la v a g i n a y d e l
e n d o m e tr io . E n a l g u n a s m u j e r e s d e e d a d a v a n z a d a , la e x p l o r a c i n d e l a v a g i n a
p u e d e r e s u l t a r c o m p l i c a d a d e b i d o a q u e la a u s e n c i a d e e s t r g e n o s p r o v o c a f r i a
b ilid a d d e la m u c o s a v a g in a l, e s t e n o s i s v a g in a l y , e n a lg u n a s o c a s i o n e s , a d h e r e n
c ia s v a g in a le s . P o r lo t a n t o , la e x p l o r a c i n c o n e s p c u l o p e d i t r i c o p u e d e r e s u l
tar m e n o s in c m o d a .
PUNTOS CLAVES
Se debe descartar el embarazo en las mujeres en edad de procrear, incluso cuando la anamne
sis no lo indique.
La metrorragia disfuncional es la causa ms comn de hemorragia vaginal anormal en la edad
reproductiva.
Vaginitis, cuerpos extraos, traumatismo o abuso sexual son las causas comunes de hemorra
gia vaginal antes de la menarquia.
La hemorragia vaginal posmenopusica requiere mayor evaluacin para descartar el cncer
como causa.
342
Hemorragia vaginal en la gestacin

temprana
E n e l 2 0 - 3 0 % d e l o s e m b a r a z o s c o n f i r m a d o s s e p r o d u c e h e m o r r a g i a v a g i
n a l d u r a n t e l a s p r i m e r a s 2 0 s e m a n a s d e g e s t a c i n ; a l r e d e d o r d e l a m i t a d de
e s t o s c a s o s f i n a l i z a n e n u n a b o r t o e s p o n t n e o . L a h e m o r r a g i a v a g i n a l ta m
b i n se a s o c ia c o n o tro s d e s e n la c e s a d v e r s o s d e l e m b a r a z o , c o m o b a jo p e so
al n a c e r, n a c im ie n to p e r m a tu ro , fe to m u e rto y m u e rte p e rin a ta l.
Etiologa
T r a s t o r n o s o b s t t r i c o s o n o o b s t t r i c o s p u e d e n c a u s a r h e m o r r a g i a v a g in a l
d u r a n t e la s p r i m e r a s e t a p a s d e l e m b a r a z o ( v a s e c u a d r o 1).
L a c a u s a m s p e lig r o s a e s la s ig u ie n te :
R o tu ra d e e m b a ra z o e c t p ic o
L a c a u s a m s c o m n e s la s ig u ie n te :
A b o r t o e s p o n t n e o ( a m e n a z a , e n c u r s o , i n c o m p l e t o , c o m p l e t o , s p ti c o ,
d ife rid o o fe to m u e r to y re te n id o )
Evaluacin
"/m /,
vmm.
<mm, m m m 'wmm, wmzm. wxmwttsi m<mi , -mam, w
w/mm, nsmm
smm.
'ecmmrn
m*
'mw,
rwmsBestimBa
U n a e m b a r a z a d a c o n h e m o r r a g i a v a g i n a l d e b e s e r e v a l u a d a c o n u r g e n c ia .
E l e m b a r a z o e c t p i c o u o t r a s c a u s a s d e h e m o r r a g i a v a g i n a l ( p . e j ., a b o r
to e n c u r s o , r u p t u r a d e q u i s t e h e m o r r g i c o d e l c u e r p o l t e o ) p u e d e n p r o v o
c a r s h o c k h e m o rr g ic o . S e d e b e c o lo c a r u n a v a d e a c c e s o IV al c o m ie n z o
d e la e v a l u a c i n e n c a s o d e q u e s o b r e v e n g a n c o m p l i c a c i o n e s .
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: d e b e n i n c l u i r la c a n t i d a d d e

e m b a r a z o s c o n f i r m a d o s d e l a p a c i e n t e , e l n m e r o d e p a r t o s d e s p u s d e la s
2 0 s e m a n a s y la c a n t i d a d d e a b o r t o s ( e s p o n t n e o s o i n d u c i d o s ) ; la d e s c r i p
c i n y l a i n t e n s i d a d d e la h e m o r r a g i a , i n c l u i d o e l n m e r o d e a p s i t o s e m b e
b i d o s y s i s e e l i m i n a r o n c o g u l o s o t e j i d o , y la p r e s e n c i a o l a a u s e n c i a d e
d o l o r . S i h a y d o l o r , s e d e b e n d e t e r m i n a r e l c o m i e n z o , la l o c a l i z a c i n , la
d u r a c i n y el tip o d e d o lo r.
Evaluacin por sistemas: d e b e c o n s t a t a r la p r e s e n c i a d e f i e b r e , e s c a

lo fr o s , d o lo r a b d o m in a l o p e lv ia n o , f lu jo v a g in a l y s n to m a s n e u ro l g ic o s ,
c o m o m a re o , a tu r d im ie n to , s n c o p e o c a s i s n c o p e .
Antecedentes personales: d e b e n i n c l u i r f a c t o r e s d e r i e s g o d e e m b a r a
z o e c t p i c o ( v a s e c u a d r o 2 ) y a b o r t o e s p o n t n e o ( v a s e c u a d r o 3 ).
Hemorragia vaginal en la gestacin tem prana
343
1. CAUSAS DE HEMORRAGIA VAGINAL DURANTE LAS PRIMERAS

DEL EM BARAZO
Causa
T
H a lla zg o s s u g e s tiv o s
E n fo q u e d ia g n s tic o
STORNOS OBSTTRICOS
E ibarazo ectpico
Hemorragia vaginal, dolor abdominal (a menudo,

sbito, localizado y constante, no clico) o ambos
Determinacin cuanti
tativa de ji-hCG
Hemograma completo
En ocasiones, una masa anexial palpable, dolorosa Tipificacin de sangre

a la palpacin
Ecografa
Posible inestabilidad hemodinmica si el embarazo
ectpico se rompe
Amenaza de aborto
Hemorragia vaginal con dolor abdominal de tipo

clico o sin l
Evaluacin como para

embarazo ectpico
Orificio cervical cerrado, anexos no dolorosos a la

palpacin
Muy comn durante las primeras 12 semanas de
embarazo
oorto en curso
Dolor abdominal clico, hemorragia vaginal

Orificio cervical abierto (cuello dilatado)
Evaluacin como para

embarazo ectpico
A menudo, se observan o se palpan productos de

la concepcin a travs del orificio
\borto incompleto
Hemorragia vaginal, dolor abdominal

Orificio cervical cerrado o abierto
Evaluacin como para

embarazo ectpico
A menudo, se observan o se palpan productos de

la concepcin a travs del orificio
aborto completo
Hemorragia vaginal leve en el momento de la pre

sentacin, pero suele haber antecedentes de
hemorragia vaginal significativa justo antes de la
Evaluacin como para

embarazo ectpico
consulta, cierto dolor abdominal

Orificio cervical cerrado, tero pequeo y contrado
Aborto sptico
Fiebre, escalofros, dolor abdominal continuo,

hemorragia vaginal, flujo vaginal purulento
Por lo general, antecedentes evidentes de aborto
inducido o de instrumentacin del tero reciente (a
Evaluacin como para

embarazo ectpico
ms cultivos cervicales
menudo, ilegal o autoinducido)

Orificio cervical abierto
Feto muerto y
retenido o aborto
Hemorragia vaginal, sntomas de gestacin temprana (nuseas, cansancio, dolorimiento mamario) que
diferido
disminuyen con el tiempo
Evaluacin como para

embarazo ectpico
(Contina)
344
Cuadro 1. CAUSAS DE HEMORRAGIA VAGINAL DURANTE LAS PRIMERAS

ETAPAS DEL EM BARAZO (continuacin)
C ausa
Enfermedad trofoblstlca gestacional
Tamao uterino mayor que el esperado; a menudo,

hipertensin, vmitos graves; a veces, eliminacin
de tejido similar a uvas
Evaluacin como para

embarazo ectpico
Dolor abdominal localizado, hemorragia vaginal
Evaluacin como para

embarazo ectpico
Rotura de quiste de
cuerpo lteo
Muy comn durante las primeras 12 semanas de

embarazo
TRASTORNOS NO OBSTTRICOS
Traumatismo
Evidente por los antecedentes (p. ej., laceracin

del cuello uterino o de la vagina por instrumenta
cin o abuso; a veces, una complicacin de la
biopsia corinica o de la amniocentesis)
Evaluacin clnica
Preguntas acerca de
posible violencia
domstica si es apro
piado
Diagnstico de exclu
sin
Vaginitis
Slo sangrado intermitente escaso o hemorragia

escasa con flujo vaginal
Cervicitis
Slo sangrado intermitente o hemorragia escasos
Cultivos cervicales
A veces, dolor a la movilizacin del cuello uterino,

dolor abdominal o ambos
Diagnstico de exclu
sin
Hemorragia escasa, ausencia de dolor
Cultivos cervicales
Masa polipoidea que protruye del cuello uterino
Evaluacin clnica
En ocasiones, dispareunia, dolor pelviano o ambos
Plipos cervicales
(en general,
benignos)
Seguimiento obsttrico
para mayor evaluacin
y reseccin
p -h C G = su bu nida d |3 de g o n a d o tro fin a c o ri n ic a hum ana.
E l e x a m e n fs ic o c o n s is te e n e l c o n tro l d e lo s s ig n o s v ita le s p a ra d e te c ta r
f ie b r e y s ig n o s d e h ip o v o le m ia ( ta q u ic a r d ia , h ip o te n s i n ).
L a e v a lu a c i n s e c e n t r a e n lo s e x m e n e s a b d o m in a l y p e lv ia n o . S e p a lp a
e l a b d o m e n p a ra in v e s tig a r d o lo r a la p a lp a c i n , s ig n o s p e rito n e a le s (d o lo r
a la d e s c o m p r e s i n , r ig i d e z o d e f e n s a ) y ta m a o u te rin o . S e d e b e n in v e s ti
g a r lo s ru id o s c a r d a c o s fe ta le s m e d ia n te u n a s o n d a e c o D o p p le r.
E l e x a m e n p e lv ia n o c o m p r e n d e la in s p e c c i n d e lo s g e n ita le s e x te r n o s , e l
e x a m e n c o n e s p c u lo y el e x a m e n b im a n u a l. S e e x tra e n s a n g re o p ro d u c to s
d e la c o n c e p c i n d e l a c p u l a v a g i n a l , si e s t n p r e s e n t e s ; s e e n v a n l o s p r o
d u c t o s d e la c o n c e p c i n a l l a b o r a t o r i o p a r a c o n f i r m a r . S e d e b e i n s p e c c i o n a r
345
el c u e l l o e n b u s c a d e s e c r e c i n , d i l a t a c i n , l e s i o n e s , p l i p o s y t e j i d o e n e l
in fic i c e r v i c a l . S i la g e s t a c i n e s < 1 4 s e m a n a s , s e p u e d e s o n d a r c o n d e l i a d e z a e l o rif ic io c e r v ic a l p a ra d e te r m in a r la in te g r id a d d e l o r if ic io c e r v ic a l
in te r n o . S i l a g e s t a c i n e s > 1 4 s e m a n a s , n o s e d e b e s o n d a r e l o r i f i c i o , p o r
q u e p u e d e h a b e r u n d e s g a r r o d e la p l a c e n t a v a s c u l a r , e n e s p e c i a l , s i c u b r e e l
o rif ic io in te rn o (p la c e n ta p re v ia ). D u r a n te e l e x a m e n b im a n u a l, s e d e b e n
i n v e s t i g a r d o l o r a l a m o v i l i z a c i n d e l c u e l l o u t e r i n o , m a s a s o d o l o r a la p a l
ia c i n d e lo s a n e x o s y t a m a o d e l t e r o .
nITERPRETACIN DE LOS H A L L A Z G O S
L o s h a lla z g o s c ln ic o s a y u d a n a o rie n ta rs e h a c ia u n a c a u s a , a u n q u e ra ra
ez s o n d i a g n s t i c o s ( v a s e c u a d r o 1). S i n e m b a r g o , u n c u e l l o u t e r i n o d i l a
p id o m s la e l i m i n a c i n d e t e j i d o f e t a l y e l d o l o r a b d o m i n a l d e t i p o c l i c o
n d ic a n c o n f i r m e z a u n a b o r t o e s p o n t n e o , y e l a b o r t o s p t i c o s u e l e s e r e v i
d e n t e p o r la s c i r c u n s t a n c i a s y l o s s i g n o s d e i n f e c c i n g r a v e ( f i e b r e , a s p e c t o
x ic o , f lu jo p u r u le n to o s a n g u in o le n to ) . A u n q u e n o e s t n p r e s e n te s e s ta s
m a n ife s ta c io n e s c l s ic a s , e x is te la p o s ib ilid a d d e a m e n a z a d e a b o r to o d e
e t o m u e r t o y r e t e n i d o , s i b i e n s e d e b e d e s c a r t a r la c a u s a m s g r a v e : r o t u r a
d e e m b a r a z o e c t p ic o . S i b ie n la d e s c r ip c i n c l s ic a d e l e m b a r a z o e c t p ic o
c o n s is te e n d o lo r in te n s o , s ig n o s p e r ito n e a le s y u n a m a s a a n e x ia l d o lo r o s a
a la p a l p a c i n , e l c u a d r o s e p u e d e m a n i f e s t a r d e m u c h a s m a n e r a s y s i e m p r e
d e b e s e r c o n s id e r a d o , a u n q u e la h e m o r r a g ia p a r e z c a e s c a s a , y el d o lo r,
m n im o .
346
\\ SIGNOS DE ALERTA
Inestabilidad hem odinm ica (hipotensin, taquicardia o ambas)

Cam bios ortostticos del pulso o la presin arterial
Sncope o casi sncope
Signos peritoneales (dolor a la descom presin, rigidez o defensa)
Fiebre, escalofros y flujo vaginal m ucopurulento
U n e m b a r a z o d i a g n o s t i c a d o p o r la p r o p i a p a c i e n t e s e v e r i f i c a m e d i a n t e
u n a p r u e b a d e o rin a .
E n la s m u je re s c o n e m b a r a z o d e m o s tr a d o , s e p r a c tic a n v a ria s p ru e b a s :
N iv e l c u a n t i t a t i v o d e (3 -h C G
T ip ific a c i n d e g ru p o y fa c to r s a n g u n e o s
S u e le re a liz a r s e u n a e c o g r a f a
L a in v e s tig a c i n d e l fa c to r R h se re a liz a p a ra d e te r m in a r si se re q u ie re
i n m u n o g l o b u l i n a a n t i - R h 0 ( D ) p a r a p r e v e n i r la s e n s i b i l i z a c i n m a t e r n a . Si
la h e m o r r a g i a e s s u s t a n c i a l , l o s e s t u d i o s t a m b i n d e b e n i n c l u i r h e m o g r a m a
c o m p le to y g ru p o d e s a n g re e in v e s tig a c i n (p a ra a n tic u e rp o s a n o rm a le s ) y
c o m p a tib iliz a c i n . E n c a s o d e h e m o r r a g ia im p o r ta n te o d e s h o c k , ta m b i n
se d e te rm in a n el T P y el T T P .
S e e fe c t a e c o g r a f a p e lv ia n a tra n s v a g in a l p a ra c o n firm a r u n e m b a ra z o
in tr a u te rin o , a m e n o s q u e lo s p ro d u c to s d e la c o n c e p c i n se h a y a n o b te n i
d o i n t a c t o s ( lo q u e i n d i c a a b o r t o c o m p l e t o ) . E n c a s o d e s h o c k o d e h e m o
r r a g i a s u s t a n c i a l , s e d e b e p r a c t i c a r u n a e c o g r a f a a l a c a b e c e r a d e la p a c i e n
te . E l n i v e l c u a n t i t a t i v o d e (3 -h C G a y u d a a i n t e r p r e t a r lo s r e s u l t a d o s d e la
e c o g r a f a . S i e l n i v e l e s > 1 . 5 0 0 m U I / m L y la e c o g r a f a n o c o n f i r m a u n
e m b a ra z o
in tr a u te rin o
(u n
fe to
v iv o
m u e rto ), e s p ro b a b le
que
haya
u n e m b a r a z o e c t p i c o . S i e l n i v e l e s < 1 .5 0 0 m U I / m L y n o s e o b s e r v a u n
e m b a r a z o in tr a u te rin o , e s p o s ib le q u e , a u n a s , h a y a u n o .
S i la p a c i e n t e e s t e s t a b l e y la s o s p e c h a c l n i c a d e e m b a r a z o e c t p i c o e s
b a j a , s e p u e d e n r e a l i z a r d e t e r m i n a c i o n e s s e r i a d a s d e (3 -h C G e n f o r m a a m b u
l a t o r i a . E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , e l n i v e l s e d u p l i c a c a d a 1 ,4 -2 .1 d a s h a s t a
lo s 4 1 d a s d e g e s t a c i n ; e n e l e m b a r a z o e c t p i c o ( y e n l o s a b o r t o s ) , lo s
n i v e l e s p u e d e n s e r m s b a j o s q u e l o s p r e v i s t o s p o r la s f e c h a s y, e n g e n e r a l ,
n o s e d u p lic a n c o n ta n ta r a p id e z . C u a n d o la s o s p e c h a c ln ic a d e e m b a ra z o
e c t p i c o e s m s a l t a (p . e j ., d e b i d o a p r d i d a d e s a n g r e s u s t a n c i a l , d o l o r a la
p a lp a c i n a n e x ia l o a m b o s ) , se d e b e p r a c tic a r e v a c u a c i n u te rin a o D y L
( d i l a t a c i n y l e g r a d o ) d i a g n s t i c o y, q u i z s , l a p a r o s c o p i a d i a g n s t i c a .
L a e c o g r a f a ta m b i n p u e d e a y u d a r a id e n tif ic a r u n q u is te d e c u e r p o l te o
r o t o y e n f e r m e d a d t r o f o b l s t i c a g c s t a c i o n a l . P u e d e r e v e l a r p r o d u c t o s d e la
c o n c e p c i n e n e l te ro , q u e e s t n p r e s e n te s e n p a c ie n te s c o n a b o rto in c o m
p le to , s p ti c o o fe to m u e r to y r e te n id o .
Tratamiento
El tra ta m ie n to e s t d irig id o a l tra s to rn o d e b a se :
E m b a raz o e c t p ic o roto: la p a ro sc o p ia o la p a ro to m a in m e d iata

E m b a raz o e c t p ic o n o roto: m e to tre x a to o sa lp in g o to m a o sa lp in g e c to ina a trav s de la p a ro sc o p ia o d e la p a ro to m a
A m e n az a d e ab o rto : c o n d u c ta e x p e c ta n te en p a c ie n te s h e m o d in m ic a m ente e sta b le s
\b o r to s e n c u rs o , in c o m p le to , d ife rid o o fe to m u e rto y re te n id o : D y L o

e v a c u a c i n u te rin a
A b o rto s p tic o : a n tib i tic o s IV y e v a c u a c i n u te rin a u rg e n te si se d e te c

tan p ro d u c to s d e la c o n c e p c i n re te n id o s d u ra n te la e c o g ra fa
A borto c o m p le to : se g u im ie n to o b st tric o
' j PUNTOS CLAVES

Los clnicos siem pre deben estar alerta respecto del embarazo ectpico; los
sntomas pueden ser leves o graves.
El aborto espontneo es la causa ms comn de hemorragia durante la
gestacin temprana.
Se requiere investigacin del factor Rh en todas las mujeres que presentan
hemorragia vaginal durante la gestacin tem prana a fin de determ inar si se
requiere inmunoglobulina anti-Rh0 (D).
348
Hemorragia vaginal en etapas

avanzadas del embarazo
L a h e m o r r a g ia e n la s e ta p a s a v a n z a d a s d e l e m b a r a z o ( d e s d e la s 2 0 s e m a
n a s d e g e s ta c i n h a s ta e l n a c im ie n to ) se p ro d u c e e n tre u n 3 % y u n 4 % de
la s g e s t a c i o n e s .
Fisiopatologa
A lg u n a s a lte ra c io n e s p u e d e n c a u s a r p rd id a s s a n g u n e a s im p o r ta n te s q u e,
e n o c a s i o n e s , a l c a n z a n ta l v o l u m e n q u e p u e d e n p r o v o c a r u n s h o c k h e m o r r
g ic o o u n c u a d ro d e c o a g u la c i n in tr a v a s c u la r d is e m in a d a (C ID ).
Etiologa
L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a e n la s l t i m a s e t a p a s d e l e m b a r a
z o es:
L a e x p u ls i n d e l ta p n m u c o s o c e r v ic a l
E s t e s a n g r a d o e s s i g n o d e la i n m i n e n c i a d e l p a r t o , e s d e e s c a s a c a n t i d a d
y v a m e z c la d o c o n m o c o . S e p r o d u c e p o r e l d e s g a r r o d e p e q u e a s v e n a s al
d ila ta rs e y el b o rr a m ie n to d e l c u e llo u te rin o a l c o m e n z a r e l p a rto .
O tra s c a u s a s m s g ra v e s d e h e m o rra g ia , a u n q u e m e n o s fr e c u e n te s (v a se
c u a d r o 1) s o n :
D e s p re n d im ie n to p re m a tu ro d e p la c e n ta
(abruptio p la cen ta s )
P la c e n ta p re v ia
V a sa p re v ia
R o tu ra u te rin a ( p o c o fr e c u e n te )
El
desprendimiento prematuro de placenta c o n s i s t e e n l a s e p a r a c i n
p r e m a t u r a d e u n a p l a c e n t a c o n i m p l a n t a c i n n o r m a l. N o s e c o n o c e m u y b ie n
s u c a u s a , a u n q u e e s p r o b a b l e q u e s e a la c o n s e c u e n c i a t a r d a d e u n a i n s u f i c i e n
c i a v a s c u l a r u t e r o p l a c e n t a r i a c r n i c a . E n a l g u n o s c a s o s s e p r o d u c e t r a s u n tr a u
m a t i s m o ( a g r e s i n s e x u a l , a c c i d e n t e d e t r f i c o ) . D e b i d o a q u e a l g u n a o la
m a y o r p a r t e d e l s a n g r a d o p u e d e p e r m a n e c e r o c u l t a e n t r e la p l a c e n t a y l a p a r e d
u t e r i n a , e l v o l u m e n d e l a h e m o r r a g i a e x t e r n a ( e s d e c i r , v a g in a l) p u e d e n o r e f l e
j a r e l a l c a n c e r e a l d e la p r d i d a s a n g u n e a o d e l a s e p a r a c i n p l a c e n t a r i a . E l
d e s p r e n d im ie n to p re m a tu ro d e p la c e n ta e s la c a u s a m s fr e c u e n te d e s a n g ra d o
v a g in a l p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l q u e o c u r r e e n la s ltim a s e t a p a s d e l e m b a r a z o
y s u p o n e a l r e d e d o r d e l 3 0 % d e lo s c a s o s . P u e d e o c u r r i r e n c u a l q u i e r m o m e n
to d e l a g e s t a c i n , si b ie n e s m s c o m n d u r a n t e e l t e r c e r t r i m e s tr e .
La
placenta previa e s l a i m p l a n t a c i n a n o r m a l d e l a p l a c e n t a s o b r e e l
o rif ic io c e r v ic a l in te r n o o e n s u s p ro x im id a d e s . E s c o n s e c u e n c ia d e v a rio s
fa c to re s d e rie s g o . L a h e m o rra g ia p u e d e s u rg ir e n fo rm a e s p o n t n e a o d e s-
Hem orragia vaginal en etapas avanzadas del embarazo
349
e n c a d e n a rs e al r e a liz a r u n ta c to v a g in a l o al in ic ia rs e a l p a rto . L a p la c e n ta
p r e v ia s u p o n e a l r e d e d o r d e l 2 0 % d e l a s h e m o r r a g i a s a l f in a l d e l e m b a r a z o
v
p a re c e c o n m a y o r fr e c u e n c ia e n el te r c e r trim e s tre .
os
vasa previa e s u n a a lt e r a c i n e n la c u a l lo s v a s o s s a n g u n e o s f e ta le s
q: j c o n e c ta n e l c o r d n u m b i l i c a l y la p l a c e n t a c r u z a n p o r e n c i m a d e l o r if ic io
c e r v ic a l in t e r n o y s e c o l o c a n p o r d e l a n t e d e la p r e s e n t a c i n f e ta l. E s t a c o n e x i n a n o r m a l s u e le p r o d u c i r s e c u a n d o lo s v a s o s s a n g u n e o s
p ro c e d e n te s d el
cordn u m b i l i c a l a t r a v i e s a n p a r t e d e l a m e m b r a n a c o r i n i c a e n v e z d e d i r i g i r
se d i r e c t a m e n t e h a c i a la p l a c e n t a ( in s e r c i n v e la m e n to s a ) . L a s f u e r z a s m e c
nicas d e l p a r to p u e d e n a f e c t a r e s o s p e q u e o s v a s o s s a n g u n e o s y p r o v o c a r s u
rotura. D e b id o a l v o l u m e n r e l a t i v a m e n t e p e q u e o d e s a n g r e f e ta l, in c l u s o u n a
p e q u e a p rd id a h e m tic a d e b id a a v a s a p re v ia p u e d e s u p o n e r u n a h e m o rra g ia
c a t a s tr f ic a p a r a e l f e to y c a u s a r la m u e r t e f e ta l.
La
rotura uterina p u e d e p r e s e n t a r s e d u r a n t e e l p a r t o y - c a s i s i e m p r e s e
p r o d u c e e n m u j e r e s c o n u n t e r o c i c a t r i c i a l (p . e j ., d e b i d o a u n p a r t o a n t e
r io r p o r c e s r e a , c i r u g a o i n f e c c i n u t e r i n a s ) - o d e s p u s d e u n t r a u m a t i s m o
a b d o m in a l g ra v e .
l i * uadro
1. CAUSAS DE HEMORRAGIA EN LAS ULTIMAS ETAPAS

|)EL EMBARAZO
Causas
Enfoque diagnstico
Parto
Observacin del tapn mucoso cervical teido de san

gre, sin hemorragia activa
Contracciones uterinas regulares y dolorosas con dila

tacin y borramiento del cuello uterino
Signos fetales y maternales normales
desprendimiento
prematuro de
;acenta
Dolor y sensibilidad uterina, generalmente tenso duran

te las contracciones
Sangre de color oscuro o con cogulos
A veces, se presenta con hipotensin materna
Sospecha clnica
A menudo se requiere ecogra
fa, aunque no es un estudio
muy sensible
Signos de sufrimiento fetal (p. ej.. bradicardia fetal o

desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones tar
das de forma repetida, patrn sinusoidal)
Placenta previa
Hemorragia vaginal brusca e indolora o con dolor mni

mo, sangre de color rojo intenso y dolor uterino mnimo
o ausente
Vasa previa
Hemorragia vaginal indolora con signos de inestabili

dad fetal. Signos clnicos maternos normales
En algunos casos se sospecha

su presencia por hallazgos en
las ecografas rutinarias en
embarazadas
Ecografa transvaginal
Sntomas de parto, a menudo
En algunos casos se sospecha

su presencia por hallazgos en
las ecografas rutinarias en
embarazadas
Estudios con ecografa transva
ginal con Doppler en color
Rotura uterina
Dolor abdominal intenso, dolor a la palpacin, cese de

contracciones uterinas, a menudo el tono uterino des
aparece
Sospecha clnica, antecedentes

frecuentes de ciruga uterina
previa
Hemorragia vaginal ligera o moderada
Laparotoma
Bradicardia fetal o ausencia de tonos cardacos fetales
350
Hemorragia vaginal en etapas avanzadas del em barazo
Evaluacin
L a v a l o r a c i n v a d i r i g i d a a la e x c l u s i n d e c a u s a s p o t e n c i a l m e n t e
graves
d e h e m o r r a g i a ( d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o d e p l a c e n t a , p l a c e n t a p r e v ia
v a s a p re v ia , ro tu r a u te rin a ).
L a e x p u l s i n d e l t a p n m u c o s o y e l d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o d e p la
c e n ta so n d ia g n s tic o s d e e x c lu s i n .
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: s e d e b e n r e c o g e r l o s d a t o s de

la p a c i e n t e r e f e r e n t e s a l a g r a v i d e z ( n m e r o d e e m b a r a z o s c o n f i r m a d o s ) , el
n m e r o d e p a r t o s d e s p u s d e la s 2 0 s e m a n a s d e e m b a r a z o y e l n m e r o de
a b o r to s (e s p o n t n e o s c in d u c id o s ), a d e m s d e la d u r a c i n d e la h e m o rra g ia ,
la c a n t i d a d y e l c o l o r d e la s a n g r e ( r o j o b r i l l a n t e u o s c u r o ) .
E n tre lo s s n to m a s a c o m p a a n te s d e r e le v a n c ia s e d e s ta c a n e l d o lo r a b d o
m i n a l ( p r e s e n t e o n o ; s u s c a r a c t e r s t i c a s , p . e j ., d o l o r c l i c o i n t e r m i t e n t e
c o m o e n e l p a rto , o c o n s ta n te e in te n s o , in d ic a d o r d e u n d e s p r e n d im ie n to
p r e m a t u r o d e p l a c e n t a o r o t u r a u t e r i n a ) y la r o t u r a d e l a b o l s a d e a g u a s ( p r e
s e n te o n o ).
Evaluacin por sistemas: s e d e b e o b t e n e r i n f o r m a c i n s o b r e c u a l q u i e r

a n te c e d e n te d e s n c o p e o p r e s n c o p e (s u g ie re n h e m o r r a g ia im p o r ta n te ).
Antecedentes personales: s e d e b e e v a l u a r la e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e
r i e s g o d e la s c a u s a s p r i n c i p a l e s d e h e m o r r a g i a ( v a s e c u a d r o 2 ) , s o b r e to d o
d e p a r t o s p r e v i o s p o r c e s r e a . E l m d i c o d e b e a v e r i g u a r si la p a c i e n t e tie n e
a n t e c e d e n t e s d e h i p e r t e n s i n , c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s , f e r t i l i z a c i n in v itr o
y c o n s u m o d e d r o g a s (e n e s p e c ia l la c o c a n a ).
L a e x p l o r a c i n c o m i e n z a c o n l a e v a l u a c i n d e la s c o n s t a n t e s v i t a l e s , e n
e s p e c ia l la te n s i n a r te ria l, p a r a d e te c ta r s ig n o s d e h ip o v o le m ia . S e d e b e
v a l o r a r la f r e c u e n c i a c a r d a c a f e t a l , a s c o m o l l e v a r a c a b o u n a m o n i t o r i z a c i n f e ta l c o n t i n u a s i e s p o s i b l e .
Hem orragia vaginal en etapas avanzadas del embarazo
351
^SIG NO S DE ALERTA
a Hipotensin
. tero tenso y doloroso
Sufrimiento fetal (desaparicin de los ruidos cardacos, bradicardia, detec
cin de desaceleraciones tardas o variables durante la monitorizacin)
interrupcin del trabajo de parto, atona uterina
Se d e b e p a l p a r e l a b d o m e n p a r a d e t e r m i n a r e l t a m a o , la p r e s e n c i a d e
dolor a la p a l p a c i n y e l t o n o u t e r i n o ( n o r m a l , a u m e n t a d o o d i s m i n u i d o ) .
i a e x p l o r a c i n d i g i t a l d e l c u e l l o u t e r i n o e s t c o n t r a i n d i c a d a e n la s h e m o rr g ia s q u e s e p r o d u c e n e n la s l t i m a s e t a p a s d e l e m b a r a z o h a s t a q u e n o s e
confirm e la l o c a l i z a c i n c o r r e c t a d e la p l a c e n t a y lo s v a s o s s a n g u n e o s
m e d ia n te u n a e c o g r a f a (y s e h a y a n e x c lu id o p la c e n ta p re v ia y v a s a p re v ia ).
Se p u e d e r e a l i z a r u n a e x p l o r a c i n c o n e l e s p c u l o , p e r o c o n m u c h o c u i d a di
S i la e c o g r a f a e s n o r m a l , e l m d i c o p u e d e l l e v a r a c a b o u n a e x p l o r a c i n
d ig ita l p a r a d e t e c t a r la d i l a t a c i n y e l b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o u t e r i n o .
II E R P R E T A C I N DE LO S H A L L A Z G O S
Si la p r d i d a s a n g u n e a e s m a y o r d e u n a s c u a n t a s g o t a s d e s a n g r e o h a y
si a n o s d e s u f r i m i e n t o f e t a l , s e d e b e n d e s c a r t a r l a s c a u s a s m s g r a v e s d e
h e m o rra g ia v a g in a l: d e s p r e n d im ie n to p r e m a tu r o d e p la c e n ta , p la c e n ta p r e
v ia , v a s a p r e v i a y r o t u r a u t e r i n a . N o o b s t a n t e , a l g u n a s p a c i e n t e s c o n d e s
p re n d im ie n to p re m a tu ro d e p la c e n ta o ro tu r a u te r in a p r e s e n ta n u n a h e m o
rra g ia m n im a a p r e c ia b le , a p e s a r d e te n e r u n a g ra n h e m o r r a g ia in tr a a b d o i n a l o in tr a u te rin a .
L o s h a l l a z g o s c l n i c o s s i r v e n d e a y u d a p a r a i d e n t i f i c a r la c a u s a d e la
m o rra g ia (v a se c u a d r o
1). L a s h e m o r r a g i a s l e v e s c o n m o c o s u g i e r e n
i e x p u l s i n d e l ta p n m u c o s o . U n a h e m o r r a g i a i n d o l o r a y r e p e n t i n a d e s a n
ie r o j a y b r i l l a n t e i n d i c a u n a p l a c e n t a p r e v i a o v a s a p r e v i a . L a s a n g r e o s c u a c o n c o g u lo s s u g ie re u n d e s p r e n d im ie n to p re m a tu ro d e p la c e n ta o ro tu r a
u te rin a . U n te ro te n s o , c o n tr a d o y d o lo r o s o e s in d ic a d o r d e u n d e s p r e n d i
m ie n to p re m a tu ro d e p la c e n ta ; u n te ro c o n a to n a o c o n m o r f o lo g a a lte r a
d a y c o n u n a b d o m e n d o l o r o s o a la p a l p a c i n s u g i e r e r o t u r a u t e r i n a .
ES T U D IO S C O M P L E M E N T A R IO S
E c o g ra fa
H e m o g ra m a c o m p le to , tip ific a c i n d e g ru p o y fa c to r s a n g u n e o s y d e te r
m in a c i n d e a n tic u e r p o s p o c o c o m u n e s
V a l o r a r l a r e a l i z a c i n d e la p r u e b a d e K l c i h a u c r - B e t k e
A t o d a s la s m u j e r e s q u e p r e s e n t e n u n a h e m o r r a g i a v a g i n a l e n la s l t i m a s
e t a p a s d e l e m b a r a z o s e le s d e b e p r a c t i c a r u n a e c o g r a f a t r a n s v a g i n a l . S i l a
p a c ie n te s e e n c u e n tr a e n u n a s itu a c i n in e s ta b le , s e d e b e p r a c tic a r a la c a b e
c e r a d e la p a c i e n t e . S i la p l a c e n t a , e l c o r d n u m b i l i c a l y la i n s e r c i n d e lo s
v a s o s s a n g u n e o s e s n o rm a l, s e p u e d e n d e s e c h a r d ia g n s tic o s c o m o lo s d e
352
Hemorragia vaginal en etapas avanzadas del embarazo
p la c e n ta p re v ia y v a s a p r e v ia d e lo s p o s ib le s d ia g n s tic o s . A u n q u e a v e c e s
la e c o g r a f a m u e s t r a u n d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o d e p l a c e n t a , e s t e e s t u
d i o c a r e c e d e la s u f i c i e n t e f i a b ilid a d p a r a d i s t i n g u i r e l d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a
tu r o d e p l a c e n t a d e la r o t u r a u te r in a . L o s d ia g n s t i c o s d e e s t o s p r o c e s o s s o n
c l n i c o s , b a s a d o s e n la p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o y e n lo s h a l l a z g o s d e la
e x p lo ra c i n (u n te ro te n s o e s m s fre c u e n te e n e l d e s p r e n d im ie n to p re m a tu
ro d e p la c e n ta : l a p r d i d a d e to n o e s m s f r e c u e n t e e n la r o t u r a u te r in a ) . El
d ia g n s tic o d e ro tu r a u te rin a se c o n firm a d u ra n te u n a la p a ro to m a .
A s i m i s m o , s e d e b e r e a l i z a r u n h e m o g r a m a c o m p l e t o y c r i b a d o d e la s a n g r e
( g r u p o s a n g u n e o y c r i b a d o p a r a id e n t i f i c a r a n t i c u e r p o s ir r e g u l a r e s ) . S i la
h e m o r r a g i a e s g r a v e o s e s o s p e c h a la e x i s t e n c i a d e u n d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a
tu r o d e p l a c e n t a m o d e r a d o - g r a v e o d e t e c t a m o s h ip o t e n s i n m a t e r n a , s e d e b e n
r e a l i z a r p r u e b a s c r u z a d a e n v a r ia s u n i d a d e s d e s a n g r e , a s c o m o la s p r u e b a s
p a r a e v a l u a r u n a c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (T P , T T P , c o n c e n t r a
c i n d e f ib r i n g e n o , c o n c e n t r a c i n d e l d m e r o D ).
S e p u e d e r e a liz a r la p r u e b a d e K le ih a u e r - B e tk e p a ra m e d ir la c a n tid a d d e
s a n g r e f e ta l q u e e x i s t e e n la c i r c u l a c i n m a t e r n a y d e t e r m i n a r s i e s n e c e s a
rio a d m in is tr a r d o s is a d ic io n a le s d e in m u n o g lo b u lin a R h 0 (D ) p a ra p re v e n ir
la s e n s i b i l i z a c i n m a t e r n a .
Tratam iento
E l t r a t a m i e n t o s e d i r i g e a t r a t a r la c a u s a e s p e c f i c a d e la h e m o r r a g i a . L a
p a c i e n t e c o n s i g n o s d e h i p o v o l e m i a n e c e s i t a la a d m i n i s t r a c i n d e g r a n d e s
c a n tid a d e s d e lq u id o s in tra v e n o s o s . S e c o m ie n z a c o n
u n a d o s is d e 20
m L /k g d e s o lu c i n fis io l g ic a . E n p a c ie n te s q u e n o re s p o n d a n al tra ta m ie n
to t r a s a d m i n i s t r a r 2 l i t r o s d e s o l u c i n s a l i n a , d e b e v a l o r a r s e l a n e c e s i d a d d e
u n a tra n s fu s i n s a n g u n e a .
PUNTOS CLAVES
Todas las pacientes deben tener un acceso intravenoso para la adm inistra
cin de grandes cantidades de lquidos o de sangre, as como de monitorizacin m aterna y fetal continuas.
La exploracin digital del cuello uterino est contraindicada en la evaluacin
de una hemorragia vaginal en las ltimas etapas del embarazo hasta que
no se hayan descartado la placenta previa y los vasa previa de entre los
posibles diagnsticos.
En el desprendim iento prem aturo de placenta, la hemorragia vaginal puede
estar ausente si la sangre se encuentra oculta entre la placenta y la pared
uterina.
La rotura uterina se ha de sospechar en mujeres que tienen antecedentes
de parto por cesrea u otra ciruga uterina.
Puede existir hipotensin arterial m aterna aunque la hemorragia vaginal
sea leve.
353
Hemospermia
L a h e m o s p e r m i a e s la p r e s e n c i a d e s a n g r e e n e l s e m e n . A m e n u d o r e p r e e n ta u n a g r a n p r e o c u p a c i n p a r a lo s p a c i e n t e s q u e la p a d e c e n , a u n q u e n o r
m a lm e n te e s b e n ig n a .
Fisiopatologja
E l s e m e n e s t c o m p u e s to d e e s p e rm a to z o id e s q u e p ro v ie n e n d e l e p id d im o d i s t a l y d e l q u i d o s d e la s v e s c u l a s s e m i n a l e s , la p r s t a t a y la s g l n d u a s d e C o w p e r y b u l b o u r e t r a l e s . P o r lo t a n t o , u n a l e s i n e n c u a l q u i e r p u n t o
le e s t a v a p u e d e h a c e r q u e h a y a s a n g r e e n e l s e m e n .
Etiologa
E n la m a y o r a d e c a s o s , la h e m o s p e r m i a e s :
Id io p tic a
E n e s to s c a s o s , se re s u e lv e e s p o n t n e a m e n te e n u n p e ro d o d e u n o s p o c o s
d a s a p o c o s m e s e s .
L a c a u s a c o n o c id a m s c o m n es:
L a b io p s ia d e la p r s ta ta
E n t r e l a s c a u s a s m e n o s h a b i t u a l e s s e i n c l u y e n la h i p e r p l a s i a p r o s t t i c a
b e n i g n a , la s i n f e c c i o n e s ( p . e j ., p r o s t a t i t i s , u r e t r i t i s o e p i d i d i m i t i s ) y e l c n
c e r d e p r s t a t a ( e n h o m b r e s > 3 5 a 4 0 a o s ) . S l o o c a s i o n a l m e n t e la h e m o s
p e rm ia se a s o c ia c o n tu m o r e s d e la s v e s c u la s s e m in a le s y d e lo s te s tc u lo s .
L o s h e m a n g i o m a s d e la u r e t r a p r o s t t i c a o d e l c o n d u c t o d e f e r e n t e p u e d e n
p ro v o c a r h e m o s p e rm ia m a siv a .
El
Schistosom a haem atobium , u n e s q u i s t o s o m a q u e e s c a u s a i m p o r t a n t e
d e e n f e r m e d a d e n f r ic a (y c o n m e n o s a lc a n c e e n la In d ia y e n p a rte s d e
O r i e n t e M e d i o ) , p u e d e i n v a d i r la s v a s u r i n a r i a s y p r o v o c a r h e m a t u r i a , y a
m e n u d o h e m o s p e rm ia . n ic a m e n te se d e b e c o n s id e ra r u n a e sq u is to s o m o s is
e n a q u e l l o s q u e h a y a n p a s a d o u n a t e m p o r a d a e n z o n a s d o n d e la e n f e r m e d a d
s e a e n d m ic a .
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: s e d e b e i n v e s t i g a r la d u r a

c i n d e lo s s n to m a s . E n e l c a s o d e lo s p a c ie n te s q u e n o p r o p o r c io n a n
354
Hem ospermia
v o l u n t a r i a m e n t e la i n f o r m a c i n r e q u e r i d a , e s n e c e s a r i o p r e g u n t a r c o n c r e t a
m e n t e s o b r e la r e a l i z a c i n d e u n a b i o p s i a p r o s t t i c a r e c i e n t e . E n t r e l o s s n
t o m a s i m p o r t a n t e s a s o c i a d o s a e s t a a f e c c i n e s t n la h e m a t u r i a , la d i f i c u l
ta d p a r a i n i c i a r o d e t e n e r e l c h o r r o m i c c i o n a l . la n i c t u r i a ( d e s p e r t a r s e p o r la
n o c h e p a r a o r i n a r ) , la d i s u r i a o la s s e c r e c i o n e s d e l p e n e .
Evaluacin por sistemas: d e b e n i n v e s t i g a r s e e l s a n g r a d o e x c e s i v o ,

i n c l u i d o s la p r o p e n s i n a d e s a r r o l l a r h e m a t o m a s , la s h e m o r r a g i a s n a s a l e s
f r e c u e n t e s y e l s a n g r a d o e x c e s i v o d e la s e n c a s d u r a n t e e l c e p i l l a d o o lo s
p r o c e d im ie n to s d e n ta le s .
Antecedentes personales: d e b e p r e g u n t a r s e c o n c r e t a m e n t e p o r la
e x i s t e n c i a d e a f e c c i o n e s c o n o c i d a s r e l a c i o n a d a s c o n la p r s t a t a , a n t e c e d e n
t e s o e x p o s i c i n a t u b e r c u l o s i s o H IV . f a c t o r e s d e r i e s g o d e e n f e r m e d a d e s
d e t r a n s m i s i n s e x u a l ( E T S . p . e j .. r e l a c i o n e s s e x u a l e s s in p r o t e c c i n o m l
tip le s p a re ja s s e x u a le s ) , tr a s to rn o s h e m o rr g ic o s c o n o c id o s y a fe c c io n e s
q u e p r e d i s p o n e n a l s a n g r a d o (p . e j ., c i r r o s i s ) . L o s a n t e c e d e n t e s f a r m a c o l
g ic o s d e b e n d e te c ta r el u s o d e a n tic o a g u la n te s o d e a n tia g re g a n te s p la q u e ta rio s . S e d e b e p re g u n ta r al p a c ie n te s o b re c u a lq u ie r a n te c e d e n te f a m ilia r d e
c n c e r d e p r s t a t a y d e p o s i b l e s v i a j e s a z o n a s d o n d e la e s q u i s t o s o m o s i s e s
e n d m ic a .
H a y q u e e s t u d i a r y p a l p a r lo s g e n i t a l e s e x t e r n o s e n b u s c a d e s i g n o s d e
i n f l a m a c i n ( e r i t e m a s , m a s a s t u m o r a l e s o d o l o r a la p a l p a c i n ) , c o n c r e t a
m e n t e a lo l a r g o d e l r e c o r r i d o d e l e p i d d i m o . S e d e b e r e a l i z a r u n t a c t o r e c
ta l p a r a d e t e c t a r u n a p o s i b l e h i p e r t r o f i a , d o l o r a la p a l p a c i n o u n t u m o r e n
la p r s t a t a .
L o s p a c ie n te s c u y o s s n to m a s a p a r e c e n tra s u n a b io p s ia p r o s t tic a p u e d e n
e s t a r t r a n q u i l o s d e q u e la h e m o s p e r m i a e s i n o c u a y q u e d e s a p a r e c e r .
L o s p a c ie n te s s a n o s c o n h e m o s p e rm ia d e b re v e d u ra c i n , c o n a n te c e d e n
te s y e x p l o r a c i n n o r m a l e s , y q u e n o t e n g a n a n t e c e d e n t e s d e v i a j e a l e x t r a n
je r o . p ro b a b le m e n te te n d r n u n a a fe c c i n id io p tic a .
L o s p a c i e n t e s c o n h a l l a z g o s a n o r m a l e s d u r a n t e la e x p l o r a c i n d e la p r s
ta ta p u e d e n p a d e c e r c n c e r, h ip e r p la s ia p r o s t tic a b e n ig n a o p r o s ta titis . El
e x u d a d o u re tra l a p u n ta a u n a p o s ib le E T S .
E l d o l o r a la p a l p a c i n d e l e p i d d i m o a p u n t a a u n a E T S o r a r a v e z a u n a
tu b e rc u lo s is (m s p ro b a b le e n p a c ie n te s c o n fa c to re s d e r ie s g o d e e x p o s i
c i n o in m u n o d e p r im id o s ) .
L o s h a l l a z g o s c a r a c t e r s t i c o s d e lo s t r a s t o r n o s h e m o r r g i c o s o e l u s o d e
f rm a c o s q u e a u m e n te n el rie s g o d e h e m o rra g ia a p u n ta n a d ic h o fa c to r d e s
e n c a d e n a n te , p e ro n o e x c lu y e n u n a a fe c c i n s u b y a c e n te .
Hem osperm ia
355
ÎGOS de alerta
Sntomas con una duracin > 1 mes
Lesin palpable en el epiddim o o en la prstata
Viaje a una regin donde la esquistosom osis es prevalente
e s t u d io s
C O M P L E M E N T A R IO S
E n la m a y o r a d e c a s o s , e s p e c i a l m e n t e e n h o m b r e s c o n u n a e d a d < 3 5 a
a o s , la h e m o s p e r m i a s u e l e s e r c a s i s i e m p r e b e n i g n a . S i n o s e d e s c u b r e
n in guna a n o m a l a d u r a n t e la e x p l o r a c i n f s i c a ( i n c l u i d o e l t a c t o r e c t a l ) , s e
eb e re a liz a r u n a n lis is d e o rin a y un u ro c u ltiv o . p e ro n o e s n e c e s a r io r e a
liz a r m s p r u e b a s .
L o s p a c ie n te s q u e p u e d e n s u frir u n tra s to rn o s u b y a c e n te m s im p o rta n te
q u e re q u ie re n e s tu d io s c o m p le m e n ta r io s so n a q u e llo s
c u y o s s n to m a s te n g a n u n a d u ra c i n s u p e r io r a u n m e s
co n h e m a tu ria
c o n s n to m a s d e o b s tr u c c i n u r in a r ia
c o n h a l l a z g o s a n o r m a l e s d u r a n t e la e x p l o r a c i n
E s to s h a lla z g o s s o n d e u n in te r s e s p e c ia l e n p a c ie n te s m a y o r e s d e 4 0
o s. L a s p ru e b a s re q u e rid a s in c lu y e n a n lis is d e o rin a , u ro c u ltiv o , p ru e b a s
d e a n tg e n o p r o s t tic o e s p e c f ic o ( P S A ) y e c o g r a f a tr a n s r e c ta l. A v e c e s se
e e e s ita n u n a R M y u n a c is to s c o p ia . R a r a v e z se re q u ie re un e s p e rm io g ra la . a u n q u e p u e d e r e s u l t a r til c u a n d o lo s a n t e c e d e n t e s d e v i a j e s u g i e r e n
in a p o s i b l e e x p o s i c i n a l
Schistosom a s p .
Tratamiento
E l t r a t a m i e n t o s e d i r i g e a l a c a u s a , e n c a s o d e c o n o c e r s e . E n la g r a n
m a y o r a d e lo s h o m b r e s , la n i c a i n t e r v e n c i n n e c e s a r i a e s t r a n q u i l i z a r al
p a c i e n t e d i c i n d o l e q u e la h e m o s p e r m i a n o e s u n s i g n o d e c n c e r y q u e n o
a f e c t a a la f u n c i n s e x u a l . S i s e s o s p e c h a u n a p r o s t a l i t i s , s t a s e p u e d e t r a
ta r c o n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l o c o n u n a f l u o r o q u i n o l o n a d u r a n t e 4 a
6 sem an as.
PUNTOS CLAVES
La mayora de los casos son idiopticos o aparecen tras una biopsia de prstata.
Los estudios com plem entarios son necesarios principalm ente en pacientes
con sntom as prolongados o hallazgos anorm ales durante la exploracin.
Tener en cuenta esquistosom osis en pacientes que hayan viajado a zonas
endmicas.
Hipo
E l h ip o e s e l e s p a s m o in v o lu n ta rio y r e p e tid o d e l d ia f r a g m a s e g u id o d e un
c i e r r e s b i t o d e la g l o t i s q u e i n t e r r u m p e la e n t r a d a d e a i r e y p r o d u c e e l s o n i
d o c a r a c te rs tic o . L o s e p is o d io s tra n s ito rio s s o n m u y c o m u n e s . L o s p ro lo n
g a d o s ( > 2 d a s ) e i n t r a t a b l e s ( > 1 m e s ) s o n p o c o f r e c u e n t e s , p e r o b a s ta n te
a n g u s tio s o s .
Etiologa
E l h ip o e s c o n s e c u e n c i a d e la ir r ita c i n d e lo s n e r v i o s d i a f r a g m t i c o s a f e r e n
te s o e f e r e n t e s , o d e lo s c e n t r o s b u lb a r e s q u e c o n t r o l a n lo s m s c u l o s r e s p ir a to
r io s , e s p e c i a l m e n t e e l d i a f r a g m a . E l h ip o e s m s c o m n e n lo s v a r o n e s .
E n g e n e r a l, se d e s c o n o c e su c a u s a , a u n q u e a m e n u d o s e p r o d u c e p o r:
D is te n s i n g s tr ic a
C o n s u m o d e b e b id a s a lc o h lic a s
In g e s ti n d e s u s ta n c ia s c a lie n te s o irr ita n te s
E l h ip o p ro lo n g a d o y e l in tr a ta b le p re s e n ta n u n g ra n n m e r o d e c a u s a s
( v a s e c u a d r o 1).
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: d e b e n i n v e s t i g a r la d u r a c i n

d e l h i p o , lo s m e d i c a m e n t o s e m p l e a d o s y la r e l a c i n e n t r e e l c o m i e n z o y
e n fe rm e d a d e s o p ro c e d im ie n to s q u ir r g ic o s re c ie n te s .
Evaluacin por sistemas: s e i n v e s t i g a n l o s s n t o m a s d i g e s t i v o s c o n c o

m i t a n t e s , c o m o e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o y la s d i f i c u l t a d e s a l t r a g a r , s n t o
m a s t o r c i c o s c o m o to s , f i e b r e , d o l o r , y c u a l q u i e r s n t o m a n e u r o l g i c o .
Antecedentes personales: d e b e n i n v e s t i g a r s e lo s t r a s t o r n o s d i g e s t i v o s
y n e u r o l g i c o s c o n o c i d o s . L o s a n t e c e d e n t e s f a r m a c o l g i c o s d e b e n in c l u i r
d e ta lle s re la tiv o s a l c o n s u m o d e b e b id a s a lc o h lic a s .
L a e x p lo ra c i n s u e le s e r in fr u c tu o s a , p e r o a u n a s se d e b e n b u s c a r s ig n o s
d e e n f e r m e d a d e s c r n i c a s (p . e j ., c a q u e x i a ) . E s i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n e x a
m e n n e u ro l g ic o c o m p le to .
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DEL HIPO RECURRENTE

Categora
Esofgica
Ejemplos
Reflujo gastroesofgico
Otros trastornos esofgicos
Abdominal
Ciruga abdominal
Trastornos intestinales
Trastornos de la vescula biliar
Metstasis hepticas
Hepatitis
Pancreatitis
Embarazo
Torcica
Pleuritis diafragmtica
Pericarditis
Neumona
Ciruga torcica
Otras
Alcoholismo
Tumores o infartos de la fosa posterior craneal
Uremia
M T E R P R E T A C I N D E L O S H A L L A Z G O S
P o c o s h a lla z g o s s o n e s p e c fic o s . E l h ip o p ro d u c id o p o r el c o n s u m o d e
e b id a s a lc o h lic a s o tra s s o m e te r s e a u n p ro c e d im ie n to q u ir r g ic o p u e d e
s ta r p e r f e c ta m e n te r e la c io n a d o c o n e s ta s s itu a c io n e s . O tra s c a u s a s (v a s e
u a d r o l ) s o n ta n n u m e r o s a s c o m o r a r a m e n t e p r o d u c t o r a s d e h ip o .
E S T U D I O S C O M P L E M E N T A R IO S
N o s e e x i g e u n a e v a l u a c i n e s p e c f i c a d e l h i p o a g u d o s i lo s a n t e c e d e n t e s
r u t i n a r i o s y la e x p l o r a c i n f s i c a e s t n d e n t r o d e lo s l m i t e s n o r m a l e s . L a s
n o m a la s se in v e s tig a n m e d ia n te p r u e b a s a d e c u a d a s .
E l p a c ie n te c o n h ip o d e la rg a d u r a c i n y s in c a u s a o b v ia d e b e s o m e te r s e
a p ru e b a s , q u e p u e d e n in c lu ir e le c tr o lito s s r ic o s , n itr g e n o u re ic o e n s a n
g re y c r e a t i n i n a , r a d i o g r a f a t o r c i c a y E C G . S e d e b e c o n s i d e r a r la r e a l i z a
c i n d e u n a e n d o s c o p i a d e l t u b o d i g e s t i v o s u p e r i o r y q u i z s d e p r u e b a s d e
c o n tro l d el p H e s o f g ic o . E n e l c a s o d e q u e n o re s e e n n a d a a n o rm a l, se
p u e d e n r e a liz a r u n a R M c e r e b r a l y u n a T C to r c ic a .
Tratamiento
S e p r o c e d e a t r a t a r l o s p r o b l e m a s i d e n t i f i c a d o s ( p . e j ., m e d i a n t e la a d m i
n i s t r a c i n d e i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s p a r a e l r e f l u j o g a s t r o e s o
f g i c o y e l u s o d e la d i l a t a c i n p a r a la e s t e n o s i s e s o f g i c a ) .
^S IG N O S DE ALERTA
Sntom as o signos neurolgicos
S e p u e d e n p r o b a r m u c h a s m e d i d a s s e n c i l l a s p a r a a l i v i a r lo s s n to m a s ,
p e r o n i n g u n a o f r e c e u n a s o l u c i n t o t a l m e n t e e f i c a z . S e p u e d e a u m e n t a r el
n iv e l d e P a C O : e i n h i b i r la a c t i v i d a d d i a f r a g m t i c a m e d i a n t e u n a s e r i e d e
re s p ir a c io n e s p r o f u n d a s a g u a n ta n d o la r e s p ir a c i n o re s p ir a r p r o f u n d a m e n
te d e n t r o d e u n a b o l s a d e p a p e l . ( A d v e r t e n c i a : Se desaconseja el uso de bol
sas de plstico porque pueden pegarse a las ventanas nasales). U n r e m e d i o
q u e p u e d e r e s u l t a r e f i c a z e s la e s t i m u l a c i n d e l n e r v i o v a g o m e d i a n t e la ir r i
t a c i n d e la f a r i n g e ( p . e j .. d e g l u t i r p a n d u r o , a z c a r g r a n u l a d o o h i e l o p i c a
d o . t i r a r l i g e r a m e n t e d e la l e n g u a , p r o d u c i r a r c a d a s ) . A d e m s e x i s t e u n a
g ra n v a rie d a d d e re m e d io s tra d ic io n a le s .
A m e n u d o e l h i p o p r o l o n g a d o n o c e d e c o n e l t r a t a m i e n t o . S e h a n in v e s t i
g a d o d ife re n te s m e d ic a m e n to s e n e s tu d io s d e c a s o s . E l b a c lo fe n o , u n a g o
n is ta d e l c id o y -a m in o b u tr ic o , e m p le a d o e n d o s is d e 5 m g v a o ra l c a d a
6 h y h a s t a 2 0 m g . p u e d e s e r e f i c a z . O t r o s c o m p u e s t o s s o n la c l o r p r o m a c i n a d e 10 a 5 0 m g v a o ra l 3 v e c e s a l d a d u r a n te ta n to tie m p o c o m o s e a n e c e
s a r i o , la m e t o c l o p r a m i d a e n d o s i s d e 10 m g p o r v a o r a l d e 2 a 4 v e c e s al
d a y v a r i o s a n t i c o n v u l s i v o s ( p . e j ., g a b a p e n t i n a ) . A s i m i s m o , s e p u e d e r e a
l i z a r u n a p r u e b a e m p r i c a a d m i n i s t r a n d o i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o
n e s . S i l o s s n t o m a s s o n g r a v e s s e p u e d e a d m i n i s t r a r c l o r p r o m a c i n a e n d o s is
d e 2 5 a 5 0 m g I M o IV . P a r a l o s c a s o s i n t r a t a b l e s s e p u e d e b l o q u e a r e l n e r
v i o f r n i c o c o n p e q u e a s c a n t i d a d e s d e s o l u c i n d e p r o c a n a a l 0 , 5 % c o n la
p r e c a u c i n d e e v i t a r la d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a y u n p o s i b l e n e u m o t o r a x . N i
s i q u i e r a u n a f r e n e c t o m a b i l a t e r a l c u r a t o d o s lo s c a s o s .
En general se desconocen las causas.

Rara vez es un problem a grave.
La exploracin fsica suele ser infructuosa, pero aun as deben buscar sig
nos de enferm edades asociadas en todos los casos de hipo prolongado.
Hay una enorm e cantidad de remedios, aunque ninguno de ellos es ms
recom endable o incluso m s eficaz que el resto.
359
Hipoacusia
E n g e n e r a l , c a s i e l 1 0 % d e la p o b l a c i n d e lo s E s t a d o s U n i d o s t i e n e a l g n
ti o d e h i p o a c u s i a . L a i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d , y a q u e e s d e m e n o s
d e l 2 % e n la s p e r s o n a s d e m e n o s d e 18 a o s , m s d e l 3 0 % e n la s p e r s o n a s
m s d e 6 5 a o s y d e l 4 0 a l 5 0 % e n l a s d e m s d e 7 5 a o s ( v a s e t a m b i n
A spectos p a r t i c u l a r e s e n g e r i a t r a ) .
L a m a y o r a d e la s h i p o a c u s i a s s e d e s a r r o l l a n l e n t a m e n t e . P u e d e o c u r r i r
s id e ra s b ita , p e r o e s p o c o fr e c u e n te ( v a s e H ip o a c u s ia : s o rd e ra s b ita ).
Fisiopatologa
L a h ip o a c u s ia
se p u e d e c la s if ic a r c o m o c o n d u c tiv a , n e u ro s e n s itiv a o
mixta.
L a hipoacusia conductiva o c u r r e c o m o c o n s e c u e n c i a d e l e s i o n e s e n e l
m d u c t o a u d i t i v o e x t e m o , la m e m b r a n a t i m p n i c a ( M T ) o e l o d o m e d i o .
I -.tas l e s i o n e s i m p i d e n q u e e l s o n i d o s e a c o n d u c i d o e f i c a z m e n t e h a c i a e l
o d o in t e r n o .
L a hipoacusia
'C n s it iv a )
neurosensitiva e s c a u s a d a p o r l e s i o n e s d e l o d o i n t e r n o
o d e l n e r v io a u d itiv o ( V III) ( n e u ra l). E s ta d is tin c i n e s im p o r ta n -
p o rq u la h ip o a c u s ia s e n s itiv a a v e c e s e s re v e rs ib le y c a s i n u n c a r e p re s e n i u n r i e s g o p a r a la v i d a . E n c a m b i o , l a h i p o a c u s i a n e u r a l m u y p o c a s v e c e s
n
re c u p e ra b le y p u e d e s e r c a u s a d a p o r u n tu m o r e n c e f lic o q u e p u e d e s e r
n o r ta l, p o r lo g e n e r a l , u n t u m o r e n e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o .
Etiologa
L a s c a u s a s s e p u e d e n c l a s i f i c a r a n a t m i c a m e n t e ( v a s e c u a d r o 1) y s e g n
si la h i p o a c u s i a e s c o n d u c t i v a , n e u r o s e n s i t i v a o d e a m b o s t i p o s .
L as c a u s a s m s fre c u e n te s so n :
A c u m u la c i n d e c e r u m e n
H ip o a c u s ia r e la c io n a d a c o n el ru id o
Envejecimiento
In fe c c io n e s (p a r tic u la r m e n te en n i o s y a d u lto s j v e n e s )
El
ruido p u e d e p r o v o c a r h i p o a c u s i a n e u r o s e n s i t i v a . s b i t a o g r a d u a l . E n
e l t r a u m a t i s m o a c s t i c o , la h i p o a c u s i a e s e l r e s u l t a d o d e la e x p o s i c i n a u n
n i c o r u i d o e x t r e m o ( p . e j ., u n d i s p a r o o u n a e x p l o s i n c e r c a n a ) . A l g u n o s
p a c ie n te s ta m b i n e x p e r im e n ta n a c le n o s . L a h ip o a c u s ia c o m n m e n te es
tra n s ito ria (s a lv o q u e ta m b i n h a y a le s i n p o r o n d a e x p a n s iv a , q u e p u e d e
d e s t r u i r la M T . lo s h u e s e c i l l o s d e l o d o m e d i o o a m b a s e s t r u c t u r a s ) y , p o r lo
g e n e r a l , d u r a v a r i a s h o r a s o u n d a . E n la h i p o a c u s i a i n d u c i d a p o r e l r u i d o .
360
Hipoacusia
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE HIPOACUSIA

Causas*
Enfoque diagnstlcot
OIDO EXTERNO (HIPOACUSIA CONDUCTIVA)
Obstruccin (p. ej.,
Visible en la exploracin
causada por ceru

men, cuerpos extra
os, otitis externa o,
raras veces, tumor)
Otoscopa
Evaluacin clnica
ODO MEDIO (HIPOACUSIA CONDUCTIVA)
Otitis media
(secretora)
Hipoacusia que puede fluctuar
Otoscopa
A veces, tambin mareos, dolor o sensacin de

plenitud en el odo
Audiometra con
timpanograma
Comnmente, MT de aspecto anormal

A menudo, antecedentes de otitis media aguda
u otra causa
Otitis media
(crnica)*
Supuracin crnica del odo
Otoscopa
Comnmente, perforacin visible
TC o RM si hay
colesteatoma
Tejido de granulacin en el conducto

A veces, colesteatoma
Traumatismo en el
odo*
Otosclerosis*
Evidente por la anamnesis
Otoscopa
A menudo, perforacin visible de la MT

o sangre detrs de ella
Evaluacin clnica
Antecedentes familiares
Audiometra, timpanogra
ma y otoscopa
Edad de aparicin
Asociacin con el embarazo
Tumores (benignos y Hipoacusia unilateral, a menudo, lesin visible
en la otoscopa
malignos)
TC o RM
-
ODO INTERNO (HIPOACUSIA SENSORIAL)
Trastornos genticos Antecedentes familiares

(p. ej., mutacin en
A veces, un mechn blanco de pelo u ojos de
el gen de la conexi- color diferente en el sndrome de Waardenburg
na 26, sndrome de
Waardenburg)
Evaluacin clnica
Exposicin al ruido
En general, evidente por la anamnesis
Evaluacin clnica
Presbiacusia
Pacientes ancianos
Evaluacin clnica
Hipoacusia progresiva y bilateral

Exploracin neurolgica normal
(Contina) \
Hipoacusia
361
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE HIPOACUSIA ( c o n t in u a c i n )

Causas*
Enfoque diagnsticot
:rmacos ototxicos
ej.. cido acetilsacilico, aminoglucsi-
Antecedentes de uso
Evaluacin clnica
os, vancomicina,
splatino, furosemia. cido etacrnico,
jjinina)
fecciones (p. ej.,
Hipoacusia bilateral
Sntomas vestibulares variables
Insuficiencia renal
Antecedentes evidentes de infeccin
eningitis, laberintitis
purulenta)
Sntomas que comienzan durante el episodio

o poco despus
'astornos autoinmu -arios (p. ej., AR.
Artralgias, exantema
LES)
Evaluacin clnica
Estudios serolgicos
A menudo, antecedentes conocidos del

trastorno
E idrome de Mnire
Episodios de hipoacusia (a menudo, unilate

ral), acfenos y vrtigo
RM con contraste de
gadolinio
E otraumatismo (con
Antecedentes evidentes de cambios de

presin
Comnmente, explora
cin quirrgica
fatula perilinftica)*
A veces, dolor de odos intenso o vrtigo

Hipoacusia previa o antecedentes familiares
de hipoacusia
T umatismo craneal
(c -n fractura craneal
b alar o conmocin
ccciear)*
Antecedentes de lesin importante
A veces, sangre detrs de la MT, prdida de

LCR o equimosis sobre la apfisis mastoides
SI-TEMA NERVIOSO CENTRAL

Tumores del ngulo
por ocerebeloso
(p e.. neurinoma
de estatoacstico,
(HIPOACUSIA NEURAL)
Hipoacusia unilateral, a menudo con

acfenos
E' ermedad desmieli(p. ej., escle

rosis mltiple)
Anomalas vestibulares
Hipoacusia unilateral
Multifocal
Sntomas con recidivas y remisiones
C-ada grupo est mencionado en el orden aproximado de frecuencia.
Ê - todos los pacientes deben realizarse otoscopa y pruebas audiolgcas.

1 ; ibin puede haber hipoacusia conductiva y neurosensitiva (mixta),
m e m b ra na
RM con contraste de
gadolinio
A veces, dficits de los nervios facial o

trigmino
meningioma)
ni2ante
TC o RM
Puede haber sntomas vestibulares o

debilidad facial
timpnica.
RM
362
Hipoacusia
la h i p o a c u s i a s e d e s a r r o l l a c o n e l t i e m p o d e b i d o a la e x p o s i c i n c r n i c a a
u n r u i d o d e m s d e 8 5 d e c i b e l i o s ( d B ) . S i b i e n la s u s c e p t i b i l i d a d a la h ip o
a c u s i a i n d u c i d a p o r e l r u i d o p u e d e v a r i a r s e g n la p e r s o n a , c a s i t o d a s p e r .
d e n a l g n g r a d o d e a u d i c i n si e s t n e x p u e s t a s a u n r u i d o lo s u f i c i e n t e m e n
te i n t e n s o d u r a n t e u n t i e m p o s u f i c i e n t e .
La
otitis media aguda e s u n a c a u s a f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a tr a n s ito ria
( p r i n c i p a l m e n t e e n n i o s ) . S in e m b a r g o , s u s s e c u e l a s y la o t i t i s m e d i a c r n ic a
(y la m e n o s f r e c u e n t e a n l a b e r in titis p u r u l e n t a ) p u e d e n p r o v o c a r h ip o a c u s ia
p e r m a n e n t e si n o s e t r a ta n , p a r t i c u l a r m e n t e si s e f o r m a u n c o l e s t e a t o m a .
La
otitis media secretora o c u r r e d e v a r i a s f o r m a s . C a s i t o d o s lo s e p i
s o d io s d e o titis m e d ia a g u d a so n s e g u id o s p o r u n p e ro d o d e 2 a 4 sem a n a s
d e o t i t i s m e d i a s e c r e t o r a , q u e t a m b i n p u e d e s e r p r o d u c t o d e u n a d is f u n c i n
d e la t r o m p a d e E u s t a q u i o ( p . e j ., p r o d u c t o d e u n a f i s u r a p a l a t i n a , tu m o r e s
b e n i g n o s o m a l i g n o s d e la n a s o f a r i n g e . c a m b i o s r p i d o s d e la p r e s i n e x te r
n a d e l a i r e c o m o d u r a n t e e l d e s c e n s o d e a l t i t u d e s e l e v a d a s o e l a s c e n s o r p i
d o en el b u c eo ).
L as
lesiones p u e d e n a f e c t a r e l o d o m e d i o , e l o d o i n t e r n o o a m b o s . El
t r a u m a t i s m o d e l o d o m e d i o p u e d e s e r c a u s a d o p o r u n g o l p e c o n la c o n c a
v i d a d d e la s m a n o s , p o r u n a e x p l o s i n c e r c a n a ( q u e p r o d u c e u n a s o b r e c a r
g a d e p r e s i n i m p o r t a n t e ) o p o r la i n t r o d u c c i n d e u n o b j e t o d e n t r o d e l o d o
( d e f o r m a a c c i d e n t a l o i n t e n c i o n a l ) . E l o d o i n t e r n o p u e d e d a a r s e p o r un
tra u m a tis m o c ra n e a l c o n tu s o q u e p ro d u z c a u n a fra c tu ra d e l c r n e o y que
a fe c te al h u e s o te m p o ra l.
D i v e r s o s t r a s t o r n o s c o n g n i t o s p u e d e n p r o v o c a r h i p o a c u s i a e n lo s p r im e
r o s a o s d e la n i e z . L a n e u r o f i b r o m a t o s i s d e t i p o 2 p r o d u c e n c u r i n o m a s
b ila te ra le s d e l n e rv io e s ta to a c s tic o .
Evaluacin
L a e v a l u a c i n c o n s i s t e e n d e t e c t a r y c u a n t i f i c a r la h i p o a c u s i a y d e t e r m i
n a r s u e t i o l o g a ( p a r t i c u l a r m e n t e , la s c a u s a s r e v e r s i b l e s ) .
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: d e b e n v a l o r a r s e la d u r a c i n

d e la h i p o a c u s i a , la a p a r i c i n ( p . e j ., g r a d u a l , a g u d a ) , si la h i p o a c u s i a e s u n i
l a t e r a l o b i l a t e r a l y si e l s o n i d o e s t d i s t o r s i o n a d o (p . e j .. la m s i c a s e p e r
c i b e s o r d a o a m o r t i g u a d a ) o si h a y d i f i c u l t a d p a r a d i s t i n g u i r l o s s o n i d o s . S e
d e b e p r e g u n t a r a l p a c i e n t e si la h i p o a c u s i a s e p r o d u j o d e s p u s d e a l g n e p i
s o d i o a g u d o ( p . e j ., l e s i n c r a n e a l , b a r o t r a u m a t i s m o [ p a r t i c u l a r m e n t e u n a
l e s i n p o r b u c e o ] o e l i n i c i o d e la t o m a d e u n f r m a c o ) . L o s s n t o m a s a c o m
p a a n t e s i m p o r t a n t e s i n c l u y e n o t r o s s n t o m a s o t o l g i c o s ( p . e j .. a c f e n o s .
s u p u r a c i n p o r e l o d o ) , s n t o m a s v e s t i b u l a r e s ( p . e j ., d e s o r i e n t a c i n e n la
o s c u r i d a d , v r t i g o ) y o t r o s s n t o m a s n e u r o l g i c o s ( p . e j ., c e f a l e a , d e b i l i d a d
o a s im e tr a d e l ro s tro , a lte ra c i n d e l g u s to , s e n s a c i n d e p le n itu d e n el
o d o ).
Hipoacusia
363
^valuacin por sistemas: d e b e t r a t a r d e d e t e r m i n a r e l i m p a c t o d e l p r o b lt-n ia d e a u d i c i n e n la v i d a d e l p a c i e n t e .
Antecedentes personales: d e b e n i n v e s t i g a r s e lo s t r a s t o r n o s a n t e r i o r e s
q ik -'Can p o s i b l e s c a u s a s , i n c l u i d a s la i n f e c c i n d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l
( S N C ) , la s i n f e c c i o n e s r e i t e r a d a s d e l o d o , la e x p o s i c i n c r n i c a a r u i d o s
j I lt l a s o s , lo s t r a u m a t i s m o s c r a n e a l e s , l o s t r a s t o r n o s r e u m t i c o s (p . e j ., a r t r i
tis
u m a to id e [A R ], lu p u s ) y lo s a n te c e d e n te s fa m ilia r e s d e h ip o a c u s ia . L o s
an i c e d e n te s
fa rm a c o l g ic o s
deben
in d a g a r e s p e c fic a m e n te
en
el
uso
lCt ial o a n t e r i o r d e f r m a c o s o t o t x i c o s .
1 a e x p l o r a c i n s e c e n t r a e n lo s o d o s , la a u d i c i n y e n la e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a .
1 c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o s e e x a m i n a p a r a d e t e r m i n a r si h a y o b s t r u c cii n, i n f e c c i n y m a l f o r m a c i o n e s c o n g n i t a s u o t r o t i p o d e l e s i o n e s . L a M T
se
v a m in a p a r a d e t e c t a r p e r f o r a c i n , s u p u r a c i n , o t i t i s m e d i a y c o l e s t e a t o -
ni,
D u r a n t e la e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a , s e d e b e p r e s t a r a t e n c i n e s p e c i a l a
10 p a r e s c r a n e a l e s I I a V I I y a la f u n c i n v e s t i b u l a r y c e r e b e l o s a , y a q u e s e
pi d u c e n c o n f r e c u e n c i a a n o m a l a s e n e s t a s r e a s c o n t u m o r e s d e l t r o n c o
en . c f l i c o y d e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o . L a p r u e b a d e W e b e r y la p r u e b a
de R i n n e r e q u i e r e n u n d i a p a s n p a r a d i f e r e n c i a r la h i p o a c u s i a c o n d u c t i v a d e
la n e u r o s e n s i t i v a .
.n la
prueba de Weber, e l m a n g o d e u n d i a p a s n d e 5 1 2 H z o 1 .0 2 4 H z
se
c o l o c a e n la l n e a m e d i a d e la c a b e z a , y e l p a c i e n t e i n d i c a e n q u o d o e l
i id o e s m s i n t e n s o . E n la h i p o a c u s i a c o n d u c t i v a u n i l a t e r a l , e s m s i n t e n -
s> e n e l o d o c o n h i p o a c u s i a . E n la h i p o a c u s i a n e u r o s e n s i t i v a u n i l a t e r a l , e s
n
s fu e rte e n el o d o n o r m a l p o rq u e e l d ia p a s n e s tim u la a m b o s o d o s
11 e r n o s p o r ig u a l y e l p a c i e n t e p e r c i b e e l e s t m u l o c o n e l o d o n o a f e c t a d o .
E n la
prueba de Rinne, s e c o m p r a r a la a u d i c i n p o r c o n d u c c i n s e a y
a re a . L a c o n d u c c i n s e a s o b r e p a s a e l o d o e x t e r n o y e l m e d i o , y p r u e b a
I in t e g r i d a d d e l o d o i n t e r n o , e l V I I I p a r c r a n e a l y la s v a s a u d i t i v a s c c n t r a L s. E l m a n g o d e u n d i a p a s n s e a p o y a e n la a p l i s i s m a s t o i d e s ( p a r a la c o n c c c i n s e a ). A p e n a s se d e ja d e p e r c ib ir el s o n id o , se re tir a el d ia p a s n d e
I
a p lis is m a s to id e s , y lo s e x tr e m o s a n v ib r a n te s se s o s tie n e n c e r c a d e l
I b e l l n a u d i t i v o ( p a r a la c o n d u c c i n a r e a ) . N o r m a l m e n t e , e l d i a p a s n s e
p u e d e o r d e n u e v o , lo q u e i n d i c a q u e l a c o n d u c c i n a r e a e s m e j o r q u e la
> n d u c c i n s e a . E n la h i p o a c u s i a c o n d u c t i v a , e s t a r e l a c i n e s in v e r s a :
i c o n d u c c i n s e a e s m s i n t e n s a q u e la c o n d u c c i n a r e a . E n l a h i p o a c u a n e u r o s e n s i t i v a . s e r e d u c e n la c o n d u c c i n a r e a y la s e a , p e r o la c o n d u c c i n a r e a s i g u e s i e n d o m s i n t e n s a .
'ITE R P R E T A C I N D E LO S H A L L A Z G O S
M u c h a s c a u s a s d e h i p o a c u s i a ( p . e j ., c e r u m e n , l e s i n , e x p o s i e i n i m p o r m te a l r u i d o , s e c u e l a s i n f e c c i o s a s , f r m a c o s ) s o n f c i l m e n t e d e t e c t a b l e s
u r a n t e la e x p l o r a c i n ( v a s e c u a d r o 1).
364
Hipoacusia
L o s h a l l a z g o s r e l a c i o n a d o s s o n t i l e s p a r a d i a g n o s t i c a r l a p e q u e a c a n ti
d a d d e p a c i e n t e s r e s t a n t e e n lo s q u e n o s e p u e d e e n c o n t r a r u n a c a u s a c la ra
A q u e l l o s q u e t i e n e n a n o m a l a s n e u r o l g i c a s f o c a l e s s o n d e p a r t i c u l a r in te
r s. L o s p a re s c ra n e a le s V o V IL o a m b o s , a m e n u d o e s t n a fe c ta d o s por
t u m o r e s q u e a f e c t a n a l V I I I p a r c r a n e a l , p o r lo q u e l a p r d i d a d e la s e n s ib i
l i d a d f a c ia l y l a d e b i l i d a d a l m o r d e r ( V ) , j u n t o c o n la d e b i l i d a d h e m if a c ia l
y l a s a l t e r a c i o n e s d e l g u s t o ( V I I ) , s e a l a n u n a l e s i n e n e s a r e a . L o s s ig
n o s d e t r a s t o r n o s a u t o i n m u n i t a r i o s , m a l f o r m a c i o n e s m a x i l o f a c i a l e s y d is
f u n c i n r e n a l p u e d e n i n d i c a r q u e e s t o s t r a s t o r n o s s o n la c a u s a .
SIGNOS DE ALERTA
Hipoacusia neurosensitiva unilateral
Anom alas de los pares craneales (adem s de la hipoacusia)
P ru e b a s a u d io l g ic a s
A veces. R M o T C
L a m a y o ra d e la s p e r s o n a s q u e tie n e n h ip o a c u s ia d e b e n r e a liz a r s e p ru e
b a s a u d i o l g i c a s , q u e c o m n m e n t e i n c l u y e n la m e d i c i n d e l o s u m b r a l e s de
t o n o p u r o c o n c o n d u c c i n a r e a y s e a , u m b r a l d e r e c e p c i n d e l h a b l a , d is
c rim in a c i n d e l h a b la , tim p a n o m e tra y u n a p ru e b a d e l re fle jo a c s tic o . La
i n f o r m a c i n o b t e n i d a e n e s t a s p r u e b a s a y u d a a d e t e r m i n a r si s e n e c e s i t a u n a
d i f e r e n c i a c i n m s c o n c l u y e n t e e n t r e l a h i p o a c u s i a s e n s i t i v a y la n e u r a l.
P u e d e s e r n e c e s a r i a R M e n c e f l i c a c o n c o n t r a s t e d e g a d o l i n i o p a r a d e te c ta r
l e s i o n e s d e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o e n p a c i e n t e s c o n a n o m a l a s e n la e x p lo r a
c i n n e u r o l g i c a o e n p a c i e n t e s c u y a s p r u e b a s a u d i o l g i c a s m u e s t r a n u n re c o
n o c i m i e n t o d e f i c i e n t e d e p a la b r a s , h i p o a c u s i a n e u r o s e n s i t i v a a s i m t r i c a o una
c o m b i n a c i n d e e s ta s a l t e r a c i o n e s c u a n d o la e t i o l o g a n o e s t c la r a .
L a T C se re a liz a a n te la s o s p e c h a d e tu m o r e s s e o s o e ro s i n s e a . L a
a n g i o g r a f a p o r r e s o n a n c i a m a g n t i c a s e r e a l i z a a n t e la s o s p e c h a d e a n o m a
la s v a s c u la re s , c o m o g lo m a n g io m a s .
Tratamiento
S e d e b e n tr a t a r la s c a u s a s d e la h i p o a c u s i a . L o s f r m a c o s o t o t x i c o s se
d e b e n s u s p e n d e r o s e d e b e d i s m i n u i r la d o s i s , s a l v o q u e la g r a v e d a d d e la
requiera
concen
tr a c i o n e s m x i m a y m n i m a d e lo s f r m a c o s p u e d e a y u d a r a r e d u c i r e l riesgo.
e n f e r m e d a d tr a t a d a ( p o r lo g e n e r a l , c n c e r o u n a i n f e c c i n g r a v e )
c o r r e r e l r ie s g o d e s u f r i r u n a h i p o a c u s i a o to t x i c a . L a a t e n c i n a la s
M u c h a s c a u s a s d e h i p o a c u s i a n o t i e n e n c u r a . E l t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en
c o m p e n s a r la h i p o a c u s i a c o n a u d f o n o s y , p a r a lo s c a s o s d e
hipoacusia
m ecanis
g ra v e a p r o f u n d a , c o n u n im p la n te c o c le a r. A d e m s , e x is te n v a rio s
m o s q u e p u e d e n s e r t i l e s p a r a s o b r e l l e v a r la e n f e r m e d a d .
Hipoacusia
365
M e c a n is m o s para sobrellevar la enfermedad: l o s s i s t e m a s d e a l e r t a

lls U1 u n a lu z p a r a a v i s a r l e s a l a s p e r s o n a s c u a n d o s u e n a e l t i m b r e , u n d e t e c
to r d e h u m o o c u a n d o l l o r a u n b e b . L o s s i s t e m a s d e s o n i d o e s p e c i a l e s q u e
lr .in s m i t e n s e a l e s i n f r a r r o j a s o d e r a d i o F M a y u d a n a o r e n t e a t r o s , i g l e
s ia s y o t r o s l u g a r e s d o n d e h a y r u i d o s a d i c i o n a l e s . M u c h o s p r o g r a m a s d e
televisin t i e n e n s u b t t u l o s y t a m b i n h a y d i s p o s i t i v o s e s p e c i a l e s d e c o m u
nicacin t e l e f n i c a .
1 us p e r s o n a s c o n h i p o a c u s i a p r o f u n d a p u e d e n c o m u n i c a r s e u s a n d o l e c t u
ra d e l a b i o s , l e n g u a j e d e s e a s ( e l L e n g u a j e d e S e a s E s t a d o u n i d e n s e e s la
v e r s i n m s c o m n e n l o s E s t a d o s U n i d o s ) , o a m b o s , c o m o c o m p l e m e n t o
je l im p la n te c o c l e a r o c o m o m o d o p rin c ip a l d e c o m u n ic a c i n .

! o s a n c i a n o s c o m n m e n t e e x p e r i m e n t a n u n a d i s m i n u c i n p r o g r e s i v a d e la
audicin ( p r e s b i a c u s i a ) . L a p r e v a le n c ia d e la s a l t e r a c i o n e s a u d itiv a s e s d e l 3 0 %
en p e r s o n a s d e m s d e 6 5 a o s y d e l 4 0 a l 5 0 % e n p e r s o n a s d e m s d e 7 5 a o s .
N i o b s ta n t e , s e d e b e e v a l u a r l a h i p o a c u s i a e n lo s a n c i a n o s y n o a t r i b u i r l a s im p k m e n te a l e n v e j e c i m i e n t o , y a q u e lo s p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e n t e n e r u n
tu o r. u n tr a s t o r n o n e u r o l g i c o o a u t o i n m u n i t a r i o o u n a h i p o a c u s i a c o n d u c t i v.
f c ilm e n te c o r r e g i b l e . A d e m s , la h i p o a c u s i a e n lo s a n c i a n o s f a c ilita la
d n e n e i a ( q u e s e p u e d e a t e n u a r c o n la c o r r e c c i n a d e c u a d a ) .
^ a p re s b ia c u s ia e s u n a h ip o a c u s ia n e u ro s e n s itiv a q u e , p ro b a b le m e n te , s e a el
n
u lta d o d e la c o m b i n a c i n d e l d e t e r i o r o r e l a c i o n a d o c o n la e d a d y d e la
n ic rte c e l u l a r e n d i s t i n t o s c o m p o n e n t e s d e l s i s t e m a a u d itiv o y d e lo s e f e c t o s
de la e x p o s i c i n c r n i c a a l r u id o .
a h i p o a c u s i a c o m n m e n t e a f e c t a la s f r e c u e n c i a s m s a lta s ( 1 8 a 2 0 k H z )
e
lo s e s t a d i o s i n ic ia le s y g r a d u a l m e n t e a f e c t a la s f r e c u e n c i a s m s b a ja s .
u a l m e n t e a d q u i e r e i m p o r t a n c i a c l n i c a c u a n d o a f e c t a la b a n d a c r t i c a d e 2 a
H z . a p r o x i m a d a m e n t e e n t r e lo s 5 5 y lo s 6 5 a o s ( a v e c e s , a n te s ) . L a p r d i-
d d e la a u d i c i n d e a l t a f r e c u e n c i a a f e c t a c o n s i d e r a b l e m e n t e la c o m p r e n s i n
del h a b la . S i b ie n e l v o l u m e n d e l h a b la p a r e c e n o r m a l , s e h a c e d if c il o r c ie r i'
s o n id o s c o n s o n n t i c o s (p . e j., C . D . K , P, S , T ) . L o s s o n id o s c o n s o n n d o o s
>n lo s s o n id o s m s i m p o r t a n t e s p a r a e l r e c o n o c i m i e n t o d e l h a b la . P o r e j e m
plo, c u a n d o s e d i c e c a s a , ta z a , p a t a , c a m a o b a l a , m u c h a s p e r s o n a s
n h i p o a c u s i a p u e d e n o r lo s s o n id o s d e la s v o c a l e s a , p e r o la m a y o r a tie n e
if i c u lta d p a r a r e c o n o c e r q u p a l a b r a s e d i j o p o r q u e n o p u e d e n d i s t i n g u i r la s
a s o n a n te s . D e b i d o
e s ta
in c a p a c id a d
p a ra
d i s t i n g u i r la s c o n s o n a n t e s ,
is p e r s o n a s a f e c t a d a s p i e n s a n , a m e n u d o , q u e s u i n t e r l o c u t o r h a b l a e n t r e d ie n v U n a p e r s o n a q u e i n t e n t a h a b l a r m s a lto c o m n m e n t e a c e n t a lo s s o n id o s
v o c lic o s ( q u e s o n d e b a j a f r e c u e n c i a ) , lo q u e n o m e j o r a m u c h o e l r e c o n o c i
m ie n to d e l h a b la . L a c o m p r e n s i n d e l h a b l a e s p a r tic u 1a n u e n t e d i f c i l c u a n d o
hay r u i d o d e f o n d o .
uebas de deteccin (cribado): s u e l e s e r t i l e n l o s a n c i a n o s p o r q u e

n ic h o s n o m a n ifie s ta n te n e r p ro b le m a s d e a u d ic i n . U n a d e e lla s e s el
366
Hipoacusia
H e a r i n g H a n d i c a p I n v e n t o r y f o r th e E l d e r l y , S c r e e n i n g V e r s i n , q u e i n c lu
y e la s s i g u i e n t e s p r e g u n t a s :
D e b id o a un p ro b le m a a u d itiv o , s e s ie n te
in c m o d o c u a n d o
conoce
g e n te ?
D e b i d o a u n p r o b l e m a a u d i t i v o , s e s i e n t e f r u s t r a d o c u a n d o h a b l a c o n un
fa m ilia r?
T ie n e d ific u lta d p a ra o r c u a n d o a lg u ie n h a b la en v o z b a ja ?
S e s ie n te d is c a p a c ita d o p o r u n p r o b le m a a u d itiv o ?
T i e n e d i f i c u l t a d e s p a r a v i s i t a r a m i g o s , p a r i e n t e s o v e c i n o s d e b i d o a un
p ro b le m a a u d itiv o ?
D e b i d o a u n p r o b l e m a a u d i t i v o , a s i s t e c o n m e n o s f r e c u e n c i a a lo s s e r v i
c io s r e lig io s o s ?
D e b id o a u n p r o b le m a a u d itiv o , tie n e d is c u s io n e s c o n s u s fa m ilia re s ?
D e b i d o a u n p r o b l e m a a u d i t i v o , t i e n e d i f i c u l t a d e s p a r a e s c u c h a r la te le
v i s i n o la r a d i o ?
S ie n te q u e
lo s p r o b l e m a s a u d i t i v o s o b s t a c u l i z a n
su
v id a p e rs o n a l o
s o c ia l?
D e b id o a u n p r o b le m a a u d itiv o , tie n e d ific u lta d c u a n d o e s t e n un re s
ta u ra n te c o n p a rie n te s o a m ig o s ?
L a p u n t u a c i n e s n o ( 0 p u n t o s ) , a v e c e s ( 2 p u n t o s ) y s f ( 4 p u n to s ) .
L a s p u n tu a c io n e s m a y o r e s d e 10 in d ic a n u n d e te r io r o a u d itiv o im p o r ta n te y
re q u ie re n s e g u im ie n to .
El cerumen, los trastornos genticos, las infecciones, el envejecim iento y la

exposicin a los ruidos son las causas ms frecuentes.
Todos los pacientes deben realizarse estudios audiolgicos.
Las deficiencias de los pares craneales y otras deficiencias neurolgicas
deben ser motivo de preocupacin y, en estos casos, deben realizarse estu
dios de diagnstico por imgenes.
367

La s o rd e ra s b ita e s u n a h ip o a c u s ia n e u ro s e n s itiv a g ra v e q u e se d e s a rro lla
e i p o c a s h o r a s o b ie n s e d e t e c t a a l d e s p e r t a r s e . A f e c t a a p r o x i m a d a m e n t e a 1
d c a d a 5 . 0 0 0 p e r s o n a s a l a o . L a h i p o a c u s i a i n i c i a l p o r lo g e n e r a l e s u n ila te r.
( a m e n o s q u e s e a p r o v o c a d a p o r f r m a c o s ) , y s u s e v e r id a d p u e d e o s c i l a r
ei re le v e y p r o f u n d a . M u c h o s e n f e r m o s t a m b i n p r e s e n t a n a c f e n o s y, o tr o s ,
m a re o s o v r tig o .
\ l g u n a s c a u s a s d e s o r d e r a s b ita s o n d i f e r e n t e s d e la s d e la h i p o a c u s i a c r ii
a y se d e b e n tra ta r u rg e n te m e n te .
i tiologa
____
L a s c a r a c t e r s t i c a s m s h a b i t u a l e s d e la s o r d e r a s b i t a s o n :
L a m a y o r a d e c a s o s ( v a s e c u a d r o 1) s o n i d io p tic o s .
\ l g u n o s c a s o s o c u r r e n a c a u s a d e u n a c o n t e c i m i e n t o e v id e n te .
\ l g u n o s r e p r e s e n t a n la m a n i f e s t a c i n i n ic ia l d e u n a a f e c c i n i n a d v e r tid a
p e r o i d e n tif ic a b le .
ioptica: h a y m u c h a s t e o r a s a p o y a d a s p o r d i s t i n t o s d a t o s ( a u n q u e c o n tr a ic to r io s e in c o m p l e t o s ) . E n t r e e lla s s e i n c l u y e n i n f e c c i o n e s v i r a l e s ( e n e s p e iu I.
h e rp e s s im p le ), e p is o d io s a u to in m u n ita rio s y o c lu s io n e s m ic ro v a s c u la re s
agudas.
\Contecimiento evidente: a l g u n a s c a u s a s d e s o r d e r a s b ita s o n e v id e n te s .

L o s traumatismos craneoenceflicos c e r r a d o s c o n f r a c t u r a s e a t e m p o il o c o n t u s i o n e s g r a v e s q u e a f e c t e n a la c c l e a p u e d e n p r o v o c a r h i p o a c u s i a
s b ita .
Los
cambios de presin importantes (p . e j.. p r o v o c a d o s d u r a n t e e l
u c e o ) o la s a c t i v i d a d e s a g o t a d o r a s (p . e j.. la h a l t e r o f i l i a ) p u e d e n p r o v o c a r u n a
s tu la p e r i l i n f t i c a e n tr e e l o d o m e d io y e l o d o i n t e r n o y c a u s a r s n t o m a s
b ito s y g r a v e s . L a f s t u l a p e r i l i n f t i c a ta m b i n p u e d e s e r c o n g n i t a . h e c h o
u e p u e d e p r o v o c a r s o r d e r a s b i t a e n f o r m a e s p o n t n e a , o b ie n p r o d u c i r s e tr a s
m t r a u m a t i s m o o c a m b i o s d e p r e s i n .
Los
frmacos ototxicos p u e d e n p r o v o c a r h i p o a c u s i a , a v e c e s , e n e l c u r s o
le u n d a , e n e s p e c i a l si s e a d m i n i s t r a u n a s o b r e d o s i s ( p o r v a s i s t m i c a , o t p ia a l a p l i c a r s e e n u n a z o n a e x t e n s a d e u n a h e r id a , c o m o p u e d e s e r u n a q u e m a
d u r a ) . E x i s te u n a r a r a a f e c c i n g e n t i c a m i t o c o n d r i a l q u e a u m e n t a l a v u l n e r a
b ilid a d a la o t o t o x i c i d a d p o r a m i n o g l u c s i d o s .
E x i s te n v a r ia s
infecciones q u e p r o v o c a n s o r d e r a s b i t a d u r a n t e e l p e r o d o
a g u d o o in m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e l. E n t r e la s c a u s a s c o m u n e s s e in c lu y e n
la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a , la b o r r e l i o s i s d e L y m e y m u c h a s i n f e c c i o n e s v i r a l e s
q u e a f e c t a n la c c l e a (y , e n o c a s i o n e s , t a m b i n e l s i s t e m a v e s ti b u la r ) . L a s c a u -
368
C u a d ro 1. A LG U N A S CAU SAS DE SO RDERA SUBITA

Causas idiopticas
ACONTECIMIENTOS EVIDENTES
Infecciones agudas (p. ej.. meningitis bacteriana, parotiditis epidmica o herpes)
Traumatismo craneal o auditivo im portantes (entre los cuales se incluyen barotraum atism o por buceo, que
causa una fstula perilinftica)
Frmacos ototxicos (p. ej.. aminoglucsidos, vancomicina, cisplatino, furosemida, cido etacrnico)*
TRASTORNOS INADVERTIDOS
Neurinoma del estatoacstico
Trastornos autoinm unitarios (p. ej., sndrome de Cogan o vasculitis)
Infarto cerebeioso
Enfermedad de Mnire
Esclerosis mltiple
Reactivacin de sfilis en paciente infectado por HIV
* La prdida norm alm ente se produce en uno o varios das.
s a s v ir a le s m s h a b i t u a l e s q u e s e o b s e r v a n e n e l m u n d o i n d u s t r i a l i z a d o s o n la
p a r o t i d i t i s e p i d m i c a y e l h e r p e s . D e b i d o a q u e la m a y o r a d e la p o b l a c i n e s t
v a c u n a d a c o n t r a e l s a r a m p i n , e s t a e n f e n n e d a d e s u n a c a u s a m u y p o c o h a b i
tu a l.
Afecciones inadvertidas: e s p o c o p r o b a b l e q u e la s o r d e r a s b i t a s e a la
p rim e r a m a n ife s ta c i n a is la d a d e d e te rm in a d a s a fe c c io n e s q u e n o rm a lm e n
t e t i e n e n o t r o s s n t o m a s i n i c i a l e s . A s i m i s m o , e s p o c o p r o b a b l e q u e s e a la
p r i m e r a m a n i f e s t a c i n d e l n e u r i n o m a d e l V I I I p a r c r a n e a l , d e la e s c l e r o s i s
m l t i p l e , d e la e n f e r m e d a d d e M n i r e o d e u n p e q u e o i n f a r t o c e r e b e i o s o .
L a r e a c t i v a c i n d e la s f i l i s e n p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r H I V r a r a v e z p u e d e
p r o v o c a r s o rd e ra s b ita .
E l s n d ro m e d e C o g a n e s u n a re a c c i n a u to in m u n ita ria in fr e c u e n te d ife
r i d a c o n t r a u n a u t o a n t g e n o c o m n d e s c o n o c i d o e n la c r n e a y e n e l o d o
in te rn o ; m s d e l 5 0 % d e lo s p a c ie n te s p r e s e n ta n s n to m a s v e s tib u lo a u d itiv o s . E n t r e e l 1 0 y e l 3 0 % d e lo s p a c i e n t e s t a m b i n p r e s e n t a n v a s c u l i t i s s is
t m ic a g ra v e , q u e p u e d e in c lu ir a o rtitis p o te n c ia lm e n te m o rta l.
A lg u n a s a fe c c io n e s v a s c u ltic a s p u e d e n p r o v o c a r h ip o a c u s ia . e n a lg u n o s
c a s o s , a g u d a . L o s t r a s t o r n o s h e m a t o l g i c o s , c o m o la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e
W a l d e n s t r m , la a n e m i a d r e p a n o c t i c a y a l g u n a s f o r m a s d e l e u c e m i a , r a r a s
v e c e s p u e d e n p ro v o c a r s o r d e r a s b ita .
Evaluacin
_j
L a e v a l u a c i n c o n s i s t e e n d e t e c t a r y c u a n t i f i c a r la h i p o a c u s i a , a s como
e n d e t e r m i n a r la e t i o l o g a ( e n e s p e c i a l , la s c a u s a s r e v e r s i b l e s ) .
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: s e d e b e v e r i f i c a r q u e l a p r

d i d a e s s b i t a y n o c r n i c a . A s i m i s m o , e n la a n a m n e s i s s e d e b e c o m p r o b a r
si l a p r d i d a e s u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l , y s i e x i s t e u n a c o n t e c i m i e n t o a g u d o
369
actual (ya sea un traumatismo craneoenceflico, un barotraumatismo [p. ej.,

UI1a lesin durante el buceo] o una enfermedad infecciosa). Entre los snto
mas importantes concomitantes se encuentran otros sntomas otolgicos (p.
e acfenos u otorrea), sntomas vestibulares (p. ej., desorientacin en la
osc uridad o vrtigo) y otros sntomas neurolgicos (p. ej, cefalea, debilidad
0 asimetra facial, as como alteracin del gusto).
Evaluacin por sistemas: se debe tratar de encontrar los sntomas de las
po-ibles causas, incluidos los dficits neurolgicos migratorios o pasajeros
(esclerosis mltiple), irritacin o enrojecimiento oculares (sndrome de
C ogan).
Antecedentes personales: se deben incluir preguntas sobre posible

infeccin por HIV o sfilis y factores de riesgo conocidos (p. ej., mltiples
parejas sexuales o relaciones sexuales sin proteccin). Se debe constatar si
existen familiares cercanos con hipoacusia (que sugieran una fstula congni; >. En los antecedentes farmacolgicos, se debe preguntar concretamente
soore el uso actual o anterior de frmacos ototxicos (vase cuadro 1) y si el
p: ente ha sufrido insuficiencia renal.
E P LO R A C I N F S IC A
.a exploracin se centra en el odo, la audicin y la exploracin neurolgica.

>e debe inspeccionar la membrana del tmpano para detectar una perfora
cin. supuracin o cualquier otra lesin. Durante la exploracin neurolgica,
es necesario prestar atencin a los pares craneales (especialmente V, VII y
VIII) y a las funciones vestibular y cerebelosa, ya que a menudo ocurren
anormalidades en estas reas por tumores del tronco enceflico y del ngulo
p itocerebeloso.
Las pruebas de Weber y de Rinne requieren un diapasn para diferenciar la
h loacusia conductiva de la hipoacusia neurosensitiva (vase en la seccin de
Hipoacusia una explicacin ms detallada).
\dems, se deben explorar los ojos en busca de eritema y fotofobia (posi
b le sndrome de Cogan), as como la piel para detectar exantemas (p. ej.,
infecciones virales o sfilis).
Se
pueden encontrar causas traumticas, ototxicas y algunas infecciosas
que, por lo general, suelen ser clnicamente evidentes. Es posible que un
con fstula perilinftica escuche un sonido de explosin en el odo

cuando aparece la fstula, adems de experimentar vrtigo repenti
no, nistagmo y acfenos.
paciente
afectado
SIGNOS DE ALERTA
Anorm alidades en los pares craneales (diferentes de los de la hipoacusia)
S o n e s p e c i a l m e n t e p r e o c u p a n t e s la s a n o r m a l i d a d e s n e u r o l g i c a s f o c a l e s . A
m e n u d o , a p a r e c e n tu m o r e s e n lo s p a re s c r a n e a le s V o V II (o e n a m b o s ) q u e
370
a f e c t a n e l V I I I p a r c r a n e a l , d e m o d o q u e la p r d i d a d e s e n s i b i l i d a d f a c ia l y
la d e b i l i d a d a l a p r e t a r la m a n d b u l a ( V p a r ) , la d e b i l i d a d h e m i f a c i a l y | as
a n o rm a lid a d e s e n e l g u s to ( V il p a r) a p u n ta n a u n a le si n e n e s ta re a .
L a h i p o a c u s i a u n i l a t e r a l a c o m p a a d a d e a c f e n o s y v r t i g o a p u n t a a la
e n f e r m e d a d d e M n i r e . L o s s n t o m a s s i s t m i c o s q u e s u g i e r e n in f l a m a c i n
(p . e j ., f i e b r e , e x a n t e m a , a r l r a l g i a s o l e s i o n e s m u s c u l a r e s ) d e b e r a n h a c e r
s o s p e c h a r u n a in f e c c i n o e n f e r m e d a d a u to in m u n ita r ia in a d v e rtid a .
P o r lo g e n e r a l , d e b e r e a l i z a r s e u n a a u d i o m e t r a a l p a c i e n t e y , a m e n o s q u e
el d ia g n s tic o s e a c la r a m e n te u n a in fe c c i n a g u d a o u n a re a c c i n a d v e rsa a
u n m e d i c a m e n t o , la m a y o r a d e lo s m d i c o s r e a l i z a n u n a R M c o n g a d o l i n i o
p a ra d ia g n o s tic a r la s c a u s a s q u e n o s o n e v id e n te s . T a m b i n e s n e c e s a r ia una
R M e n lo s p a c i e n t e s c o n u n a c a u s a t r a u m t i c a a g u d a . S i c l n i c a m e n t e se
s o s p e c h a u n a f s tu la p e rilin f tic a , se p o d r c o n f ir m a r c o n u n a tim p a n o m e tra y u n a e le c tr n is ta g m o g r a f a (E N G ) ; h a b itu a lm e n te se re a liz a u n a T C
p a r a p o n e r d e m a n i f i e s t o la s c a r a c t e r s t i c a s s e a s d e l o d o i n t e r n o .
E s n e c e s a r i o h a c e r la s p r u e b a s a d e c u a d a s a a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n f a c t o
r e s d e r i e s g o o s n t o m a s d e d e t e r m i n a d a s c a u s a s ( p . e j ., p r u e b a s s e r o l g i c a s
d e la in f e c c i n p o r H IV o s filis , h e m o g r a m a c o m p le to y p e r f il d e c o a g u la
c i n p a r a t r a s t o r n o s h e m a t o l g i c o s . e r i t r o s e d i m e n t a c i n y a n t i c u e r p o s a n ti
n u c le a r e s p a ra el d ia g n s tic o d e v a s c u litis ).
Tratamiento
E l tr a ta m ie n to se d irig e al tra s to rn o c a u s a l, c u a n d o se c o n o c e .
En
lo s c a s o s
v ira le s
id io p tic o s , a p ro x im a d a m e n te
p a c i e n t e s r e c u p e r a la a u d i c i n
el 5 0 %
de
lo s
a n i v e l e s n o r m a l e s , m i e n t r a s q u e la o tr a
m ita d la r e c u p e r a p a r c ia lm e n te .
E n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e r e c u p e r a n la a u d i c i n , p o r lo g e n e r a l , la m e j o
r a s e e x p e r i m e n t a t r a s u n p e r o d o d e e n t r e 10 y 1 4 d a s .
En
lo s p a c i e n te s c o n s o r d e r a id io p tic a , m u c h o s m d ic o s r e a liz a n en
f o r m a e m p r ic a u n tr a ta m ie n to b re v e c o n g lu c o c o r tic o id e s y f r m a c o s a n ti
v i r a l e s c o n e f i c a c i a c o n t r a e l h e r p e s ( p . e j .. v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r ) . L o s
g lu c o c o r tic o id e s se p u e d e n a d m in is tr a r p o r v a o ra l o m e d ia n te in y e c c i n
tr a n s tim p n ic a . N o e s t c la r o c u l e s el m to d o m s e fic a z .
PUNTOS CLAVES
La m ayora de los casos son idiopticos.
Algunos casos tienen una causa evidente (ya sea un traum atism o im portan
te, una infeccin aguda o el uso de frm acos).
M uy pocos casos representan manifestaciones inusuales de trastornos tra
tables.
371
Hirsutismo
I
hirsutismo e s e l c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e v e l l o o s c u r o y g r u e s o e n
m i je r e s e n l o c a l i z a c i o n e s q u e s o n m s c o m u n e s c o n e l p a t r n d e v e l l o m a s ci n o ( p . e j., b i g o t e , b a r b a , la p a r t e c e n t r a l d e l p e c h o , h o m b r o s , p a r t e i n f e
r r d e l a b d o m e n , e s p a l d a , c a r a i n t e r n a d e l o s m u s l o s , e t c t e r a ) . L a c a n t i d a d
tK v e l l o q u e s e c o n s i d e r a e x c e s i v a p u e d e v a r i a r s e g n e l g r u p o r a c i a l y la
in t e r p r e t a c i n c u l t u r a l . L a c a n t i d a d d e v e l l o e n lo s h o m b r e s p u e d e v a r i a r
ei t r m e m e n t e . A l g u n o s p u e d e n s e r m u y p e l u d o s , p e r o r a r a v e z r e q u i e r e n d e
un e s t u d i o m d i c o .
La
c
hipertricosis e s u n t r a s t o r n o d i f e r e n t e . S e n c i l l a m e n t e , s e t r a t a d e l
c im ie n to d e u n a g ra n c a n tid a d d e v e llo e n c u a lq u ie r p a rte d e l c u e r p o .
La
h o e rtric o s is p u e d e s e r g e n e r a liz a d a o lo c a liz a d a .
Fisiopatologa
E l c r e c i m i e n t o d e l v e l l o d e p e n d e d e l e q u i l i b r i o e n t r e lo s a n d r g e n o s (p .
te s to s te ro n a , s u lfa to d e d e h id r o e p ia n d r o s te r o n a [D H E A S 1 y d ih id r o te s -
t i - s te r o n a [ D H T ] ) y l o s e s t r g e n o s . L o s a n d r g e n o s e s t i m u l a n e l c r e c i m i e n t
d e v e llo o s c u r o y g r u e s o , m ie n t r a s q u e lo s e s t r g e n o s e n l e n t e c e n e lc r e -
c m i e n t o d e l v e l l o o lo c o n v i e r t e n e n m s f i n o y c l a r o .
C u a n d o e l h i r s u t i s m o e s t c a u s a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la a c t i v i d a d
a d ro g n ic a e n g e n e ra l v ie n e a c o m p a a d o d e v iriliz a c i n , q u e se p u e d e
i a n i f e s t a r c o n p r d i d a d e la m e n s t r u a c i n , a u m e n t o d e la m a s a m u s c u l a r ,
\ y m s g r a v e e h i p e r t r o f i a d e l c l t o r i s .
Etiologa
E x is te n d if e r e n te s c a u s a s p a r a el h ir s u tis m o
(v a se el c u a d ro
1). S in
m b a r g o , la s m s c o m u n e s s o n la s s i g u i e n t e s :
S n d r o m e d e l o v a rio p o liq u s tic o
H irs u tis m o fa m ilia r
Asociado con el exceso de andrgenos: e n g e n e r a l , e l hirsutismo s e
lebe
a u n a a c tiv id a d a n d ro g n ic a a n o rm a lm e n te e le v a d a c o m o re s u lta d o d e
m a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s ( p . e j .. p o r t r a s t o r n o s o v l i c o s
>suprarrenales)
o u n a m a y o r c o n v e rs i n
p o r la a c c i n d e la e n z i m a
5-CX-reductasa.
perifrica
d e te s to s te ro n a a D H T
L o s n iv e le s d e
andrgenos li b r e s
produccin
a m b i n p u e d e n a u m e n t a r c o m o r e s u l t a d o d e u n d e s c e n s o d e la
d e g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s s e x u a l e s , lo q u e p u e d e o c u r r i r e n
varios
t r a s t o r n o s , c o m o la h i p e r i n s u l i n e m i a y la s h e p a t o p a t a s . S in e m b a r
g o . la g r a v e d a d d e l h i r s u t i s m o n o e s t c o r r e l a c i o n a d a c o n e l n iv e l d e lo s
372
Hirsutismo
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE HIRSUTISM O

Causas
Ejemplos
Trastornos suprarrenales
Tumor suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal congnita o de inicio tardo
Sndrome de Cushing
Esferoides anabolizantes
Danazol
Anticonceptivos orales (del tipo de dosis elevada de progesterona)
Medicamentos andrognicos
Produccin ectpica de hormonas
Cncer de pulmn y tumores carcinoides (secrecin ectpica de

ACTH)
Coriocarcinomas (gonadotropina corinica humana beta)
Trastornos endocrinos que influyen

indirectamente sobre el equilibrio
de andrgenos
Hirsutismo familiar
Hiperinsulinemia
Hipotiroidismo
Trastornos ovricos
Trastorno hipofisario
Puede ser secundaria a un aumento familiar de la respuesta del

efector a los niveles normales de andrgeno en plasma
Hipertecosis ovrica
Tumores ovricos
Sndrome del ovario poliqustico
Enfermedad de Cushing
Adenoma hipofisario secretor de prolactina
Acromegalia
Frmacos (fenotiazinas)
a n d r g e n o s c i r c u l a n t e s , y a q u e e x i s t e n d i f e r e n c i a s i n d i v i d u a l e s e n la s e n s i
b i l i d a d d e lo s f o l c u l o s p i l o s o s a lo s a n d r g e n o s .
No asociado con el exceso de andrgeno: e l h i r s u t i s m o n o a s o c ia d o

c o n e l e x c e s o d e a n d r g e n o p u e d e s e r f i s i o l g i c o ( p . e j ., p o s m e n o p u s i c o ,
d u r a n t e e l e m b a r a z o , e t c t e r a ) , r e s u l t a d o d e t r a s t o r n o s e n d o c r i n o s s i s t m i
c o s n o r e l a c i o n a d o s c o n lo s a n d r g e n o s o u n f e n m e n o f a m i l i a r , e s p e c i a l
m e n te e n p a c ie n te s d e o r ig e n m e d ite r r n e o o d e l O rie n te M e d io .
La
hipertricosis n o e s t a s o c i a d a c o n lo s a n d r g e n o s y a f e c t a e l c r e c i
m i e n t o d e l v e llo . N o r m a l m e n t e e s t c a u s a d a p o r u n f r m a c o , u n a e n f e r m e
d a d s i s t m i c a ( v a s e e l c u a d r o 2 ) , u n s n d r o m e p a r a n e o p l s i c o o u n tr a s to r
n o fa m ilia r ra ro .
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: s e d e b e i n v e s t i g a r la e x te n s i n

d e l c r e c i m i e n t o d e l v e llo y si e s a g u d o o c r n i c o , a s c o m o la e d a d d e in ic io .
Evaluacin por sistemas: s e d e b e n b u s c a r s ig n o s d e v i r i l i z a c i n (p . e j..

v o z m s g r a v e , a u m e n t o d e la lib id o , e t c t e r a ) y c o m p r o b a r lo s a n t e c e d e n t e s
d e l c i c l o m e n s t r u a l y la f e r ti lid a d . S e d e b e n b u s c a r s n t o m a s d e t r a s to r n o s
cau
s a n te s , i n c l u i d o s la i n t o l e r a n c i a a l f r o , e l c a n s a n c i o y e l a u m e n t o d e p e s o
(pof
h i p o t i r o i d i s m o ) , la p o l i u r i a ( p o r d i a b e t e s ) , lo s a t r a c o n e s y la s p u r g a s ( p o r
tras
t o r n o s a l i m e n t a r i o s ) y la p r d i d a d e p e s o y la f ie b r e ( p o r c n c e r ) .
Hirsutismo
373
Cuadro 2. CAUSAS DE HIPERTRICO SIS

Causas
Ejemplos
Trastornos
Acrodinia
HIV avanzado
Anorexia
Trastornos del SNC
Dermatomlositis
Familiar
Malnutricin
Condiciones paraneoplsicas
Porfiria
Mixedema pretibial
Traumatismo, friccin, inflamacin repetidos de la piel
Enfermedades sistmicas
Lesin cerebral traumtica
Acetazolamida
Benoxaprofeno
Cetuximab
Corticoides (sistmicos o tpicos)
Fa. macos no andrognicos
Ciclosporina
Diazxido
Fenoterol
Hexaclorobenzeno
Interfern a
Minoxidilo
Penicilamina
Fenitoina
Prostaglandina E,
Psoraleno
Estreptomicina
Antecedentes personales: s e d e b e n b u s c a r e s p e c f i c a m e n t e t r a s t o r n o s
causantes c o n o c i d o s ,
suprarrenal y c n c e r .
c o m o p ro b le m a s e n d o c r in o s , e n fe rm e d a d o v ric a o
S e d e b e n i n v e s t i g a r a n t e c e d e n t e s d e c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l v e l l o e n lo s
d e m s m i e m b r o s d e la f a m i l i a y r e v i s a r e l u s o d e m e d i c a m e n t o s p a r a c o m pi 'b a r si e x i s t e a l g u n o r e l a c i o n a d o c o n e l p r o b l e m a o q u e p u d i e r a n c o n t e
n er e s te ro id e s a n a b o liz a n te s .
E
FLORACIN FSICA
S e d e b e i n v e s t i g a r la p r e s e n c i a d e u n e x c e s o d e v e l l o o s c u r o y g r u e s o e n
v a r io s l u g a r e s , i n c l u i d o s la c a r a , e l p e c h o , l a p a r t e i n f e r i o r d e l a b d o m e n , l a
e s p a l d a , la s n a l g a s y l a c a r a i n t e r n a d e lo s m u s l o s . S e d e b e n b u s c a r s i g n o s
d
v iriliz a c i n , lo q u e in c lu y e c lito r o m e g a lia , a c n , p r d id a d e l c a b e llo c o n
P tr n m a s c u lin o , a tr o f ia m a m a r ia y u n a u m e n to d e m a s a m u s c u la r .
374
Hirsutsimo
E n la e x p l o r a c i n f s i c a g e n e r a l s e d e b e n b u s c a r s i g n o s d e p o s i b l e s t r a s
to rn o s c a u s a n te s .
L o s o j o s d e b e n e x a m i n a r s e e n b u s c a d e m o v i m i e n t o s e x t r a o e u l a r e s , y se
e v a l u a r n lo s c a m p o s v i s u a l e s .
S e d e b e n e x p l o r a r la s m a m a s p o r si h u b i e r a g a l a c t o r r e a .
A d e m s , s e d e b e r e a l i z a r u n a e x p l o r a c i n d e l a b d o m e n ( i n c l u i d a u n a p e l
v ia n a ) e n b u s c a d e m a s a s .
S e d e b e e x a m i n a r s i la p ie l e s a t e r c i o p e l a d a y t i e n e u n a p i g m e n t a c i n
o s c u r a e n la a x i l a , e l c u e l l o y d e b a j o d e la s m a m a s ( a c a n t o s i s n i g r i c a n s ) o
p re s e n ta a c n y e s tra s .
A s i m i s m o s e d e b e c o m p r o b a r la c o n s t i t u c i n g e n e r a l d e la p a c i e n t e e n
b s q u e d a d e u n a m a la d is trib u c i n d e g ra s a (s o b re to d o , u n a c a ra re d o n d a
y la a c u m u l a c i n d e g r a s a e n la p a r t e p o s t e r i o r d e la b a s e d e l c u e l l o ) .
E l c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l v e l l o q u e c o m i e n z a d e s p u s d e la a d m i n i s t r a
c i n d e e s te r o id e s a n a b o liz a n te s u o tr o f rm a c o c a u s a n te (v a n s e lo s c u a
d r o s 1 y 2 ) e n u n a m u j e r q u e p o r lo d e m s e s t s a n a r e s u l t a b a s t a n t e p r o b a
b l e q u e s e d e b a a e s e f r m a c o . L o s s n t o m a s y l o s s i g n o s a v e c e s s e a l a n un
d i a g n s t i c o ( v a s e e l c u a d r o 3 ).
E n h o m b re s q u e n o p r e s e n te n s ig n o s d e o tra e n fe rm e d a d , n o s e r n e c e s a
rio r e a liz a r n in g u n a p r u e b a d ia g n s tic a .
E n m u j e r e s , s e l e s d e b e r n m e d i r e n e l l a b o r a t o r i o lo s s i g u i e n t e s n iv e le s
h o rm o n a le s en s u e ro :
T e s t o s t e r o n a l i b r e y t o ta l
DHEAS
H o rm o n a f o lic u lo e s tim u la n te (F S H ) y h o rm o n a lu te in iz a n te (L H )
A n d ro s te n o d io n a
H o r m o n a e s t i m u l a n t e d e la t i r o i d e s
P r o la c tin a
L o s n i v e l e s e l e v a d o s d e t e s t o s t e r o n a a c o m p a a d o s d e u n n iv e l n o r m a l d e
D H E A S i n d i c a n q u e l o s o v a r i o s , y n o la s g l n d u l a s s u p r a r r e n a l e s , e s t n p r o
d u c ie n d o e l e x c e s o d e a n d r g e n o s . L o s n iv e le s e le v a d o s d e te s to s te ro n a
a c o m p a a d o s d e u n n iv e l m o d e r a d a m e n t e a l t o d e D H E A S s u g i e r e n q u e la s
g l n d u la s s u p ra rre n a le s s o n e l o rig e n d e l h irs u tis m o .
A m e n u d o , la s m u j e r e s c o n s n d r o m e d e l o v a r i o p o l i q u s t i c o t i e n e n u n o s
n i v e l e s d e L H e l e v a d o s y F S H r e d u c i d o s , lo q u e d a c o m o r e s u l t a d o u n n d i
c e L H / F S H e l e v a d o ( n o r m a l m e n t e > 3 ).
Diagnstico por imgenes: s e d e b e r e a l i z a r u n a e c o g r a f a p e l v i a n a o u n a

I C p a r a d e s c a r t a r u n c n c e r p e l v i a n o o s u p r a r r e n a l , s o b r e t o d o c u a n d o se
e n c u e n t r a u n a m a s a e n la p e l v i s o c u a n d o e l n iv e l d e t e s t o s t e r o n a t o t a l e s >
Hirsutismo
3 75
2( )0 n g / d L ( > 1 0 0 n g / d L e n m u j e r e s p o s m e n o p u s i c a s ) o c u a n d o e l n iv e l d e
I H E A S e s > 7 . 0 0 0 n g / d L ( 4 0 0 0 n g / d L e n m u j e r e s p o s m e n o p u s i c a s ) . S in
e m b a r g o , la m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n u n n iv e l e l e v a d o d e D H E A S p a d e en u n a h ip c rp la s ia s u p ra rre n a l e n v e z d e u n c a r c in o m a s u p ra rre n a l.
E n la s p a c i e n t e s c o n s i g n o s d e l s n d r o m e d e C u s h i n g o c o n u n a m a s a
u p r a r r e n a l o b s e r v a d a d u r a n t e e l d i a g n s t i c o p o r i m a g e n s e d e b e n i n v e s t ia r lo s n i v e l e s d e c o r t i s o l e n o r i n a d e 2 4 h o r a s .
SIGNOS DE ALERTA
Virilizacin
Aparicin brusca del hirsutism o
Masa pelviana o abdom inal
Tratamiento
E l t r a s t o r n o s u b y a c e n t e d e b e t r a t a r s e , lo q u e i n c l u y e i n t e r r u m p i r o d i s o n t i n u a r e l u s o d e lo s m e d i c a m e n t o s c a u s a n t e s o c a m b i a r l o s . N o s e r n e c e
s a r i o u n t r a t a m i e n t o p a r a e l h i r s u t i s m o e n s c u a n d o la p a c i e n t e n o v e a e l
x c e s o d e v e llo c o m o u n in c o n v e n ie n te e s t tic o .
E l c r e c im ie n to e x c e s iv o d e l v e llo q u e n o se d e b e a c a u s a s a n d r o g n i c a s ,
c o m o e l c a s o d e la h i p e r t r i c o s i s , s e t r a t a p r i m a r i a m e n t e c o n d e p i l a c i n . L a s
376
Hirsutismo
pacientes cuyo hirsutismo se deba a causas andrognicas debern combinar

un mtodo de depilacin con una terapia antiandrognica.
Depilacin: existen varias tcnicas.
La eliminacin del vello de la superficie de la piel puede llevarse a cabo

mediante el afeitado y el uso de cremas depilatorias de venta libre, como las
que contienen sulfato de bario y tioglicolato de calcio.
La epilacin implica eliminar el vello intacto de raz y se realiza por
medios mecnicos (p. ej., pinzas, depilacin con cera, etctera) o con d is
positivos de depilacin domsticos. Las tcnicas de depilacin p e r m a n e n te
incluyen la electrlisis, la termlisis y la depilacin por lser, que p u e d e n
dar como resultado una eliminacin del pelo de mayor duracin, p e r o a
menudo requieren de varias sesiones.
Como alternativa a la depilacin tambin existe la decoloracin del vello,
que es econmica y funciona bien cuando el hirsutismo no es excesivo. El
decolorante aclara el color del vello y lo hace menos visible. Existen d if e
rentes tipos de productos comerciales para la decoloracin, la mayora d e
ellos utilizan como ingrediente activo el perxido de hidrgeno.
La eflornitina tpica, aplicada 2 veces al da. reduce el crecimiento d e l
vello y a largo plazo puede reducir la necesidad de depilacin manual.
Tratamiento hormonal: el hirsutismo causado por un exceso de andrge
nos normalmente necesita una terapia prolongada, ya que rara vez se

eliminar de forma permanente el origen de este exceso.
puede
Anticonceptivos orales
Medicamentos antiandrognicos
A veces, otros agentes
Los anticonceptivos orales en dosis estndar son a menudo el t r a t a m i e n
to inicial para el hirsutismo causado por un hiperandrogenismo ovrico. L o s
anticonceptivos orales reducen la secrecin de andrgenos de los o v a r i o s y
aumentan la globulina transportadora de hormonas sexuales, por lo q u e se
reducen los niveles de testosterona libre.
Tambin se puede usar una terapia antiandrognica y se puede incluir
finasterida (5 mg por va oral 1 vez al da), espironolactona (de 25 a 100 mg
por va oral 2 veces al da) o flutamida (125 mg por va oral 1 o dos veces
al da). Estos frmacos estn contraindicados durante el embarazo, ya que
pueden causar la feminizacin de un feto varn.
Los sensibilizadores de insulina, como la metformina, reducen la resis
tencia a la insulina, lo que provoca un descenso de los niveles de testoste
rona. Sin embargo, son menos eficaces que otros agentes antiandrognicos.
Los glucocorticoides se utilizan para la supresin suprarrenal, mientras que
los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (p. ej., acetato de
Hirsutismo
377
leuprolida, nafarelina o triptorelina) se pueden usar en casos graves de hiperan d ro g en ism o ovrico bajo la supervisin de un gineclogo o de un endocrin lo g o .
El hirsutism o puede ser familiar, y el grado de crecim iento del vello puede
variar de un grupo racial a otro.
El sndrom e del ovario poliqustico es la causa ms frecuente de hirsutismo.
La virilizacin sugiere un trastorno andrognco que requiere una evalua
cin de mayor profundidad.
La aparicin brusca del hirsutism o puede ser indicio de cncer.
378
L.a ictericia es una pigmentacin amarillenta de la piel y de las mucosas cau
sada por la hiperbilirrubinemia. La ictericia se hace visible cuando el nivel de
bilirrubina oscila entre 2 y 3 nig/dL (de 34 a 51 pmol/L).
Fisiopatologa
L.a mayor parte de la bilirrubina se produce cuando la hemoglobina se d e g r a
da en bilirrubina no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no conjuga
da se une a la albmina en la sangre para su transporte hacia el hgado, d o n d e
es captada por los hepatocitos y conjugada con el cido glucurnico p a ra
hacerla hidrosoluble. En la bilis, la bilirrubina conjugada se excreta en el d u o
deno. En el intestino, las bacterias metabolizan la bilirrubina para formar u ro bilingeno. Una parte de ste se elimina en las heces y otra se reabsorbe, los
hepatocitos la extraen, se reprocesa y se vuelve a excretar en la bilis (circula
cin cnteroheptica).
Mecanismos de la hiperbilirrubinemia: la hiperbilirrubinemia p u e d e
implicar predominantemente a la bilirrubina no conjugada o a la conjugada.
La hiperbilirrubinemia no conjugada casi siempre se debe a una o ms de
las siguientes causas:
Aumento de la produccin
Disminucin de la captacin heptica
Disminucin de la conjugacin
La hiperbilirrubinemia conjugada casi siempre se debe a una o ms de las
siguientes causas:
Disfuncin de los hepatocitos (disfuncin hepatocelular)
Disminucin de la salida biliar del hgado (colestasis intraheptica)
Obstruccin extrahcptica del flujo biliar (colestasis extraheptica)
Consecuencias: el desenlace lo determinan, sobre todo, la causa de la icte
ricia y la presencia y la gravedad de la disfuncin heptica. Esta disfuncin

puede acarrear coagulopata, encefalopata e hipertensin portal (que puede
conducir a una hemorragia gastrointestinal).
Etiologa
A pesar de que la hiperbilirrubinemia puede clasificarse principalmente
como no conjugada o conjugada, muchos trastornos hepatobiliares producen
ambas formas.
379
Muchas enfermedades (cuadro 1), sin olvidar el consumo de determinados

f; m acos (cuadro 2 ), pueden provocar ictericia, pero, en general, las causas
p is comunes son:
Hepatitis inflamatoria (hepatitis viral, hepatitis autoinmunitaria y dao hep
tico txico)
Hepatopata alcohlica
Obstruccin biliar
diadro 1. MECANISMOS Y ALGUNAS CAUSAS DE ICTERICIA EN ADULTOS

Ejemplos
f ecanismos
. PERBIURRUBINEMIA
n o c o n ju g a d a
Aumento de la produccin
bilirrubina
ce
sminucin de la captacin
1 . ptica de bilirrubina
sminucin de la conjuga
ron heptica
Frecuente: hemolisis
Raro: reabsorcin de hematomas gran
des y eritropoyesis ineficaz
Pocas o ninguna manifes

tacin de enfermedad
hepatobiliar; algunas veces,
anemia y equimosis
Frecuente: insuficiencia cardaca

Raro: frmacos, ayuno y derivacin portosistmica
Frecuente: sndrome de Gilbert
Raro: etinilestradiol, sndrome de CriglerNajjar e hipertiroidismo
Nivel de bilirrubina srica

normalmente < 3,5 mg/dL
(59 pmol/L), no hay bilirrubinuria y los niveles de las
aminotransferasas son nor
males
DERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA!
[ sfuncin hepatocelular
Frecuente: frmacos, sustancias txicas

y hepatitis viral
Raro: hepatopata alcohlica, hemocromatosis, cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria, esteatohepatitis y
enfermedad de Wilson
olestasis intraheptica
Frecuente: hepatopata alcohlica, fr

macos, sustancias txicas y hepatitis
viral
Raro: trastornos infiltrantes (p. ej amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis,
etctera), embarazo, cirrosis biliar prima
ria y esteatohepatitis
Niveles de las aminotrans

ferasas normalmente > 500
Ul/L
Aparicin gradual de icteri

cia; prurito ocasional; si es
grave, heces de color arci
lla, esteatorrea y, si dura
mucho tiempo, prdida de
peso
Fosfatasa alcalina y GGT,
generalmente, > 3 x valor
normal
Niveles de las aminotrans
ferasas < 200 Ul/L
(Contina)
380
C uadro 1. MECANISMOS Y ALG UNAS CAUSAS DE LA ICTERICIA EN

ADULTOS (continuacin)
Mecanismos
Ejemplos
Colestasis
extraheptica
Frecuente: coledocolitiasis y cncer de pn

creas
Segn la causa, manifestacio

nes que pueden parecerse a
aquellas de la colestasis intraheptica o a un trastorno ms
agudo (p. ej., dolor abdominal
Raro: colangitis aguda, seudoquiste pan

cretico, colangitis esclerosante primaria,
estenosis del coldoco como consecuencia
de cirugas anteriores y de otros tumores
o vmitos debidos a coledoco

litiasis o a pancreatitis aguda)
Fosfatasa alcalina y GGT,
generalmente, > 3 x valor nor
mal
Niveles de las aminotransferasas < 200 Ul/L
Otros mecanismos
ms raros
Trastornos hereditarios (sndrome de

Dubin-Johnson y sndrome de Rotor)
Enzimas hepticas normales
* Pueden m anifestarse snto m a s y signos del trastorno causante,

t P resencia de bilirrubina en la orina.
G G T= > glutam iltranspeptidasa
Cuadro 2. ALGUNOS FRMACOS Y SUSTANCIAS TXICAS QUE PUEDEN

PROVOCAR ICTERICIA
Mecanismos
Frmacos y sustancias txicas
Aumento de la produccin de bili

rrubina
Frmacos que provocan hemolisis (frecuente en pacientes con

deficiencia de G-6-PD), como las sulfamidas y la nitrofurantona
Disminucin de la captacin
heptica
Cloranfenicol, probenecid, rifampicina
Disminucin de la conjugacin
Etinilestradiol
Disfuncin hepatocelular
Paracetamol (en dosis altas o sobredosis), amiodarona. isoniazida, AINE, estatinas, etc., y muchas combinaciones de frmacos
Amanila phalloides, tetracloruro de carbono o fsforo

Colestasis intraheptica
Amoxicilina y cido clavulnico, esteroides anablicos, clorpromazina, alcaloides pirrolizidnicos (p. ej., en preparaciones de hier
bas), anticonceptivos orales y fenotiazinas
I G -6-P D = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: AIN E, antiinflam atorios no esferoides.
381
l aluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben constar la aparicin y la
(j racin de la ictericia. Los sntomas ms importantes que se asocian son: fie
bre. sntomas prodrmicos (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias, etctera)
p yios a la ictericia, coloracin de la orina y de las heces, prurito, esteatorrea
\ dolor abdominal (incluidas la localizacin, la gravedad, la duracin y la irra
diacin). Los sntomas ms importantes que indican un trastorno grave son:
n uscas y vmitos, prdida de peso y posibles sntomas de coagulopata (p. ej.,
hematomas y hemorragias frecuentes, melena o heces alquitranosas).
Evaluacin por sistemas: se deben reconocer sntomas de posibles cau
sas. como prdida de peso y dolor abdominal (cncer); dolor e inflamacin
articular (hepatitis autoinmunitaria o viral, hemocromatosis, colangitis escle
rosante primaria, sarcoidosis, etctera) y amenorrea (embarazo).
Antecedentes personales: se deben identificar trastornos causantes
c 'nocidos, como enfermedad hepatobiliar (p. ej.. clculos biliares, hepatitis,
cirrosis, etctera); trastornos que pueden causar hemolisis (p. ej.. hemoglobir ipatas y deficiencia de G-6 -PD) y trastornos asociados con enfermedades
biliares o hepatopatas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, los trastor
nos infiltrantes (p. ej.. amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis, etcte
ra). e infeccin por HIV o sida.
En los antecedentes de consumo de fnnacos. deben constar aclaraciones
>bre el consumo de fnnacos o la exposicin a sustancias txicas que pueden
cctar al hgado (vase cuadro 2 ) y sobre la vacunacin contra la hepatitis.
En los antecedentes quirrgicos, deben constar aclaraciones sobre cirugas
nteriores en el tracto biliar (una causa potencial de estenosis).
En los antecedentes sociales, deben constar aclaraciones sobre los factores
de riesgo de hepatitis (vase cuadro 3), la cantidad y la duracin del consumo
c alcohol, el consumo de drogas inyectables y los antecedentes sexuales.
En los antecedentes familiares, deben constar aclaraciones sobre la ictericia
ocurrente y leve en miembros de la familia y trastornos hereditarios del hga
do que se hayan diagnosticado. Los amigos y los parientes tienen que corroboar los antecedentes del paciente de consumo de drogas y alcohol, siempre que
êa posible.
E X PLO R AC I N FSICA
Se analizan las constantes vitales para detectar fiebre o signos de toxicidad

dstmica (p. ej., hipotensin y taquicardia).
Se comprueba el aspecto general, en particular, para determinar caquexia y
letargo.
La exploracin de cabeza y cuello incluye la observacin de las esclerticas
y la lengua para detectar ictericia y de los ojos para detectar anillo corneal de
Kayser-Fleischer. Debe comprobarse el olor del aliento (para detectar hedor
heptico).
382
Cuadro 3. ALGUNOS FACTORES DE RIESGO DE HEPATITIS

Tipo
Factores de riesgo
Hepatitis A
Asistencia o trabajo en ambulatorios, residencia o trabajo en instituciones cerradas,

viajes a un rea endmica, contacto buco-anai, ingestin de marisco crudo
Hepatitis B
Consumo de drogas inyectables, hemodilisis, intercambio de cuchillas de afeitar o

cepillos de dientes, tatuajes, perforaciones ornamentales (piercing), falta de vacunacin
de los trabajadores sanitarios, actividad sexual de alto riesgo, nacimiento en reas muy
endmicas
Hepatitis C
Trasfusin de sangre, consumo de drogas inyectables, hemodilisis, exposicin en tra

bajos de asistencia sanitaria o actividad sexual
Se explora el abdomen en busca de circulacin colateral, ascitis y cicatrices

quirrgicas. Se palpa el hgado para detectar hepatomegalia. masas, nodularidad
y si hay dolor a la palpacin. El bazo se palpa para detectar esplenomegalia. Se
explora el abdomen en busca de hernia umbilical, matidez desplazable, oleada
asctica, masas y si hay dolor a la palpacin. Se estudia el recto en busca de san
gre oculta o macroscpica.
En los varones, se comprueba si hay atrofia testicular y ginecomastia.
Se exploran las extremidades superiores para detectar contracturas de
Dupuytren.
El estudio neurolgico comprende la evaluacin del estado mental y la detec
cin de la asterixis.
Se explora la piel en busca de ictericia, eritema palmar, marcas de agujas, ara
as vasculares, excoriaciones, xantomas (que concuerda con la cirrosis biliar
primaria), escasez de vello axilar y pbico, hiperpigmentacin, equimosis, pete
quias y prpura.
Gravedad de la enfermedad: el principal indicador de gravedad es la magni

tud (si la hubiera) de la disfuncin heptica. La colangitis ascendente supone un
problema porque requiere tratamiento de urgencia.

La disfuncin heptica grave la indican una encefalopata (alteracin del esta
do mental o asterixis) o una coagulopata (hemorragias frecuentes, prpura,
melenas o sangre oculta en heces), sobre lodo en pacientes con signos de hiper
tensin portal (p. ej.. circulacin colateral del abdomen, ascitis, esplenomegalia.
etctera).
Una hemorragia masiva del tracto gastrointestinal superior hace pensar en
hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas debida a hipertensin por
tal (y a una posible coagulopata).
Fiebre y dolor abdominal continuo en el cuadrante superior derecho indican
colangitis ascendente; la pancreatitis aguda con colestasis (debido a una c o le d o colitiasis o a un seudoquiste pancretico) puede manifestarse de forma similar.
Causas de la ictericia: los principios que vienen a continuacin son muy tiles.
La ictericia aguda en pacientes jvenes y sanos indica hepatitis viral
aguda.
383
en particular, cuando se presentan prdromos virales o factores de riesgo, o

ambos; sin embargo, tambin es frecuente la sobredosis de paracetamol.
La ictericia aguda tras la exposicin a un frmaco o sustancia txica en
nacientes sanos probablemente se deba a dicha sustancia.
Los antecedentes de alcoholismo hacen pensar en hepatopata alcohlica,
sobre todo cuando se presentan los estigmas tpicos.
Los antecedentes personales o familiares de ictericia leve recurrente sin
hallazgos de disfuncin hepatobiliar indican un trastorno hereditario, nor
malmente el sndrome de Gilbert.
La aparicin gradual de ictericia con prurito, prdida de peso y heces de
color arcilla indica colestasis intraheptica o extraheptica.
.a ictericia indolora en pacientes ancianos con prdida de peso y una masa
con prurito mnimo hace pensar en colestasis provocada por un cncer.
)tros hallazgos exploratorios tambin pueden ser de utilidad (vase cuadro 4).
S IG N O S DE ALERTA
Fuerte dolor abdominal y dolor a la palpacin

Alteracin del estado mental
Hemorragia gastrointestinal (oculta o macroscpica)
Equimosis, petequias o prpura
ESTUDIOS C O M P L E M E N T A R IO S
Anlisis de sangre (niveles de bilirrubina, aminotransferasas y fosfatasa

alcalina)
Normalmente, estudios de imagen
\lgunas veces, estudios invasivos
t llisis de sangre: en todos los pacientes, se miden los niveles de la bilirrub na total y conjugada, las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. Los result: los ayudan a diferenciar la colestasis de la disfuncin hepatocelular (esto es
importante porque los pacientes con colestasis normalmente necesitan reali

zarse estudios de imagen).
Disfuncin hepatocelular: aumento significativo de las aminotransferasas (>
500 UI/L) y aumento moderado de la fosfatasa alcalina (< 3 x valor normal).
Colestasis: aumento moderado de las aminotransferasas (< 200 UI/L) y
aumento significativo de la fosfatasa alcalina (> 3 x valor normal).
Hiperbilirrubinemia sin disfuncin hepatobiliar: hiperbilirrubinemia leve (p.
ej.. < 3,5 mg/dL [< 59 pmol/L]) con niveles normales de aminotransferasas
y fosfatasa alcalina.
Adems, los pacientes con disfuncin hepatocelular o colestasis presentan
ria oscura debido a la bilirrubinuria, puesto que la bilirrubina conjugada se
excreta en la orina, al contrario que la bilirrubina no conjugada. El fracciona
miento de la bilirrubina tambin diferencia la forma conjugada de la no conju
g a . Cuando los niveles de las aminotransferasas y de la fosfatasa alcalina son
384
Cuadro 4. HALLAZGOS QUE SUGIEREN UNA CAUSA DE ICTERICIA

Hallazgos
Posibles causas
FACTORES DE RIESGO
Consumo de alcohol (en exceso)
Hepatopata alcohlica, como la hepatitis alcohli

ca y la cirrosis
Cncer gastrointestinal
Colestasis extraheptica
Colangitis esclerosante primaria
Ciruga reciente
Hepatitis isqumica, colestasis intraheptica posoperatorla benigna y ciruga extensa de revasculari

zacin cardaca
Embarazo
Colestasis intraheptica y esteatohepatitis (esteatosis heptica debido ai embarazo)
Colecstectoma previa
Estenosis biliar y coledocolitiasis retenida y recidi

vante
Estados hipercoagulables
Trombosis de la vena heptica (sndrome de BuddChiari)
SNTOMAS
Dolor clico actual o previo del cuadrante supe

rior derecho, del hombro derecho o del rea
subescapular
Coledocolitiasis
Orina oscura
Hiperbilirrubinemia conjugada
Dolor o inflamacin articular, o ambos
Hepatitis (autoinmunitaria o viral), hemocromatosis.

colangitis esclerosante primaria y sarcoidosis
Dolor constante en el cuadrante superior

derecho
Hepatitis viral o alcohlica aguda y colangitis

aguda
Prdromos virales (p. ej., fiebre, malestar, mialgias)
Hepatitis viral aguda
Prurito y heces de color arcilla
Colestasis intra y extraheptica. si las heces son

de color arcilla posiblemente sea grave
...
EXPLORACIN FSICA
Vasculatura colateral abdominal, ascitis y esplenomegalia
Hipertensin portal (p. ej., debido a cirrosis)
Contracturas de Dupuytren, eritema palmar,
Hepatopata alcohlica
escasez de vello axilar y pbico, y araas vascu

lares
Ginecomastia y atrofia testicular
Hepatopata alcohlica, consumo de esferoides

anabolizantes
Anillos corneales de Kayser-Fleischer
Enfermedad de Wilson
Hiperpigmentacin
Hemocromatosis y cirrosis biliar primaria
Marcas de agujas
Hepatitis B o C
Xantomas
Cirrosis biliar primaria
Hematoma en vas de resolucin
Extravasacin de sangre en los tejidos
385
nonnales. el fraccionamiento de la bilirrubina puede ayudar a sealar causas,

c0nio el sndrome de Gilbert o la hemolisis (no conjugada) en contraposicin al
sndrome de Dubin-Johnson o el de Rotor (conjugada).
Se realizan otros anlisis de sangre segn la sospecha clnica y los resultados
de las primeras pruebas, como:
Sisnos de insuficiencia heptica (p. ej., encefalopata, ascitis, equimosis, etc
tera) o hemorragia gastrointestinal: perfil de coagulacin (TP / TTP).
f actores de riesgo de hepatitis (cuadro 3) o un mecanismo hepatocelular indii do en los resultados de los anlisis de sangre: hepatitis viral y pruebas serologicas autoinmunitarias.
Fiebre, dolor abdominal y dolor a la palpacin: hemograma completo y, si los
I icientes muestran signos evidentes de enfennedad, hemocultivos.
I I
frotis de sangre perifrica puede confirmar la sospecha de hemolisis.
Ot >s estudios: se realizan estudios de imagen si el dolor indica obstruccin
ext iheptica o colangitis, o si los resultados del anlisis de sangre indican coles
tasis.
Por lo general, se realiza una ecografa abdominal en primer lugar; a menudo,
es
uiy precisa en la deteccin de obstrucciones extrahepticas. La TC y la RM
soi alternativas. La ecografa suele ser ms precisa para detectar litiasis biliar, y
la PC es ms precisa para detectar lesiones en el pncreas. Todos estos estudios
pueden detenninar anomalas en el tracto biliar y lesiones hepticas focales, pero
soi imprecisos en la deteccin de trastornos hepatocelulares generalizados (p.
ej hepatitis o cirrosis).
si la ecografa muestra colestasis extraheptica, pueden necesitarse otros estudi >>para determinar la causa; normalmente se utiliza la colangiopancreatografa
con resonancia magntica o la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
E ta ltima es ms invasiva, pero permite el tratamiento de algunas lesiones obs
tructivas (p. ej., la extraccin de clculos o la colocacin de una endoprtesis en
una estenosis).
No se suele necesitar una biopsia del hgado, pero puede ayudar a diagnostic detenninados trastornos (p. ej., trastornos que provocan colestasis intrahepti i, algunos tipos de hepatitis, algunos trastornos infiltrantes, sndrome de
Dubin-Johnson, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, etctera) o si las anon las de las enzimas hepticas no pueden explicarse a partir de otros estudios.
La laparoscopia (peritoneoscopia) permite la inspeccin directa del hgado y
b vescula biliar sin el traumatismo de una laparotoma completa. La ictericia
lestsica inexplicable alguna vez exige laparoscopia y pocas veces laparoto
ma.
~ atamiento
Se trata la causa y cualquier complicacin. La ictericia en s no precisa trata
miento en adultos (a diferencia de los neonatos; vase Ictericia neonatal). El pru
386
rito, si resulta molesto, puede aliviarse con colestiramina, entre 2 y 8 g por vfa
oral 2 veces al da. No obstante, en el caso de una obstruccin biliar comple
ta. la colestiramina es ineficaz.

Los sntomas pueden atenuarse o estar ausentes en la vejez. Por ejemplo, el
dolor abdominal puede ser leve o nulo en la hepatitis viral aguda. La alteracin
del sueo o el aturdimiento leve como consecuencia de la encefalopata portosistmica puede atribuirse errneamente a la demencia.
La ictericia aguda, sobre todo con un prdromo viral, en pacientes jvenes y

sanos, indica hepatitis viral aguda.
La ictericia indolora en pacientes ancianos con prdida de peso, un tumor
abdominal y prurito mnimo indican colestasis debido a cncer.
Los niveles de las aminotransferasas > 500 Ul/L y el aumento de la fosfatasa
alcalina < 3 x valor normal indican disfuncin hepatocelular.
Los niveles de las aminotransferasas < 200 Ul/L y el aumento de la fosfatasa
alcalina > 3 x valor normal indican colestasis.
La alteracin del estado mental y la coagulopata indican disfuncin heptica
significativa.
387
Ictericia neonatal
I a ictericia es una coloracin amarilla de la piel y los ojos causada por la
jll rbilirrubinemia (concentracin elevada de bilirrubina srica). El nivel
je ilirrubina srica necesario para causar ictericia vara segn el color de
]a id y la regin corporal, pero la ictericia suele hacerse visible en la esclertica a un nivel de 2 a 3 mg/dL (34 a 51 pmol/L) y en la cara a un nivel de
enire 4 y 5 mg/dL (de 6 8 a 8 6 pmol/L). Con niveles crecientes de bilirrubin; la ictericia parece avanzar en direccin cefalocaudal. aparece en el
o m b lig o a unos 15 mg/dL (258 pmol/L) y en los pies a unos 20 mg/dL
(3 O pmol/L). Algo ms de la mitad de todos los neonatos se ponen visible
mente ictricos durante la primera semana de vida.
C msecuencias de la hiperbilirrublnemia: la hiperbilirrubinemia puede
si inofensiva o nociva, dependiendo de su causa y del grado de elevacin.
A junas causas de la ictericia son intrnsecamente peligrosas independien
te nentc del nivel de bilirrubina. No obstante, la hiperbilirrubinemia de cualq er etiologa constituye una preocupacin una vez que el nivel es lo sufie ntemente elevado. El umbral para la preocupacin vara con la edad
i case fig. 1 ), el grado de prcmaturidad y el estado de salud; sin embargo,
c recin nacidos de trmino, el umbral se sita normalmente a un nivel de
> 18 mg/dL (fg. 1).
Edad (horas)
Fig.1. Riesgo de hiperbilirrubinemia en neonatos de > 35 semanas de gesta

cin. Riesgo basado en niveles de bilirrubina srica total. Adaptacin de Bhutani VK.
Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 103 (1): 6-14. 1999.
388
Ictericia neonatal
El kernicterus es la consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia.

Aunque hoy en da es poco frecuente, el kernicterus sigue dndose y casi siem
pre podra prevenirse. El kernicterus es un dao cerebral causado por la depo
sicin de bilirrubina no conjugada en los ganglios bsales y los ncleos del
tronco enceflico, provocada por hiperbilirrubinemia aguda o crnica.
Normalmente, la bilirrubina unida a la albmina srica permanece en el espa
cio intravascular. Sin embargo, la bilirrubina puede atravesar la barrera hematoenceflica y provocar kernicterus en determinadas situaciones: cuando la
concentracin de bilirrubina srica es marcadamente elevada, cuando la con
centracin de albmina srica es marcadamente baja (p. ej., en recin nacidos
prematuro), o cuando la bilirrubina es separada de la albmina por otras sus
tancias que compiten por su unin a ella, como frmacos (p. ej., sulfafurazol,
ceftriaxona, cido acetilsaliclico), cidos grasos libres y iones de hidrgeno
(p. ej., en lactantes en ayunas, spticos o acidticos).
Fisiopatologa
La mayora de la bilirrubina se produce por la degradacin de la hemo
globina en bilirrubina no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no
conjugada se une a la albmina en la sangre para viajar hasta el hgado,
donde los hepatocitos la captan, y la enzima uridina difosfato glucuronosiltransferasa (UGT) la conjuga con el cido glucurnico para hacerla hidrosoluble. La bilirrubina conjugada se excreta en la bilis al duodeno. En los
adultos, las bacterias intestinales degradan la bilirrubina conjugada a urobilina y la excretan. Los neonatos, sin embargo, tienen tractos digestivos est
riles. Estos cuentan con la enzima [3-glucuronidasa, que desconjuga la bili
rrubina conjugada, la cual se reabsorbe posteriormente en el intestino y es
devuelta a la circulacin. Esto se conoce como la circulacin enteroheptica de la bilirrubina.
Mecanismos de la hiperbilirrubinem ia: la hiperbilirrubinemia puede
estar causada por uno o ms de los siguientes procesos:
Produccin aumentada
Captacin heptica disminuida
Conjugacin disminuida
Alteracin de la excrecin
Alteracin del flujo biliar (colestasis)
Circulacin enteroheptica aumentada
Etiologa
Clasificacin: hay varias formas de clasificar y de abordar las causas de la
hiperbilirrubinemia. Dado que la ictericia transitoria es comn en neonatos
sanos (a diferencia de los adultos, en los que la ictericia siempre se asocia
a un trastorno), la hiperbilirrubinemia se puede clasificar como fisiolgica
o patolgica. Se puede clasificar segn el tipo de bilirrubina elevada (con
Ictericia neonatal
389
ju g a d a , no conjugada, o ambas) y tambin segn el mecanismo que la causa

(vase cuadro 1 ).
uadro 1. CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEM IA NEONATAL
lecanismo
Circulacin enteroheptica
aumentada
Causas
Leche materna (ictericia asociada a la leche materna)
Fallo en la lactancia materna (ictericia asociada a la lactancia
materna)
leo paraltico por frmacos (sulfato de magnesio o morfina)
Ayuno u otra causa de hipoperistalsis
Enfermedad de Hirschsprung
Atresia o estenosis intestinal, incluido pncreas anular
leo meconial o sndrome del tapn meconial
Estenosis pilrica'
Ingestin de sangre
Produccin excesiva
Acumulacin de sangre en el compartimento extravascular

(p. ej., hematomas; petequias; hemorragia pulmonar, cerebral o
hemorragia oculta)
Policitemia por transfusin maternofetal o fetofetal o por pinzamiento retardado del cordn umbilical
Produccin excesiva por

anemia hemoltica
Ciertos frmacos y agentes en neonatos con dficit de G6PD

(p. ej., cido acetilsaliclico, alcohol, antipaldicos, bupivacana,
corticosteroides, diazepam, fenotiazina, nitrofurantona, oxitocina,
paracetamol, penicilina, sulfonamidas)
Incompatibilidad maternofetal de grupo sanguneo (p. ej., Rh,
ABO)
Deficiencias enzimticas de los eritrocitos (p. ej., de G6PD o de
piruvato cinasa)
Esferocitosis
Talasemias (a, (5-8)
Hiposecreccin por
Dficit de a,-antitripsina*
obstruccin biliar
Atresia biliar*
Quiste del coldoco*
Fibrosis qustica* (bilis espesa)
Sndrome de Dubin-Johnson y sndrome de Rotor*
Nutricin parenteral
Tumor o brida* (obstruccin extrnseca)
(Contina)
390
Ictericia neonatal
Cuadro 1. CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEM IA NEONATAL
(continuacin)
Mecanismo
Causas
Hiposecreccin
por condiciones
endocrino-metablicas
Sndrome de Crigler-Najjar (ictericia familiar no hemoltica de tipo 1 y 2)

Frmacos y hormonas
Sndrome de Gilbert
Hipermetioninemia
Hipopituarismo y anencefalia
Hipotiroidismo
Sndrome de Lucey-Driscoll
Diabetes materna
Prematuridad
Tirosinosis
Produccin excesiva
mixta e hiposecrecin
Asfixia
Infecciones intrauterinas
Diabetes materna
Sndrome de dificultad respiratoria
Sepsis
Eritroblastosis fetal aguda
Sfilis
Infecciones TORCH
' La icte ricia tam bin p ue de darse fu e ra del p e ro d o neonatal.

TO R C H = toxoplasm osis, o tros pat ge no s, rubola, cito m e g a lo viru s y h erpe s sim ple.
A d a p ta ci n de P oland RL, O strea EM Jr: N eon a ta l h yp e rb ilirub in em ia . En Care of High-Risk Neonate,
ed. 3, e d ita do p o r MH K la us y A A Fanaroff. P hiladelphia. W B S a u n de rs Com pany, 1986.
Causas: en la mayora de los casos, se da hiperbilirrubinemia no conjuga
da. Entre las causas ms comunes de la ictericia neonatal, se encuentran:
Hiperbilirrubinemia fisiolgica
Ictericia asociada a la lactancia
Ictericia asociada a la leche materna
Hiperbilirrubinemia patolgica debida a enfermedad hemoltica.
La disfuncin heptica (p. ej., causada por alimentacin parenteral que

provoca colestasis, sepsis o hepatitis neonatal) puede provocar hiperbilirru
binemia conjugada o mixta.
Casi todos los neonatos padecen hiperbilirrubinem ia fisiolgica. La
vida media de los hemates, ms corta en los neonatos, aumenta la produc
cin de bilirrubina: una conjugacin deficiente debido al dficit de UGT
reduce la depuracin, y unos niveles bacterianos bajos en el intestino, junto
Ictericia neonatal
391
,n una hidrlisis aumentada de la bilirrubina conjugada, aumentan la cirv ilacin enteroheptiea. Los niveles de bilirrubina pueden aumentar hasta
S mg/dL entre los 3 y 4 das de vida (7 das en lactantes asiticos) y des
pus caer.
La ictericia asociada a alimentacin materna se da en una sexta
irte de los lactantes alimentados a pecho en la primera semana de vida.
I ste tipo de alimentacin aumenta la circulacin enteroheptiea de la bilir ubina en algunos lactantes con una ingesta reducida de leche y que taml in padecen deshidratacin y baja ingesta calrica. La circulacin enteroeptica aumentada tambin puede producirse por una disminucin de las
uctcrias intestinales que convierten la bilirrubina en metabolitos no reab
sorbidos.
La ictericia asociada a la leche materna es diferente de la anterior. Se
esarrolla tras los primeros 5 a 7 das de vida y alcanza su mximo a las dos
manas aproximadamente. Se piensa que se debe a una concentracin elcada de (5 -glucuronidasa en la leche materna, lo que produce un aumento de
i desconjugacin y reabsorcin de la bilirrubina.
La hiperbilirrubinem ia patolgica en recin nacidos de trmino se
diagnostica si:
La ictericia aparece en las primeras 24 horas, tras la primera semana de
vida o dura > 2 semanas
La bilirrubina srica total (TSB) se eleva > 5 mg/dL/da
La TSB es > 18 mg/dL
El lactante muestra sntomas o signos de una enfermedad grave
Algunas de las causas patolgicas ms comunes son:
Anemia hemoltica inmunitaria o no inmunitaria

Dficit de G 6 PD
Reabsorcin de hematomas
Sepsis
Hipotiroidismo
Evaluacin ________________________ _
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debera anotar la edad de
omienzo de la ictericia y su duracin. Entre los sntomas asociados ms
mportantes, se encuentran la letarga y las dificultades en la alimentacin (lo
que sugiere un posible kernicterus). los cuales pueden degenerar en estupor,
hipotona o convulsiones y, finalmente, en hipertona.
Los patrones de alimentacin pueden ser sugestivos de un posible fallo en la
alimentacin materna o infraalimentacin; por ello, en la anamnesis, se debe
ran incluir los alimentos que se le estn dando al lactante, en qu cantidad y
con cunta frecuencia, la produccin de orina y heces (posible fallo en alimen
392
Ictericia neonatal
tacin materna o infraalimentacin), qu tal se agarra el lactante al pecho o

toma la tetina del bibern, si la madre siente que la leche ha sido absorbida, y
si el lactante traga durante la toma y parece saciado tras sta.
Evaluacin por sistemas: se deberan buscar sntomas que revelen posi
bles causas, que incluyen dificultad respiratoria, fiebre e irritabilidad o letargia
(sepsis); hipotona y dificultades en la alimentacin (hipotiroidismo, trastorno
metablico), y episodios de vmitos repetidos (obstruccin intestinal).
Antecedentes personales: deberan centrarse en infecciones maternas
(infecciones TORCH), trastornos que puedan causar hiperbilirrubinemia
temprana (diabetes materna), factor Rh y grupo sanguneo materno (incom
patibilidad de grupo sanguneo matemofetal), as como en los antecedentes
de partos difciles o prolongados (hematoma o traumatismo por frceps).
En los antecedentes familiares, se deberan anotar los trastornos heredita
rios conocidos que puedan causar ictericia, incluidos el dficit de G 6 PD,
talasemias y esferocitosis, as como cualquier antecedente de hermanos que
hayan tenido ictericia.
En los antecedentes farmacolgicos, se deberan anotar especficamente
los frmacos que puedan provocar ictericia (p. ej., ceftriaxona, sulfonamidas, antipaldicos).
EXPLORACIN FSICA
Se revisan el aspecto clnico general y los signos vitales.

Se inspecciona la piel para ver el grado de ictericia. Una ligera presin
sobre la piel puede ayudar a revelar la presencia de ictericia. Tambin se
anotan las equimosis o petequias (sugestivas de anemia hemoltica).
La exploracin fsica se debera centrar en los signos de trastornos cau
santes.
Se examina el aspecto general en busca de pltora (transfusin matemo
fetal); macrosomia (diabetes materna); letargia o irritabilidad extrema (sep
sis o infeccin), y cualquier caracterstica dismrfica, como la macroglosia
(hipotiroidismo), puente nasal plano o epicantos bilaterales (sndrome de
Down).
En la exploracin de la cabeza y el cuello, se anota cualquier amoratamiento e hinchazn del cuero cabelludo que pueda deberse a cefalohemotomas. Se examinan los pulmones en busca de crepitaciones, roncus o soni
dos respiratorios disminuidos (neumona). Se examina el abdomen en
bsqueda de distensin, masas o dolor (obstruccin intestinal). La explora
cin neurolgica se debera centrar en los signos de hipotona o debilidad
(trastorno metablico, hipotiroidismo, sepsis).
La evaluacin se debera centrar en distinguir entre la ictericia fisiolgi

ca y la patolgica. La anamnesis, la exploracin fsica y el momento de apa
ricin de la ictericia pueden ser tiles (vase cuadro 2 ), pero normalmente
se miden los niveles de TSB y bilirrubina conjugada srica.
Ictericia neonatal
393
Cuadro 2. HALLAZGOS FISICOS EN LA ICTERICIA NEONATAL

Momento de aparicin de la ictericia
Causas
Fie b re,
Primeras 24 horas, acumulacin

> 5 mg/dL/da
Neumona, infeccin TORCH.

sepsis
Letargia, hipotona
Puede aparecer en las primeras 2 4 -4 8

horas, puede prolongarse
(> 2 semanas)
Hipotiroidismo, trastorno
metablico
Macrosomia
24-48 h, puede acumularse

> 5 mg/dL/da
Diabetes materna
P ete qu ia s

> 5 mg/dL/da
Estados hemolticos (p. ej.,

incompatibilidad maternofetal
de grupo sanguneo, deficien
cias enzimticas de los RBC,
esferocitosis hereditaria, tala-
Pltora

> 5 mg/dL/da
Transfusin maternofetal o
H allazgos
e x p l o r a c i n g e n e r a l
taquicardia,
cuitad respiratoria
semias, sepsis)
fetofetal, pinzamiento retarda

do del cordn umbilical
i XPLORACIN DE LA CABEZA Y EL CUELLO
suras palpebrales
Primeros 2-3 das
Sndrome de Down (posible

atresia duodenal, enfermedad
de Hirschsprung, obstruccin
intestinal)
Cefalohematoma
24-48 h, puede acumularse

> 5 mg/dL/da
Traumatismo de nacimiento
Macroglosia
24-48 h, puede prolongarse
Hipotiroidismo
laterales, puente
asal plano, macroglosia, separacin
i entre el primero y el
segundo dedo de los
pies, occipucio
a lan o
(> 2 semanas)
EXPLORACIN ABDOMINAL
Distensin abdomi
sonidos intesti
nal,
n a le s
disminuidos.
Posible manifestacin tarda
Obstruccin intestinal (p. ej.,
(2-3 das despus)
fibrosis qustica, enfermedad

de Hirschsprung, atresia o
estenosis intestinal, estenosis
pilrica, atresia biliar)
T O R C H = toxoplasm osis. o tros pat ge no s, rubola, c ito m e g a lo viru s y h e rpe s sim ple.
Momento de aparicin: la ictericia que se desarrolla entre las primeras 24

y 48 horas o que persiste durante ms de dos semanas es probablemente
patolgica. La ictericia que no se hace visible hasta pasados de 2 a 3 das es
ms probable que sea fisiolgica o asociada a la lactancia o a la leche mater
na. La hiposecrecin de bilirrubina debida a factores metablicos (p. ej.,
sndrome de Crigler-Najjar, hipotiroidismo, frmacos), que puede tardar de
394
Ictericia neonatal
2 a 3 das en ser evidente, constituye una excepcin. En tales casos, la bil.

rrubina. generalmente, alcanza su mximo en la primera semana, se acumu
la a una velocidad de < 5 mg/dL/da y puede mantenerse as durante un per
odo de tiempo prolongado. Debido a que hoy en da la mayora de neona
tos abandonan el hospital o la enfermera durante las primeras 48 horas,
muchos casos de hiperbilirrubinemia se detectan slo tras el alta.
SIGNOS DE ALERTA
Ictericia en el prim er da de vida
T S B > 18 m g/dL
Velocidad de elevacin de T S B > 0 ,2 m g/dL/hora o > 5 m g/dL/da
Concentracin de bilirrubina conjugada > 1 m g/dL si la T S B es < 5 m g/dL
(sugiere colestasis neonatal)
Ictericia despus de las dos sem anas de vida
Letargia, irritabilidad, dificultad respiratoria
El diagnstico se sospecha por el color de la piel del lactante y se confirma

midiendo la bilirrubina srica. Cada vez se emplean ms tcnicas no invasivas
para la medicin transcutnea de los niveles de bilirrubina en lactantes, las
correlaciones con las mediciones de la bilirrubina srica son buenas. El riesgo
de hiperbilirrubinemia se basa en niveles de TSB especficos de la edad.
Una concentracin de bilirrubina > 10 mg/dL (> 170 pmol/L) en recin
nacidos prematuros o >18 mg/dL (> 308 pmol/L) en lactantes a trmino
exige unos estudios complementarios, que incluyen el hematocrito, frotis de
sangre, recuento de reticulocitos, prueba de Coombs directa, concentracio
nes de TSB y de bilirrubina srica directa, as como el grupo sanguneo y
Rh del lactante y de la madre.
Otras pruebas, tales como, los cultivos de sangre, orina y lquido cefalo
rraqudeo para detectar la sepsis y la medicin de los niveles de enzimas de
los RBC para detectar casos inusuales de hemolisis, pueden estar indicadas
por la anamnesis y la exploracin fsica. Tales pruebas pueden indicadarse
tambin para cualquier neonato con un nivel inicial de bilirrubina > 25
mg/dL (428 pmol/L).
Tratamiento
El tratamiento se dirige al trastorno subyacente. Adems, tambin puede
ser necesario el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en s.
La ictericia fisiolgica no suele ser clnicamente importante y se resuel
ve en una semana. La alimentacin frecuente con frmula puede reducir la
incidencia y la gravedad de la hiperbilirrubinemia al aumentar la motilidad
gastrointestinal y la frecuencia de las deposiciones; se minimiza as la cir
culacin enteroheptica de la bilirrubina. El tipo de frmula no parece
influir en el incremento de la excrecin de bilirrubina.
Ictericia neonatal
395
a ictericia asociada a la lactancia materna se puede prevenir o

rt lucir, incrementando la frecuencia de las tomas. Si el nivel de bilirrubina
si ue aumentando > 18 mg/dL en un lactante a trmino con ictericia tem
prana asociada a la lactancia materna, un cambio temporal de la leche
n terna por frmula puede ser adecuado: la fototerapia tambin puede estar
indicada a niveles ms altos. Slo es necesario interrumpir la lactancia
materna durante 1 o 2 das, y se debera animar a la madre a que se siga
e rayendo la leche regularmente de forma que pueda retomar la lactancia
i; pronto como los niveles de bilirrubina del lactante empiecen a bajar.
T nbin se la debera convencer de que la hiperbilirrubinemia no ha causad ningn dao y de que puede retomar la lactancia con seguridad. No es
n omendable suplementar con agua o dextrosa, ya que pueden interrumpir
h produccin de leche materna.
El tratamiento definitivo implica:
Fototerapia
Hxanguinotransfusin
F toterapia: la fototerapia sigue siendo la teraputica de eleccin: en la
i uyora de los casos se utiliza una luz blanca fluorescente, mientras que la
luz. azul es la ms eficaz para la fototerapia intensiva. La fototerapia consis
t en el uso de luz. para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada en fori as ms hidrosolubles y para que el hgado y el rin puedan excretar rpii mente sin necesidad de glucuronidacin. Constituye un tratamiento defii' i tivo de la hiperbilirrubinemia y previene el kernicterus. La fototerapia es
una opcin cuando la bilirrubina no conjugada es > 12 mg/dL y puede estar
indicada cuando la bilirrubina no conjugada es > 15 mg/dL entre las 25 y
4S horas; 18 mg/dL entre las 49 y 72 horas, y 20 mg/dL despus de las 72
iras (vase fig. 1). La fototerapia no est indicada para la hiperbilirrubinei lia conjugada. Dado que la ictericia visible puede desaparecer durante la
Fototerapia, aunque la bilirrubina srica se mantenga elevada, el color de la
piel no se puede tomar como referencia para evaluar la gravedad de la icte
ricia. La sangre extrada para las determinaciones de bilirrubina debera
rotegerse de la luz. brillante, ya que la bilirrubina en los tubos de recolecin puede fotooxidarse rpidamente.
xanguinotransfusin: la exanguinotransfusin es capaz de eliminar
pidamente la bilirrubina de la circulacin y est indicada para la hiperbiirrubinemia grave, que suele ocurrir mayoritariamente con la hemolisis
inmunomediada. A travs de un catter venoso umbilical, se extraen y se
-'ponen pequeas cantidades de sangre para elim inar los hemates parcialentc hemolizados y recubiertos de anticuerpos, as como las inmunogloulinas circulantes. Posteriormente, stos sern reemplazados por hemaes de donante no recubiertos. Slo la hiperbilirrubinemia conjugada
uede provocar kernicterus, de forma que cuando la bilirrubina conjugada
st elevada, se utiliza el nivel de bilirrubina no conjugada, en vez de la
396
Ictericia neonatal
bilirrubina total, para determinar la necesidad de realizar una exanguinotransfusin.

Las indicaciones especficas son bilirrubina srica > 20 mg/dL durante
las 24 a 48 horas o > 25 mg/dL pasadas > 48 horas y el fallo de la fotote
rapia para reducirla entre 1 y 2 mg/dL durante las primeras 4 a 6 horas de
la iniciacin del tratamiento o ante los primeros signos clnicos de kernicterus, con independencia de los niveles de bilirrubina. Si el nivel srico de
bilirrubina es > 25 mg/dL durante la exploracin inicial del neonato, se
debera iniciar la preparacin para una exanguinotransfusin en caso de que
la fototerapia no lograse reducir el nivel de bilirrubina. Un enfoque alterna
tivo utiliza el peso del neonato en gramos divido en 1 0 0 para determinar el
nivel de bilirrubina (en mg/dL) en el cual estara indicada la exanguino
transfusin. As, un neonato de 1.000 gramos recibira una exanguinotrans
fusin a un nivel de bilirrubina de > 10 mg/dL y un neonato de 1.500 g la
recibira a un nivel de > 1.5 mg/dL.
Casi siempre se usa un volumen de intercambio de 10 a 15 mL/kg de con
centrado de hemates administrado durante 2 a 4 horas; otra posibilidad es
administrar 2 alcuotas sucesivas de 10 mL/kg durante entre 1 y 2 horas
cada una, con un total de 20 mL/kg. El objetivo es reducir la bilirrubina
aproximadamente en un 50%, a sabiendas de que la hiperbilirrubinemia
puede volver a alcanzar el 60% del nivel previo a la transfusin pasadas
entre 1 y 2 horas. Tambin se acostumbra a reducir el nivel meta entre 1 y
2 mg/dL en condiciones que incrementen el riesgo de kemicterus (p. ej.,
ayuno, sepsis, acidosis). Puede ser necesario repetir las exanguinotransfusiones si los niveles de bilirrubina se mantienen elevados. Finalmente, exis
ten riesgos y complicaciones durante el procedimiento, y el xito de la foto
terapia ha reducido la frecuencia con la que se utiliza la exanguinotransfu
sin.
La ictericia neonatal est causada por una produccin de bilirrubina aumen

tada, una filtracin de bilirrubina dism inuida o una circulacin enteroheptica aumentada.
Alguna ictericia es normal en los neonatos.
El riesgo vara con la edad posnatal, los valores de TSB, la prem aturidad y
la salud del neonato.
El tratam iento depende de las causas y del grado de elevacin.
Los tratam ientos definitivos incluyen la fototerapia y la exanguinotransfu
sin
397
La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina.

Puede manifestarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en mujeres y en
;. iicianos, y afecta aproximadamente al 30% de las mujeres y al 15% de los hom
bres ancianos. La incontinencia urinaria en nios se explica en otro apartado.
Hay descripciones sistemticas, pero a menudo las causas se superponen.
La Incontinencia de urgencia o necesidad imperiosa de orinar es la
idida de orina incontrolada (de volumen moderado a intenso) que ocurre
inmediatamente despus de sentir una necesidad urgente e incontenible de orin ir. Es un sntoma frecuente de la nicturia y de la incontinencia nocturna.
La incontinencia de esfuerzo conlleva la prdida de orina por un aumento
repentino de la presin intraabdominal (al toser, estornudar, rer, agacharse o
levantar peso). El volumen de orina suele ser de leve a moderado.
La incontinencia por rebosamiento es la prdida de orina que se produce
uando la vejiga est demasiado llena. El volumen de orina suele ser pequeo,
ero las prdidas pueden ser constantes, y as llegar a perder en total gran canti
dad.
Etiologa
La orina se retiene en la vejiga por la contraccin de los esfnteres interno y
externo cuando el msculo detrusor est relajado. El vaciado se produce cuando
la presin en la vejiga es mayor que la presin delesfnter. El vaciadonormal y
voluntario slo ocurre cuando las seales enviadas por elcerebro relajan
los
esfnteres y simultneamente contraen la vejiga. Un vaciado correcto (como el
que se produce en el cuarto de bao) tambin requiere la capacidad mental y fsi
ca de reconocer y responder a la necesidad de orinar.
Por lo tanto, existen varios mecanismos que pueden provocar la incontinencia urinaria (vase cuadro 1). A menudo hay ms de un mecanismo involu
crado:
Disminucin de la presin del esfnter
Aumento de la presin de la vejiga
Problemas funcionales
La disminucin de la presin del esfnter suele ser un problema mecnico,
pero tambin puede deberse a ciertos frmacos (vase cuadro 2 ).
El aumento de la presin vesical puede deberse a un aumento del volumen de
ria, a una mayor presin abdominal, a una contraccin vesical inapropiada
vejiga hiperactiva) y a una obstruccin urinaria. Paradjicamente, la obstruc
cin urinaria puede producir incontinencia, debido a una prdida de orina que se
roduce estando la vejiga demasiado llena.
398
Cuadro 1. ALG UNOS M ECANISM OS DE LA INCO NTINENCIA

Mecanismo
Ejemplos
Dism inucin de la
presin del esfnter
(incom petencia del
esfnter)
Uretritis atrfica o vaginitis atrfica

Frmacos (vase cuadro 2)
Debilidad del suelo pelviano (causada por partos vaginales mltiples o por
intervenciones quirrgicas pelvianas)
Intervenciones quirrgicas de la prstata
Aumento de la
presin vesical
Contracciones vesicales inapropiadas (vejiga hiperactiva) causadas por

Irritacin de la vejiga (infeccin, clculos, rara vez cncer)
Trastornos del SNC (sistema nervioso central) que afecten el centro inhibi
dor del reflejo miccional, localizado en el lbulo frontal de la corteza cerebral
(accidente cerebrovascular, demencia, esclerosis mltiple)
Espondilosis cervical o estenosis
Causas idiopticas
Aumento de la presin intraabdominal (al toser, estornudar o levantar peso)
Aumento del volumen de orina (causado por diabetes, diurticos, cafena,
alcohol)
Retencin urinaria* (causada por una enfermedad de la prstata, estenosis
uretral, mpactacin fecal, rara vez por divertculo vesical de gran tamao o
cistocele); vase cuadro 2 para las causas farmacolgicas
Problemas
funcionales
Demencia, accidente cerebrovascular

Depresin
Frmacos psicoactivos (antipsicticos, benzodiazepinas, sedantes/hipnti
cos, antidepresivos tricclicos)
Movilidad limitada (causada por una lesin, debilidad, restricciones, sedan
tes, trastornos neurolgicos o musculoesquelticos)
Limitaciones situacionales (cuarto de bao alejado, viaje)
' Paradjicamente, la retencin urinaria puede producir incontinencia, debido a un escape de orina que
se produce estando la vejiga demasiado llena.
Los problemas funcionales pueden hacer que el paciente no identifique

las seales que informan la necesidad de orinar y pueden asociarse con una
incapacidad fsica de llegar al cuarto bao o a un orinal. Las vas neuronales y los mecanismos del aparato urinario que mantienen la continencia pue
den ser normales.
En general, las causas ms comunes de incontinencia son:
Vejiga hiperactiva en nios y adultos jvenes

Debilidad del suelo pelviano en las mujeres despus del parto
Obstruccin infravesical en varones de mediana edad
Trastornos funcionales como accidente cerebrovascular y demencia en
ancianos
Evaluacin
La mayora de pacientes se sienten avergonzados al hablar de la inconti-
399
uadro 2. ALGUNAS CAUSAS FARMACOLGICAS DE LA INCONTINENCIA

Mecanismo
Ejemplos
Disminucin de la
Antagonistas a-adrenrgicos (alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina)
presin del esfnter
Tratamiento hormonal (tratamiento sistmico combinado con estrgenos y

progestgenos)
Misoprostol
Retencin urinaria*
Agonistas a-adrenrgicos (seudoefedrina) que aumentan el tono del cuello

vesical
Anticolinrgicos (antihistamnicos, antipsicticos, benztropina, antidepresivos
tricclicos) que afectan la contractilidad vesical
Bloqueantes del canal de calcio (diltiazem, nifedipino, verapamilo) que afec
tan la contractilidad vesical
Opiceos
' Paradjicamente, la retencin urinaria puede producir incontinencia, debido a un escape de orina que
se produce estando la vejiga demasiado llena.
nencia y no proporcionan informacin sobre el problema espontneamente,

aunque a veces mencionan algunos de los sntomas relacionados (polaquiuria, nicturia, vacilacin urinaria). A todos los adultos se les deben realizar
preguntas como: Ha tenido usted alguna vez prdidas de orina?.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben investigar las cir

cunstancias en las que se produce la prdida de orina incluidos la cantidad,
el momento del da y los factores precipitantes (tos, estornudos, esfuerzos).
Se debe preguntar al paciente si reconoce la necesidad de orinar y, en caso
afirmativo, si la sensacin es normal o si aparece de forma urgente y repen
tina. La intensidad de la prdida de orina puede calcularse como gotas,
volumen pequeo, moderado o que empapa las prendas. Aquellos pacientes
a los que les sea difcil describir y cuantificar los sntomas pueden ayudar
se llevando un diario miccional; durante 48-72 horas el paciente o la perso
na encargada de su cuidado deben anotar el volumen, la hora de la miccin
y cada episodio de incontinencia en relacin con las actividades asociadas
(en concreto, al comer, al beber o tras la administracin de frmacos) y
durante la noche.
Evaluacin por sistemas: debe estar encaminada a la bsqueda de los
sntomas de las causas, que incluyen disuria, necesidad imperiosa de orinar,
olor ftido de la orina (infeccin), disminucin de la fuerza del chorro urina
rio, dificultad para comenzar o finalizar la miccin, sensacin de vaciado
incompleto (habitualmente por obstruccin infravesical, a veces por aumento
de la presin) y estreimiento o ausencia de defecacin (impactacin fecal).
Antecedentes personales: deben investigarse las causas de la inconti
nencia, que incluyen demencia, accidente cerebrovascular, clculos urina-
400
ros, problemas de la mdula espinal u otros trastornos neurolgicos y tras

tornos de la prstata. En el plano social, se debe evaluar la movilidad y la
situacin en la que vive el paciente, incluidos la dificultad del acceso al
cuarto de bao y la presencia y la disponibilidad de cuidadores. Se deben
revisar los frmacos usados, especialmente en busca de causas farmacol
gicas conocidas (vase cuadro 2). Se debe preguntar a las mujeres cuntos
partos han tenido, de qu tipo han sido y si hubo complicaciones durante
ellos. A todos los pacientes se les debe preguntar si les han realizado inter
venciones quirrgicas pelvianas o abdominales.
Es necesario prestar especial atencin a la exploracin neurolgica, pel

viana y rectal.
En la exploracin neurolgica se evala el estado mental, la marcha y la
funcin de los miembros inferiores en busca de signos de neuropatas peri
fricas o autnomas, incluso hipotensin ortosttica.
La inervacin del esfnter uretral externo, que comparte races nerviosas
con el esfnter anal, se puede examinar evaluando:
La sensibilidad perineal
La contraccin voluntaria del esfnter anal (S2-S4)
El reflejo anal (S2-S5), que consiste en la contraccin del esfnter anal
que se produce tras la estimulacin de la piel perianal
El reflejo bulbocavernoso (S2-S4), consistente en la contraccin del
esfnter anal tras presionar el glande o el cltoris
Sin embargo, la ausencia de estos reflejos no es necesariamente patolgica.
La exploracin pelviana en la mujer puede detectar vaginitis atrfica y
uretritis, hipermotilidad uretral y debilidad del suelo pelviano. Una mucosa
vaginal plida y fina con prdida de los pliegues rugosos son signos una
vaginitis atrfica. La debilidad del suelo pelviano se evala solicitando a la
mujer que tosa mientras el mdico estabiliza una de las paredes vaginales.
El abombamiento de la pared anterior al estabilizar la pared posterior indi
ca la presencia de un cistocele, mientras que el abombamiento de la pared
posterior al estabilizar la pared anterior indica la de un rectocele o un enterocele. A pesar de que estos hallazgos confirman la debilidad del suelo pel
viano, tambin pueden existir sin que causen incontinencia. Un cistocele de
gran tamao puede causar angulacin uretral y provocar una retencin uri
naria sin incontinencia. Las formas leves de debilidad del suelo pelviano
pueden causar hipermotilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo
sin la presencia de cistocele, rectocele o enterocele.
La exploracin rectal puede detectar un bolo fecal, masas rectales y, en
varones, nodulos o masas prostticos. Sin embargo, el tamao de la prsta
ta determinado mediante la palpacin se correlaciona mal con la obstruc
cin infravesical.
401
rueba de esfuerzo: si se sospecha una incontinencia de esfuerzo, se

uede realizar una prueba de esfuerzo en la camilla. Esta prueba tiene una
ensibilidad y una especificidad superiores al 90%. Se pide a la paciente
ue. con la vejiga llena, adopte una postura sentada lo ms erecta posible,
ue separe las piernas y que relaje la musculatura perineal, y luego tosa de
)rma enrgica una sola vez. Si se produce de inmediato una prdida de
ri a que se interrumpe al terminar de toser, se confirma la incontinencia de
sfuerzo. Una prdida de orina tarda o sostenida indica una hiperactividad
le detrusor desencadenada por la tos. Si la tos provoca incontinencia, se
uede repetir la maniobra mientras el explorador coloca 1 o 2 dedos en la
agina para elevar la uretra (prueba de Marshall-Bonney). La incontinencia
s corregida podra mejorar con ciruga. Se puede producir un falso positio si la paciente siente una necesidad urgente de orinar durante la prueba o
in falso negativo si la paciente no se relaja, si la vejiga no est llena, si la
os es dbil o si hay presencia de un cistocele de gran tamao. En este lti
mo caso, se debera repetir la prueba con la paciente en posicin de decbi
to supino y tras haber reducido el cistocele, en caso de que fuese posible.

Es importante identificar las causas reversibles (aquellas que puedan ser tra
tadas). Los mdicos no deben asumir que la incontinencia es irreversible sim
plemente porque sea de larga evolucin o porque el paciente sea anciano.
Causas reversibles:
Delirio
Infeccin (por lo general, IU sintomticas)
Uretritis y vaginitis atrficas
Frmacos (p. ej., aquellos que contengan propiedades a-adrenrgicas,
colinrgicas o anticolinrgicas, diurticos, sedantes)
Trastornos psiquitricos (especialmente la depresin)
Eliminacin excesiva de orina (poliuria)
Restriccin de la movilidad
Fecaloma
Estos elementos (y a menudo su causa) son habitualmente apreeiables en

la evaluacin clnica.
SIGNOS DE ALERTA
Exploracin neurolgica patolgica
Prstata nodular y dura
Los sntomas pueden indicar una causa, aunque habitualmente hay ms

de una.
402
Los pacientes que presentan nicamente incontinencia de esfuerzo, sin

urgencia miccional, sntomas irritativos o nicturia, probablemente presenten
incompetencia del esfnter.
La urgencia miccional o la prdida de orina repentina sin signos de aviso
ni aumento previo de la presin intraabdominal (lo que se conoce conio
incontinencia refleja o inconsciente) indica contracciones vesicales inapro
piadas (vejiga hiperactiva).
Un tercio de los varones con sntomas de obstruccin (dificultad para ini
ciar la miccin, chorro de orina dbil, intermitencia, sensacin de vaciado
incompleto) presentan hiperactividad del detrusor sin obstruccin.
Si el volumen de la mayora de las micciones nocturnas es mucho menor
que la capacidad funcional de la vejiga (que se define como el mayor volu
men de miccin recogido en el diario), la causa es un trastorno del sueo
(los pacientes orinan porque estn despiertos) o una anormalidad vesical
(pacientes sin disfuncin vesical ni trastorno del sueo que se despiertan
para orinar nicamente cuando la vejiga est llena).
Las pruebas rutinarias incluyen:

Anlisis y cultivo de orina
Electrolitos, glucosa, nitrgeno ureico en sangre y niveles sricos de
creatinina
Volumen residual posmiccional (determinado por cateterismo o ecogra
fa)
Se pueden realizar otras pruebas para recabar informacin especfica (p.
ej., niveles de vitamina B !2si los hallazgos clnicos indican una neuropata).
El volumen residual posmiccional ms el volumen orinado permiten eva
luar la capacidad total de la vejiga y ayudan a determinar la propiocepcin
de la vejiga. Se considera normal un volumen residual posmiccional infe
rior a 50 mL: si el volumen es inferior a 100 mL, es aceptable y se encuen
tra dentro de los lmites de la normalidad en pacientes mayores de 65 aos,
pero se considera anmalo en pacientes ms jvenes. Si el volumen residual
posmiccional es superior a 100 mL, siempre se considera anmalo y puede
indicar hipoactividad del detrusor u obstruccin infravesical.
Pruebas urodinmicas: estas pruebas incluyen la cistometra, medicin del
flujo mximo de orina y cistometrografa. Estn indicadas cuando la evalua
cin clnica y las pruebas anteriormente nombradas no son diagnsticas.
La cistometra se realiza para confirmar la incontinencia de urgencia y

para determinar si la causan contracciones vesicales inapropiadas.
La medicin del flujo mximo de orina en varones se realiza para deter
minar si la incontinencia est causada por una obstruccin in f r a v e s i c a l
(habitualmente provocada por una enfermedad de la prstata).
403
La cistometrografa se realiza si tras evaluar todas las pruebas anteriores

no se consigue encontrar la causa de la incontinencia. La cistometrogra
fa puede evaluar la funcin del esfnter. En los centros que disponen de
equipos especializados se puede medir la fuerza de contraccin vesical y
correlacionarla con las presiones del esfnter.
Aunque las pruebas urodinmicas son importantes, los resultados (p. ej.,
mtracciones vesicales inapropiadas) no siempre pronostican una respuesi. al tratamiento farmacolgico o evalan la importancia relativa de causas
lltiples. La evaluacin y el manejo tambin deben tener en cuenta los snlom as asociados y otros trastornos.
Tratamiento
Se deben tratar las causas especficas y se debe suspender toda medicacin
empeore o que pueda causar incontinencia, o modificar la posologa (es
ecir, calcular cundo tomar la dosis de diurticos para lograr un fcil acceso
1 cuarto de bao en el momento en que el frmaco haga efecto).
Son tiles varias medidas generales y frmacos. El tratamiento de la
icontinencia debe tener en cuenta los trastornos asociados y cules son los
sntomas.
ue
ledidas generales: sea cual fuere el tipo de incontinencia y la causa,

lgunas medidas generales resultan de utilidad:
Ajustar la cantidad de lquidos ingeridos

El entrenamiento de la vejiga
Ejercicios para la musculatura pelviana
La cantidad de lquidos ingeridos debe limitarse a determinadas horas
p. cj.. antes de salir de casa o 3 o 4 horas antes de acostarse) y se deben eviir las bebidas que irriten la vejiga (como las que contienen cafena). Los
pacientes deben beber entre 1 litro y medio y 2 litros de lquidos al da, ya
que la orina concentrada produce irritacin de la vejiga.
El entrenamiento de la vejiga consiste en orinar a horas determinadas
cada 2 o 3 horas) durante el da. La tcnica de miccin forzada se usa en
acientes con deficiencias cognitivas; se pregunta al paciente cada 2 horas
i necesita orinar o si est mojado o no. Un diario miccional ayuda a esta
blecer cada cunto tiempo y en qu momento se necesita orinar y si los
pacientes sienten la vejiga llena.
Los ejercicios para la musculatura pelviana (p. ej., ejercicios de
Legel) suelen ser eficaces, sobre todo para la incontinencia de esfuerzo. Los
pacientes deben contraer la musculatura pelviana (msculos pubococcgeos
paravaginales) y no los msculos del muslo, del abdomen ni del glteo.
Se contraen los msculos durante 1 0 segundos y se relajan durante otros 1 0 Se deben realizar los ejercicios entre 10 y 15 veces 3 veces al da. Suele ser
404
necesario el recntrenamiento, y puede ser til la bioautorregulacin. En las

mujeres menores de 75 aos se alcanza una tasa de curaciones del 10% aj
25%, y entre un 40 y 50% mejoran, sobre todo si la paciente est motivada
realiza los ejercicios como se le ense y recibe instrucciones escritas o
visitas de seguimiento para apoyo. La estimulacin elctrica del suelo pel
viano es una versin automatizada de los ejercicios de Kegel; se usa una
corriente elctrica para inhibir la hiperactividad del detrusor y para contraer
la musculatura pelviana. Entre las ventajas estn una mejora de la adheren
cia al tratamiento y que se contraen con precisin los msculos pelvianos
adecuados, pero no estn claros los beneficios del ejercicio.
Frmacos: se suelen administrar frmacos, pero deben complementar ms
que sustituir a las medidas generales. Los frmacos empleados incluyen
anticolinrgieos y antimuscarnicos (que relajan el detrusor) y agonistas
a-adrenrgicos (que aumentan el tono del esfnter). Los frmacos con efec
tos anticolinrgieos ms potentes se deben administrar con especial precau
cin en los ancianos. Los a-antagonistas y los inhibidores de la 5-a-reductasa se pueden administrar para tratar la obstruccin infravesical en varones
con incontinencia de urgencia o por rebosamiento.
Para tratar la incontinencia de urgencia, los frmacos ms empleados
son los anticolinrgieos y antimuscarnicos, como la oxibutinina (compri
midos de liberacin prolongada, de 5 a 30 mg 1 vez al da por va oral) y la
tolterodina (cpsulas de liberacin prolongada, de 2 a 4 mg 1 vez al da por
va oral). La oxibutinina tambin est disponible en parches transdrmicos
de 3,9 mg que se deben cambiar 2 veces a la semana. Algunos frmacos
nuevos son la solifenaeina (de 5 a 10 mg 1 vez al da por va oral), darifenacina (7,5 mg 1 vez al da por va oral) y trospio (20 mg 2 veces al da por
va oral).
Para tratar la incontinencia de esfuerzo, los frmacos empleados son
la seudoefedrina (de 30 a 60 mg cada 6 horas por va oral), que puede admi
nistrarse en mujeres con obstruccin infravesical. la imipramina (25 mg por
la noche por va oral, con aumento de la dosis en funcin de la necesidad),
que se emplea para tratar la incontinencia mixta (de urgencia y de esfuerzo)
o cada una de ellas de forma separada, y la duloxetina (de 20 a 40 mg 2
veces al da por va oral, hasta 80 mg 1 vez al da por va oral). Si la incon
tinencia de esfuerzo est causada por una uretritis atrfica, suele ser eficaz
el tratamiento con estrgenos tpicos (0,3 mg de estrgenos conjugados o
0,5 mg de estradiol 1 vez al da durante 3 semanas y despus 2 veces a la
semana).
Una vejiga poco contrctil causa retencin urinaria y un mayor riesgo
de padecer una infeccin urinaria e incontinencia por rebosamiento. Si los
pacientes no presentan hidronefrosis o insuficiencia renal se pueden admi
nistrar a-bloqueantes y tratar de que las micciones sean ms frecuentes con
intervalos regulares entre una y otra (a horas determinadas).
405
0 o s tratamientos: se puede recurrir a la ciruga o a un pesario para trau la incontinencia de esfuerzo que no mejora con tratamiento farmaco|t ico o medidas conductuales.
p a r a tratar la incontinencia por rebosamiento causada por obstrucCi <n del esfnter existen tratamientos especficos que pueden aliviar la obs
truccin (ciruga o frmacos para enfermedades de la prstata, ciruga para
I t i a r a r un cistocele, dilatacin o colocacin de una endoprtesis o tutores
(y ents) para la estenosis uretral).

Con la edad se va perdiendo la capacidad vesical y la habilidad para retela orina, aumenta la frecuencia de las contracciones vesicales involunta1 is (hiperactividad del detrusor) y se deteriora la contractilidad vesical. Por
c lo. cada vez es ms complicado retrasar la miccin, y sta suele ser incom
pleta. El volumen residual posmiccional aumenta y suele ser superior a 100
i )L (un volumen normal sera inferior a 50 mL). Se debilita la fascia endopl\ ca. Los niveles bajos de estrgenos en mujeres posmenopusicas causan
metritis atrfica y vaginitis atrfica, as como una disminucin de la resisten
cia. la longitud y la presin de cierre uretrales. En varones hay un aumento
el tamao de la prstata, lo que obstruye parcialmente la uretra y provoca un
aciado vesical incompleto y ejerce presin sobre el msculo detrusor. Estos
ambios aparecen en muchos ancianos sin problemas de incontinencia y pueen facilitar la aparicin de esta ltima, pero no la causan.
nt
Muchos pacientes no proporcionan espontneam ente inform acin sobre la

incontinencia, por lo tanto se debe preguntar a todos los adultos si la
padecen.
La incontinencia no es una consecuencia normal del envejecimiento, por
lo que se debe evaluar.
Algunas causas son reversibles, incluso si se producen de form a prolon
gada.
Paradjicamente, la retencin urinaria (causada por frm acos, obstruccin
fsica o por trastornos neurolgicos) puede producir incontinencia por
rebosamiento.
407
406
y sincrona de la secuencia de la miccin, lo que da lugar a enuresis. La irrin de la vejiga a veces se debe a infecciones urinarias o a una presin
sohre la vejiga (p. ej.. un recto dilatado a causa del estreimiento).
Etiologa
La incontinencia urinaria (enuresis) se define como la prdida involuntaria
de orina 2 o ms veces al mes durante el da o por la noche. La enuresis diur
na (incontinencia durante el da) normalmente no se diagnostica hasta la edad
de 5 o 6 aos. La enuresis nocturna (incontinencia durante la noche, orinarse
en la cama) no se suele diagnosticar hasta la edad de 7 aos. Antes de esa
edad, se acostumbra llamarla mojar la cama. Estos lmites de edad se basan
en nios que se desarrollan normalmente y no deben aplicarse a nios con
alguna restriccin del crecimiento. Tanto la enuresis nocturna como la diurna
son sntomas y no diagnsticos, y debe considerarse una causa subyacente.
La edad a la que los nios alcanzan la continencia urinaria vara, pero ms
del 90% son continentes durante el da a la edad de 5 aos. La continencia noc
turna tarda ms en conseguirse. Orinarse por la noche afecta a alrededor del
30% de los nios de 4 aos, al 10% de los de 7 aos, al 3% de los de 12 aos
y al 1% de los de 18 aos. Alrededor de un 0,5% de los adultos continan
teniendo episodios de prdidas de orina nocturnas. La enuresis nocturna es
ms comn en los chicos y si existen antecedentes familiares.
En la enuresis primaria, un nio no ha logrado la continencia urinaria
durante 6 meses o ms. En la enuresis secundaria la incontinencia aparece
despus de un perodo previo de al menos 6 meses de continencia. En este
tipo de enuresis es ms probable que la causa sea orgnica. Incluso cuando no
existe una causa orgnica, la educacin y el tratamiento apropiados de los
padres son esenciales a causa del impacto fsico y psicolgico que provocan
los accidentes urinarios.
a incontinencia urinaria en nios tiene causas y tratamientos diferentes de

la ncontinencia urinaria en adultos. Aunque algunas anomalas causan tanto
gadro
ALGUNOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ENU RESIS
nocturna
C ausas
Enfoque diagnstico
Estreim iento
Heces duras con forma de guijarros,
Evaluacin clnica
escasas
A veces, radiografa
de abdomen
Encopresis
Molestias abdominales
Antecedentes de una dieta que favorezca
el estreimiento (p. ej., excesivo consu
mo de leche y productos lcteos y pocas
frutas y verduras)
Retraso
adurativo
Sin enuresis diurna
Evaluacin clnica
Ms comn entre los nios varones y

personas que tienen el sueo profundo
Posibles antecedentes familiares de ori
narse en la cama
Oxiuros
enterobiosis)
Prurito rectal, especialmente por la

noche
A veces, uretritis, vaginitis
Visualizacin de oxiuros en la
regin perianal (mejor, 2 o 3 horas
despus de que el nio se haya
ido a dormir)
Deteccin microscpica de huevos
en muestra recogida del rea peri
neal con una cinta adhesiva trans
Fisiopatologa
La funcin de la vejiga urinaria tiene una fase de llenado y una fase de
vaciado. Anomalas en cualquiera de las 2 fases causan enuresis primaria o
secundaria.
En la fase de llenado la vejiga urinaria acta como un depsito para la
orina. La capacidad de almacenamiento se ve afectada por el tamao y la distensibilidad de la vejiga. La capacidad de almacenamiento aumenta a medida
que crece el nio. La distensibilidad puede disminuir a causa de la repeticin
de infecciones o por obstruccin infravesical, que suele terminar en hipertro
fia del msculo de la vejiga.
En la fase de vaciado, la contraccin de la vejiga se sincroniza con la
apertura del cuello de la vejiga y el esfnter urinario externo. Si existe disfun
cin en la coordinacin o la secuencia de la miccin, puede aparecer la enu
resis. Existen varias razones que causan disfuncin. Un ejemplo es la irrita
cin de la vejiga, que puede dar lugar a contracciones irregulares de la vejiga
parente
Apnea del sueo
Antecedentes de ronquidos con pausas al

respirar seguidos de ronquidos sonoros
Polisomnografa
Sueo excesivo durante el da

Amgdalas aumentadas de tamao
Disrafismo
Malformaciones vertebrales obvias, pro
Radiografa lumbosacra
espinal (p. ej.,

espina bfida,
mdula anclada,
trusin de saco menngeo, hoyuelo o

copete de pelo lumbosacros, debilidad
de las extremidades inferiores, disminu
cin de la sensibilidad en las extremida
Para enfermedades ocultas,
defectos ocultos),
que desembocan
resonancia magntica de la
columna
des inferiores
en retencin
Ausencia de los reflejos aquiliano, cre-
urinaria
mastrico y anal
(Contina)
408
In c o n t in e n c ia u r in a r ia e n n i o s
C u a d ro 1. ALG U N O S FACTORES QUE CO NTRIBUYEN A LA ENURESIS

NO CTURNA (continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Estrs
Problemas en el colegio, aislamiento o

dificultades sociales, estrs familiar (p. ej.,
divorcio, separacin)
Evaluacin clnica
Diabetes mellitus
o diabetes inspi
da no reconoci
das
Sed excesiva, poliuria, prdida de peso
Para diabetes mellitus, glucosa

plasmtica
IU
Disuria, hematuria, frecuencia urinaria,

Anlisis de orina
tenesmo vesical, fiebre y dolor abdominal Urocultivo
Para diabetes inspida, osmolalidad srica y sangunea
enuresis nocturna como diurna, la etiologa vara segn si la enuresis es noc

turna (vase cuadro 1 ) o diurna (vase cuadro 2 ), as como si es primaria o
secundaria. La enuresis primaria es principalmente nocturna y no se debe a un
trastorno orgnico. La enuresis nocturna se divide en monosintomtica (que
ocurre slo durante el sueo) y compleja (existen otras anomalas, como
tenesmo vesical o enuresis diurna).
Enuresis nocturna: los trastornos orgnicos son los responsables en alrede
dor del 30% de los casos y son ms comunes en la enuresis compleja que en
la monosintomtica. La etiologa de la mayora restante no es clara, pero
puede deberse a una combinacin de factores, entre los que se incluyen:
Retraso madurativo
Capacidad de la vejiga funcionalmente pequea (en realidad la vejiga no es
pequea, sino que se contrae antes de estar completamente llena)
Aumento del volumen de orina nocturno
Dificultades a la hora de despertarse
Antecedentes familiares (si un padre padeci enuresis nocturna, existe una
probabilidad del 30% de que el hijo la padezca; dicha probabilidad aumen
ta hasta un 70% si ambos padres la padecieron)
Entre los factores que contribuyen a las causas orgnicas de la enuresis noc
turna se incluyen:
Enfermedades que aumentan el volumen de orina (p. ej., diabetes mellitus.
diabetes inspida, insuficiencia renal, consumo excesivo de agua, drepanocitosis [hipostenuria])
Enfermedades que aumentan la irritabilidad de la vejiga (p. ej., IU, presin
del recto y del colon sigmoideo sobre la vejiga [causada por estreimientol)
Anomalas estructurales (p. ej., urter ectpico, que causa tanto enuresis
nocturna como diurna)
I n c o n t in e n c ia u r in a r ia e n n i o s
409
Debilidad anormal del esfnter (p. ej., anomalas en la mdula espinal, que
causan tanto enuresis nocturna como diurna)
turesis diurna: las causas ms comunes son:
Irritabilidad de la vejiga
Debilidad relativa del msculo detrusor (que dificulta detener la incontinen
cia)
Estreimiento, reflujo uretrovaginal o miccin vaginal: las nias que no
mantienen una posicin correcta durante la miccin o que tienen rugosida
des redundantes en la piel pueden tener reflujo de orina en la vagina, que
consecuentemente se escapa al pararse (reflujo uretrovaginal o miccin
vaginal)
Anomalas estructurales (p. ej., urter ectpico)
Debilidad anormal del esfnter (p. ej.. anomalas de la mdula espinal o
mdula anclada)
uadro 2. ALG UNAS CAUSAS ORGNICAS DE LA ENURESIS DIURNA
Estreimiento
Heces duras y escasas con forma de

guijarros
A veces, encopresis, malestar abdominal
Enfoque diagnstico
Evaluacin clnica
A veces, radiografa de
abdomen
Antecedentes de una dieta que favorezca

el estreimiento (p. ej., excesivo consu
mo de leche y productos lcteos y pocas
frutas y verduras)
Miccin disfuncional
Los nios son ms propensos a tener

secundaria a la falta de encopresis, reflujo vesicoureteral e IU
coordinacin dell
Puede tener enuresis nocturna y diurna
msculo detrusor y del
esfnter externo de la
uretra no relacionado
con una causa necro
lgica
Incontinencia al rer
La miccin ocurre al rerse, casi exclusi-
Estudios urodinmicos para

mostrar disinergia de la mus
culatura de la vejiga
A veces, videocistouretrografa
Tratamiento de encopresis y
de IU
Evaluacin clnica
vamente en nias
En otros momentos, la miccin es normal
Adherencias en los
labios vulvares
Membrana plida semitranslcida que
Evaluacin clnica
cubre el orificio de la vagina

Ms frecuente en chicas de entre 3
meses y 6 aos
Los nios esperan hasta el ltimo
Aplazamiento de la
miccin con inconti
momento para orinar
nencia por rebosa
Comn entre nios preescolares cuando
miento
estn absortos en juegos
Antecedentes compatibles
Diario miccional
(Contina)
410
Cuadro 2. ALGUNAS CAUSAS ORGNICAS DE LA ENURESIS DIURNA
(continuacin)
Causas
Vejiga neurgena
Malformaciones vertebrales obvias, pro
secundaria a disrafistrusin saco menngeo, hoyuelo lumbomo espinal (p. ej., espi sacro o copete de pelo, debilidad de las
na bfida, mdula
extremidades inferiores, disminucin de
anclada, defectos ocul la sensibilidad en las extremidades infe
tos) o defecto del siste riores
ma nervioso
Vejiga hiperactiva
Tenesmo vesical (esencial para el diag

nstico); polaquiuria y nicturia tambin
comunes
Enfoque diagnstico
Radiografa lumbosacra
Para enfermedades ocultas,
resonancia magntica espinal
Antecedentes de sntomas de
vejiga hiperactiva
Estudios urodinmicos
A menudo, los nios realizan maniobras

para aguantar la orina (p. ej., agacharse
o signo de la reverencia de Vincent)
Abuso sexual
Problemas al dormir, y en el colegio

(p. ej., delincuencia, notas bajas)
Evaluacin por expertos del

abuso sexual
Comportamiento seductor, depresin,

inters inusual o intento de evitar toda
clase de cosas sexuales, conocimiento
inapropiado de asuntos sexuales para la
edad
Estrs
Problemas en el colegio, aislamiento o

dificultades sociales, estrs familiar (p.
ej., divorcio, separacin)
Evaluacin clnica
Anomalas estructura
les (p. ej., urter ect
pico o vlvulas de la
uretra posterior)
Nios que nunca han conseguido conti

nencia diurna completa
Gammagrafa renal o urogra

fa IV
Enuresis diurna y nocturna en chicas,

antecedentes de micciones normales,
pero con ropa interior continuamente
mojada, flujo vaginal
Tomografa computarizada de
abdomen y pelvis
Posibles antecedentes de infecciones de

orina, antecedentes de otras anomalas
de las vas urinarias
Para diabetes mellitus, gluco

sa plasmtica
Diabetes mellitus o
diabetes inspida no
reconocidas
Para diabetes inspida, osmolalidad srica y sangunea
IU
Disuria, hematuria, frecuencia y urgencia

urinarias, fiebre, dolor abdominal
Anlisis de orina
Urocultivo
(Contina)
411
C u a d r o 2. A LG U N A S CAU SAS O RG N IC A S DE LA ENURESIS DIURNA
( c o n tin u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
R e flujo vaginal (reflujo

uretrovaginal o miccin
Goteo al ponerse de pie despus de

orinar
Evaluacin clnica, que incluye

mejora con instruccin del
mtodo apropiado de miccin
para evitar la retencin de la
orina en la vagina (p. ej.Tsen
tarse de espaldas en el retrete
o con las rodillas bien separa
vaginal)
das)
Evaluacin
A N A M N ESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben evaluar sobre el

omienzo de los sntomas (primarios y secundarios), el tiempo de aparicin
le los sntomas (p. ej., por la noche, durante el da, slo despus de orinar) y
i los sntomas son continuos (goteo posmiccional constante) o intermitentes,
odra ser til hacer una tabla de micciones, que incluya el tiempo, la recuenia y el volumen de las micciones. Algunos sntomas importantes asociados
-on polidipsia. disuria, tenesmo vesical, frecuencia urinaria, goteo posmiccio
nal y esfuerzos para orinar. La posicin mantenida durante la miccin y el
lo r de la orina son factores para tener en cuenta. Para prevenir las prdidas,
los nios con enuresis deben cruzar las piernas o usar otras posturas que
aumentan el riesgo de IU.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas que aporten una
ausa. incluidos frecuencia y consistencia de las heces (estreimiento); liebre,
dolor abdominal, disuria y hematuria (IU); dolor perineal y vaginitis (infecin por oxiuros); poliuria y polidipsia (diabetes inspida o diabetes mellitus),
y ronquidos o pausas al respirar durante el sueo (apnea del sueo). Debe rea
lizarse una deteccin sistemtica a los nios para descartar la posibilidad de
abuso sexual, porque aunque sea una causa poco comn, es importante tener
la en cuenta.
Antecedentes personales: identifican posibles causas conocidas, inclui
das las perinatales o defectos de nacimiento (p. ej., espina bfida). enfermeda
des neurolgicas, enfermedades renales y antecedentes de IU. Se debe anotar
cualquier tratamiento previo o actual contra la enuresis y cmo se inici, as
como una lista de los medicamentos que se estn tomando.
En los antecedentes de crecimiento, se incluir cualquier restriccin del
crecimiento, as como otras enfermedades del crecimiento relacionadas con la
412
disfuncin a la hora de orinar (p. ej.. trastorno dficit de atencin/hiperactividad. que aumenta la probabilidad de la aparicin de enuresis).
Los antecedentes familiares deben incluir la presencia de enuresis noctur
na y cualquier enfennedad urolgica.
Los antecedentes sociales informarn sobre los factores estresantes prxi
mos al comienzo de los sntomas, que incluyen problemas en el colegio, con
los amigos o en la casa. Aunque la enuresis no es una enfermedad psicolgi
ca. pueden darse breves perodos de miccin involuntaria durante los pero
dos de estrs.
Los mdicos tambin se informarn sobre el impacto de la enuresis en el
nio, porque esta informacin afectar las decisiones que se tomen sobre
el tratamiento.
EX P LO R A C I N FSICA
La exploracin empieza con la toma de las constantes vitales en busca de

fiebre (IU). signos de prdida de peso (diabetes) e hipertensin (enfermedad
renal). La exploracin de la cabeza y el cuello permitir detectar amgdalas
inflamadas, respiracin bucal o restriccin del crecimiento (apnea del sueo).
La exploracin abdominal buscar cualquier masa indicativa de heces o la
vejiga llena.
En las nias la exploracin genital informar sobre cualquier adherencia de
los labios de la vulva, cicatrizacin o posibles lesiones de abuso sexual. Es
difcil encontrar un orificio en el urter ectpico, pero aun as hay que buscar
lo. En los nios la exploracin debe prestar atencin a la irritacin del meato
o a cualquier lesin en el glande o alrededor del recto. En ambos sexos, las
lesiones perianales pueden ser signo de oxiuros.
La espina dorsal se examinar para descartar cualquier malformacin en la
lnea media (p. ej.. hoyuelo profundo sacro, placa de pelo en sacro). Es esen
cial realizar un examen neurolgico completo centrndose especficamente en
la fuerza de las extremidades inferiores, sensibilidad y reflejos tendinosos
profundos, reflejos sacros (p. ej., reflejo anal) y en los nios el reflejo cremastrico para identificar una posible disrafia espinal. Para detectar estreimien
to o reduccin del tono del esfnter rectal es til realizar un tacto rectal.
IN T ER PR E TA C I N DE LO S H A LLA ZG O S
Enuresis nocturna: la mayora de casos de enuresis nocturna primaria se
presentan en nios con anamnesis y exploracin sin hallazgos y probablemen

te se deba a un retraso madurativo. Un pequeo porcentaje de nios padecen
una enfermedad que se puede tratar mdicamente; a veces los datos sugieren
posibles causas (vase el cuadro l ).
Enuresis diurna: la enuresis intermitente precedida por tenesmo vesical,
con distraccin por el juego o una combinacin de ambas sugieren miccin
disfuncional. La enuresis despus de orinar (debida a la falta de vaciado total
de la vejiga) tambin puede aparecer en la anamnesis.
g OS d e a l e r t a
413
|________________________________________________
Signos o preocupacin por abuso sexual

Enuresis diurna primaria prolongada (despus de los 6 aos de edad)
Cualquier signo neurolgico, especialmente en las extremidades inferiores
Signos fsicos de trastorno de la mdula espinal
La enuresis causada por IU suele ser un episodio espordico ms que un

pi iblema crnico intermitente y vendr acompaada por los sntomas tpicos
(p ej.. tenesmo vesical, aumento de la frecuencia urinaria, dolor al orinar); sin
embargo, otras causas de enuresis tambin pueden producir IU secundarias.
Se deber pensar en estreimiento en ausencia de otros hallazgos en los
nios que presentan heces duras y dificultades de evacuacin (y a veces heces
palpables en la exploracin).
La apnea del sueo se tendr en cuenta con una anamnesis de excesivo
sueo diurno y sueo entrecortado. El picor o prurito rectal (especialmente
d ante la noche), la vaginitis, la uretritis o su combinacin a veces sugieren
la presencia de oxiuros. La sed excesiva, la enuresis diurna y nocturna y la
p dida de peso pueden representar una causa orgnica (p. ej., diabetes mellitu ). El estrs o el abuso sexual son difciles de determinar, pero deben tener
se en cuenta.
ES TU D IO S C O M P LE M E N T A R IO S
El diagnstico es en general evidente despus de la anamnesis y de la explor; in fsica. Un anlisis de orina es apropiado para ambos sexos, adems de
u urocultivo para las nias. Ms pruebas slo sern tiles si la anamnesis o la
exploracin fsica muestran una causa orgnica (vanse cuadros l y 2 ).
Tratamiento
La parte ms importante del tratamiento es la educacin de la familia sobre
f causa y el curso clnico de la enuresis. La educacin ayuda a disminuir el
impacto psicolgico negativo de los accidentes urinarios y tiene como resul
tado una mayor adherencia al tratamiento.
El tratamiento se dirigir hacia cualquier causa subyacente que se identifi ue; sin embargo, con frecuencia no se encuentra ninguna. En tales casos, los
tratamientos siguientes sern tiles;
nuresis nocturna: la estrategia ms eficaz a largo plazo es programar una
larm a para orinar por la noche. Aunque es una labor intensa, el porcentaje de
casos de xito alcanza al 70% cuando los nios estn motivados para acabar
on la enuresis, y la familia los puede ayudar. Es esencial evitar los castigos
porque minan el tratamiento y slo conducen a una autoestima baja.
414
Cuadro 3. FRMACOS PARA LA ENURESIS

M edicam ento
Dosis
Efectos secundarios
DISFUNCION MICCIONAL EN LA ENURESIS DIURNA (HIPERACTIVIDAD VESICAL)
Hiosciamina
0 ,0 3 m g/kg V O 2 veces al d a (en nios de 2 a 12
C onfusin,
a os)
aum en to
5 mg V O 1 v ez al da o 2 veces al d a (en nios de 5
Confusin, m areo,
o m s a os)
au m en to de la tem pe
mareo,
de la tempe
ratura, sofocos
Oxibutinina
ratura, sofocos
ENURESIS NOCTURNA
D esm op resin a
En nios de 6 o m s aos, inicialm ente 0 ,2 m g V O 1
Posibilidad de hipona-
(D D A V P )
vez al d a 1 hora antes de acostarse
trem ia dilucional (para
A um e nta r lo necesario hasta un m xim o de 0 ,6 mg 1
prevenirla, el consumo
v e z al d a
de fluido se limita a 8
o nzas, a la tarde, de
(S pray nasal tam bin disponible: 2 0 pg [una pulveriza

cin en c ada fosa nasal] al a costarse hasta una dosis
adm inistracin de la
desm opresina)
m xim a de 4 0 pg al a costarset)
Im ip ram ina
5 0 m g V O 1 v e z al d a por la noche (e n nios m ayo
nervio
de la
personalidad y trastor
res de 8 a os)
nos del sueo*
2 5 mg V O 1 v ez al d a por la noche (en nios d e 6 a 8 R aros: posible

aos)
sismo, cam bio
E stos f rm a co s se usan p rin cip a lm e n te co m o se gu nd a ln ea de tra ta m ien to. S e d e b ern u tiliza r p ri

m ero el tra ta m ien to de la ca u sa su bya cen te y la terap ia co n d u ctu a l.
d o sis es m e n os co n sta nte se g n la a bsorcin,
* H a h ab id o in form es de m u e rte s b ita de e tiolo g a d esco no cid a . E ste m e d ica m e n to a p e n a s es pre scri
to hoy en da.
t La
Los frmacos, como la desmopresina (DDAVP) y la imipramina (vase cua

dro 3), disminuyen los episodios nocturnos de miccin involuntaria; sin
embargo, los resultados no se mantienen en la mayora de los pacientes al inte
rrumpir el tratamiento. Se promueve el uso de la desmopresina antes que la
imipramina por el potencial, aunque raro, de muerte sbita por la imipramina.
Enuresis diurna: es importante tratar un posible estreimiento subyacente.
La informacin extrada del calendario miccional ayudar a identificar las
oportunidades para la intervencin. Entre las medidas generales se incluyen:
Ejercicios de contencin de la urgencia vesical, por los cuales se insta a los

nios a ir directamente al bao tan pronto como sientan ganas de orinar.
Entonces aguantan la orina todo lo que pueden y cuando ya no pueden ms
empiezan a orinar y luego detienen y reanudan el chorro de orina. Este ejer
cicio fortalece el esfnter y les aporta confianza de que pueden llegar al
bao antes de tener un accidente.
415
# Aumento gradual de los intervalos de miccin (si cabe la posibilidad de

inestabilidad del detrusor o miccin disfuncional)
0 ambio de los hbitos de comportamiento (p. ej., retraso a la hora de ori
nar) mediante el refuerzo positivo y una miccin controlada. Debemos
ecordar a los nios que deben orinar cuando vibre o suene una alarma (pre
ferible a un padre que se ocupe de ello)
Mtodos de miccin apropiados para evitar la retencin de orina en la vagi
na (p. ej., sentarse hacia atrs en el retrete o con las rodillas bien separadas).
I tratamiento farmacolgico (vase cuadro 3) a veces es til, pero no es la
te tpia utilizada como primera opcin. Los anticolinrgieos benefician a los
p. entes con enuresis diurna debida a disfuncin miccional cuando la terapi conductual o la fisioterapia no funcionan. Los frmacos para la enuresis
n turna son tiles a la hora de disminuir los episodios de miccin nocturna
\ a veces se utilizan para fomentar la sequedad durante los acontecimientos
nocturnos, como dormir fuera de casa.
La incontinencia urinaria primaria se manifiesta principalmente como enuresis

nocturna.
La mayora de los casos de enuresis nocturna disminuye con la maduracin
(15% al ao se resuelven sin intervencin), pero al menos un 0,5% de los
adultos padecen episodios de miccin nocturna.
Las causas orgnicas de enuresis no son frecuentes, pero deben ser tenidas
en cuenta.
Las alarmas son el tratamiento ms eficaz para la enuresis nocturna.
Otros tratamientos incluyen intervenciones conductuales y en algunas ocasio
nes frmacos.
La educacin de los padres es esencial para el resultado y el bienestar del
nio.
Insomnio y somnolencia diurna

excesiva
Los sntomas relacionados con el sueo que se notifican con mayor frecuen
cia son el insomnio y la somnolencia diurna excesiva (SDE).
El insomnio es la dificultad para conciliar el sueo, para permanecer dormi
do o la sensacin de que el sueo no es reparador.
La SDE es la tendencia a quedarse dormido durante las horas de vigilia habi
tuales.
El insomnio y la SDE no son trastornos en s mismos, sino sntomas de
diversos trastornos del sueo. Las parasomnias son episodios anmalos duran
te el sueo.
Fisiopatologa
Existen dos estados de sueo, cada uno de ellos caracterizado por cambios
fisiolgicos especficos:
Sin movimientos oculares rpidos (NREM, por sus siglas en ingls):
el sueo NREM supone entre el 75% y el 80% del tiempo total de sueo en el
adulto y se divide en 4 fases en las que la profundidad del sueo va aumentan
do. Los movimientos oculares lentos, caractersticos de una vigilia tranquila y
de la fase 1 del sueo, desaparecen en las fases de sueo ms profundas; tam
bin va disminuyendo la actividad muscular. Las fases 3 y 4 se conocen como
sueo profundo, ya que en ellas el umbral del despertar es alto; los individuos
pueden percibir estas fases como un sueo de gran calidad.
Con movimientos oculares rpidos (REM, por sus siglas en ingls): el
sueo REM sigue a cada ciclo de sueo NREM y se caracteriza por una acti
vidad rpida de bajo voltaje en el EEG y una atona muscular postural. La fre
cuencia y la profundidad de la respiracin sufren oscilaciones drsticas. La
mayora de los sueos tienen lugar durante esta fase.
Las fases se repiten de forma cclica 5 o 6 veces cada noche, seguidas, por
lo general, de un breve intervalo de sueo REM.
Las necesidades individuales de sueo varan mucho, oscilan entre 6 y 10
h/da. Los lactantes duermen durante gran parte del da; con la edad, el tiempo
total de sueo y el sueo profundo tienden a disminuir, y el sueo se interrum
pe con mayor frecuencia.
Etiologa
Algunos trastornos pueden provocar insomnio, SDE o ambos, mientras que

otros provocan slo uno de los dos (vase el cuadro 1 ).
In s o m n io y s o m n o le n c ia d iu r n a e x c e s iv a
417
C u a d r o 1. CAU SAS DE INSOM NIO Y SO M N O LEN C IA DIURNA EXCESIVA

astorno
Insomnio
Somnolencia
diurna excesiva
+
giene del sueo inadecuada
somnio de adaptacin
somnio psicofisiolgico
astornos del sueo por causas fsicas o mentales
mdrome de sueo insuficiente
astornos del sueo inducidos por sustancias o dependientes de ellas +
mdrome de apnea obstructiva del sueo
indrome de apnea central del sueo

vastornos del ritmo circadiano
+
+
+
Narcolepsia
Trastorno de movimientos peridicos de las extremidades
Sndrome de las piernas inquietas
Las causas ms frecuentes de insomnio son:

Higiene del sueo inadecuada
Trastornos psiquitricos, especialmente trastornos del estado de nimo,
trastornos de ansiedad y trastornos por consumo de sustancias
Trastornos clnicos diversos, tales como trastornos cardiorrespiratorios, alte
raciones del aparato locomotor y dolor crnico
Insomnio de adaptacin e insomnio psicofisiolgico
Las causas ms frecuentes de SDE son:
Sndrome de sueo insuficiente

Sndrome de apnca obstructiva del sueo
Enfermedades psiquitricas, neurolgicas y otras
Trastornos del ritmo circadiano. como los generados por el desfase horario
o el trabajo por tumos
La higiene del sueo inadecuada hace referencia a comportamientos

que no favorecen el sueo, como el consumo de cafena, simpaticomimticos
u otras sustancias estimulantes (especialmente poco antes de acostarse, pero
incluso durante la tarde en individuos especialmente sensibles), el ejercicio o
la excitacin a ltima hora de la tarde (p. ej., ver unprograma de televisin
emocionante) o tener un horario de sueo irregular.Los pacientes que com
pensan la falta de sueo acostndose tarde o durante la siesta fragmentan an
ms el sueo nocturno.
El insomnio de adaptacin es la alteracin del sueo como resultado de
factores que generan un estrs emocional agudo, como la prdida del trabajo
o la hospitalizacin.
418
El insomnio psicofisiolgico es el insomnio que, cualquiera que sea la

causa, persiste tiempo despus de la resolucin de los factores que lo desenca
denaron; se debe generalmente a ansiedad anticipatoria frente a la perspectiva
de pasar otra noche sin dormir seguida de un da agotador. Los pacientes sue
len pasar horas en la cama concentrados en su insomnio y pensando slo en
ese tema. Suelen presentar mayor dificultad para conciliar el sueo en su pro
pia cama que fuera de casa.
Los trastornos fsicos que generan dolor o incomodidad (p. ej., la artrosis, el cncer o las hernias discales), y sobre todo aquellos que empeoran con
el movimiento, pueden provocar despertares transitorios y un sueo de mala
calidad. Las convulsiones nocturnas tambin pueden interrumpir el sueo.
La mayora de los trastornos mentales mayores se acompaan de SDE
e insomnio. Alrededor del 80% de los pacientes con depresin mayor refieren
SDE e insomnio y, a la inversa, el 40% de los pacientes que sufren insomnio
crnico presentan una incidencia ms elevada de trastornos mentales, en la
mayora de los casos, un trastorno del estado de nimo.
El sndrome de sueo insuficiente supone no dormir lo suficiente por la
noche a pesar de contal- con las condiciones adecuadas. Esto suele deberse a
diversos compromisos sociales o laborales.
Los trastornos del sueo relacionados con el consumo de sustan
cias son consecuencia del consumo crnico de algn frmaco o droga o de la
abstinencia de esa sustancia (vase el cuadro 2 ).
Los trastornos del ritmo circadiano son el resultado de una descom
pensacin entre el ritmo endgeno de sueo-vigilia y el ciclo ambiental de
da-noche. La causa puede ser externa (p. ej., el desfase horario o trabajar
en turnos rotativos) o interna (p. ej., el sndrome de fase retrasada o de fase
adelantada de sueo).
Cuadro 2. SUSTANCIAS QUE INTERFIEREN CON EL SUEO
Causas
Ejemplos
Consumo de sustancias
Alcohol
Antiepilptcos (p. ej., fenitona)
Quimioterapia con antimetabolitos
Ciertos antidepresivos pertenecientes a las clases ISRS, IRSNA, IMAO
y ATC
Estimulantes del SNC (p. ej., anfetamlnas o cafena)
Anticonceptivos orales
Propranolol
Esferoides (anabolizantes y corticosteroides)
Preparados de hormonas tiroideas
Abstinencia de sustancias
Alcohol
Ciertos antidepresivos pertenecientes a las clases ISRS, IRSNA, IMAO
y ATC
Depresores del SNC (p. ej., barbitricos, opiceos o sedantes)
Drogas legales (p. ej., cocana, herona, marihuana o fenciclidina)
ISRS, inhibidores de la recaptacin de serotonina; IRNA, inhibidor selectivo de los receptores de noradrenalina; IMAO, inhibdores de la monoaminooxidasa; ATC, antidepresivos tricclicos.
419
La apnea central del sueo consiste en episodios recurrentes de pausas

e la respiracin o de respiracin superficial durante el sueo, que duran
?: 10 s y que se deben a una disminucin del esfuerzo respiratorio. Este trasi, m o suele presentarse como insomnio o como sueo agitado o no reparador.
La apnea obstructiva del sueo consiste en episodios de oclusin parcial
, total de las vas respiratorias altas durante el sueo que hacen que la respir
is n se detenga durante > 10 s. En ocasiones, los pacientes llegan a despertars jadeando. Estos episodios interrumpen el sueo y conducen a una sensacin
i sueo no reparador y a SDE.
La narcolepsia se caracteriza por una SDE crnica, a menudo acompaai de catapleja. parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas o hipnopm: icas. La catapleja consiste en episodios momentneos de parlisis o debiliid muscular sin prdida de conocimiento desencadenados por respuestas
mocionales sbitas, como la alegra, la ira. el miedo, el jbilo o la sorpresa.
La debilidad puede afectar exclusivamente las extremidades (p. ej., el
aciente puede soltar la caa cuando un pez muerde el anzuelo) o presentar
npotencia funcional de un miembro cuando se re a carcajadas (como en la
debilidad por risa) o en una explosin de ira. La parlisis del sueo es una
icapacidad momentnea para moverse justo al conciliar el sueo o justo
espus de despertar. Los fenmenos hipnaggicos e hipnopmpicos son
lucinaciones o ilusiones visuales o auditivas intensas que tienen lugar en el
momento de conciliar el sueo (hipnaggicas) o, con menos frecuencia,
miediatamente despus de despertarse (hipnopmpicas).
El trastorno por movimientos peridicos de las extremidades
PLMD. por sus siglas en ingls) se caracteriza por patadas o sacudidas repeidas de las extremidades inferiores, habitualmente cada 20-40 s, durante el
ueo. Los pacientes suelen referir sueo nocturno fragmentado o SDE, no
uelen ser conscientes de los movimientos ni de los breves despertares que
iguen y no tienen sensaciones anmalas en las extremidades.
El sndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una imperiosa
necesidad de mover las piernas y, con menos frecuencia, los brazos; suele
acompaarse de parestesias (p. ej.. sensacin reptante u hormigueo) en los
miembros cuando el individuo se recuesta. Para aliviar los sntomas, los
pacientes mueven la extremidad afectada estirndola, dando patadas o cami
nando. Como consecuencia, presentan dificultades para conciliar el sueo,
despertares nocturnos repetidos o ambos.
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluirse la duracin y la
edad de aparicin de los sntomas, as como cualquier acontecimiento de inte
rs (como un cambio de vida o de trabajo, un nuevo frmaco o una nueva
enfennedad) que haya coincidido con el debut de los sntomas. Deben recoger
se tanto los sntomas que se presentan durante el sueo como durante las horas
420
de vigilia. La calidad y la cantidad de sueo se identifican objetivando la hora

de acostarse, la latencia del sueo (tiempo que transcurre desde el momento de
acostarse hasta conciliar el sueo), el nmero y la hora de los despertares, el
horario del despertar matutino final y de levantarse, as como la frecuencia y
duracin de las siestas. Si el paciente lleva un diario de sueo durante varias
semanas, los datos sern ms precisos que si se lo interroga. Deben evaluarse
las acciones realizadas antes de acostarse (p. ej., el consumo de alimentos o
alcohol o la actividad mental o fsica). Adems, debe incluirse el consumo, o
la abstinencia, de fnnacos o drogas, alcohol, cafena y nicotina, as como la
intensidad y el horario de la actividad fsica.
En caso de SDE. debe evaluarse su intensidad sobre la base de la propensin
a quedarse donnido en distintas situaciones (p. ej., descansando cmodamen
te o conduciendo). Para ello, puede emplearse la escala de somnolencia de
Epworth (vase el cuadro 3), en la que una puntuacin total > 10 es indicati
va de somnolencia diurna excesiva.
Evaluacin por sistemas: deben buscarse sntomas de trastornos del
sueo especficos, como ronquidos, patrones respiratorios fragmentados y
otras alteraciones respiratorias nocturnas (sndromes de apnea del sueo):
depresin, ansiedad, mana e hipomana (trastornos mentales); inquietud en las
piernas, un deseo irrefrenable de moverlas y sacudidas en ellas (sndrome de
las piernas inquietas), o catapleja, parlisis del sueo y fenmenos hipnaggicos (narcolepsia). Los compaeros de cama u otros miembros de la familia son
quienes mejor pueden identificar algunos de estos sntomas.
Antecedentes personales: debe comprobarse la existencia de trastornos
conocidos que puedan perturbar el sueo, como EPOC. asma, insuficiencia
cardaca, hipertiroidismo, reflujo gastroesofgico, trastornos neurolgicos
(especialmente trastornos degenerativos y motores) y procesos dolorosos
(como la artritis reumatoide). Los factores de riesgo de la apnea obstructiva del
sueo incluyen la obesidad, las cardiopatas, la hipertensin, el ictus, el taba
quismo. los ronquidos y los traumatismos nasales. Deben incluirse preguntas
sobre el empleo de cualquier sustancia que se asocie a la perturbacin del
sueo (vase el cuadro 2 ).
Cuadro 3. ESCALA DE SOM NOLENCIA DE EPWORTH
Situacin*
Sentado y leyendo
Viendo la televisin
Sentado, inactivo, en un lugar pblico
Viajando en coche como pasajero durante 1 hora seguida
Tumbado para descansar por la tarde
Sentado y charlando con alguien
Sentado tranquilamente despus de comer (sin haber tomado alcohol)
Sentado en el coche, cuando se detiene durante unos minutos a causa del trfico
' Para c a d a una de las s itu a cio n e s, se r el pro p io pa cie n te q u ie n evale la p ro b a b ilid a d de d o rm irs e c o m o nula
(0 ), leve (1), m o d e ra d a (2) o alta (3). U n a p u n tu a c i n > 10 s u g ie re u n a so m n o le n c ia d iu rn a an m a la .
421
L.a exploracin fsica es especialmente til para identificar signos asociados

al sndrome de apnea obstructiva del sueo. Los signos incluyen la obesidad,
c, n distribucin de la grasa alrededor del cuello o el abdomen; gran permetro
cervical (> 4 3 ,2 cm en hombres; > 40.6 cm en mujeres); hipoplasia mandi
bular y retrognatia; obstruccin nasal; hipertrofia amigdalina, de la lengua, la
ala o el paladar blando; disminucin de la permeabilidad farngea; obstrucc >n de la vula y el paladar blando por la lengua, y un exceso de mucosa farn0 a. Es necesario realizar auscultacin para valorar la presencia de sibilancias
s exploracin del trax en busca de cifoescoliosis. Deben identificarse signos
d insuficiencia ventricular derecha y realizar una exploracin neurolgica
completa.
in t e r p r e t a c i n d e l o s h a l l a z g o s
La higiene del sueo inadecuada y los factores estresantes situacionales sue

le i evidenciarse en la anamnesis. La SDE que desaparece al aumentar el tiemP de sueo (p. ej., los fines de semana o en vacaciones) sugiere un sndrome
d sueo insuficiente. La SDE en ausencia de insomnio y acompaada de catap ja, alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas o parlisis del sueo indicu narcolepsia.
La dificultad para conciliar el sueo (insomnio inicial) debe distinguirse de
1. dificultad para permanecer dormido (insomnio de mantenimiento). El prinero sugiere un sndrome de fase retrasada de sueo, insomnio psicofisiolgi
co crnico o fobias infantiles. El segundo, un sndrome de fase adelantada de
sueo, depresin mayor, apnea del sueo central u obstructiva, trastorno por
movimientos peridicos de las extremidades o edad avanzada; en los indivi
duos con ronquidos fuertes, despertares frecuentes y otros factores de riesgo,
e bastante probable la presencia de una apnea obstructiva del sueo.
ESTU DIO S C O M P LE M E N T A R IO S
Los estudios complementarios se solicitan cuando existen dudas acerca del

1 agnstico clnico o ante una respuesta inadecuada al tratamiento inicial. No
e necesario realizarlos en pacientes con problemas evidentes, como malos
bitos de sueo, estrs transitorio o trabajo por tumos.
SIGNOS DE ALERTA
Quedarse dormido mientras conduce o en cualquier otra situacin potencialmente peli
grosa
Ataques de sueo reiterados (quedarse dormido sin previo aviso)
Interrupciones en la respiracin o despertar jadeando, notificadas por el compaero de
cama
Cuadro cardaco o respiratorio inestable
Ictus reciente
Estado catapljico (ataques continuos de catapleja)
Antecedentes de comportamientos violentos, autolesiones o agresin a otros durante el
sueo
Sonambulismo frecuente
422
' Cuadro 4. HIGIENE DEL SUEO

Medidas
Puesta en prctica
Horario de sueo regular
La hora de acostarse y, sobre todo, la hora de levantarse deben ser las

mismas todos los das, incluso el fin de semana. Los pacientes no deben
permanecer demasiado tiempo en la cama
Limitacin del tiempo de

permanencia en la cama
Limitar el tiempo de permanencia en la cama favorece la continuidad del

sueo. Si no puede conciliar el sueo en los primeros 20 min, el paciente
debe levantarse y volver a acostarse cuando tenga sueo. En la cama, no
deben realizarse otras actividades que no sean dormir o actividad sexual
(p. ej., leer, comer, ver la televisin o revisar las cuentas para pagar)
Eliminacin de las siestas,

excepto en el caso de tra
bajadores por turnos rota
tivos, ancianos y pacien
tes con narcolepsia
Las siestas pueden agravar el insomnio de los pacientes que presenten

este trastorno. Sin embargo, stas reducen la necesidad de estimulantes
en pacientes con narcolepsia y mejoran el rendimiento de los individuos
que trabajan por turnos rotativos. En este caso, las siestas deben ser a la
misma hora todos los das y no deben superar los 30 min
Establecimiento de una
rutina al acostarse
Un patrn fijo de actividades -cepillarse los dientes, lavarse o poner el

despertador- puede predisponer al sueo
Ambiente propicio para el

sueo
El dormitorio debe estar oscuro, silencioso y razonablemente fresco; slo

debe usarse para dormir y para la actividad sexual. Las cortinas gruesas
o un antifaz permiten eliminar la luz, y los tapones para los odos, los
ventiladores o los generadores de ruido blanco pueden ayudar a eliminar
las molestias acsticas
Almohadas
La colocacin de almohadas entre las rodillas o bajo la cintura puede

aumentar la comodidad. Los pacientes con problemas de espalda pue
den beneficiarse de la colocacin de un almohadn bajo las rodillas en
decbito supino
Ejercicio regular
El ejercicio favorece el sueo y reduce el estrs, aunque si se realiza a

ltima hora de la tarde, puede estimular el sistema nervioso y dificultar la
conciliacin del sueo
Relajacin
El estrs y la preocupacin dificultan el sueo. Leer o tomar un bao

caliente antes de acostarse pueden ayudar a la relajacin. Pueden
emplearse tcnicas, como la visualizacin, la relajacin muscular progre
siva y los ejercicios respiratorios. Los pacientes deben evitar mirar el reloj
Evitar estimulantes
y diurticos
Deben evitarse las bebidas alcohlicas o con cafena, el tabaco, los

alimentos que contengan sustancias estimulantes (como el chocolate)
y los anorexgenos o los diurticos, especialmente cerca de la hora de
acostarse
Exposicin a luz brillante

durante la vigilia
La exposicin a la luz durante el da puede ayudar a regular los ritmos

circadianos
La polisomnografa es especialmente til ante la sospecha de apnea obs

tructiva del sueo, narcolepsia, convulsiones nocturnas o trastorno por movi
mientos peridicos de las extremidades. Tambin ayuda al mdico a evaluar
comportamientos violentos y potencial mente lesivos durante el sueo. En ella
se monitorizan la actividad cerebral mediante un EEG, los movimientos ocu
lares, la frecuencia cardaca, las respiraciones, la saturacin de oxgeno y el
423
muscular y la actividad durante el sueo. Adems, se puede grabar en

para identificar movimientos anmalos durante el sueo. La polisomnoa fia suele realizarse en un laboratorio del sueo; se ha desarrollado un cquipara uso domiciliario, aunque su empleo an no est muy extendido.
/d prueba de latencias mltiples del sueo valora la velocidad a la que
Sl instaura el sueo en cinco momentos del da, separados 2 h entre s, duran
te 1 horario diurno habitual del paciente. Se tumba al paciente en una habitaci' >n a oscuras y se le pide que duerma. Se monitorizarn entonces el inicio y
la lase de sueo (incluyendo el REM) mediante una polisomnografa. Esta
p icba se emplea fundamentalmente para diagnosticar la narcolepsia.
En la prueba del mantenimiento de la vigilia se pide al paciente que se
mantenga despierto en una habitacin tranquila. La prueba es, probablemente.
U; cuantificacin ms precisa de la capacidad para permanecer despierto en
si naciones cotidianas.
Puede ser necesario realizar pruebas de funcin renal, heptica y tiroidea a
|< pacientes con SDE.
tc o
V1 eo
Tratamiento
El tratamiento se establece para la enfermedad especfica. Es importante
mantener una higiene del sueo adecuada (vase el cuadro 4) sea cual fuere la
c usa del trastorno y, con frecuencia, es el nico tratamiento que precisan los
pacientes con problemas leves.
I- pnticos: las pautas generales para el uso de hipnticos (vase el cuadro 5)
pretenden minimizar el abuso, la mala utilizacin y la adiccin.
C u a d ro 5. PAUTAS PARA EL USO DE HIPN TICO S
Defina una indicacin y un objetivo teraputico claros
Prescriba la dosis mnima eficaz
-imite su uso a unas pocas semanas (excepto con aquellos hipnticos para los que no hay resicciones en cuanto a la duracin del tratamiento)
Ajuste la dosis de cada paciente de forma individual
Reduzca la dosis en pacientes que tomen simultneamente depresores del SNC, en ancianos y
en pacientes con hepatopatas o nefropatas
Evtelos* en pacientes con sndrome de apnea del sueo o trastornos respiratorios, en pacientes
con antecedentes de abuso de sedantes, en aquellos que consumen alcohol o en caso de
embarazo
Plantese la administracin intermitente en pacientes que necesiten tratamiento a largo plazo
No interrumpa de manera brusca el tratamiento, es decir, vaya reducindolo en forma progresiva
Revale el tratamiento farmacolgico con regularidad: valore su eficacia y sus efectos secnda
nos
' El ram e lte n es una excep ci n; pue de a d m inistrarse a p a cie n te s con snd ro m e de a pn ea o b stru ctiva
del su e o le ve o m oderada, E P O C o a nte ced en tes de abu so de seda nte s.
424
Son muchos los hipnticos de uso frecuente (vase el cuadro 6 ) y todos

ellos, excepto el ramelten, actan en el lugar de reconocimiento de la benzodiazepina localizado en el receptor y-aminobutrico (GABA) y, de esta forma,
potencian los efectos inhibidores de este receptor. Los frmacos se diferencian
fundamentalmente en la semivida de eliminacin y en el inicio de la accin.
Aquellos de semivida corta se emplean en el insomnio inicial. En cambio, los
frmacos de semivida ms larga son tiles tanto para el insomnio inicial como
para el de mantenimiento; como contrapartida, tienen un mayor potencial para
producir efectos residuales durante el da, en especial tras el uso prolongado o
en ancianos. Los pacientes que experimenten sedacin, descoordinacin o
cualquier otro efecto durante el da deberan evitar las actividades que exijan
atencin, como conducir; adems, debe reducirse la dosis, interrumpir el trata
miento o. en caso necesario, sustituirlo por otro frmaco. Otras reacciones
adversas son la amnesia, las alucinaciones, la descoordinacin y las cadas.
Los hipnticos deben usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia
respiratoria y en ancianos. En estos ltimos, cualquier hipntico, incluso en
pequeas dosis, puede causar agitacin o nerviosismo o exacerbar el delirio y
la demencia. Aunque es poco frecuente, estos frmacos pueden provocar com
portamientos complejos durante el sueo, como caminar, e incluso conducir
dormido; el uso de dosis mayores que las recomendadas y el consumo concu
rrente de bebidas alcohlicas pueden aumentar el riesgo de estos comporta
mientos. Tambin pueden observarse, aunque con poca frecuencia, reacciones
alrgicas graves.
Se desaconseja su uso prolongado ya que puede desarrollarse tolerancia y la
interrupcin brusca del tratamiento puede provocar insomnio de rebote o
incluso ansiedad, temblores y convulsiones. Estos efectos son ms frecuentes
con las benzodiazepinas, especialmente con el triazolam, y menos frecuentes
con las no benzodiazepinas. Pueden minimizarse los inconvenientes adminis
trando la dosis mnima eficaz durante breves perodos y reduciendo progresi
vamente la dosis antes de interrumpir el tratamiento.
Otros sedantes: son muchas las sustancias que, sin estar indicadas especfi
camente para el insomnio, se emplean para inducir o mantener el sueo.
Aunque muchos pacientes hacen uso del alcohol para que los ayude a dor
mir, sta no es una buena eleccin, ya que, tras el uso prolongado y a grandes
dosis, genera un sueo agitado y no reparador con despertares nocturnos fre
cuentes, que a menudo incrementa tambin la somnolencia diurna. Adems, el
alcohol puede aumentar la dificultad respiratoria, mientras duermen, de los
pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Los antihistamnicos de venta sin receta, como la doxilamina o la difenhidramina, pueden inducir el sueo. No obstante, su eficacia es impredecible y
entre sus reacciones adversas figuran la sedacin diurna, la confusin y efec
tos sistmicos anticolinrgicos, especialmente preocupantes en los ancianos.
La administracin de antidepresivos en dosis bajas a la hora de a c o s ta r s e
puede favorecer el sueo (p. ej., doxepina 25-50 mg, paroxetina 5-20 mg. tra-
425
C u a d ro 6. HIPN TICO S O RALES DE USO FRECUENTE

frmaco
Semivida*
Dosis
(h)
(m g)t
Observaciones
)NISTAS DE LOS RECEPTORES BENZODIAZEPNICOS: BENZODIAZEPINAS
razepam
Cuazepam
47-100
15-30
Riesgo elevado de sedacin residual al da siguiente;

no recomendado en ancianos
39-100
7,5-15
Alta lipofilia que puede mitigar la sedacin residual

durante los primeros 7-10 das de uso continuado
Eslazolam
10-24
0,5-2
Eficaz en la Induccin y el mantenimiento del sueo
Temazepam
9,5-12,4
7,5-15
Proporciona la latencla ms prolongada antes de la

Induccin del sueo
Tnzolam
1,5-5,5
0,25-0,5
Puede causar amnesia antergrada; alta probabilidad

de tolerancia y rebote con el uso repetido
f.
1NISTAS DE LOS RECEPTORES BENZODIAZEPINICOS: NO BENZODIAZEPINAS
E zopiclona
Z
c
pidem de libera
retardada
1-3
Eficaz en la dificultad para conciliar el sueo y en la

dificultad para permanecer dormido. Su uso durante
un perodo de hasta 6 meses no provoca tolerancia
2,8
6,2512,5
Eficaz tanto en la dificultad para conciliar el sueo

como en la dificultad para permanecer dormido. Su
uso durante 3-7 noches a la semana durante un

perodo de hasta 6 meses no provoca tolerancia
Zoioidem
2,5
5-10
Eficaz nicamente para inducir el sueo
Zieplon
5-20
Accin ultracorta; puede administrarse para el insom

nio inicial o tras un despertar nocturno (mnimo 4
horas despus de despertarse); si se administra a la
hora habitual de acostarse, es menos probable que
tenga efectos residuales
( ONISTAS DE LOS
R melten
RECEPTORES DE LA MELATONINA
1-5
til nicamente para el Insomnio inicial. nico hipn

tico que no se asocia a riesgo de abuso y que puede
administrarse con seguridad a pacientes con sndro
me de apnea obstructiva del sueo leve a moderado
o EPOC. Es probable que su uso prolongado no
cause problemas, pero no existen estudios de control
de ms de 5 semanas
-luye
corta.
los metabolltos originales y activos. Ordenados en funcin de la semivida. de ms larga a ms
' Dosis administrada al acostarse.
zodona 50 mg o trimipramina 75-200 mg). No obstante, los antidepresivos

de lien usarse en dosis bajas fundamentalmente cuando los hipnticos habita
le no se toleran (poco frecuente) o en dosis mayores (como antidepresivo) en
caso de depresin.
l a melatonina es una hormona secretada por la glndula pineal (y presente
de forma natural en algunos alimentos). La oscuridad estimula su secrecin,
426
Insomnio y som nolencia diurna excesiva
mientras que la luz la inhibe. Al unirse a los receptores de la melatonina loca

lizados en el ncleo supraquiasmtico, esta hormona regula el ritmo circadia
no. en especial durante la instauracin del sueo fisiolgico. La melatonina
oral (la dosis habitual es de 0.5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los
trastornos del sueo secundarios al sndrome de fase retrasada del sueo. Debe
tomarse a la hora adecuada (en el momento de la secrecin de la melatoninu
endgena, lo que. en la mayor/a de los individuos, sucede a ltima hora de la
tarde); si se toma en el momento equivocado, puede agudizar los trastornos del
sueo. No ha podido demostrarse su eficacia, y su seguridad genera controver
sias porque parece afectar las arterias coronarias en animales. Los preparados
de melatonina disponibles no estn regulados, por lo que no puede garantizar
se su contenido ni su pureza y se desconocen los efectos de su uso prolonga
do. El uso de esta sustancia debe ser supervisado por un mdico.

En el anciano, el tiempo total de sueo disminuye, el sueo profundo (fases
3 y 4) tiende a reducirse o desaparecer, y el sueo se hace ms fragmentado.
Aunque es posible que estos cambios sean los responsables del aumento de la
SDE y del cansancio con la edad, su importancia clnica an no est clara.
Los hipnticos deben usarse con precaucin en ancianos, ya que en ellos
cualquier hipntico, incluso en pequeas dosis, puede causal' agitacin o ner
viosismo o exacerbar el delirio y la demencia. Los efectos anticolinrgicos de
los antihistamnicos de venta sin receta son especialmente preocupantes en el
anciano.
La higiene del sueo inadecuada y factores situacionales perturbadores (como el trabajo

por turnos rotativos o los factores de estrs emocional) son los causantes de muchos
casos de insomnio.
Deben tenerse en consideracin las enfermedades (p. ej., los sndromes de apnea del
sueo o los procesos dolorosos) y los trastornos psiquitricos (p. ej., los trastornos del
estado de nimo).
Los estudios del sueo, como la polisomnografa, suelen llevarse a cabo ante la sospecha
de sndrome de apnea del sueo, movimientos peridicos de las extremidades u otros
trastornos del sueo, en caso de diagnstico clnico dudoso o ante una respuesta inade
cuada al tratamiento inicial.
Los hipnticos y los sedantes deben usarse con precaucin en los ancianos.
La higiene del sueo adecuada puede ser el nico tratamiento que precisen los pacientes
con problemas leves de insomnio.
427
Lagrimeo
i I lagrimeo excesivo puede causar sensacin de ojos llorosos o provocar que
las lgrimas caigan por la mejilla (epfora).
Fisiopatologa
as lgrimas se producen en la glndula lagrimal y se drenan por los puntos
lar amales superior c inferior hacia los conductos, despus pasan al saco lagrim, I y al conducto nasolagrimal (vase fig. 1). La obstruccin del drenaje lagrini I puede ocasionar estasis e infeccin. En algunas ocasiones la infeccin
recurrente del saco lagrimal (dacriocistitis) se puede expandir y provocar celulit >orbitaria.
Etiologa
n general, las causas ms comunes del lagrimeo son:
afeccin de las vas respiratorias superiores
Rinitis alrgica
l lagrimeo se puede producir debido a un aumento de la produccin de
l rimas o a una disminucin del drenaje nasolagrimal.
A ment de la produccin de lgrimas: las causas ms comunes son
Infeccin de las vas respiratorias superiores

Rinitis alrgica
Conjuntivitis alrgica
Xeroftalma (lagrimeo reflejo que se produce como respuesta a la sequedad
de la superficie ocular)
Triquiasis
Cualquier trastorno que provoque irritacin de la conjuntiva o de la crnea

puede aumentar la produccin de lgrimas (vase el cuadro 1). Sin embargo,
I mayor parte de los pacientes que padecen trastornos en la crnea que provocan un lagrimeo excesivo (p. ej., abrasin comeana, lcera comeana, presen
t a de cuerpo extrao en la crnea, queratitis) presentan otros sntomas oculan. s adems del lagrimeo (p. ej.. dolor en el ojo, enrojecimiento). Del mismo
i iodo, el glaucoma primario de ngulo cerrado y la uvetis anterior pueden
provocar lagrimeo, aunque suelen aparecer junto con otros sntomas, como
o >lor y enrojecimiento. La mayor parte de los pacientes que han estado lloran
do no acuden para que se les realice una exploracin a causa del lagrimeo.
Fig. 1 . Sistem a lagrimal.
Disminucin del drenaje nasolagrimal: las causas ms comunes son
Estenosis idioptica del conducto nasolagrimal relacionada con la edad

Dacriocistitis
Ectropin
La estenosis, los tumores o los cuerpos extraos (p. ej., clculos, a menudo
asociados a la infeccin asintomtica por Actinomyces) pueden provocar la obs
truccin del sistema de drenaje nasolagrimal. A su vez, la obstruccin tambin
puede deberse a una malformacin congnita. Existen muchos trastornos y fr
macos que pueden causar estenosis u obstruccin del drenaje nasolagrimal.
Algunas otras causas que pueden provocar estenosis u obstruccin del drena
je nasolagrimal son:
Quemaduras
Frmacos quimioterpicos
Colirios (en especial el yoduro de ecotiofato, la epinefrina, la pilocarpina)
Infeccin, incluso canaliculitis (p. ej., provocada por Staphylococcus aureus,
Actinomyces , Streptococcus, Pseudomonas , virus del herpes zoster. conjunti
vitis por herpes simple, mononucleosis infecciosa, virus del papiloma huma
no. Ascaris, lepra. TBC)
Trastornos inflamatorios (sarcoidosis, granulomatosis de Wegener)
Lesiones (p. ej., fracturas nasoetmoidales; ciruga nasal, orbitaria o e n d o s c
pica sinusal)
Obstruccin del orificio nasal de salida a pesar del estado intacto del sistema
nasolagrimal (p. ej., infeccin de las vas respiratorias, rinitis alrgica, sinu
sitis)
Lagrimeo
429
Cuadro 1. CAUSAS DE LAGRIMEO

Causas____________________________________ Hallazgos sugestivos
.STORNOS QUE PROVOCAN UNA PRODUCCIN EXCESIVA DE LGRIMAS
Sequedad ocular con lagrimeo reflejo
Empeora en das fros o ventosos o ante la

exposicin al humo del tabaco o a calor seco
Sensacin intermitente de cuerpo extrao
ntacin de la superficie ocular (p. ej., conntivitis alrgica, blefaritis, abrasin, erosin
0 ulcera corneanas, cuerpos extraos, orzue: s, conjuntivitis infecciosa, productos qumir us irritantes, queratitis, triquiasis, irritacin
1 :n lesiones puntiformes debidas a paresia
de los msculos de los prpados, como
jcede en la parlisis de los nervios faciales)
tacin nasal e inflamacin (p. ej., rinitis
ergica, infeccin de las vas respiratorias
superiores)
Sensacin arenosa
Enrojecimiento
En pacientes con lesiones corneanas, dolor, sen
sacin constante de cuerpo extrao y fotofobia
En pacientes con conjuntivitis alrgica, prurito y
posibles folculos en la conjuntiva tarsal
Rinorrea, estornudos, congestin nasal
UASTORNOS QUE PROVOCAN OBSTRUCCIN DEL DRENAJE NASOLAGRIMAL
grimal
Los sntomas empiezan despus de 2 semanas

de vida
Estenosis idioptica del conducto nasolagri

mal relacionada con la edad
En general la exploracin es normal, excepto

cuando existen evidencias de obstruccin
Dstruccin congnita del conducto nasola
Dolor nasal
acriocistitrs
A menudo hinchazn, enrojecimiento y calor

sobre el saco lagrimal, y dolor y extraccin de
pus con la palpacin.
Otras causas que provocan estenosis u obs
truccin del drenaje nasolagrimal (vase el
texto)
A menudo factores de riesgo

A menudo no se obtienen hallazgos caractersti
cos en la exploracin ms que la obstruccin
TASTORNOS QUE PROVOGAN UNA DISMINUCION DEL DRENAJE SIN OBSTRUCCION
Desalineacin entre la pelcula lagrimal y los
Suele ser visible en la exploracin
puntos lagrimales (p. ej., ectropin, entropin)
Radioterapia
Sndrome de Stevens-Johnson
Tumores (p. ej., tumores primarios del saco lagrimal, papilomas benignos,
carcinoma de las clulas bsales y escamosas, carcinoma de las clulas de
transicin, histiocitomas fibrosos, granuloma de la lnea media, linfoma)
Evaluacin
_______________________________ _
-NAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: indican la duracin, el inicio y
11
gravedad de los sntomas, incluso si las lgrimas caen por la mejilla (epfo-
430
Lagrimeo
ra real). Se deben averiguar los efectos del clima, de la humedad ambiental y

del humo del tabaco.
Evaluacin por sistemas: deben tratarse los sntomas de las posibles cau
sas, entre los que se encuentran el prurito, la rinorrea o los estornudos, en espe
cial cuando tienen lugar de manera constante o ante la exposicin a alrgenos
potenciales especficos (reaccin alrgica); irritacin o dolor en los ojos (ble
faritis. abrasin comeana, productos qumicos irritantes), y dolor prximo al
canto interno (dacriocistitis). Existen otros sntomas de menor gravedad pero
que se deberan buscar, entre ellos, la cefalea postural, la rinorrea purulenta, la
tos nocturna y la fiebre (sinusitis, granulomatosis de Wegener); exantema (sn
drome de Stevens-Johnson); tos, disnea y dolor torcico (sarcoidosis). y epis
taxis, hemoptisis, poliartralgias, y mialgias (granulomatosis de Wegener).
Antecedentes personales: se deben realizar preguntas acerca de trastor
nos conocidos que puedan provocar lagrimeo, entre ellos, la granulomatosis de
Wegener. la sarcoidosis y el cncer tratado con frmacos quimioterpicos; tras
tornos que pueden provocar xeroftalma (p. ej., artritis reumatoide, sarcoidosis,
sndrome de Sjogren); y frmacos como el ecotiofato, la epinefrina y la pilocarpina. Se averiguan los antecedentes oculares y nasales previos, entre ellos,
infecciones, lesiones, ciruga y exposicin a la radiacin.
E X P LO R A C I N FS IC A
La exploracin se centra en el ojo y en las estructuras circundantes.

Se examina la cara; la asimetra indica obstruccin congnita o adquirida del
drenaje del conducto nasolagrimal. Cuando sea posible se debe usar una lm
para de hendidura para examinar los ojos. Las conjuntivas y las crneas se exa
minan para observar si existen lesiones, como mculas puntiformes y enroje
cimiento. La crnea se tie con fiuorescena y se explora. Se eviertcn los pr
pados del paciente para detectar cuerpos extraos ocultos. Los prpados, inclu
so los puntos lagrimales, se examinan minuciosamente en busca de cuerpos
extraos, blefaritis, orzuelo, ectropin, entropin y triquiasis. El saco lagrimal
(prximo al canto intento) se palpa para observar si est caliente, si existe dolor
o hinchazn. Cualquier hinchazn se palpa para observar la consistencia y para
ver si se expulsa pus.
La nariz, se explora para observar si presenta congestin, purulencia y hemo
rragia.
3N O S DE A LE R TA ]
Lagrimeo repetido de causa desconocida

Masa dura en las estructuras del drenaje nasolagrimal o prxima a stas
IN TER PRETACI N DE LO S H A LLA ZG O S
Los hallazgos que indican obstruccin del drenaje nasolagrimal son:

Lgrimas que caen por la mejilla (epfora real)
Lagrimeo
431
Ausencia de signos de causa especfica

A menudo, una causa se hace evidente mediante la evaluacin clnica (vase
, uadro 2 ).
A menudo, los estudios complementarios son innecesarios porque normalicnte la causa se hace evidente mediante la exploracin.
Sin embargo, la prueba de Schirmer puede ser til si la causa no es eviden\ puesto que mide la produccin lagrimal basal y desecha la sequedad del ojo
ubyacente como estmulo del lagrimeo. El encargado de realizar la prueba de
Schirmer suele ser el oftalmlogo, para asegurar que se ha llevado a cabo e
interpretado correctamente.
El sondaje y la irrigacin con suero fisiolgico del sistema de drenaje lagrinal es una prueba que puede ser til para diferenciar la disminucin de la pro
duccin del aumento del drenaje, as como la estenosis de la obstruccin total
le sistema de drenaje nasolagrimal. La irrigacin se puede realizar con tincin
con fluorescena o sin ella. El reflujo por el punto lagrimal opuesto o por los
onductos indica obstruccin total; el reflujo y el drenaje nasal indican estenois. Esta prueba se considera complementaria y debe ser realizada por un oftal
mlogo.
En algunas ocasiones, las pruebas de imagen y las tcnicas (dacriocistograa. TC, endoscopia nasal) son tiles para localizar caractersticas anatmicas
^Cuadro 2. HALLAZG O S QUE INDICAN LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN
; NASOLAGRIM AL
Hallazgos
Posible causa
E m peora en das fros o ventosos o ante la exposicin al
S eq u e d a d ocular con lagrim eo reflejo
hum o del tabaco o a calor seco, sensacin Interm itente
de cuerpo extrao
Sensacin arenosa, enrojecim iento, fotosensibilidad o
Irritacin de la superficie ocular
fotofobia, sensacin constante de cuerpo extrao, prurito

ocular; alteracin del prpado, de la conjuntiva y de la
c rn ea en la exploracin
R inorrea, estornudos, congestin nasal
Irritacin o inflam acin nasal (p. ej.,

rinitis alrgica, infeccin de las vas
respiratorias superiores)
Dolor en la nariz prxim o al canto interno con inflam a
Dacriocistitis
cin o sin ella, enrojecim iento y calor

Los sntom as e m piezan antes de las 2 s em anas de vida
Conjuntivitis neonatal
Los sntom as em p ie za n poco despus de las 2 s e m a
O bstruccin congnita del conducto
nas de vida
nasolagrim al
M a s a dura en el sistem a del conducto nasolagrim al
Tum or
S n tom as idiopticos constantes o recurrentes, esp e c ia l
Tum or
m ente en ancianos
432
Lagrim eo
anormales cuando se considera la posibilidad de realizar una intervencin qui

rrgica o, a veces, para detectar un absceso.
Tratamiento
Se tratan los trastornos subyacentes (p. ej., alergias, cuerpos extraos, con
juntivitis).
El uso de lgrimas artificiales disminuye el lagrimeo cuando las causas son
xeroftalma o anomalas en el epitelio comeano.
La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal a menudo se cura de
manera espontnea. En pacientes < 1 ao, la compresin manual del saco lagri
mal 4 o 5 veces al da puede aliviar la obstruccin distal. En pacientes de ms
de 1 ao es necesario realizar un sondaje del conducto lagrimal con anestesia
general. Si la obstruccin es recurrente puede que sea necesario colocar un dre
naje temporal.
En caso de obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal, la irrigacin
del conducto nasolagrimal puede ser teraputica cuando los trastornos subya
centes no responden al tratamiento. Como ltimo recurso se puede crear un
conducto entre el saco lagrimal y la cavidad nasal mediante una intervencin
qu irrgica (dacrioci storri nostoma).
La dilatacin suele ser curativa en los casos de estenosis canalieular o de los
puntos lagrimales. Si la estenosis canalieular es grave y molesta, se debe con
siderar la posibilidad de realizar una intervencin quirrgica, mediante la que
se coloca un tubo de vidrio que va desde la carncula a la cavidad nasal.

La estenosis idioptica del conducto nasolagrimal relacionada con la edad es
la causa ms comn de epfora idioptica en pacientes ancianos; sin embargo,
tambin debe considerarse la posibilidad de que se trate de tumores.
PUNTOS CLAVES
Si las lgrimas no caen por la mejilla, la causa suele ser la xeroftalma.
SI las lgrimas caen por la mejilla, es probable que se trate de una obstruccin
del drenaje nasolagrimal.
En ocasiones, los estudios complementarios son innecesarios, aunque se
deben realizar en casos de dacriocistitis infecciosa recurrente, que puede dar
lugar a que se produzcan enfermedades ms graves como la celulitis orbitaria.
433
Llanto
Todos los lactantes y los nios pequeos utilizan el llanto como forma de
o municacin; es el nico modo que tienen para indicar una necesidad. Es as
o mo la mayora de los llantos corresponden a hambre, malestar (p. ej., un
p nal mojado) o separacin y cesan cuando se satisfacen sus necesidades (p.
e a la hora de darle de comer, cambiarle los paales o tenerlo en brazos). Este
II nto es normal y tiende a disminuir en duracin y frecuencia a partir de los 3
meses de edad. Sin embargo, debera investigarse una causa especfica en el
c. no de que el llanto persista despus de los intentos por ocuparse de las necesi Iades rutinarias y de los esfuerzos para consolarlo, o en el caso de que el lian
te sea prolongado en comparacin con lo normal en ese nio.
Etiologa
El llanto es:
> 95% funcional
< 5% orgnico
C gnico: las causas orgnicas, aunque sean poco comunes, deben ser consid radas. stas se clasifican en cardacas, gastrointestinales, infecciosas y trau
mticas (vase el cuadro 1). Las ms graves y que amenazan potencialmente
k \ ida son la insuficiencia cardaca, la intususcepcin, el vlvulo, la meningi
tis y la hemorragia intracraneana por un traumatismo craneoenceflico.
El clico consiste en un llanto excesivo sin una causa orgnica identificable.
q e tiene lugar al menos durante 3 h/da > 3 das/semana durante > 3 semanas.
Cuadro 1. CAUSAS DEL LLANTO

[C a u s a s
Enfoque diagnstico
CARDACAS
Estenosis de la
aorta
P ulso fem oral dbil o ausente
R adiografa de trax
Disnea
ECG
D iaforesis
E cografa
Soplo de eyeccin sistlico, chasquido sistlico

Insuficiencia
cardiaca
G alo p e por te rce r ruido
R a diografa de trax
ECG
E cocardiografa
(Contina)
434
Llanto
C u a d r o 1. C A U S A S D E L L L A N T O ( c o n tin u a c i n )
Causas
Taquicardia supraventricular
Frecuencia cardaca > 180 pulsaciones/minuto (en con Radiografa de trax

diciones normales, 220-280 pulsaciones/minuto en lac
ECG
tantes; 180-220 pulsaciones/minuto en nios mayores)
Enfoque diagnstico
GASTROINTESTINALES
Estreimiento
Fisuras o desgarros anales
Evaluacin clnica
Antecedentes de deposiciones granuladas

Abdomen distendido
Gastroenteritis
Borborigmos
Evaluacin clnica
Deposiciones sueltas y frecuentes

Reflujo
gastroesofgico
Antecedentes de regurgitacin, llanto despus de las

comidas
Trnsito
gastroesofgico
Estudio del pH
esofgico
Intususcepcin
Intolerancia a las
protenas de la
leche de vaca
Dolor abdominal intenso con intervalos de calma
Deposiciones amarillentas gelatinosas
Enema areo
Distensin abdominal
Anlisis de sangre en
heces
Vmitos
Diarrea
Vlvulo
Deposiciones sanguinolentas
Ausencia de borborigmos
Abdomen doloroso a la palpacin
INFECCIOSAS
Meningitis
Fiebre
Puncin lumbar para el
Inconsolable, comportamiento irritable
anlisis del LCR
Meningismo
Otitis media
Membrana timpnica opaca, distendida y eritematosa
Evaluacin clnica
Infeccin respirato Fiebre, sibilancias, crepitantes, sonidos respiratorios

disminuidos en la auscultacin
ria (bronquiolitis,
neumona)
Radiografa torcica
ITU
Anlisis de orina y
cultivo
Fiebre durante 3 das

Sin otros sntomas
TRAUMTICAS
Abrasin corneana Llanto sin otros sntomas
Fluorescena
(Contina)
C u a d r o 1. C A U S A S D E L L L A N T O ( c o n tin u a c i n )
Causas
Fractura; abuso
Hinchazn y lesiones equimticas preferen Radiografas para com

temente en extremidades
probar fracturas anti
guas y recientes
Sndrome del torniquete

capilar
Hinchazn de la punta del dedo o pene con Evaluacin clnica

un cabello enroscado alrededor del apndi
ce proximal a la tumefaccin
Traumatismo
ncefalocraneano con
emorragia intracraneana
Llanto inconsolable en un tono alto
Sndrome del beb zaranjeado (shaken baby)
Enfoque diagnstico
TC craneana
Hinchazn localizada en el crneo con

deformidad subyacente
Llanto agudo e inconsolable
TC craneana
Examen de la retina
ATRAS
Antigripales
Antecedentes de tratamiento reciente con

antigripales
Evaluacin clnica
Torsin testcuiar
Escroto asimtrico, eritematoso y tumefac

to, ausencia de reflejo cremastrico
Ecografa Doppler o
escner nuclear del
escroto
Reaccin a las vacunas
Antecedentes de inmunizacin reciente
Evaluacin clnica
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se centran en la aparicin del

llanto, la duracin, la respuesta a las maniobras para consolarlo y la freuencia o la singularidad de los episodios. Se debera preguntar a los padres
>bre las condiciones o episodios relacionados, teniendo en cuenta las
inmunizaciones recientes, traumatismos (p. cj., cadas), interaccin entre
ermanos, infecciones, administracin de frmacos y la relacin del llanto
o n la alimentacin y los movimientos intestinales.
Evaluacin por sistemas: se centra en los sntomas de las enfermedaes causales, tales como estreimiento, diarrea, vmitos, arqueamiento de
i espalda, deposiciones explosivas, deposiciones sanguinolentas (trastoro s digestivos); fiebre, tos, sibilancias, congestin nasal y dificultad al resrar (infeccin respiratoria); dolor que aparece a la hora del bao o durant e el cambio de paales (traumatismo).
Antecedentes personales: deben sealarse episodios previos de llanto
condiciones que pueden predisponer al llanto (p. ej., antecedentes de cardiopata, retraso en el desarrollo).
EXPLORACIN FSICA
La exploracin comienza con una revisin de las constantes vitales, sobre
>do de fiebre y taquipnea. La observacin inicial evala al lactante o al
nio en busca de signos de letargia o distrs y se debe poner especial atenin a la interaccin de los padres con el nio.
Se desviste al lactante o al nio para observar los signos de dificultad res
piratoria (p. ej., retracciones supraclaviculares y subcostales, cianosis). Se
436
Llanto
inspecciona toda la superficie corporal en busca de tumefaccin, hematoma

y abrasiones.
La auscultacin se centra en los signos que indican una infeccin respirato
ria (p. ej., sibilancias. crepitantes y ruidos respiratorios disminuidos) y com
promiso cardaco (p. ej., taquicardia, galope, soplo holosistlico, chasquido
sistlico). Se palpa el abdomen para ver si hay signos de dolor. Se quita el
paal para examinar los genitales y el ano, para ver si hay signos de torsin tes
ticular (p. ej., escroto rojo equimtico, dolor a la palpacin), sndrome del tor
niquete en el pene, hernia inguinal (p. ej., inflamacin de la regin inguinal o
escroto) y fisuras anales.
Se examinan las extremidades en busca de signos de fractura (p. ej., tume
faccin, eritema, dolor, dolor con la movilizacin pasiva). Se comprueban los
dedos de los pies y de las manos para ver si hay sndrome del torniquete.
Se examinan los odos en busca de signos de traumatismo (p. ej.. sangre
en el conducto auditivo o detrs de la membrana timpnica) o infeccin (p.
ej., membrana timpnica roja e inflamada). Se tien las crneas con fluores
cena y se examinan con una luz azul para descartar una abrasin corneana,
y el fondo del ojo se examina con un oftalm oscopio para descartar signos
de hemorragia. (Si se sospecha de hem orragia retiniana, se aconseja la
exploracin por un oftalmlogo.) Se examina la orofaringe para detectar
signos de aftas o abrasiones orales. Se palpa el crneo suavemente para
detectar signos de fractura.
Cuando se evala el llanto, se justifica un alto alto ndice de sospecha. La

preocupacin de los padres es una variable importante. Cuando la preocu
pacin es mucha, el mdico debera estar atento incluso cuando no hay
hallazgos conclusivos porque puede ocurrir que los padres estn reaccio
nando subconscientemente a cambios sutiles pero significantes. A la inver
sa, un nivel muy bajo de preocupacin, en concreto si hay una falta de inter
accin de los padres con el lactante o el nio, puede indicar un problema
afectivo o una incapacidad para evaluar y controlar las necesidades de
aqul. La inconsistencia de la anamnesis y de la presentacin clnica del
nio debera levantar sospechas sobre un posible abuso.
Es til distinguir el rea general de inters. Por ejemplo, con fiebre, la etio
loga ms probable es infecciosa; la dificultad respiratoria sin fiebre indica una
S IG N O S DE A L E R T A
Dificultad respiratoria
Dolor y abrasiones
Irritabilidad extrema
Fiebre y llanto inconsolable (meningitis)
Fiebre en el beb < 6 sem anas de edad
Llanto
437
posible etiologa cardaca o dolor. La anomala de las deposiciones o el dolor

a la exploracin es coherente con una etiologa gastrointestinal. Los
hallazgos especficos a menudo sugieren causas seguras (vase el cuadro 1 ).
1 marco temporal es tambin til. El llanto que ha sido intermitente duran
te varios das no reviste tanta gravedad como el llanto repentino y constante,
gesulta til saber si el llanto es exclusivo en un momento del da o de la noche.
ptv ejemplo, la aparicin reciente de llanto por la noche en un nio o un lactan
te ior lo dems feliz y sano puede indicar miedos nocturnos o estreimiento.
El carcter del llanto es tambin revelador. Los padres suelen distinguir entre
un llanto por dolor y un llanto asustado o desesperado. Es tambin importante
determinar el nivel de agudeza. Un lactante o un nio inconsolable es motivo
de mayor preocupacin que un lactante o un nio de buen aspecto y consolable
en la consulta.
a b d o m in a l
E T U D IO S C O M P L E M E N T A R IO S
Los estudios complementarios estn dirigidos a una causa sospechosa

(vase el cuadro 1 ) y prestan especial atencin a potenciales amenazas para
la vida, a no ser que la anamnesis y la exploracin fsica sean suficientes
para el diagnstico. Cuando hay pocos hallazgos clnicos especficos, o no
ha> ninguno, y no est indicada inmediatamente la realizacin de ninguna
piueba, es adecuado hacer un seguimiento cercano y una nueva evaluacin.
Tratamiento
Se debera tratar el trastorno orgnico subyacente. Apoyar y animar a los
p Jres es importante cuando el lactante o el nio no presenta un trastorno
subyacente aparente. Envolver al recin nacido con una manta ajustada
durante el primer mes de vida puede ser de gran ayuda. Coger al lactante o
a nio y responder al llanto tan rpido como sea posible sirven para dismi
nuir la duracin del llanto. Si los padres se sienten frustrados, es de gran
valor animarlos a tomarse un descanso del llanto del nio y ubicarlo en un
sitio seguro durante unos minutos. Educar a los padres y darles permiso
para que se tomen un descanso es til para la prevencin del abuso. El sumi
nistro de recursos para el servicio de apoyo para padres que parecen agobiad >s puede prevenir futuras preocupaciones.
PU NTO S CLAVES
El llanto es parte del desarrollo normal y prevalece ms en los prim eros 3

meses de vida.
Hay que diferenciar el llanto excesivo por causas orgnicas de aquel que se
debe a un clico.
Menos del 5% del llanto tiene una causa orgnica.
Cuando no se encuentra una causa orgnica, puede ocurrir que los padres
necesiten apoyo.
438
Mareos y vrtigo
Mareos y vrtigo
Mareo es un trmino impreciso con el que los pacientes a menudo describen
una serie de sensaciones relacionadas entre s. como por ejemplo:
Desfallecimiento (sensacin de sncope inminente)

Sensacin de que se va la cabeza (aturdimiento)
Sensacin de inestabilidad y prdida de equilibrio
Vaga sensacin de caminar flotando, de suelo inestable
El vrtigo es una sensacin de movimiento propio irreal o del entorno. Suele

percibirse como un movimiento rotatorio -sensacin de giro-, pero algunos
pacientes, simplemente, refieren que se caen hacia un lado. El vrtigo no es un
diagnstico, es la descripcin de un sntoma.
Ambas sensaciones pueden ir acompaadas de nuseas y vmitos o prdida de
equilibrio c inestabilidad de la marcha o de todo a la vez.
Debido a que estas sensaciones son difciles de describir con palabras, los
pacientes al expresarse confunden los trminos mareos y vrtigo para descri
bir los sntomas. Personas diferentes pero con el mismo trastorno de base pueden
describir sus sntomas de forma muy diferente. Es ms, un mismo paciente puede
incluso dar diferentes descripciones del mismo episodio de mareos dentro de
la misma consulta o cuando se le pregunta de diferente forma. Debido a estas dis
crepancias y aunque el vrtigo parece ser una entidad propia dentro de los mare
os, muchos mdicos prefieren agrupar los dos sntomas.
Cualquiera sea la manera en que se los describa, el vrtigo y los mareos pue
den ocasionar problemas e incluso ser incapacitantes, sobre todo cuando se
acompaan de nuseas y vmitos. Dichos sntomas plantean problemas especfi
cos en aquellas personas que realizan actividades peligrosas o de precisin, como
conducir, pilotar o manejar maquinaria pesada.
Los mareos suponen entre el 5% y el 6% de las visitas al mdico. Pueden pre
sentarse en cualquier etapa de la vida, pero se vuelven ms frecuentes con la
edad, ya que aproximadamente un 40% de la poblacin mayor de 40 aos los
sufre alguna vez. Los mareos pueden ser transitorios o crnicos. El mareo crni
co. definido como aquel que dura ms de un mes. es ms frecuente entre la pobla
cin anciana.
Fisiopatologa
El sistema vestibular es el principal sistema neurolgico implicado en el
equilibrio. Este sistema est formado por
El aparato (u rgano) vestibular que se encuentra en el odo interno
El VIII par craneal (vestibulococlear o estatoacstico), que conduce las sea
les desde el aparato vestibular hasta los componentes centrales del sistema
El cerebelo y los ncleos vestibulares situados en el tronco del encfalo
439
los trastornos del odo interno y del VIIIpar craneal, selos considera tras
>s perifricos. Los que afectan los ncleos vestibulares,las vas de conduccn en el tronco del encfalo y el cerebelo se consideran trastornos centrales.
El sentido del equilibrio tambin incorpora la informacin visual procedente
je los ojos y la informacin propioceptiva de los nervios perifricos (a travs de
|a mdula espinal). La corteza cerebral recibe la informacin desde los centros
interiores y la integra para crear la percepcin del movimiento.
v i-,
A arato vestibular: la percepcin de la estabilidad, el movimiento y la orien

tacin respecto de la gravedad se origina en el aparato vestibular, que est cons
tituido por
Los tres canales semicirculares
Los dos rganos con otolitos: el sculo y el
utrculo.
El movimiento rotatorio hace que se produzca un flujo de endolinfa del canal

semcircular correspondiente con la orientacin del plano del movimiento. Segn
la direccin del flujo, el movimiento de la endolinfa puede estimular o inhibir la
aK renda neuronal de las clulas ciliadas que tapizan el canal. En el sculo y en
el utrculo, tambin existen unas clulas ciliadas similares que se encuentran
ei bebidas en una matriz de cristales de carbonato clcico (otolitos). El desplaza
miento de los otolitos por la accin de la gravedad estimula o inhibe la salida de
informacin neuronal desde las clulas ciliadas unidas a ellos.
Etiologa
Aunque existen numerosas causas estructurales (traumatismos, tumores, enfer
medades degenerativas), vasculares, infecciosas, txicas (entre las que se encuen
tran las farmacolgicas) e idiopticas (vase el cuadro I). slo alrededor del 5%
de los casos son causados por un trastorno grave.
Las causas ms frecuentes de mareos con vrtigo implican a algunos
c imponentes del sistema vestibular perifrico:
Vrtigo posicional benigno

Enfermedad de Mnire
Neuritis (neuronitis) vestibular
Laberintitis
Con menor frecuencia, la causa es un trastorno vestibular central (la ms fre

cuente es la migraa), un trastorno con afectacin generalizada de la funcin
cerebral, un trastorno psiquitrico o un trastorno que afecta la visin o la propiocopcin. En ocasiones, no se encuentra ninguna causa (cuadro 1).
Las causas ms frecuentes de mareos sin vrtigo estn menos defini
das, si bien no suelen ser de origen otolgico y es probable que se deban a:
Efectos de frmacos
Mltiples factores o causa idioptica
Los trastornos de causa no neurolgica con un efecto ms generalizado sobre
a funcin cerebral en ocasiones se manifiestan como mareos y muy pocas veces
440
Mareos y vrtigo
C u a d r o 1. C A U S A S D E M A R E O S Y V R T IG O
Causas
Enfoque diagnstico
TRASTORNOS DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFRICO*''
Vrtigo posicional
benigno
Sensacin de giro brusca y breve (< 1 min) desen

cadenada tras mover la cabeza en una direccin
especfica
Nistagmo con una latencia de entre 1 y 10 segun
dos, agotabie, con componente rotatorio y que
bate cuando se dirige la mirada hacia el lbulo de
la oreja
Maniobra de DixHallpike para determi

nar las caractersticas
del nistagmo posiciona
Se precisan las gafas o lentes de Frenzel para evi

tar la fijacin de la visin
Exploracin auditiva y neurolgica sin alteraciones
Enfermedad de
Mnire
Episodios recurrentes unilaterales de acfenos,

hipoacusia y sensacin de plenitud tica
Audiograma y RM con
contraste de gadolinio
para descartar otras
causas
Neuritis vestibular
(con sospecha de
etiologa viral)
Vrtigo de aparicin brusca, grave e incapacitante,

sin hipoacusia ni acompaado de otros hallazgos
Evaluacin clnica
Pueden durar hasta una semana, con una mejora

gradual de los sntomas
RM con contraste de
gadolinio
Puede existir vrtigo posicional

Laberintitis (viral o
bacteriana)
Hipoacusia, acfenos
TC de hueso temporal
si se sospecha un abs
ceso
RM con contraste de
gadolinio en caso de
hipoacusia unilateral y
acfenos
Otitis media (aguda o

crnica y, en
ocasiones, con
colesteatoma)
Traumatismo (rotura
timpnica, contusin
del laberinto, fstula
perilinftica, fractura
del hueso temporal
tras una conmocin
cerebral, entre otros)
Neurinoma del
acstico
Otalgia, exploracin tica anormal con presencia

de otorrea en caso de otitis crnica
Antecedentes de infeccin
Antecedente claro de traumatismo

Segn la localizacin y el alcance de la lesin,
pueden existir otros hallazgos
Hipoacusia unilateral lentamente progresiva, con

acfenos, mareos e inestabilidad
Con menor frecuencia, parestesias faciales, prdi
da de fuerza muscular o ambas cosas
Evaluacin clnica
TC si colesteatoma
para descartar la exis
tencia de una fstula de
los canales semicircula
res
TC segn la causa y los
hallazgos
Audiograma
RM con contraste de
gadolinio si existe una
clara asimetra auditiva
o acfenos unilaterales
(Contina)
Mareos y vrtigo
441
C uadro 1 . C A U S A S D E M A R E O S Y V R T I G O (continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Frmacos ototxicos
Tratamiento de reciente instauracin con aminoglucsidos, se acompaa de hipoacusia y prdida

vestibular bilaterales
Evaluacin clnica
Herpes zoster tico

(sndrome de
Ramsay Hunt)
Tambin afecta al ganglio geniculado, por lo que la

hipoacusia tambin se acompaa de debilidad de
los msculos faciales y ageusia (prdida del senti
do de gusto)
Exploracin vestibular
con electronistagmografa y la prueba de la silla
giratoria
Evaluacin clnica
Puede aparecer vrtigo, aunque no es lo habitual

Presencia de vesculas en el pabelln auricular y
en el conducto auditivo
: areo crnico o cine-
Sntomas persistentes tras cinetosis aguda
Evaluacin clnica
sis (mal de dbar-
juem enf)
TASTORNOS DEL SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL
farto o hemorragia
del tronco del
incfalo
nfarto o hemorragia
del cerebelo
Migraas
Presentacin repentina
La afectacin de la arteria coclear puede causar
sntomas auditivos
Realizar prueba de ima

gen urgente
RM con contraste de
gadolinio si est dispo
nible. De lo contrario,
realizar TC
Inicio brusco, acompaado de ataxia y otros sig

nos de afectacin cerebelosa. A menudo, cefalea
Realizar prueba de ima

gen urgente
Empeora rpidamente
RM con contraste de
gadolinio si est dispo
nible. De lo contrario,
realizar TC
Episdico, vrtigo recurrente, habitualmente, sin

sntomas auditivos
Habitualmente, explora
cin clnica, aunque con
pruebas de imagen
para descartar otras
causas
Posiblemente cefalea, si bien a menudo hay ante

cedentes familiares o personales de migraas
Fotofobia, fonofobia, con posibilidad de presencia
de aura visual o de otro tipo, lo que ayuda al diag
nstico
Prueba teraputica con

profilaxis de la migraa
Esclerosis mltiple
Diversos dficits del SNC sensoriales y motores

con remisiones y brotes recurrentes
RM con contraste de
gadolinio de crneo y
mdula espinal
Diseccin de la arte
ria vertebral
A menudo, dolor de cabeza y de cuello
Angio-RM
Insuficiencia vertebrobasilar
Episodios breves e intermitentes a menudo acom

paados de cadas, alteraciones de la visin y
confusin
Angio-RM
(Contina)
442
Mareos y vrtigo
C u a d r o 1. C A U S A S D E M A R E O S Y V E R T IG O
Causas
(continuacin)
Enfoque diagnstico
ALTERACION GENERALIZADA DE LAS FUNCIONES DEL SNC
Anemia (mltiples
causas)
Palidez, astenia, a veces, presencia de sangre

oculta en heces
Hemograma completo
Frmacos con efec

tos sobre el SNC1(no
ototxicos)
Medicamento de reciente instauracin o aumento

reciente de dosis, pacientes polimedicados, espe
cialmente poblacin geritrica
Determinacin de nive
les de medicamentos
(algunos antiepilpticos)
Sntomas no relacionados ni con el movimiento ni

con la posicin
Prueba teraputica con

la interrupcin del medi
camento
Hipoglucemia (gene
ralmente causada por
hipoglucemiantes)
Aumento reciente de dosis
Realizar glucemia capi

lar (si es posible, coinci
diendo con los snto
mas)
Hipotensin (causada
por enfermedades
cardacas, antihipertensivos, hemorra
gias, deshidratacin,
sndromes de hipo
tensin ortosttica,
entre los que se
encuentran el sndro
me de la taquicardia
postural ortosttica y
otras disautonomas)
Aparecen los sntomas al incorporarse, a menudo,

tras la estimulacin vagal (al orinar, por ejemplo),
pero no con el movimiento de la cabeza ni con el
decbito
Hipoxemia (mltiples
causas)
Taquipnea
A veces, presencia de sudores
La causa determina las manifestaciones

(p. ej.. hemorragia, diarrea)
Toma de constantes
vitales en ortostatismo,
a menudo, con la prue
ba de la basculacin,
ECG
Realizar las pruebas
adecuadas segn la
causa sospechada
Oximetra de pulso
A menudo, antecedentes de enfermedad pulmonar
OTRAS CAUSAS
Menstruacin
Coincidencia temporal de sntomas con la mens

truacin
Evaluacin clnica
Embarazo
Puede pasar inadvertido
Prueba de embarazo
Psiquitricas (p. ej.,

crisis de pnico, sn
drome de hiperventilacin, ansiedad,
depresin)
Cuadro clnico crnico, breve y recurrente
Evaluacin clnica
Sin relacin con el movimiento ni con la posicin,

pero puede aparecer con el estrs o los trastornos
emocionales
Exploracin neurolgica y otorrinolaringolgica sin
alteraciones
Inicialmente, el paciente puede tener el diagnsti
co de un trastorno vestibular perifrico, pero sin
respuesta al tratamiento adecuado
(Contina)
Mareos y vrtigo
Cuadro
1. C A U S A S D E M A R E O S Y V R T IG O
443
(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico
Sfilis
Sntomas crnicos con hipoacusia bilateral,

fluctuante, con episodios de vrtigo episdico
Serologa para sfilis
Aumento o descenso de peso
Pruebas de funcin
tiroidea
astornos tiroideos
Intolerancia al fro o al calor
Los sntom as son, a menudo, paroxsticos, graves y episdicos m s que continuos. Los sntom as auditi
vos (acfenos, sensacin de plenitud tica, hipoacusia), a menudo, son indicativos de un trastorno p erifri
co. La prdida de conocim iento no se asocia con m areos debidos a una patologa vestibular perifrica.
Los trastornos del sistem a vestibular perifrico se m encionan en orden de frecuencia de presentacin.
Se trata de diversos frm acos, entre ellos, los am inoglucsidos. la cloroquina, la furosem ida y la quinina.
Muchos otros frm acos son tam bin ototxicos, aunque afectan m s a la cclea que al aparato vestibular,
i Los sntom as auditivos son raros, si bien es frecuente una alteracin o inestabilidad de la m archa. El nis
tagmo no desaparece con la fijacin visual.
No debe h ab er presencia de sntom as auditivos (hipoacusia, acfenos) ni dficits neurolgicos focales (a
veces presentes en la hipoglucem ia). La sensacin vertiginosa es infrecuente, pero ha sido docum entada.
Se trata de diversos frm acos, com o la m ayora de ansiolticos, antiepilpticos, antidepresivos, antipsiccos y sedantes. Tambin se incluye a algunos m edicam entos em pleados com o tratam iento del propio
vrtigo.
orno vrtigo. Dichos trastornos a menudo implican un suministro inadecuado de

Hirientes (0 :. glucosa, etctera) y se deben a hipotensin, hipoxemia, anemia o
ipoglucemia. Cuando son graves, algunos de estos trastornos pueden manifestrse como sncopes. Adems, ciertos cambios hormonales (p. ej., los producidos
or los trastornos tiroideos, la menstruacin, el embarazo) tambin pueden cautr mareos. Asimismo, numerosos frmacos con efectos sobre el SNC pueden ser
misantes de mareos, con independencia de cualquier otro efecto txico sobre el
istema vestibular.
En ocasiones, los mareos y el vrtigo pueden ser psicgenos. Los pacientes con
rastomo de pnico, sndrome de hiperventilacin, ansiedad o depresin pueden
tmbin padecer mareos.
En los pacientes ancianos, los mareos suelen ser de causa multifactorial y
ecundarios a efectos indeseados de los medicamentos y a una disminucin de las
apacidades visual, propioceptiva y vestibular, propias de la edad. Dos de las cari
as especficas ms comunes se deben a trastornos del odo interno: el vrtigo
posicional paroxstico benigno y la enfermedad de Mnire.
Evaluacin
_______
ANANMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben registrar todas las sen
saciones expresadas. Para ello, lo mejor es formular preguntas abiertas del tipo:
La gente utiliza la palabra nuireo de forma diferente. Podra describirme deta
lladamente qu es lo que siente?". A menudo, preguntas especficas acerca de si
la sensacin es de desmayo o de que se va la cabeza, sensacin de inestabilidad

o sensacin de giro de objetos pueden ayudar a aportar claridad. No obstante, realizar grandes esfuerzos en intentar categorizar a un paciente es. a menudo, innece
sario. Otros elementos son ms evaluables y ms precisos, como por ejemplo:
Gravedad del episodio inicial

Gravedad y caractersticas de los siguientes episodios
Sntomas continuos o episdicos
Si son episdicos, frecuencia y duracin
Factores desencadenantes y factores que lo alivian (p. ej., desencadenado por
cambios de posicin de la cabeza o del cuerpo)
Sntomas auditivos asociados (hipoacusia. acfenos, sensacin de plenitud
tica)
Grado de gravedad e incapacidad asociada
Tiene el paciente un nico episodio, brusco, agudo, o lleva tiempo con mareos
y aparecen de forma recurrente? Fue el primer episodio el ms grave (crisis ves
tibular)? Cunto tiempo duran las crisis y qu es lo que las desencadena o em
peora? Debe preguntarse al paciente acerca de sus sensaciones cuando mueve la
cabeza, cuando se incorpora, cuando se encuentra en una situacin de estrs o de
ansiedad y, en el caso de mujeres, tambin acerca de la menstruacin. Existen sn
tomas asociados importantes, entre los cuales destacamos cefalea, hipoacusia, ac
fenos, nuseas, vmitos, alteracin de la visin, prdidas focalizadas de fuerza y
dificultad para la marcha. Se debe realizar una estimacin de la gravedad de las
repercusiones en las actividades diarias del paciente. Ha sufrido cadas? El
paciente es reacio a conducir su automvil o a abandonar el domicilio? Se ha
ausentado del trabajo?
Evaluacin por sistemas: se centrar en la bsqueda de sntomas de las
enfermedades causantes, entre los que se encuentran sntomas de infeccin de
las vas respiratorias superiores (orienta hacia enfermedades del odo interno);
dolor torcico, palpitaciones, o ambas cosas a la vez (cardiopatas); disnea (enfer
medad pulmonar); melenas (anemia por sangrado del tubo digestivo), y modifica
ciones del peso o intolerancia al fro o al calor (trastornos tiroideos).
Antecedentes personales: se sealar la presencia de un traumatismo craneoenceflico reciente (suele ser obvio), migraas, diabetes, enfermedades pulmo
nares o cardiopatas y consumo excesivo de alcohol y txicos. Adems de identi
ficar todos los medicamentos que el paciente est tomando, se debe hacer constar
en los antecedentes farmacolgicos cualquier modificacin reciente de los medi
camentos. de las dosis o de ambos.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin debe comenzar con una revisin de las constantes vitales para
detectar la presencia de fiebre y de pulso rpido o irregular. Debe medirse la TA
en decbito y en bipedestacin, y sealar cualquier cada de la TA con la bipedestacin (hipotensin ortosttica) y determinar si al incorporarse, aparecen los snto
mas. Si es as. dichos sntomas posturales deben diferenciarse de los desencadena-
M a r e o s y v r t ig o
445
j 0- por los movimientos de la cabeza. Para ello, se recolocar al paciente en decjjjto supino hasta que desaparezcan los sntomas y luego se le girar la cabeza.
L.a exploracin otoirinolaringolgica y la neurolgica son fundamentales. De
forma especfica, se ha de comprobar la existencia de nistagmo espontneo, su
duracin y su direccin mediante la observacin de los ojos del paciente en posicon de decbito supino (se realiza mejor cuando el paciente mira hacia un fondo
blanco para evitar la fijacin visual). A continuacin, se gira al paciente lentamen
te primero hacia el decbito lateral izquierdo y despus hacia el derecho. Se regis
tra la direccin y la duracin del nistagmo. Si no aparece nistagmo, se realiza la
maniobra de Dix-Hallpike (o de Barany). En esta maniobra, los pacientes se sientai con la espalda erguida en la camilla de forma que cuando se reclinen hacia
atrs, la cabeza sobresalga por el borde de la camilla. Con ayuda, se baja rpidanrnte al paciente hacia la posicin horizontal con la cabeza extendida hacia atrs
4 por debajo de la lnea horizontal y rotada 45 a la izquierda. Se registrarn la
direccin y la duracin del nistagmo y la aparicin o no de sensacin vertiginosa.
Se loma al paciente hacia la posicin vertical y se repite la maniobra, esta vez con
la abeza en rotacin a la derecha. Si se produce nistagmo, el mdico observar si
la fijacin de la mirada (mediante la fijacin de la visin en un objeto) lo hace des
aparecer. Toda posicin o maniobra que desencadene un nistagmo debe ser repe
t para comprobar si ste es agotable. Mientras se repiten estas posiciones, el
p; iente debera usar lentes o gafas de Frenzel, para evitar la fijacin visual que
podra eliminar el nistagmo.
Durante la exploracin, se realizar una prueba de agudeza auditiva de forma
se era y preliminar y una otoscopa para determinar la presencia de otorrea en el
o ducto auditivo, descartar la presencia de un cuerpo extrao o de signos de per
foracin o de infeccin timpnicas.
Debe realizarse una exploracin de la funcin cerebelosa mediante la observa
cin de la marcha y la realizacin de la prueba de dedo-nariz y la prueba de
R< mberg. Se continuar con el resto de la exploracin neurolgica. incluida la
de los pares craneales.
INTERPRETACIN DE LO S H A LLA ZG O S
Tradicionalmente, el diagnstico diferencial se ha basado en determinar la natu

raleza exacta del sntoma principal (p. ej., la distincin entre mareos, sensacin de
"que se va la cabeza y vrtigo). Sin embargo, la variabilidad de las descripciones
di los pacientes y la escasa especificidad de los sntomas hacen que esta aproxi
macin no sea muy certera. Un mejor enfoque se centra ms en las caractersticas
dd inicio y la duracin de los sntomas, sus desencadenantes y otros hallazgos aso
lados, en especial los otolgicos y los neurolgicos.
Cefalea y dolor de cuello
Ataxia
Prdida de conocimiento
Dficits neurolgicos focales
446
Algunos grupos de hallazgos son altamente indicativos (vase el cuadro 1) ^

especial los que ayudan a diferenciar los trastornos vestibulares perifricos de'|0s
centrales.
Perifricos: los sntomas auditivos (acfenos, sensacin de plenitud tica, hipo,
acusia), a menudo, son indicativos de trastornos perifricos. Estn tpicamente aso
ciados con el vrtigo y no con un mareo generalizado (a menos que estn causa
dos por una debilidad vestibular perifrica descompensada). Los sntomas suelen
ser paroxsticos, graves y episdicos. En el vrtigo de origen perifrico, son raros
los mareos continuos, del mismo modo que tampoco la prdida de conocimiento
se asocia con los mareos debidos a una patologa vestibular perifrica.
Centrales: raramente aparecen sntomas auditivos, pero a menudo existen altera
ciones de la marcha y del equilibrio. El nistagmo no se inhibe con la fijacin
A los pacientes que presenten una crisis repentina y continua, se les debe poner
un oxmetro de epulso y realizar una glucemia capilar y, a las mujeres, una prue
ba de embarazo. Muchos mdicos tambin solicitan un ECG. El resto de las prue
bas se realizarn segn los hallazgos clnicos (vase el cuadro 1 ), aunque en gene
ral est indicada una RM con contraste de gadolinio para aquellos pacientes con
un cuadro clnico agudo de cefalea, alteraciones neurolgicas o cualquier otro
hallazgo sugestivo de etiologa del SNC.
A los pacientes con sntomas crnicos se les realizar una RM con contraste de
gadolinio para buscar signos de ictus. esclerosis mltiple o cualquier otra lesin en
el SNC.
Cuando se haya obtenido un resultado anormal o no concluyente en las pruebas
auditivas y vestibulares preliminares realizadas durante la exploracin fsica,
deben realizarse pruebas ms especficas: una audiometra formal y una electronistagmografa.
Las pruebas de laboratorio no suelen ser tiles, excepto para el caso de pacien
tes con vrtigo crnico e hipoacusia bilateral, para los que est indicado realizar
serologa para sfilis.
Tratamiento
El tratamiento ha de dirigirse a la causa, lo que implica suspender, reducir la
dosis o sustituir cualquier medicamento causante.
Si existe un trastorno vestibular y se cree que puede ser secundario a una enfer
medad de Mnirc en fase activa o a una neuritis vestibular o una laberintitis, los
frmacos supresores de la actividad del nervio vestibular ms eficaces son el diazepam (de 2 a 5 mg VO cada 6 u 8 horas, incluso en dosis mayores y bajo super
visin en casos de vrtigo grave) o antihistamnicos o anticolinrgieos orales (pej.. meclozina de 25 a 50 mg VO cada 8 horas). Todos estos medicamentos pue
den causar somnolencia, por lo que su uso debe limitarse a ciertos pacientes. Las
nuseas pueden tratarse con proclorperazina, en dosis de 10 mg IM cada 6 horas o
447
mi_Tpor va rectal cada 12 horas. El vrtigo asociado al vrtigo posicional paro^sitico benigno se trata mediante la maniobra de Epley (reposicionamiento de los
ponos), que ha de ser realizada por un mdico con experiencia. El tratamiento de

ja enfermedad de Mnire puede realizarlo mejor un otorrinolaringlogo con
eXp rienda en el manejo de este trastorno crnico, pero el tratamiento inicial consiL en una dieta hiposdica y un diurtico ahorrador de potasio.
1 >
s pacientes con vrtigo persistente o recurrente secundario a un dficit vestipnl: unilateral (como el causado por una neuritis vestibular) a menudo mejoran
c0n !a rehabilitacin vestibular realizada por un fisioterapeuta con experiencia. La
nia \ . ira de los pacientes se compensan bien, aunque algunos, en especial los de
nia\ . ir edad, presentan mayores dificultades. La fisioterapia tambin puede ser til
en f 's ancianos y en aquellas personas especialmente limitadas, ya que podra pro
porcionarles informacin til acerca de su seguridad.

A medida que la poblacin envejece, se va deteriorando la funcin de los rga
nos responsables del equilibrio. Por ejemplo, se hace difcil ver con luz tenue, la
sensibilidad de la propiocepcin disminuye y los mecanismos reguladores de
la T \ no funcionan tan bien (p. ej., ante cambios posturales. tras la ingesta). La
pol acin anciana tiene mayor riesgo de sufrir enfermedades cardacas o cerebro-
vast ulares, que contribuyen a los mareos. Tambin es ms propensa a tomar medi
car .'utos que causan mareos, como antihipertensivos, antianginosos, para la insuficiencia cardaca, antiepilpticos, ansiolticos y tambin algunos antibiticos,
ant listamnicos y sedantes. Por ello, los mareos en este guipo de poblacin sue
len -cr de causa multifactorial.
inque desagradables a cualquier edad, las consecuencias de los mareos y del
vrugo suponen un problema para la poblacin anciana en especial ya que, ade
ma de la debilidad inherente a la edad, presentan un riesgo mayor de cadas y por
lo tanto de fracturas. A menudo, esc miedo a desplazarse y sufrir una cada limita
su ipacidad para la realizacin de las actividades de la vida diaria.
dems del tratamiento de las causas especficas, los pacientes ancianos que
presenten mareos o vrtigo podran beneficiarse de fisioterapia y de ejercicios
que les ayuden a fortalecer la musculatura, para as poder mantener una deambu
le in independiente tanto tiempo como sea posible.
PUNTOS CLAVES
Aunque sea imprecisa e incoherente, una descripcin de los sntomas puede asociarse a
una patologa grave.
Debe buscarse una enfermedad cerebrovascular y preguntar sobre la toma de medica
mentos, especialmente en los ancianos.
Debe establecerse el diagnstico diferencial entre los trastornos del sistema vestibular
perifrico y los de origen central.
Si el cuadro clnico consta de cefalea, alteraciones neurolgicas focales o ambas situacio
nes a la vez, debe realizarse una prueba de imagen del SNC de forma urgente.
448
I
Las moscas volantes, moscas vitreas o simplemente moscas, cuyo
nombre correcto es miodesopsias, son objetos que se mueven dentro del
campo visual y no se corresponden con objetos extemos reales.
Fisiopatologa
Normalmente al envejecer el humor vitreo puede contraerse y separarse de
la retina. La edad a la cual esto puede ocurrir vara, pero suele ser entre los 50
y los 75 aos. Al separarse, el humor vitreo fracciona intermitentemente de la
retina y esta traccin mecnica es percibida por el cerebro como luz. La sepa
racin completa del humor vitreo hace que aumenten las moscas volantes, lo
que puede durar aos.
Pero la traccin de la retina tambin puede crear un orificio (desgarro retiniano), y si el lquido encuentra alguna va de fuga detrs del desgarro la reti
na se puede desprender. Tambin puede haber un desprendimiento de retina
por otros factores, como traumatismos o retinopatas primarias. Los destellos
luminosos similares a un rayo, comunes cuando hay desprendimiento de reti
na, se denominan fotopsias. Las fotopsias tambin pueden ocurrir al frotarse
los ojos o al mirar repentinamente alrededor al despertarse.
Etiologa
La causa ms frecuente de las moscas volantes es:
La contraccin del humor vitreo por razones desconocidas (idioptica).
Las causas poco frecuentes se describen en el cuadro 1.
Causas raras de moscas volantes son los tumores intraoculares (p. ej., linfomas). Los cuerpos extraos intraoculares pueden causar moscas volantes, pero
en general se manifiestan junto con otros sntomas, como prdida de la visin,
dolor ocular o enrojecimiento de los ojos.
Evaluacin
El objetivo principal es establecer si se trata de un trastorno vitreo o r e tin ia no grave. Si no se pueden descartar estos trastornos, los pacientes deben ser
examinados por un oftalmlogo con un oftalmoscopio indirecto tras una dila
tacin pupilar. Tambin resulta til determinar si se trata de una migraa o f t l
mica.
M oscas volantes (Miodesopsias)
449
u a d ro 1. A L G U N A S C A U S A S D E M O S C A S V O L A N T E S
Causas
astornos
f
Enfoque diagnstico
b e n ig n o s
seas volantes
[ a p tic a s
Cuerpos flotantes leves y estables que entran
Evaluacin clnica
en el cam po visual de m anera intermitente y

se desplazan junto con el movimiento de los
ojos
A m enudo tienen forma de clulas o hilos
Translcidos
Pueden observarse m ejor en ciertas condicio
nes de luz (p. ej., en !a luz del sol directa)
Visin normal
P ueden a p arecer en los dos ojos, aunque no
de m anera sincrnica
Exploracin ocular normal
- RASTORNOS GRAVES VITREOS Y RETIIANOS

esprendimiento
ce retina
Destellos de luz tipo rayos, repentinos y

espontneos (fotopsias)
Cortina de prdida de visin que se desplaza
Oftalmoscopa indirecta realiza

da por un oftalmlogo tras la
dilatacin pupilar
por el cam po visual, defecto del cam po visual

(generalm ente perifrico)
Exploracin retiniana con resultados anm alos
(p. ej., la retina desprendida parece un paracadas inflado plido)
Posibles factores de riesgo (traumatismo
reciente, intervencin quirrgica del ojo o m io
pa grave, entre otros)
Desgarro retinlano
Fotopsias sbitas y espontneas
O ftalm oscopa indirecta realiza
P uede ocurrir en la parte perifrica de la retina
y puede ser visible slo por m edio de una
dilatacin pupilar
oftalm oscopa indirecta

esprendimiento
Aum ento unilateral del nm ero de m oscas flo-
Oftalmoscopa indirecta realiza
treo
tantes en un lapso de 1 sem ana a 3 m eses en

dilatacin pupilar
pacientes de 5 0 a 75 aos
M oscas volantes similares a una telaraa
M osca volante grande que entra y sale del
cam po visual central
Fotopsias espontneas
Hem orragia vitrea
Antecedentes de retinopata diabtica prolife-
O ftalm oscopia indirecta realiza
rativa o traum atism o
Prdida de la visin que puede afectar todo el
dilatacin pupilar
cam po visual
Prdida del reflejo rojo
(Contina)
450
Moscas volantes (M iodesopsias)
C u a d ro 1. ALG UN AS CAUSAS DE MOSCAS VOLANTES (continuacin)

Causas
Inflamacin vitrea
Dolor
Evaluacin y pruebas segn
Prdida de la agudeza visual
prescripcin de un oftalmlo
(p. ej., causada por

infeccin por
go, sobre la base de la

Lesiones retinianas (algunas veces algodono
citomegalovirus.
Toxoplasma o
coriorretinitis fngica)
Enfoque diagnstico
causa
presunta
sas) que no se corresponden con la parte

arterial o venosa
Factores de riesgo (p. ej., sida)
Disminucin del reflejo rojo
P uede ser bilateral
TRASTORNOS NO OCULARES
M igraa oftlmica
Destellos de luz bilaterales y sincrnicos, que
Evaluacin clnica
a m enudo zigzaguean en el cam po visual peri

frico durante 10 a 20 minutos
Posible visin central borrosa
Posible cefalea tras los sntom as visuales
Posibles antecedentes de migraa
* Unilateral a menos que se indique otra cosa.
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben evaluar la aparicin y
la duracin de los sntomas, la forma y el volumen de las moscas volantes, si
son unilaterales o bilaterales y si ha habido algn traumatismo previo. El
paciente debe intentar distinguir las moscas volantes de los destellos de luz
tipo relmpagos (como en las fotopsias) o las lneas irregulares que atraviesan
el campo visual (como en las migraas). Los sntomas importantes asociados
incluyen prdida de la visin (y su distribucin en el campo visual) y dolor
ocular.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas de causas posibles,
como cefaleas (migraa oftlmica) y enrojecimiento ocular (inflamacin
vitrea).
Antecedentes personales: se debe tener en cuenta la diabetes (incluida la
retinopata diabtica), las migraas, la ciruga ocular, la miopa grave y cual
quier trastorno que pudiera afectar al sistema inmunitario (p. ej., sida).
EXPLORACIN FSICA
El examen ocular debe ser razonablemente completo. Se debe medir la

mejor agudeza visual corregida. Se deben examinar los ojos en busca de
enrojecimiento y se debe evaluar el campo visual en todos los pacientes. Sin
M oscas volantes (Miodesopsias)
451
ei bargo, la deteccin de defectos del campo visual por medio de la explor;l in clnica suele ser muy poco sensible, de manera que la incapacidad de
encontrar un defecto del campo visual no es prueba de que el paciente tenga
c. npos visuales completos. Se deben evaluar los movimientos extraoculart \ la respuesta pupilar a la luz. En los pacientes que presentan enrojecin ruto de los ojos o dolor ocular, las crneas se examinan con aumento des
pus de tincin con fluorescena, y se hace un examen con lmpara de hen
didura si es posible. Se mide la presin ocular (tonometra). La oftalmoscop: es la parte ms importante del examen. Se hace con un oftalmoscopio
d ecto, tras dilatar las pupilas. Para dilatar las pupilas, el mdico primero
ri istia el tamao pupilar y la respuesta a la luz; despus coloca gotas gene
ralmente 1 gota de un agonista a-adrenrgico de accin breve (p. ej., fenik ria 2,5%) y de un ciclopljico (p. ej., ciclopentolato 1% o tropicamida
I ). Las pupilas estn totalmente dilatadas unos 20 minutos despus de la
aplicacin de las gotas.
INTERPRETACI N DE LO S H A LLA ZG O S
Un aumento sbito del nmero de moscas volantes o de las fotopsias o la

presencia de alguna de sus caractersticas ms especficas (como defectos del
campo visual o anomalas retinianas) indican que podra tratarse de un des
prendimiento de retina. Los sntomas sincrnicos bilaterales indican la migra oftlmica. La prdida del reflejo rojo indica la opacificacin del humor
\ treo (p. ej.. hemorragia vitrea o inflamacin), pero tambin puede ser causad por cataratas avanzadas. La prdida de la visin indica un trastorno grave
que est causando alguna alteracin del humor vitreo o de la retina.
Los pacientes que deben ser evaluados por un oftalmlogo pueden necesitar
e indios complementarios. Sin embargo, estos estudios pueden ser seleccionaeos por el oftalmlogo exclusivamente o en consulta con l. Por ejemplo, los
pacientes de los que se sospecha que pueden tener coriorretinitis pueden reque
rir estudios microbiolgicos.
p t -------------------S IG N O S D E A L E R T A
Aumento sbito del nmero de moscas volantes

Destellos similares a rayos (fotopsias)
Prdida de visin, difusa o focal (defecto del campo visual)
Traumatismo o intervencin quirrgica ocular reciente
Dolor ocular
Prdida del reflejo rojo
Hallazgos retianos anmalos
452
Tratamiento
Las moscas volantes idiopticas no requieren tratamiento alguno, se deben
tratar los dems trastornos que causan los sntomas.
Las moscas volantes rara vez indican por s mismas un trastorno grave.
Los pacientes con resultados anmalos en la exploracin requieren derivacin
a oftalmologa.
Los pacientes que presentan moscas volantes acompaadas de otros snto
mas (p. ej., destellos de luz persistentes, dficit visual, sensacin de una corti
na en movimiento de prdida de visin) requieren derivacin a oftalmologa,
independientemente de los resultados de la exploracin.
453

Las nuseas, o sea la sensacin desagradable de necesidad de vomitar, se
producen por la activacin de estmulos aferentes (incluido el aumento del
tono parasimptico) del centro medular del vmito. El vmito es la expulsin
tolenta del contenido gstrico producida por la contraccin involuntaria de la
musculatura abdominal cuando el fondo gstrico y el esfnter inferior del es1 igo estn relajados.
Se debe diferenciar el vmito de la regurgitacin, que es el reflujo retrgra
do del contenido gstrico sin nuseas ni contraccin violenta de los msculos
'domnales. Los pacientes con acalasia o divertculos de Zenker pueden
i gurgitar comida sin digerir sin nuseas.
omplicaciones: los vmitos intensos pueden producir deshidratacin sinto
mtica y anormalidades electrolticas (tpicamente alcalosis metablica con
1popotasemia) o rara vez un desgarro esofgico parcial (Mallory-Weiss) o
completo (sndrome de Boerhaave). Los vmitos crnicos pueden producir
malnutricin. prdida de peso y anomalas metablicas.
Etiologa
Las nuseas y los vmitos aparecen como respuesta a procesos que afectan
centro del vmito y que pueden tener su origen en el tubo digestivo, en el
NC o ser el resultado de diversas enfermedades sistmicas (vase el cuadro 1 ).
Gastroenteritis
Frmacos
Sustancias txicas
El sndrome del vmito cclico es un trastorno poco frecuente que se caracriza por ataques graves o moderados y aislados de vmitos o algunas veces
lo de nuseas, que ocurren a intervalos variables, con salud normal entre los
pisodios. Es ms frecuente en nios (la media de la edad de aparicin son
os 5 aos) y tiende a remitir en la edad adulta. Este trastorno puede estar aso
lado con cefaleas migraosas y puede que sea una variante de migraa.
Evaluacin
a n a m n e s is
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben investigar la frecuen*a y la duracin de los vmitos, su relacin con posibles desencadenantes
orno frmacos o la ingestin de sustancias txicas, heridas en la cabeza o el
452
Tratamiento
Las moscas volantes idiopticas no requieren tratamiento alguno, se deben
tratar los dems trastornos que causan los sntomas.
Las moscas volantes rara vez indican por s mismas un trastorno grave.
Los pacientes con resultados anmalos en la exploracin requieren derivacin
a oftalmologa.
Los pacientes que presentan moscas volantes acompaadas de otros snto
mas (p. ej., destellos de luz persistentes, dficit visual, sensacin de una corti
na en movimiento de prdida de visin) requieren derivacin a oftalmologa,
independientemente de los resultados de la exploracin.
453

Las nuseas, o sea la sensacin desagradable de necesidad de vomitar, se
P .tduccn por la activacin de estmulos aferentes (incluido el aumento del
n no parasimptico) del centro medular del vmito. El vmito es la expulsin
\ olenta del contenido gstrico producida por la contraccin involuntaria de la
musculatura abdominal cuando el fondo gstrico y el esfnter inferior del es
fago estn relajados.
Se debe diferenciar el vmito de la regurgitacin, que es el reflujo retrgrac del contenido gstrico sin nuseas ni contraccin violenta de los msculos
abdominales. Los pacientes con acalasia o divertculos de Zenker pueden
regurgitar comida sin digerir sin nuseas.
C mplicaciones: los vmitos intensos pueden producir deshidratacin sinton tica y anormalidades electrolticas (tpicamente alcalosis metablica con
li popotasemia) o rara vez un desgarro esofgico parcial (Mallory-Weiss) o
completo (sndrome de Boerhaave). Los vmitos crnicos pueden producir
n ti nutricin, prdida de peso y anomalas metablicas.
Etiologa
Las nuseas y los vmitos aparecen como respuesta a procesos que afectan
a centro del vmito y que pueden tener su origen en el tubo digestivo, en el
SNC o ser el resultado de diversas enfermedades sistmicas (vase el cuadro 1).
Gastroenteritis
frmacos
Sustancias txicas
El sndrome del vmito cclico es un trastorno poco frecuente que se caract riza por ataques graves o moderados y aislados de vmitos o algunas veces
lo de nuseas, que ocurren a intervalos variables, con salud normal entre los
episodios. Es ms frecuente en nios (la media de la edad de aparicin son
1 > 5 aos) y tiende a remitir en la edad adulta. Este trastorno puede estar aso
la d o con cefaleas migraosas y puede que sea una variante de migraa.
Evaluacin
A N A M N ESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben investigar la frecuen

t a y la duracin de los vmitos, su relacin con posibles desencadenantes
( >mo fnnacos o la ingestin de sustancias txicas, heridas en la cabeza o el
454
N u s e a s y v m ito s e n a d u lto s
[Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE NUSEAS Y VMITOS

Causas
Hallazgos significativos*
Enfoque diagnstico
TRASTORNOS DIGESTIVOS
Obstruccin
intestinal
Estreimiento, distensin, timpanismo

A menudo, con vmitos biliosos, cicatrices quirrgicas
abdominales o hernias
Radiografa de abdo
men en decbito y de
pie
Gastroenteritis
Vmitos y diarrea, examen fsico abdominal sin hallaz

gos positivos
Evaluacin clnica
Gastroparesia
o leo
Vmitos de comida parcialmente digerida pocas horas

despus de la ingestin
Radiografa de abdo
men en decbito y de
pie
A menudo en diabticos o despus de una ciruga

abdominal
Hepatitis
Ictericia, anorexia, algunas veces ligero dolor a la palpa Aminotransferasas sri

cin del hgado
cas, bilirrubina, ttulos
virales de hepatitis
Perforacin de una Dolor abdominal importante, suele haber signos peritoviscera hueca u otro neales
abdomen agudo
Vase Dolor abdomna

agudo
(p. ej., apendicitis,

colecistitis, pancrea
titis)
Ingestin de sustan En general evidente en la anamnesis
cias txicas (nume
rosas)
Vara segn la sustan

cia
TRASTORNOS DEL SNC
Herida contusa
de la cabeza
Evidente en la anamnesis
TC de crneo
Hemorragia del
SNC
Cefalea de inicio repentino, alteraciones del estado

mental, a menudo signos menngeos
TC de crneo
Puncin lumbar si TC
normal
Infeccin del SNC
Cefalea de inicio gradual
TC de crneo
A menudo signos menngeos, alteraciones del estado

mental
Puncin lumbar
La meningococcemia puede causar exantema

petequial*
Aumento de la pre Cefalea, alteraciones del estado mental, algunas veces
sin intracraneal
dficit focal neurolgico
(p. ej.. causada por
TC de crneo
hematoma, tumor)
Laberintitis
Vrtigo, nistagmos, los sntomas empeoran con el

movimiento
Vase Mareos y vrtigo
Algunas veces con acfenos

(Contina)
455
C u a d r o 1. A L G U N A S C A U S A S D E N U S E A S Y V M IT O S ( c o n t in u a c i n )
Causas
Hallazgos significativos*
M igraa
Cefaleas precedidas o acompaadas a veces de

auras neurolgicas, fotofobia
A menudo antecedentes de ataques similares
recurrentes
Cinetosis
rastorno psicgeno
Enfoque diagnstico
Evaluacin clnica
TC de crneo y consi
derar la puncin lumbar
si el examen no tiene
hallazgos (los pacientes
con antecedentes de
migraa pueden pre
sentar otros trastornos
neurolgicos)
Evaluacin clnica
Sucede con estrs, ingesta de comida considerada

repulsiva
Evaluacin clnica
n f e r m e d a d e s s is t m ic a s
ncer avanzado
ndependientemente
e la quimioterapia o
de una obstruccin
intestinal)
Evaluacin clnica
Cetoacidosls diabtica
Poliuria, polidipsia, a menudo deshidratacin signifi

cativa
Glucosa srica, electro

litos y cetonas
Efectos adversos o
oxicidad por frmacos
A menudo evidente en la anamnesis
Vara segn la
sustancia
nsuficiencia heptica
o renal
A menudo evidente en la anamnesis
Pruebas de laboratorio
de funcin heptica y
renal
Embarazo
A menudo por la maana o desencadenado por la
Puede tener o no antecedentes de diabetes
A menudo ictericia en la hepatopata avanzada, olor

urmico en la insuficiencia renal
Prueba de embarazo
comida
Examen fsico sin hallazgos (puede haber deshidra
tacin)
Exposicin a radiacin
Evaluacin clnica
Dolor intenso (p. ej.,
Vara segn la causa
Evaluacin clnica
clculo renal)
' Algunas veces, los vmitos forzados (causados por cualquier trastorno o enfermedad) causan petequias en la
parte superior del torso y en la cara, similares a las causadas por la meningococcemia. Los que tengan una meningococcemia estarn muy enfermos, mientras que los que tienen petequias por vmitos estn por lo dems sanos.
movimiento (p. ej., ir en automvil, viajar en avin o en barco, paseos a caba

llo) y si los vmitos contienen bilis (sabor amargo, color amarillo-verdoso) o
sangre (color rojo o en borra de cate ). Los sntomas importantes para inves
tigar incluyen la presencia de dolor abdominal o diarrea, cundo y cmo fue la
ltima defecacin, si elimina gases, y si tiene dolor de cabeza o vrtigo.
456
Nuseas y vm itos en adultos
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas que indiquen las

posibles causas, incluidos amenorrea o tumefaccin mamaria (embarazo)
poliuria y polidipsia (diabetes) y hematuria y dolor en el flanco (clculo renal).
Antecedentes personales: se deben tener en cuenta las causas conoci
das, como el embarazo, la diabetes, las migraas, las hepatopatas o nefropatas, el cncer (incluida la cronologa de cualquier quimioterapia o radio
terapia) y la ciruga abdominal previa (que puede causar obstruccin intes
tinal por adherencias o bridas). Se deben investigar todas las sustancias y los
frmacos ingeridos recientemente, ya que ciertos agentes pueden no mani
festar toxicidad hasta varios das despus de la ingestin (p. ej., paraceta
mol, ciertas setas).
Se deben averiguar los antecedentes familiares de vmitos recurrentes.
E X P LO R A C I N FSICA
Las constantes vitales deben prestar especial atencin a la presencia de fie

bre y signos de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensin o ambos).
En la exploracin general se deben buscar ictericia y exantemas cutneos.
En la exploracin abdominal se deben evaluar las cicatrices quirrgicas y si
existe distensin, escuchar la presencia y la calidad de los ruidos intestinales
(si son normales o estn aumentados o disminuidos en intensidad y frecuen
cia), percutir el abdomen en busca de timpanismo, y realizar una palpacin
orientada a determinar el tipo de dolor (espontneo o inducido), la presencia
de signos peritoneales (p. ej., rebote peritoneal positivo, rigidez, defensa) y de
cualquier masa, organomegalia o hernias. El tacto rectal en todos los pacientes
y el examen pelviano en las mujeres es esencial para evaluar la existencia de
dolor, tumores o sangre.
En la exploracin neurolgica se debe evaluar el estado mental, la presencia
de nistagmo o meningismo (p. ej., cuello rgido, signos de Kernig o de
Brudzinski), signos oculares como aumento de la presin intracraneal (p. ej..
edema de papila, la ausencia de pulsaciones venosas, parlisis del III nervio
craneal) o hemorragia subaracnoidea (hemorragia retiniana).
IN TER PR E TA C I N DE LO S H A LLA ZG O S
Muchos hallazgos son indicativos de una causa o un grupo de causas (vase

el cuadro 1 ).
Los vmitos que aparecen poco despus de la ingesta de un frmaco o de
una sustancia txica, o los que se producen por la exposicin a movimien
tos especficos como viajar en barco, en un paciente cuya exploracin neu
rolgica y abdominal no revela hallazgos significativos, se pueden adjudi
car las causas antes nombradas; lo mismo ocurre con los que tiene una
mujer embarazada que no muestra otros signos de importancia. Los vmi
tos agudos acompaados de diarrea en un paciente que, excepto por ello,
goza de buena salud y cuyo examen fsico no presenta hallazgos patolgi
cos, probablemente se deban a una gastroenteritis infecciosa y no es nece
sario realizar ms anlisis.
457
'
j^ K S N O S DE ALERTA 1
,
,
,
Signos de hipovolemia
Cefalea, rigidez de nuca o alteraciones del estado mental
Signos peritoneales
Abdomen distendido y con timpanismo
os vmitos que aparecen al pensar en la comida o que no estn relaciona

da con la ingesta deben dirigir la evaluacin a una causa psicgena, as como
los antecedentes personales o familiares de nuseas y vmitos funcionales. Se
debe interrogar a los pacientes sobre la relacin entre el vmito y acontecim utos estresantes porque es probable que no sean conscientes de esa asocia
cin o que no adviertan la angustia en esas circunstancias.
ESTUDIOS C O M P LE M E N T A R IO S
Se debe efectuar una prueba de embarazo en orina a todas las mujeres en

reproductiva. Se deben realizar otras pruebas de laboratorio (p. ej., elec
trolitos. nitrgeno ureico en orina, creatinina, glucosa, anlisis de orina y a
ve es pruebas hepticas) a los pacientes con vmitos intensos, vmitos que
duran ms de 1 da o signos de deshidratacin en la exploracin. Se deben
efectuar las pruebas adecuadas a los sntomas en los pacientes que presentan
los signos de alerta enumerados en el cuadro 1 .
1 a evaluacin de los vmitos crnicos suele incluir los anlisis menciona
do y una endoscopia digestiva alta, radiografas del intestino delgado y prue
b as para la evaluacin del vaciado gstrico y la motilidad antral-duodenal.
ed id
Tratamiento
Se deben tratar las afecciones especficas, incluida la deshidratacin. Aun
cuando la deshidratacin no sea importante, la reposicin de lquidos IV (IL
do solucin salina al 0,9% o 20 mL/kg en nios) en general reduce los snto
mas. Varios antiemticos son eficaces en los adultos (vase el cuadro 2). La
eleccin del agente vara segn la causa y la gravedad de los sntomas. En
general se usan:
Mareo por movimiento: antihistamnicos o parches de escopolamina
Sntomas leves o moderados: proclorperacina o metoclopramida
Vmitos graves o refractarios y vmitos causados por quimioterapia: anta
gonistas de 5-HT 3
Obviamente, en pacientes con vmitos graves activos slo deben usarse
agentes por va parenteral.
En los vmitos psicgenos, apoyar al paciente le da la seguridad de que el
mdico comprende lo que le pasa y que desea aliviar los sntomas, indepen
dientemente de la causa. Se deben evitar los comentarios como no tiene nada
el problema es emocional. Se puede intentar un tratamiento breve con
458
=1
Nuseas y vm itos en adultos
C u a d ro 2. ALG U NO S FRM ACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL VMITO

Dosis habitual
Comentarios
Dimenhidrinato
50 mg va oral cada 4-6 h
Meclozina
25 mg va oral cada 8 h
Vmitos de naturaleza labe

rntica (p. ej., cinetosis, labe
rintitis)
Frmaco
ANTIHISTAMNICOS
ANTAGONISTAS 5-HT3
Dolasetrn
Granisetrn
12,5 mg IV al comenzar las nuseas y vmi

tos
Ondansetrn
1 mg va oral o IV 3 veces al da
Palonosetrn
4-8 mg va oral o IV cada 8 h

Profilaxis: 0,25 mg IV en dosis nica 30 min
antes de la quimioterapia
Vmitos intensos o refracta

rios; vmitos causados por la
quimioterapia; pueden produ
cir estreimiento, diarrea,
dolor abdominal
OTROS FRMACOS
Aprepitant
125 mg va oral 1 h antes de la quimioterapia

el da 1, despus 80 mg va oral al da por la
maana los das 2 y 3
Para pautas de quimioterapia

muy emetizantes: somnolen
cia, cansancio, hipo
En combinacin con ondansetrn, 32 mg IV

30 min antes de la quimioterapia slo el da
1; dexametasona 12 mg va oral 30 min
antes de la quimioterapia el da 1 y 8 mg va
oral al da por la maana los das 2, 3 y 4
Metoclopramida
5-20 mg va oral o IV de 3 a 4 veces al da
Perfenacina
5-10 mg IM o 8-16 mg va oral al da en 1

sola dosis, dosis mxima 24 mg/da
Proclorperacina
5-10 mg IV o 25 mg por recto
Escopolamina
Parche de 1 mg durante 72 h
Tratamiento inicial de los

vmitos leves
Cinetosis, disminucin de la
sudoracin, sequedad de piel
antiemticos. Si el manejo a largo plazo es necesario, la consulta mdica pro

gramada sistemtica puede ayudar a resolver el problema subyacente.
PU NTO S CLAVES
Muchos episodios tienen una causa evidente y sin hallazgos en el examen fsi
co, y slo requieren tratamiento sintomtico.
Preste atencin a los signos de abdomen agudo o trastornos intracraneales
importantes.
Tenga en cuenta siempre el embarazo en las mujeres en edad reproductiva.
Nuseas y vmitos en las primeras

etapas del embarazo
Las nuseas y los vmitos afectan hasta el 80% de las mujeres embarazadas.
i ms frecuentes e intensos durante el primer trimestre. Aunque se suele utilila expresin "nuseas matutinas o "nuseas del embarazo, los vmitos o las
iseas pueden ocurrir en cualquier momento del da: estos sntomas varan de
es a intensos (hiperemesis gravdica).
Se llama hiperemesis gravdica a los cuadros de vmitos persistentes
d ante el embarazo que dan lugar a deshidratacin grave y causan a menudo
d .equilibrios electrolticos, cetosis y prdida de peso.
S
/,
n
K
Fisiopatologa
Se desconoce el mecanismo fisiopatolgico de las nuseas y los vmitos al
c mienzo de la gestacin, aunque es probable que haya factores metablicos,
endocrinos, digestivos y psicolgicos involucrados. Asimismo, los estrgenos
p >bablemente tambin contribuyan, ya que los niveles de estas hormonas estn
e vados en pacientes con hiperemesis gravdica.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de nuseas y vmitos no complicados durante los
p ueros meses del embarazo son:
Nuseas del embarazo (la ms frecuente)
Hiperemesis gravdica
Gastroenteritis
A veces los preparados vitamnicos con hierro provocan nuseas. Los vmitos
tensos y persistentes pueden ser causados por una mola hidatifomie.
Los vmitos pueden ser tambin el resultado de muchos trastornos no relacio
nados con el embarazo (vanse el cuadro 1 y Nuseas y vmitos en adultos). Las
causas ms frecuentes de abdomen agudo (p. ej., apendicitis o colecistitis) pue.ii aparecer durante el embarazo y presentarse con vmitos, aunque el dolor en
neral es el sntoma principal. Asimismo, algunos trastornos del sistema nerviocentral (SNC), como la migraa, las hemorragias o el aumento de la presin
intracraneal, pueden ir acompaados de vmitos. No obstante, la cefalea u otros
intomas ncurolgicos constituyen normalmente el sntoma principal.
i
Evaluacin
La evaluacin debe dirigirse a descartar las causas de nuseas o vmitos gra
os o potencialmente mortales. Las nuseas del embarazo (nuseas o vmitos no
implicados) y la hiperemesis gravdica son diagnsticos de exclusin.
460
Nuseas y vm itos en las primeras etapas del embarazo
C u a d ro 1. C AU SAS DE NAU SEA S Y VOM ITOS EN LAS PRIM ERAS

ETAPAS DEL E M BA R AZO
Causas
Enfoque diagnstico
GESTACIONALES
Nuseas del
Sntomas leves. Intermitentes, en distintos
embarazo (numomentos del da, sobre todo durante el primer
seas y vmitos no trimestre
complicados)
Constantes vitales y exploracin fsica normales
Hiperemess gravdica
Nuseas y vmitos frecuentes y persistentes que

causan incapacidad para ingerir lquidos o comi
das en forma normal
Cetonas en la orina, electroli

tos sricos, concentraciones
de urea, creatinina
Con frecuencia, sntomas de deshidratacin (p.

Si la enfermedad contina,
ej., taquicardia, sequedad de boca o sed), prdida pruebas de funcin heptica y
de peso
ecografa abdomlnopelvlana
Mola hidatlforme
Tamao del tero mayor al normal: ausencia de

ruidos cardacos fetales o movimientos del feto.
Medicin de la presin arte

rial, prueba cuantitativa de
En algunos casos, aumento de la presin arterial, gonadotrofina corinica
humana (hGC), ecografa
hemorragia vaginal, salida de tejido con aspecto
pelviana, biopsia
de granos de uva por el cuello uterino
NO GESTACIONALES
Gastroenteritis
Agudo, no crnico; normalmente junto con diarrea Evaluacin clnica

Abdomen normal (blando, con ausencia de dolor
a la palpacin, no distendido)
Obstruccin
intestinal
Agudo, normalmente en pacientes que han tenido Radiografa de abdomen en

ciruga abdominal
decbito y de pie, ecografa y
posible tomografa computari
Dolor clico, junto con estreimiento y abdomen
zada (en caso de que los
distendido y timpnico
Puede ser causada por o producirse en pacientes resultados obtenidos en la
radiografa y en la ecografa
con apendicitis
sean dudosos)
Infeccin urinaria Polaquiuria, urgencia miccional o disuria inicial

o pielonefritis
con presencia o ausencia de dolor lumbar y fiebre
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben investigar lo siguiente:
Aparicin y duracin de los vmitos

Factores agravantes y mitigantes
Tipo (p. ej.. hematemesis, acuoso, bilioso) e intensidad del vmito
Frecuencia (intermitente o persistente)
1
1
Entre los sntomas ms destacados estn la diarrea, el estreimiento o el dolor
Nuseas y vm itos en las primeras etapas del em barazo
461
abdominal. Si hay dolor, se debe investigar su localizacin, su irradiacin y su

niensidad. El examinador debe conocer tambin qu efectos sociales han causajo los sntomas en la paciente y en su familia (si puede trabajar o cuidar de sus
hijos, entre otros).
Evaluacin por sistemas: deben buscar sntomas de las causas no rela
cionadas con el embarazo que provocan nuseas y vmitos, incluidos fiebre y
escalofros, sobre todo si se asocian con dolor lumbar o sntomas miccionales
(infeccin urinaria o pielonefritis); asimismo, los sntomas neurolgicos,
como cefaleas, debilidad, dficit motores o sensitivos y confusin (migraa o
hemorragia del SNC).
Antecedentes personales: se debe buscar informacin acerca de nuseas
de! embarazo e hiperemesis en embarazos anteriores. Antecedentes quirrgicos:
debe constar informacin acerca de cualquier ciruga abdominal anterior, lo que
p ira predisponer a la paciente a presentar una obstruccin intestinal mecnica.
Se deben tener en cuenta todos los medicamentos ingeridos por la paciente (p.
e j . los compuestos con hierro o la terapia hormonal), para garantizar, adems, la
seguridad del embarazo.
EXPLO RAC I N FSICA
El examen mdico comienza con la medicin de las constantes vitales para

im p ro bar la presencia de fiebre, taquicardia o valores anormales de la presin
sangunea (demasiado baja o demasiado alta).
Se realiza un examen fsico general en busca de signos de toxicidad (letargo,
i .afusin o agitacin, entre otros). Asimismo, se realiza un examen completo
que incluye una exploracin ginecolgica en busca de hallazgos que indiquen
causas graves o potencialmente mortales que tengan como signos nuseas y
vmitos (vase el cuadro 2 ).
INTERPRETACI N DE LO S H A LLA ZG O S
Es importante establecer una diferenciacin entre los vmitos del embarazo y

que se deben a otras causas: para ello, las manifestaciones clnicas pueden
resultar tiles (vase el cuadro 1 ).
La probabilidad de que los vmitos se deban al embarazo es menor cuando
comienzan despus del primer trimestre o aparecen junto con dolor abdominal o
iHarrea. La presencia de dolor abdominal a la palpacin puede indicar un abdo
men agudo. El ineningismo y los trastornos neurolgicos sugieren una causa
neurolgica.
La probabilidad de que los vmitos sean causados por el embarazo es mayor
uando comienzan en el primer trimestre, si duran o se repiten durante varios das
o incluso semanas, si no hay dolor abdominal, y si no hay sntomas o signos que
afecten a otros rganos.
Si los vmitos parecen ser resultado del embarazo y son graves (p. ej.. frecuen
tes. prolongados o unidos a deshidratacin), debe investigarse la presencia de una
Hiperemesis gravdica y una mola hidatiforme.
los
462
N u s e a s y v m ito s e n la s p r i m e r a s e t a p a s d e l e m b a r a z o
N u s e a s y v m ito s e n la s p r im e r a s e t a p a s d e l e m b a r a z o
C u a d ro 2. H A LLA ZG O S IM PO RTANTES DE L A EXPLO RACI N

EN UNA PACIENTE E M B A R A Z A D A C O N V M ITO S
Sistema
Hallazgos
Condicin
general
Letargo, agitacin
Cabeza, ojos y otorrinolaringolgico (ORL)
Sequedad en la mucosa, esclertica ictrica
Cuello
Digestivo
FSICA
463
Cuadro 3. FRM ACO S RECOM ENDADO S PARA LOS CUADROS DE

NUSEAS Y VMITOS EN LA S PRIM ERA ETAPAS D EL EM BARAZO
parmaco
Dosis
y, amina B6 (piridoxina)
25 mg VO 3 veces al da
Doxilamina
25 mg VO al acostarse
P' jmetazina
12,5-25 mg VO, por va intramuscular o rectal cada 6 h si es necesario
Rigidez a la flexin pasiva (meningismo)
(yietoclopramida
5-10 mg cada 8 h VO o por va intramuscular
Distensin abdominal con timpanismo
Ondansetrn
8 mg VO o intramuscular cada 12 h si es necesario
Ausencia de borborigmos o aumento de los ruidos intestinales

Dolor a la palpacin focal
Ti atamiento
Sntomas peritoneales (rigidez, contractura o dolor a la descompresin

de la pared abdominal)
Urogenital
os vmitos del embarazo pueden reducirse bebiendo o comiendo de forma

frecuente ( 5 o 6 pequeas comidas/da), pero slo alimentos blandos (galletas
saladas, refrescos, ano/, manzanas y tostadas, entre otros). Comer antes de levan
tarse puede ayudar. Si se sospecha de deshidratacin (por hiperemesis gravdica.
p( iejemplo), se administrar a la paciente entre 1 y 2 L de solucin salina o lactan de Ringer por va IV y se corregir cualquier desequilibrio hidroelctrico que
se haya identificado.
Se pueden administrar algunos frmacos (vase el cuadro 3) para aliviar las
n; useas y los vmitos durante el primer trimestre de gestacin, sin que se hayan
detectado efectos secundarios en el feto.
La vitamina B6 se emplea como monoterapia; si los sntomas no remiten, se
administran, adems, otros frmacos.
Tambin pueden ayudan el jengibre (cpsulas de jengibre en dosis de 250 mg
administradas por va oral entre 3 y 4 veces al da o pirulctas de jengibre, entre
oros), la acupuntura, las bandas antimareo o la hipnosis, as como cambiar las
\ laminas prenatales por vitaminas masticables con folato para nios.
Flanco derecho doloroso a la percusin

Tamao del tero mayor al normal para la amenorrea
Ausencia de ruidos cardacos fetales
Salida de tejido con aspecto de granos de uva por el cuello uterino
Neurolgico
Confusin, fotofobia, debilidad focal, nistagmo
-J
Aquellas pacientes que sufran cuadros de vmitos graves y signos de deshidra
tacin. suelen necesitar estudios complementarios. Si se sospecha de hiperemesis gravdica. se medir la cantidad de cetonas en la orina; en los casos en que los
sntomas sean particularmente graves o continuos, se realizar una medicin de
los electrolitos sricos. Si los ruidos cardacos fetales no pueden orse o detectar
se con facilidad mediante el Doppler fetal, debe realizarse una ecografa abdomi
nal para descartar una mola hidatifonne. Otras pruebas dependern de la afeccin
clnica sospechada y no relacionadas con el embarazo.
PUNTOS CLAVES
Los vmitos del embarazo suelen ser autolimitados
S IGNOS DE ALERTA
fe
y responden a modificacio
nes de la alimentacin.
La hiperemesis gravdica es menos frecuente pero es ms grave, ya que
causa deshidratacin, cetosis y prdida de peso.
Se deben tener en cuenta las causas no relacionadas con el embarazo.
Dolor abdominal
Signos de deshidratacin (hipotensin ortosttica o taquicardia, entre otros)
Fiebre
Hematemesis o vmitos biliosos
Ausencia de movimientos fetales o de ruidos cardacos fetales
Exploracin neurolgica con anomalas
Sntomas persistentes o que se agravan
- A
Nuseas y vmitos en lactantes

y en nios
La nusea es la sensacin de vmito inminente y suele aparecer junto a cam
bios neurovegetativos, como el aumento de la frecuencia cardaca y la saliva
cin. Las nuseas y los vmitos suelen producirse de forma consecutiva, pero
tambin pueden aparecer solos, por ejemplo, si hay un aumento de la presin
intracraneal los vmitos pueden producirse sin nuseas previas.
Los vmitos son desagradables y pueden producir deshidratacin por la pr
dida de lquidos y la reduccin de la capacidad de rehidratacin mediante la
ingestin de lquidos.
Fisiopatologa
Los vmitos representan la parte final de una serie de acontecimientos
que coordina el centro del vmito situado en el bulbo raqudeo. El centro
del vmito puede ser activado por las vas nerviosas aferentes procedentes
de los rganos del aparato digestivo (p. ej.. la faringe, el estmago, el intes
tino delgado) y de otros rganos no relacionados con la digestin (p. ej.. el
corazn, los testculos), por el rea quimiorreceptora gatillo situada en
el rea postrema del suelo del cuarto ventrculo (que contiene receptores de
dopamina y serotonina), y por otros centros del SNC (p. ej., el tronco ence
flico. el sistema vestibular).
Etiologa
Las causas que provocan los vmitos varan segn la edad y pueden ser
desde relativamente benignas hasta constituir posibles amenazas para la
vida del paciente (vase el cuadro 1). Los vmitos constituyen un mecanis
mo de proteccin que permite expulsar posibles toxinas, aunque tambin
pueden constituir una seal de enfermedad grave (p. ej., obstruccin intes
tinal). Los vmitos biliosos indican que existe una obstruccin intestinal
alta y, sobre todo en los lactantes, requieren una evaluacin inmediata.
Lactantes: es normal que los lactantes regurgiten pequeas cantidades
(normalmente < 5-10 mL) durante la ingestin de alimentos o poco tiempo
despus de ella, a menudo cuando se les hace eructar. Algunas de las cau
sas son la ingestin rpida de alimentos, la aerofagia y la sobrealimenta
cin. aunque la regurgitacin tambin se produce en ausencia de estos fac
tores. Los vmitos ocasionales pueden ser normales, pero los vmitos repe
tidos no lo son.
Nuseas y vm itos en lactantes y en nios
465
a d ro . A LG U N A S CAU SAS DE LOS V M ITOS EN LACTANTES,

NIOS Y AD O LE SC EN TES
C ausas'
Enfoque diagnstico
jM ITO S EN LACTANTES
Gastroenteritis
En general acompaada de diarrea y a

veces de fiebre
Exposicin a contactos con sntomas simi
lares
Reflujo
astroesofgico
Estenosis
piirica
Arcadas recurrentes tras la ingestin de alimentos, regurgitacin, arqueamiento de la

espalda, escaso aumento de peso
Vmitos explosivos recurrentes inmediata
mente despus de la ingestin de alimen
tos en los recin nacidos de entre 3 y 6
semanas (en general en los primognitos
varones)
Evaluacin clnica
A veces leucocitos en heces,
coprocultivo
Prueba emprica de la supresin

cida
A veces pH-metra esofgica o
endoscopia
Ecografa del ploro
Trnsito esofagogastroduodenal, si
no se ha podido realizar una ecografa o su resultado es dudoso
Aparente demacracin y deshidratacin, a

veces se palpa una oliva" piirica en el
cuadrante superior derecho, disminucin
de la cantidad de heces
Atresias o
estenosis
eongnitas
Distensin abdominal, vmitos biliosos en

las primeras 24-48 h de vida (pueden apa
recer ms tarde, excepto en la estenosis),
polihidramnios durante el embarazo, sn
drome de Down, ictericia
invaginacin
Dolor abdominal progresivo de tipo clico,

llanto desconsolado, piernas dobladas
sobre el pecho
intestinal
Luego, letargia en aumento, heces sangui

nolentas
En general entre 3 y 36 meses, pero puede
ocurrir fuera de este intervalo
Enfermedad
En recin nacidos, retraso en la eliminacin
de Hirschsprung del meconio, distensin abdominal, vmitos
biliosos
Trnsito esofagogastroduodenal o
enema de contraste, segn los
hallazgos
Ecografa abdominal
Si el resultado de la ecografa es
positivo o no da lugar a ningn
diagnstico, enema de aire (o en
algunos centros, enema de con
traste), a menos que el paciente
presente signos de peritonitis o
perforacin
Enema de contraste
Biopsia rectal
Rotacin
anmala
En recin nacidos, vmitos biliosos, distensin y dolor abdominal, heces sanguinolen

tas
Trnsito esofagogastroduodenal
de contraste con fluoroscopia
Sepsis
Fiebre, letargia, taquicardia, taquipnea,

aumento de la presin diferencial
Hemograma completo, hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR

Radiografa de trax si hay snto
mas pulmonares
(Continua)
466
Nuseas y vmitos en lactantes y en nios
C u a d r o 1. A L G U N A S C A U S A S D E L O S V M IT O S E N L A C T A N T E S ,
N I O S Y A D O L E S C E N T E S ( c o n t in u a c i n )
Causas'
Enfoque diagnstico
Intolerancia
alimentaria
Dolor abdominal, diarrea, posibles

exantemas eccematosos o urticaria
Dieta de eliminacin
Trastornos
metablicos
Mala alimentacin, restriccin del creci

miento, hepatoesplenomegalia, ictericia,
miocardiopata, rasgos dismrficos, retraso
del desarrollo, olores especiales
Electrolitos, amonaco, pruebas

de la funcin heptica, nitrgeno
ureico en sangre, creatinina, glu
cemia, bilirrubina total y directa,
hemograma completo, TP/TTP
Pruebas ms especficas segn
los hallazgos
VMITOS EN NIOS
Gastroenteritis
Y ADOLESCENTES
Normalmente, acompaada de diarrea y, a

veces, de fiebre
Exposicin al contacto con sntomas simila
res, a veces asociada con viajes
Evaluacin clnica
A veces leucocitos en heces,
coprocultivo
Infeccin no
gastrointestinal
Fiebre, a menudo hallazgos localizados

(p. ej., cefalea, otitis, faringitis, adenopatas
cervicales, disuria, dolor lumbar, rinorrea
crnica) segn la causa
Apendicitis
Malestar general inicial y molestias en la

zona periumbilical, dolor en el cuadrante
inferior derecho, vmitos tras los episodios
de dolor, anorexia, fiebre, dolor con la
exploracin en el punto de McBurney, dis
minucin del peristaltismo
Ecografa (se prefiere ante la TC

para restringir la exposicin a la
radiacin)
Infeccin grave
Fiebre, apariencia txica, lumbalgia, disuria

(pielonefritis)
Evaluacin clnica
Pruebas necesarias segn la pre
sunta causa
Rigidez de nuca, fotofobia (meningitis)
Hemograma completo, hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR,

tincin de Gram
Apata, hipotensin arterial, taquicardia

(sepsis)
Radiografa de trax si hay snto

mas pulmonares
Vmitos cclicos
Al menos, 3 episodios autolimitados de

vmitos con una duracin de 12 h y un
intervalo de aparicin de 7 das, vmitos no
producidos por causas orgnicas
Hipertensin
intracraneal
(producida por
una neoplasia o
traumatismo)
Despertares nocturnos, cefaleas recidivan

tes y progresivas que empeoran con la tos
o con la maniobra de Valsalva, rigidez de
nuca, cambios en la visin, adelgazamien
to, fotofobia
TC del encfalo (sin contraste)
Trastornos del
comportamiento
alimentario
Ingesta excesiva de alimentos y purgas
Evaluacin clnica
autoprovocadas, erosin del esmalte den

tal, lesiones cutneas en las manos por
vmitos autoprovocados (signo de Russell)
(Contina)
467
C u a d r o 1. A LG U N A S C AU SAS DE LOS V M ITOS EN LACTANTES,

NIOS Y ADO LE SC EN TES (continuacin)
C ausas'
Enfoque diagnstico
Embarazo
Amenorrea, nuseas matutinas, meteoris

mo, aumento del tamao de las mamas,
antecedentes de actividad sexualt, uso
cuestionable de mtodos anticonceptivos
Prueba de embarazo en orina
Los hallazgos pueden variar segn la sus
Niveles cuantitativos y a veces

cualitativos (segn la sustancia)
toxicaciones
p. ej., paracetan o l. hierro,
etanol)
Las
tancia
Habitualmente, antecedentes de ingestin
causas se enumeran segn la frecuencia.
Un gran nmero de adolescentes no admite haber mantenido relaciones sexuales.
Las causas que producen con ms frecuencia vmitos en lactantes y

recin nacidos son las siguientes:
Gastroenteritis viral aguda
Otras causas importantes que los producen son las siguientes:
Estenosis piirica
Obstruccin intestinal (p. ej., leo meconial. vlvulo. atresia intestinal,
estenosis)
Invaginacin intestinal (debe tenerse en cuenta en lactantes = 3 meses)
Algunas de las causas menos frecuentes de vmitos recidivantes son la
sepsis y la intolerancia alimentaria. Los trastornos metablicos (p. ej.,trasornos del ciclo de la urea, acidemias orgnicas) son poco comunes, pero
tambin pueden manifestarse con vmitos.
Nios mayores: la causa ms frecuente es:
Gastroenteritis viral aguda

Las infecciones no gastrointestinales pueden provocar vmitos. Otras de
las causas que deben tenerse en cuenta son: las infecciones graves (p. ej.,
meningitis, pielonefritis), un sndrome de abdomen agudo (p. ej., apendicitis), el aumento de la presin intracraneal como consecuencia de una lesin
ocupante (p. ej., traumatismo o neoplasia) y los vmitos cclicos.
Entre las causas que ocasionan vmitos en adolescentes tambin estn el
embarazo, los trastornos del comportamiento alimentario y la ingestin de
sustancias txicas.
468
Evaluacin
El examen debe evaluar la gravedad (p. ej., la existencia de deshidrata

cin. la presencia de un abdomen quirrgico u otros trastornos que ponen
en peligro la vida del paciente) y alcanzar un diagnstico etiolgico.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enferm edad actual: se deben conocer el momen

to en que empezaron los vmitos, la frecuencia con la que se producen y sus
caractersticas (sobre todo, si son vm itos en chorro o explosivos, biliosos
o en pequeas cantidades y ms com patibles con una regurgitacin). Debe
establecerse una pauta de produccin de los vmitos (p. ej., despus de la
ingestin de alimentos, nicamente al ingerir determinados alimentos, prin
cipalmente por la maana o de form a cclica y recidivante). Algunos de los
sntomas asociados ms importantes son diarrea (con sangre o sin ella), lie
bre. anorexia y dolor o distensin abdom inal. Debe sealarse la frecuencia
de defecacin y la consistencia de las heces, as como la cantidad de orina
y sus caractersticas.
Evaluacin por sistemas: deben buscarse sntomas de los trastornos
causantes, como debilidad, mala succin y restriccin del crecimiento (tras
tornos metablicos); retraso en la eliminacin del meconio, distensin
abdominal y letargia (obstruccin intestinal); cefalea, rigidez de nuca y
cambios en la visin (trastornos intracraneales); amenorrea y aumento del
tamao de las mamas (embarazo); exantemas (los eccematosos indican
intolerancia alimentaria, los petequiales indican infecciones del SNC, los
urticariales indican alergia a algn alimento), otitis y faringitis (infeccin
focal no intestinal), y fiebre con cefalea, dorsalgia o dolor abdominal
(meningitis, pieloncfritis o apendicitis).
Antecedentes personales: debe investigarse si ltimamente se ha rea
lizado algn viaje, si se ha producido algn traumatismo craneoenceflico
y si se han mantenido relaciones sexuales sin proteccin (embarazo).
Se analizan las constantes vitales para hallar cualquier indicador de infec

cin (p. ej., fiebre) o de hipovolemia (p. ej.. taquicardia, hipotensin arterial).
En la exploracin general deben evaluarse signos de malestar (letargia, irri
tabilidad, llanto inconsolable) as como signos que indiquen adelgazamiento
(p. ej., caquexia) o aumento de peso.
La exploracin fsica debe comenzarse por la cabeza, ya que la exploracin
abdominal puede ocasionar molestias. La exploracin de la cabeza y del cue
llo debe centrarse en los signos de infeccin (p. ej.. membrana timpnica enro
jecida y abombada; fontanela anterior abombada; amgdalas eritematosas) y de
deshidratacin (p. ej., sequedad de las membranas mucosas, ausencia de lgri
mas). El cuello debe flexionarse de forma pasiva para detectar cualquier resis
tencia o molestia que pueda indicar una irritacin menngea.
469
La auscultacin cardaca debe determinar la presencia de taquicardia (p.

e deshidratacin, fiebre, malestar). La exploracin abdominal debe buscar
j stensin, la existencia y el tipo de borborigmos (p. ej., agudos, normales,
ausentes), la presencia de dolor ante la exploracin y cualquier otro signo
a s o c ia d o de contractura abdominal, rigidez o dolor de descompresin (sign s peritoneales) y la presencia de organomegalia o tumores.
Se exploran la piel y las extremidades para detectar petequias o prpura
i ilecciones graves) u otros exantemas (posibilidad de infeccin viral o sig
n a s utpicos), ictericia (posibilidad de trastorno metablico) y signos de
<j. shidratacin (p. ej., escasa turgencia cutnea, retraso del llenado capilar).
Deben controlarse los patrones de crecimiento y los signos del progreso
del desarrollo.
Los signos iniciales ayudan a determinar la gravedad del diagnstico y la

necesidad de intervencin inmediata.
Los recin nacidos o los lactantes que presentan vmitos recurrentes,
biliosos (amarillentos o verdosos) o en chorro probablemente tengan una
obstruccin gastrointestinal y necesiten intervencin quirrgica.
Los lactantes o los nios pequeos que presentan dolor abdominal de tipo
clico, signos de dolor intermitente o languidez, y presencia o ausencia
de sangre en heces deben ser examinados para determinar la existencia de
una invaginacin intestinal.
Los nios o los adolescentes que presentan fiebre, rigidez de nuca y foto
fobia deben ser examinados para determinar la existencia de meningitis.
Los nios o los adolescentes que presentan fiebre con dolor abdominal
acompaado de vmitos, anorexia y un descenso de los ruidos abdomina
les deben examinarse para determinar la presencia de una apendicitis.
Los antecedentes recientes de traumatismo craneoenceflico o cefaleas
progresivas y cambios en la visin sugieren hipertensin intracraneal.
Otros signos pueden interpretarse teniendo en cuenta sobre todo la edad
vase el cuadro 1 ).
actantes: la irritabilidad, el atragantamiento y los signos respiratorios (p.
ej., estridor) pueden constituir manifestaciones de reflujo gastroesofgico.
Eos antecedentes de dficit del desarrollo o las manifestaciones neurolog

as indican un trastorno del SNC o metablico. El retraso en la eliminacin
del meconio o la aparicin tarda de los vmitos pueden indicar que el nio
padece la enfermedad de Hirschsprung o una estenosis intestinal.
Nios y adolescentes: la fiebre indica la existencia de una infeccin; la
combinacin de vmitos y diarrea indica una gastroenteritis aguda. Las
lesiones en los dedos de las manos y la erosin del esmalte dental o un ado-
470
SIGNOS DE ALERTA
Letargia, languidez
En lactantes: desconsuelo, fontanela abombada
En nios mayores: rigidez de nuca, fotofobia, fiebre
Signos peritoneales o distensin abdom inal (abdomen quirrgico )
Vm itos persistentes con dficit del crecim iento o del desarrollo
lcscente despreocupado ante el adelgazamiento pueden indicar un trastorno

del comportamiento alimentario. Las nuseas y los vmitos matutinos, la
amenorrea y un posible aumento de peso indican embarazo. Los vmitos
episdicos durante un corto perodo de tiempo ya pasado y no acompaa
dos de ningn otro sntoma indican vmitos cclicos.
Los presuntos trastornos considerados causantes deben guiar los estudios

complementarios (vase el cuadro 1). Las enfermedades abdominales suelen
requerir estudios de imagen. Hay distintos tipos de anlisis de sangre especfi
cos para diagnosticar trastornos metablicos hereditarios.
Si se cree que existe deshidratacin, deben analizarse los electrolitos sricos.
Tratamiento
El tratamiento se dirige al trastorno causante. Normalmente, en adultos se
recurre a frmacos para reducir las nuseas y los vmitos, pero en nios
apenas se utilizan ya que 1 1 0 se ha probado su eficacia, y podran producir
efectos secundarios y enmascarar la enfermedad causante.
La rehidratacin es importante (vase Diarrea en nios).
CLAVES
Por lo general, la gastroenteritis viral aguda es la causa ms frecuente de
los vmitos.
No todos los vm itos se producen por gastroenteritis.
La diarrea indica que la causa es una infeccin gastrointestinal.
La presencia de sangre en heces o la ausencia de defecacin indican que
la causa es una obstruccin.
Los vmitos persistentes (sobre todo, en el caso de los lactantes) necesitan
una evaluacin inm ediata.
471
Otalgia
La otalgia puede aparecer sola, con supuracin o, en contadas ocasiones,
con hipoacusia.
Fisiopatologa
Ll dolor puede proceder del interior del odo o puede ser referido a ste
desde una afeccin cercana de origen no otolgico.
El dolor procedente del odo mismo puede ser el resultado de un gra

diente de presin entre el odo medio y el aire del exterior, de una inflamaci >n local o de ambos. El gradiente de presin del odo medio, normalmen
te implica una obstruccin en la trompa de Eustaquio, que impide el equi
librio entre la presin del odo medio y la presin atmosfrica y que permi
te la acumulacin de lquidos en el odo medio. La otitis media provoca una
inllamacin dolorosa de la membrana timpnica, as como dolor a causa del
aumento de presin en el odo medio (lo que provoca un abultamiento de la
membrana timpnica).
El dolor referido puede ser el resultado de trastornos en reas inervadas
po r los nervios craneales (v, tx y x), responsables de la sensibilidad del odo
medio y del odo externo. Entre esas reas especficas se encuentran la
nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encas, la articulacin temporomandibular (ATM), la mandbula, las glndulas partidas, la
lengua, las amgdalas palatinas, la faringe, la laringe, la trquea y el esfagt Las alteraciones en estas reas pueden, en ocasiones, obstruir tambin
la irompa de Eustaquio, lo que causa dolor desde un gradiente de presin
del odo medio.
Etiologa
La otalgia puede aparecer por causas otolgicas (que afectan al odo
medio o externo) o por causas no otolgicas, que refieren el dolor al
odo desde afecciones en zonas cercanas (vase el cuadro l).
Si hay dolor agudo, las causas ms comunes son:

Infeccin del odo medio
Infeccin del odo externo
Si hay dolor crnico (>
o 3 semanas), las causas ms comunes son:
Disfuncin de la ATM
Disfuncin crnica de la trompa de Eustaquio
Dtitis externa crnica
472
O ta lg ia
[ C u a d ro 1. A LG U N A S CAU SAS DE O TALG IA

Causas
Enfoque diagnstico
Molestias menos intensas
Valoracin clnica
ODO MEDIO
Obstruccin
aguda de la
trompa de
Eustaquio
Ruidos de borboteo, crepitacin o estallido con con

gestin nasal o sin ella
Membrana timpnica no enrojecida, pero con movili
dad reducida
Hipoacusia conductiva unilateral
Barotraumatismo
Dolor considerable
Valoracin clnica
Antecedentes de cambio rpido de la presin de aire

(p. ej., viaje areo, submarinismo)
A menudo, hemorragia en la membrana timpnica o
detrs de ella
Mastoiditis
Otitis media
(aguda o crnica)
Antecedentes recientes de otitis media
Valoracin clnica
Puede presentar otorrea, enrojecimiento y dolor sobre

la apfisis mastoides
A veces, TC para com

probar el alcance y las
complicaciones
Dolor considerable, a menudo, sntomas de rinofaringitis
Valoracin clnica
Abultamiento y enrojecimiento de la membrana timp

nica
Ms comn en nios
Posible supuracin si la membrana del tmpano est
perforada
ODO EXTERNO
Tapn de ceru
men o cuerpo
extrao
Apreciable en la otoscopa
Valoracin clnica
Traumatismo
local
Habitualmente, antecedentes de intentos de limpieza

del odo
Valoracin clnica
Lesin del conducto auditivo apreciable en la

otoscopa
Otitis externa
(aguda o crnica)
Prurito y dolor
Valoracin clnica
Frecuentemente, antecedentes de exposicin recu

rrente al agua y natacin
TC del hueso temporal
En ocasiones, secrecin maloliente
externa maligna
si se sospecha otitis
Conducto auditivo enrojecido, inflamado y con resi

duos purulentos
Membrana timpnica normal
Otitis externa crnica con ms prurito, slo molestias
leves
(Contina)
O ta lg ia
473
C u a d r o 1. A L G U N A S C A U S A S D E O T A L G IA ( c o n t in u a c i n )
C ausas
Enfoque diagnstico
T VJSAS NO OTOLOGICAS'
.ncer (nasofaringe,
iigdalas, base de
ile n g u a , laringe)
Molestias crnicas
A menudo, antecedentes de consumo prolongado
de tabaco y de alcohol
En ocasiones, efusin del odo medio, linfadenopata cervical
RM con contraste de
gadolinio
Biopsia de las lesiones
apreciables
Habitualmente, en pacientes mayores

(amgdalas,
o sce so periamigdale cci n
lino)
Dolor al tragar
Valoracin clnica
Eritema farngeo apreciable
En ocasiones, cultivo
de exudado farngeo
Abultamiento, si hay absceso
neuralgia (trigmino,
erigopalatino, gloso-
Dolor lancinante, agudo, breve y aleatorio
Valoracin clnica
El dolor empeora con el movimiento de la mand

bula, falta de movimiento suave de la ATM
Valoracin clnica
- ngeo. geniculado)
T ra storno s
de la ATM
Es frecuente q ue se d a lg n g ra do de h ipo a cusia co n d u ctiva en m uchos tra sto rn o s del o d o m edio y

externo.
Tienen en co m n una e xplo ra ci n n orm al del odo.
ATM = a rticu lacin te m p o ro m a n d ib u la r
Junto con el dolor crnico, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que

haya un tumor, especialmente en pacientes mayores y si el dolor est aso
ciado a una secrecin. Los pacientes con diabetes u otro estado inmunodefi ente pueden presentar una forma especialmente grave de otitis extema
llamada otitis externa maligna o necrosante. En esta situacin, si se encuen
tran tejidos blandos anmalos en la exploracin del conducto auditivo extern-i. es preciso realizar una biopsia de ese tejido para descartar el cncer.
La disfuncin de la ATM es una causa comn de otalgia en pacientes sin
hallazgos en la exploracin del odo.
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben evaluar la localiza
cin. la duracin y la intensidad del dolor y si es constante o intermitente.
Si es intermitente, es importante determinar si aparece aleatoriamente o si
1
hace, principalmente, al tragar o al mover la mandbula. Entre los snto
mas asociados ms importantes, se incluyen la secrecin, la hipoacusia y el
d >lor de garganta. Ha de preguntrsele al paciente si ha intentado limpiar
el conducto auditivo externo (p. ej., con un bastoncillo), si se ha sometido a
otras exploraciones recientemente, si ha tenido cuerpos extraos alojados en
el odo, si ha viajado en forma reciente en avin o si ha practicado subma
rinismo o natacin, o si somete los odos a repetidas exposiciones al agua.
474
Otalgia
Evaluacin por sistemas: se debe preguntar al paciente si presenta snto

mas de enfermedades crnicas, como pueden ser la perdida de peso o la fiebre
Antecedentes personales: deben incluir preguntas acerca de la presencia
de diabetes conocida o de otro estado inmunodeficiente, de trastornos ticos
previos (especialmente, infecciones) y la cantidad y la duracin del consumo
de tabaco y de alcohol.
E X PLO R AC I N FS IC A
Es necesario comprobar las constantes vitales por si hay fiebre.

La exploracin se centra en los odos, la nariz y la garganta.
Debe revisarse el pabelln auditivo y el rea de la apfisis mastoides en
busca de enrojecimiento e hinchazn. La exploracin debe extenderse tambin
al conducto auditivo externo en busca de enrojecimiento, secreciones, ceru
men. cuerpos extraos o cualquier otra lesin. La membrana timpnica debe
examinarse en busca de enrojecimiento, perforacin y signos de acumulacin
de lquidos en el odo medio (p. ej., abultamiento, distorsin, cambios en el
reflejo fotomotor). Debera llevarse a cabo una breve prueba auditiva en la con
sulta (vase Hipoacusia).
La exploracin de la garganta debe centrarse en la bsqueda de eritemas,
exudados amigdalinos, tumefaccin periamigdalina o cualquier otro tipo de
lesin de la mucosa que pueda apuntar a un cncer.
La funcin de la ATM debe evaluarse mediante la palpacin de las articula
ciones al abrir y cerrar la boca, y deben anotarse los trismos o los indicios de
bruxismo.
La palpacin del cuello debe buscar linfadenopatas. Debe sopesarse la posi
bilidad de realizar una fibroendoscopia de la faringe y la laringe en la consul
ta. especialmente si no se identifica ninguna causa para el dolor con la explo
racin habitual y si el paciente refiere sntomas no otolgicos, como ronquera,
dificultad al tragar u obstruccin nasal.
IN TER PR E TA C I N DE LOS H A LLA ZA G O S
Un importante diferenciador es si la exploracin del odo es normal; los tras

tornos del odo medio y del odo externo producen hallazgos fsicos anmalos
que. combinados con los antecedentes, normalmente apuntan a una etiologa
(vase el cuadro 1). Por ejemplo, quienes padecen una disfuncin crnica de
la trompa de Eustaquio presentan anomalas de la membrana timpnica, tpi
camente un bolsillo de retraccin.
Aquellos cuya exploracin del odo resulta normal pueden tener una causa
bucofarngea apreciable. como amigdalitis o absceso periamigdalino. El dolor
de odo provocado por una neuralgia tiene una manifestacin clsica, como
breves episodios de dolor extremadamente intenso y agudo (normalmente,
duran segundos, siempre < 2 min). La otalgia crnica sin anomalas en la
exploracin del odo puede deberse a un trastorno de la ATM. pero los pacien
tes deberan someterse a una exploracin minuciosa de la cabeza y el cuello
(incluida una fibroendoscopia) para descartar el cncer.
Otalgia
475
SIGNOS DE ALERTA
Diabetes o estados inmunodeficientes
Enrojecimiento y fluctuacin sobre la apfisis m astoides y protrusin del
pabelln auricular
Tumefaccin intensa del meato del conducto auditivo externo
Dolor crnico, especialm ente si aparece asociado con otros sntom as en la
cabeza o el cuello
En la mayor parte de los casos el origen se revela tras el estudio de los

antecedentes y la exploracin fsica.
Dependiendo de los hallazgos clnicos, las causas no otolgicas pueden
requerir estudios complementarios (vase el cuadro 1). Los casos en los que
la exploracin del odo es normal, especialmente si el dolor es crnico o
recurrente, pueden requerir un estudio mediante RM para descartar cncer.
Tratamiento
Es necesario tratar los trastornos subyacentes.
Para el tratamiento del dolor, se utilizan analgsicos orales; normalmente,
son adecuados los antiinflamatorios no esteroides o el paracetamol, pero, en
casiones, es necesario un breve tratamiento con un opioide oral, especialmen
te en casos de otitis externa grave. En estos casos, el tratamiento eficaz exige
la succin de residuos del interior del conducto auditivo extemo y la introducin de una mecha que permita la administracin de gotas ticas antibiticas
n el tejido infectado. Los analgsicos tpicos (como las combinaciones de
enazona con ben/.ocana), por norma general, no son muy eficaces, pero pue
den utilizarse con restricciones.
Es necesario aconsejar a los pacientes que eviten hurgarse los odos con
ualquier clase de objeto (independientemente de lo suave que sea o de lo cuiladosos que afirmen ser). Los pacientes tampoco deberan realizar irrigacio
nes en el odo, a menos que se lo indique un mdico y, en ese caso, slo con
autela. Nunca se debe utilizar un irrigador bucal para irrigar el odo.
PUNTOS CLAVES
La mayora de los casos se explica por una infeccin del odo medio o externo.
Con los antecedentes y la exploracin fsica, normalmente, es suficiente
para dar un diagnstico.
Si la exploracin del odo es normal, deben tenerse en cuenta las causas
no otolgicas.
La otorrea se define como una secrecin serosa, serosanguinolenta o

purulenta que sale por el odo. Los sntomas asociados pueden incluir otal
gia. fiebre, prurito, vrtigo, acfenos e hipoacusia.
Etiologa
Las causas pueden originarse en el conducto auditivo, en el odo medio o
en la bveda craneal. Algunas causas tienden a manifestarse de forma aguda
debido a la gravedad de los sntomas o afecciones asociadas. Otras, habi
tualmente, se presentan de forma indolente y crnica, pero en ocasiones, se
manifiestan de forma aguda (vase el cuadro 1 ).
En general, las causas ms comunes son las siguientes:
Otitis media aguda con perforacin
Otitis media crnica (con perforacin timpnica, colesteatoma o ambos)
Otitis externa
Las causas ms graves son la otitis externa necrosante y el cncer de odo.
Cuadro 1. A LG U N A S CAU SAS DE OTORREA

Causas
Enfoque diagnstico
Otitis media aguda

con perforacin de
la MT (membrana
timpnica)
Dolor intenso que se alivia con la supuracin
Evaluacin clnica
Otitis media crnica
Otorrea en pacientes con perforacin crnica,

en ocasiones, con colesteatoma
Evaluacin clnica
OTORREA AGUDA'
Tambin puede manifestarse como otorrea

crnica
Fuga de LCR (lqui

do cefalorraqudeo)
por traumatismo
craneal
Traumatismo craneal significativo, clnicamen

te perceptible o intervencin quirrgica
reciente
En algunos casos TC (tomografa computarizada) de

alta resolucin del hueso
temporal
TC del crneo, incluyendo su
base
El lquido puede ser desde transparente

hasta sanguinolento
(Contina)
O to rre a
477
Cuadro 1. A LG U N A S CAU SAS DE O TORREA (continuacin)

Causas
Otitis externa (infec
ciosa o alrgica)
Enfoque diagnstico
Infecciosa: a menudo se produce tras practicar la

natacin o por traumatismo local; dolor intenso
que empeora con la traccin del pabelln auricular
Evaluacin clnica
Episodios repetidos de dermatitis crnica en el

odo con prurito y cambios en la piel
Alrgica: a menudo se produce tras la aplicacin
de gotas para los odos; mayor prurito, eritema,
dolor menos intenso que en la infecciosa
Afectacin habitual del lbulo, donde las gotas
salen del conducto auditivo
Ambas-, conducto auditivo muy edematoso, infla
mado y con detritos; MT normal
Posimplante de tubo
de
rmpanostoma
Tras un implante de tubo de timpanostoma
Evaluacin clnica
Puede producirse al entrar en contacto con el

agua
cr
RREA CRNICA
Cncer del conducto

auditivo
Secrecin a menudo sanguinolenta, dolor leve
Biopsia
En ocasiones, se aprecia una lesin en el conduc
TC
to auditivo
Imagen obtenida por

resonancia magntica
(RM) en casos determi
nados
En los comienzos, fcil de confundir con una otitis

externa
Colesteatoma
Antecedentes de perforacin de la MT
TC
Presencia de detritos descamados en el conducto

auditivo, bolsa de retraccin en la MT con detritos
caseosos en el interior, en ocasiones masa poli-
Cultivo
poide
Otitis media crnica
purulenta
Episodios repetidos de infecciones del odo u

otras afecciones relacionadas con l
(RM nicamente si se
sospecha extensin
intracraneal)
Evaluacin clnica
Habitualmente cultivo
Dolor menos intenso que en la otitis externa

Maceracin del conducto auditivo, tejido de granu
lacin, MT inmvil y deformada, con perforacin
habitualmente visible
Cuerpo extrao
Habitual en nios
Evaluacin clnica
Secrecin ftida y purulenta

Cuerpo extrao a menudo visible durante la explo
racin, salvo si hay presencia de edema intenso o
secrecin
Mastoiditis
A menudo, fiebre; antecedentes de otitis media no
Evaluacin clnica
tratada o no curada
Cultivo
Enrojecimiento e hipersensibilidad de la apfisis
En algunos casos, TC
mastoides
(Contina)
C u a d r o 1. A L G U N A S C A U S A S D E O T O R R E A ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Otitis externa
necrosante
A menudo, antecedentes de inmunodeficiencia o

diabetes
TC o RM
Cultivo
Dolor intenso crnico

Hipersensibilidad y tumefaccin periauricular,
tejido de granulacin en el conducto auditivo
En algunos casos, parlisis del nervio facial
Granulomatosis
de Wegener
A menudo, acompaado de sntomas del tracto

respiratorio, rinorrea crnica, artralgias y lceras
bucales
Anlisis de orina
Radiografa de trax
Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos
(anlisis)
Biopsia
* < 6 semanas.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duracin y

recurrencia de los sntomas. Algunos de los sntomas asociados de importan
cia son: dolor, prurito, hipoacusia. vrtigo y acfenos. Se debe preguntar al
paciente sobre ciertas actividades que pueden afectar al conducto auditivo o a
la membrana timpnica (MT; p. ej.. natacin; insercin de objetos, incluidos
bastoncillos (hisopos); aplicacin de gotas para los odos). Los traumatismos
de crneo pueden producir prdida de LCR (lquido cefalorraqudeo). que es
fcilmente detectable.
Evaluacin por sistemas: debe estar encaminada a la bsqueda de snto
mas de disfuncin de los nervios craneales y sntomas sistmicos que sugieran
una posible granulomatosis de Wegener (rinorrea, tos, dolor articular).
Antecedentes personales: deben recoger cualquier afeccin del odo
padecida anteriormente, as como intervenciones quirrgicas en l (en particu
lar. el implante de tubo de timpanostoma). diabetes o inmunodeficiencia.
Se debe com enzar la exploracin comprobando las constantes vitales para

determinar la presencia de fiebre.
Se examinan el odo y los tejidos circundantes (en especial el rea de la
apfisis mastoides) para comprobar si hay presencia de eritema y edema. Se
tracciona el pabelln auricular y se presiona suavemente el trago para com
probar si el dolor se agrava. El conducto auditivo se examina con un otos-
O torrea
479
^ ^ g n o s DE ALERTA j___________________________________________
, Grave traum atism o craneal reciente
0 C u a lq u ie r
disfuncin de los nervios craneales (incluida hipoacusia neuro
sen sitiva)
, Fiebre
, E ritem a en el odo o en el tejido periauricular
D iabe tes o inm unodeficiencia
copio: se debe anotar el tipo de secrecin y la presencia de lesiones, tejido

de granulacin o cuerpos extraos en el conducto. El edema y la secrecin
pueden impedir la visualizacin de casi todo el conducto auditivo, salvo su
porcin distal (no se debe irrigar el odo si la MT est perforada), pero siem
pre que sea posible se debe examinar la MT para determinar si existe per
foracin, deformacin y signos de colesteatoma (detritos en el conducto
auditivo, masa polipoide en la MT).
Cuando el conducto auditivo presenta una tumefaccin grave a la altura
del meato (como sucede en la otitis externa grave) o si la secrecin es abun
dante. la aspiracin puede permitir una correcta exploracin y tratamiento
(aplicacin de gotas con mecha o sin ella).
Se evala la funcin de los nervios craneales. Se examina la mucosa nasal
para comprobar si hay presencia de lesiones granulomatosas, as como la piel
en caso de que presente lesiones vasculticas, ambas compatibles con granulomatosis de Wegener.
1 .a exploracin otoscpica, a menudo, puede diagnosticar una perforacin
de la MT. otitis media externa, presencia de cuerpos extraos u otras causas
no complicadas de otorrea. Algunos hallazgos son altamente sugestivos
(vase el cuadro 1). Otros hallazgos son menos especficos, pero indican un
problema ms grave que conlleva una afeccin mayor que la localizada en
el odo externo o medio:
Vrtigo y acfenos (afeccin del odo interno)

Disfuncin de los nervios craneales (afeccin de la base del crneo)
Eritema e hipersensibilidad del odo, de los tejidos colindantes o de
ambos (infeccin significativa)
Muchos casos son evidentes tras la evaluacin clnica.

Si se sospecha una fuga de LCR, se puede analizar la secrecin y com
probar los niveles de glucosa o fL-transferrina; estas sustancias estn pre
sentes en el LCR. pero no en otros tipos de secrecin.
A aquellos pacientes que no presenten una etiologa clara durante la
480
Otorrea
exploracin, se les realizar audiograma y TC del hueso temporal o RM Coq

contraste de gadolinio. Se podr realizar una biopsia cuando se encuentra
tejido de granulacin en el conducto auditivo.
Tratamiento
Se debe realizar un tratamiento dirigido a la causa de la enfermedad.
mayora de facultativos no tratan una posible fuga de LCR con antibiticos
sin tener un diagnstico definitivo, ya que los frmacos podran enmascarar
el comienzo de una meningitis.
CLAVES
La secrecin aguda en un paciente con problem as crnicos de odo o inmunodeficiencia suele ser sntoma de otitis externa o de otitis media con perfo
racin.
La otitis externa grave puede requerir derivacin a un especialista para rea
lizar una limpieza ms exhaustiva y la posible colocacin de una mecha.
Aquellos pacientes que presenten sntom as recurrentes del odo (diagnosti
cados o sin diagnosticar), hallazgos relacionados con los nervios craneales
o sntomas sistmicos, debern ser derivados a un especialista.
Palpitaciones
I is palpitaciones son la percepcin de la actividad cardaca. A menudo
se describen como una sensacin de agitacin, aceleracin u omisin de
latidos. Son frecuentes, y algunos pacientes las encuentran desagradables y
alarmantes. Pueden ocurrir en ausencia de trastornos cardacos o ser el
resultado de enfermedades potencial mente mortales. La clave del diagns
tico y del tratamiento est en 'capturar el ritmo en un electrocardiograma
(ECG) y en realizar una observacin cuidadosa durante las palpitaciones.
Fisiopatologa
Los mecanismos responsables de la sensacin de palpitaciones no se
conocen. Normalmente, el ritmo sinusal en una frecuencia normal no
se percibe, de manera que las palpitaciones suelen reflejar cambios en la
frecuencia, el ritmo o la contractilidad cardaca. En todos los casos lo que
se siente es el movimiento anormal del corazn. En los casos de extrasstole aisladas, el paciente puede estar percibiendo el latido posextrasisllico
aumentado como si fuese el latido saltado en vez de la misma extrasstole probablemente, porque la extrasstole bloquea el siguiente latido sinusal
y permite un llenado ventricular ms largo y, consecuentemente, un mayor
volumen sistlico.
La percepcin clnica de fenmenos cardacos es muy variable. Algunos
pacientes son conscientes de cada extrasstole ventricular, mientras que
oros no perciben ni siquiera taquiarritmias ventriculares o auriculares com
plejas. El nivel de percepcin se ve incrementado entre los pacientes seden
tarios, ansiosos o depresivos, y disminuido entre los pacientes activos y no
deprimidos. En algunos casos, se perciben palpitaciones en ausencia de
anomalas de la actividad cardaca.
Etiologa
Algunos pacientes simplemente tienen mayor percepcin de la actividad
ardaca normal, particularmente cuando la frecuencia cardaca aumenta a
ausa del ejercicio, las enfermedades febriles o la ansiedad. Sin embargo,
n la mayora de los casos, las palpitaciones son el resultado de arritmias.
Las arritmias varan de benignas a potencialmente mortales.
Entre las arritmias ms frecuentes, se encuentran:
Extrasstoles auriculares
Extrasstoles ventriculares
Normalmente estas dos arritmias no causan dao alguno.
482
Palpitaciones
Otras arritmias comunes son:
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)

Taquicardia reentrante del nodulo auriculoventricular
Fibrilacin o aleteo auricular
Taquicardia ventricular
Bradiarritmias y bloqueo cardaco
Causas de las arritmias: algunas arritmias (p. ej., extrasstoles auricula
res, extrasstoles ventriculares, TSVP) suelen ocurrir de forma espontnea

en pacientes que no padecen ningn trastorno subyacente importante, pero
otras estn provocadas, a menudo, por un trastorno cardaco importante.
Entre las causas cardacas importantes, se encuentran la isquemia
miocrdica u otros trastornos miocrdicos, cardiopatas congnitas, valvulopatas y alteraciones del sistema de conduccin (p. ej., alteraciones que
producen bradicardia o bloqueos cardacos). Los pacientes con hipotensin
ortosttica suelen sentir las palpitaciones, causadas por taquicardia sinusal,
al ponerse de pie.
Los trastornos no cardacos que aumentan la contractilidad miocrdi
ca (p. ej., tirotoxicosis, feocromocitoma, ansiedad) pueden producir palpi
taciones.
Algunas sustancias, entre las que se encuentran la digital, la cafena, el
alcohol, la nicotina y los simpatomimticos (p. ej., albuterol. anfetaminas,
cocana, dobutamina, efedrina, epinefrina, isoproterenol. norcpinefrina y
teofilina), pueden producir palpitaciones.
Las alteraciones metablicas, como anemia, hipoxia, hipovolemia y ano
malas de los electrolitos (p. ej.. hipopotasemia por diurticos), pueden des
encadenar o exacerbar las palpitaciones.
Consecuencias: muchas de las arritmias que causan palpitaciones no tienen
consecuencias fisiolgicas adversas por s mismas (es decir, independientes del
trastorno subyacente). Sin embargo, las bradiarritmias. las taquiarritmias y los
bloqueos cardacos pueden ser impredecibles y pueden afectar adversamente
el gasto cardaco y causar hipotensin o muerte. En ocasiones, la taquicardia
ventricular puede degenerar en fibrilacin ventricular.
Evaluacin
La anamnesis y la exploracin fsica completas son esenciales.
Se deben tomar en cuenta las observaciones de otro personal mdico u
otras personas de confianza.
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir la frecuencia y
la duracin de las palpitaciones y de los factores causantes o exacerbantes
(p. ej.. tensin emocional, actividad, cambios posturales, ingesta de cafena
u otras sustancias). Entre los sntomas asociados importantes, se incluyen el
Palpitaciones
483
sncope, el mareo, la visin en tnel y el dolor torcico. Pedirle al paciente
que marque la frecuencia y la cadencia de las palpitaciones con golpecitos

resulta mejor que una descripcin verbal y, a menudo, permite realizar un
diaiznstico definitivo, como en el caso del latido omitido de las extrassl0|es ventriculares o auriculares o la irregularidad total de la fibrilacin auri
cular rpida.
Evaluacin por sistemas: debe cubrir los sntomas de los trastornos
causantes, incluidos intolerancia al calor, prdida de peso, temblor (hipertiroidismo); dolor torcico y disnea de esfuerzo (isquemia cardaca), y can
sancio. debilidad, sangrado vaginal abundante, melenas (anemia).
Antecedentes personales: se deben identificar las causas potenciales
conocidas, que incluyen las arritmias documentadas y los trastornos car
diacos o tiroideos. En los antecedentes familiares, se deben registrar los
casos de sncope o muerte sbita a edades tempranas.
Debe registrarse la toma de frmacos en busca de medicamentos receta
d o s que pudiesen ser nocivos (p. ej., antiarrtmicos, digital, 3-agonistas, teofilina y frmacos bradicardizantes; medicamentos de venta sin receta (p. ej.,
medicamentos para el resfriado y la sinusitis, suplementos dietticos que
contengan estimulantes), incluidas medicinas alternativas, y drogas ilega
les (p. ej., cocana, metanfetaminas). Debe determinarse el consumo de
ciiena (p. ej., caf, t, consumo de refrescos y bebidas energizantes), alco
hol y tabaco.
E n la exploracin general, se debe tener en cuenta si se da un com porta
miento ansioso o agitacin psicomotora. Se revisan los signos de fiebre,
hipertensin, hipotensin, taquicardia, bradicardia. taquipnea y baja satura
c i n de 0 2. Se deben medir los cambios ortostticos de la presin arterial y
la frecuencia cardaca.
En la exploracin de la cabeza y el cuello, se debe tener en cuenta cual
quier anomala o asincrona del pulso yugular en comparacin con el pulso
carotdeo o la frecuencia cardaca auscultada, as como los hallazgos de
hipertiroidismo, como agrandamiento o dolor de la glndula tiroides y exoftuimos. Se deben inspeccionar la conjuntiva, los pliegues palmares y la
mucosa bucal para ver si existe palidez.
Mareos o sncope (especialmente si se produce una lesin a raz del sncope)

Dolor torcico
Nuevo comienzo del ritmo cardaco irregular
Frecuencia cardaca >120 latidos/min o < 45 latidos/min en reposo
Cardiopata subyacente im portante
Antecedentes familiares de m uerte sbita
484
Palpitaciones
Palpitaciones
Auscultacin cardaca: se deben tener en cuenta la frecuencia y la reguj

laridad del ritmo, as como cualquier soplo o ruidos cardacos anormales]
que pueden indicar valvulopata o cardiopata estructural subyacente.
J
Exploracin neurolgica: se debe tener en cuenta si existen tem b lo res en
reposo o reflejos aumentados (sugestivos de una estimulacin sim ptica
excesiva). Si el sncope es uno de los sntomas, un hallazgo n eu ro l g ico
anmalo sugiere que las convulsiones pueden ser la causa, ms que un tras
torno cardaco.
IN T E R P R E T A C IO N DE LO S H A L L A Z G O S
La anamnesis (vase el cuadro 1) y, en menor medida, la exploracin fsi

ca proporcionan las claves para el diagnstico (cuadro 1 ).
La palpacin del pulso y la auscultacin cardaca pueden revelar un tras
torno del ritmo. Sin embargo, la exploracin no siempre es diagnstica de
un ritmo especfico, salvo cuando sta identifica la particular irregularidad
de algunos casos de fibrilacin auricular rpida, la irregularidad c o n s ta n te
Hallazgo
Posible causa
Extrasstoles auriculares, extrasstoles ventriculares
Palpitaciones regulares, rpi

das, de inicio y terminacin
repentinos
PSVT, aleteo auricular con bloqueo auriculoventricular

taquicardia ventricular
Palpitaciones durante el ejerci

cio o un episodio emocional
de 2:1,
Dsfuncin del nodulo sinusal, va auriculoventricular acceso

ria. como en el sndrome de Wolff-Parkinson-White, sndrome
del QT largo congnto
Persona sana: taquicardia sinusal
Antecedentes de coronariopata: arritmia ventricular derivada
de isquemia inducida por ejercicio
Palpitaciones posteriores al uso

episdico* de frmacos
Causa medicamentosa
Sensacin de fatalidad, ansie

dad o angustia
Sugiere (pero no confirma) una causa psicolgica
Posoperatorio
Taquicardia sinusal (p. ej., debida a infeccin, hemorragia,

dolor)
Episodios recurrentes desde la

niez
Arritmia supraventricular (p. ej., reentrante por va accesoria

del nodulo auriculoventricular, sndrome de Wolff-ParkinsonWhite)
Sndrome del QT largo congnito (normalmente se manifiesta
durante la adolescencia)
Antecedentes familiares de sn
cope o muerte sbita
Sndrome de Brugada, sndrome del QT largo, miocardiopata

hipertrfica o dilatada heredada.
Puede resultar difcil determinar el papel del uso regular de frmacos o sustancias (p. ej., cafena diaria); a
veces, un periodo de prueba en el que se retira la sustancia puede ser diagnstico. Se ha de sospechar de todos
los frmacos con efectos cardiovasculares, de la mayora de frmacos psicoactvos y de los frmacos capaces
de causar hipopotasemia o hipomagnesemia.
PSVT = taquicardia supraventricular paroxstica.
ESTUDIO S C O M P L E M E N T A R IO S
ECG, a veces, con monitorizacin ambulatoria

A veces, estudios de imagen, pruebas de estrs, o ambos.
son intermitentes y no muestran anormalidades establecidas durante el

ECG: existen excepciones como:
acas
Antecedentes de recurrencias
frecuentes
Sncope tras las palpitaciones
je latidos dobles de extrasstoles ventriculares o auriculares, la taquicardia

resillar de 150 latidos/min del aleteo auricular (entre adultos, esta frecuen
t a no se suele dar con otras arritmias) y la bradicardia regular < 3 5 latijo" min del bloqueo auriculoventricular completo. La exploracin cuidado
sa del pulso venoso yugular, junto con la auscultacin cardaca y la palpac jn de la arteria cartida de forma simultnea, permite el diagnstico de la
nlas ora de arritmias si no hay un ECG disponible, ya que las ondas yugu
lares mostrarn el ritmo auricular, mientras que los sonidos auscultados o el
pulso en las cartidas son el resultado de la contraccin ventricular.
El aumento de tamao o el dolor a la palpacin de la glndula tiroides con
exoftalmos sugieren tirotoxicosis. La hipertensin marcada y la taquicardia
recular son sugestivas de feocromocitoma.
ECG : a no ser que se realice cuando los sntomas tienen lugar, puede ocu
rrir que el ECG no permita obtener un diagnstico. Muchas arritmias card
Cuadro 1. ANTECEDENTES SUGESTIVOS DE PALPITACIONES

Latidos omitidos ocasionales
485
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Sndrome del QT largo
Miocardiopata/displasia arritmognica del ventrculo derecho
Sndrome de Brugada y sus variantes
Si no hay un diagnstico claro y los sntomas son frecuentes, el registro

Hnlter durante un lapso de entre 24 y 48 horas resulta til; para los sntomas
intermitentes, es ms til que el paciente lleve un dispositivo que registre los
exentos y que lo pueda activar cuando experimente los sntomas. Estas prue
bas se utilizan mayoritariamente cuando se sospecha la presencia de una arrit
mia sostenida, ms que cuando los sntomas sugieren nicamente la omisin
ocasional de latidos. En el caso de pacientes con sntomas muy poco frecuen
tes. pero que los mdicos sospechan que pueden indicar una arritmia impor
tante. se les puede implantar un dispositivo subcutneo en el trax, que regis
tra el ritmo de forma continua y puede ser consultado desde una mquina
externa que permite imprimir el ritmo cardaco.
f uebas de laboratorio: se debe hacer un hemograma completo y medir
I"'' electrolitos sricos de todos los pacientes, incluidos el magnesio y el cal
e n y la protena C reactiva (indicativa de inflamacin que puede estar afec
tando a las arterias coronarias o cardacas). En el caso de pacientes con
arritmias presentes, molestias torcicas u otros sntomas que sugieran isque
mia coronaria reciente o activa, miocarditis o pericarditis, deben medirse los
marcadores cardacos (p. ej., troponina y CPK).
486
Palpitaciones
Las pruebas de funcin tiroidea estn indicadas cuando se acaba de diag

nosticar la fbrilacin auricular o cuando hay sntomas de hipertiroidismo
Se debe evaluar a los pacientes con hipertensin paroxstica en busca de
feocromoci tomas.
A veces, en pacientes con sncope postural, se realiza una prueba de mesa
basculante.
Estudios de imagen: los pacientes con hallazgos que sugieran disfuncin
cardaca o cardiopata estructural pueden necesitar ecocardiografa y, ^
veces, RM cardaca. Los pacientes con sntomas que se dan al realizar
esfuerzos requieren pruebas de esfuerzo, a veces, con ecocardiografa de
estrs, gammagrafa o tomografa por emisin de positrones (PET).
Tratamiento
Se interrumpe el consumo de frmacos y sustancias desencadenantes. Si
existen arritmias peligrosas o debilitantes producto de un frmaco terapu
tico necesario, se debera probar con un agente diferente.
Para extrasstoles auriculares o ventriculares en pacientes sin cardiopata
estructural, lo adecuado es tranquilizarlos. Para pacientes por otra parte
sanos en los que estos fenmenos resultan incapacitantes, se pueden admi
nistrar betabloqueantcs, siempre que se haga un esfuerzo por evitar que la
ansiedad refuerce la percepcin de que padecen un trastorno grave.
Se investigan y se tratan las alteraciones del ritmo y los trastornos subya
centes identificados (vase el cuadro 2 ).
C u a d ro 2. ALG U N O S TRATAM IENTOS DE LA S AR R ITM IAS

| Trastorno
Tratamiento*
1 TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ESTRECHO
Extrasstoles auriculares multifocales
Tranquilizar al paciente o usar un betabloqueante
Fibrilacin auricular
cido acetilsaliclico, warfarina, enoxaparina, heparina no frac

cionada, cardioversin, betabloqueantes, digoxina, verapamilo,
diltiazem, ibutilida, amiodarona, radioablacin o procedimiento
de Maze. dependiendo de las circunstancias clnicas
Aleteo auricular
Cardioversin, digoxina, betabloqueantes, verapamilo, anticoa

gulacin, radioablacin
Taquicardia supraventricular
Maniobras vagotnicas, adenosina, cardioversin, betablo

queantes, verapamilo, flecainida, amiodarona, digoxina
Taquicardia reentrante nodal

auriculoventricular
Betabloqueantes, verapamilo, radioablacin
(Contina)
Palpitaciones
487
Cuadro 2. ALGUNOS TRATAMIENTOS DE LAS ARRITMIAS (continuacin)

Tratamiento*
T rastorn o
-
P IC AR D IAS DE COMPLEJO QRS AMPLIO
Taquicardia ventricular
T rsa d e s
de pointes
Cardioversin, amiodarona, sotalol, lidocana, mexiletina, flecainida, radioablacin, implante de desfibrilador

Magnesio, potasio, cardioversin, betabloqueantes, sobreestimulacin con marcapasos, implante de desfibrilador
F ib rila ci n
ventricular
Cardioversin, betabloqueantes, amiodarona, lidocana,

implante de desfibrilador
S .n d ro m e
de Brugada
Cardioversin, implante de desfibrilador
entifquense y c o rrja n se sie m p re las ca usa s y fa cto re s e xace rb an tes (p. ej., a n o m a la s electroltica s,
h . xem ia, frm a cos).

Los ancianos sufren un riesgo particular de padecer los efectos adversos
de los an ti arrtmicos; entre las razones para ello, se encuentran la menor
tasa de filtracin glomerular y el uso concomitante de otros frmacos.
C ando el tratamiento farmacolgico es necesario, deben administrarse
dc-sis ms bajas al principio. Puede haber anomalas subclnicas de la con
duccin (identificadas mediante ECG u otros estudios), las cuales pueden
empeorar con el uso de antiarrtmicos; en estos casos puede ser necesario
un marcapasos.
PUNTOS CLAVES
Las palpitaciones son un sntoma frecuente pero relativam ente inespecfico.
Las palpitaciones no son un indicador fiable de una arritm ia importante,
aunque en pacientes con una cardiopata estructural o un ECG anmalo,
pueden ser significativos de un problem a serio y han de ser estudiadas.
La realizacin de un ECG u otra prueba de registro durante los sntom as es
esencial; un ECG normal, en un intervalo en el que los sntom as no se dan,
no descarta la posibilidad de una enferm edad importante.
La mayora de los antiarrtm icos pueden causar arritm ias por s mismos.
Si existen dudas sobre una taquicardia rpida en un paciente con inestabili
dad hemodinm ica, utilcese primero la electrocardioversin y plantense
las preguntas despus.
488
Polaquiuria
La polaquiuria (miccin frecuente) es la necesidad de orinar muchas
veces durante el da, durante la noche (nicturia) o en ambos casos, pero en
volmenes normales o inferiores a la media. Esta necesidad puede estar
acompaada de una sensacin de necesidad urgente de vaciamiento (nece
sidad imperiosa de orinar). La polaquiuria se distingue de la poliuria en que
la segunda es una diuresis > 3 L/da (vase Poliuria).
Fisiopatologa
La polaquiuria, normalmente, es la consecuencia de una afeccin de las
vas genitourinarias inferiores. La inflamacin de la vejiga, de la uretra o de
ambas provoca una sensacin de necesidad de orinar. Sin embargo, esta sen
sacin no se alivia vaciando la vejiga, de forma que cuando la vejiga ya est
vaca, el paciente sigue intentando vaciarla, pero nicamente consigue
expulsar pequeos volmenes de orina.
Etiologa
La polaquiuria se debe a muchas causas (vase el cuadro 1). pero las ms
habituales son:
Infecciones urinarias (IU)

Hiperplasia prosttica benigna (HPB)
Clculos en las vas urinarias
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE POLAQUIURIA

Causas
Enfoque diagnstico
Hiperplasia prostti
ca benigna o cn
cer de prstata
Inicio progresivo de dificultad para comenzar a

orinar, chorro de orina dbil y sensacin de
vaciamiento incompleto
Tacto rectal
Ecografa
Cistometra
Cistocele
Incontinencia urinaria, sensacin de plenitud

vaginal: dolor o prdida de orina durante la
relacin sexual
Examen ginecolgico
Cistouretrografa de
vaciamiento
(Contina)
p
Polaquiuria
C u a d ro 1 . A L G U N A S C A U S A S D E P O L A Q U I U R I A
489
(continuacin)
Causas____
Enfoque diagnstico
frm acos
Polaquiuria en paciente sano
Resolucin tras
eliminacin de agente
causal
. cafena
.Te
. Alcohol
Diurticos
Gestacin
3.r trimestre de gestacin
Evaluacin clnica
prostatitis
Necesidad imperiosa de orinar, disuria, nicturia,

exudado uretral purulento con fiebre, escalofros,
lumbalgia, mialgia, artralgia y plenitud perineal
Tacto rectal
Cistitis por radiacin
Dolor en prstata con la palpacin
Cultivo de las secrecio

nes tras masaje
prosttico
Historia de tratamiento por radiacin para cn

cer de la parte inferior del abdomen, de prstata
Cistoscopia y biopsia
Evaluacin clnica
o perineal
Artritis reactiva
Artritis asimtrica en rodillas, tobillos y

articulaciones metatarsofalngicas
Pruebas de ETS
Conjuntivitis unilateral o bilateral

Pequeas lceras indoloras en boca, lengua,
glande o palmas y plantas, pasadas de 1 a 2
semanas de la relacin sexual
Le n de la mdula
espinal
Debilidad en extremidades inferiores,

disminucin del tono del esfnter anal, ausencia
RM de mdula espinal
de reflejo anal
Lesin que, a menudo, es clnicamente evidente
Estenosis uretral
Dificultad para comenzar a orinar, tenesmo,
Uretrografa
reduccin del calibre y fuerza del chorro de

orina
Escapes de orina, al inclinarse, toser o

estornudar
Cistometra
Clculos en vas
Dolor lumbar o inguinal con clicos
Anlisis de orina para

hematuria
ur narias
Radiografa, ecografa
o TC de riones, urte
res y vejiga
fecciones urinarias
Disuria y orina ftida, a veces, fiebre, confusin

y dolor lumbar, especialmente en mujeres y
Anlisis y cultivo de
nias
Pruebas de ETS
Disuria y polaquiuria en hombres jvenes

sexualmente activos, sugiere una enfermedad
de transmisin sexual (ETS).
orina
490
Polaquiuria
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe preguntar al pacien

te. en primer lugar, la cantidad de fluidos que consume y que evaca para
distinguir entre polaquiuria y poliuria. Si presenta polaquiuria, es necesario
preguntar si se inici sbitamente, sobre la presencia o la ausencia de snto
mas imitativos (p. ej.. irritacin, urgencia, disuria), sntomas obstructivos (p
ej., dificultad para comenzar a orinar, chorro de orina dbil, sensacin de
vaciado incompleto o nicturia) y relaciones sexuales recientes.
Evaluacin por sistemas: debe abarcar los sntomas que sugieren una
causa, que incluyen fiebre, dolor lumbar o inguinal y hematuria (infeccin);
amenorrea, tumefaccin mamaria y nuseas matutinas (gestacin), y artritis
y conjuntivitis (artritis reactiva).
Antecedentes personales: se debe preguntar al paciente sobre causas
conocidas, que incluyen afecciones de la prstata e irradiacin plvica u
operaciones anteriores. Es necesario conocer los frmacos y la alimentacin
que toma para saber si utiliza frmacos o sustancias que aumenten la diure
sis (p. ej., diurticos, alcohol o bebidas con cafena).
La exploracin se debe centrar en el sistema genitourinario.

Detectar la presencia de cualquier exudado uretral o lesin que sugiera
una enfennedad de transmisin sexual. Con un tacto rectal en hombres, se
debe detectar- el tamao y la consistencia de la prstata. La exploracin
ginecolgica en mujeres debe determinar la presencia de cistocele. Indicar
al paciente que tosa mientras se observa la uretra para detectar prdidas de
orina.
Es necesario palpar la fosa lumbar para detectar dolor con la palpacin y
realizar una exploracin abdominal para detectar la presencia de masas o
dolor suprapbicos.
El examen neurolgico debe evaluar la debilidad en las extremidades
inferiores.
La disuria sugiere que la polaquiuria se debe a una infeccin urinaria o a

un clculo. La ciruga plvica anterior apunta a una incontinencia. El cho
rro de orina dbil, nicturia o ambos sugieren una HPB. La polaquiuria en un
paciente joven y sano puede deberse a un consumo excesivo de alcohol o de
bebidas con cafena. La hematuria macroscpica orienta a infeccin urina
ria y a clculos en pacientes jvenes, y a neoplasias malignas en ancianos.
Polaquiuria
fo *
491
DE A l e r t a ]_______________
D ebilidad en extrem idades inferiores
Fiebre y dolor lumbar
gSTU D lO S C O M P L E M E N T A R I O S
necesario realizar anlisis y cultivo de orina a todos los pacientes; son

pruebas sencillas por medio de cuales se puede detectar infeccin o hem a
turia.
Se pueden realizar cistoscopia, cistometra y uretrografa para diagnosti
ca,- istitis, obstruccin de la va de salida de la vejiga y cistocele. Se pue
den requerir pruebas de nivel de antgeno prosttico especfico, ecografa y
biopsia de la prstata, especialmente en varones ancianos, para diferenciar
entre la HPB y el cncer de prstata.
Tratamiento
H tratamiento vara en funcin de la causa.

La polaquiuria en varones ancianos a menudo est provocada por una
obstruccin del cuello vesical, producida por hiperplasia o cncer de prs
tata. Para estos pacientes, es necesario determinar el volumen residual posmiccional. Una infeccin urinaria o el uso de diurticos puede ser la causa
en ambos sexos.
; PUNTOS CLAVES
La infeccin urinaria es la causa ms habitual en nios y mujeres.

La afeccin prosttica es frecuente en hombres de ms de 50 aos.
El consumo excesivo de cafena puede provocar polaquiuria en pacientes
sanos.
492
La poliuria se define como una diuresis superior a 3 L/da. Debe diferen

ciarse de la polaquiuria, que consiste en la necesidad de orinar frecuentes
veces durante el da o por la noche, pero con volmenes de orina normales
o por debajo de la normalidad (vase Polaquiuria). Ambas pueden presen
tarse con nicturia.
Fisiopatologa
La homeostasis hdrica se controla mediante un sofisticado equilibrio entre
el aporte de agua (ya de por s de compleja regulacin), la perfusin renal, la
filtracin glomerular y la reabsorcin tubular de los solutos, y la reabsorcin
de agua desde los tbulos colectores renales.
La ingestin de agua aumenta el volumen sanguneo c incrementa as la per
fusin renal y la filtracin glomerular, lo que produce un aumento del volumen
de orina. Este proceso es contrarrestado por la hormona antidiurtica (ADH.
por sus siglas en ingls; tambin denominada arginina vasopresina), secretada
por el eje hipotlamo-hipfisis. La ADH estimula la reabsorcin de agua en los
tbulos colectores renales y reduce as el volumen de orina.
Adems, cuando existen grandes cantidades de solutos en el tbulo renal, se
produce una diuresis por osmosis pasiva (diuresis osmtica o diuresis de solu
tos) y con ello un aumento del volumen de orina. El ejemplo prototpico de
este proceso es la diuresis osmtica inducida por glucosa en pacientes con dia
betes mellitus no controlada; sucede cuando los niveles de glucosa en orina
(> 250 mg/dL) exceden la capacidad de reabsorcin tubular, lo que provoca la
elevacin de los niveles de glucosa en los tbulos renales. El agua fluye pasi
vamente hacia el tbulo. generndose un aumento del volumen urinario.
Por lo tanto, la poliuria puede derivarse de cualquier proceso que implique:
Aumento sostenido de la ingestin de agua (polidipsia)
Descenso de la secrecin de ADH (diabetes inspida central)
Disminucin de la sensibilidad perifrica a la ADH (diabetes inspida
nefrognica)
Diuresis osmtica
Etiologa
La causa ms comn de poliuria, tanto en adultos como en nios, es:
La diabetes mellitus no controlada
J
1
Poliuria
493
En ausencia de diabetes mellitus, las causas ms comunes son:

P o lid ip sia p rim a ria
D iab etes in sp id a c en tral
D iab etes in sp id a n e fro g n ic a
C u a d ro 1. A L G U N A S CAU SAS DE PO LAQU IU RIA

Causas
Enfoque diagnstico*
Comienzo brusco o crnico de la sed y la poliuria
En ocasiones, aparece tras un traumatismo, ciru

ga hipofisaria o lesiones cerebrovasculares hipxicas o isqumicas, o sucede durante las prime
ras semanas de vida
Prueba de la sed, incen

tivada con ADH
Instauracin gradual de la sed y la poliuria en

pacientes con antecedentes de tratamiento con
litio para trastornos bipolares, hipercalcemia vin
culada a hiperparatiroidismo o enfermedad paraneoplsica subyacente o aparece en los primeros
aos de vida
: URESIS ACUOSA1
' abetes inspida

central
Hereditaria
Adquirida (trauma
tismos, tumores,
otras lesiones)
Diabetes inspida
nefrognica
Amiloidosis
Frmacos (litio,
cidofovir, foscar-

tivada con ADH
net)
Hipercalcemia
(cncer, hiperparatiroidismo, enfer
medad granulomatosa)
Trastornos heredi
tarios
Drepanocitosis
Sndrome de
Sjgren
Polidipsia
Mujer de mediana edad con ansiedad: paciente
Primaria (lesiones
con antecedentes de enfermedad psiquitrica;

pacientes con lesiones infiltrativas del hipotlamo
(sarcoidosis)

tivada con ADH
Paciente hospitalizado que recibe lquidos por va

intravenosa
Se resuelve cuando
se detiene o disminuye
la administracin de
lquidos
Comienzo reciente del tratamiento con diurticos

para la hipervolemia (insuficiencia cardaca, edema
perifrico), pero debe considerarse tambin el uso
subrepticio de los diurticos para perder peso,
especialmente en deportistas o adolescentes
Evaluacin clnica
hipotalmicas del
centro de la sed")
Psicgena
Administracin exce
siva de lquidos
ntravenosos
Uso de diurticos
(Contina)
494
Poliuria
C u a d ro 1. A LG U N A S C AU SAS DE PO LAQU IU RIA (continuacin)

Enfoque diagnstico*
Diabetes mellitus no
controlada
Sed y poliuria en nios pequeos o en adultos

con obesidad y antecedentes familiares de
diabetes tipo 2
Determinacin de la glu
cosa por puncin digital
Infusiones con solu

cin salina isotnica
Paciente hospitalizado que recibe lquidos por

va intravenosa
Causas
DIURESIS OSMTICA
o hipertnica
Alimentacin hiperproteica por sonda
Se resuelve cuando se
detiene o disminuye la
administracin de lquidos
Cualquier paciente con sonda de alimentacin
Se resuelve al cambiar a
una alimentacin por
sonda con menor conte
nido proteico
Resolucin de una
Poliuria tras colocacin de sonda de Foley en un
obstruccin de las
vas urinarias
paciente con obstruccin infravesical
Evaluacin clnica
En la m ayora de los pacie n te s, es nece sario d e te rm in a r la o sm o lalida d de la o rin a y del plasm a, y

tam bin el Na srico.
t La o sm o lalida d en o rin a es n orm alm e nte
la d iuresis o sm tica.
A D H = h o rm on a a n tid iu r tica ( antidiuretic
< 300
m O sm /kg en la d iuresis a cuo sa y > 300 m O sm /kg en
hormon).
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: debe conocerse la cantidad
de lquidos consumidos y excretados para distinguir entre poliuria y pola
quiuria. Si existe poliuria, los pacientes deben ser interrogados acerca de la
edad de comienzo, tipo de presentacin (brusca o gradual) y cualquier fac
tor clnico reciente que pueda desencadenar poliuria (p. ej., administracin
intravenosa de lquidos, alimentacin por sonda, resolucin de una obstruc
cin urinaria, ictus, traumatismo craneal o ciruga)
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas que sugieran posi
bles causas, entre ellos, sequedad ocular y bucal (sndrome de Sjgren). y
prdida de peso y sudoracin nocturna (cncer).
Antecedentes personales: deben centrarse en enfermedades relacio
nadas con la poliuria, que incluyen diabetes mellitus, enfermedades psiqui
tricas, drepanocitosis, sarcoidosis, amiloidosis e hiperparatiroidismo. Se
debe resear todo antecedente familiar de poliuria. Entre los antecedentes
farmacolgicos, se debe anotar el uso de cualquier frmaco asociado a la
diabetes inspida nefrognica (vase el cuadro 1 ) y de sustancias que
aumenten la diuresis (diurticos, alcohol, bebidas con cafena).
EXPLORACIN FSICA
El examen fsico general debe hacer constar signos de obesidad (factor de
Poliuria
rit>
para diabetes mellitus tipo
495
) o de desnutricin o caquexia, que
p(n an reflejar un cncer subyacente o un trastorno alimentario con uso
subrepticio de diurticos.
i-| examen de cabeza y cuello debe reparar en la sequedad de ojos y boca
(sndrome de Sjgren). En el examen de la piel, se observar la presencia de
cualquier lesin hiperpigmentada o hipopigmentada, lceras o nodulos sub
en m e o s que puedan sugerir sarcoidosis. El examen neurolgico completo
debe registrar cualquier dficit focal que indique una lesin neurolgica
subvacente y debe valorar el estado mental en busca de indicios de algn
trastorno del pensamiento.
La anamnesis permite distinguir la poliuria de la polaquiuria, aunque, en

es asas ocasiones, se necesita una recogida de orina de 24 horas.
La evaluacin clnica puede sugerir una posible causa (vase el cuadro 1)
pt o. en general, es necesario realizar pruebas complementarias. La presen
t . de diabetes inspida puede sospecharse si hay antecedentes de cncer o
enfermedad granulomatosa crnica (por hipercalcemia), de utilizacin de
ai unos frmacos (litio, cidofovir, foscarnet, ifosfamida) y de otras enferm dades menos comunes (drcpanocitosis, amiloidosis renal, sarcoidosis,
si drome de Sjogren) cuyas manifestaciones clnicas preceden a la poliuria
y uelen ser ms relevantes.
El inicio brusco de la poliuria en un momento determinado sugiere dia
betes inspida central, al igual que la apetencia por agua muy fra o helada.
H comienzo en los primeros aos de la vida es caracterstico de diabetes
ir pida central hereditaria, diabetes inspida nefrognica, o diabetes mellitu tipo 1 no controlada. La poliuria debida a un aumento de la diuresis
puede sospecharse cuando hay antecedentes de consumo de diurticos o
diabetes mellitus. La polidipsia psicgena es ms frecuente en pacientes
ci rn antecedentes de enfermedad psiquitrica (especialmente, trastorno
bipolar y esquizofrenia) y no como una manifestacin inicial.
Una vez que se ha verificado la diuresis excesiva por la anamnesis o por

n ediciones, se debe realizar una glucemia capilar para descartar una diabe
tes no controlada.
SIGNOS DE ALERTA
Inicio repentino o comienzo durante los prim eros aos de la vida
Sudores nocturnos, tos y prdida de peso, especialm ente si hay anteceden
tes de tabaquism o
Enfermedad psiquitrica
496
Si
Poliuria
110
se detecta hiperglucemia, es necesario realizar otras pruebas:
Anlisis bioqumico de suero y orina (electrolitos. Ca)

Osmolalidad en suero y orina: en ocasiones, niveles de ADH en p la s m a
Mediante estas pruebas se detecta hipercalcemia, hipopotasemia (debida
al uso subrepticio de diurticos), hipematremia o hiponatremia:
La hipematremia. Na > 142 mEq/L. indica una prdida excesiva de agua
libre debida a diabetes inspida central o nefrognica
La hiponatremia. Na < 137 mEq/L, sugiere la ingestin excesiva de agua
secundaria a polidipsia
La osmolalidad de la orina es normalmente < 300 mOsm/kg en caso de
diuresis acuosa y > 300 mOsm/kg en la diuresis osmtica.
Prueba de la sed (o prueba de la deshidratacin): si el diagnstico
sigue siendo incierto, ser necesario determinar los niveles de Na y la osm o
lalidad en suero y orina que se obtienen tras la restriccin hdrica y la adm i
nistracin de ADH exgena. Como consecuencia de esta prueba, puede pro
ducirse una deshidratacin grave, por lo que debe realizarse nicamente si
los pacientes estn bajo supervisin constante, y. normalmente, se requiere
su hospitalizacin. Adems, los pacientes con sospecha de polidipsia psicgena deben permanecer en observacin para evitar el consumo subrepticio
de agua.
La prueba debe comenzar por la maana; se pesa al paciente, se toma una
muestra de sangre venosa para determinar las concentraciones sricas de
electrolitos y se mide la osmolalidad. tanto en suero como en orina. La orina
excretada se recoge cada hora y se determina su gravedad especfica (GE.
tambin llamada densidad urinaria) o. preferiblemente, su osmolalidad. Se
contina con la deshidratacin hasta que aparezca hipotensin ortosttica y
taquicardia postural o se produzca una prdida > 5% del peso inicial o la
concentracin urinaria no aumente (GE > 0,001 u osmolalidad > 30
mOsm/kg) en muestras de orina consecutivas. Despus, se determinan de
nuevo los electrolitos y la osmolalidad en suero y se inyectan 5 unidades de
vasopresina acuosa por va subcutnea. Transcurridos 60 min desde la
inyeccin, se recoge la orina por ltima vez y se determinan la gravedad
especfica o la osmolalidad: con ello, concluye la prueba.
Si la respuesta es normal, se produce una osmolalidad urinaria m xim a
tras la deshidratacin (> 700 mOsm/kg o GE > 1.020), y la osmolalidad no
aumenta ms del 5% tras la inyeccin de vasopresina.
Los pacientes con diabetes inspida central son incapaces de producir
orina con una concentracin por encima de la osmolalidad del plasma, pero
p u e d e n aumentar la osmolalidad de la orina tras la administracin de vaso
presina. La osmolalidad urinaria aumenta entre el 50-100% en la diabetes
inspida central, frente al 15-45% en la diabetes inspida central parcial.
Poliuria
497
Los pacientes que padecen diabetes inspida nefrognica son incapaCl.s de producir orina con una concentracin por encima de la osmolalidad
el plasma y no muestran ningn tipo de respuesta adicional con la admi
nistracin de vasopresina. A veces, en los pacientes con diabetes inspida
nefrognica parcial, el aumento de la osmolalidad en orina puede alcanzar
el 4 5 %; sin embargo, en general, estas cifras son muy inferiores a las que se
obtienen en la diabetes inspida central parcial (< 300 mOsm/kg).
En los pacientes con polidipsia psicgena. la osmolalidad urinaria es
< 100 mOsm/kg. La disminucin de la ingestin de agua generar un dese, uso de la produccin de orina y as aumentar la osmolalidad plasmtica
y la concentracin srica de Na.
La determinacin de la cantidad de ADH circulante constituye el mtodo
as directo para diagnosticar la diabetes inspida central: los niveles a la
finalizacin de la prueba de la sed (antes de la inyeccin de vasopresina) son
bajos en la diabetes inspida central y adecuadamente elevados en la diabetes inspida nefrognica. Sin embargo, la determinacin de los niveles de
\DH es difcil y no est disponible de forma rutinaria. Adems, la privacin
de agua es tan precisa que raras veces es necesario realizar la determinacin
oneca de ADH. Los niveles de ADH plasmticos son diagnsticos tanto
iras la deshidratacin como tras la infusin de una solucin salina hipert
nica.
Tratamiento
Vara segn la causa.
La diabetes mellitus no controlada es la causa ms comn de poliuria, tanto

en adultos como en nios.
En ausencia de diabetes mellitus, las causas ms comunes de poliuria crni
ca son la polidipsia primaria, la diabetes inspida central y la diabetes inspida
nefrognica.
La hipernatremia indica normalmente diabetes inspida central o nefrognica.
La hiponatremia es ms caracterstica de la polidipsia.
El comienzo brusco de la poliuria es sugestivo de diabetes inspida central.
La prueba de la sed puede ayudar al diagnstico, pero slo debe realizarse si
el paciente est bajo estricta supervisin.
Priapismo
El priapismo se define como una ereccin dolorosa, persistente y anormal
no acompaada de deseo ni de excitacin sexual.
Fisiopatologa
El pene est compuesto por 3 cuerpos: 2 cuerpos cavernosos y un cuerpo
esponjoso. La ereccin es el resultado de la relajacin del msculo liso y del
aumento del flujo arterial a nivel cavernoso, lo que causa ingurgitacin y
rigidez.
Priapismo isqumico: la mayora de los casos de priapismo conllevan un
fallo de la detumescencia y suelen deberse a una alteracin del flujo veno
so (bajo flujo), tambin conocido como priapismo isqumico. El dolor
intenso producido por la isquemia aparece a las 4 horas. El priapismo isqu
mico que tiene una duracin mayor de 4 horas puede provocar una fibrosis
corporal y posterior disfuncin erctil o incluso necrosis y gangrena del
pene.
El priapismo intermitente es un tipo recurrente de priapismo isqumico, con
episodios repetidos y perodos intermedios de detumescencia.
Priapismo arterial (no isqumico): es la presentacin menos frecuente y
est causada por la entrada no controlada de flujo arterial (alto flujo) como
consecuencia de la formacin de una fstula arterial tras un traumatismo. El
priapismo arterial no es doloroso y no produce necrosis. Suele ser frecuen
te una posterior disfuncin erctil.
Etiologa
__
En los adultos, la causa ms comn es:

El tratamiento farmacolgico de la disfuncin erctil
En los nios, las causas ms comunes son:
Alteraciones hematolgicas (leucemia, anemia drepanoctica)
En muchos casos, el priapismo puede ser idioptico y recurrente.
Evaluacin
El priapismo requiere tratamiento urgente para evitar complicaciones cr

nicas (principalmente, una disfuncin erctil). La evaluacin y el tratam ien
to se deben llevar a cabo al mismo tiempo.
Priapism o
499
/\MAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duracin de
l ereccin, la presencia de rigidez parcial o completa, la presencia o ausenc i de dolor, as como cualquier traumatismo genital reciente. Se debe revi
sar el perfil farmacolgico en bsqueda de agentes ofensivos y se debe pre
guntar directamente al paciente si consume drogas recreativas o frmacos
para el tratamiento de la disfuncin erctil.
Evaluacin por sistemas: debe estar encaminada a la bsqueda de snu mas que indiquen una causa, que incluyen disuria (infecciones urinarias),
dificultad para iniciar la miccin o polaquiuria (cncer de prstata), fiebre
\ sudores nocturnos (leucemia) y debilidad de los miembros inferiores
(patologa de la mdula espinal).
Antecedentes personales: deben identificar aquellas afecciones cono
cidas que estn relacionadas con el priapismo (vase el cuadro 1 ), en partic lar, las alteraciones hematolgicas. Se debe preguntar al paciente si pre
st uta antecedentes familiares de hemoglobinopatas.
u a d ro 1. A L G U N A S C AU SAS DE PRIAPISM O
Causas
Enfoque diagnstico
Frmacos para el tratamiento de la dis Priapismo isqumico doloroso en Evaluacin clnica

sujetos con antecedentes de tra
funcin erctil:
tamiento de la disfuncin erctil
Alprostadilo (inyectado por va intrau
retral)
Papaverina (inyectada)
Fentolamina (inyectada)
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo
5 (PDE-5), como sildenafilo, tadalafi
lo
o vardenafilo
Drogas recreativas:
Anfetaminas
Cocana
Otros frmacos:
a-bloqueantes (prazosina, terazosina)
Priapismo isqumico doloroso,

agitacin psicomotriz y ansiedad
Evaluacin clnica
En ocasiones anlisis
de txicos
Priapismo isqumico doloroso en Evaluacin clnica

sujetos sometidos a tratamiento
por otra afeccin
Anticoagulantes (warfarina)
Antihipertensivos (nifedipino)
Antipsicticos* (risperidona, haloperidol, clozapina, quetiapina, trazodona,
clorpromazina)
Corticosteroides
Hipoglucemiantes (tolbutamida)
Litio
Metacualona
(Contina)
500
Priapism o
Priapismo
C u a d ro 1. A LG U N A S C AU SAS DE PRIAPISM O (continuacin)

Causas
Alteraciones hematolgicas:
Leucemia
Hombres jvenes, a menudo de
origen africano o mediterrneo
Linfoma
S IG N O S
501
DE A L E R T A
Enfoque diagnstico
Hemograma completo
Electroforesis de
hemoglobina
Dolor
Priapismo en un nio
Traumatismo reciente
Fiebre, sudores nocturnos
Anemia drepanoctica
Talasemia
Cncer de prstata localmente avanzado, cualquier enfermedad metastsica
Estenosis/compresin de la mdula
espinal
Hombres mayores de 50 aos

con antecedentes de sntomas
Antgeno especifico de
la prstata
crecientes de obstruccin infra

vesical
TC
Debilidad concomitante de los

miembros inferiores
TC o RM de la colum
na vertebral
Infusiones epidurales continuas

Traumatismo (que ocasiona flujo artePriapismo arterial indoloro en
rial no regulado o formacin de una fs- varones con traumatismo
tula arterial)
reciente
Ecografa dplex del

pene
Causas poco comunes:
Varios
Angiografa
RM
Varios
La exploracin neurolgica ayuda a detectar cualquier signo de debilidad de

los miembros inferiores o parestesias en silla de montar, que puedan indicar
una patologa de la columna vertebral.
Enfermedades del encfalo y la

mdula (sfilis, tumores)
Infeccin e inflamacin genital (prostatitis, uretritis, cistitis), en especial si
se complica con un clculo vesical
Hematoma o tumor plvico
En la mayora de casos, la historia clnica revela antecedentes de trata

miento farmacolgico para la disfuncin erctil, consumo de drogas ilcitas
. una anemia drepanoctica previa: en estos casos, no se recomienda realiar pruebas.
En el caso del priapismo isqumico, la exploracin fsica, habitualmcnte,
vela una rigidez completa con presencia de dolor e hipersensibilidad de
los cuerpos cavernosos, pero no del glande ni del cuerpo esponjoso. Por el
contrario, el priapismo arterial no resulta doloroso ni presenta hipersensibil dad. y el pene puede presentar una rigidez parcial o completa.
S T U D IO S C O M P L E M E N T A R IO S
Si la causa subyacente no est clara, se realizan pruebas para comprobar

i el paciente presenta hemoglobinopatas, leucemia, linfoma, infecciones
irinarias u otras causas:
Trombosis venosa plvica

Nutricin parenteral completa
Todos los a n tip sic ticos a tp ico s pue de n ca u s a r priapism o.
E X P L O R A C IO N F IS IC A
Se debe realizar una exploracin centrada en los genitales para evaluar el

alcance de la rigidez y la hipersensibilidad, as como para determinar si el
glande y el cuerpo esponjoso tambin estn afectados. Se debe anotar si
existe traumatismo peniano o perineal y signos de infeccin, inflamacin o
gangrena.
Durante la exploracin general, se deber atender a la presencia de agita
cin psicomotriz, y en la exploracin de la cabeza y el cuello, se deber
comprobar si hay una dilatacin pupilar asociada con el uso de estimulan
tes. Se deber palpar el abdomen y la zona suprapbica para detectar la pre
sencia de masas o esplenomegalia. Asimismo, se deber realizar un tacto
rectal para detectar un aumento del tamao de la prstata u otra patologa.
Hemograma completo
Anlisis y cultivo de orina
Electroforesis de hemoglobina en pacientes de raza negra o de origen
mediterrneo
Muchos clnicos tambin realizan anlisis de consumo de drogas, gasonctra intracavemosa y ecografa dplex. La ecografa dplex del pene
nostrar poco flujo venoso cavernoso, o ausencia de l. en el priapismo
isqumico, y un flujo venoso cavernoso de normal a alto en el priapismo
irterial. Asimismo, la ecografa puede revelar anomalas anatmicas, tales
orno una fstula arterial o un seudoaneurisma cavernoso, que suelen indi
car priapismo arterial. En algunas ocasiones, la RM con contraste ayuda a
lemostrar la presencia de fstulas arteriovenosas o aneurismas.
Tratamiento
El tratamiento suele ser difcil y, en ocasiones, infructuoso, incluso cuan-
502
Priapismo
do se irata de un priapismo de etiologa conocida. Siempre que sea posible,

el paciente debe ser derivado a urgencias. Los pacientes deben ser atendi
dos y tratados preferentemente por un urlogo.
Se debe aplicar hielo y administrar analgsicos para aliviar el dolor.
Si el priapismo ha durado menos de 4 horas, las opciones existentes son:
Terbutalina o a-agonistas por va oral
Inyeccin intracavernosa de fentolamina, papaverina o alprostadilo
Si el priapismo ha durado ms de 4 horas, las opciones existentes son:
Descompresin de los cuerpos cavernosos
Embolizacin de las arterias cavernosas
Creacin de una fstula arteriovenosa
La colocacin de una prtesis de pene es otra opcin viable cuando el
priapismo dura ms de 4 horas; tiene como ventaja el tratamiento de una
futura disfuncin erctil y evita las posibles complicaciones de los procedi
mientos de derivacin, tales como las fstulas uretrales y la cavernositis de
la derivacin.
El priapism o requiere evaluacin y tratam iento urgente.

Las causas ms com unes son la adm inistracin de frm acos y el consumo
de drogas recreativas, as como la anem ia drepanoctica.
El tratam iento agudo se realiza con a-agonistas, descom presin con una
aguja, o ambos.
503
El prurito (picor, picazn, comezn) es un sntoma que puede causar

nalestar significativo y es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en
dermatologa. El prurito produce el deseo de rascarse, lo cual puede causar
nflamacin, deterioro de la piel y posible infeccin secundaria. La piel
)uede liquenificarse, tornarse escamosa y o excoriarse.
risiopatologa
"
" *
v.
mm
. ., ....
El prurito puede ser provocado por varios estmulos, incluidos el roce

ligero, la vibracin y las fibras de lana. Existen varios mediadores qumicos
y diferentes mecanismos por los cuales se presenta la sensacin de prurito.
Mediadores: la histamina es uno de los mediadores ms importantes; se
sintetiza y se almacena en los mastocitos cutneos y se libera en respuesta
a distintos tipos de estmulos. Otros mediadores (p. ej., los neuropptidos)
pueden tener una actividad tanto pruriginosa como liberadora de la histamiia, lo que explica por qu los antihistamnicos mejoran algunos casos de
prurito y no otros. Los opiceos causan una accin pruriginosa central y
tambin estimulan el prurito mediado perifricamente por la histamina.
Mecanismos: hay 4 mecanismos de produccin del prurito:
Cutneos: normalmente causados por procesos inflamatorios o patolgi

cos (p. ej., urticaria, eccema)
Sistmicos: relacionados con las enfermedades de rganos diferentes de
la piel (p. ej., la colestasis)
Ncuropticos: relacionados con los trastornos del SNC o del sistema ner
vioso perifrico (p. ej., la esclerosis mltiple)
Psicgenos: relacionados con trastornos psiquitricos
El prurito intenso estimula un rascado enrgico, que a su vez puede cau
sar lesiones secundarias de la piel (inflamacin, excoriacin, infeccin), que
pueden provocar ms prurito. Sin embargo, el rascado puede reducir tempoalmente la sensacin de prurito mediante la activacin de los circuitos neuronales inhibidores.
El prurito puede ser sntoma de una enfermedad primaria de la piel o, con

menor frecuencia, de una enfermedad sistmica (vase el cuadro 1 ).
504
Prurito
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE PRURITO

Causas
Enfoque diagnstico
TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA PIEL

D erm atitis atpica
P res en cia d e eritem a; posible liquenificacin,
Evaluacin clnica
queratosis pilar, xerosis, pliegues de M o rg a n D ennie, hiperlinearidad de las p a lm a s

G e n e ra lm e n te ante ce d e n te s fam iliares d e a to p ia
o derm atitis crnica recurrente
Derm atitis de con
D erm atitis s ecundaria al contacto con un a l r g e
tacto
no; eritem a, vesculas
Derm atofitosis o tia
Prurito localizado, lesiones circulares con b ordes
(tia del cuero c a b e
esc am osos levantados, rea s de alo p ec ia
lludo, tia corporal,

tia crural o inguinal,
tia podal o pie de
Los sitios com unes son el re a genital y los pies
Evaluacin clnica
E xam en en hidrxido de
potasio de los raspados
de la lesin cutnea
en los adultos; el cuero cabellu do y el c u erp o en

los nios
atleta)
A veces, factores predisponentes (h u m e d a d , o b e
sidad)
Liquen sim ple
reas de piel engrosada secu n d a ria a rasc ad o
crnico
repetitivo
Evaluacin clnica
Las lesiones son placas escam o s a s, e rite m a to sas aisladas, bien circunscritas, de piel s p e ra ,
liquenificada
Pediculosis
Los sitios com unes son el cuero cabelludo, las
V isualizacin de huevos
axilas, la cintura o el re a pbica
(liendres) y a v eces de
reas de excoriacin, posibles lesiones p u n te a
piojos
das por picaduras recientes, posible blefaritis bila

teral
Psoriasis
Placas con e s c am a s plateadas, n o rm a lm e n te en
E valuacin clnica
las superficies de extensin del codo, las rodillas,

el cuero cabelludo y el tronco
Prurito no nece s ariam e n te lim itado a las p lac a s
Posiblem ente artritis de articulaciones p e q u e a s
que se m anifiesta com o rigidez y dolor
Escabiosis
P pulas pe que as , eritem atosas u oscuras al

final de una lnea fina, ondulada, lig era m en te
e sc am o s a de 1 cm de largo (tnel del ca ro ).
P osiblem ente, en los espacios interdigitales, la
Evaluacin clnica
E xam en microscpico
de raspados de la piel
de los tneles del caro
cintura, las superficies de flexin, y las a re o la s en

las m ujeres y en los genitales en los hom bres;
prurito intenso nocturno
Fam ilia o m iem bros de la com unidad cerc ano s
con sntom as sim ilares
(Contina)
Prurito
505
C uadro 1. A LG U N A S C AU SAS DE PRURITO (continuacin)

C ausas
Enfoque diagnstico
Urticaria
Lesiones eritem atosas evanescentes, circunscri
Evaluacin clnica
tas, protuberantes, con palidez central

P u ed e ser agu d a o crnica ( >
Xerosis (piel seca)
6 s em a n as )
M s com n en invierno; piel pruriginosa, seca,
Evaluacin clnica
esc am o s a , principalm ente en las extrem idad es

inferiores; e xa ce rb a d a por calor seco
TRASTORNOS SISTMICOS
Reaccin alrgica
Prurito generalizado, urticaria o e x a n te m a m acu-
P rueba de evitacin
interna (numerosas
lopapular
A veces la p rueba de
sustancias ingeridas)
P u ed e o no h a b er alergia c om probada
escarificacin
C n c er (linfom a de
El prurito pue d e p receder a otros sntom as
H em o g ram a com pleto
Hodgkin, policitem ia
vera, m icosis fungoi-
Prurito quem ante, principalm ente en las extrem i
Frotis de sangre
dades inferiores (linfom a de Hodgkin)
perifrica
des)
Prurito de spu s del bao (policitem ia v era )
Radiografa de trax
Lesiones cu t n ea s heterogneas, parches, tu m o
Biopsia (de m dula sea
res, eritroderm ia (m icosis fungoides)
para policitemia vera, de

ganglios linfticos para el
linfoma de Hodgkin, de
lesin cutnea para
micosis fungoides)
Colestasis
H alla zg o s indicativos de dao o disfuncin del
E valuacin de las
hgado o la vescula biliar (ictericia, e steatorrea,
c ausas de la ictericia
cansancio, dolor en el cuadrante superior

derecho)
D ia b e te s '
Polaquiuria, polidipsia, prdida de peso, cam bios

en la visin
G lucem ia y glucosuria
P rueba de hem oglobina
glucosilada en la sangre
(H b A ,c)
Frm acos (cido ace-
A n teced entes de ingestin
Evaluacin clnica
tilsaliclico, barbitricos, morfina, coca

na, penicilina, algu
nos antimictlcos,
quimioterpicos)
A nem ia ferropnica
C ansancio, cefalea, irritabilidad, Intolerancia al
H e m oglobina, hem ato-
ejercicio, pica, adelg a zam ie n to del cabello
crito, ndices de glbu

los rojos, ferritina srica,
hierro y c apacidad de
fijacin del hierro
Esclerosis mltiple
Prurito intenso interm itente, entum ecim iento y
R eso nancia m agntica
cosquilleo en los m iem bros, neuritis ptica, prdi
Anlisis del lquido c e fa
da de la visin, espasticidad o debilidad, vrtigo
lorraqudeo
Estudio de los potencia
les provocados
(Contina)
506
Prurito
C u a d ro 1. ALG U N A S C AU SAS DE PRURITO (continuacin)

Causas
Trastorno
E xcoriaciones lineales, presencia de algn tras
psiquitrico
torno m ental (depresin clnica, delirio de enfer

m e d ad parasitaria)
N e fropa ta
Enfoque diagnstico
Evaluacin clnica
Diagnstico de
exclusin
N e fropa ta term inal; prurito generalizado, puede
Diagnstico de
s er peor durante la dilisis y m s im portante en la
exclusin
espalda
Trastornos tiroideos*
P rdida de peso, palpitaciones cardacas, sudora
Horm ona estim ulante de
cin, irritabilidad (hipertiroidism o)
la tiroides (T S H ), tiroxi-
A um ento de peso, depresin, s eque da d de la piel
na (T)
y el cabello (hipotiroidism o)
* N o e s u s u a l q u e el p ru rito s e a el m o tiv o d e la c o n s u lta .
Enfermedades de la piel: muchos trastornos de la piel causan prurito. Los
ms comunes son:
Piel seca
Dermatitis atpica (eccema)
Dermatitis de contacto
Infecciones cutneas micticas
Enfermedades sistmicas: en las enfermedades sistmicas, el prurito

puede presentarse con lesiones cutneas o sin ellas. Sin embargo, cuando el
prurito es intenso sin ninguna lesin cutnea identificable, se deben explo
rar las enfermedades sistmicas y los medicamentos. La enfermedad sist
mica es una causa de prurito menos frecuente que los trastornos de la piel,
pero algunas de las causas ms comunes incluyen:
Reacciones alrgicas (a alimentos, medicamentos, mordeduras/picaduras)

Colestasis
Insuficiencia renal crnica
Entre las causas sistmicas de prurito menos comunes se incluyen el
hipertiroidismo, el hipotiroidismo, la diabetes, la ferropenia, la dermatitis
herpetiforme y la policitemia vera.
Frmacos: los medicamentos pueden causar prurito como una reaccin
alrgica o al desencadenar directamente una descarga de histamina (con
mayor frecuencia la morfina, algunos medios de contraste intravenosos).
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe investigar cundo
Prurito
507
-oinenz el prurito, la ubicacin inicial, la evolucin, la duracin, las caracte

rsticas del prurito (p. ej., nocturno o diurno, intermitente o persistente, variain estacional) y si hay presencia de exantema. Deben preguntarse los antece
dentes de ingesta de medicamentos, tanto orales (opiceos, cocana, cido aceilsaliclico, con receta o sin ella) como tpicos (hidrocortisona, benadril, hidra;antes). Los antecedentes tambin deben incluir cualquier factor que mejore o
empeore el prurito.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas de los trastornos cau
sales, como la esteatorrea y el dolor del cuadrante superior derecho (colestasis);
ntomas generales, como fiebre, prdida de peso y sudores nocturnos (cncer);
debilidad intermitente, adormecimiento, cosquilleo y trastornos o prdida de la
visin (esclerosis mltiple); irritabilidad, sudoracin, prdida de peso y palpi
taciones (hipertiroidismo) o depresin, piel seca y aumento de peso (hipotiroi
dismo); polaquiuria, polidipsia y prdida de peso (diabetes), y cefalea, afina
miento del cabello e intolerancia al ejercicio (anemia ferropnica).
Antecedentes personales: se deben identificar los trastornos causales
comprobados (nefropata, trastorno colestsico, cncer bajo quimioterapia) y
evaluar el estado emocional de paciente. Los antecedentes sociales deben enfo
carse en los miembros de la familia con sntomas cutneos y pruriginosos simi
lares (escabiosis, pediculosis), la relacin del prurito con la ocupacin o la
exposicin a plantas, animales, o productos qumicos, y los antecedentes de via
jes recientes.
La exploracin fsica empieza con un examen del aspecto fsico para buscar
signos de ictericia, prdida o ganancia de peso y cansancio.
Debe hacerse un examen minucioso de la piel y se debe tomar nota de la pre
sencia, morfologa, extensin y distribucin de las lesiones. El examen cutneo
tambin debe evaluar signos de infeccin secundaria (eritema, edema, calor,
formacin de costras de color amarillo o miel).
En el examen se buscan adenopatas importantes indicativas de cncer. El
examen abdominal debe enfocarse en la bsqueda de organomegalias, masas y
sensibilidad (trastorno colestsico o cncer). El examen neurolgico se enfoca
en la debilidad, la espasticidad o el adormecimiento (esclerosis mltiple).
El prurito generalizado que empieza poco despus del uso de un medica

mento probablemente se deba al mismo medicamento. Tambin es probable
SIGNOS DE ALERTA
Sntom as generales, com o prdida de peso, cansancio y sudores nocturnos

Debilidad, adorm ecim iento o cosquilleo de las extrem idades
Dolor abdom inal e ictericia
Polaquiuria, polidipsia y prdida de peso
508
Prurito
que el prurito localizado (a menudo acompaado de exantema) que aparece

en el rea de contacto con una sustancia se deba a esa sustancia. Sin embar
go, muchas alergias sistmicas pueden ser difciles de identificar porque los
pacientes normalmente han consumido distintos alimentos y han estado en
contacto con muchas sustancias antes de que se manifieste el prurito. De
manera anloga, puede ser difcil identificar el medicamento causante en un
paciente que toma mltiples medicamentos. A veces el paciente ha usado el
medicamento causal durante meses o aos antes de presentar una reaccin.
Si la etiologa no es inmediatamente obvia, el aspecto y la ubicacin de
las lesiones cutneas pueden sugerir un diagnstico (vase el cuadro 1 ).
En la minora de las personas que no presentan lesiones cutneas eviden
tes, se debe considerar un trastorno sistmico. Algunos trastornos sistmi
cos que causan prurito se advierten fcilmente en la evaluacin (insuficien
cia renal crnica, ictericia colestsica). Otros son sugeridos por los hallaz
gos (vase el cuadro 1). Muy pocas veces el prurito es la primera manifes
tacin de trastornos significativos sistmicos (policitemia vera, ciertos cn
ceres, hipertiroidismo).
Muchos trastornos cutneos se diagnostican clnicamente, pero cuando el

prurito se acompaa de lesiones cutneas aisladas de etiologa dudosa,
puede ser apropiada una biopsia. Cuando se sospecha una reaccin alrgica
pero se desconoce la sustancia, a menudo se realiza una prueba cutnea (ya
sea mediante parche o mediante puncin, segn la presunta etiologa).
Cuando se sospecha una enfermedad sistmica, los estudios se dirigen a la
presunta causa y generalmente incluyen un hemograma completo, la medi
cin de la funcin heptica, renal y tiroidea y una evaluacin apropiada para
detectar un cncer subyacente.
Tratamiento
Se debe tratar cualquier trastorno subyacente. El tratamiento sintomtico
incluye (vase tambin el cuadro 2 ):
Cuidados cutneos locales
Tratamiento tpico
Tratamiento sistmico
Cuidados cutneos locales: el prurito debido a cualquier causa mejora
usando agua fresca o tibia (pero no caliente) al baarse, jabn suave o hidra
tante, baos de duracin y frecuencia limitadas, lubricacin frecuente,
humidificacin del aire seco y no uso de ropa irritante o ajustada. Tambin
puede ser til evitar los irritantes de contacto (p. ej., ropa de lana).
Tratamiento tpico: Los medicamentos tpicos pueden aminorar el pruri
to localizado. Las opciones incluyen lociones o cremas de alcanfor/mentol,
Prurito
509
C u a d ro 2. ALG U N O S M TODOS DE TRATAM IENTO DEL PRURITO

Frm aco/agente
R g im e n h a b itu a l
O b s e r v a c io n e s
TRATAMIENTO T O P IC O
C re m a d e
A plicar e n la s z o n a s a f e c ta d a s
P u e d e re q u e rir > 2 s e m a n a s p a r a o b te n e r
c a p s a ic in a
r e g u la rm e n te d u ra n te el tiem p o
re s u lta d o s
n e c e s a r io
El a c e ite v e g e ta l p u e d e a y u d a r a la elim in aci n

L a s e n s a c i n q u e m a n te inicial s e d is ip a c o n el
tie m p o
C re m a s o u n g e n to s
A plicar e n la s z o n a s a f e c ta d a s 2
E vitar la c a r a y p lie g u e s c u t n e o s h m e d o s
d e c o r tis o n a
v e c e s al d a d u ra n te 5 -7 d a s
N o d e b e u tiliz a rse d u ra n te p e r o d o s p ro lo n g a
C re m a s q u e c o n tie
n e n m en to l/a lc a n fo r
s e g n s e a n e c e s a r io p a r a alivio
C re m a d e p ra m o x in a
P u e d e c a u s a r s e q u e d a d o irritacin e n el sitio
s e g n s e a n e c e s a r io , 4 -6 v e c e s al
d e ap lic a c i n
d o s (> 2 s e m a n a s )
E s t a s p r e p a r a c io n e s tie n e n o lo re s fu e rte s
d a
U n g e n to d e tacroli-
A plicar e n la s z o n a s a f e c ta d a s 2
N o d e b e u tiliz a rse d u ra n te p e r o d o s la rg o s o
m s o crem a de
v e c e s /d a d u ra n te 10 d a s
e n n i o s < 2 a o s
o lm ecro lim s
T ra tam ien to co n
1 -3 v e c e s p o r s e m a n a h a s t a q u e
P u e d e n p r e s e n t a r s e e f e c to s a d v e r s o s s im ila re s
ra y o s u ltrav io leta B
el p ru rito m ejo re ; a m e n u d o el tra
a la q u e m a d u r a s o la r
ta m ie n to c o n tin a d u ra n te m e s e s
R ie s g o a la rg o p la z o d e c n c e r d e la piel,
incluido el m e la n o m a
TRATAMIENTO S IS T M IC O
C etirizina*
5 -1 0 m g v a oral, 1 v e z al d a
R a ra v e z p u e d e te n e r un e fe c to s e d a n te e n los
p a c ie n te s a n c ia n o s
C o le s tira m in a
4 -1 6 g v a oral, 1 v e z al d a
El cu m p lim ie n to te ra p u tic o p u e d e s e r d efi

c ie n te
pru rito c o le s t s ic o )
C a u s a e s tre im ie n to , tie n e s a b o r d e s a g r a d a b le
P u e d e interferir c o n la a b s o r c i n d e o tro s
m e d ic a m e n to s
C ip r o h e p ta d in a t
4 m g v a oral, 3 v e c e s al d a
S e d a n te , ta m b i n e s til c u a n d o s e in g iere
a n t e s d e a c o s ta r s e
D ife n h id ram in at
2 5 -5 0 m g v a oral, c a d a 4 -6 h (no
S e d a n te , ta m b i n e s til c u a n d o s e in g iere
m s d e 6 d o s is e n 2 4 h)
a n t e s d e a c o s ta r s e
D o x e p in a
2 5 m g v a o ra l, 1 v e z al d a
til e n lo s e s t a d o s p ru rig in o s o s in te n s o s y c r
n ic o s
M uy s e d a n te , p o r lo q u e s e to m a al a c o s ta r s e
-e x o f e n a d in a '
6 0 m g v a o ra l, 2 v e c e s a l d a
La c e f a le a p u e d e s e r u n e fe c to a d v e rs o
G a b a p e n tin a (prurito
1 0 0 m g v a oral, d e s p u s d e la
La s e d a c i n p u e d e s e r u n p ro b le m a
u rm ico)
h e m o d i lis is
Iniciar c o n d o s is b a ja s y a u m e n ta r g ra d u a l
m e n te h a s t a lo g rar el e fe c to clnico
(Contina)
Cuadro 2. ALG UNO S MTODOS DE TRATAMIENTO DEL PRURITO
(continuacin)
Frmaco/agente
Rgimen habitual
Hidroxizinat
2 5 -5 0 mg v a oral c ad a 4 -6 h (no m s de
S ed a n te , tam bin es til cuando
6 dosis en 2 4 h)
se ingiere antes de acostarse
L oratadina*
10 mg v a oral, 1 v ez al da
Observaciones
R a ra v ez puede te n e r un efecto
s eda nte en los pacientes ancia
nos
N altrexona (prurito
1 2 ,5 -5 0 mg v a oral, 1 v ez al da
colestsico)
P u ed e producir dolor en pacien

tes que tienen dolor subyacente
* A n tih ista m n ic o n o s e d a n te ,
t A n tih ista m n ic o s e d a n te .
pramoxina y corticosteroidcs. Los corticosteroides son eficaces en el alivio

del prurito causado por inflamacin, pero deben evitarse para condiciones
en las que no hay inflamacin. La difenhidramina y la doxepina tpicas
deben evitarse porque pueden sensibilizar la piel.
Tratamiento sistmico: Los medicamentos sistmicos se indican para el
prurito generalizado o el prurito local resistente a los medicamentos tpi

cos. Los antihistamnicos son eficaces (en particular la hidroxizina), espe
cialmente para el prurito nocturno, y se utilizan con mayor frecuencia. Los
antihistamnicos sedantes deben utilizarse con cautela en los pacientes
ancianos durante el da porque pueden dar lugar a cadas; los antihistamni
cos no sedantes ms nuevos, como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina, pueden ser tiles para el prurito diurno. Otros frmacos son la doxepi
na (normalmente se toma en la noche debido a su alto nivel de sedacin), la
colestiramina (para la insuficiencia renal, la colestasis, la policitemia vera),
los antagonistas opiceos como la naltrexona (para prurito de origen biliar)
y posiblemente la gabapentina (para el prurito urmico).
Los agentes fsicos que pueden ser eficaces para el tratamiento del pruri
to incluyen la fototerapia ultravioleta.

El eccema xertico es muy comn entre los pacientes ancianos y es muy
probable si el prurito se presenta principalmente en las extremidades infe
riores.
El prurito grave y difuso en los ancianos representa un signo de alerta
para el cncer, especialmente si otra etiologa no es evidente de inmediato.
Cuando se trata a los ancianos, la sedacin puede ser un problema consi
derable con los antihistamnicos. El uso conjunto de antihistamnicos no
Prurito
511
sedantes durante el da y sedantes durante la noche, la aplicacin liberal de

ungentos tpicos y corticosteroides (cuando sea apropiado) y la considera
cin de la terapia ultravioleta pueden ayudar a evitar las complicaciones de
la sedacin.
El prurito generalm ente es un sntom a de un trastorno de la piel o una

reaccin alrgica sistmica, pero puede ser resultado de una enferm edad
sistmica.
Si las lesiones cutneas no son evidentes, deben investigarse las causas
sistmicas.
Se debe llevar a cabo el cuidado de la piel (limitar los baos, evitar irritan
tes, hidratar regularmente, hum idificar el ambiente).
Los sntom as se pueden aliviar con m edicam entos tpicos o sistmicos.
La piel perianal tiene tendencia al prurito. Esta dolencia es conocida

como prurito anal y puede deberse a numerosas causas.
Etiologa
La mayora de los casos de prurito anal son de origen:
Idioptico
Higinico
Una mala higiene hace que en la piel anal queden restos de heces y sudor
que causan irritacin. Por otro lado la higiene excesiva, a menudo realizada
con toallitas higinicas y jabones fuertes, puede secar o irritar y hasta pro
vocar una reaccin alrgica de contacto. Las hemorroides de gran tamao
cuando son externas pueden dificultar la higiene despus de la defecacin,
mientras que cuando son internas pueden causar secrecin mucosa o incon
tinencia fecal, lo que tambin provoca irritacin.
Rara vez se encuentran otras causas, pero hay varios factores (vase el
cuadro 1 ).
En las personas muy jvenes y en los ancianos, la incontinencia fecal y
urinaria predispone a la irritacin local y a la candidiasis secundaria.
Cuando aparece el prurito, sea cual fuere la causa, puede empezar un
ciclo de picor-rascado, en el que el rascado conduce a ms prurito. A menu
do, esto hace que la piel se excorie y luego se infecte, lo que causa an ms
picor. Adems, los tratamientos tpicos para el prurito y la infeccin pue
den provocar sensibilizacin, lo que conduce tambin a un mayor picor.
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE PRURITO ANAL
Categora
Ejemplos
Infecciones bacterianas
Infecciones secundarias c au sadas por el rascado
E nfe rm ed a d e s cutneas
Derm atitis atpica

Psoriasis
Papilom as cutneos
F rm acos
Antibiticos
Infecciones por hongos
Candida
H em orroides
Hem orroides externas o internas
P roblem as de higiene
M a la higiene
Lim pieza m uy agresiva
(Contina)
Prurito anal
"
513
'
C u a d ro
1. A L G U N A S C A U S A S D E P R U R IT O A N A L
Categora
Ejemplos
Ingestin de alim entos irritantes
C a fe n a
(continuacin)
Chocolate
Pim ientos picantes
Productos lcteos
Frutos secos
Productos a b ase de to m a te
Enferm edades locales
Enferm edad de Bowen

Criptitis
Fstula con drenaje
Enferm edad de P aget e xtram am aria
infecciones por parsitos
Oxiuros
S arn a
Enferm edades sistm icas
D iabetes
Irritantes tpicos
A nestsicos locales
Pom adas
Jabones y toallitas higinicas
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe investigar si el pro

blema es puntual o recurrente. Se debe preguntar al paciente sobre el uso de
agentes tpicos en el ano, incluidos toallitas, pomadas (incluso aqullas uti
lizadas para tratar el prurito), aerosoles y jabones. Deben revisarse la alir ;entacin y el consumo de medicamentos en busca de agentes causales de
prurito (vase el cuadro 1), especialmente las comidas acidas o picantes. Se
puede tener una idea general de los hbitos higinicos del paciente si se le
p egunta la frecuencia con que se ducha o baa.
Evaluacin por sistemas: se debe evaluar la presencia de sntomas
asociados a trastornos causantes de prurito: incontinencia urinaria o fecal
(irritacin localizada); dolor o hinchazn anal, presencia de sangre en el
papel higinico (hemorroides); diarrea sanguinolenta y retortijones abdomi
nales (enteropata inflamatoria), y placas en la piel (psoriasis).
Antecedentes personales: se deben identificar aquellos factores tpi' miente asociados al prurito anal, especialmente los antecedentes de ciruma anorrectal, hemorroides y diabetes.
En la exploracin general se deben estudiar los hbitos higinicos y busmir signo de ansiedad o comportamiento obsesivo-compulsivo.
514
Prurito anal
La exploracin fsica debe centrarse en la regin del ano, con el fin de

detectar cambios en la piel perianal, restos o manchas fecales (lo que indi
cara una higiene inadecuada) y hemorroides. La inspeccin externa debe
evaluar tambin la integridad de la piel perianal, si tiene un aspecto mate o
engrosado (lo que indicara cronicidad) y la presencia de cualquier lesin
cutnea, fstulas, excoriaciones o signos de infeccin localizada. El tono del
esfnter se evala pidiendo al paciente que contraiga el esfnter mientras se
le realiza un tacto rectal. Luego se debe pedir al paciente que se ponga en
posicin de defecacin, lo que podra mostrar la existencia de prolapso de
hemorroides internas, aunque puede ser necesario realizar una anoscopia
para determinar si existen hemorroides en la regin anorrectal.
La exploracin dermatolgica puede revelar la existencia de surcos acarinos
en los espacios interdigitales o en el cuero cabelludo, o de signos de cualquier
otra enfermedad sistmica de la piel que pueda favorecer el prurito.
Los hbitos higinicos, el uso de agentes tpicos y los trastornos locali

zados (p. ej., candidiasis, hemorroides) normalmente pueden apreciarse a
travs de la historia clnica y la exploracin.
En aquellos pacientes que refieran prurito agudo sin causa aparente, debe
analizarse la ingestin de alimentos irritantes. Puede ser til realizar una
prueba en la que se eliminen dichos alimentos de la dieta. En los nios, debe
sospecharse la presencia de oxiuros.
En los adultos con prurito crnico sin causa aparente puede haber una
higiene anal demasiado agresiva.
Si no hay hallazgos significativos, en muchos pacientes es apropiado reali

zar un tratamiento emprico, incspecfico. Puede realizarse una biopsia o un
cultivo de aquellas lesiones visibles de etiologa desconocida. Si se sospecha
la presencia de oxiuros, se pueden detectar los huevos mediante una tira de
cinta adhesiva transparente: dicha cinta se pega suavemente contra los pliegues
perianales a primera hora de la maana y luego se adosa a un portaobjetos para
su observacin microscpica.
Fstulas con drenaje

Diarreas sanguinolentas
Hem orroides externas de gran tamao
Hem orroides internas prolapsadas
Restos fecales en la piel perianal
Piel perianal mate o engrosada
Prurito anal
515
Tratam iento
Las causas sistmicas y los parsitos o las infecciones por hongos deben
tratarse de forma especfica.
Se deben eliminar aquellos alimentos y agentes tpicos sospechosos de
causar el prurito anal.
i adidas generales: se deben vestir prendas holgadas y dormir con ropa
ele cama ligera. Despus de cada defecacin el paciente debe limpiar la zona
; nal con un algodn absorbente o con un papel higinico liso y suave,
humedecido con agua o con una preparacin comercial para la limpieza
perianal en caso de hemorroides. Deben evitarse los jabones y las toallitas
hmedas comerciales. El empolvado frecuente y abundante con talco no
medicamentoso o almidn de maz ayuda a com batir la humedad. La poma
da de acetato de hidrocortisona al 1%, aplicada 4 veces al da durante un
perodo corto (< 1 semana), puede aliviar los sntomas. En algunos casos,
puede ser necesaria la aplicacin tpica de corticosteroides de alta potencia.
~ . . .. ...os y los problem as relacionados con la higiene en

los adultos son causas frecuentes.
Los alim entos y los detergentes o jabones pueden causar prurito anal.
Una higiene adecuada y no irritante (es decir, ni mala ni con un frotado
excesivo, evitando jabones fuertes y sustancias qumicas) y una disminu
cin de la humedad en el ano pueden ayudar a aliviar los sntomas.
516

/
El prurito y la secrecin (o flujo) vaginales son consecuencia de una inflama
cin de la mucosa vaginal (vaginitis) que puede ser de origen infeccioso o no, a
menudo acompaada de inflamacin de la vulva (vulvovaginitis). Los sntomas
tambin pueden incluir irritacin, escozor, eritema y a veces disuria y dispareunia.
Los sntomas de vaginitis son uno de los motivos ms frecuentes de consulta gine
colgica.
Fisiopatologa
Una cierta cantidad de secrecin o flujo vaginal es normal, especialmente cuan
do los niveles de estrgenos aumentan unos das antes de la ovulacin. Los nive
les de estrgenos tambin estn elevados en las 2 primeras semanas de vida (por
que se transfieren estrgenos matemos antes del nacimiento), unos meses antes de
la menarquia y durante el embarazo (cuando aumenta la produccin de estrge
nos) y cuando se usan medicamentos que contienen estrgenos o que incremen
tan su produccin (como es el caso de algunos frmacos contra la esterilidad). Sin
embargo, la irritacin, el escozor y el prurito nunca son normales.
En general el constituyente predominante de la microflora vaginal normal en las
mujeres en edad frtil es el gnero Lactobacillus. La colonizacin por estas bac
terias mantiene el pH vaginal dentro del intervalo normal (de 3,8 a 4,2), lo que
evita la proliferacin de bacterias patgenas. Adems, los niveles altos de estrge
nos mantienen el espesor del tejido vaginal, lo que refuerza las defensas locales.
Los factores que favorecen la proliferacin de las bacterias patgenas vaginales
son:
Uso de antibiticos (que pueden disminuir la cantidad de lactobacilos)
pH vaginal alcalino debido a la presencia de flujo menstrual, semen o una dis
minucin de la cantidad de lactobacilos
Falta de higiene
Duchas vaginales frecuentes
Embarazo
Diabetes mellitus
Etiologa
Las causas ms comunes varan segn la edad de la paciente (vanse el cuadro
1 y el apartado Aspectos particulares en geriatra).
Nias: la vaginitis generalmente es consecuencia de una infeccin por microflora del tubo digestivo (vulvovaginitis inespecfica). Un factor contribuyente com n
en las nias de 2 a 6 aos de edad es la falta de higiene perineal (p. ej., lirapiarse
517
^ C u a d r o 1 . A L G U N A S C A U S A S D E P R U R IT O Y S E C R E C I N V A G IN A L E S
Causas
Enfoque diagnstico*
Prurito, eritem a vulvovaginal, olor
mias
alta de higiene
oerineal
vaginal
A vec es disuria, sin secreciones
rritacin qum ica
!p. ej.,
jabo nes,
Dolor y eritem a vulvovaginales, a
E valuacin clnica
m enudo recurrentes y acom paados
caos de esp u m a )
de prurito y disuria
Cuerpos extraos
S ecrecin vaginal, genera lm en te con
Evaluacin clnica (puede requerir un
i;a m enudo, papel
hedor y m anchado vaginal
anestsico tpico o sedacin durante
higinico)
el proceso)
Infecciones (p. ej.,
Prurito y secrecin v aginales con eri
E xa m en m icroscpico de secreciones
nfeccin por leva
te m a vulvar y e d e m a , a m enudo con
vaginales para detectar levaduras e
duras, oxiuros,
disuria
hifas; cultivo para confirm ar
estreptococos o
Em peoram iento del prurito por la
Exploracin de la vulva y el ano en
estafilococos)
noche (lo que indica infeccin por
busca de oxiuros
oxiuros)
Eritem a y e d e m a vulvar significativos
con secrecin (lo qu e indica infeccin
e s tre p to c o c ia o estafiloccica)
Abuso sexual
E scozor vulvovaginal, secrecin v agi

nal sanguinolenta o hedionda
A m enudo sntom as vagos e inespe
cficos (p. ej., cansancio, dolor a b d o
m inal) o cam bios del com portam iento
(p. ej., rabietas)
Evaluacin clnica
Cultivos pa ra detectar en fe rm e d a d es
de transm isin sexual
M e d id as para garantizar la seguridad
de la nia y denuncia a las autorida
des correspondientes si se sospecha
abuso
MUJERES EN EDAD FRTIL

Vaginosis
S ecrecin vaginal hedionda (olor a
bacteriana
pescado), ligera y gris, aco m p a a d a
Criterios de diagnstico (3 de 4)
S ecrecin gris
de prurito e irritacin
S ecrecin vaginal con pH > 4 ,5
Poco frecu ente que haya eritem a o
ed e m a
O lor de la secrecin sim ilar al

pescado
C lulas clave en el e xa m en m icros
cpico
Candidosis
Irritacin vulvar y vaginal, edem a,

prurito
Evaluacin clnica m s
pH vaginal < 4 ,5
(Contina)
518
Cuadro 1. ALGUNAS CAUSAS DE PRURITO Y SECRECIN VAGINALES

(continuacin)
Causas
Enfoque diagnstico*
Candidosis
S ecrecin s em ejante al requesn
Levaduras o hifas de te ctada s en un
(continuacin)
que se adhiere a la pared vaginal

A v eces em peoram iento de los snto
m as de spu s del coito y antes de la
e xa m en en fresco o en preparacin
con hidrxido de potasio
A veces cultivo
m enstruacin
A v ec es uso reciente de antibiticos
o a n te ce d e n te s de diabetes
Infeccin por
S ecrecin vaginal de color am arillo
M icroorganism os m viles, flagelados y
tricom onas
verdoso y espum osa, a m enudo
en form a de pera que se observan en
a c o m p a a d a de dolor, eritem a y
el e xa m en m icroscpico
e d e m a vulvar y vaginal
A v eces disuria y dispareunia
P ru eb a de diagnstico rpido para
Tricomonas. si se dispone de ella
A veces m anchas rojas puntiform es,

en las pa rede s vaginales o el cuello
uterino
Dolor cervical leve a la movilizacin
q ue a m enudo se detecta durante
u na exploracin bim anual
C u e rp o extrao
S ecrecin e xtrem adam ente hedion
(a m enudo, un
da, a m enudo profusa y a com pa a da
tam pn olvidado)
E valuacin clnica
d e e ritem a vaginal, disuria y a veces

d ispareunia
O bjeto visible durante la exploracin
TODAS LAS EDADES

R e ac c io n es por
E ritem a vulvovaginal, edem a, prurito
hipersensibilidad
(a m enudo intenso), secrecin vaginal

Uso reciente de atom izadores de
E valuacin clnica
P rueba de evitar el uso de posibles
productos irritantes
higiene fem en ina o perfum e, aditivos

del a gua del bao, tratam iento tpico
para candidosis, suavizantes blan
quead o re s o jabo nes para lavar la
ropa
Inflam acin (p. ej.,
S ecrecin vaginal purulenta, disp a
D iagnstico de exclusin sobre la
radiacin pelvia
reunia, disuria, irritacin
base de la a nam nesis y los factores
na, ooforectom a,
quim ioterapiajt
A v eces prurito, eritem a, escozor,

hem orragia leve
Tejido vaginal delg ado y seco
de riesgo
pH vaginal > 6
P rueba del olor ftido caracterstico o
de W hiff con resultados negativos
Granulocitos y clulas parabasales
observadas en el e xa m en microscpico
(Contina)
519
C u a d ro 1. A L G U N A S C A U S A S D E P R U R IT O Y S E C R E C I N V A G IN A L E S
(continuacin)
Causas
j Fstulas intestinaes (com plicacin
Hallazgos indicativos
Enfoque diagnstico*
S ecrecin vaginal hedionda con eva -
V isualizacin directa o palpacin de la
cuacin de heces por la vagina
fstula en la parte inferior de la vagina
del parto, intervencin quirrgica

pelviana o enfer
m edad intestinal
nflam atoria)
Si h a y s e c r e c i n , s e r e a liz a ei e x a m e n e n f r e s c o y c o n p r e p a r a c i n d e h id r x id o d e p o ta s io , y cu ltiv o s
j a r a d e t e c t a r m ic ro o r g a n is m o s d e tra n s m is i n s e x u a l (a m e n o s q u e re s u lte e v id e n te q u e s e t r a ta d e u n a
j a u s a n o in fe c c io s a , c o m o u n a a le rg ia o u n c u e r p o e x tra o ).
E s to s t r a s t o r n o s in fla m a to rio s s o n u n a c a u s a p o c o f r e c u e n te d e v ag in itis.
de atrs hacia adelante despus de defecar o no lavarse las manos despus de hacer
lo . Las sustancias qumicas en los baos de espuma o los jabones pueden causar
inflamacin y prurito de la vulva, a menudo recurrente. Los cuerpos extraos pue
den causar una vaginitis inespecfica, a menudo con una leve secrecin sanguino
lenta.
IV jeres en edad frtil: la vaginitis es generalmente infecciosa. Los tipos ms
comunes son:
Vaginosis bacteriana
Candidos is vaginal
Vaginitis por tricomonas (generalmente de transmisin sexual)
m vaginitis tambin puede estar ocasionada por la presencia de algn cuerpo
ex ao (p. ej., un tampn olvidado). La vaginitis inflamatoria no infecciosa es poco
com n.
L eres de todas las edades: en todas las edades, las fstulas entre el intestino
y el aparato genital (que permiten la siembra de microflora intestinal en el aparto
genital), la radiacin pelviana y los tumores pelvianos (que descomponen los teji
dos y, por lo tanto, comprometen las defensas normales del husped) aumentan la
predisposicin a padecer una infeccin vaginal o vulvar. En general las fstulas son
de origen obsttrico (debido al traumatismo del parto por va vaginal o a una com
p lic a c i n por infeccin de una episiotoma), pero tambin pueden deberse a una
en nnedad inflamatoria intestinal o a alguna complicacin de una intervencin
flu rgica (p. ej., histerectoma o intervencin quirrgica anal).
I a vulvitis no infecciosa representa hasta 30% de los casos de vulvovaginitis.
P u e d e ser consecuencia de hipersensibilidad o de reacciones irritantes a diversos
aentes, incluidos los atomizadores de higiene femenina o perfumes, las compresas
0 almohadillas menstruales, los jabones para lavar la ropa, los blanqueadores, los
Su- izantes de telas y a veces los espermicidas, las cremas o lubricantes vaginales,
'0s condones de ltex, los anillos anticonceptivos vaginales o los diafragmas.
520
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben incluir la naturaleza de

los sntomas (p. ej., picor, escozor, dolor, secreciones), su duracin e intensidad. Si
hay secrecin vaginal anormal, se debe preguntar a la paciente acerca del color y
el olor del flujo, y cualquier factor exacerbante o atenuante (especialmente ]0s
relacionados con la menstruacin y el coito). Tambin se le debe preguntar sobre
el uso de atomizadores de higiene femenina o perfumes, espermicidas, cremas o
lubricantes vaginales, condones de ltex, anillos anticonceptivos vaginales y dia
fragmas.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntomas que indiquen las posi
bles causas, incluida la fiebre o los escalofros y el dolor abdominal o suprapbico (enfermedad pelviana inflamatoria o cistitis), poliuria y polidipsia (diabetes de
reciente aparicin).
Antecedentes personales: deben incluir los factores de riesgo de candidosis (p. ej., uso reciente de antibiticos, diabetes, infeccin por HIV, otros trastor
nos inmunodepresores), fstulas (p. ej., enfennedad de Crohn, cncer digestivo o
genitourinario, intervencin quirrgica pelviana o rectal, desgarros durante el
parto) y enfermedades de transmisin sexual (p. ej., coito sin proteccin, mltiples
compaeros sexuales).
EX P LO R A C I N FSICA
La exploracin fsica se centra en la pelvis.

Se examinan los genitales externos para detectar eritema, excoriaciones o
edema. Se usa un espculo lubricado con agua para revisar las paredes vaginales
en busca de eritema, secreciones o fstulas. Se inspecciona el cuello uterino para
detectar inflamacin (p. ej., tricomoniasis) y secreciones. Se mide el pH vaginal y
se obtienen muestras de las secreciones para realizar las pruebas correspondientes.
Se hace una exploracin bimanual para detectar dolor cervical a la movilizacin y
dolor uterino o de los anejos uterinos (que podra indicar que se trata de enferme
dad pelviana inflamatoria).
IN TER PR E TA C I N DE LOS H A LLA ZG O S
A menudo a anamnesis y la exploracin fsica indican el diagnstico (vase el

cuadro 1 ), aunque puede haber mucha superposicin de los hallazgos.
Nias: si las nias presentan secreciones vaginales se debe sospechar la presen
cia de un cuerpo extrao en la vagina. Si no hay ningn cuerpo extrao y las nias
tienen vaginitis por tricomonas, es probable que se trate de abuso sexual. Si tienen
una secrecin vaginal idioptica, debe considerarse la cervicitis, que puede deber
se a una enfermedad de transmisin sexual. La vulvovaginitis inespecfca se diag
nostica tras descartar' las dems causas posibles.
SIGNOS DE ALERTA
V a g in itis p o r tric o m o n a s e n n i a s (lo q u e in d ica a b u s o s e x u a l)
S e c r e c io n e s fe c a le s (lo q u e in d ic a u n a fs tu la , a u n q u e n o s e a v isible)
521
I\j\ jeres en edad frtil: las secreciones debidas a vaginitis deben distinguirse de
ias secreciones normales. El flujo vaginal normal es generalmente blanco lechoso
0
ucoide, inodoro y no irrita, aunque puede producir humedad vaginal que moje
|a opa interior.
vaginosis bacteriana produce una secrecin ligera y gris con olor similar al
pL cado. Una infeccin por tricomonas produce una secrecin espumosa, de color
amarillo verdoso y dolor vulvovaginal. La candidosis vaginal produce un flujo
blanco que se asemeja al requesn y que a menudo aumenta la semana anterior a
la menstruacin; los sntomas empeoran despus del coito.
,as reacciones alrgicas o irritantes por contacto causan una importante irrita
cin e inflamacin con un nivel de secrecin relativamente mnimo.
.a secrecin debida a la cervicitis (p. ej., por enfermedad pelviana inflamatoria)
puede asemejarse a la de la vaginitis; el dolor abdominal, el dolor cervical a la
ni ivilizacin o la inflamacin cervical indican que se trata de un cuadro de enfer
medad pelviana inflamatoria.
IV jeres de todas las edades: el prurito y la secrecin vaginales pueden ser
n altado de trastornos cutneos (p. ej., psoriasis, pitiriasis versicolor), que general
mente pueden distinguirse por la anamnesis y los hallazgos al examinar la piel.
F.n el caso de la vaginitis atrfica la secrecin es escasa, es habitual que haya disp cunia y el tejido vaginal parece adelgazado y seco.
m flujo acuoso o sanguinolento puede ser producido por cncer vulvar, vaginal
o ervicouterino. Se puede distinguir entre el cncer y la vaginitis por la explorac n fsica y la prueba de Papanicolaou.
E JTUDIOS C O M P LE M E N T A R IO S
\ todas las pacientes se les debe realizar las siguientes pruebas en el consultorio:
pH
flujo en fresco
Examen con preparacin de hidrxido de potasio
N'ormalmente tambin se realizan las pruebas de gonorrea e infeccin por clamid a menos que sea evidente que se trata de una causa no infecciosa (p. ej., una
ai orgia o un cuerpo extrao).
.as secreciones vaginales se miden usando tiras reactivas de pH con intervalos
do 0,2, entre los pH 4,0 a 6,0. Despus, se usa un hisopo para colocar las secrecion s en 2 portaobjetos; las secreciones se diluyen con NaCl al 0,9% en uno de los
p laobjetos (preparacin en fresco con solucin salina) y con hidrxido de potaN al 1 0 % en el otro (preparacin de hidrxido de potasio).
Se evala el olor producido por la preparacin de hidrxido de potasio (prueba
d olor ftido caracterstico o Whifj para detectar si el olor a pescado es consec: encia de las aminas que se producen en la vaginitis por tricomonas y la vaginos; bacteriana. Se examina el portaobjetos con un microscopio; la solucin de
hidrxido de potasio disuelve la mayor parte del material celular, excepto las hifas
d levadura, lo que facilita la identificacin.
El examen con preparacin salina en fresco se debe realizar de inmediato a fin
d detectar los tricomonas mviles, que pueden tornarse inmviles y ser ms difc es de reconocer apenas unos minutos despus.
522
Si los criterios clnicos y los resultados de las pruebas en el consultorio no son

concluyentes, se puede realizar un cultivo de la secrecin en busca de hongos y
tricomonas.
Tratamiento
Se debe tratar cualquier causa especfica.
La vulva debe mantenerse lo ms limpia posible. Se deben evitar los jabones y
los preparados tpicos innecesarios (como los atomizadores de higiene femenina).
El uso intermitente de bolsas de hielo o de baos de asiento tibios (con bicarbo
nato de sodio o sin l) puede reducir el dolor y el prurito. Si la inflamacin vulvar
crnica se debe a que la paciente es incontinente o est postrada en cama, mejo
rar la higiene vaginal puede ayudar.
Si los sntomas son de moderados a graves o no responden a otras medidas, es
posible que se deban administrar medicamentos. Para el prurito, se pueden aplicar
corticoesteroides tpicos (p. ej., hidrocortisona al 1 %, 2 veces al da cuando sea
necesario) en la vulva, pero no en la vagina. Los antihistamnicos orales reducen
el prurito y causan somnolencia, lo que puede ayudar a las pacientes a dormir.
Se deben ensear buenos hbitos de higiene perineal a las nias prepuberales (p.
ej., limpiarse de adelante hacia atrs despus de defecar, lavarse las manos, evitar
toquetearse el perineo).
Aspectos
particulares
en geriatra
-m J
mmm. vm m S m m m mmm
mmm m m m
'////">/ ym m m sm m m m m swm m
<'m a////
wm m m m sm m .
En las mujeres posmenopusicas, una disminucin importante del nivel de

estrgenos causa adelgazamiento del tejido vaginal, lo que aumenta la vulnerabi
lidad ante las infecciones y las inflamaciones (vaginitis atrfica). Otras causas
comunes de la reduccin de estrgenos en las mujeres mayores incluyen la ooforectoma, la radioterapia pelviana y ciertos frmacos utilizados en quimioterapia.
En la vaginitis atrfica, la secrecin es escasa, es habitual que haya dispareunia
y el tejido vaginal parece delgado y seco.
La falta de higiene (p. ej., en pacientes que son incontinentes o estn postradas
en cama) puede conducir a la inflamacin vulvar crnica debido a la irritacin qu
mica producida por la orina o las heces.
La vaginosis bacteriana, la candidosis vaginal y la vaginitis por tricomonas son
poco frecuentes en las mujeres posmenopusicas, pero pueden ocurrir en a q u e l l a s
que presentan algn factor de riesgo.
L a s a fe c c io n e s v a g in a le s a m e n u d o s o n in e s p e c fic a s .
L a s c a u s a s v a r a n s e g n la e d a d d e la p a c ie n te .
E n la m a y o ra d e las p a c ie n te s s e d e b e m e d ir el p H v a g in a l y h a c e r un e x a m e n m icro s c
pico d e las s e c re c io n e s y d e s e r n e c e s a rio cultivos p a r a d e te c ta r m ic ro o rg a n is m o s d e
tra n s m is i n s e x u a l.
523

La secrecin por el pezn es un sntoma frecuente en mujeres que no
sin embarazadas ni en poca de lactancia materna, especialmente duran:e la edad frtil. No es necesariamente una anomala, incluso en mujeres
osmenopusicas, aunque siempre es anormal en hombres.
La secrecin por el pezn puede ser serosa (amarilla), mucinosa (transpaente y acuosa), pegajosa, lechosa, hemtica (sanguinolenta), purulenta, de
olores diversos o serohemtica (rosa). Se puede producir de manera esponnea o nicamente como respuesta a la manipulacin mamaria.
Fisiopatologa
El pezn puede secretar leche materna o un exudado producido por diver
sas afecciones.
La produccin de leche materna en mujeres no embarazadas ni lactantes
galactorrea) suele estar relacionada con un nivel elevado de prolactina, que
stimula el tejido glandular de la mama. Sin embargo, nicamente algunas
pacientes con niveles elevidos de prolactina presentan galactorrea.
Etiologa
En la mayora de los casos, la secrecin por el pezn tiene origen benig
no (vase el cuadro 1). El cncer (normalmente, carcinoma intraductal o
carcinoma ductal invasor) es el causante de < 10% de los casos. El resto
procede de trastornos ductales benignos (p. ej., papiloma intraductal, ectaKuadro 1. A L G U N A S C AU SAS DE SECRECI N POR EL PEZN
Causas
Enfoque diagnstico
: n f e r m e d a d e s m a m a r ia s b e n ig n a s
Papilom a
S ecrecin unilateral h em tica o s erohem tica
Evaluacin com o la de
un tum or m am ario
ntraductal
causa m s
comn)
Ectasia ductal
S ecrecin unilateral o, a m enudo, bilateral, hem tica
m am aria
(o guayacol-positiva), s erohem tica o multicolor
un tum or m am ario
(purulenta, gris o lctea)
(Contina)
'
524
C u a d ro 1. A LG U N A S C AU SAS DE SECRECIN POR EL PEZN
(continuacin)
Causas
C am bios
Tumor, a m enudo elstico y doloroso a la palpacin,
fibroqusticos
n orm alm ente en m ujeres prem enopusicas; pueden
un tum or m am ario
Enfoque diagnstico
p resentar a n tecedentes de otros tum ores

A bscesos o
Inicio a gudo con dolor, dolor a la palpacin o eritem a;
Evaluacin clnica; si la
infeccin
con absceso, tum or doloroso a la palpacin; posible
secrecin no desapare
secrecin purulenta
ce con el tratam iento,

evaluacin com o la de
un tum or m am ario
CNCER DE MAMA
N orm alm ente,
P u ed e p resentar un tum or palpable, cam bios en la
E valuacin com o la de
carcinom a
piel o linfadenopata; en ocasiones, secrecin flem ti
un tum or m am ario, si
intraductal o
ca (o guayacol-positiva)
se sospecha de su
carcinom a ductal
existencia
invasor
HIPERPROLACTINEMIA (VASE EL CUADRO 2)
S ecrecin norm alm ente bilateral, lctea, no hem tica
Nivel de prolactina,
a travs de varios conductos y sin tum ores; puede
T S H , revisin del con
pre se n ta r irregularidades m enstruales o a m enorrea
sum o de m edicam en
Si la c au s a es una lesin hipofisaria, pue d e ha b er sig

nos de tum ores en el sistem a nervioso central (c a m
bios del cam p o visual o dolor de c a b e za ) u otras
endocrinopatas
tos; si la prolactina o la
T S H estn elevadas,
resonancia m agntica
nuclear craneal
T S H = h o r m o n a e s tim u la n te d e la tiro id e s.
sia ductal mamaria o cambios fibroqusticos), trastornos endocrinos o bien

abscesos o infecciones mamarios. De estas causas, el papiloma intraductal
es probablemente la ms frecuente; tambin es el origen ms comn de la
secrecin sanguinolenta por el pezn sin tumor mamario.
Las causas endocrinas estn relacionadas con un aumento del nivel de
prolactina, que tiene numerosas causas (vase el cuadro 2 ).
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir si la secrecin

actual es unilateral o bilateral, el color, el tiempo durante el que se ha pro
ducido, si se produce de manera espontnea o nicamente con la estimula
cin del pezn y si existe tumoracin o dolor.
Evaluacin de los sntomas: se deben buscar sntomas que sugieran
las causas posibles, como fiebre (mastitis o absceso mamario); intolerancia
525
[C u a d ro 2. A L G U N A S C AU SAS DE H IPERPRO LAC TINEM IA

O sases
E je m p o
FISIOLGICA
E O irrinindn del pezn
1 trs
Losonos en lo pa red torcica
E m b a ra zo
Coito
HIPOFISARIA 0 HIPOTALMICA
A d e n o m a hipoisario
Tum ores hipotalm icos
Trastornos infiltrantes (p. ej., sarcoidosis, TB)
C a u s as idiopiicas
OTRAS
Hipotiroidism o
H e p a to p a tias crnicas
/1EDICAMENTOS
Antihipertensivos: m etops, reserpina, verapam c, etc.
O m e tk f e a , r a n i d i n a . m etodoprarnid a, e tc .
A ntagonistas ce la dopam ina ( 0 2) (p ej., m uchos psicofrm acos, com o fenotia z ira s y antidepresivos dccticcs)
C p c id a s
A nticonceptivos oraies
' ro, estreimiento o aumento de peso (hipotiroidismo); amenorrea, esteciad, doior de cabeza o trastornos visuales (tum or hipofisario), y ascitis o
oericia (hepatopata).
A n te c e d e n te s p e rs o n a le s : se debe preguntar sobre posibles causas de
'oerprolactinemia. como insuficiencia renal, embarazo, hepatopata* y
tom os tiroideos, as como averiguar si existen antecedentes de esterid. hipertensin, depresin, lactancia materna, trastornos menstruales y
icer. Los mdicos clnicos deben preguntar especficamente sobre el c o r
no de medicamentos que pueden provocar a liberacin de prolactina,
rno anticonceptivos orales, antihipertensivos, opioides y psicoarmacos
case el cuadro 2 ).
La exploracin fsica se centra en las mamas. Se examina su simetra, la

'Mencia de hoyuelos en la pie!, eritema, tumefaccin, cambios de color
526
del pezn y la piel, costras, lceras o retraccin del pezn. Las mamas se
palpan para buscar tumores y signos de linfadenopata en la regin axilar o
supraclavicular. Si la secrecin no es espontnea, hay que palpar la zona que
rodea los pezones de manera sistemtica para intentar estimular la secre
cin. Una adecuada iluminacin y una lupa pueden ayudar a determinar si
la secrecin por el pezn es uniductal o multiductal.
SIGNOS DE ALERTA
Secrecin espontnea
Edad > 40 aos
Secrecin unilateral
Secrecin hemtica o guayacol-positiva
Tumor palpable
Sexo m asculino
Los puntos de diferenciacin importantes son la existencia de un tumor,

el hecho de que la secrecin se produzca a travs de uno o varios conduc
tos (ya sea uno o varios conductos en ambas mamas o ms de un conducto
en una misma mama) y si la secrecin es hemtica (lo que incluye la prue
ba guayacol-positiva).
Si existe un tumor, se debe pensar en la posibilidad de un cncer. Ya que
no es frecuente que el cncer se produzca en ambas mamas o en varios con
ductos en el momento del diagnstico inicial, la secrecin bilateral guayacol-negativa indica una causa endocrina, al igual que la secrecin unilateral
multiductal. Sin embargo, si la secrecin es guayacol-positiva o se realiza a
travs de un nico conducto, se debe tener en cuenta el cncer.
Para consultar otros hallazgos sugestivos, vase el cuadro 1.
Si se sospechan causas endocrinas:

Nivel de prolactina
Nivel de TSH
Si la secrecin es guayacol-positiva:
Citologa
Si existen tumores palpables, se debe realizar una evaluacin del tumor,
que suele comenzar con
Ecografa
527
Las lesiones que parecen qusticas, en ocasiones, se aspiran, y los tumo

res slidos o cualquier otro resto que quede tras la aspiracin se evala con
u j mamografa seguida de biopsia guiada por imagen.
Si no existen tumores, pero se sospecha de la existencia de un cncer por
o as razones, o si las otras pruebas no son determinantes:
Mamografa
.os resultados anormales se evalan a travs de biopsia guiada por ima
gen. Si no hay tumoracin palpable y la mamografa es normal, es muy
pi co probable que exista un cncer.
Tratam iento
bl tratamiento se basa en la causa.
Si la causa es benigna y la secrecin es continua y molesta, la reseccin
ductal con colgajo del pezn, que se suele realizar de forma ambulatoria con
anestesia local, puede elim inar la secrecin y aliviar la ansiedad de la
paciente.
La secrecin por el pezn es benigna en la m ayora de los casos.

* La secrecin bilateral, m ultiductal y guayacol-negativa suele ser benigna y
tiene etiologa endocrina.
La secrecin unilateral, uniductal, hem tica (o guayacol-positiva) puede tra
tarse de un cncer, especialm ente en pacientes con edad > 40 aos.
La presencia de tum or m am ario, secrecin hem tica (o guayacoi-positiva) o
los antecedentes de m am ografa o ecografa anorm ales requieren segui
miento por parte de un cirujano con experiencia en enferm edades de la
mama.
528
'
Sibilancias
Las sibilancias son sonidos de tono relativamente alto y de carcter silbante
que se producen como consecuencia del paso de aire por las vas areas peque
as, ya sea porque estn estrechadas o porque estn comprimidas. Las sibilan
cias se consideran un sntoma, aunque tambin un hallazgo fsico.
Fisiopatologa
Al circular por una zona estrechada o comprimida de las vas areas
pequeas, el flujo del aire est sometido a turbulencias, lo que causa la
vibracin de las paredes de las vas aereas. Esta vibracin es la responsable
de que se produzcan las sibilancias.
Las sibilancias son ms frecuentes durante la espiracin, debido a que la
presin intratorcica durante esta fase produce un estrechamiento de las
vas areas. Las sibilancias que aparecen solamente durante la espiracin
indican una obstruccin ms leve que cuando ocurren durante la inspiracin
y la espiracin, lo que sugiere una obstruccin ms grave de las vas a-reas.
Por el contrario, el flujo areo turbulento que circula a travs de una zona
estrechada de las vas areas extratorcicas de grueso calibre produce un
sonido silbante inspiratorio, el estridor (vase Estridor).
Etiologa
El estrechamiento de las vas areas pequeas puede producirse por broncoconstriccin, edema de la mucosa, compresin externa o por obstruccin
parcial por un tumor, cuerpos extraos o secreciones espesas.
En general, las causas ms frecuentes son:
Asma
EPOC
Sin embargo, las sibilancias pueden presentarse en otras alteraciones que
afecten a las vas areas pequeas, entre las que se incluyen la insuficiencia
cardaca (asma cardaca), las reacciones anafilcticas y la inhalacin de
txicos. En ocasiones, algunos pacientes sanos pueden presentar sibilancias
durante una crisis de bronquitis aguda. Durante la infancia, la bronquiolitis
y la aspiracin de cuerpos extraos tambin suelen producir sibilancias.
Evaluacin
Cuando los pacientes manifiesten una dificultad respiratoria importante,

la valoracin y el tratamiento se realizan de forma simultnea.
Sibilancias
529
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: deben recoger si las sibilan

cias son de nueva aparicin o tienen un carcter recurrente. Si son recurren
tes, se debe preguntar cules fueron los diagnsticos anteriores y si los sn
tomas actuales son de la misma naturaleza y gravedad que los manifestados
antes. Igualmente, se debe resear, en especial cuando el diagnstico no sea
evidente, la rapidez con que se han instaurado los sntomas (p. ej., si ha sido
de forma brusca o gradual), el patrn temporal (continuo o intermitente,
variaciones estacionales) y los factores desencadenantes o exacerbantes
(infeccin respiratoria de las vas altas, exposicin a alrgenos, aire fro,
ejercicio, alimentacin en lactantes). Otros sntomas acompaantes com
prenden la disnea, la fiebre, la tos y la produccin de esputo.
Evaluacin por sistemas: debe incluir los signos y sntomas de las
enfermedades causales, entre los que destacan la fiebre, el dolor de gargan
ta y la rinorrea (infeccin respiratoria); la ortopnea, la disnea paroxstica
nocturna y los edemas perifricos (insuficiencia cardaca); los sudores noc
turnos, la prdida de peso, el cansancio (cncer); la congestin nasal, el
picor de ojos, los estornudos y el exantema (reaccin alrgica); los vmitos,
la pirosis y las dificultades en la deglucin (enfermedad por reflujo gastro
esofgico con aspiracin).
Antecedentes personales: deben abarcar las enfermedades conocidas
que provoquen sibilancias, especialmente el asma, la EPOC y la insuficien
cia cardaca. En algunos casos, la nica pista sobre las enfermedades cau
santes de este proceso son los medicamentos que se le hayan prescrito al
paciente (p. ej., broncodilatadores inhalatorios y corticoides en los pacien
tes con EPOC; diurticos e inhibidores de la ECA en pacientes con insufi
ciencia cardaca). A los pacientes que presenten una enfermedad conocida,
se les debe preguntar sobre las circunstancias que ayudan a determinar el
nivel de gravedad de la enfermedad, como ingresos hospitalarios previos o
en UCI y si hubo necesidad de intubacin. Asimismo, se han de detectar los
factores predisponentes a la insuficiencia cardaca, como ateroesclerosis o
cardiopata congnita e hipertensin. Se deben anotar tambin los antece
dentes de hbito tabquico y como fumador pasivo.
Se deben valorar las constantes vitales para detectar la presencia de fie

bre, taquicardia, taquipnea y la saturacin baja de 0 2.
Debe detectarse precozmente cualquier signo de dificultad respiratoria (p.
ej., utilizacin de los msculos accesorios, tiraje intercostal, respiracin
con los labios fruncidos, agitacin, cianosis y disminucin del nivel de con
ciencia).
La exploracin debe enfocarse en el aparato respiratorio, especialmente
en si la inspiracin y la espiracin se producen correctamente, en la sime
tra de los ruidos respiratorios y en la localizacin de las sibilancias (difu
sas o localizadas; inspiratorias, espiratorias o ambas). Igualmente, se debe
530
Sibilancias
observar la presencia de cualquier signo de consolidacin (p. ej., egofona,

matidez a la percusin) o crepitantes.
La exploracin cardaca se debe dirigir a la bsqueda de signos de insu
ficiencia cardaca, como soplos, presencia de un tercer ruido cardaco (galo
pe S3) y distensin venosa yugular.
En la exploracin nasal y farngea, se han de observar especialmente el
aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestin), la tumefaccin de la
cara o la lengua, los signos de rinitis y sinusitis, y la aparicin de plipos
nasales.
Las extremidades deben explorarse para detectar la presencia de acropaquias y edema. En la piel, deben buscarse signos de reacciones alrgicas (p.
ej., urticaria, exantema) o de atopia (p. ej., eccema). Del mismo modo, el
aspecto general del paciente debe ser analizado para buscar la existencia de
signos constitucionales, como la caquexia y el trax en barril que aparecen
en la EPOC grave.
C u a d ro 1. A L G U N A S CAU SAS DE S IB ILA N C IA S
Causas
Enfoque diagnstico*
Bronquitis aguda
S n to m as de infeccin respiratoria aguda, sin a n te
Evaluacin clnica
ced e n te s conocidos de e n fe rm e d a d respiratoria

Reaccin alrgica
Inicio brusco de los sntom as. H a bitualm ente, ocu
E valuacin clnica
rre en los 3 0 min posteriores a la exposicin a un

a lrgeno conocido o potencial.
S e a co m p a a frecu en tem e n te de congestin nasal,
urticaria, picor de ojos y estornudos
A sm a
A ntec ed en tes frecu entes y conocidos de a sm a
Evaluacin clnica
Las sibilancias surgen de form a esp o n tn e a o d e s
En ocasiones, es nece
pus de la exposicin a un estm ulo determ inado
sario re alizar pruebas de
(p. ej., alrgeno, infeccin respiratoria a guda, fro,
funcin pulm onar, medi
ejercicio)
cin del flujo m xim o en

la c ab e c e ra del paciente,
p rueba de provocacin
con m etacolina o valorar
la respuesta al uso
e m prico de broncodilatadores
Bronquiolitis
En nios < 18 m eses (a p a rec e habitualm ente en
E valuacin clnica
po ca invernal); cursa g e nera lm ente con sntom as

de infeccin respiratoria aguda, taquipnea
R eagudizacin de
A p a rec e en pacientes de m e dia na ed ad o en perso
EPOC
nas m ayores, a n tecedentes frecu entes de E P O C ,

hbito tabquico de larga duracin
E valuacin clnica
A veces, se requiere
radiografa de trax, an
Ruidos respiratorios m uy dism inuidos, disnea, respi
lisis de g ases en sangre
racin con los labios fruncidos, utilizacin de los
arterial
m sculos accesorios
(Contina)
Sibilancias
C u a d ro 1.
531
A LG U N A S C AUSAS DE S IB ILA N C IA S ( c o n t in u a c i n )
C ausas
H a lla zg o s s u g e s tiv o s
E n fo q u e d ia g n s tic o *
Frm acos (p. ej.,
Tratam iento con un nuevo frm ac o Iniciado
E valuacin clnica
inhibidores de la
recientem ente, la m ayora de las v eces en
ECA, cido a cetilsa-
pacientes con ante ce de nte s de e nferm edad reac
iclico, (3-bloquean-
tiva de las vas a re as
tes, A IN E )
Tumores
Sibilancias inspiratorias y espiratorias fijas y
R adiografa o T C de
m dobronquiales
constantes, especialm ente en pacientes con fac
trax
tores de riesgo o signos de cnc e r (hbito ta b
Broncoscopia
quico, sudores nocturnos, prdida de peso,

hem optisis)
N orm a lm e n te a parecen de form a localizada
antes que difusa
Cuerpos extraos
Inicio rpido en nios pequeos que no padecen
R adiografa o T C de
una infeccin de las v as respiratorias altas ni
trax
presentan sntom as constitucionales
Broncoscopia
E nferm edad por
Sibilancias crnicas o recurrentes; frecu en tem e n
Tratam iento de prueba

con frm acos inhibido
reflujo gastroesof
te con ardor retroesternal, tos nocturna; sin infec
gico con aspiracin
cin de las vas respiratorias ni sntom as
res de la secrecin
crnica
alrgicos
cida
En ocasiones, se requie
re p H m e tra e sofgica
inhalacin de agen-
Inicio rpido tras la exposicin profesional o un
res irritantes
uso Inapropiado de productos de lim pieza
E valuacin clnica
insuficiencia c ard a
C repitantes y signos de sobrecarg a de volum en
R adiografa de trax
ca izquierda/edem a
de origen central o perifrico (p. ej., ingurgitacin
ECG
pulm onar (asm a
yugular, e d em a s perifricos); disn ea en decbito
M edicin del BN P
cardaca)
(o rtopnea) o que a p are ce de 1 a 2 horas d es

pus de dorm irse (disnea paroxstica nocturna)
E cocardiografa
Se les debe realizar una oximetra de pulso a la mayora de los pacientes. Igualmente, se debe practi
car una radiografa de trax, excepto en el caso de que los sntom as sean muy leves o se deban clara
mente a una reagudlzacln de una enfermedad crnica conocida.
BNP = Pptido natriurtico cerebral.
NTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS

La presencia de sibilancias con carcter recurrente en un paciente con
ntecedentes conocidos de asma, EPOC o insuficiencia cardaca se interprea, habitualmente, como una reagudizacin. Los pacientes que padezcan
limitneamente una enfermedad respiratoria y cardaca pueden mostrar
manifestaciones clnicas similares (p. ej., la distensin venosa yugular y los
demas perifricos que aparecen en la cardiopata pulmonar debido a la
POC y en la insuficiencia cardaca). Estos pacientes suelen requerir estu
cos complementarios. Cuando la causa conocida sea el asma o la EPOC,
los antecedentes de tos, goteo posnasal. exposicin a alrgenos o a gases
532
Sibilancias
Sibilancias
txicos o irritantes p. ej., aire fro, polvo, hum o procedente del tabaco, perfum es; pueden indicar la existencia de un factor desencadenante.
hn los pacientes sin a n ieccd en lcs <o n o cid o s, ios datos clnicos nos sirven
de ayuda para idcnlil'icar la causa de las sibilancias (vase ei cuadro I ).
y SIGNOS DE ALERTA
Utilizacin do Ion m sculos accesorios, signos clnicos de tiraje o dism inu
cin del nivel de conciencia
Sibilancias inspiratorias y espiratorias constantes
Tumefaccin de la cara y de la lengua (angioedema)
Sibilancias agudas: la aparicin brusca tic sibilancias en ausencia de sntomas de infeccin respiratoria de las vas altas sugiere una reaccin alrgi
ca o una reaccin analiletica inminente, en especial si se observa urticaria
o angioedema. La presencia de liebre y de sntomas de infeccin re sp irato
ria de las vas altas sugiere una infeccin: bronquitis aguda en nios m ayo
res y adultos- bronquial lis en nios < 2 aos. Los crepitantes, la ingurgita
cin yugular y el edema perifrico sugieren insuficiencia cardaca. La apa
ricin de sib:'anclas con la toma del alimento o con vmitos en jactantes
puede deberse a la existencia de reflujo gastroesofgico.
Los asmticos suelen presentar episodios agudos de sibilancias de forma
paroxstica o intermitente.
Sibilancias persistentes: las sibilancias localizadas y persistentes sugie
ren una obstruccin bronquial focal debida a un tumor o cuerpo extrao.
Las sibilancias persistentes que se manifiestan en edad temprana sugieren
una alteracin congnita o estructural. Asimismo, las sibilancias persisten
tes que tienen un inicio repentino son indicativas de la aspiracin de un
cuerpo extrao, mientras que las que aparecen de forma lentamente progre
siva pueden ser un signo de compresin bronquial externa debidas al creci
miento de un tumor o un ganglio linftico.
Los estudios complementarios se utilizan para valorar la gravedad, esta

blecer el diagnstico y detectar complicaciones.
* Oximetra de pulso
* Radiografa de trax (si no existe un diagnstico claro)
* Anlisis de gases en sangre arterial, en algunos casos
Pruebas de funcin pulmonar, en algunos casos
La valoracin de la gravedad se determina por medio de la oximetra de
pulso, y. en pacientes que presentan dificultad respiratoria o signos clnicos
de tiraje, se realiza un anlisis de gases en sangre arterial. A los pacientes con
533
sma conocida, se les practica una m edicin del flujo m xim o (o de: volumen
espiratorio m xim o en un segunde [YEMSM, si existe la posibilidad)
En ios pacientes con sibilancias persistentes de com ienzo reciente o que
crezcan de un diagnstico, se debe realizar una radiografa de trax. Las
-ru ed as radiolgicas se pueden p osponer en los asm ticos que m uestren ios
sntom as tpicos de una reagudizacin o en ios pacientes que tengan claravente una reaccin alrgica. La presencia de cardiom egalia, derram e pieuai y lquido en la cisura m ayor sugiere insuficiencia cardaca. L a hiperinvuflacin e h iperclaridad pulm onares apuntan, hacia una EPO C . La presen
t a de atelectasias o de infiltrados segm entarios o subsegm entarios
na lesin obstructiva endobronquial. Igualm ente, la deteccin de una zona
idiopaca en las vas areas o de zonas focales de hipetnsul acin orienta
hacia un cuerpo extrao.
En los pacientes que padezcan de sibilancias recurrentes y que no tengan
n diagnstico preciso, la realizacin de pruebas de funcin pulm onar
xsdr confirm ar la lim itacin del flujo areo, as com o euantiticar a rever
sibilidad y la gravedad del proceso. L a prueba de provocacin con m etacona y la prueba de esfuerzo pueden verificar la hiperreactividad d e las vas
areas en pacientes en los que el diagnstico de asm a es dudoso.
Tratamiento
El tratam iento definitivo de las sibilancias es el dirigido a Sos trastornos

subvacentes. Las sibilancias pueden aliviarse con broncodilatadores por va
m baiatoria (p. ej.. salbutam cl, 2,5 mg de una solucin nebulizada o 1SO mg
ie un inhalador de dosis fija). El control a largo plazo de las sibilancias per
filantes de origen asm tico puede requerir el uso de eorticoides inhalados
e inhibidores de los ieucotrienos.
A nte la presencia de una reaccin anailctica esta indicado el uso de anu; uam nicos H , intravenosos (difenhidram ina), corttcoesteroides (m etil' Cdnisolona) y ep in efrin a racm ica por va subcutnea e inhaiatoria.
PUNTOS CLAVES
La causa ms frecuenta de sibilancias es o! asma, pero no siem pre se
deben a !.
La aparicin de sibilancias agudas en pacientes sin enferm edad respiratoria
previa puede deberse a una aspiracin, una reaccin alrgica o a insufi
ciencia cardaca.
La enferm edad reactiva de las vas aereas puede confirm arse por m edio de
una espirometra.
Los broncodilatadores inhalatorios son la piedra angular del tratam iento de
las sibilancias en fase aguda.
El sncope es una prdida sbita y breve de la conciencia y del tono pos

tural seguida de una reactivacin espontnea. El paciente se queda inmvil
y sin fuerza, y normalmente presenta extremidades fras, un pulso dbil y
una respiracin superficial.
El presncope es un leve mareo y la sensacin de desmayo inminente
sin prdida de la conciencia. Por lo general, se clasifica y estudia con el sn
cope porque las causas son las mismas.
Las convulsiones pueden causar una prdida de la conciencia repenti
na, pero no se consideran sncope. Sin embargo, se deben tomar en cuenta
en pacientes que presenten un aparente sncope porque sus anamnesis pue
den ser poco claras y hasta puede no ser posible realizarlas, y algunas crisis
epilpticas pueden no presentarse con convulsiones tnico-clnicas.
Adems, en un sncope verdadero a veces se produce una breve convulsin
(< 5 segundos).
El diagnstico depende de una anamnesis rigurosa, de los testimonios de
testigos o de un examen fsico incidental durante el episodio.
Fisiopatologa
La mayora de los sncopes son el resultado de una disminucin del flujo
sanguneo cerebral. Algunos casos presentan un flujo adecuado, pero un
sustrato cerebral ( 0 2, glucosa o ambos) insuficiente.
Insuficiencia del flujo sanguneo cerebral: la mayora de las deficien
cias en el flujo sanguneo cerebral son la consecuencia de una disminucin
del gasto cardaco.
La disminucin del gasto cardaco puede estar causada por
Trastornos cardacos que obstruyen el flujo de salida

Trastornos cardacos de disfuncin sistlica
Trastornos cardacos de disfuncin diastlica
Arritmias (demasiado rpidas o demasiado lentas)
Condiciones que reducen el retorno venoso
La obstruccin del flujo de salida puede exacerbarse con el ejercicio, la

vasodilatacin y la hipovolemia (especialmente en la estenosis artica y la
miocardiopata hipertrfica), que pueden precipitar el sncope.
Las arritmias causan sncope cuando el ritmo cardaco es demasiado rpi
do para permitir un llenado ventricular adecuado (p. ej., > 150 a 180 latidos/min) o demasiado lento para ofrecer un gasto adecuado (p. ej., < 30 a
35 latidos/min).
El retorno venoso puede verse disminuido por hemorragia, aumento de

presin intratoreica, aumento del tono vagal (que tambin puede disminuir
la frecuencia cardaca) y prdida del tono simptico (p. ej., por frmacos,
presin del seno carotdeo, disfuncin ncurovegetativa). El sncope que
incluye estos mecanismos (con excepcin de la hemorragia) se denomina a
menudo vasovagal o neurocardigeno, y es comn y benigno.
La hipotensin ortosttica, frecuente causa benigna de sncope, se debe a
un fallo de los mecanismos normales (p. ej., taquicardia sinusal o vasocons
triccin) que compensan la reduccin temporal del retorno venoso que tiene
lugar cuando el individuo se para.
Los trastornos cerebrovasculares (p. ej., accidentes cerebrovasculares, ataques isqumicos transitorios) rara vez causan sncope, ya que la
mayora de ellos no afectan las estructuras centroenceflicas que deben
estar afectadas para que se produzca la prdida de la conciencia. Sin embar
go, la isquemia de la arteria basilar, debido a un accidente isqumico tran
sitorio o a la migraa, puede causar sncope. Pocas veces, los pacientes con
artritis o espondilosis cervical grave desarrollan insuficiencia vertebrobasilar con sncope cuando se les mueve la cabeza en ciertas posiciones.
Insuficiente sustrato cerebral: el sistema nervioso central (SNC) requie-
re 0 2y glucosa para funcionar. Incluso con flujo sanguneo cerebral normal,

un importante dficit de cualquiera de los 2 causa la prdida de la concien
cia. En la prctica, la hipoglucemia es la causa principal, ya que la hipoxia
rara vez provoca la prdida de la conciencia, de forma abrupta (excepto en
incidentes areos o de buceo). Pocas veces, la prdida de la conciencia a
causa de la hipoglucemia es tan abrupta como en el sncope o en las convul
siones, ya que se producen sntomas de aviso (excepto en pacientes que
toman betabloqueantes); sin embargo, su inicio puede ser confuso para el
examinador, a menos que el episodio haya sido presenciado.
Etiologa
Las causas suelen clasificarse segn el mecanismo (vase el cuadro 1).
Vasovagal
Idioptica
Muchos casos no tienen un diagnstico firme, pero no causan dao apa
rente. Un menor nmero de casos tienen una causa grave, por lo general car
daca.
Evaluacin
La evaluacin debe tener lugar lo antes posible despus del episodio. Cuanto
ms alejado est el episodio sincopa!, ms difcil ser su diagnstico.
La informacin de los testigos es muy til y cuanto antes se obtenga mejor.
-J*
\ (
536
Sncope
C u a d ro 1. A LG U N A S CAU SAS DE SNCOPE

i
Causas
Enfoque diagnstico* ]
OBSTRUCCIN DEL FLUJO CARDACO DE ENTRADA 0 DE SALIDA

E nferm edad valvular: e sten o
sis artica o mitral, tetraloga
de Fallot, dehiscencia de la
P aciente joven o anciano
Ecocardiografa
S n cope, a m enudo de esfuerzo, recu

peracin rpida
prtesis valvular o trom bosis

Soplo cardaco
M iocardiopata hipertrfica,
m iopata restrictiva, ta p o n a
m iento, rotura m iocrdica
Tum ores o trom bos cardacos
El sncope puede ser postural

Por lo general, un soplo (posiblem ente
variable)
Fenm eno s em blicos perifricos
E m bolia pulm onar, em bolia de
Por lo general por m bolo grande,
lquido am nitico o rara vez
acom p a a d o de disnea, taquicardia,
em bolia a re a
taquipnea
D m e ro -D
A ngiografa T C o gam
m agrafa
A m enudo factores de riesgo de em b o

lia pulm onar
ARRITMIA CARDACA
Bradiarritm ias (p, ej., sndrom e
El sncope se produce sin previo aviso,
Si la E C G no es clara,
del seno enferm o, bloqueo
recuperacin inm ediata al d espertarse
considerar la monitoriza-
auriculoventricular de alto
P u ed e ocurrir en cualquier posicin
cin con Holter o regis

trador de eventos
grado, frm ac o s t)
B radiarritm ias m s frecu entes en
Taquiarritm ias supraventricula-
ancianos
isquem ia, insuficiencia c a rd a

ca, miocardiopatas, frm acost,
a lteraciones de los electroli
tos, displasia a rritm gena del
P ruebas electrofisiolgicas si se detectan ano
res o ventriculares (p. ej., por

P aciente que tom a frm acos, sobre
m alas o si su sospecha
todo antiarrtm icos u otros frm acos
es alta
cardacos
Electrolitos sricos si hay
C a rdiopata estructural
una razn clnica de
ventrculo derecho, intervalo
anom ala (p. ej., uso de
Q T largo, sndrom e de
diurticos, vmitos, dia
Brugada, preexcitacin)
rrea)
DISFUNCIN VENTRICULAR
Infarto de m iocardio agudo,
El sncope es un s ntom a inicial poco
miocarditis, disfuncin sistlica
frecu ente en el infarto de miocardio,
o diastlica, m iocardiopata
m s frecu ente en ancianos, con arrit

m ia o shock
M arcadores cardacos
ECG
Ecocardiografa
A veces resonancia
m agntica (R M ) cardaca
Taponam iento c ardaco o
Elevacin venosa yugular, pulso pa ra
constriccin del pericardio
djico > 10
Ecocardiografa
A veces tom ografa com
p u tarizada (TC )
(Contina)
Sncope
537
C u a d ro 1. A LG U N A S CAU SAS DE SNCOPE (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico*
S n tom as de ale rta (p. ej., m areo, n u
E valuacin clnica
VASOVAGAL (NEUROCARDIGENO)
Aum ento de la presin ntratocica (p. ej., neum otorax
hipertensivo, tos, esfuerzo al
orinar o al defecar, m aniob ra
sea, sudoracin); rpida recuperacin

pero no inm ediata (d e 5 a 10 min)
Precipitante a m enudo evidente
de Valsalva)
Em ocin fu erte (p. ej., dolor,
miedo, al ver sangre)
C om presin del seno carotdeo
Tragar
Anafilaxia
Adm inistracin de frm acos, picadura
P ruebas de alergia
de insecto, a n tecedentes alrgicos

HIPOTENSIN ORTOSTTICA
Frm ac o st
Disfuncin neurovegetativa
Desacondicionam iento cau s a
do por reposo en c a m a pro-
Los sntom as aparecen a los pocos
E valuacin clnica
minutos de adoptar una posicin vertical
A v ec es la prueba de la
B ajad a de la tensin arterial al p e rm a
m e sa basculante
n e ce r de pie durante la exploracin
ongado
Anem ia
C ansancio crnico, a veces heces
H e m o g ram a com pleto
oscuras, m enstruaciones abundantes

OEREBROVASCULARES
Ataque isqum ico transitorio
A v eces dficit de los nervios c ra n e a
de la arteria basilar o ata que
les, ataxia
T C o RM
:erebrovascular
Migraa
Aura con sntom as visuales, fotofobia,
E valuacin clnica
unilateral
OTROS
Hstar de pie durante un p ero
E vidente por la anam nesis, no hay
do de tiem po prolongado
otros sntom as
E m barazo
E valuacin clnica
M ujer s ana en e d ad frtil, no hay otros
P ru eb a urinaria del
sntom as
e m b ara zo
Por lo general un e m b ara zo p recoz o

no reconocido
Hiperventilacin
A m enudo horm igueo a lrededor de la
Evaluacin clnica
boca o en los dedos a ntes del sncope

Por lo general, en el contexto de una
situacin em otiva
(Contina)
538
Sncope
C u a d ro 1. A LG U N A S CAUSAS DE SNCOPE ( c o n t in u a c i n )
C a usas
E n foqu e d ia g n s tic o *
H ipoglucem ia
Estado m ental alterado hasta que es tra ta
G lucem ia capilar
do e inicio casi nunca abrupto, sudoracin,

piloereccin
R e sp uesta a la infusin
de glucosa
Por lo general, ante ce de nte s de diabetes o

insulinom a
Trastornos psiquitricos
No es un sncope verdadero, puede res
E valuacin clnica
ponder parcial o inco nsistentem ente duran

te los episodios
E xploracin norm al
A m enudo ante ce de nte s de trastorno psi
quitrico
* Se hace una ECG y una oxim etra de pulso a todos.

i Vase el cuadro 2.
C u a d ro 2. A LG U N A S CAU SAS FAR M AC O L G IC AS DE SNCOPE

M e c a n is m o
E je m p lo
Bradiarritm ia
A m iodarona, otros antiarrtm icos

B etabloqueantes
Bloquean tes de los c anales de calcio (no dihidropiridinas)
Digoxina
Taquiarritm ias
C ualquier frm aco
antiarrtm ico
Q uinidina
H ipotensin ortosttica
La m ayora de los antihipertensivos (rara v ez los betablo queantes)

Antipsicticos (principalm ente fenotiazinas)
Doxorrubicina
Levodopa
D iurticos de a sa
Nitratos (con un inhibidor de la fosfodiesterasa para la disfuncin
erctil o sin l)
Q uinidina
Antidepresivos tricclicos
Vincristina
Sncope
539
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben determinar los

acontecimientos que produjeron el sncope, especialmente qu estaba
haciendo el paciente (p. ej., haciendo ejercicio, discutiendo, en una situa
cin potencialmente emocional), cul era su posicin (p. ej., tumbado o de
pie), y, en caso de estar de pie, durante cunto tiempo. Los sntomas impor
tantes asociados inmediatamente antes o despus del episodio incluyen si
hubo una sensacin de inminente prdida de la conciencia, nuseas, sudora
cin, visin borrosa o en tnel, hormigueo en los labios o en las yemas de
los dedos, dolor torcico o palpitaciones. Se deben buscar testigos, si los
hay, y pedirles que describan los acontecimientos, especialmente la presen
cia y la duracin de cualquier actividad convulsiva.
Evaluacin por sistemas: se debe preguntar acerca de alguna de las
reas de dolor o lesin, episodios de mareo o indicios de presncope al
levantarse y episodios de palpitaciones o dolor torcico con el ejercicio. Se
debe preguntar a los pacientes acerca de los sntomas que puedan indicar
posibles causas, incluidos heces sanguinolentas o alquitranadas, menstrua
ciones abundantes (anemia); vmitos, diarrea o exceso de orina (deshidra
tacin o anomalas de electrolitos), y factores de riesgo de embolia pulmo
nar (intervenciones quirrgicas o inmovilizacin reciente, antecedentes de
cncer, cogulos o estado hipercoagulable).
Antecedentes personales: se debe preguntar acerca de los episodios
sincpales anteriores, enfermedades cardiovasculares conocidas y trastor
nos convulsivos conocidos. Los frmacos que se utilizan deben ser identifi
cados (especialmente los anti depresivos, los diurticos, los vasodilatadores
y los antiarrtmicos; vase el cuadro 2). Los antecedentes familiares deben
tener en cuenta la presencia de cardiopata en edades tempranas o de muer
te sbita en algn miembro de la familia.
E X P L O R A C I N F IS IC A
Determinar las constantes vitales es esencial. La frecuencia cardaca y la

tensin arterial se miden con el paciente en posicin supina y despus de
estar 2 minutos de pie. Se toma el pulso en busca de alguna irregularidad.
La exploracin general observa el estado mental del paciente, que inclu
ye cualquier confusin o duda que sugiera un estado posictal y cualquier
signo de lesin (p. ej., hematomas, edemas, dolor a la palpacin, lengua
mordida).
Se ausculta el corazn en busca de soplos; si los hay, se anota cualquier
cambio en el soplo con una maniobra de Valsalva, de pie o en cuclillas.
La valoracin cuidadosa de las ondas venosas yugulares mientras se palpa
la cartida o se ausculta el corazn puede permitir el diagnstico de una
arritmia si no se puede realizar un ECG.
Algunos clnicos cuidadosamente aplican un masaje unilateral del seno
carotdeo durante la realizacin del ECG, con el paciente en decbito supi
no para ver si hay bradicardia o bloqueo cardaco por hipersensibilidad del
540
Sncope
seno carotdeo. El masaje del seno carotdeo no debe usarse si hay un soplo
carotdeo.
Se palpa el abdomen para comprobar si hay dolor y se realiza un tacto
rectal para detectar sangre evidente u oculta.
Se realiza un examen neurolgico completo para identificar anomalas
focales, que indiquen una causa procedente del SNC (p. ej.. trastorno con
vulsivo).
Si bien la causa suele ser benigna, es importante identificar cualquier

causa potencialmente mortal (p. ej.. taquiarritmia. bloqueo cardaco) por el
riesgo de muerte sbita. Los hallazgos clnicos ; vase el cuadro 1! aydate
a detectar una causa entre el 4Ofir y el 50C- de los casos. Algunas generali
zaciones son tiles.
SIGNOS DE ALERTA
Sncope curante el ejercicio
Recurrencias m ltiples a corto plazo
Soplo cardaco u otros hallazgos que sugieren cardiopata estructural
dolor torcico)
Edad avanzada
Lesiones im portantes durante el sncope
Antecedentes fam iliares de m uerte sbita
(p. ej.,
Causas benignas: o! sncope precipitado por un. estmulo tsico o emocio
nal desagradable tp. ej., dolor, miedo), que habitualmente se presenta en

posicin vertical \ es precedido a menudo por sntomas de alerta mediados
vagalmente (p. ej.. nuseas, debilidad, bostezos, aprensin, visin borrosa,
diaforesis). sugiere un sncope vasovagal.
El sncope que se produce con ms frecuencia al adoptar una posicin
vertical (sobre todo en pacientes de edad avanzada, despus de un prolon
gado reposo en cama o en pacientes que toman cierto tipo de frmacos)
puede ser un sncope ortosttico. El sncope que se produce despus de per
manecer largos perodos de pie sin moverse se debe generalmente a la acu
mulacin de sangre en las venas.
La prdida de la conciencia que se presenta de forma abrupta, se asocia
con mltiples contracciones musculares o convulsiones, incontinencia o
mordedura de la iengua y es seguida por una confusin posictal o por som
nolencia muy probablemente se trate de una convulsin.
Causas peligrosas: ios signos de alerta sealan una causa peligrosa.
El sncope con esfuerzo indica una obstruccin del tracto de salida. Estos
pacientes a veces presentan tambin dolor torcico o palpitaciones. Los
hallazgos cardacos pueden ayudar a identificar la causa. Un sopio basal
sonoro, tardo y que se irradia a las arterias cartidas sugiere estenosis ar-
Sncope
541
: ca; un soplo sistlico que aumenta con la maniobra de Val salva y desapa
rece al agacharse sugiere una mioc&rdiopata hipertrfica. Un clic y un
-opio protosistcc y ms fuerte estando de pie indica un prolapso de ia
lvuia mitra! (o sea que la causa es una arritmia).
El sncope que empieza y termina de forma repentina y espontnea es
tpico de una causa cardaca, ms frecuentemente de una arritmia. Debido a
que ios mecanismos vasovagal y ertostfico no causan sincope en decbito,
el sncope cuando se est acostado tambin indica arritmia.
Si el paciente se lesiona durante el episodio de sncope, la probabilidad
Je que se trate de una causa cardaca o una convulsin, es mayor, y por io
tanto ei episodio es de mayor importancia. Las seales de alerta y la prdi
da ms lenta de- la conciencia, que acompaan ; sncope vasovagal benig
no. reducen Je algn modo la probabilidad de lesin.
Normalmente se realizan una serie de pruebas:

* ECG
> Oximetra de pulso

* A veces ecocardiografa
A v eces pruebas de mesa basculante
> Anlisis de sangre solo si est clnicamente indicado
3 Estudios de imagen del SNC rara vez estn indicados
En general, si el sncope produce una lesin o es recurrente (especialmen
te en un perodo breve \ requiere una ev aluacin ms exhaustiva.
Los pacientes con sospecha de arritmia, miocarditis o isquemia deben ser
evaluados mediante internacin. El resto pueden serlo en forma ambulatoria.
Se realiza un E C G a todos ios pacientes. El ECG puede revelar arritmias,
anomalas de conduccin, hipertrofia ventricular. preexcitacin. prolonga
cin del intervalo QT. mal funcionamiento del marcapasos. isquemia miocrdica o infarto de miocardio. Si no hay signos clnicos es prudente medir
ios marcadores cardacos y realizar ECG seriados para descartar ei infarto
de miocardio en pacientes mayores, junto con una montorizacicn ECG
durante ai menos 24 horas. Cualquier arritmia que se detecte debe asociar
se con alteraciones del conocimiento para que pueda considerarse la causa
principal, pero la mayora de los pacientes no experimentan sncope duran
te la monitorizacin. Por otro lado, la presencia de sntomas en ausencia de
alteraciones del ritmo ayuda a descartar una causa cardaca. El registrador
ue episodios puede ser til si se a d v ie r te n sntomas de alerta antes del sn:cpe. Un ECG de seal promediada puede identificar la predisposicin a
ufrir arritmias ventriculares en pacientes con cardiopata isqumica o en
pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
La oximetra de pulso se debe tomar durante un episodio o inmediata
mente despus de l'p a ra identificar hipoxemia (que puede indicar una
embolia pulmonar). Si existe una hipoxemia, estn indicadas una TC o una
542
Sncope
gammagrafa de pulmn para descartar una embolia pulmonar.

Las pruebas de laboratorio se realizan segn la sospecha clnica; las
pruebas de laboratorio de rutina son de poca utilidad. Sin embargo, a todas
las mujeres en edad frtil se les debe realizar una prueba de embarazo. Se
mide el hematocrito si se sospecha de anemia. Se miden los electrolitos slo
si se sospecha clnicamente de alguna anormalidad (p. ej., debido a la pre
sencia de sntomas o al consumo de frmacos). Se miden los marcadores
cardacos (p. ej., troponina srica, CPK-MB) si se sospecha de infarto de
miocardio agudo.
La ecocardiografa est indicada en pacientes que presentan sncope a
causa de ejercicio fsico, soplos cardacos o sospecha de tumores intracardacos (p. ej., aquellos que presentan sncope postural).
La prueba de la mesa basculante se hace si la anamnesis y el examen
fsico indican que se trata de un sncope vasodepresor u otro sncope refle
jo. Tambin se utiliza para evaluar el sncope provocado por el ejercicio fsi
co si el ecocardiograma o la prueba de esfuerzo resultan negativos.
La prueba de esfuerzo (ejercicio o farmacolgico) se realiza cuando
hay sospecha de isquemia miocrdica intermitente. Se hace a menudo en
pacientes que presentan sntomas provocados por el ejercicio fsico.
La prueba electrofisiolgica invasiva se realiza en el caso de que las
pruebas no invasivas no identifiquen arritmia en pacientes que presentan
sncope recurrente de causa desconocida; una respuesta negativa define a un
subgrupo de bajo riesgo con una alta tasa de remisin del sncope. El uso de
pruebas clectrofisiolgicas en otros pacientes es objeto de controversia. La
prueba del esfuerzo posee menos valor, a menos que la actividad fsica pre
cipite el sncope.
El EEG se recomienda si se sospecha un trastorno convulsivo.
La TC y la RM de la cabeza y del cerebro estn indicadas slo si los sig
nos y los sntomas apuntan a un trastorno focal del SNC.
Tratam iento
Si se ha presenciado el sncope se debe tomar inmediatamente el pulso.
Si el paciente no tiene pulso, se inicia la reanimacin cardiopulmonar y se
realiza la reanimacin cardaca. Si hay pulso, se trata la bradicardia grave
con atropina o electroestimulacin cardaca transtorcica externa. Se puede
administrar isoproterenol para mantener un ritmo cardaco adecuado, mien
tras se coloca un marcapasos temporal.
Las taquiarritmias se tratan (vase tambin el captulo Palpitaciones); una
desfbrilacin con corriente contina sincronizada es ms rpida y entraa
menos riesgo en pacientes inestables. El retom o venoso inadecuado se trata
manteniendo al paciente en decbito supino, elevndole las piernas y admi
nistrndole solucin salina normal IV. El taponamiento mejora realizando
una pericardiocentesis. Un neumotorax hipertensivo requiere la insercin de
una cnula y el drenaje pleural. La anailaxia se trata con epinefrina por va
parcnteral.
Sncope
543
Colocar al paciente en posicin horizontal con las piernas elevadas nor

malmente pone fin al episodio sincopal si se descartan trastornos que pon
gan en peligro la vida. Si el paciente se incorpora demasiado rpido, el sn
cope puede recurrir; recostar o transportar al paciente en posicin vertical
puede prolongar la hipoperfusin cerebral e impedir la recuperacin.
El tratamiento especfico depende de la causa principal y de su fisiopatologa.

La causa ms comn de sncope en los ancianos es la hipotensin postu
ral debida a una combinacin de factores. Entre estos factores se incluyen
las arterias rgidas no distensibles, la disminucin del bombeo del retorno
venoso por el msculo esqueltico a causa de la inactividad fsica y la dege
neracin del nodo sinoauricular y del sistema de conduccin a causa de una
cardiopata estructural progresiva.
En los ancianos, el sncope se debe frecuentemente a ms de una causa.
Por ejemplo, la toma conjunta de frmacos para el corazn y para la tensin
arterial y permanecer de pie en una iglesia calurosa durante una ceremonia
religiosa larga o emotiva pueden provocar un sncope aunque no haya una
causa nica.
El sncope se produce como resultado de una disfuncin global del SNC,

norm alm ente por una insuficiencia del flujo sanguneo cerebral.
La mayora de los sncopes son de causa benigna.
Algunas causas menos frecuentes Implican arritm ia cardaca o una obstruc
cin del tracto de salida del ventrculo y son graves o potencialm ente m orta
les.
El sncope vasovagal suele tener un desencadenante evidente, sntom as de
alerta y algunos minutos con sntom as despus de la recuperacin.
El sncope debido a arritm ias cardacas se produce, generalm ente, de
forma abrupta y es de rpida recuperacin.
Las convulsiones tienen un perodo de recuperacin prolongado (p. ej.,
horas).
Si la etiologa no es claram ente benigna, se prohbe la conduccin y el uso
de m quinas hasta que se determ ine la etiologa y se trate; la siguiente
m anifestacin de una causa cardaca no identificada puede resultar mortal.
544
Temblor
Los temblores son movimientos involuntarios, repetitivos u oscilatorios
de grupos musculares interrelacionados. Tpicamente involucran manos,
cabeza, estructuras faciales, cuerdas vocales, tronco o piernas. Los temblo
res pueden caracterizarse segn:
La frecuencia de oscilacin (rpida o lenta)
La amplitud del movimiento (fino o grosero)
Los movimientos o las posturas que los provocan (p. ej., reposo, accin,
ciertas posiciones)
Fisiopatologa
Los temblores se consideran un trastorno del movimiento. El movimien
to es controlado por la interaccin de los tractos corticoespinales (piramida
les), los ganglios bsales y el cerebelo. Los ganglios bsales estn formados
por el ncleo caudado, el putamen, el globo plido y la sustancia negra, que
conjuntamente forman el sistema extrapiramidal.
La mayora de las lesiones neuronales que causan trastornos del movi
miento ocurren en el sistema extrapiramidal; por lo tanto, los trastornos del
movimiento tambin se denominan trastornos extrapiramidales. Las disfun
ciones neuronales o las lesiones responsables del temblor pueden derivar de
una lesin traumtica, una isquemia o un problema metablico grave, o de
un trastorno neurodegenerativo. A veces, el temblor es una enfermedad
hereditaria (p. ej., el temblor esencial).
Clasificacin; los temblores se clasifican principalmente segn cundo
ocurren:
Los temblores de reposo son mximos en reposo y decrecen con la acti
vidad; tienen una frecuencia de 3 a 6 ciclos/s (Hz).
Los temblores posturales son mximos al mantener un miembro en una
posicin fija contra la gravedad (p. ej., mantener los brazos extendidos);
tienen una frecuencia de 5 a 18 Hz.
Los temblores de intencin son mximos durante el movimiento hacia
un objeto, como en la prueba dedo a nariz; tienen una frecuencia de 3 a
10 Hz.
Los temblores tambin pueden clasificarse segn est dentro de la norma
lidad (temblor fisiolgico), sean un trastorno primario (temblor esencial,
temblor de Parkinson) o un signo patolgico de lesin del SNC (p. ej., tras
un accidente cerebrovascular).
Temblor
545
Etiologa
Temblor fisiolgico: el temblor fisiolgico es la causa ms comn de tem
blor en personas por lo dems sanas; normalmente est presente, pero a
menudo es de movimientos tan leves que slo es perceptible cuando aumen
ta por ciertos frmacos o algn tipo de alteracin o enfermedad (p. ej.,
ansiedad, estrs, fatiga, tirotoxicosis, consumo de cafena, inhibidores de la
fosfodiesterasa, agonistas (3-adrenrgicos o corticosteroides).
Temblor no fisiolgico: existen muchas causas (vase el cuadro 1), pero
las ms comunes son:

Temblor esencial
Lesin cerebelosa o cerebral (p. ej., por un accidente cerebrovascular o
esclerosis mltiple)
Trastornos hereditarios que afectan el cerebelo (p. ej., ataxia espinocerebelosa)
Algunos frmacos pueden causar o agravar distintos tipos de temblor
(vase el cuadro 2). Dosis bajas de algunos sedantes (p. ej., el alcohol) pue
den aliviar algunos temblores (p. ej., el temblor esencial y el temblor fisio
lgico); dosis ms elevadas pueden causar o exacerbar el temblor.
C u a d ro 1. A LG U N A S C AU SAS DE T E M B LO R
Enfoque diagnstico
S n drom e de abstinencia
Inquietud y tem blor fino a las 2 4 -7 2 h
E valuacin clnica
(alcohol o drogas)
tras el ltimo consum o de alcohol o
Causas
TEMBLOR POSTURAL
benzodiazepinas; a v eces hipertensin,

taquicardia, fiebre, espe c ia lm en te en
pacientes hospitalizados
M edicam entoso (v as e el c ua A nteced entes d e consum o de m edica
R e sp uesta clnica a la
retirada del frm aco
dro 2)
m entos
A nom alas endocrinolgicas,
Tem blor acom p a a d o por nivel de con
Nivel d e T S H , recogida
m etablicas o txicas:
ciencia alterado (sugiere encefalopata)
de la orina de 2 4 horas
y un trastorno subyacente obvio (p. ej.,
para a n alizar m etanefri-
E ncefalopata anxica
insuficiencia renal o heptica)

Intoxicacin por m etales
pesados
Exoftalm ia, hiperreflexia, taquicardia,

intolerancia al calor (sugiere hipertiroi-
E ncefalopata heptica
H iperparatiroidism o
dism o)
nas, niveles de a m o n a
co, U S , niveles de glu
cosa, niveles de C a y
P T H , estudios com p le
m entarios de m etales
Hipertensin extre m a refractaria (sugie
pesados
re feocrom ocitom a)
(Contina)
546
Temblor
C u a d ro 1. A LG U N A S CAU SAS DE T EM BLO R (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Tem blor lento (4 -8 H z), grosero o fino,
Evaluacin clnica
Hipertiroidism o
Hipoglucem ia
Feocrom ocitom a
E ncefalopata urm ica
Tem blor esencial
p rogresivam ente persistente, norm al

m ente sim trico y que afecta a m bas
e xtrem idades superiores y a veces la
c a b e za y la voz, particularm ente en
pacientes con ante ce d e n te s fam iliares
d e tem blor
Tem blor fisiolgico
Tem blor rpido (8 -1 3 H z), fino que ocu
Evaluacin clnica
rre en personas por lo de m s sanas y

que ciertos f rm acos o trastornos pu e
den agravar (v as e arriba)
N orm alm ente, supresin del tem blor
con bajas dosis de alcohol y otros
sedantes
TEMBLOR EN REPOSO
Parkinsonism o m edicam ento -
Uso de m edicam entos
E nferm edad de Parkinson
Respuesta clnica a la
retirada del medicam ento
so (vase el cuadro 2)
Tem blor alternante de baja frecuencia
Criterios clnicos
(4 -5 H z), a m enudo del pulgar contra el
especficos
dedo ndice (tem blor e n contar m one
R esp u es ta favorable al
das) aunque a veces tam bin en la
tratam iento em prico con
barbilla o en una pierna
dopam inrgicos
N orm alm ente acom p a a d o por otros

sntom as, com o m icrografa, bradicinesia (lentitud en el m ovim iento); rigidez
en rueda de nta da y m archa con arras
tre de los pies
A m enudo no existen a n tecedentes
fam iliares de tem blor de Parkinson ni
reduccin del m ovim iento tras el consu
m o de alcohol
Parlisis supranuclear
Tem blor (a veces grosero o espasm di-
Criterios clnicos
progresiva
co) en pacientes de ed ad m adura con
especficos
disfuncin supranuclear de la m irada

(principalm ente vertical), sntom as
extrapiram idales y disfuncin cognitiva
3
(Contina)
Temblor
547
C u a d ro 1. A LG U N A S CAUSAS DE T E M B LO R ( c o n t in u a c i n )
Causas
Enfoque diagnstico
Tem blor de ba ja frecu encia (< 4 H z)
R M enceflica
TEMBLOR INTENCIONAL
Lesiones cerebelosas:
Absceso
que ocurre, por lo general, unilateral

m ente con ataxia, disimetra, disdiado-
A taxia de Friedreich
H em orragia
Esclerosis mltiple
D egeneracin espinocere-
cocinesia y disartria
En algunos pacientes, ante ce de nte s
fam iliares del trastorno (p. ej., ataxia de
Friedreich)
belosa
A taque c erebrovascular
Tum or
M edicam entoso (v as e el cu a- C onsum o de m edicam entos
R esp u es ta clnica una
dro 2)
vez retirado el m edica

m ento
TEMBLOR COMPLEJO;
Tem blor de H olm es (tem blor
Tem blor irregular de ba ja frecuencia
del m esencfalo, del ncleo
(< 4 -5 H z), predom in antem ente de la
rojo, rbrico o talm ico)
parte proximal de los m iem bros; com bi
R M enceflica
nacin de tem blores de reposo, postu

rales y de intencin debidos a lesiones
del m esencfalo (p. ej., por un acciden
te cerebrovascular o por esclerosis m l
tiple) cerca del ncleo rojo
A veces, signos de a ta xia y debilidad
Tem blor neuroptico:
Tipo y frecu encia de tem blor variables,
Polineuropata crnica reci
norm alm ente tem blor de intencin y
divante
S n drom e de G uillain-B arr
Electrom iografa
postural en las extrem idad es afectadas

Otros signos de neuropata perifrica
D iabetes
N e uropa ta IgM
Tem blor psicognico
C om ienzo sbito, remisin espontnea,
Evaluacin clnica
o am bos, de tem blores com plejos de

tipo mixto con caractersticas variables
Aum enta con la atencin y dism inuye
con la distraccin del paciente
E nferm edad de W ilson
Temblor de tipo variable (norm alm ente en
Recoleccin de la orina
la parte proximal del brazo) en nios o
de 2 4 horas para m edir
en adultos jvenes, a m enudo con signos
los niveles de cobre y
de insuficiencia heptica, rigidez, marcha
seruloplasm ina en suero,
torpe, disartria, sonrisa inapropiada,
exam en con lm para de
babeo y signos neuropsiquitricos
hendidura
P T H = H o r m o n a p a r a tiro ld e a ; T S H = H o r m o n a e s tim u la n te d e la tiro id e s .
548
Tembior
CU
uC
a IU
d rIU
o o
U
ALU
G U INv A
Cn
AU
D E T1EL .IV
M B
i VMlr A
%C
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^ ICv A
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u L/L.
IU L
U DR POR
H
n S
O v
v S
w An Sv *FJnVn R
T IP O
Frm aco
T e m b lo r
T e m b lo r a e re p o s o
Terfibio-' de
p o s tu ra !
(P a r k in s o n is m o p ro v o c a d o
in te n c i n
p o ; m e d ic a m e n to s )
Am iodarona*
Am itriptilina*
A m fotericina-B
B-agonistas (inhalados)*
C a fe n a *
'y '
C iclospcrina
,/ /
.......
. . . . . .
/
y L |tl
E tanol*
'
Haloperidoi*
Ifosfam ida
nterfern-aifa
Litio*
M D M A ( xtasis)
M edroxiprogesterona
\.J.
/
/
/
/
Nicotina*
N oradrenalina
P rocainam ida
/"
R e se rp n a
IS R S *
Tacroms
Tam oxieno
Teofiina*
Tioridazina*
Tiroxina*
..
/
/
:
M exiietina
V alproato*
C itarab ina
Jfj
C im etidina
M etociopram da
'
Calcitonina
C o c a n a *
....
;/
V id arabina
* C a u s a s m s c o m u n e s d e i tem b lo r.
M DM A = m e tile n d io x im e ta n fe ta m in a .
D a to s d e M o rg a n J C , S e th i KD: D r u g -in d u c e d t r e m o r s . T he L a n c e t N e u ro lo g y 4 :8 6 6 -8 7 6 , 2 0 0 5 .
Temblor
Evaluacin
549
'r-<rj?ag!afl^gseaae3aes>Bsa^BgettaaaB8iMamaaa8ttgMB8aBKaaa<^^ g
Dado que ci diagnstico del temblor es principalmente clnico, es esen

cial realizar una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas.
A N A M N E S IS
Antecedentes de ia enfermedad actual: deben incluir la agudeza del

comienzo (p. ej., gradual, sbito), edad de comienzo, partes del cuerpo afec
tadas, factores inductores (p. ej., movimientos, reposo, de pie), todos los
factores paliativos o agravantes (p. ej., alcohol, cafena, estrs, ansiedad). Si
el comienzo es sbito, se debe preguntar a los pacientes sobre los eventos
potencialmente desencadenantes (p. ej., traumatismos recientes, uso de un
frmaco nuevo).
Evaluacin por sistemas: debe tratar de buscar sntomas de trastornos
causantes, que incluyen visin doble (esclerosis mltiple); comienzo
reciente de debilidad motora o disartria (accidente cerebrovascular); dolo
res de cabeza y fiebres (absceso o tumor cerebral); rigidez muscular y lentud en los movimientos (enfermedad de Parkinson); prdida de peso e
intolerancia al calor (hipertiroidismo); dficits sensoriales (neuropata peri
frica), e inquietud y alucinaciones (sndrome de abstinencia del alcohol).
Antecedentes personales; deben incluir las condiciones asociadas ai
temblor (vase el cuadro 1). Los antecedentes familiares deben incluir pre
guntas sobre ia presencia de temblores en familiares de primer grado. Debe
revisarse el perfil farmacolgico en busca de medicamentos causantes
Vase el cuadro 2) y debe preguntarse especficamente a los pacientes sobre
d consumo de cafena y de alcohol y sobre el uso de drogas recreativas (en
particular, sobre la interrupcin reciente).
Deben revisarse las constantes vitales en busca de taquicardia, hipenensin o fiebre. La exploracin general debe atender a cualquier caquexia, agi
tacin psicomotora y presencia o ausencia de expresiones faciales. Debe
palparse la glndula tiroides en busca de nodulos o tiromegalia, y debe aten
derse a cualquier signo de exolftalmos o de asinergia ocuiopalpebral.
En la exploracin enfocada del temblor, se debe observar la distribucin
y la frecuencia del temblor, mientras las partes afectadas del cuerpo estn
en reposo y completamente apoyadas (p. ej., en el regazo del paciente), en
ias posturas asumidas (p. ej., con ios brazos extendidos) y mientras el
paciente anda o realiza tareas con la pane afectada del cueipo. El examina
dor debe atender a si el temblor cambia durante ias tareas de distraccin
mental (p. ej.. sustraccin seriada de 7 empezando por 100). Debe observar
se la calidad de la voz mientras ei paciente sostiene una nota larga.
Es obligatorio realizar una exploracin neurolgica completa y exhausti
va que incluya una evaluacin de los nervios craneales, estudios comple
mentarios de la funcin sensorial y motora, de la marcha, evaluacin de los
550
Temblor
reflejos tendinosos profundos y evaluacin de las maniobras cerebelosas (p.

ej., dedo a nariz, espinilla a taln, movimientos alternantes rpidos de la
mano). El examinador debe analizar la rigidez de los msculos moviendo el
miembro a travs del rango de movimiento.
Los hallazgos clnicos ayudan a sugerir la causa (vase tambin el cuadro 1).
Tipo y comienzo del temblor: los temblores en reposo en general indican
una enfermedad de Parkinson, especialmente cuando son unilaterales o

cuando el temblor slo afecta la barbilla, la voz o la pierna.
Los temblores de intencin sugieren un trastorno cerebeioso, pero pueden
derivar de esclerosis mltiple o de la enfermedad de Wilson.
Los temblores posturales sugieren temblor esencial o fisiolgico si el
comienzo es gradual, o un trastorno txico o metablico si el comienzo es
sbito.
El temblor esencial grave se confunde a menudo con la enfermedad de
Parkinson, pero normalmente puede diferenciarse por caractersticas espe
cficas (vase el cuadro 3). Ocasionalmente, los dos sndromes pueden
superponerse (temblor esencial mixto-temblor de Parkinson).
Un comienzo sbito o una progresin escalonada sugieren un accidente
cerebrovascular, esclerosis mltiple o una etiologa psicgena. El comienzo
sbito tras el consumo de medicamentos sugiere una causa farmacolgica.
El comienzo del temblor con agitacin, taquicardia c hipertensin en las pri
meras 24 -72 h de hospitalizacin puede sugerir sndrome de abstinencia del
alcohol.
Marcha: las anomalas en la marcha sugieren una esclerosis mltiple, un
accidente cerebrovascular, una enfermedad de Parkinson o un trastorno
cerebeioso. La marcha suele ser normal en pacientes con temblor esencial;
habitualmente es a pequeos pasos y con arrastre de pies en la enfermedad
de Parkinson, y a grandes pasos y atxica en los trastornos cerebelosos.
Puede haber rasgos histrinicos o inconscientes en pacientes con temblor
psicgeno.
SIGNOS DE ALERTA
Com ienzo sbito
Com ienzo en personas < 50 aos sin antecedentes familiares de tem
blor
Otros dficit neurolgicos (p. ej., cambio en el estado mental, debilidad
motora, parlisis del nervio craneal, marcha atxica, disartria)
Taquicardia y agitacin
Temblor
551
C u a d ro 3. C AR AC TER STIC AS QUE DISTINGUEN LA ENFERM ED AD DE

PARKINSON DEL TEM BLO R ESENCIAL
Caracterstica
Tipo de tem blor
Tem blor de reposo
Postural y de accin
E dad
M ayor edad (> 60)
Todos los grupos de ed ad
Temblor esencial
Anteced entes fam iliares
N orm alm ente negativos
Positivo en > 6 0 % de los pacientes
Alcohol
No beneficioso
A m enudo beneficioso
C om ienzo del tem blor
Unilateral
Bilateral
Tono m uscular
R igidez en rueda dentada
Norm al
Expresin facial
Dism inuida
Norm al
M arch a
Balanceo del brazo dism inuido
N orm al o desequilibrio ligero
Latencia del tem blor
M s larga (8 -9 s)
M s corta (1 -2 s)
Otras caractersticas: un temblor complejo que decrece con la distrac

cin mental o cuya frecuencia es la de un ritmo de tamborileo voluntario en
una parte no afectada del cuerpo (con 2 frecuencias diferentes de movi
miento voluntario simultneamente en 2 partes distintas del cuerpo es dif
cil) sugiere un temblor psicgeno.
En la mayora de los pacientes basta con la anamnesis y la exploracin
fsica para identificar la etiologa posible. Sin embargo, debe realizase una
RM o una TC enceflicas si:
El comienzo del temblor es agudo
La progresin es rpida
Los signos neurolgicos sugieren un accidente cerebrovascular, un tras
torno desmielinizantc o una lesin estructural
En determinados pacientes (y segn lo evaluado en la anamnesis y en los
hallazgos de la exploracin fsica), se miden los niveles de la hormona esti
mulante de la tiroides (TSH) y de tiroxina (T4) para comprobar la posibili
dad de hipertiroidismo, los de calcio y hormona paratiroidea para hipcrparatiroidismo, y se realizan estudios complementarios de glucosa para des
cartar hipoglucemia.
En pacientes con encefalopata txica, el trastorno subyacente suele ser
evidente, pero la medicin de los niveles de nitrgeno de la urea sangunea
y de amonaco puede ayudar a confirmar el diagnstico. La medicin de
metanefrinas libres en plasma est indicada en pacientes con hipertensin
refractaria inexplicable; debe medirse la ceruloplasmina srica y los niveles
urinarios de cobre en pacientes < 40 con temblor y sin antecedentes fami
liares de temblor benigno.
552
Temblor
Aunque el electromiograma (EMG) puede diferenciar el temblor real de

otros trastornos del movimiento (p. ej., mioclona, clono, epilepsia parcial
continua), rara vez es necesaria. Sin embargo, si se sospecha clnicamente
el EMG puede ayudar a establecer la neuropata perifrica como causa posi
ble del temblor.
Tratamiento
Temblores fisiolgicos: no se requiere tratamiento, a menos que los sn
tomas sean molestos.

Los temblores fisiolgicos que empeoran con el sndrome de abstinencia
del alcohol o con la tirotoxicosis responden al tratamiento de la condicin
subyacente.
__
Las benzodiazepinas orales (p. ej., diazepam de 2 a 10 mg, lorazepam de
1 a 2 mg, oxazepam de 10 a 30 mg) administradas 3 o 4 veces al da pue
den ser tiles en personas con temblor o ansiedad crnicos, pero debe evi
tarse el uso continuado. La administracin de 20 a 80 mg de propranolol por
va oral 4 veces al da (y otros betabloqueantes) suele ser eficaz en el tem
blor que empeora con medicamentos o ansiedad aguda (p. ej., pnico esc
nico).
Si los betabloqueantes son ineficaces o no se toleran bien, puede recurrirse a la administracin de 50 a 250 mg de primidona por va oral 3 veces al
da. En algunos pacientes, una pequea cantidad de alcohol puede ser efi
caz.
Temblores esenciales: la administracin de 20 a 80 mg de propranolol
por va oral, 4 veces al da, suele ser eficaz, como lo es la administracin de

50 a 250 mg de primidona por va oral, 3 veces al da.
Temblores cerebelosos: no se dispone de ningn frmaco eficaz; las
medidas fsicas (p. ej., lastrar o aadir peso a los miembros afectados o
ensear a los pacientes a sujetar la parte proximal del miembro durante la
actividad) a veces ayudan.
Temblores parkinsonianos: el trastorno subyacente se trata normalmen
te con anticolinrgieos u otros antiparkinsonianos, como la amantadina, los

agonistas de la dopamina y la levodopa.
Temblor incapacitante: en pacientes con temblor esencial grave, incapa
citante, refractario a los medicamentos, puede realizarse un tratamiento qui

rrgico como la talamotoma estereotctica o una estimulacin cerebral pro
funda talmica crnica. De modo similar, en la enfennedad de Parkinson el
temblor disminuye sustancialmente tras la estimulacin cerebral profunda
de los ncleos talmicos o subtalmicos. Aunque estas tcnicas estn
ampliamente difundidas, nicamente deben emplearse despus de haber
intentado todas las opciones de tratamiento farmacolgico.
Temblor
553

Muchos pacientes ancianos atribuyen la aparicin del temblor al enveje
cimiento normal y puede ocurrir que no busquen atencin mdica. Aunque
el temblor esencial es ms prevalente en ancianos, es necesaria una anam
nesis exhaustiva y una exploracin fsica para descartar otras causas.
Dosis relativamente bajas de algunos medicamentos pueden exacerbar el
temblor en ancianos, y debe considerarse ajustar la dosis de los que van a
ser usado en forma crnica (p. ej., amiodarona, metoclopramida, ISRS, tiroxina) a la dosis mnima eficaz. De modo similar, los pacientes ancianos son
ms vulnerables a los efectos adversos de los frmacos empleados en el tra
tamiento del temblor (p. ej., anticolinrgicos) que, por lo tanto, deben usar
se con cautela en ellos, normalmente en dosis ms bajas de las que, por lo
dems, se consideran ptimas.
El temblor puede afectar significativamente la capacidad funcional en los
ancianos, especialmente si adems tienen otras discapacidades fsicas o
cognitivas. La terapia ocupacional y la fisioterapia pueden ofrecer estrate
gias de afrontamiento sencillas, y los recursos asistenciales pueden ayudar
a conservar la calidad de vida.
Las causas ms comunes de tem blor incluyen el tem blor fisiolgico, el tem
blor esencial y la enferm edad de Parkinson.
El tem blor puede clasificarse com o de reposo, postural o de intencin.
La anam nesis y la exploracin fsica pueden identificar tpicam ente la etiolo
ga del temblor.
El comienzo sbito del temblor o tem blor en pacientes < 50 aos, sin ante
cedentes familiares de temblor benigno, requiere una evaluacin en profun
didad inmediata.
554
Tos en adultos
La tos se define como una maniobra espiratoria explosiva, voluntaria o
involuntaria, mediante la cual se desobstruyen las vas respiratorias. Es el
quinto sntoma ms frecuente que motiva la visita al mdico.
Etiologa
Las causas probables de la tos (vase el cuadro 1) son diferentes, depen
diendo de si los sntomas son agudos (< 3 semanas) o crnicos.
Las causas ms frecuentes de tos aguda son:
Infeccin de las vas respiratorias superiores (p.ej., bronquitis aguda)

Goteo retronasal
Empeoramiento de la EPOC
Neumona
Las causas ms frecuentes de tos crnica son:
Bronquitis crnica
Goteo retronasal
Tras infeccin de las vas respiratorias superiores
En los nios, las causas (vase Tos en nios) son similares a la de los adul
tos, pero el asma y la aspiracin de un cuerpo extrao son ms frecuentes.
Muy raramente un tapn de cerumen o un cuerpo extrao en el conducto
auditivo externo desencadena tos refleja mediante la estimulacin de la
C u a d ro 1. A LG U N A S C AU SAS DE TOS
C a usas
Infecciones de las v a s respi-
Rinorrea; m ucosa nasal enrojecid a y
E valuacin clnica
ratorias altas (incluida la bronquitis aguda)
tum efacta; odinofagia; m a lestar
AGUDAS
N e u m o n a (viral, bacteriana,
Fiebre, tos productiva; disnea; dolor
por aspiracin, m ictica)
torcico pleurtico; soplo tubrlco;
Hem ocultivo y cultivo de
aum ento ce las vibraciones vocales
esputo en pacientes muy
R adiografa de trax
graves y en pacientes con

neu m o n a intrahospitalaria
G o te o retronasal (d e origen
C efalea; faringoam igdalitis; nuseas;
alrgico, viral, bacteriano)
orofaringe posterior en em p ed ra d o ;
m ucosa nasal tum efacta, plida y
edem a to s a
Evaluacin clnica
A veces, el paciente respon
de bien al tratam iento em p
rico con antihistam nicos y
descongestivos
T C de senos p a ranasales si
el diagnstico no e st claro
(Contina)
Tos en adultos
555
Cuadro 1. A LG U N A S CAUSAS DE TOS (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
E m peora m iento d e la E P O C
Diagnstico conocido de E P O C , dis
R adiografa de trax
m inucin de los ruidos respiratorios,

sibilancias, disnea, respiracin con
los labios fruncidos, uso de m scu
los accesorios
C u e rp o extrao'
Aparicin repentina en un nio
R adiografa de trax (proyec
peque o que no tiene sntom as de
ciones en inspiracin y en
infeccin de vas respiratorias altas
espiracin)
ni sntom as inespecficos
E m bolia pulm onar'
Dolor torcico pleurtico, disnea,

taquicardia
Broncoscopia
A ngiotom ografa
G am m a g rafa pulm onar de
ventilacin y perfusin
Insuficiencia c ard a ca '
Disnea, crepitantes e n la ausculta
Radiografa de trax
cin, tono c ardaco extrasistlico
Concentracin del pptido

cerebral natriurtico de tipo B
CRNICAS
Bronquitis crnica (fum adores) Tos productiva la m ayora de los
Radiografa de trax
das durante un m es o tres m e se s al
P ruebas de funcin pulm o
ao durante dos aos consecutivos
nar
en un paciente con E P O C diagnosti

cada o fum ador; carraspeo; disnea
G oteo retronasal (lo m s
C efalea; faringoam igdalitis; orofarin-
probable es que s e a de tipo
ge posterior en em ped ra d o , m uco
alrgico)
sa nasal inflam ada, plida y e d e m a

tosa
Evaluacin clnica
A veces, el paciente respon
de bien al tratam iento e m p
rico con antihistam nicos y
descongestivos
P ruebas de alergia
Dolor torcico urente o dolor ab d o

minal que suele e m p eo ra r con cier
E valuacin clnica
R esp u es ta al tratam iento
tas actividades o posturas y con la
em prico con antihistam ni
ingesta de algunos alim entos; sabor
cos H 2 o inhibidores de la
am argo e sp ecialm ente al despertar;
bom ba de protones
ronquera; tos nocturna o m atutina

crnica
A veces, si el diagnstico no
est claro, es necesario el
estudio del pH esofgico
durante 2 4 horas
A s m a (variante con tos)
Tos provocada por varios factores
P ruebas de funcin pulm o
(p.ej., alrgenos, resfriado, ejercicio);
nar
tam bin pueden a p are ce r sibilancias
Prueba de provocacin con
y disnea
m etacolina
R e sp uesta al tratam iento
em prico con broncodilatadores
Posinfeccin de las v as
Tos s eca, im productiva y persistente
respiratorias superiores
durante s em a nas o m eses despus
R adiografa de trax
de una infeccin a g u d a de las v as

respiratorias.
(Contina)
556
Tos en adu tos
Tos en adultos
C u a d ro 1. ALG U N A S CAUSAS, CE TOS
(continuacin'
C ausas
m s EGA
Enfoque dagnsteo
"es saca y pnr-isfonfe oiss - " eses
Suspensin J?I Irolnrriionto non infii-
n nspii , o! inicio
hirim e do la I f'.A
rlnl
traferniorf
con iribfiidom s <to fe f.C A

lo?, ferina
HepntirJO; o p is o d k
> r, fosos
fuOrtoS rpidarnenfe conseCUtiVfiS en
M ueblo) de socrociones rfenoforiigeao para cultivos
una sota espiracin seguida de una

profunda y rpida inspiracin (silbi
d o ), asfixia o vm itos
Aspiracin
Tos h m e d a
despus do co m er o do
b eber
R adiografa de trax
A veces, es necesaria la fariurjogra
fa con bario
B roncoscopia
Tumor"
S n tom as atpleos (p. ej., p rdid a de
R adiografa de trax
poso, fiebre, hem optisis. sudor noc
S e s positiva, T C torcica y biopsia
turno), lnfoadenopata
bronquial
Tuberculosis
S n tom as tpicos (p. ej,, prdida dp
R adiografa de trax
o infecciones
peso, fiebre, hem optisis, sudor noc
P rueba cutnea: si da positivo, culti
turno), ante ce de nte s de exposicin,
vos de e sputo y tincin para bacilos
fngicas"
inm unodeficnca
cido alcohol resistentes y hongos

A veces, T C torcica o lavado broncoalveofer
' Indica que son causas poco frecuentes.
rama auricular del nervio vago. La tos psicgena todava es ms infrecuen

te y se trata de un diagnstico de exclusin.
Evaluacin
A N A M N E S IS
A n teced en tes de ia en ferm edad actual: se deben tener en cunta

la duracin y las caractersticas de la tos tp. ej., si se traa de tos seca o tos
productiva con expectoracin de esputo o de sangre; y si se acompaa de
disnea, dolor torcico o de ambos.
557
E X P L O R A C IO N F IS IC A
Se deben valorar las constantes vitales para determinar la presencia de

taquipnea y fiebre.
En el examen general, se deben buscar signos de disnea y de enfermedad
crnica (p. ej., caquexia, letargo).
Hay que hacer una exploracin de la nariz y de la garganta, centrndose
en el aspecto de la mucosa nasal (color, congestin) y en la presencia de
secreciones en la superficie externa de la faringe o en la parte posterior.
Tambin es necesario explorar el odo por si hubiera desencadenantes de tos
reileja.
Se han de explorar y palpar las regiones cervical y supraclavicular por si
hay linfoadenopatas.
Se har una exploracin exhaustiva pulmonar y se examinar, especial
mente, si el aire sale y entra adecuadamente, si el murmullo vesicular es
simtrico y la presencia de estertores, sibilancias o de ambos. Se deben bus
car signos de consolidacin (p. ej., aumento de las vibraciones vocales,
matidez pulmonar a la percusin).
Algunos signos sealan diagnsticos especficos (vase el cuadro 1).

Hay otros hallazgos importantes que son menos especficos. Por ejemplo,
el color (amarillo, verde) y el espesor del esputo no ayudan a diferenciar las
causas bacterianas de otras causas. Las sibilancias pueden darse por diferen
tes motivos. La hemoptisis en pequeas cantidades puede deberse a la tos
intensa que puede darse por varias causas, aunque grandes cantidades de
hemoptisis indican bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis o cncer de
pulmn primario. La fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso se pre
sentan tanto en infecciones crnicas como en cncer.
SIGNOS
f^K
DE ALERTA
Disnea
Hemoptisis
Prdida de peso
Factores de riesgo de TBC o de infeccin por HIV
E v aluacin p o r sistemas: se deben buscar sntomas y signos de las

posibles causas: rinorrea y faringoamigdalitis (infeccin de vas respirato
ria.-; altas, goteo retronasal;: fiebre, escalofros y dolor torcico pleurtico
(neumona); sudores nocturnos y prdida de peso (neoplasia. tuberculosis);
pirosis (reflujo gastroesofgico); disfagia o atragantan!iento durante las
comidas o ia toma de bebidas (aspiracin).
A n te c e d e n te s p e rs o n a le s : se debe tomar nota de infecciones respira

torias recientes (es decir, de 1 o 2 meses antes); alergias, asma, EPOC y
enfermedad por reflujo gastroesofgico; factores de riesgo (o diagnstico;
de TBC o infeccin por ei HIV; antecedentes de tabaquismo. El historial
medicamentoso debera incluir, especialmente, ei uso de inhibidores de la
ECA. A los pacientes con tos crnica, se es debe preguntar si han estado
expuestos a posibles irritantes respiratorios o alrgenos y si han viajado a
lugares en que estn presentes enfermedades fngicas endmicas.
En pacientes con signos de alerta de disnea o hemoptisis y en pacientes

en que se sospeche una neumona, se debe realizar una oximetra de pulso
y una radiografa de trax. En aquellos que hayan perdido peso o que pre
senten factores de riesgo, se debe realizar una radiografa de trax, las prue
bas de la tuberculosis y la prueba de infeccin por HIV.
En aquellos pacientes que no presenten signos de alerta, los mdicos pue
den hacer un diagnstico basndose en los antecedentes y en la exploracin
fsica y comenzar el tratamiento sin hacer pruebas. En el caso de los pacien-
558
Tos en adultos
tes sin una causa clara pero sin signos de alerta, muchos mdicos inician un
tratamiento emprico para tratar el goteo retronasal (p. ej., combinaciones de
antihistamnicos y dcscongestionantes, corticosteroides nasales en spray) o la
enfermedad por reflujo gastroesofgico (p. ej., inhibidores de la bomba de pro
tones, antihistamnicos H2). Si el paciente reacciona favorablemente a estos
procedimientos, se suele descartar la realizacin de ms pmcbas.
En los pacientes que presentan tos crnica y en los que el tratamiento
emprico no es eficaz, se debe realizar una radiografa de trax. Si los resul
tados de la radiografa no son relevantes, muchos mdicos valoran median
te pruebas si se trata, en el siguiente orden, de asma (estudios de la funcin
pulmonar con la prueba de provocacin con metacolina), enfermedad sinu
sal (TC de los senos paranasales) o enfermedad por reflujo gastroesofgico
(pHmetra esofgica). El cultivo de esputo es til para los pacientes que pre
sentan una infeccin indolente, como tosferina, TBC o infeccin micobacteriana no tuberculosa. La citologa del esputo es una prueba no invasiva a
la que se debe recurrir si se sospecha de cncer y si el paciente produce
esputo o presenta hemoptisis. La TC torcica y, posiblemente, una broncos
copia se deben realizar en aquellos pacientes en los que se considera la posi
bilidad de cncer de pulmn o de otro tumor en los bronquios (p. ej., pacien
tes con un consumo elevado de tabaco, signos generales inespecficos) y
pacientes en los cuales el tratamiento emprico no ha sido favorable y las
pruebas iniciales no hayan sido concluyentes.
Tratamiento
El tratamiento depende de las causas.
Hay pocos hechos indicativos que apoyen el uso de antitusivos o mucolticos. La tos es un mecanismo importante mediante el cual las vas respira
torias se limpian de mucosidades, lo que puede ayudar a la recuperacin en
infecciones de las vas respiratorias. Adems, aunque a menudo los pacien
tes esperan o quieren que el mdico les recete antitusivos, estos frmacos
deben prescribirse con precaucin y reservarse para los pacientes con infec
cin de las vas respiratorias superiores y para aquellos en los que se est
tratando un trastorno subyacente y la tos sea una molestia.
Los antitusivos son frmacos depresores del centro medular de la tos
(dextrometorfano y codena) o agentes anestsicos de los receptores de esti
ramiento de las fibras aferentes vagales localizadas en los bronquios y al
veolos (benzonatato). El dextrometorfano, un congnere del opioide levorfanol, es eficaz en comprimidos o jarabe en dosis de 15 a 30 mg, de 1 a 4
veces al da, en adultos, o 0,25 mg/kg cada 6 horas en nios. La codena
tiene efectos antitusivos, analgsicos y sedantes, pero la larmacodepcndencia puede ser un problema. Las nuseas, los vmitos, el estreimiento y la
tolerancia son efectos adversos comunes. La dosis habitual para los adultos
es de 10 a 20 mg por va oral cada 4 o 6 horas, segn se necesite, y de 0,25
a 0,5 mg/kg en nios. Otros opioides (hidrocodona, hidromorfona, metado-
Tos en adultos
559
na, morfina) tienen propiedades antitusivas, pero no se utilizan debido a su

alto potencial adictivo. El benzonatato, un congnere de la tetracana, dis
ponible en cpsulas lquidas, es eficaz en dosis de 100 a 200 mg 3 veces al
da por va oral.
Los expectorantes reducen la viscosidad y facilitan la expectoracin de
las secreciones (expulsan el exceso de moco acumulado), pero sus benefi
cios son limitados. La guaifenesina (de 200 a 400 mg por va oral cada 4
horas en jarabe o en comprimidos) es lo que se usa ms frecuentemente por
que no presenta efectos adversos importantes, pero hay muchos ms expec
torantes, entre los que se encuentran: bromhexina, ipecacuana, solucin
saturada de yoduro de potasio y domiodol. Los expectorantes en aerosol,
como el isoproterenol, beclometasona, N-acetilcistena y la desoxirribonucleasa, generalmente slo se utilizan para el tratamiento hospitalario de la
tos en los pacientes con bronquiectasias o fibrosis qustica. La hidratacin
adecuada y la inhalacin de vapor facilitan la expectoracin, aunque no ha
sido probado cientficamente.
Los tratamientos de uso tpico, como goma arbiga, regaliz, glicerina, miel y pastillas o jarabes para la tos a base de cerezas salvajes (emolien
tes), tienen efectos balsmicos sobre la zona que se debe tratar y, quizs,
tambin tranquilizantes, pero su uso no ha sido probado cientficamente.
Los favorecedores de la tos estn indicados en el tratamiento de enfer
medades como la fibrosis qustica y bronquiectasias, en las cuales la tos
productiva es importante para lograr la expectoracin y la conservacin de
la funcin pulmonar. La desoxirribonucleasa o la solucin salina hipertni
ca se utilizan junto con fisioterapia respiratoria y drenaje postural para favo
recer la tos y la expectoracin. Este mtodo parece ser beneficioso en el tra
tamiento de la fibrosis qustica, pero no para tratar la mayora de las dems
causas de tos crnica.
Los broncodilatadores, como albuterol e ipratropio o corticosteroides
inhalatorios, son eficaces para la tos despus de infecciones de vas respira
torias altas y en la variante asmtica con tos.
Los signos que presentan peligro son, entre otros, disnea, fiebre crnica,
prdida de peso y hemoptisis.
Normalm ente, el diagnstico clnico es suficiente.
Cabe recordar la enferm edad por reflujo gastroesofgico oculto.
Los antitusivos y los expectorantes se han de utilizar con un criterio selectivo.
560
Tos en nios
561
C u a d ro 1. A LG U N A S CAUSAS DE TOS EN NINOS
Tos en nios
Causas
Enfoque diagnstico
AGUDAS
La tos es un acto reflejo que ayuda a despejar las vas respiratorias de

secreciones, las protege de la inhalacin de cuerpos extraos y puede ser el
sntoma por el que se manifiesta una enfermedad. Es uno de los sntomas
ms comunes por el que los padres llevan a sus hijos al mdico.
Traquetis bacteriana (poco
Prdromo com o el. de la infeccin de
R adiografas anteroposterio-
com n)
las vas respiratorias superiores, estri
res y laterales del cuello
dor, tos perruna, fiebre alta, dificultad

respiratoria, aspecto txico, secrecio
nes purulentas
Bronquiolitis
Rinitis, taquipnea, sibilancias, crepita

ciones, retracciones, rinorrea, posible
Etiologa
tos em etizante, tos paroxstica
Las causas de la tos varan en funcin de si los sntomas son agudos

(< 4 semanas) o crnicos (vase el cuadro l ).
Para la tos asuda, la causa ms comn es:
En nios de hasta 2 4 m eses, m s fre
e hisopo nasal para realizar

un cultivo viral
cuente en aquellos de entre 3 y 6

m eses
Crup
Prdromo com o el de la infeccin de

las vas respiratorias superiores, tos
Infeccin viral de las vas respiratorias superiores
perruna (em peora de noche), estridor,
Para tos crnica, las causas ms comunes son:

Asma (la ms comn)
Trastorno por reflujo gastroesofgico (GERD)
Goteo retronasal
Evaluacin clnica
A veces, radiografa de trax
E valuacin clnica
A veces, radiografa de cue
llo y de trax
aleteo nasal, retracciones, taquipnea

A gentes txicos pulm onares
Exposicin al hum o del tabaco, perfu
m edioam bien tales
m es, polucin am biental
Epiglotitis (poco com n)
Aparicin repentina, fiebre alta, irrita
La inhalacin de cuerpos extraos y enfermedades, como la fibrosis qus

tica y la discinesia ciliar primaria, son menos comunes, a pesar de que todas
pueden tener por resultado una tos persistente.
E valuacin clnica
Si el paciente e st estable y
bilidad, ansiedad m arcada, dificultad
hay pocas sospechas clni
respiratoria, babeo, aspecto txico
cas, radiografa lateral del

cuello
En otro caso, exploracin en
la sala de operaones con
laringoscopia
Evaluacin
C ue rpo extrao
Aparicin repentina de tos y ahogo
R adiografa de trax (vistas
A N A M N E S IS
Ausencia inicial de fiebre
inspiratorias y espiratorias)
Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir la duracin y la

calidad de la tos (perruna, entrecortada, paroxstica), la aparicin (repenti
na o progresiva). El mdico debe preguntar por los sntomas asociados,
algunos de los cuales son omnipresentes (p. ej., goteo por la nariz, dolor de
garganta, fiebre). Otros sntomas asociados sugieren una causa, incluidos el
dolor de cabeza, picazn en los ojos y dolor de garganta (goteo retronasal);
sibilancias y tos con el ejercicio (asma); sudoracin nocturna (TBC); tos
emetizante, expectoracin despus de las comidas, o malestar o dolor apa
rente en decbito (enfermedad por reflujo gastroesofgico [GERD]). En
nios con edades comprendidas entre los 6 meses y los 4 aos, se debe pre
guntar a los padres acerca de la posible inhalacin de cuerpos extraos, y
tambin a herm anos mayores o visitantes con juguetes pequeos, as como
la posibilidad de que haya tenido acceso a objetos pequeos o el consumo
de alimentos pequeos y lisos (p. ej., cacahuetes, uvas).
Evaluacin por sistemas: debe observar los sntomas de las causas
posibles, incluido el dolor abdominal (algunas neumonas bacterianas); pr-
Ausencia de prdromos de infeccin
de las vas respiratorias superiores

N eu m o n a (viral, bacteriana)
Viral: sibilancias, fiebre, retracciones,
R adiografa torcica
tos entrecortada o tos paroxstica,

posible dolor muscular
Bacteriana: crepitantes, ruidos respi
ratorios disminuidos, retracciones,
apariencia enferm iza, fiebre, dolor
torcico, posible dolor de estmago,
vmitos
Signos de consolidacin (aum ento de
las vibraciones vocales, m atideZ a la
percusin)
(Contina)
562
Tos en nios
C u a d ro 1. A LG U N A S CAU SAS DE TOS EN NINOS (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Infeccin de las v a s
R inorrea, m ucosa nasal inflam ada y
Evaluacin clnica
roja, fiebre y dolor de g arganta posi

bles, a d en o p ata cervical (m ltiples
nodos pequeos no dolorosos)
CRNICAS*
Lesiones de las v a s respirato T raqueom alacia: estridor congnito o Traqueom alacia: T C o reso
rias (traqueom alacia, fstula
tos perruna; posible dificultad respi
traqueoesofgica [FTE ])
ratoria
FTE : ante ce de nte s de polihidram nios (si est presente con atresia
e sofgic a),J os o dificultad respirato
ria con la alim entacin, neum ona
nancia m agntica (R M )
FTE : intento de introducir un
catte r en el estm ago
(ayuda en el diagnstico de
F T E con atres ia esofgica)
recurrente
R adiografa de trax
B roncoscopia y endoscopia
Episodios interm itentes de tos con
A sm a
ejercicio fsico, alrgenos, cam bios

a tm osfricos, infeccin de las v as
Evaluacin clnica
P rueba de frm ac o s contra
el a sm a
P ru eb a s funcionales pulm o
A n teced entes fam iliares de asm a
nares
A n teced entes de ecc em a , tos noc

turna
Sibilancias, dism inucin de los rui
dos respiratorios, retracciones
N eu m o n a atpica
(m icoplasm a,
Chlamydia)
Aparicin gradual de la enferm edad
R adiografa de trax
Dolor de c a b e za , m alestar, dolor
P rueba de fijacin del com
m uscular
plem ento (Ig M , IgG )
Posible dolor de odos, rinitis, dolor
P rueba de aglutinacin en
de garganta
fro
Posibles sibilancias y crepitantes
La p rueba diagnstica de
Tos e n trecortada persistente
Chlamydia pneumoniae, es
polm ica, pero la prueba
serolgica (prueba de
m icroinm unofluorescencia,
M IF ) es la m s em p le a d a
norm alm ente
.
Fibrosis qustica
A n teced entes de leo m econial, ne u
P ru eb a de cloruro e n sudor
m ona recurrente, retraso de creci
Diagnstico m olecular con
miento, sinusitis, estea to rre a, de p o
anlisis de m utacin directa
siciones ftidas, hipocratism o digital

o cianosis de los lechos ungueales
(Contina)
Tos en nios
563
Cuadro 1. ALG UNAS CAUSAS DE TOS EN NIOS (continuacin)

Causas
C ue rpo extrao
A nteced entes de aparicin repentina
R adiografa de trax (vistas
de tos y ahogo, tos prolongada
inspiratorias y espiratorias)
Posible aparicin de fiebre
Broncoscopia
Enfoque diagnstico
Ausencia de prdrom os de infeccin

de v as respiratorias superiores
Presen cia de objetos o juguetes
pequeos e n la proxim idad del nio
Neonatos/nios de hasta 5 aos:

ante ce de nte s de regurgitacin d e s
pus de las com idas, arq u ea r la
e spalda (sndrom e de S andifer), tos
N eonatos: evaluacin clnica

A veces, radiografa gas
trointestinal superior para
dete rm ina r la a n ato m a
en decbito
P rueba con bloqueantes H 2
Nios m s m ayores/adolescentes:
dolor torcico/pirosis despus de las
com idas y en decbito, posibles sibi
Posible p H m e tra esofgica y

trnsito esofagogstrico
lancias, ronquera, n useas, regurgi
Nios m s m ayores: evalua
tacin
cin clnica
P ru eb a de bloqueantes H 2 o
inhibidores de la bom ba de
protones
Posible endoscopia
Pertussis (parapertussis)
1 -2 sem a n as de fase catarral con
M uestra intranasal para culti
sntom as de infeccin leve de las
vo bacteriano y reaccin en
v as respiratorias superiores, progre c ad e n a de la polim erasa

sin a tos paroxstica, dificultad para
com er, episodios de a p n e a en n eo
natos, estridor convulsivo en nios
m s m ayores, tos e m etizante
G oteo retronasal (alrgico)
Dolor de c a b e za , prurito ocular,
P rueba con antihistam nicos
dolor de garganta, c ornetes nasales

plidos, orofaringe posterior en
em pedrado, a n te ce d e n te s de a le r
gia, tos nocturna
Posinfeccin respiratoria
A nteced entes de infecciones respi
Evaluacin clnica
ratorias seguidas por una tos entre

cortada persistente
Discinesia ciliar prim aria
A n teced entes de infecciones respi
T C de trax (hallazgos carac
ratorias de repeticin, sinusitis fre
tersticos incluyen hiperinsu-
cuente
flacin, engrosam iento peribronquial, atelectasia, bron

quiectasias, situs inversus)
E xa m en m icroscpico de
tejido vivo en busca de an o
m a la s en los cilios ;
(Contina)
564
Tos en nios
C u a d ro 1. A L G U N A S C AU SAS DE TOS EN NIOS ( c o n t in u a c i n )

Causas
Enfoque diagnstico
Tos psicgena
Tos perruna persistente, posiblem ente m s nota
Evaluacin clnica
ble durante las horas de clases, a u se n te durante

el jueg o y por la noche
Ausencia de fiebre u otros sntom as
TBC
A n teced entes de exposicin

Inm unocom prom etido
D erivado de protena
purificada (D P P )
La m ayora de los nios son asintom ticos

S n tom as atpicos: prdida de peso, retraso en el
crecim iento, fiebre, sudoracin nocturna, e scalo
fros
* A t o d o s lo s p a c i e n t e s d e b e re a l i z r s e l e s u n a ra d io g r a fa d e t ra x al p r e s e n t a r s e c o n t o s c r n ic a p o r
p rim e r a v ez .
F T E = fs tu la t r a q u e o e s o f g ic a .
dida de peso o ganancia ponderal escasa y deposiciones ftidas (fbrosis

qustica) y mialgia (posible asociacin con enfermedades virales o neumo
na atpica, pero generalmente no con neumona bacteriana).
Antecedentes personales: deben incluir infecciones respiratorias
recientes, neumonas de repeticin, antecedentes de alergias conocidas o
asma, factores de riesgo de TBC (p. ej., exposicin a una persona que
padezca, o se sospeche que padezca, infeccin por TBC, exposicin a pri
siones, infeccin por HIV, viajes a pases que tienen infecciones endmicas
o inmigracin de ellos) y exposicin a irritantes de las vas respiratorias.
Se deben anotar las constantes vitales, incluidas frecuencia respiratoria,

temperatura y saturacin de 0 2, y tambin los signos de dificultad respira
toria (p. ej., aleteo nasal, retraccin intercostal, cianosis, gruidos, estridor,
ansiedad marcada).
La exploracin de la cabeza y del cuello debe centrarse en la presencia y
la cantidad de la descarga nasal y en el estado de los cometes nasales (pli
dos, cenagosos o inflamados). La faringe debe explorarse en busca de goteo
retronasal.
Las reas cervical y supracervical se deben examinar y palpar en busca de
linfadenopatas.
La exploracin pulmonar se centra en la presencia de estridor, sibilancias,
estertores, ronquidos, sonidos respiratorios disminuidos y signos de conso
lidacin (p. ej., egofona, aumento de las vibraciones vocales, matidez a la
percusin).
La exploracin abdominal debe centrase en la presencia de dolor abdomi-
Tos en nios
565
SIGNOS DE ALERTA
C ianosis o hipoxia en la oxim etra de pulso

Estridor
Dificultad respiratoria
Aspecto txico
Exploracin pulm onar anmala
nal, especialm ente en los cuadrantes superiores (indica una posible neumo
na del lbulo inferior derecho o izquierdo).
La exploracin de las extremidades debe observar hipocratismo digital o
cianosis de los lechos ungueales (fibrosis qustica).
IN T E R P R E T A C I N D E LO S H A L L A Z G O S
Frecuentemente, los hallazgos clnicos indican una causa especfica

(vase el cuadro 1); la distincin entre la tos aguda y la crnica es especial
mente prctica.
Otras caractersticas de la tos tambin son prcticas, pero menos especficas.
Una tos perruna sugiere laringotraqueobronquitis o traquetis; tambin puede
ser caracterstica de la tos psicgena o tos posinfeccin respiratoria. La tos
entrecortada es compatible con una neumona viral o atpica. La tos paroxsti
ca es caracterstica de pertussis o de determinadas neumonas virales (adenovirus). Pueden darse retraso de crecimiento o prdida de peso en caso de infec
cin por TBC o fibrosis qustica. La tos nocturna puede indicar goteo retrona
sal o asma. Toser al principio del sueo y por la maana al despertarse, gene
ralmente, es indicativo de sinusitis; toser en mitad de la noche es ms compa
tible con asma. El explorador deber tener un alto grado de sospecha de inha
lacin de cuerpos extraos ante nios pequeos con tos aguda y sin fiebre ni
sntomas de infeccin de las vas respiratorias superiores.
A los pacientes que presenten signos de alerta, se les debe practicar oxi
metra de pulso y radiografa de trax, al igual que a aquellos pacientes
cuyos sntomas sean prolongados (p. ej., > 4 semanas) o empeoren.
En los nios con estridor, que babeen, tengan fiebre o ansiedad marcada
es necesario considerar el diagnstico de epiglotitis, habitualmente en la
sala de operaciones por un otorrinolaringlogo preparado para colocar un
tubo endotraqueal o de traqueotoma. Si se sospecha la aspiracin de
un cuerpo extrao, se deben hacer radiografas de trax con vistas inspira
torias y espiratorias.
A los pacientes con factores de riesgo de TBC o prdida de peso, se les
debe hacer radiografa de trax y prueba cutnea de TBC con derivado pro
teico purificado (PPD, por sus siglas en ingls).
566
Tos en nios
A los pacientes con episodios de neumona de repeticin, poco creci

miento o deposiciones ftidas, se les debe hacer una radiografa de trax y
una prueba de sudor para determinar si hay fibrosis qustica.
La tos aguda en nios con sntomas de infeccin de las vas respiratorias
superiores y sin sntomas de alerta, normalmente, est causada por una
infeccin viral, y las pruebas diagnsticas rara vez estn indicadas. Muchos
otros pacientes que no presentan signos de alerta reciben un diagnstico de
sospecha tras la exploracin fsica y el estudio de los antecedentes clnicos.
Las pruebas diagnsticas no son necesarias en este caso; no obstante, si se
ha comenzado el tratamiento emprico y ste no ha tenido xito, s pueden
serlo. Por ejemplo, si se sospecha que el paciente tiene sinusitis alrgica y
se lo trata con un antihistamnico que no le alivia los sntomas, puede ser
necesario realizar una TC craneal para continuar con la evaluacin. La sos
pecha de la existencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico tratada sin
xito con un bloqueante de H2 puede requerir la evaluacin mediante
pHmctra y trnsito esofagogstrieo.
Tratamiento
.....
......
El tratamiento supone el tratamiento del trastorno subyacente. Por ejem

plo, se deben administrar antibiticos para la neumona bacteriana o broncodilatadores y antiinflamatorios contra el asma. Los pacientes con infec
ciones virales deben recibir cuidados de apoyo, incluido 0 2 y broncodilatadores, segn sea necesario.
Existen pocas pruebas que apoyen el uso de antitusgenos y mucolticos.
Toser es un mecanismo importante para despejar las vas respiratorias de
secreciones y puede ayudar en la recuperacin de infecciones respiratorias.
El empleo de frmacos inespecfieos para suprimir la tos est desaconseja
do en los nios.
Normalm ente, el diagnstico clnico es adecuado.

Es necesario un elevado ndice de sospecha para buscar la aspiracin de
cuerpos extraos en nios con edades de entre 6 meses y 4 aos.
No est probada la eficacia de los antitusgenos y los expectorantes en la
mayora de los casos.
Se deben tom ar radiografas de trax en pacientes con signos de alerta o
tos crnica.
567
La tumefaccin palpebral puede ser unilateral o bilateral. Puede ser asintomtica o presentarse acompaada de prurito o dolor.
Etiologa
La tumefaccin palpebral tiene muchas causas posibles (vase el cuadro 1).
Generalmente, se debe a una alteracin del propio prpado, pero tambin
puede producirse por afectacin de la rbita o de las estructuras periorbitarias
o debido a enfermedades sistmicas que ocasionan edema generalizado.
Las causas ms comunes son alrgicas:
Alergia local (sensibilidad por contacto)
Alergia sistmica (angioedema o por rinitis alrgica)
La tumefaccin focal de un solo prpado se debe en la mayora de los
casos a un chalazin.
Las causas adyacentes ms peligrosas son la celulitis orbitaria y la trom
bosis del seno cavernoso (infrecuente).
Adems de las enfermedades mencionadas recogidas en el cuadro 1, la
tumefaccin palpebral puede deberse a
Enfermedades que afectan el prpado pero que no provocan tumefaccin
hasta que el proceso est muy avanzado (p. ej., tumores del prpado,
incluidos el carcinoma epidermoide y el melanoma)
Enfermedades como la dacriocistitis o la canaliculitis, que causan una
tumefaccin que comienza en estructuras cercanas al prpado (pero que
no forman parte de l) y que suele ser ms intensa en estas estructuras
Enfermedades en las que hay tumefaccin, aunque no es el motivo prin
cipal de consulta (p. ej., fractura de la base de crneo, quemaduras, trau
matismos, posciruga)
C u a d ro 1. CAU SAS DE TUM EFACCIN P A LP E B R A L
Causas
Enfoque diagnstico
Prurito, sin dolor
E valuacin clnica
AFECCIONES DE LOS PRPADOS

Reaccin alrgica local
P alidez y distensin palpebral, de

las conjuntivas o de am bos
En ocasiones, ante ce d e n te s d e reci
diva, exposicin a a lrgenos o
am bos
Unilateral o bilateral
(Contina)
L.
568
C u a d ro 1. C AUSAS DE TUM EFACCIN P A LP E B R A L ( c o n t in u a c i n )

Causas
Enfoque diagnstico
Blefaritis
Afectacin de las pestaas, con forma

cin de costras en general macroscpi
cas o visibles con aumento (p. ej., con
lmpara de hendidura)
Evaluacin clnica
Prurito, quemazn, enrojecimiento, ulce

racin o una combinacin de varios
En ocasiones, dermatitis seborreica con
comitante
Chalazin
Enrojecimiento y dolor focales que afec

tan un solo prpado
Evaluacin clnica
Desarrollo posterior de una tumefaccin

indolora y localizada, fuera del margen
palpebral
Hiperemia conjuntival, exudado, en oca

siones adenopata preauricular, quemosis o ambas
Herpes zster
Vesculas agrupadas sobre una base

eritematosa, ulceracin, dolor intenso
Orzuelo
Enrojecimiento y dolor focales que afec

tan un solo prpado
Evaluacin clnica; habitual

mente, tincin con fluores
cena para descartar queratoconjuntivitis herptica
Evaluacin clnica
Unilateral
Evaluacin clnica
Desarrollo posterior de una tumefaccin

localizada en el margen palpebral, a
veces con pstula
Picadura de insecto
Picor, enrojecimiento, en ocasiones una

ppula
Evaluacin clnica
TRASTORNOS ORBITARIOS Y PERIORBITARIOS
Trombosis del seno

cavernoso (infrecuente)
Dolor de cabeza, exoftalmos, oftalmople Realizacin urgente de TC o

RM
ja, ptosis, disminucin de la agudeza
visual, fiebre
Generalmente, unilateral al comienzo,
despus bilateral
Manifestaciones clnicas de sinusitis u
otras infecciones faciales
Celulitis orbitaria
Exoftalmos, enrojecimiento, fiebre, dolor
T C o RM
Movimientos extraoculares alterados o

dolorosos
En ocasiones, disminucin de la agude
za visual
Generalmente, unilateral
En ocasiones, precedida por manifesta
ciones clnicas de la infeccin original
(normalmente sinusitis)
(Contina)
569
C u a d ro 1. C AU SAS DE TUMEFACCIN P A LP E B R A L (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Celulitis preseptal
(o periorbitaria)
Tumefaccin sin exoftalmos, enrojeci

miento, en ocasiones dolor, fiebre
TC o RM si es necesario
descartar celulitis orbitaria
Generalmente, unilateral
Visin y movilidad ocular normales
En ocasiones, precedida por manifesta
ciones clnicas de la infeccin original
(normalmente infeccin cutnea local)
ENFERMEDADES SISTMICAS'
Reaccin alrgica
sistmica
(angioedema, rinitis)
Prurito
Evaluacin clnica
En ocasiones, manifestaciones alrgicas

extraoculares (urticaria, sibilancias, rino
rrea)
En ocasiones, antecedentes de recidiva,
exposicin a alrgenos, atopia, o una
combinacin de varios
Normalmente, bilateral
Edema generalizado
Edema palpebral bilateral y asintomtico, y en ocasiones edema facial; gene

ralmente, tambin edema en zonas
declives del cuerpo (pies, zona sacra)
Pruebas dirigidas a detectar

afecciones cardacas, hepti
cas o renales, segn indique
la clnica
En general, manifestaciones clnicas de

una enfermedad subyacente (enferme
dad renal crnica, insuficiencia cardaca
o heptica, preeclampsia)
En ocasiones, utilizacin de un frmaco
inhibidor de la ECA
Hipertiroidismo
(con oftalmopata
de Graves)
Mirada fija, retraso palpebral, exoftal

mos, compromiso de los movimientos
extraoculares
Pruebas de funcin tiroidea

(TSH,T4)
Indoloro si la crnea no est irritada por

sequedad
Taquicardia, ansiedad, prdida de peso
Hipotiroidismo
Hinchazn facial difusa, bilateral,

indolora
Pruebas de funcin tiroidea

(TSH, T4)
Piel seca y escamosa; pelo grueso

Intolerancia al fro
* La tum efa cci n se cu n d a ria a e nfe rm e da d es sist m ica s es bila te ra l y no erite m ato sa.
TSH
.
= tiro tro fina ; T 4 = tiroxina.
570
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe precisar la duracin

de la tum efaccin, si es unilateral o bilateral y si ha sido precedida de algn
tipo de traum atism o (incluidas las picaduras de insectos). E ntre los snto
m as acom paantes de m ayor im portancia, deben identificarse dolor, pruri
to, cefalea, alteraciones visuales, liebre y secrecin ocular.
Evaluacin por sistemas: se deben buscar sntom as indicativos de
posibles causas, com o rinorrea, prurito, exantem a y sibilancias (reaccin
alrgica sistm ica); cefalea, congestin nasal y rinorrea purulenta (sinusi
tis); dolor de m uelas (infeccin dental); disnea, ortopnea y disnea paroxstica nocturna (insuficiencia cardaca); intolerancia al fro y cam bios en la
textura de la piel (hipotiroidism o), e in tolerancia al calor, ansiedad y prdi
da de peso (hipertiroidism o).
Antecedentes personales: se deben incluir lesiones de los ojos o ciru
ga ocular reciente; afecciones cardacas, hepticas, renales o tiroideas
conocidas; alergias y exposicin a posibles alrgenos. Los antecedentes far
m acolgicos deben resear especficam ente la utilizacin de inhibidores de
la ECA .
D eben com probarse las constantes vitales para descartar fiebre y taq u i
cardia.
La inspeccin ocular debe valorar la localizacin y el color de la tum e
faccin (eritem atosa o plida), si est presente en un prpado o en am bos y
si es dolorosa a la palpacin, desprende calo r o am bas cosas. E l exam ina
dor debe observar si los hallazgos representan edem a palpebral, protrusin
del globo ocular (exoftalm os o exoftalm a) o am bos. Se debe valorar espe
cialm ente la agudeza visual y si los m ovim ientos extraoculares m antienen
toda su am plitud. La exploracin p uede ser dificultosa cuando la tum efac
cin es im portante, aunque es fundam ental realizarla, ya que algunas defi
ciencias pueden indicar una afectacin orbitaria o retroorbitaria m s que del
propio prpado; puede recurrirse a un ayudante para que m antenga los pr
pados del paciente abiertos. Las conjuntivas se exam inan por si hay h ipere
m ia y exudado. C ualquier lesin ocular o palpebral se evala m ediante una
lm para de hendidura.
El exam en general debe valorar si hay signos de toxicidad, que sugieren
una infeccin grave, e indicios de una enferm edad causal. L a piel de la cara
se inspecciona por si existen sequedad y escam as (sugestivos de h ipotiroi
dism o), as com o escam as grasas u otros signos de derm atitis seborreica.
Las extrem idades y la zona sacra se exam inan para descartar edem a, cuya
presencia indicara una causa sistm ica. Si se sospecha una cau sa sistm i
ca, para una exposicin m s am plia sobre la evaluacin, vase Edem a.
571
A lgunos de los hallazgos perm iten estab lecer distinciones entre categor
as de trastornos. L a prim era distincin im portante se traza entre inflam acin
o infeccin y alergia o hipervolem ia. La presencia de dolor, rubor, calor y
sensibilidad a la palpacin sugiere inflam acin o infeccin. Si la tum efac
cin es plida y no dolorosa, indica un angioedem a. El prurito indica una
reaccin alrgica, y su ausencia una disfuncin cardaca o renal.
La tum efaccin localizada en un solo prpado, en ausencia de otros sig
nos, raras veces est provocada por una enferm edad peligrosa. L a tum efac
cin m asiva de am bos prpados, unilateral o bilateral, puede hacer sospe
char un problem a grave. La evidencia de signos de inflam acin, exoftalm os,
prdida de visin y alteracin de los m ovim ientos extraoculares sugiere un
trastorno orbitario (p. ej., celulitis orbitaria, trom bosis del seno cavernoso)
que puede protruir el globo ocular y puede com prom eter nervios y m scu
los. En el cuadro 1, se m encionan otros hallazgos y signos sugestivos.
^ S IG N O S DE ALERTA
Fiebre
Prdida de agudeza visual
Alteracin de los movimientos extraoculares
Exoftalmos
En la m ayora de los casos, el diagnstico es clnico, sin necesidad de

recurrir a estudios com plem entarios. A nte la sospecha de celulitis orbitaria
o de trom bosis del seno cavernoso, se debe realizar de form a in m ediata una
TC o una RM , para establecer el diagnstico y el tratam iento con la m ayor
brevedad posible. Si se sospecha disfuncin cardaca, heptica, renal o tiro i
dea, la funcin de estos rganos ha de evaluarse m ediante pruebas de labo
ratorio y tcnicas de diagnstico por im agen adecuadas.
Tratam iento
El tratam iento va dirigido a la enferm edad subyacente. N o hay un trata
m iento especfico para la tum efaccin en s.
PUNTOS CLAVES]
^ _________________________
El exoftalmos asociado a alteraciones de la visin o de los movimientos

extraoculares sugiere celulitis orbitaria o trom bosis del seno cavernoso, por
lo que se debe proceder al diagnstico y tratam iento con la mayor brevedad
posible.
Las afecciones de los prpados deben diferenciarse de las causas orbita
rias y sistmicas.
572
Tumoracin cervical
Las tum oraciones cervicales pueden ser detectadas p o r los propios
pacientes o por sus fam iliares, o ser descubiertas durante una exploracin
rutinaria. E ste tipo de tum oracin puede o no producir dolor, segn su
causa. En el caso de ser indolora, puede pasar m ucho tiem po antes de que
el paciente solicite atencin m dica.
Etiologa
L a tum oracin cervical puede estar causada p o r m uchos factores, tanto de

tipo infeccioso, canceroso com o congnito (vase el cuadro 1).
Las causas m s frecuentes en pacientes jv en es son:
A denitis reactiva
Infeccin bacteriana prim aria de los ganglios linfticos
Infeccin sistm ica
L a adenitis reactiva se produce en respuesta a una infeccin viral o bac
teriana en algn punto de la bucofaringe. A lgunas infecciones sistm icas
(p. ej., m ononucleosis, HIV, tuberculosis) causan un aum ento de tam ao de
los ganglios linfticos cervicales; este aum ento no suele lim itarse a uno o
pocos ganglios, sino que es generalizado.
Las alteraciones congnitas tam bin pueden causar una tum oracin cer
vical, en general de larga duracin. Las m s frecuentes son los quistes tiroglosos, los quistes b ranquiales y los quistes derm oides o sebceos.
C u a d ro 1. CAU SAS DE TUM O RACI N C ER VICAL
Causas
Enfoque diagnstico
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
HIV
Mononucleosis infecciosa
Grupos de alto riesgo
Pruebas serolgicas de
Adenopata generalizada e indolora
HIV
Adenopata cervical mltiple e indolora a

la palpacin en un adolescente
Pruebas serolgicas del

virus de Epstein-Barr
Suele estar acompaada de faringitis y

de un intenso malestar general
Infeccin bucofarngea, viral o
bacteriana (frecuentemente,
faringitis o infeccin de las
vas respiratorias superiores y,
en ciertos casos, una infec
cin dental)
Con frecuencia, con sntomas de infec

cin de las vas respiratorias superiores,
faringitis, o dolor dental
Adenopata aguda y de consistencia
gomosa acompaada de ligero dolor a
la palpacin o indolora
Evaluacin clnica
Cultivo farngeo, en
ciertos casos (vase
Faringitis)
Presencia de mltiples ganglios aumen

tados de tamao (posible cuando existe
infeccin de las vas respiratorias supe
riores de origen viral)
(Contina)
C u a d ro 1. C AU SAS DE TUM O RACIN CER VIC AL (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Linfadenitis bacteriana primaria Adenopata aguda, aislada y dolorosa Evaluacin clnica

a la palpacin
TBC
Grupos de alto riesgo

Adenopata de consistencia gomosa
e indolora y, en algunos casos, fluctuante
Intradermorreaccin con
tuberculina
Cultivo
CNCER*
Primario y localizado (p. ej.,

bucofarngeo, tiroideo, salival)
Ganglios inflamados a causa
de un tumor primario distante
(p. ej., linfomas, cncer de
prstata, de mama, de colon,
de rin)
Ganglios inflamados a partir de
un tumor primario localizado o
regional (p. ej., cncer de pul
mn, cncer gastrointestinal
superior)
Los tumores primarios localizados

ms frecuentes ocurren en ancianos,
en general en aquellos con un consu
mo significativo de tabaco, de alcohol,
o de ambos. Pueden ir acompaados
o no de un tumor primario visible o
palpable (p. ej., en la bucofaringe)
Los tumores cancerosos suelen ser
firmes o duros y fijados a los tejidos
subyacentes
Vase Estudios complemen

tarios
En general, laringoscopia,
broncoscopia y esofagoscopia, con biopsia de todas las
reas sospechosas
TC de cabeza, cuello y trax
y, en ocasiones, un centellograma tiroideo
Las metstasis regionales o distantes

pueden o no causar sntomas locali
zados
ALTERACIONES CONGNITAS
Quiste branquial
En nios, ecografa
Tumor lateral, normalmente, super
puesto al msculo esternocleidomas- En adultos, TC
toideo, a menudo acompaado de fs
tula
Quiste dermoide o sebceo
Tumor de consistencia gomosa e

indoloro a la palpacin (excepto cuan
do hay infeccin)
Quiste del conducto tirogloso
Tumor en la lnea media del cuello e

indoloro a la palpacin
Suele manifestarse en la infancia o en
la adolescencia, si bien en algunos
casos aparece ms tarde
OTROS
Bocio simple
Tiroiditis subaguda
Aumento de tamao generalizado de

la glndula tiroides, sin dolor a la pal
pacin
Pruebas de la funcin
tiroidea
Gammagrafa tiroidea
Fiebre, normalmente dolor a la palpa Ecografa
cin y aumento de tamao de la gln
dula tiroides
* Cuando exista sospecha de cncer, deber realizarse una exploracin otorrinolaringolgica del paciente a cargo
de un especialista.
Los tum ores cancerosos son m s frecuentes en ancianos, aunque pueden

desarrollarse en pacientes jvenes. D ichos tum ores pueden ser un tum or p ri
m ario localizado o ser el resultado de la afectacin de un ganglio linftico
por un tum or prim ario localizado, regional o distante. A proxim adam ente el
60% de los tum ores del tringulo supraclavicular son m etstasis de tum ores
prim arios distantes. En el resto del cuello, el 80% de las adenopatas cervi
cales cancerosas se originan en el aparato respiratorio o digestivo superior.
Los puntos de origen m s probables son el borde poslerolatcral de la lengua
574
Tumoracin cervical
y el suelo de la boca, seguidos por la nasofaringe, las am gdalas palatinas,

la cara larngea de la epiglotis y la hipofaringe, sta ltim a incluye los senos
piriform es.
La glndula tiroides puede aum entar de tam ao com o consecuencia de
varias enferm edades, incluidos el bocio sim ple, la tiroiditis subaguda y, con
m enos frecuencia, el cncer tiroideo.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se debe averiguar cundo

apareci el tum or y si produce dolor. A lgunos de los sntom as agudos
im portantes que pueden acom paar al tum or son la faringitis, la infeccin
de las vas respiratorias superiores y el do lo r de origen dental.
Evaluacin por sistemas: se debe preguntar al paciente si tiene alguna
dificultad para la deglucin o el hab la y si sufre algn sntom a propio de
enferm edades crnicas (p. ej., fiebre, prdida de peso, m alestar general).
Los tum ores m alignos regionales y distantes con m etstasis en el cuello, en
ocasiones causan sntom as en su aparato de origen (p. ej., tos en el cncer
de pulm n, disfagia en el cncer de esfago). D ebido a que m uchos tum o
res pueden m etastatizar en el cuello, es im portante realizar una evaluacin
com pleta por sistem as para poder identificar el origen.
Antecedentes personales: se debe averiguar si el paciente sufre infec
cin por HIV o tuberculosis (TB C) y si tiene alguno de los factores de ries
go que se asocian a estas enferm edades. Se debe analizar la existencia de
factores de riesgo para el cncer, incluidos el consum o de alcohol y de taba
co (en especial, el consum o de tabaco en polvo o m asticado), el uso de una
dentadura postiza m al ajustada y la presencia de candidiasis oral crnica.
U na higiene oral deficiente tam bin puede ser un factor de riesgo.
Se debe palpar la tum oracin cervical para determ inar su consistencia

(blanda y luctuante, de consistencia gom osa o dura) y la presencia de dolor
a la palpacin y de qu intensidad. Tam bin es necesario determ in ar si el
tum or se m ueve librem ente o si est lijado a la piel o al tejido subyacente.
El cuero cabelludo, los odos, las fosas nasales, la cavidad bucal, la nasofaringe, la bucofaringe, la hipofaringe y la laringe deben ser inspeccionados
atentam ente en busca de signos de infeccin y de cualquier otro tipo de
lesin visible. Se deben percutir los dientes para detectar si se produce dolor
intenso, lo que revelar una infeccin de la raz dentaria. Se deben palpar la
base de la lengua, el suelo de la boca y las glndulas tiroides y salival con
el fin de detectar m inoraciones.
Se deben palpar las glndulas m am arias y la prstata con el fin de com
probar la existencia de tum ores y el bazo para detectar organom egalia. D ebe
r
Tumoracin cervical
575
investigarse la presencia de sangre oculta en m ateria fecal, lo que sera un

signo de cncer gastrointestinal.
Se deben palpar tam bin otros grupos ganglionares (p. ej., axilares, ing u i
nales).
SIGNOS DE ALERTA
Tumor duro, fijo
Ancianos
Presencia de lesiones bucofarngeas (que no sean una sim ple faringitis o
infeccin dental)
Antecedentes de ronquera o disfagia persistente
Los factores m s im portantes que diferencian una tum oracin cervical

(vase tam bin el cuadro 1) son su carcter agudo, el dolor que provoca y
la sensibilidad a la palpacin, as com o su co nsistencia y m ovilidad.
Un tum or reciente (que se ha desarrollado en tan slo unos das), espe
cialm ente si aparece tras m anifestar sntom as de infeccin de las vas respi
ratorias superiores o faringitis, indica una linfadenopata reactiva benigna.
Un tum or de carcter agudo y doloroso a la palpacin indica una linfadeni
tis o un quiste derm oide infectado.
Un tu m or crnico en pacientes j v en es indica un quiste. U n tum or situa
do fuera de la lnea m edia del cuello en ancianos, especialm ente en aqu
llos con factores de riesgo, debe considerarse canceroso hasta que se
dem uestre lo contrario; un tum or situado en la lnea m edia del cuello es pro
bablem ente de origen tiroideo (benigno o m aligno).
El dolor, la sensibilidad a la palpacin o am bos cuando estn presentes en
un tum or son indicios de inflam acin (en especial, de tipo infeccioso),
m ientras que un tum or que no causa dolor indica un quiste o un proceso
benigno. Un tum or duro, fijo y que no causa dolor a la palpacin es un signo
de cncer, m ientras que si tiene co nsistencia gom osa y m antiene la m ovili
dad es un signo benigno.
L as adenopatas generalizadas y la esplenom egalia indican m ononucleosis infecciosa o un cncer linforreticular. Las adenopatas generalizadas, de
form a aislada, pueden indicar infeccin por HIV, en especial en aquellos
pacientes que tienen factores de riesgo.
Las m anchas rojas y blancas en las m ucosas (eritroplaquia y leucoplaquia) de la bucofaringe pueden ser lesiones m alignas responsables de la
tum oracin cervical.
La dificultad para la deglucin puede apreciarse ju n to con el aum ento de
tam ao de la glndula tiroides o con un cncer originado en varios puntos
del cuello. L a dificultad para el habla indica un cncer en la laringe o en el
nervio larngeo recurrente.
576
Tumoracin cervical
Si la naturaleza del tum or es de fcil apreciacin (p. ej., linfoadenopata

despus de una faringitis reciente) o si se trata de una inflam acin reciente
y dolorosa, no acom paada de otros hallazgos, en un paciente jo v en y sano,
no es necesario realizar estudios com plem entarios de form a inm ediata. Sin
em bargo, el paciente debe concurrir a controles peridicos; si el tum or no
rem ite, ser preciso realizar una evaluacin m s com pleta.
En el resto de pacientes, en su m ayora, se realizar un h em ogram a com
pleto y una radiografa de trax. C uando se obtengan hallazgos que indi
quen causas especficas, se deben solicitar las pruebas correspondientes
(vase el cuadro 1).
Si el exam en revela una lesin bucal o nasofarngea que no rem ite en el
plazo de 2 sem anas, los estudios com plem entarios pueden incluir una tomografa com putarizada (TC) o una resonancia m ag ntica (R M ) y una biopsia
de la lesin con aguja fina.
En pacientes jvenes sin factores de riesgo para el cncer de cabeza y
cuello y sin otras lesiones aparentes, se realizar una biopsia de la tum ora
cin cervical.
En los pacientes ancianos, especialm ente en aqullos con factores de ries
go de cncer, se deben solicitar estudios com plem entarios p ara identificar ei
foco prim ario. La biopsia de la tum oracin cervical puede revelar sim ple
m ente la existencia de un carcinom a indiferenciado de clulas escam osas,
sin aportar indicios del origen. En estos pacientes deben realizarse a una
laringoscopia directa, una broncoscopia y una esofagoscopia para tom ar
biopsias de todas las reas sospechosas. Se realizar una TC cerebral, del
cuello y del trax, y posiblem ente una gam m agrafa tiroidea. Si no se
encuentra ningn tum or prim ario, se debe realizar una biopsia por aspira
cin de la tum oracin cervical m ediante aguja fina. E ste tipo de biopsia es
preferible a la biopsia de incisin para no dejar un tum or seccionado en el
cuello. Si la tum oracin cervical es cancerosa y no se ha identificado un
tum or prim ario, se valorar la posibilidad de realizar una biopsia aleatoria
de la nasofaringe, las am gdalas palatinas y la base de la lengua.
Tratam iento
El tratam iento debe dirigirse directam ente a la causa.
Las tum oraciones cervicales agudas en pacientes jvenes suelen ser

benignas.
Las tum oraciones cervicales en pacientes ancianos deben hacer sospe
char cncer.
Es im portante realizar una exploracin bucofarngea completa.
577
Tumoracin mamaria
Es posible que una paciente se descubra una tum oracin m am aria de forma
casual o en una autoexploracin de las m am as, o bien puede descubrirlo el
mdico durante una exploracin fsica rutinaria. Las tum oraciones pueden ser
indoloras o dolorosas y, algunas veces, pueden acom paarse de secrecin por
el pezn o de alteraciones cutneas.
Etiologa
A pesar de que el cncer es la causa ms tem ida, la m ayora de tum oracio
nes m am arias son benignas. Las causas m s com unes son:
Cambios fibroqusticos
Fibroadenom as
El trm ino cambios fibroqusticos (la antes conocida com o mastopata fibroqustica) se utiliza com o com odn para hacer referencia a la mastalgia, los quistes m am arios y la nodularidad no bien definida, que pueden des
arrollarse de forma aislada o en com binacin; las mamas tienen una textura
nodular y densa y suelen ser sensibles a la palpacin. Los cambios fibroqus
ticos provocan los sntom as m am arios ms frecuentes y tienen muchas causas.
La m ayora de ellas no se asocian con el aum ento del riesgo de cncer; stas
son: adenosis, ectasia ductal, fibroadenom a simple, fibrosis, mastitis, hiperplasia leve, quistes y m etaplasia apocrina o escam osa. Otras causas, en parti
cular si los cam bios fibroqusticos requieren una biopsia, pueden aum entar
ligeram ente el riesgo de cncer de m am a. Los cambios fibroqusticos son ms
frecuentes entre mujeres con m enarquia tem prana, que tuvieron su prim er hijo
despus de los 30 aos o que son nulparas.
Los fibroadenomas son tum oraciones norm alm ente indoloras que pare
cen canicas pequeas y resulta difcil aprehenderlas con los dedos. Suelen des
arrollarse en mujeres jvenes, a menudo en adolescentes, y pueden ser confun
didas con cncer, aunque son benignas y suelen estar m ejor delim itadas y ser
m s mviles. El fibroadenom a simple no parece increm entar el riesgo de
cncer de mam a; el fibroadenom a com plejo puede increm entar el riesgo lige
ram ente.
Los cambios hormonales pueden provocar sntomas prem enstruales
cclicos de las mamas, com o aumento de tam ao, molestias y sensibilidad.
Las infecciones mamarias (m astitis) provocan dolor, eritem a e hincha
zn; un absceso puede producir una m asa aislada. Las infecciones son muy
raras, salvo durante el puerperio (posparto) o tras un traum atism o agudo.
Pueden originarse despus de la ciruga mam aria. La mastitis puerperal, nor
m alm ente provocada por Staphylococcus aureus, puede generar una inflam a
cin masiva y dolor mamario intenso, en ocasiones con un absceso. Si la infec-
578
Tumoracin m am aria
cin aparece en otras circunstancias, debera buscarse un cncer subyacente de

inm ediato.
El galactocele es un quiste lleno de leche, redondo y muy mvil, que suele
desarrollarse entre 6 y 10 meses despus de que se termine el perodo de lac
tancia. Estos quistes no suelen infectarse.
Varios tipos de cncer pueden m anifestarse com o una tumoracin.
A lrededor del 5% de las pacientes experim entan dolor.
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: debe constar el tiem po de

evolucin de la tum oracin, si aparece en form a espordica o si es dolorosa.
Se deben establecer los antecedentes de tum oracin y los resultados de la eva
luacin.
Evaluacin por sistemas: debe determ inarse si hay presencia de secre
cin por el pezn y, si la hay, constatar si es clara, lechosa o sanguinolenta.
Deben identificarse los sntom as de cncer avanzado (p. ej., prdida de peso,
m alestar general y dolores seos).
Antecedentes personales: deben identificarse los factores de riesgo de
cncer de mama, com o el diagnstico previo de cncer de m am a y los antece
dentes de radioterapia en la regin torcica antes de los 30 aos (p. ej., por lin
fom a de Hodgkin). En los antecedentes fam iliares, se considerar el cncer de
m am a en una pariente de prim er grado (madre, herm ana, hija) y, si los antece
dentes fam iliares resultan positivos, se debe considerar si la persona es porta
dora de uno de los 2 genes del cncer de m am a conocidos: BRCA1 o BRCA2.
La exploracin se centra en la mama y en el tejido adyacente. Se inspeccio

na la m am a para detectar alteraciones cutneas en el rea de la tum oracin y
la presencia de cualquier secrecin por el pezn. Entre las alteraciones cut
neas, es posible observar eritem a, exageracin de las marcas norm ales de la
piel y edema, a veces, denom inados piel de naranja . Se palpa la tum oracin
para determ inar el tam ao, la sensibilidad, la consistencia (es decir, si es dura
o blanda y si es lisa o irregular) y la movilidad (si parece muy mvil o est
fijada a la piel o a la pared torcica). Se palpan las reas axilar, supraclavicular e infraclavicular en busca de masas y adenopatas.
SIGNOS DE ALERTA
Tumoracin fija a la piel o a la pared torcica

Tumoracin muy dura e irregular
Rugosidad de la piel
G anglios linfticos axilares fijos o apelmazados
Secrecin sanguinolenta por el pezn
Tumoracin m am aria
579
Las tum oraciones dolorosas, sensibles y de consistencia gom osa en mujeres

jvenes con antecedentes de hallazgos parecidos indican cam bios fibroqusti
cos.
Los hallazgos de signos de alerta sealan un cncer. No obstante, las mani
festaciones de las lesiones malignas y las de las benignas, com o la presencia
o la ausencia de factores de riesgo, coinciden de forma considerable. Por esta
razn y debido a que el hecho de no reconocer el cncer tiene graves conse
cuencias, la m ayora de las pacientes precisan la realizacin de estudios com
plem entarios para excluir de forma ms concluyente el cncer de mama.
En primer lugar, los mdicos intentan diferenciar las tum oraciones slidas
de las qusticas, puesto que estas ltim as no suelen ser cancerosas. Por lo
general se realiza una ecografa. Las lesiones que parecen qusticas a veces se
aspiran, y las tum oraciones slidas se valoran con m am ografa seguida de una
biopsia con gua ecogrfica. Algunos mdicos analizan cualquier tum oracin
m ediante aspiracin con aguja; si no se obtiene ningn lquido o si la aspira
cin no elim ina la tum oracin, se realiza una m am ografa seguida de una biop
sia con gua ecogrfica.
Se solicita un estudio citolgico del lquido aspirado del quiste slo si es
sanguinolento, si el lquido es mnimo o si la masa persiste tras la aspiracin.
Se vuelve a estudiar a las pacientes entre 4 y 8 semanas despus. Si el quiste
ya no puede palparse, se considera benigno. Si el quiste recidiva, se vuelve a
aspirar y se m anda realizar un estudio citolgico del lquido sea cual fuere su
aspecto. Se necesita una biopsia si hay una tercera recurrencia o si la masa per
siste tras la prim era aspiracin (incluso si los resultados del estudio citolgico
resultan negativos).
Tratam iento
El tratam iento se dirige a la causa. Los fibroadenom as norm alm ente pueden
extirparse utilizando anestesia local, aunque suelen recidivar. Las pacientes
que hayan tenido varios fibroadenom as identificados com o benignos pueden
decidir que no les extirpen los subsiguientes. Puede usarse paracetam ol,
AINE, vitamina E y sujetadores deportivos (para reducir el traum atism o) con
el fin de aliviar los sntom as de los cam bios fibroqusticos.
La mayora de las tum oraciones mam arias no son cancerosas.

Las caractersticas clnicas de una enferm edad benigna y de una m aligna
coinciden hasta tal punto que casi siem pre deben realizarse estudios com
plementarios.
580
Urticaria
L a urticaria es una erupcin cutnea fo rm ada por habones (ronchas)
m igratorios bien delim itados, eritem atosos y pruriginosos.
La urticaria puede ir acom paada de angioedema, debido a ia activacin
de m astocitos y basfilos en la derm is profunda y en el tejido subcutneo, y
se m anifiesta com o un edem a en la cara y labios, extrem idades o genitales.
El angioedem a puede po n er la vida en peligro si se produce obstruccin de
las vas respiratorias com o consecuencia de un edem a larngeo o una tum e
faccin de la lengua.
Fisiopatologa
La urticaria es el resultado de la liberacin de histam ina, bradicinina, calicrcna y otras sustancias vasoactivas en la derm is superficial por parte de los
m astocitos y los basfilos. La consiguiente vasodilatacin capilar y venosa, y
en algunos casos la infiltracin de leucocitos, provoca un edem a intradrmico.
El proceso puede estar o no m ediado p o r la inm unidad.
E jem plos de activacin mastocitaria mediada por la inmunidad:
L as reacciones de hipersensibilidad de tipo I, en las cuales los anticuerpos
IgE ligados a un alrgeno se unen a receptores de alta afinidad situados en
la superficie celular de los m astocitos y los basfilos
E nferm edades autoinm unitarias, en las cuales los anticuerpos contra
receptores de IgE se unen funcionalm ente a los receptores de IgE, lo que
causa la desgranulacin de los m astocitos
Ejem plos de activacin mastocitaria no mediada por la inmunidad:
L a activacin directa y no alrgica de los m astocitos provocada por cier
tos frm acos
La inhibicin de la ciclooxigenasa, inducida p o r ciertos frm acos, que
activa los m astocitos m ediante m ecanism os poco conocidos
La activacin por estm ulos fsicos o em ocionales. Se conoce m uy poco de
este m ecanism o, si bien es probable que consista en la liberacin de neuropptidos que interaccionan con los m astocitos
Etiologa
L a urticaria se clasifica en aguda (< 6 sem anas) o crnica (> 6 sem anas).
Los casos agudos son m s frecuentes que los crnicos (70% y 30% de los
casos, respectivam ente).
L a urticaria aguda, en la m ayora de casos, es el resultado de
R eacciones de hipersensibilidad de tipo I
U rticaria
581
En ocasiones puede identificarse un posible desencadenante (p. ej., fr

m aco, ingestin de algn alim ento, picaduras de insectos, infecciones).
La urticaria crnica, en la m ayora de casos, es el resultado de
C ausas idiopticas
E nferm edades autoinm unitarias
L a urticaria crnica, a m enudo, dura de unos m eses a varios aos y rem i
te sin que se haya encontrado la causa.
Evaluacin
D ebido a que no hay pruebas diagnsticas definitivas para la urticaria, la
evaluacin se basa sobre todo en la historia clnica y la exploracin fsica.
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben revisar en detalle

todos los episodios de urticaria y registrar; distribucin, tam ao y aspecto
de las lesiones; frecuencia de aparicin; duracin de las lesiones; datos
sobre episodios previos. D eben anotarse tam bin actividades y contactos
ocurridos inm ediatam ente antes y durante las 24 horas previas a la aparicin
de la urticaria. El m dico deber preguntar al paciente si ha realizado ejer
cicio recientem ente, si ha tenido contacto con alrgenos potenciales (vase
el cuadro 1), insectos o anim ales; si est utilizando detergentes o jab o n es
nuevos; si ha probado alim entos nuevos, y si ha sufrido infecciones o situa
ciones estresantes recientem ente. D eber constatar tam bin el tiem po trans
currido entre el contacto con el posible agente y la aparicin de la urticaria
y si sospecha de alguna sustancia en concreto. E ntre los sntom as im portan
tes asociados a la urticaria, estn el prurito, la rinorrea, la hinchazn de la
cara y lengua, y la disnea.
Evaluacin por sistemas: se debe analizar la presencia de sntom as de
enferm edades que puedan causar urticaria: fiebre, cansancio, dolor abdom i
nal y diarrea (lo que indicar infeccin); intolerancia al fro o al calor,
tem blor o variacin de peso (tiroiditis autoinm unitaria); dolor articular
(crioglobulinem ia, LES); exantem a m alar (LES); sequedad de ojos y boca
(sndrom e de Sjogren); lceras cutneas y lesiones hiperpigm entadas apare
cidas tras la rem isin de la urticaria (vasculitis urticariana); pequeas ppu
las pigm entadas (m astocitosis); linfadenopata (enferm edad viral, cncer,
enferm edad del suero); diarrea aguda o crnica (enterocolitis viral o parasi
taria); fiebres, sudoracin nocturna o prdida de peso (cncer).
Antecedentes personales: se debe tom ar nota del historial alrgico del
paciente: enferm edades atpicas conocidas (p. ej., alergias, asm a, eccem a)
y sus causas posibles y conocidas (p. ej., enferm edades autoinm unitarias,
cncer). Se deben revisar todos los m edicam entos tom ados, incluidos m ed i
cam entos de venta sin receta y m edicam entos a base de plantas, en particu
lar, todos aquellos que contengan sustancias que se asocien de m anera espe-
582
Urticaria
C u a d ro 1. C AU SAS DE URTICARIA
Causas
Enfoque diagnstico
URTICARIA AGUDA
Alrgenos de contacto o por

inhalacin (p. ej., ltex, saliva
animal, polvo, polen, moho,
escamas de animales)
Urticaria que aparece en general

Evaluacin clnica
minutos u horas despus del contac
Pruebas de alergia, en algu
to con el agente irritante
nos casos
Frmacos
Urticaria que aparece dentro de las

48 horas posteriores a la exposicin
al frmaco
Inhibidores de la clclooxigenasa (p. ej., cido acetilsaliclico, AINE)

Agentes que provocan la
liberacin de los mastocitos
(p. ej., opioldes, vancomiclna, succlnilcolina, curare,
medios de contraste)
Evaluacin clnica
Pruebas de alergia,
en algunos casos
El angioedema es frecuente tras la

administracin de IECA
Mediados por IgE (medica

mentos de venta con receta
mdica, medicamentos de
venta sin receta mdica o
medicamentos a base de
plantas)
Niveles elevados de bradicinlna (IECA, inhibidores de la
enzima convertidota de
anglotensina)
Estmulos emocionales
o fsicos
Urticaria que aparece en general

segundos o minutos despus del
Adrenrgicos (estrs, ansie estmulo irritante
dad)
Evaluacin clnica, incluida

la reproduccin de la res
puesta al estmulo sospe
choso
Colinrgicos (sudoracin, p.
ej., mientras se toma un
bao caliente, mientras se
hace ejercicio o en episo
dios de fiebre)
Fro
Estrs
Ejercicio
Presin focal (dermatografismo)
Calor
Luz solar (urticaria solar)
Vibracin
(Contina)
Urticaria
583
C u a d ro 1. C AU SAS DE URTICARIA (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
Infecciones
Sntomas de infeccin sistmica*
Pruebas especficas para la

infeccin subyacente sospe
chosa
Bacterianas (p. ej.,

estreptococos de grupo
A, Helicobacter pylori)
Erradicacin de la infeccin
Parasitarias (p. ej.,

Toxocara canis, Giardia
lamblia, Strongyloides
stercoralis, Trichuris trichiura, Blastocystis
hominis)
Virales (p. ej., hepatitis
A, B o C; HIV; CMV;
EBV; enterovirus)
Ingestin de alrgenos
Urticaria que aparece unos minutos u
(p. ej., cacahuetes, frutos horas despus de la ingestin de un
secos, pescado, marisco, agente irritante
trigo, huevos, leche, semi
llas de soja)
Mordeduras o picaduras
Urticaria que aparece unos segundos o
de insectos (Hymenoptera minutos despus de la mordedura o
venom)
picadura de un insecto
Evaluacin clnica
nos casos
Evaluacin clnica
Urticaria acompaada o no de fiebre,

Evaluacin clnica
poliartralgias, poliartritis, linfadenopata,
proteinuria, edema y dolor abdominal a
los 7-10 das de la administracin parenteral de un frmaco o sustancia de tipo
biolgico
Reacciones transfusionales
Urticaria que aparece en general unos

minutos despus de haber iniciado una
transfusin de un producto sanguneo (o
despus de haber iniciado ia transfusin
de una nueva unidad del producto)
Evaluacin clnica
Signos de enfermedad autoinmunitaria

sistmica: hipotiroidismo o hipertiroidis
mo (tiroiditis autoinmunitaria); hepatitis,
Determinacin del nivel de

TSH
URTICARIA CRNICA
Enfermedades autoinmu
nitarias (p. ej., LES, sn
drome de Sjgren, enfer
medad tiroidea autoinmunitaria, crioglobulinemia,
vasculitis urticariana)
insuficiencia renal y poliartritis (crioglo

bulinemia); exantema malar, serositis y
poliartritis (LES); sequedad de ojos y de
boca (sndrome de Sjgren); lceras
cutneas o lesiones hiperpigmentadas
despus de remitir la urticaria (vasculitis
urticariana)
Autoanticuerpos tiroideos (p.

ej., anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea, anticuer
pos antimicrosomales)
Ttulos de crioglobulina
Serologa reumatolgica (p.
ej., ANA, FR, anti-SS-A, antiSS-B, anti-Sm, anti-RNP,
anti-Jo-1)
(Contina)
584
Urticaria
C u a d ro 1. C AU SAS DE U RTICARIA (continuacin)

Causas
Enfermedades autoinmunitarias (continuacin)
Enfoque diagnstico
Biopsia de piel (en los caso:
de crioglobulinemia y vascu
litis urticariana)
Cncer (en general, gas

trointestinal, pulmonar,
linfoma)
Signos de cncer subyacente (p. ej., pr Especfico para el tipo de

dida de peso, sudoracin nocturna, dolor cncer subyacente sospe
abdominal, tos, hemoptisis, ictericia, lin- choso
fadenopata, melena)
Urticaria crnica idioptica
Aparicin diaria, o casi diaria, de ron

chas y prurito durante al menos 6 sema
nas, sin causa aparente
Diagnstico por exclusin
Frmacos (los mismos

que causan urticaria
aguda)
Urticaria de causa desconocida en un

paciente que toma de forma crnica
medicamentos de venta con receta o sin
ella, o medicamentos a base de plantas
Evaluacin clnica
nos casos
Cancelacin de la adminis
tracin del medicamento irri
tante
Estmulos emocionales o
fsicos (los mismos que
causan urticaria aguda)
Urticaria que aparece unos segundos o

minutos despus del estmulo irritante
Evaluacin clnica, incluida

la reproduccin de la res
puesta al estmulo sospe
choso
Alteraciones endocrinas
(p. ej., disfuncin tiroi
dea, progesterona
Intolerancia al calor o al fro, bradicardia o

taquicardia, hiporreflexia o hiperreflexia
Evaluacin clnica
elevada)
Mastocitosis sistmica
(urticaria pigmentosa)
Determinacin del nivel de

Pacientes que toman anticonceptivos
TSH
orales o que estn siguiendo un trata
miento de reemplazo hormonal con pro
gesterona, o pacientes con urticaria
cclica que aparece durante la segunda
mitad del perodo menstrual y desapare
ce con la menstruacin
Presencia de pequeas ppulas pigmen Biopsia de piel

tadas que se convierten en ronchas con
Niveles sricos de triptasa
un ligero traumatismo (p. ej., un ligero
golpe)
Posible manifestacin concomitante de
anemia, dolor abdominal, rubefaccin
fcil y cefaleas recurrentes
* D ebe p re g u nta rse a los p a cie n te s si han re a liza do un via je re cie nte a un pas no industria liza d o.
C M V = cito m e ga lo viru s; E BV = viru s de E pste in -B arr; TS H = ho rm o n a e stim u lan te tiro id ea ; A N A = anti
c u e rp o s antin uclea re s; FR = fa cto r reum atoide.
U rticaria
585
cfica con la urticaria (vase el cuadro 1). L a revisin de los antecedentes

fam iliares perm itir delectar cualquier antecedente de enferm edad reu m ti
ca, enferm edad autoinm unitaria o cncer. Los antecedentes sociales deben
reflejar viajes recientes y factores de riesgo para la transm isin de enferm e
dades infecciosas (p. ej., hepatitis, V IH).
La exploracin de las constantes vitales p erm itir observar la existencia

de bradicardia o de taquicardia y de taquipnea. Se buscar de form a priori
taria cualquier signo de alteracin respiratoria, as com o de caquexia, icte
ricia o agitacin.
La exploracin de la cabeza perm ite detectar: hinchazn de la cara, labios
o lengua; ictericia conjuntival; exantem a m alar; glndula tiroides dolorosa
a la palpacin y aum entada de tam ao; linfadenopata; sequedad de boca y
de ojos. Se inspeccionar la bucofaringe y se palparn e ilum inarn los
senos paranasales para detectar signos de infeccin oculta (p. ej., infeccin
sinusal, absceso dental).
La exploracin abdom inal com probar la existencia de cualquier tum ora
cin, as com o de hepatom egalia, esplenom egalia o dolor a la palpacin. El
exam en neurolgico detectar tem blores, hiperreflexia o hiporreflexia.
La exploracin m usculoesqueltica detecta la presencia de deform aciones
e inflam acin articulares.
El estudio de la piel revela la presencia y la distribucin de lesiones de
urticaria, as com o de lceras cutneas, hiperpigm entacin, pequeas p pu
las o ictericia. Las lesiones de urticaria aparecern com o inflam aciones
pasajeras y bien definidas a nivel de la derm is. Suelen ser de co lo r rojo y de
tam ao variable (desde el tam ao de un pinchazo hasta zonas grandes).
A lgunas lesiones pueden tener una gran extensin. En algunos casos, las
lesiones pequeas pueden confluir. Sin em bargo, las lesiones cutneas pue
den no estar presentes en el m om ento de la exploracin; en ese caso, se
pueden realizar algunas acciones que provoquen la urticaria, com o por
ejem plo la exposicin a vibracin (con un diapasn), calo r (con un diap a
sn que haya estado en agua caliente), fro (con el fonendoscopio o con un
diapasn congelado), agua o presin (estim ulando suavem ente con la ua
una zona que est sana).
Urticaria aguda: la urticaria aguda casi siem pre se debe a la exposicin a

un frm aco o a un estm ulo fsico, o a una enferm edad infecciosa aguda. Sin
em bargo, el desencadenante no siem pre se puede deducir a p artir de la his
toria clnica, sobre todo porque la alergia puede haberse desarrollado sin
previo aviso y frente a una sustancia antes tolerada.
586
Urticaria
f S IG N O S D E A L E R T A
Angioedem a (hinchazn de la cara, labios o lengua)

Estridor, sibilancias u otras alteraciones respiratorias
Lesiones hiperpigm entadas, lceras o urticaria que persisten > 48 horas
Signos de enferm edad sistmica (p. ej., fiebre, linfadenopata, ictericia,
caquexia)
Urticaria crnica: la m ayora de los casos de urticaria son idiopticos. La

segunda causa m s frecuente son las enferm edades autoinm unitarias; en
este caso, la relacin causa-efecto, a veces, es clnicam ente aparente. En
ocasiones, la vasculitis urticariana se asocia a alteraciones del tejido conjun
tivo (en especial, LES o sndrom e de Sjgren). En este tipo de vasculitis, la
urticaria se acom paa de vasculitis cutnea. D ebe analizarse si la urticaria
es dolorosa en vez de pruriginosa, si dura > 48 horas, si no p alidece o si est
acom paada de vesculas o prpura.
N o suele ser necesario realizar estudios com plem entarios cuando se trata
de un episodio aislado de urticaria, excepto cuando los signos y los snto
m as indican una alteracin especfica (p. ej., infeccin).
L os casos poco com unes, recurrentes o persistentes s precisan un m ayor
estudio. D eben solicitarse pruebas de alergia cutnea, as com o pruebas de
laboratorio, que consistirn en un hem ogram a com pleto, anlisis b ioqum i
cos, pruebas de funcin heptica y determ inacin de los niveles de horm o
na estim ulante tiroidea (TSH ). La realizacin de otro tipo de pruebas se
decidir en funcin de los signos y sntom as (p. ej., de enferm edades autoin
m unitarias) y de las alteraciones observadas en las pruebas de deteccin (p.
ej., exm enes serolgicos de hepatitis y ecografa para determ inar la fun
cin heptica; eosinofilia para el anlisis de huevos y parsitos; ttulo de
crioglobulina en el caso de resultados elevados de las pruebas de funcin
heptica o de niveles elevados de creatinina; anticuerpos tiroideos para
determ inar si existen alteraciones de TSH ).
D ebe realizarse una biopsia de piel si existen dudas en el diagnstico o si
las ronchas persisten > 48 horas (para descartar vasculitis urticariana).
El m dico no debe recom endar al paciente que realice pruebas em pricas
(ir probando sustancias y observar la reaccin que producen) porque las
reacciones posteriores pueden ser m s graves.
Tratamiento
Toda causa identificada debe ser tratada o curada. Si se asocia la urticaria
con algn frm aco o alim ento, se deber suspender su consum o.
C uando los sntom as son inespecficos, el tratam iento incluir baos en
agua fra y se evitar el agua caliente y el rascado. Vestir prendas holgadas
puede ser de ayuda.
U rticaria
587
Frmacos: los antihistam nicos son el tratam iento de prim era eleccin.
D eben tom arse de form a regular, y no tom arlos slo cuando es necesario. A
m enudo se eligen los antihistam nicos orales nuevos porque basta con una
tom a al da y porque tienen m enos efecto sedante. Los antihistam nicos ms
adecuados son:
C etirizina, 10 m g, 1 vez al da
Fexofenadina, 180 m g, 1 vez al da
D esloratadina, 5 mg, 1 vez al da
L evocetirizina, 5 m g, 1 vez al da
Los antihistam nicos orales clsicos (p. ej., hidroxizina, 10-25 m g, cada
4-6 horas; difenhidram ina, 25-50 m g, cada 6 horas) tienen efectos sedantes,
son de bajo costo y bastante eficaces.
Los corticosteroides (p. ej., prednisona, 30-40 m g, por va oral, 1 vez al
da) slo deben ser adm inistrados en caso de sntom as graves y no para tra
tam ientos prolongados. Los corticosteroides tpicos o los antihistam nicos
no m uestran efectos beneficiosos.
Angioedema: se debe adm inistrar 0,3 m L de una solucin de adrenalina
1:1.000 por va subcutnea e indicar hospitalizacin a aquellos pacientes
que sufran angioedem a a nivel de bucofaringe o de las vas respiratorias. En
el m om ento de ser dados de alta, los pacientes deben recibir un dispositivo
de adrenalina autoinyectable, e instruirlos acerca de su uso.

Los antihistam nicos orales clsicos (p. ej.. hidroxicina, difenhidram ina)
tienen efectos sedantes y pueden causar aturdim iento, retencin urinaria y
delirio. Por ello, deben utilizarse con precaucin para tratar la urticaria en
pacientes ancianos.
La urticaria puede estar causada por mecanism os alrgicos o no alrgicos.

La mayora de los casos agudos se deben a una reaccin alrgica a una
sustancia especfica.
La mayora de los casos crnicos son idiopticos o se deben a una enfer
medad autoinm unitaria.
El tratam iento variar segn la gravedad. Los tratam ientos de preferencia
sern los antihistam nicos sin efecto sedante y la elim inacin de los facto
res desencadenantes.
Los corticosteroides y los antihistam nicos tpicos no son beneficiosos.
Los sntom as sistm icos concom itantes precisan una evaluacin profunda
para encontrar la causa subyacente.
588
Visin borrosa
L a visin borrosa es el sntom a visual m s frecuente. En general, se trata
de una dism inucin de la agudeza visual de aparicin gradual. En el captu
lo de A m aurosis aguda se habla de la prdida de visin com pleta y repenti
na en uno o en am bos ojos (am aurosis). Los pacientes con pequeos defec
tos del cam po visual (p.ej., causados por un pequeo desprendim iento de
retina) pueden describir sus sntom as com o visin borrosa.
Etiologa
E ntre las causas m s com unes de visin borrosa, se encuentran las
siguientes:
Errores refractivos (es la causa m s com n)

D egeneracin m acular asociada a la edad
C ataratas
R etinopata diabtica
G laucom a
L a visin borrosa tiene 4 m ecanism os generales:
O pacificacin de las estructuras oculares que tienen que atravesar los

rayos de luz para llegar a la retina y que suelen ser transparentes (crnea,
cristalino, hum or vitreo)
T rastornos de la retina
Trastornos del nervio ptico o de sus conexiones
E rrores refractivos
A lgunos trastornos pueden tener m s de un m ecanism o. Por ejem plo, la
refraccin puede verse afectada por cataratas prem aturas o por una tum efac
cin reversible del cristalino provocada por una diabetes m al controlada.
Los pacientes que padecen determ inados trastornos que provocan visin
borrosa son m s propensos a consultar por otros sntom as, com o dolor ocu
lar e hiperem ia conjuntival (p. ej., lesiones corneanas agudas, com o exco
riaciones, lceras, queratitis herptica, herpes zoster oftlm ico o glaucom a
agudo de ngulo cerrado).
Entre los trastornos poco com unes que pueden provocar visin borrosa,
se encuentran las neuropatas pticas hereditarias (p. ej., atrofia ptica
dom inante, neuropata ptica hereditaria de L eber) y la cicatrizacin corneana debida a una deficiencia de vitam ina A o a reacciones adversas a la
am iodarona.
Visin borrosa
589
Evaluacin
A N A M N E S IS
Antecedentes de la enfermedad actual: se deben determ inar la apari

cin, la duracin y la progresin de los sntom as y si stos son bilaterales o uni
laterales. El sntom a debera ser definido de la manera ms precisa posible
cuando se form ula una pregunta abierta com o la siguiente: Por favor, descri
ba lo que quiere decir con visin borrosa. Por ejemplo, la prdida de detalle
no es lo m ism o que la prdida de contraste. A sim ism o, los defectos del campo
visual pueden no ser reconocidos com o tales por los pacientes, quienes pueden
describir los sntom as com o sensacin de inestabilidad al bajar escaleras o
incapacidad para ver las palabras al leer. Entre los sntom as asociados ms
im portantes, se encuentran la hiperem ia conjuntival, la fotofobia, las moscas
volantes, los flashes de luz brillante (fotopsias) y el dolor con el ojo en reposo
o en m ovimiento. Es necesario determ inar los efectos de la oscuridad (visin
nocturna), de las luces brillantes (es decir, si provocan deslum bram iento), de
la distancia de un objeto, de las lentes correctoras, y si est ms afectada la
visin central o la visin perifrica.
Evaluacin por sistemas: se deben incluir preguntas acerca de los snto
m as o posibles causas, incluidos el aum ento de la sed y la poliuria (diabetes).
Antecedentes personales: es necesario tom ar nota de lesiones oculares
previas u otros trastornos oculares diagnosticados, adem s de preguntar por
otros trastornos conocidos que puedan ser factores de riesgo para sufrir trastor
nos oculares (p. cj., hipertensin, diabetes, H lV /sida, LES, anem ia drepanoctica, trastornos que puedan provocar sndrom e de hiperviscosidad, com o el
m ielom a mltiple o la m acroglobulinem ia de W aldenstrm). A la hora de
redactar el historial de medicam entos, debe preguntarse por el consum o de
medicam entos que puedan afecta a la visin (p. ej., am iodarona, corticosteroi
des) y de tratam ientos de trastornos que afecten la visin (p. ej., retinopata dia
btica).
E X PLO R AC I N FSICA
Los sntomas no visuales slo se evalan si es preciso. Puede ocurrir que la

exploracin ocular sea la nica necesaria.
Agudeza visual: la com probacin de la agudeza visual es fundam ental.
M uchos pacientes no hacen todo el esfuerzo necesario. Se les debe dar el tiem
po que sea preciso.
Lo ideal a la hora de m edir la agudeza es que el paciente est de pie a
unos 6 m de una tabla de Snellen colgada de una pared. Si no es posible,
puede m edirse utilizando una tabla co lgada a aproxim adam ente 36 cm del
ojo. La m edicin de la visin de cerca en pacientes > 40 aos debera hacer
se con las lentes de leer puestas. Se m ide cada ojo por separado mientras el otro
ojo se cubre con un objeto slido (no con los dedos del paciente, que puede
separarlos durante la prueba). Si el paciente no puede leer la lnea superior de
590
Visin borrosa
la tabla a 6 m, se com prueba la agudeza a 3 m. Si no es capaz de leer nada en

la tabla, incluso a una distancia menor, el m dico levantar un nm ero diferen
te de dedos para ver si el paciente puede contarlos correctam ente. O tra alter
nativa es com probar si el paciente es capaz de percibir el m ovim iento de la
m ano o alum brarle el ojo con una luz para ver si la percibe.
La agudeza visual se mide con las gafas del paciente y sin ellas. Si la agu
deza se corrige con las gafas, se trata de un error refractivo. Si los pacientes no
tienen sus gafas, se utiliza un agujero estenopcico. Si ste no est disponible,
se puede hacer uno en la consulta agujereando una pieza de cartn, se utiliza
para ello una aguja de 1 m m y se modifica ligeram ente el dim etro del aguje
ro. Los pacientes eligen el agujero por el que ven mejor. Si la agudeza se corri
ge con el agujero estenopeico, se trata de un error refractivo. El agujero este
nopcico es un m odo rpido y eficaz para diagnosticar la causa m s com n de
visin borrosa. Sin embargo, con este mtodo, la m ejor correccin que se
obtiene es de slo 20/30 y no de 20/20.
Exploracin del ojo: las respuestas directa y consensual de las pupilas a la
luz se examinan mediante una prueba de la luz oscilante. Los cam pos visuales
se com prueban m ediante un examen de confrontacin.
Se explora la crnea en busca de una posible opacificacin, para ello lo ideal
es utilizar una lm para de hendidura. Se exam ina la cm ara anterior en busca
de clulas y reacciones eritem atosas, de ser posible con una lm para de hendi
dura. En ocasiones, los resultados de esta exploracin no explican la visin
borrosa en pacientes sin dolor ocular ni hiperem ia conjuntival.
Para la bsqueda de opacidades en el cristalino se puede utilizar un oftalmoscopio, una lm para de hendidura o ambos.
La oftalm oscopia se realiza con un oftalm oscopio directo. Si los ojos se dila
tan para la oftalm oscopia con un colirio a base de sim paticom im ticos (p. ej.,
fenilefrina 2,5% ), ciclopljicos (p. ej., ciclopcntolato 1% o tropicam ida al 1%)
o ambos, se ve con m ayor detalle. La dilatacin es prcticam ente completa
pasados 20 minutos. Se exam ina el fondo visible del ojo, esto incluye la reti
na, la mcula, la fvea, los vasos, la papila ptica y sus mrgenes. Para ver el
fondo com pleto (es decir, para apreciar un desprendim iento de retina perifri
co), es necesario utilizar un oftalm oscopio indirecto (hecho, norm alm ente, por
un oftalmlogo).
Tambin se m ide la presin intraocular.
SIGNOS DE ALERTA
Cam bios repentinos en la visin

Dolor ocular (al mover el ojo o en reposo)
Defecto del campo visual (en los antecedentes o en la exploracin)
Anom ala apreciable en la retina o en la papila ptica
H lV/sida u otro trastorno de inmunodepresin
Un trastorno sistm ico que pueda provocar retinopata (p. ej., anem ia drepanoctica, posible sndrom e de hiperviscosidad, diabetes, hipertensin)
Visin borrosa
591
Los sntom as y los signos ayudan a indicar una causa (vase el cuadro 1).
Si la agudeza visual se corrige con las gafas o con un agujero estenopeico, la causa de la visin borrosa es un error refractivo sim ple. Hay que tener
en cuenta que la prdida de contraste o los deslum bram ientos podran ser
provocados p or una catarata.
Las seales de alerta, en cam bio, apuntan un trastorno oftalm olgico m s
grave (vase el cuadro 2) y precisan de u n a exploracin com pleta, incluidos
Cuadro 1. CAUSAS DE VISION BORROSA

Causas
Enfoque diagnstico
I OPACIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS OCULARES
Cataratas
Aparicin gradual, a menudo facto

res de riesgo (p. ej., edad, uso de
corticosteroides), prdida de con
traste, destellos
Evaluacin clnica
Opacificacin del cristalino en el

examen con el oftalmoscopio o con
la lmpara de hendidura
Opacificacin comeana (p. ej., Anomalas en la crnea en el exa
cicatrizacin postraumtica o men con lmpara de hendidura
posinfecciosa)
Evaluacin clnica
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA RETINA
Degeneracin macular
relacionada con la edad
Aparicin gradual, visin central ms Angiografa fluorescenica,

afectada que la perifrica, escotoma segn indicacin clnica
central, drusas o cicatrices macula
res, membrana neovascular
Retinitis infecciosa (p. ej., cito- Normalmente, infeccin por HIV u

megalovirus, Toxoplasma)
otros trastornos inmunodepresores,
a menudo hiperemia conjuntiva o
dolor, hallazgos anmalos en la
retina
Retinitis pigmentaria
Retinopata asociada a
trastornos sistmicos
(p. ej., hipertensin, LES, dia
betes, macrglobulinemia de
Waldenstrm, mieloma mlti
Fundamentalmente, ceguera noctur

na, aparicin gradual, lesiones pig
mentadas en la retina
Pruebas segn indicacin

clnica (p. ej., anticuerpos
anti -Toxoplasma)
Pruebas especializadas a
realizar por un oftalmlogo
(p. ej., adaptacin a la oscu
ridad, electrorretinografa)
Factores de riesgo, hallazgos en la

Pruebas indicadas segn los
retina con el oftalmoscopio (vase el trastornos sospechados
cuadro 3)
ple u otro trastorno que pueda

provocar el sndrome de hiperviscosidad)
(Contina)
592
Visin borrosa
Cuadro 1. CAUSAS DE VISIN BORROSA (continuacin)

Causas
Enfoque diagnstico
TRASTORNOS QUE AFECTAN EL NERVIO PTICO 0 LAS VAS NEURALES
Glaucoma de ngulo abierto
Sntomas caractersticos de defectos Gonioscopia y examen del

del campo visual (p. ej., sensacin
nervio ptico por un oftalm
de inestabilidad al bajar escaleras,
logo
no ver partes de palabras escritas o
mecanografiadas) aumento de la
presin intraocular
Neuritis ptica
Dolor con el movimiento ocular, a

menudo unilateral, reflejo fotomotor
directo ms reducido que el consensual (defecto pupilar aferente), a
veces, prdida de los mrgenes de
A menudo, RM para descartar

esclerosis mltiple
la papila ptica en el examen oftalmoscpico, dolor en el globo ocular

TRASTORNOS QUE AFECTAN EL ENFOQUE
Errores refractivos
La agudeza visual vara segn la

distancia de los objetos, agudeza
corregida en la exploracin con
refraccin
Refraccin clnica por un

optometrista o un oftalmlogo
un exam en con lm para de hendidura, una tonom etra, una oftalm oscopia
con dilatacin de la pupila y, en funcin de los resultados, probablem ente
una derivacin inm ediata o urgente al oftalm logo.
L os hallazgos especficos en la retina ayudan a indicar una causa (vase
el cuadro 3).
Si la agudeza se corrige con refraccin, los pacientes han de ser rem itidos
a un optom etrista o a un oftalm logo para una graduacin form al de la vista.
Si la agudeza visual no se corrige de este m odo y no hay signos de alarm a,
se deriva al paciente a un oftalm logo para una evaluacin rutinaria. Con
algunos signos de alerta, los pacientes se derivan de inm ediato o con carc
ter de urgencia a una evaluacin oftalm olgica.
Si los pacientes presentan sntom as o signos de trastornos sistm icos, es
necesario realizar los estudios com plem entarios apropiados:
Diabetes: medicin de la glucosa en el dedo o en un anlisis de sangre al azar
H ipertensin m al controlada y retinopata hipertensiva aguda (hem orra
gias, exudados o papiledem a): anlisis de orina, pruebas de funcin renal,
control de la TA, posiblem ente ECG
H lV /sida y anom alas en la retina: serologa para HIV, recuento de linfocitos CD4+
LES y anom alas en la retina: anticuerpos antinucleares, velocidad de
sedim entacin globular (V SG ), hem ogram a com pleto
Visin borrosa
593
Cuadro 2. INTERPRETACION DE LOS SIGNOS DE ALERTA

Hallazgo
Posible causa
Un trastorno sistmico que pueda causar retinopata (p. ej., anemia drepanoctica, posible
sndrome de hiperviscosidad, diabetes, hiper
tensin)
Retinopata
Defectos bilaterales y simtricos del campo
Lesin que afecte las vas visuales corticales
visual
Dolor ocular*
Neuritis ptica
HlV/sida u otro trastorno inmunodepresor*
Retinitis infecciosa
Defecto monocular del campo visual*
Desprendimiento de retina, otras anomalas de

la retina, glaucoma
Anomala de la retina o de la papila ptica
Retinitis infecciosa,* retinitis pigmentaria, retino

pata que ha empeorado* (vase el cuadro 3)
Cambio repentino de la visin*
Neuritis ptica, empeoramiento repentino de

una retinopata, u otro trastorno fsico del ojo
(vase Amaurosis aguda)
* D erivacin urg en te o in m e diata al oftalm logo.
Cuadro 3. INTERPRETACIN DE LOS HALLAZG OS EN LA RETINA

Hallazgo
Posible causa
Estrechamiento arteriolar, cables de cobre,

hemorragias en llama, cruces arteriovenosos
Retinopata hipertensiva
Lesiones con pigmentacin oscura en forma de

espculas seas en el centro de la retina (rara
vez apreciable con el oftalmoscopio directo)
Retinitis pigmentaria
Hemorragias generalizadas, dilatacin venosa
Sndrome de hiperviscosidad
Prdida de los mrgenes de las papilas pticas
Neuritis ptica
Hiperpigmentacin macular, drusas, hemorra
Degeneracin macular relacionada con la edad
gia
Microaneurismas y neovascularizacin en la
Retinopata diabtica
retina posterior
Infiltrados blancos en la retina, a veces, prdi
da del reflejo rojo de fondo o inflamacin del
humor vitreo visible
Retinitis infecciosa
Toxoplasmosis indicada por un infiltrado en la
retina inmediatamente adyacente a una cicatriz
594
Visin borrosa
M acroglobulinem ia de W aldenstrm , m ielom a m ltiple, anem ia drepanoctica: hem ogram a eom pleto con frm ula leucocitaria, otras pruebas (p.
ej., electroforesis de protenas del suero), segn indicacin clnica
Tratamiento
Es necesario tratar los trastornos subyacentes. Pueden utilizarse lentes
correctoras para m ejorar la agudeza visual, incluso cuando el trastorno que
provoca la visin borrosa no sea un error refractivo puro (p. ej., catarata pre
m atura).

A unque es norm al que se p roduzca cierta dism inucin de la agudeza
visual con la edad, suele ser corregible a 20/20 con refraccin, incluso en
pacientes m uy m ayores.
Si la agudeza visual se corrige con el agujero estenopeico, se trata de un

error refractivo.
Debe medirse la presin intraocular, dado que el glaucom a es frecuente.
Si el agujero estenopeico no corrige la agudeza y no hay cataratas o ano
m alas corneanas obvias, debera hacerse una oftalm oscopia tras la dilata
cin de la pupila.
Muchas de las anom alas que se aprecian en la oftalm oscopia, en especial
si los sntomas han em peorado recientemente, requieren la derivacin
urgente o inmediata al oftalmlogo.
595
Xerostoma (boca seca)

La xerostom a es la sequedad de boca causada por la reduccin o la
ausencia de la secrecin salival. E sta afeccin puede producir m alestar, h ali
tosis, interferir con el habla y la deglucin, dificultar el uso de dentaduras
postizas y alterar la higiene bucodental a causa de una dism inucin del pH
bucal y un aum ento del crecim iento bacteriano. La xerostom a de larga
duracin, en ocasiones, deriva en caries graves y candidiasis oral. La xeros
tom a es una afeccin com n entre los adultos de edad avanzada, afecta a
alrededor del 20% de las personas de la tercera edad.
Fisiopatologa
La estim ulacin de la m ucosa bucal inform a m ediante una seal al ncleo
salival en la m dula y provoca una respuesta eferente. Los im pulsos del n er
vio eferente liberan acetilcolina en la term inaciones nerviosas de la g lndu
la salival y activan los receptores m uscarnicos (M 3), los cuales aum entan la
produccin y secrecin de saliva. Las seales m edulares responsables de
la salivacin tam bin son m oduladas por los aportes corticales procedentes
de otros estm ulos (p. ej., gusto, olfato, ansiedad).
Etiologa
Las causas de la xerostom a suelen ser:
Frm acos
R adiacin de la cabeza y cuello (por tratam iento de cncer)
Las enferm edades sistm icas son una causa m enos com n, si bien la
xerostom a es com n en el sndrom e de Sjogren y en ocasiones en
H lV /sida, diabetes no controlada y en otras enferm edades.
Frmacos: los frm acos son la causa m s com n (vase el cuadro l); alre
dedor de 400 m edicam entos de prescripcin m dica y m uchos m edicam en
tos de venta sin receta causan dism inucin de la salivacin. E ntre los ms
com unes, se encuentran:
A nticolinrgieos
A ntiparkinsonianos
A ntineoplsicos (quim ioterapia)
Los frm acos utilizados en la q u im ioterapia causan sequedad intensa y
estom atitis. Estos trastornos suelen d esaparecer cuando se suspende el tra
tam iento.
596
Xerostom a (boca seca)
C u a d ro 1. CAU SAS DE XEROSTO M A

Causas
Ejemplos
FRMACOS
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Antiemticos
*,-J ;
Antihistamnicos
Antipsicticos
Ansiolticos
Drogas
Cannabis
Otros
Antihipertensivos
Metanfetaminas
Antineoplsicos (quimioterpicos)
Antiparkinsonianos
Broncodilatadores
Descongestionantes
Diurticos
Meperina y otros opioides
ENFERMEDADES SISTMICAS
Amiloidosis
Infeccin por HIV
Lepra
Sarcoidosis
Sndrome de Sjgren
TBC
OTRAS
Respiracin bucal
Traumatismo craneano y del cuello
Radioterapia
Infecciones virales
O tras clases de frm acos com unes que causan xerostom a son los antihipertensivos, ansiolticos y antidepresivos (m enos graves con inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina que con los tricclicos).
El aum ento del uso de la m etanfetam ina ilegal ha desem bocado en un
aum ento de casos de caries graves causadas p o r la xerostom a provocada
por m etanfetam inas. El dao se ve agravado por el bruxism o y el rechinar
de dientes causados por la droga. E sta com binacin provoca una destruc
cin m uy rpida de los dientes. El uso del tabaco suele causar dism inucin
de la saliva.
597
Radiacin: la radiacin im prevista de las glndulas salivales durante la

radioterapia de cncer de cabeza y cuello a m enudo causa xerostom a aguda
(5200 centigrays causan sequedad grave perm anente, aunque incluso dosis
bajas a m enudo causan sequedad tem poral).
Evaluacin
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: se incluirn de m odo m inu
cioso las pautas de aparicin tem porales (p. ej., constante contra interm iten
te, presente slo al despertarse), los factores que provocan la enferm edad,
incluidos los situacionales o psicgenos (p. ej., si la xerostom a slo apare
ce durante perodos de estrs psicolgico o ciertas actividades), evaluacin
del estado de hidratacin (p. ej., los hbitos de ingestin de lquidos, vm i
tos o diarrea recurrentes) y los hbitos a la hora de acostarse. Se debe inves
tigar especficam ente sobre el consum o de drogas.
Evaluacin por sistemas: buscar sntom as de trastornos etiolgicos,
incluidos ojos secos, piel seca, exantem as y dolor articular (sndrom e de
Sjgren).
Antecedentes personales: se preguntar sobre enferm edades relacio
nadas con la xerostom a, incluidos el sndrom e de Sjgren, antecedentes de
radioterapia, traum atism o craneoenceflico y de cuello y factores de ries
go para la infeccin por HIV. Es necesario analizar los antecedentes farm a
colgicos para determ inar los frm acos potencialm ente dainos (vase el
cuadro 1).
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica se centra en la cavidad bucal, especficam ente en cual
quier sequedad aparente (p. ej., si la m ucosa est seca, pegajosa o hmeda, si
la saliva es espum osa, fibrosa o parece norm al), en la presencia de cualquier
lesin causada por Candida albicans y en el estado de los dientes.
L a presencia y la gravedad de la xerostom a pueden evaluarse a la cab e
cera del paciente de m uchas form as. P or ejem plo, se sita un depresor lin
gual encim a de la m ucosa bucal durante 10 segundos. Si el depresor lingual
cae de inm ediato al soltarlo, la secrecin salival es norm al. C uanto m s dif
cil sea de despegar, m s grave es la xerostom a. En las m ujeres, la m arca
del pintalabios , en el que el pintalabios se m arca en los dientes incisivos,
es un indicador til de xerostom a.
Si existe sequedad aparente, se palpan las glndulas subm andibulares,
sublinguales y partidas y se observa la aparicin de secrecin salival en los
orificios ductales. Los orificios de las glndulas subm andibulares estn
situados en la parte anterior de la base de la lengua, y los de las glndulas
partidas, en el centro de la cara interna de las m ejillas. Secar los orificios
ductales con una gasa antes de la palpacin favorece la observacin. Si se
598
dispone de un recipiente graduado, el paciente puede vaciar el contenido de

saliva de la boca m ediante la expectoracin una vez y, a continuacin,
expulsar toda la saliva en el recipiente. La produccin norm al es de 0,3 a 0,4
m L /m in. U na xerostom a significativa p resenta valores de 0,1 m L /m in.
Se pueden encontrar caries en los bordes de las reparaciones o en lugares
inusuales (p. ej., en el cuello o en la punta del diente).
La m anifestacin m s com n de infeccin por C. albicans son las reas
de eritem a y atrofia (p. ej., en el dorso de la lengua). M enos com n es la
fam iliar capa saburral blanca y crem osa que sangra cuando se desprende
despus de frotarla.
L a xerostom a se diagnostica por los sntom as, el aspecto y la ausencia de
secrecin salival al m asajear las glndulas salivales.
N o se necesita ninguna clase de evaluacin com plem entaria cuando la
xerostom a aparece despus de iniciar el tratam iento con un nuevo frm aco
y desaparece despus de suspenderlo o cuando los sntom as aparecen des
pus de varias sem anas de radioterapia de la cabeza y el cuello. La xerosto
m a causada por dao nervioso aparece de m anera abrupta despus de un
traum atism o craneano y de cuello.
La presencia sim ultnea de ojos secos, piel seca, exantem as y dolor arti
cular, en particular en m ujeres, apunta al diagnstico de sndrom e de
Sjgren. La presencia de caries graves, de proporciones m ayores a las espe
radas, en ocasiones, indica el uso de drogas ilegales, sobre todo de m etan
fetam inas. La xerostom a que aparece slo durante la noche o al despertar
se puede indicar respiracin casi exclusivam ente bucal en un am biente seco.
E n los pacientes que no presentan un cuadro claro de xerostom a, es til
realizar una sialom etra m ediante la introduccin de dispositivos de recolec
cin en los orificios de los conductos principales y, a continuacin, estim u
lar la produccin de saliva con cido ctrico o m ascar parafina. La secrecin
norm al de la partida vara de 0,4 a 1,5 m L /m in/glndula. El control de la
secrecin tam bin sirve para determ inar la respuesta al tratam iento.
L a causa de la xerostom a suele ser evidente, aunque si la etiologa no es
clara y cabe la posibilidad de considerar una enferm edad generalizada, se
continuar con la evaluacin m ediante una b iopsia de una glndula salival
m enor (para detectar el sndrom e de Sjgren, sarcoidosis, am iloidosis,
tuberculosis o cncer) y una prueba de HIV.
Tratamiento
Se establece y se trata la causa de la xerostom a siem pre que sea posible.
Para pacientes con xerostom a causada por frm acos cuya terapia no se
599
DE ALERTA
|SSIGNOS
Caries graves
Presencia sim ultnea de ojos secos, piel seca, exantem as o dolor articular
Factores de riesgo para HIV
puede cam biar por otros, se m odificar el horario de tom a para conseguir el
efecto m xim o durante el da, ya que es m s probable la aparicin de caries
en los casos de xerostom a nocturna. D eben indicarse presentaciones fci
les de tom ar, com o los lquidos, y se debe evitar la va sublingual. La boca
y la garganta se lubricarn con agua antes de ingerir cpsulas y pastillas o
antes de utilizar nitroglicerina sublingual. Los pacientes deben evitar tom ar
anticongestivos y los antihistam nicos.
L os pacientes que usen presin de aire positiva continua para el trata
m iento de la apnea del sueo se beneficiarn al hum idificar el aire (hum idificador de habitacin para aquellos con CPAP oral).
Control de los sntomas: el tratam iento sintom tico consiste en:
A um entar la cantidad de saliva existente
R eem plazar las secreciones perdidas
C ontrolar las caries
Los frm acos que aum entan la produccin de saliva, entre otros, son la
cevim elina y la pilocarpina, am bos agonistas colinrgicos. L a cevim elina
(30 mg VO tres veces al da) tiene m enos actividad sobre los receptores M 2
(cardacos) que la pilocarpina y una sem ivida m s larga. El efecto secunda
rio principal son las nuseas. La pilocarpina (5 m g VO tres veces al da) se
recetar despus de que se descarten contraindicaciones oftalm olgicas y
cardiorrespiratorias; entre los efectos secundarios, se incluyen sudores,
sofocos y poliuria.
Es til ingerir bebidas sin azcar, gom as de m ascar que contengan xilitol
y utilizar un sustituto de saliva de venta sin receta que contenga carboxim etilcelulosa o hidroxietilcelulosa. Se puede aplicar vaselina en los labios y
bajo las dentaduras para paliar la sequedad, las grietas, el dolor y el traum a
tism o en la m ucosa. U n hum idificador de aire fresco ayudar a las personas
que respiran por la boca que, de form a caracterstica, sufren los peores sn
tom as por la noche.
U na higiene bucodental m eticulosa es esencial. Los pacientes tendrn que
lavarse los dientes y lim piarlos con hilo dental regularm ente y utilizar
enjuagues o un gel de flor todos los das; el uso de pastas dentales nuevas
con calcio y fsforo aadido les ayudar a evitar la form acin rpida de
caries galopantes. Se recom ienda un aum ento en la frecuencia de las co n
sultas preventivas al dentista, con extraccin de la placa. La m anera m s efi
caz de prevenir la caries es usar por la noche fundas individuales que con-
600
tengan un 1,1% de fluoruro sdico o un 0,4% de fluoruro de estao. Si no

se pueden llevar 2 fundas a la vez, entonces se cubrir cada arco a noches
alternas. A dem s, el dentista puede aplicar un barniz de fluoruro sdico al
5% de 2 a 4 veces al ao.
Los pacientes deben evitar el consum o de com idas y bebidas azucaradas
o cidas y cualquier tipo de com ida irritante que sea seca, picante, astrin
gente o excesivam ente caliente o fra.
A spectos particulares en geriatra

A unque la boca seca es cada vez m s com n entre las personas de la ter
cera edad, probablem ente se deba a los m uchos m edicam entos que suelen
utilizar estas personas m s que a la edad.
Los m edicam entos son la causa ms comn, pero las enferm edades sist
micas (ms com nm ente el sndrom e de Sjgren o el HIV) y la radioterapia
tambin pueden ser la causa de la xerostoma.
El tratam iento sintom tico incluye el aum ento de la secrecin de saliva
existente m ediante estim ulantes o frm acos y la sustitucin por saliva arti
ficial. Los chicles y caram elos que contengan xilitol son tiles.
Los pacientes con xerostom a padecen un riesgo alto de aparicin de
caries; son esenciales una higiene bucodental m eticulosa y los fluoruros
administrados por los especialistas.
601
APNDICE I
Tratamiento farmacolgico del dolor agudo
A pesar de la im portancia del dolor com o indicador de una enfermedad, el
dolor agudo debe aliviarse. A unque el tratam iento prim ordial del dolor es la
correccin de la causa, debe ofrecerse analgesia. Los frm acos analgsicos
opioides y los no opioides son la principal m odalidad usada para tratar el dolor
agudo.
INTENSIDAD DEL DOLOR
La intensidad del dolor debe evaluarse antes y despus de las intervenciones
para aliviarlo. En los pacientes que pueden hablar, lo que el paciente refiere es
el criterio de preferencia, y las seales externas de dolor o angustia (p. ej., llan
to, encogim iento, balanceo) son secundarias. En el caso de los pacientes que
tienen dificultad para com unicarse y en los nios pequeos, es posible que los
indicadores no verbales (conductuales y, a veces, fisiolgicos) sean la fuente
principal de informacin.
Las m ediciones formales incluyen escalas verbales de categora (p. ej., lige
ro, moderado, intenso), escalas num ricas, la Escala analgica visual (Visual
Analog Scale, VAS; vase la fig. 1) y escalas grficas. En las escalas num ri
cas se les pide a los pacientes que califiquen el dolor de a 10 (donde 0 equi
vale a ningn dolor y 10 es el peor dolor posible). En la Escala analgica
visual, los pacientes hacen una marca en una lnea de 10 cm de longitud que
I
N ingn
d o lo r
I
0
N ingn
d olo r
I
1
D o lo r
D o lo r
D o lo r
D olor
ligero
m o d era d o
in te n so
m uy
inten so
El peo r
d olo r
posib le
I
i
10
D o lo r
m od era d o
El peo r
d olo r
posib le
N ingn
d o lo r
El p eo r
d olo r
posib le
Fig. 1. E s c a la s de d o lo r. Se les puede pedir a los pacientes que sealen la intensidad del
dolor en una lnea m arcada entre 0 (ningn dolor ) y 10 (el peor dolo r posible). Para la
Escala analgica visual, los pacientes pueden representar la intensidad de su dolor en una
lnea que diga solam ente ningn dolor a la izquierda y el peor dolo r posible a la dere
cha. La puntuacin de dolor es la distancia en m ilm etros desde el extrem o izquierdo de la
lnea hasta, por ejem plo, la m arca que se m uestra aqu.
602
APNDICE I
Tratamiento farm acolgico del dolor agudo
representa la intensidad de su dolor. El extremo izquierdo de esa lnea dice nin

gn dolor, y el extremo derecho dice el peor dolor posible. Los nios y los
pacientes que tienen un grado de alfabetizacin limitado o que padecen de algn
problema de desarrollo pueden usar una escala grfica en la que seleccionan entre
imgenes de rostros que varan desde sonrientes hasta contorsionados por el
dolor, o frutas de diferentes tamaos, para comunicar su percepcin de la inten
sidad del dolor. Cuando mida el dolor, el profesional que hace el reconocimien
to debe especificar un perodo (p. ej., durante la semana pasada en promedio).
Pacientes dementes y afsicos: puede ser difcil evaluar el dolor en los
pacientes que padecen de trastornos que afectan la cognicin, el habla o el len
guaje (p. ej., demencia, afasia). El dolor se sugiere mediante muecas faciales,
fruncimiento del ceo o parpadeo repetitivo. A veces, los cuidadores pueden
describir conductas que sugieren dolor (p. ej., alejamiento repentino de las acti
vidades sociales, irritabilidad, muecas). En los pacientes con dificultad para
comunicarse y que cambian inexplicablemente su conducta, debe considerarse la
posibilidad de que haya dolor.
Muchos pacientes con dificultad para comunicarse pueden expresarse de
manera significativa cuando se usa una escala apropiada del dolor. Por ejemplo,
la Escala funcional del dolor ha sido validada y se puede usar en pacientes inter
nados en centros de enfermera especializada y rehabilitacin con puntuaciones
> 17 en el miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination).
ANALGSICOS NO OPIOIDES
El paracetamol y los frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) suelen
ser eficaces para aliviar el dolor leve a moderado (vase el cuadro 1). De estos,
slo el ketorolaco puede administrarse por va parenteral. Los frmacos no opioides no causan dependencia fsica, tolerancia ni depresin respiratoria.
Paracetamol: el paracetamol, a diferencia de los AINE, no tiene efectos antiin
flamatorio ni antiagregante plaquetario y no causa irritacin gstrica ni toxicidad
renal (el uso diario durante muchos aos puede causar, en raras ocasiones, dao
renal crnico denominado nefropata por analgsicos). Los efectos analgsicos
son similares a los de los AINE. Las reacciones adversas son mnimas en las dosis
teraputicas, aunque los pacientes que consumen en forma crnica 10 g o ms en
una sola dosis o ms de 4 g al da pueden experimentar toxicidad heptica; este
umbral puede ser ms bajo en las personas que padecen alguna enfermedad hep
tica, las que consumen grandes cantidades de alcohol con regularidad o las per
sonas que padecen una desnutricin crnica. Sin embargo, en el paciente tpico
que tiene dolor agudo de ligero a moderado, el paracetamol parece ser seguro y
se tolera bien y probablemente sea el analgsico no opiode de preferencia, a
menos que se necesite un efecto antiinflamatorio (p. ej., en la gota aguda).
AINE: los AINE incluyen inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa (COX)
(COX-1 y COX-2) e inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib); todos son anal
gsicos eficaces. Todos los AINE, a excepcin del cido acetilsaliclico, son inhi
bidores de la COX reversibles y competitivos; el cido acetilsaliclico es un
inhibidor irreversible y por lo tanto tiene efectos prolongados como antiagregantc plaquetario.
APNDICE I
603
C u a d ro 1. A N A LG S IC O S NO OPIO IDES
CLASE
FRMACO
INTERVALO POSOLGICO
ACOSTUMBRADO* (mg)
Indlicos
Diclofenaco
Etodolaco
Indometacina
Sulindaco
Tolmetina
50-100, seguido de 50 mg cada 8 horas

200-400 cada 6 a 8 horas
150-200 cada 12 horas
Naftil alcanona
Nabumetona
1000-2000 cada 24 horas
Oxicmicos
Piroxicam
20-40 cada 24 horas
Derivados de los
paraaminofenoles
Paracetamol
cidos propinicos
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Naproxeno
Naproxeno sdico
Oxaprocina

400 cada 4 horas a 800 cada 6 horas
Salicilatos
cido acetilsalicflico
Trisalicilato de colina y magnesio
Diflunisal
Salsalato

870 cada 12 horas
Fenamatos
Meclofenamato
cido mefenmico

250 cada 6 horas
Pirazolona
Fenilbutazona
100 cada 6 a 8 horas, mximo 7 das
Derivados pirriieos
Ketorolaco
15-30 por IV o IM cada 6 horas o 20 por

VO, seguido de 10 porVO cada 4 a 6
horas por un mximo de 5 das
Inhibidores selectivos Celecoxib

de la COX-2
* La va es oral, excep to en el caso del ketorolaco, q ue se p uede a d m inistrar p o r la va p arenteral.
La reaccin adversa ms com n de los inhibidores no selectivos de la COX

es la irritacin gstrica y sangrado, que a veces es mortal. El riesgo de form a
cin de lceras y m alestar gastrointestinal es bajo con el uso de los coxib. No
obstante, cuando se usa un coxib en un paciente que tom a una dosis baja de
cido acetilsalicflico (p. ej., para enferm edades cardiovasculares o cerebrovasculares), puede no tener un efecto protector a nivel gastrointestinal en com pa
racin con otros AINE.
Segn algunos estudios recientes, se cree que la inhibicin de la COX-2, la
cual ocurre con inhibidores no selectivos de la COX y con los coxib, se aso
cia a un efecto protrom btico que puede aum entar el riesgo de infarto del m io
cardio, ictus y claudicacin. Este efecto parece estar relacionado con el frm a
co, la dosis y la duracin. Aunque hay cierta evidencia de que el riesgo es muy
bajo con algunos inhibidores no selectivos de la COX (p. ej., ibuprofeno,
naproxeno) y coxib (celecoxib), es prudente considerar la posibilidad de efec
tos protrom bticos como uno de los riesgos de todo tratam iento con AINE.
604
APNDICE I
Cuadro 2. ANALGSICOS OPIOIDES

FRMACO
DOSIS PARA ADULTOS*
DOSIS PEDITRICA
COMENTARIOS
AGONISTAS OPIOIDES EN PRODUCTOS COMBINADOS PARA EL DOLOR MODERADO
Codena
VO: 30-60 mg cada 4 horas
0,5-1 mg/kg
Hidrocodona
VO: 5-10 mg cada 4 a 6

horas
0,135 mg/kg
Propoxifeno
VO: 65 mg de hidrocloruro
de propoxifeno cada 4 horas
o 100 mg de napsilato de
propoxifeno cada 4 horas
La eficacia en estas dosis

es similar a la del cido ace
tilsaliclico y causa toxicidad
en dosis altas; por ende,
raras veces se recomienda,
sobre todo para los ancia
nos
Tramadol
VO: 50-100 mg cada 4 a 6

horas, sin sobrepasar los
400 mg por da
Activo en los receptores

opioideos, aunque tambin
inhiben la captacin de
Similar a la codena
serotonina y norepinefrina
AGONISTAS OPIOIDES PARA EL DOLOR DE MODERADO A INTENSO
Fentanilo
IV: 50-100 pg, puede repetir

se a intervalos de 30 a 60
minutos
Va intravenosa:
1-2 pg/kg
Va transmucosa:
Va transdrmica: 12 o 25 pg 5-15 pg/kg
por hora, cada 3 das
Va transmucosa:
100-200 pg cada 2 a 4 horas
Disponible solo o combinado

La forma intravenosa es de
accin muy corta (entre
media y una hora), pero es
prctica para procedimientos
dolorosos
Puede desencadenar menos
liberacin de histamina y,
por lo tanto, causar menos
hipotensin que otros opioides
El parche transdrmico de
12 pg/h es bueno para los
pacientes que nunca han
sido tratados con opioides;
se usan otras dosis sola
mente para los pacientes
que han sido estabilizados
con opioides
Al principio, se requiere
analgesia complementaria
porque la analgesia mxima
no ocurre hasta 18 o 24
horas despus de la aplica
cin
(Contina)
APNDICE I
605
Cuadro 2. ANALGSICOS OPIOIDES (continuacin)

FRMACO
DOSIS PARA ADULTOS*
DOSIS PEDITRICAt
Fentanilo
COMENTARIOS
Las formas transmucosas de

accin corta se usan para el
dolor intercurrente en adultos y
(continuacin)
para la sedacin consciente en

los nios
Hidromorfona
VO: 2-4 mg cada 4 a 6 horas
Semivida corta
Va parenteral: 0,5-1 mg
cada 4 a 6 horas
La forma rectal se usa a la hora

de dormir
Va rectal: 3 mg cada 6 a 8
horas
Levorfanol
VO: 2 mg cada 6 a 8 horas
Semivida larga
Va parenteral: 2 mg cada 6
a 8 horas
Meperidina
VO: 50-300 mg cada 4 horas 1,1-1,75 mg/kg

Va parenteral:50-150 mg
cada 4 horas
Metadona
VO: 5-10 mg cada 6 a 8

horas
Va parenteral: de 2,5 a 5 mg
cada 6 a 8 horas
No se prefiere porque su metabolito activo (la normeperidina)

causa disforia y excitacin del
sistema nervioso central (p. ej.,
mioclona, temblores, convulsio
nes) y se acumula durante das
despus de comenzar la admi
nistracin, sobre todo en
pacientes con insuficiencia
renal
Se usa para el tratamiento del
sndrome de abstinencia de
herona, el tratamiento de man
tenimiento a largo plazo de la
adiccin a los opioides y la
analgesia para el dolor crnico
El establecimiento de una dosis
segura y eficaz para la analge
sia se complica por su semivida
larga (por lo general, mucho
ms larga que la duracin de la
analgesia)
Requiere una estrecha vigilan
cia durante varios das o ms
despus de aumentar la canti
dad o la frecuencia de la dosis
porque puede haber toxicidad
grave cuando aumenta y se
estabiliza la concentracin plas
mtica
(Contina)
606
APNDICE I
Cuadro 2. ANALGSICOS OPIOIDES
( c o n t in u a c i n )
FRMACO
DOSIS PARA ADULTOS*
DOSIS PEDITRICAt
COMENTARIOS
Morfina
VO de liberacin inmediata:
0,05-0,2 mg/kg
cada 4 horas
Norma de comparacin
10-30 mg cada 4 horas

VO de liberacin controlada:
15 mg cada 12 horas
Desencadena la liberacin de
histamina con mayor frecuencia
que otros opioides y causa
prurito
VO de liberacin lenta: 30
mg cada 24 horas
Va parenteral: 5-10 mg cada
4 horas
Oxicodona*
Tambin en productos combina

dos que contienen paracetamol
o cido acetilsaliclico
VO: 5-10 mg cada 4 horas

Oximorfona
Puede desencadenar menos

liberacin de histamina que
otros opioides
VO: 5 mg cada 4 horas

IM o SC: 1-1,5 mg cada 4
horas
IV: 0,5 mg cada 4 horas
Va rectal: 5 mg cada 4 a 6
horas
AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS OPIOIDEOS5
Buprenorfina
IV o IM: 0,3 mg cada 6 horas sese solamente

Sublingual: 2 mg cada 12
en Pacientes > 13
horas
aos (ia misma

dosis que para los
adultos)
Causa efectos psicotomimticos (p. ej., delirio) menos promi

nente que los de otros agonis
tas-antagonistas mixtos, aun
que los otros efectos son simi
lares
Depresin respiratoria que
puede no ser completamente
reversible con naloxona
La buprenorfina sublingual se
usa en ocasiones para el dolor
crnico; se puede usar para el
tratamiento agonista de la adic
cin a los opioides
Butorfanoi
IV: 1 (0,5-2) mg cada 3 a 4

horas
IM: 2 (1 a 4) ma cada 3 a 4
No se recomienda
Secuencia nasal de 2 dosis,

repetidas cada 3 a 4 horas si
se necesita
horas
Va nasal: 1 mg (1 pulveriza
cin) repetida en 1 hora
segn se necesite
I /
> "
* \
(Contina)
APNDICE I
607
Cuadro 2. ANALGSICOS OPIOIDES (continuacin)

FRMACO
DOSIS PARA ADULTOS*
DOSIS PEDITRICAt
COMENTARIOS
Nalbufina
Va parenteral: 10 mg
cada 3 a 6 horas
No se recomienda
Los efectos psicotomimticos son

menos prominentes que los de la
pentazocina, aunque ms promi
nentes que los de la morfina
Pentazocina
VO: 50-100 mg cada

3 a 4 horas
No se recomienda
La utilidad se ve limitada por el

efecto techo de la analgesia en
dosis ms altas, por la posibilidad
de sndrome de abstinencia de
opioides en pacientes con depen
dencia fsica de los agonistas
opioides y por el riesgo de efectos
psicotomimticos, sobre todo para
Va parenteral: 30 mg
cada 3 a 4 horas (no debe
sobrepasar los 360 mg
por da)
pacientes que tienen dolor agudo

y que presentan tolerancia ni
dependencia fsica
Disponible en comprimidos com
binados con naloxona, cido acetilsaliclico o paracetamol
Puede causar confusin y ansie
dad, sobre todo en los ancianos
* Dosis inicia le s para p a cie n te s sin tra ta m ien to previo de o pioides. Los p a cie n te s con to leran cia a los
opio id e s p ueden re q u e rir d o sis co nsid e ra ble m e n te m s altas.
t No to d o s los f rm a co s son a p rop ia do s para la a na lg esia en los nios.
* E stos ago nista s de los o p io id e s se pueden co m b in a r en un so lo co m p rim ido con parace tam o l, cido
a cetilsa liclico o ibuprofeno.
Los a g o n ista s-a n ta g o n ista s m ixtos de los o pio id e s no suele n utilizarse para el tra ta m ie n to del dolor
cr n ico y raras ve ces se usan en ancianos.
Cualquiera de los AINE (incluidos los coxib) puede causar toxicidad renal,
la cual im plica la m ayora de las veces un deterioro agudo, aunque reversible,
de la funcin renal. La toxicidad renal es ms probable en ancianos y en
pacientes con nefropata preexistente, insuficiencia cardaca o hipovolem ia o
en los que estn tom ando diurticos. Todos los AINE deben usarse con pre
caucin en pacientes con estos factores de riesgo; el paracetamol probable
mente sea una m ejor opcin.
Si un AINE se usa por poco tiempo (p. ej., menos de una sem ana), es im pro
bable que haya reacciones adversas significativas aparte de nuseas o m ales
tar abdominal, cualquiera que sea el frm aco que se use. Algunos mdicos
indican un coxib en pacientes predispuestos a reacciones adversas gastrointes
tinales (p. ej., ancianos, pacientes que tom an corticoesteroides, que tienen
antecedentes de lcera pptica o m alestar gastrointestinal debido a otros
AINE) y en los que no responden bien a los AINE no selectivos o no los tole
ran. A pesar de que los datos todava son limitados, el riesgo protrom btico es
un indicador de que todos los A IN E deben usarse con precaucin en pacien-
608
APNDICE I
Cuadro 3. DOSIS EQUIANALGSICAS D ANALGSICOS OPIOIDES*

FRMACOS
Butorfanol
IM 0 IV (m g )
V O (m g )
Codena
130
200
Fentanilo
0,1
Hidromorfona
1,5
7,5
Levorfanol
Meperidina
75
300
Metadona
10
20
Morfina
10
30
Nalbufina
10
Oxicodona
15t
20
Oxmorfona
15
Pentazocina
60
180
* Las equivalencias se basan en estudios de una sola dosis segn la experiencia clnica. La tolerancia cruzada entre los fr
m acos es incompleta; de manera que cuando un frmaco se sustituye por otro, la dosis equianalgsica debe reducirse en un
50%; la metadona debe reducirse entre un 75 y un 90%.
t La oxicodona por va parenteral est disponible en Europa, no as en los Estados Unidos.
tes que tienen una ateroesclerosis clnicam ente significativa o m ltiples facto
res de riesgo cardiovascular.
Si las dosis iniciales recom endadas no producen el efecto analgsico ade
cuado, se adm inistra una dosis ms alta hasta llegar a la dosis m xim a conven
cional considerada segura; las dosis que sobrepasan este nivel mxim o no tie
nen efecto analgsico adicional (es lo que se conoce com o efecto techo). Si la
analgesia sigue siendo inadecuada pero el dolor no es intenso, debe suspen
derse el frm aco y probar con otro A INE porque la respuesta vara de un fr
m aco a otro. Si el dolor es de moderado a intenso a pesar del tratam iento, debe
aadirse un opioide al AINE. Durante el tratam iento a largo plazo con AINE,
es prudente com probar si hay sangre oculta en m ateria fecal y vigilar los cam
bios que se produzcan en el hemograma, los electrolitos y las funciones hep
tica y renal.
A N A L G S IC O S O P IO ID E S
El trm ino opioide es una palabra genrica que se usa para denom inar las
sustancias naturales o sintticas que se fijan a receptores opioideos especficos
en el sistem a nervioso central y producen una accin agonista. Los opioides
tam bin se denom inan narcticos. A lgunos opiodes usados con fines analg
sicos tienen acciones tanto agonistas com o antagonistas. La posibilidad de
abuso entre las personas que tienen antecedentes conocidos de abuso o adic
cin puede ser m enor con los agonistas-antagonistas mixtos que con los pura
mente agonistas, si bien los frm acos agonistas-antagonistas mixtos tienen un
efecto techo para la analgesia y producen un sndrom e de abstinencia en los
pacientes que ya tienen una dependencia fsica de los opioides. En general, la
m ejor form a de tratar el dolor agudo es con frmacos puram ente agonistas de
YV
/
APNDICE I
609
accin corta, y la m ejor form a de tratar el dolor crnico es con frm acos pura
mente agonistas de accin prolongada (vanse los cuadros 2 y 3).
Los analgsicos opioides son buenos para controlar el dolor intenso de
carcter agudo o crnico. Por lo general no suelen utilizarse de m anera ade
cuada, lo que da com o resultado un dolor y un sufrim iento innecesarios por
que los mdicos a menudo subestiman la dosis requerida, sobreestim an la
duracin de la accin y el riesgo de reacciones adversas y tienen preocupacio
nes irracionales sobre la adiccin. Debe suponerse que habr dependencia fsi
ca (aparicin de sntom as de abstinencia cuando se suspende la adm inistracin
de un frm aco) en todos los pacientes tratados con opioides durante ms de
unos cuantos das. Sin embargo, la adiccin (prdida del control, uso com pul
sivo, ansias y uso a pesar del dao causado) ocurre muy pocas veces en
pacientes que no tienen antecedentes de abuso de sustancias. Antes de iniciar
el tratam iento con opioides, los clnicos deben indagar los factores de riesgo
de abuso y adiccin. Estos factores de riesgo incluyen abuso anterior de alco
hol o de drogas, antecedentes fam iliares de abuso de alcohol o de drogas o de
un trastorno psiquitrico grave. Si existen factores de riesgo, el tratam iento
aun podra ser adecuado; sin embargo, deben tom arse ms medidas para pre
venir el abuso (p. ej., cantidades pequeas en las recetas, consultas frecuentes,
im posibilidad de reponer los m edicam entos perdidos) o debe enviar al
paciente a consultar a un especialista en dolor o a un especialista en medicina
de adiccin que tenga experiencia en el control del dolor.
Va de administracin: se puede usar casi cualquier va de administracin.
La va oral o la transdrm ica son las preferidas para el uso a largo plazo;
ambas son eficaces y proporcionan niveles sanguneos estables. Las form ula
ciones orales y transdrm icas de liberacin modificada perm iten dosis menos
frecuentes, lo cual es particularm ente im portante para proporcionar alivio noc
turno. Ahora existen form ulaciones de fentanilo para liberacin a travs de la
m ucosa oral. Las pastillas que se disuelven en la boca se usan para sedar a los
nios y como tratam iento del dolor intercurrente, para tratar ste, tam bin se
dispone de com prim idos efervescentes. Estas form ulaciones se han usado para
el dolor intercurrente porque tienen un inicio relativamente m s rpido que la
va oral; hay otras form ulaciones transm ucosas de fentanilo y otros frmacos
de inicio rpido en etapa de elaboracin.
La va intravenosa proporciona el inicio m s rpido y, por ende, el ajuste
ms fcil de la dosis, aunque la duracin de la analgesia es corta. Las fluctua
ciones grandes y rpidas de los niveles sanguneos (efecto bolo) pueden pro
ducir toxicidad en concentraciones mxim as en los inicios del intervalo de
administracin o, despus, causar dolor intercurrente en concentraciones
mnim as. La venoclisis continua, a veces con dosis com plem entarias contro
ladas por el paciente, elim ina ese efecto, aunque se requiere una bom ba cara;
este mtodo se utiliza ms a menudo para controlar el dolor posoperatorio.
La va intram uscular proporciona una analgesia ms prolongada que la
intravenosa pero, porque es dolorosa y la absorcin puede ser im previsible, no
se recom ienda. Se puede usar la infusin subcutnea continua a largo plazo,
sobre todo para el dolor oncolgico.
----------------------
610
APNDICE I
Los opioides intrarraqudeos (p. ej., de 5 a 10 mg de morfina por va epidural

o de 0,5 a 1 mg por va intratecal para el dolor agudo) pueden proporcionar ali
vio, el cual se prolonga cuando se usa un frmaco hidrfilo, como la morfina;
stos, por lo general, se usan despus de una intervencin quirrgica.
Administracin y ajuste de la dosis: la dosis inicial se m odifica segn la
respuesta del paciente; se aum enta poco a poco hasta que la analgesia es satis
factoria o hasta que las reacciones adversas limitan el tratam iento. La sedacin
y la frecuencia respiratoria se vigilan cuando los opioides se administran por
va parenteral a pacientes que prcticam ente no han sido tratados antes con
opioides. Los ancianos son ms sensibles a los opioides y tienen m ayor pre
disposicin a las reacciones adversas; los pacientes ancianos que no han sido
tratados antes con opioides, por lo general, requieren dosis m s bajas que los
pacientes ms jvenes. Los neonatos, sobre todo cuando son prem aturos, tam
bin son sensibles a los opioides porque carecen de las vas m etablicas ade
cuadas para su eliminacin.
Para el dolor moderado y pasajero, se puede adm inistrar un opioide cuando
sea necesario. Para el dolor intenso o constante, las dosis deben adm inistrarse
regularm ente sin esperar a que el dolor sea intenso; las dosis com plem entarias
se adm inistran segn se necesiten cuando se est tratando el dolor oncolgico,
y, por lo general, se consideran los casos de m anera individual cuando se trata
el dolor crnico que no est relacionado con el cncer. Un error com n es
recetar frm acos de accin corta a intervalos largos, lo cual perm ite el dolor
intercurrente.
Para la analgesia controlada por el paciente, se proporciona una dosis en
bolo (en el perodo posoperatorio, es comn adm inistrar 1 mg de m orfina cada
6 minutos) cuando los pacientes pulsan un botn; puede o no adm inistrarse
una dosis basal de venoclisis (p. ej., de 0,5 a 1 mg/h de morfina). El mdico
controla la cantidad y el intervalo del bolo. Los pacientes que han estado
expuestos a los opioides o que tienen un dolor crnico requieren un bolo y una
dosis basal de venoclisis continua ms altos; la dosis de venoclisis se va ajus
tando conform e a la respuesta. Las personas que tienen dem encia y los nios
pequeos no pueden usar analgesia controlada por el paciente; sin embargo,
los adolescentes m uchas veces s pueden.
Durante el tratam iento a largo plazo, la dosis eficaz de opioide puede per
manecer constante por perodos prolongados. A lgunos pacientes necesitan un
aum ento interm itente de la dosis, por lo general, ante cambios fsicos que indi
can un aum ento del dolor (p. ej., neoplasia progresiva). El tem or a la toleran
cia no debe inhibir el uso apropiado tem prano y agresivo de un opioide. Si una
dosis que antes era adecuada se vuelve inadecuada, por lo general, debe
aum entarse entre un 30% y un 100% para controlar el dolor.
Los analgsicos no opioides (p. ej., paracetam ol, AINE) a menudo se adm i
nistran en form a simultnea. Los productos que contienen ambos frm acos
son convenientes, aunque el com ponente no opioide podra lim itar el aum en
to progresivo de la dosis del opioide.
Reacciones adversas: en los pacientes que no se han tratado antes con
APNDICE I
611
opioides, las reacciones adversas com unes al principio del tratam iento son,
entre otras, sedacin, obnubilacin, estreim iento, nuseas, vmitos y prurito.
La depresin respiratoria es grave, si bien sucede raras veces cuando los opioi
des se administran en dosis apropiadas. Puesto que no se alcanzan concentra
ciones plasm ticas estables hasta que han transcurrido entre 4 y 5 semividas,
los frmacos que tienen una sem ivida larga (sobre todo el levorf anol y la metadona) presentan el riesgo de toxicidad retrasada a m edida que aum entan las
concentraciones plasm ticas. En el caso de los opioides de liberacin m odifi
cada suelen pasar varios das antes de lograr la estabilidad. En los ancianos,
los opioides tienden a producir m s reacciones adversas (en general, estrei
miento y sedacin u obnubilacin). Los opioides pueden causar retencin uri
naria en hom bres con hipcrplasia prosttica benigna.
Aunque la tolerancia a la sedacin provocada por opioides, la obnubilacin
y las nuseas suelen presentarse despus de varios das, la tolerancia al estre
im iento inducido por opioides y la retencin urinaria suelen aparecer con
mucha ms lentitud. Cualquiera de las reacciones adversas puede ser persis
tente en algunos pacientes, sobre todo el estreim iento.
Los opioides deben usarse con precaucin en pacientes que padecen ciertos
trastornos:
Trastornos hepticos, debido a que el metabolism o del frm aco se retrasa,
sobre todo con las preparaciones de liberacin modificada
Enferm edad pulm onar obstructiva crnica (EPOC), porque se corre el ries
go de que haya depresin respiratoria
A lgunos trastornos neurolgicos, com o la dem encia y la encefalopata, por
que se corre el riesgo de delirio
Insuficiencia renal grave, porque los metabolitos pueden acum ularse y cau
sar problem as; el fentanilo y la m etadona son los que menos probabilidades
tienen de acum ularse
El estreim iento es comn entre los pacientes que tom an opioides durante
ms de unos cuantos das. Para prevenirlo en los pacientes con predisposicin
(p. ej., los ancianos), debe aum entarse la cantidad de fibra en la dieta y los
lquidos, y debe adm inistrarse un laxante estim ulante (p. ej., senna). El estre
im iento persistente se puede controlar con 90 mL de citrato de m agnesio por
va oral cada 2 o 3 das, 15 mL de lactulosa por va oral 2 veces al da, o politelienglicol en polvo (la dosis se puede ajustar segn se necesite). Algunos
pacientes requieren enemas de manera regular.
M ientras estn sedados despus de tom ar un opioide. los pacientes no deben
conducir y deben tom ar precauciones para prevenir cadas y otros accidentes.
Si la sedacin perjudica la calidad de vida, se pueden adm inistrar algunos fr
macos estim ulantes de m anera interm itente (p. ej., antes de una reunin fam i
liar u otro acontecim iento que requiera estar alerta) o, a algunos pacientes, con
regularidad. Los frm acos que pueden ser eficaces son el m etilfenidato (en
una dosis inicial de 5 a 10 mg por va oral 2 veces al da), la dextroanfetamina (en una dosis inicial de 2,5 a 10 mg por va oral 2 veces al da) o el modafinilo (en una dosis inicial de 100 a 200 mg por va oral 1 vez al da). Estos fr
612
APNDICE I
macos, por lo general, se administran por la maana y, segn se necesiten, des

pus. La dosis mxima del metilfenidato raras veces sobrepasa los 60 mg por da.
A algunos pacientes, las bebidas que contienen cafena les proporcionan suficien
te estmulo. Los estimulantes pueden tam bin potencial- la analgesia.
Las nuseas se pueden tratar con una dosis de entre 25 y 50 mg de hidroxizina por va oral cada 6 horas, de 10 a 20 mg de m etoclopram ida por va oral
cada 6 horas o una fenotiacina antiem tica (p. ej., 10 mg de proclorperazina
por va oral o 25 mg por va rectal cada 6 horas).
La depresin respiratoria es rara cuando se administran dosis convenciona
les y con terapia a largo plazo. Si ocurre de m anera aguda, es posible que se
necesite ventilacin asistida hasta que el efecto del opioide pueda revertirse
m ediante un antagonista de los opioides.
Para la retencin urinaria, pueden ser prcticas la doble miccin o la utili
zacin del mtodo de Cred durante la miccin; a algunos pacientes les da
buen resultado la adm inistracin de un bloqueador oc-adrcnrgico, com o 0,4
mg de tam sulosina I vez al da (como dosis inicial).
El prurito podra ceder con 25 mg de difenhidram ina por va intravenosa o
50 mg por va oral cada 6 horas.
Los opioides pueden causar efectos neuroendocrinos, generalm ente, hipo
gonadism o reversible. Entre los sntom as, se pueden incluir cansancio, prdi
da de la libido, infertilidad debido a niveles bajos de horm onas sexuales y, en
la mujer, amenorrea.
Antagonistas opioideos: los antagonistas opioideos son sustancias sim ila
res a los opioides que se fijan a los receptores opioideos, aunque producen
poca o ninguna actividad agonista. Se usan principalm ente para elim inar los
sntom as de la sobredosis de opioides, sobre todo la depresin respiratoria.
La naloxona acta en menos de 1 minuto cuando se administra por va intra
venosa y ligeramente ms despacio cuando se administra pof va intramuscular.
Tambin se puede administrar por va sublingual o endotraqueal. La duracin de
la accin es de aproximadamente 60 a 120 minutos. Sin embargo, la depresin
respiratoria provocada por opioides, suele ser ms prolongada que el antagonis
mo; por ende, es necesario repetir las dosis de naloxona y vigilar de cerca al
paciente. La dosis en caso de sobredosis aguda de opioides es de 0,4 mg por va
intravenosa cada 2 o 3 minutos, segn necesidad. Para los pacientes que reciben
un tratamiento con opioides a largo plazo, la naloxona debe usarse solamente
para inhibir la depresin respiratoria y debe administrarse con mayor cautela para
evitar que se desencadene un sndrome de abstinencia o que reaparezca el dolor.
Una pauta posolgica razonable es 1 mL de una solucin diluida (0,4 mg en
10 mL de una solucin salina) por va intravenosa cada 1 o 2 minutos, ajustada a
respiraciones adecuadas (no a la vigilia). El nalmefeno es similar a la naloxona,
pero la duracin de la accin es aproximadamente de 4 a 8 horas. El nalmefeno,
veces, se usa para garantizar la neutralizacin prolongada del opioide.
La naltrexona, un antagonista opioideo con buena biodisponibilidad por va
oral, se adm inistra como tratam iento com plem entario en la adiccin a los
opioides y al alcohol. Es de accin prolongada y suele ser bien tolerada.
APNDICE I
613

En los ancianos, las causas ms com unes de dolor son los trastornos musculoesquelticos. Sin embargo, el dolor, a menudo, es crnico y se debe a m l
tiples factores, y las causas podran no estar bien definidas.
AINE: el riesgo de lceras y hem orragia digestiva debidas a los A INE para las
personas m ayores de 65 aos es entre 3 y 4 veces ms alto que para las perso
nas de m ediana edad. El riesgo depende de la dosis de los frmacos y de la
duracin del tratam iento. Los pacientes ancianos que corren altos riesgos de
sufrir reacciones adversas gastrointestinales podran beneficiarse del uso con
com itante de frm acos citoprotcctores (por lo general, un inhibidor de la
bom ba de protones; en ocasiones, la prostaglandina misoprostol).
El riesgo de toxicidad cardiovascular, que se supone ocurre con los inhibi
dores no selectivos de la COX-1 y COX-2 y con los inhibidores selectivos de
la COX-2 (coxib), es particularm ente im portante en el caso de los ancianos,
que son ms propensos a tener factores de riesgo cardiovascular (p. ej., ante
cedentes de infarto del miocardio o enferm edades cerebrovasculares o vascu
lares perifricas). Estos frm acos deben recetarse con precaucin a esos
pacientes.
Tanto los AINE no selectivos com o los selectivos pueden alterar la funcin
renal y causar retencin de sodio y de agua; deben usarse con precaucin en
los ancianos, sobre todo en aquellos que tienen trastornos renales o hepticos,
insuficiencia cardaca o hipovolemia. Raras veces, los AINE causan deterioro
cognitivo y cam bios en la personalidad en los ancianos. La indom etacina
causa ms confusin en los ancianos que otros AINE y debe evitarse.
Dado que, en conjunto, el riesgo de toxicidad grave es mayor en los ancianos,
deben usarse dosis bajas de AINE, si es posible, y deben considerarse los trata
mientos a corto plazo o suspenderlos para confirmar la eficacia.
Opioides: en los ancianos, los opioides tienen una sem ivida ms larga y posi
blem ente un efecto analgsico m ayor que en los pacientes ms jvenes. Los
agonistas-antagonistas mixtos de los opioides suelen tener efectos psicoticomimticos (p. ej., delirio) en los ancianos y, por lo general, deben evitarse. Los
opioides pueden contribuir a la aparicin de estreim iento y retencin urina
ria en pacientes de cualquier edad, pero esos efectos tienden a ser ms proble
mticos en los ancianos.
614
APNDICE II
El paciente inmunodeprimido
L a inm unodepresin es la deficiencia de la respuesta inm unitaria sistm i
ca que aum enta el riesgo de infeccin. L a inm unodepresin tam bin puede
atenuar la respuesta inflam atoria. C om o resultado, la infeccin:
Es m s probable que se desarrolle
Es m s probable que est causada por m icroorganism os norm alm ente
inocuos (infecciones oportunistas)
Es m s probable que est causada por patgenos raros
Es m s difcil de reconocer (p. ej., los sntom as y los signos son m nim os
o alpicos)
Es m s difcil de erradicar o controlar
La infeccin es una causa frecuente de m orbilidad y de m ortalidad en
pacientes inm unodeprim idos. A dem s, la incidencia de linfom as est
aum entada en estos pacientes.
(
Fisiopatologa
Las respuestas inm unitarias se categorizan, a grandes rasgos, com o
adquiridas o congnitas (naturales).
Las respuestas inm u n itarias ad q u irid as incluyen la inm unidad hum o
ral (entre ellas, anticuerpos producidos p o r los linfocilos B) e inm unidad
celular (determ inada por los linfocitos T, m acrfagos y linfocitos citolticos
naturales).
Las respuestas inm u n itarias con gn itas estn determ inadas p o r los neutrfilos y los m onocitos en la sangre y por los m acrfagos y las clulas dendrticas en los tejidos.
La inm unidad innata y la ad quirida pueden actuar de fo rm a sinrgica. Por
ejem plo, los anticuerpos m ejoran la fagocitosis por neutrfilos.
C ualquiera de los com ponentes del sistem a inm unitario puede ser anm a
lo. El tipo de infeccin que puede desarrollarse depende, en parte, de qu
com ponente del sistem a inm unitario est alterado:
Produccin o funcin de los anticuerpos: infecciones respiratorias e
infecciones por bacterias encapsuladas (p. ej., Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae)
Inmunidad celular: infecciones por m icroorganism os oportunistas, que
incluyen virus y m icobacterias
APNDICE II
El paciente inm unodeprim ido
615
Nmero o funcin de los neutrfilos: infecciones bacterianas o fn

gicas, en concreto, abscesos cutneos y profundos, osteom ielitis, infec
ciones bucales y periodontales y en ocasiones sepsis.
Sin em bargo, saber qu com ponente est alterado no siem pre puede pre
decir los tipos de infeccin que se desarrollarn porque, en la m ayora de
los pacientes, existen diversos com ponentes anm alos.
El riesgo de infeccin y la probabilidad de infecciones im portantes estn
determ inados segn la gravedad de la inm unodepresin. Por ejem plo, el
riesgo de una infeccin grave es m ucho m ayor (y, por lo tanto, es necesario
un diagnstico y un tratam iento m ucho m s urgente) en pacientes som eti
dos a un tratam iento de quim ioterapia co ntra el cncer con neutrocitopcnia
grave que en pacientes que, por lo dem s sanos, padecen una diabetes bien
controlada o que padecen asm a y estn tom ando corticoesteroides.
Los tipos m s com unes de inm unodepresin se deben a una dism inucin
del recuento leucocitario o a una alteracin de la inm unidad celular.
Etiologa
La inm unodepresin puede estar cau sad a por trastornos congnitos (cua
dro 2). A dem s, la inm unodepresin puede estar causada por trastornos
adquiridos y puede ser iatrognica, en general causada por tratam ientos
contra el cncer o por frm acos usados para el tratam iento de trastornos
autoinm unitarios o para evitar el rechazo de un rgano trasplantado (van
se los cuadros 2 y 3).
Evaluacin
En prim er lugar, se debe detectar la inm unodepresin. U na vez detectada,
la inm unodepresin afecta la form a de evaluar los sntom as y los signos
concretos. Si se sospecha una infeccin en pacientes inm unodeprim idos
C u a d ro 1. TR ASTO RN O S CONGNITOS COM O CAU SA DE
INM UNO DEPRESI N
Componente afectado
Ejemplos
Linfocitos B
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Complemento
Deficiencia de los componentes del complemento (p. ej., deficiencia de C9)
Fagocitos
Sndrome de Chdiak-Higashi
Enfermedad granulomatosa crnica
Deficiencia de mieloperoxidasa
Linfocitos T
Sndrome de DiGeorge
Inmunodeficiencia combinada grave
616
APNDICE II
C u a d ro 2. FACTORES ADQ UIRIDO S Y O TRAS C AU SAS DE

INM UNO DEPRESI N
Factor
Ejemplos
Edad
Edad avanzada (> 65 aos)

Edades < 2 aos, en especial < 2 meses
Cnceres
Leucemia linfoctica crnica

Linfoma
Mieloma mltiple
Menos comnmente, otros cnceres, especialmente metastslcos
Trastornos crnicos
Diabetes
Insuficiencia heptica
Sndrome nefrtico
Artritis reumatoide
Sarcoidosis
Anemia drepanoctica

inmunitario
Radioterapia
Factores sociales y
ambientales
Lupus eritematoso sistmico

Enfermedad injerto contra husped
HlV/sida
Neutrocitopenia autoinmunitaria secundaria
Irradiacin total del cuerpo (en concreto)
Alcoholismo
Consumo parenteral de drogas
Desnutricin, si es grave
Factores quirrgicos
y lesiones
Esplenectoma
Prdida de lquido cefalorraqudeo
-indep en d ien tem en te de si el origen es o b v io -, se debera realizar una

exploracin rigurosa y unos estudios com pletos.
Reconocimiento de la inmunodepresin: en m uchos pacientes la inmunodepresin es evidente, est basada en diagnsticos y tratam ientos conocidos.
En pacientes en los que se desconoce si son inm unodeprim idos, un p ri
m er indicio pueden ser las infecciones recurrentes. Sin em bargo, las infec
ciones recurrentes no siem pre se deben a inm unodepresin. P ueden d eb er
se a una dosis o a una duracin inapropiadas de un tratam iento con antibi
ticos y a patgenos resistentes. O tras causas pueden incluir condiciones que
no involucren directam ente al sistem a inm unitario, pero que predisponen a
una infeccin, com o el uso de dispositivos m dicos (p. ej., prtesis valvula
res, prtesis articulares, catteres IV ), enferm edades no inm unitarias (p. ej.,
fibrosis qustica, asm a grave) o, en nios, frecuente exposicin a patgenos
en la escuela o la guardera (los nios suelen presentar hasta 10 infecciones
respiratorias al ao).
O tros indicios de inm unodepresin son:
A ntecedentes de infecciones inusuales, com o las debidas a un patgeno
APNDICE II
El paciente nmunodeprimido
617
C u a d ro 3. FRM ACO S COMO C AU SA DE INM UNODEPRESI N

Categora
Ejemplos
Antineoplsicos
Bleomicina
Ciclofosfamida
Cisplatino
Docetaxel
5-fluorouracllo
Imatinlb
Trastuzumab
Vinblastlna
Corticoesteroides (sistmicos, con administra

cin a largo plazo)
Todos
Frmacos para controlar los trastornos autolnmunitarios
Azatioprina
Etanercept
Interferones
Metotrexato
Rituxlmab
Frmacos para evitar el rechazo de rganos

trasplantados
Anticuerpo monoclonal murino

Micofenolato de mofetilo
0KT3
Tacrolims
oportunista (p. ej., aspergilosis, Burkholderia [Pseudomonas] cepacia,

Cryptococcus neoformans, especies de Nocardia o Pneumocystis)
A ntecedentes de bacteriem ia o m eningitis recurrente, infecciones resis
tentes al tratam iento, diarrea in feccio sa debida a m icroorganism os
inusuales o infecciones cutneas debidas a patgenos inusuales o debidas
a patgenos com unes pero en m ltiples focos
Factores de riesgo de H lV /sida (p. ej., consum o de drogas p o r va parenteral; com partir agujas; conductas sexuales de alto riesgo, com o sexo sin
proteccin, m ltiples parejas sexuales y sexo entre hom bres)
L infadenopata generalizada
E splenom egalia
C andidiasis esofgica o sistm ica o candidiasis bucal idioptica por un
tratam iento antibitico reciente
E stom atitis o gingivitis idioptica grave o recurrente
Antecedentes fam iliares de un trastorno hereditario del sistem a inmunitario
En nios pequeos, diarrea crnica y retraso del desarrollo
A veces, el prim er indicio es una linfopenia o neutrocitopenia detectada

cuando se realiza un hem ogram a com pleto con frm ula leucocitaria por
otros motivos.
618
APNDICE II
El paciente inmunodeprim ido
Interpretacin de los sntomas concretos: en los pacientes inm unodeprim idos, es m s probable que m uchos sntom as sean el resultado de una
infeccin, en concreto, de infecciones inusuales o atpicas. A unque el ries
go de infeceiones especficas puede variar segn el trastorno especfico cau
sante de la inm unodepresin, se deberan ten er presentes algunas co n sid e
raciones (vase el cuadro 4).
Evaluacin para la infeccin sin un origen obvio: se debera conside
rar una infeccin en todos los pacientes inm unodeprim idos con fiebre. Sin
em bargo, debido a que algunos pacientes inm unodeprim idos no desarrollan
fiebre, tam bin se debera considerar una infeccin en pacientes con esca
lofros o sntom as idiopticos inespecficos (p. ej., m alestar general, can san
cio), incluso cuando los sntom as y los signos infecciosos focales estn
ausentes. A dem s, algunos sntom as focales pueden ser un signo de infec
cin con un origen diferente (p. ej., lesiones cutneas). Las superficies
m ucosas (p. ej., pulm onar, gastrointestinal o de las vas urinarias) son loca
lizaciones com unes de infecciones. Se debera realizar una exploracin fsi
ca exhaustiva. Incluso cuando no se localizan sntom as se debera explorar:
B ucofaringe (en busca de infecciones odontgenas y en m ucosas)
Piel (com pleta, incluidos el perineo y, en concreto, la piel que rodea un
catter IV y otras punciones)
rea perianal (en busca de abscesos)
C u a d ro 4. SNTOMAS Y SIGNOS COM UNES Y PO S IBLES C AU SAS
IN FECC IO SAS EN PACIENTES INM UNODEPRIM IDO S*
Sntomas
__________ Infecciones que deben considerarse________________________
CABEZA, OJOS, NARIZ, GARGANTA Y ODOS
Otalgia
Otitis externa maligna, en concreto en pacientes con diabetes
Edema palpebral
Trombosis del seno cavernoso

Mucormicosis
Celulitis orbitaria
Moscas flotantes o fotopsias
Coriorretinitis infecciosa (p. ej,, cororretinitis por citomegalovirus,

toxoplasmosis, coriorretinitis fngica)
Cefalea
Absceso cerebral
Meningitis, principalmente crnica o debida a un patgeno oportu
nista (p. ej., meningitis criptoccica, fngica o tuberculosa)
En pacientes con HlV/sida, toxoplasmosis, leucoencefalopata multi
focal progresiva y linfoma
Hiperemia conjuntival o dolor Infeccin de la crnea (p. ej., queratitis por herpes, herpes zoster
ocular
oftlmico)
Coriorretinitis infecciosa (p. ej., coriorretinitis por citomegalovirus,
toxoplasmosis, coriorretinitis fngica)
Rinorrea
Mucormicosis
...
APNDICE II
619
C u a d ro 4. SNTO M AS Y SIGNOS COM UNES Y PO S IBLES CAUSAS

IN FECC IO SAS EN PACIENTES INM UNO DEPRIM IDO S* (continuacin)
Sntomas
Infecciones que deben considerarse
Estomatitist
Blastomicosis
Candidiasis
Coccidioidomicosis
Criptococosis
Histoplasmosis
Mucormicosis
TRAX Y PULMONES
Tos, produccin de esputo o

disnea
Aspergilosis*
Pirosis, dolor torcico o cervi

cal al tragar
Candidiasis esofgica
Neumona por Pneumocystis jiroveci

Infeccin por virus sincitial respiratorio
Hemoptisis
Aspergiloma
Tuberculosis
ABDOMEN
Gastroenteritis (p. ej., vmi

tos, diarrea)
Gastroenteritis infecciosa debida a patgenos atpicos (p. ej., espe

cies de Cryptosporidia, de Isospora, microsporida)
Gastroenteritis recurrente o grave debida a patgenos tpicos
OTROS
Lumbalgia
Disquitis
Absceso epidural
Osteomielitis
Tumefaccin articular
Artritis infecciosa crnica, posiblemente debida a patgenos oportu

nistas
* Tam bin se d eben c o n sid e ra r otras ca usa s co m u n e s de e sto s hallazgos.

t La e xploracin fsica p ue de no d istin g u ir entre e sto m a titis d e b id a a frm a co s cito t xico s o a ra d io te ra
p ia y la debida a infeccin.
t E sta s infeccio n es pue de n d e se n ca d e n a r r p ida m e n te u na in suficien cia respiratoria.
L a q u im io te ra p ia o la ra d iote ra pia tam bin pue de n ca u sa r g astro e nte ritis.
Estudios complementarios: se realizan para

C om probar e identificar el tipo de inm unodepresin
E stablecer la gravedad de la inm unodepresin
Identificar patgenos, en concreto, en infecciones ocultas o atpicas
r -----------------------------------------------------620
APNDICE II
El paciente nmunodeprimido
L os estudios para la identificar la presencia y el tipo de la inmu

nodepresin se realizan para confirm ar las causas sospechosas, que pue
den ser causas secundarias (p. ej., H lV /sida, cnceres) o, con m enor fre
cuencia, un trastorno especfico de inm unodefciencia prim aria. Si se sospe
cha un trastorno de inm unodefciencia prim aria, pero se desconoce el tipo
especfico, los estudios iniciales deben incluir:
H em ogram a com pleto con frm ula leucocitaria m anual (no suele ser
necesario en pacientes inm unocom petentes)
A nlisis cuantitativos de inm unoglobulina (IgG, IgM , IgA e IgE)
Estudios cutneos de hipersensibilidad d iferida (p. ej., em pleando espe
cies de Candida)
Probablem ente, prueba de H IV
Si los resultados de estos estudios son norm ales, la inm unodefciencia es
poco probable.
Si se sospecha una anom ala de un com ponente especfico del sistem a
inm unitario, pero se desconoce el com ponente especfico, se realizan otros
estudios iniciales para identificar el com ponente (p. ej., si se sospecha inm u
nidad hum oral deficiente, se solicitan valores de isohem aglutinina). Si estos
estudios no son norm ales, se realizan estudios m s especializados para defi
nir la anom ala. Por ejem plo, si los estudios iniciales de la inm unidad hum o
ral no son norm ales, se puede determ inar el fenotipo de los linfocitos B.
L os estudios para determ inar la gravedad de la inmunodepresin
pueden llevarse a cabo durante los estudios iniciales o posteriores. P or
ejem plo, el recuento absoluto de neutrfilos (recuento de leucocitos x %
neutrfilos) se puede calcular a p artir del hem ogram a com pleto con frm u
la leucocitaria para ayudar a determ inar el riesgo de infeccin y sus com pli
caciones. El riesgo aum enta cuando el recuento absoluto de neutrfilos es
inferior a 1500 elulas/pL y es m xim o cuando este recuento es inferior a
500 clulas/pL. Si la prueba de H IV es positiva, el recuento de CD4+ se
puede calcular a partir de la determ inacin del subconjunto de linfocitos. Si
no se puede realizar inm ediatam ente el recuento de C D 4+, a m enudo se
puede obtener un recuento reciente del historial clnico o del paciente. El
riesgo de infecciones aum enta segn dism inuye el recuento de CD4+, parti
cularm ente por debajo de 200/pL.
L os estudios para identificar patgenos se realizan con m s frecuen
cia y con m s urgencia en los pacientes inm unodeprim idos. A dem s, se
analizan m s tipos de patgenos. E stos estudios norm alm ente incluyen cu l
tivos y estudios de antgenos y anticuerpos. Se debera contactar con el
laboratorio para solicitar un anlisis de los patgenos que n orm alm ente se
om iten en los m todos de estudio sistem ticos; el laboratorio puede acon
sejar sobre la tom a y el transporte de m uestras para o ptim izar la deteccin
de patgenos inusuales.
APNDICE II
621
Segn la gravedad de la inm unodepresin, se pueden necesitar estudios

de patgenos en pacientes con infecciones com unes (p. ej., faringitis, g as
troenteritis). L as zonas clnicam ente no infectadas que son propensas a la
colonizacin (p. ej., faringe, piel, orina de un paciente sondado) no se cul
tivan porque los resultados de los cultivos no perm iten distinguir entre
infeccin y colonizacin.
Los estudios especficos se realizan, segn las sospechas clnicas, com o
en los siguientes puntos;
Si se sospecha de bacteriem ia, se realizan hem ocultivos. De ser posible,
se extraern 40 m L de sangre por sesin para m axim izar la sensibilidad.
En pacientes con un catter venoso central, se extraern > 10 m L de san
gre perifrica y > 10 m L de cada luz del catter.
Si se sospecha que el origen de la infeccin puede ser un dispositivo vas
cular, se debe considerar la posibilidad de retirar el dispositivo y hacer
cultivos de la punta del catter (as com o de la sangre).
Si los pacientes tienen diarrea o tienen fiebre y dolor abdom inal, se debe
solicitar un coprocultivo.
Si los pacientes tienen lesiones bucales, se solicitan cultivos de una m ues
tra de las lesiones en busca de herpes com n y Candida.
Si se sospecha una infeccin pulm onar, el um bral para realizar un lavado
broncoalveolar (con un exhaustivo estudio m icrobiolgico profundo del
lquido del lavado) debera ser bajo.
Si se sospecha una neum ona se realiza una TC de trax porque es m s
sensible que una radiografa de trax.
Si los pacientes tienen lesiones cutneas m aculopapulares o ulcerosas, la
realizacin de una biopsia cutnea en sacabocados, ju n to con su estudio
anatom opatolgico, puede ayudar a establecer el diagnstico y, para
determ inados patgenos, puede ser m s preciso que un hem ocultivo (p.
ej., especies de Candida, de Trichophyton y de Fusarium).
Tratam iento
C uanto ms grave sea la inm unodepresin del paciente y m s potencial
m ente grave sea la infeccin, m ayor urgencia habr para el diagnstico y el
tratam iento. El tratam iento antim icrobiano debera ser de am plio espectro
hasta que se identifique el patgeno especfico y, en la m ayora de los casos,
hasta conocer la sensibilidad antim icrobiana. Por ejem plo, en pacientes con
fiebre y neutrocitopenia grave, se deben realizar cultivos e iniciar lo antes
posible un tratam iento con antibiticos de am plio espectro m s, posible
m ente, antivirales, antim icticos o una com binacin. Por el contrario, en
pacientes sanos que estn tom ando corticoesteroides y presenten dolor de
garganta, puede ser apropiado no adm inistrar antibiticos a espera de los
resultados de los cultivos.
622
APNDICE II
PUNTOS CLAVES
Se debera considerar la posibilidad de la inm unodepresin al evaluar a
todos los pacientes.
En pacientes inm unodeprim idos, se deben considerar las presentaciones
atpicas de infecciones graves y las infecciones por patgenos oportunistas
(m icroorganism os que en condiciones norm ales no infectan a pacientes
sanos) y por patgenos raros.
En pacientes inm unodeprim idos, cuando existe una sospecha de infeccin
sin origen obvio, se debe llevar a cabo una exploracin exhaustiva, inclui
dos trax, bucofaringe, piel, dispositivos m dicos internos y reas perianales, cualesquiera sean los sntomas.
En pacientes inm unodeprim idos, el umbral para la realizacin de pruebas
com plem entarias (p. ej., de sangre, esputo, orina, lesiones cutneas, lesio
nes bucales y materia fecal) para identificar patgenos debera ser bajo y
se debera considerar un tratam iento antim icrobiano de amplio espectro
inmediato.

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David H. Barad, MD, MS

Profesor Adjunto, Albert Einstein College of Medicine

Adil E. Bharucha, MD, MBBS

Robert B. Cohn, DMD

Gua para los lectores

Gua para los lectores

Dolor plvico en las primeras etapas del embarazo

Edema en la gestacin avanzada

Fiebre aguda en adultos

Fiebre en lactantes y nios

Gas en el tubo digestivo

Hemorragia vaginal en la gestacin temprana

Hemorragia vaginal en etapas avanzadas del embarazo

Hipoacusia: sordera sbita

Incontinencia urinaria en adultos

Incontinencia urinaria en nios

Insomnio y somnolencia diurna excesiva

Moscas volantes (Miodesopsias)

Nuseas y vmitos en adultos

Nuseas y vmitos en las primeras etapas del embarazo

Nuseas y vmitos en lactantes y en nios

Prurito y secrecin vaginales

Secrecin por el pezn

Xerostoma (boca seca)

Apndice I Tratamiento farmacolgico del dolor agudo

Los acfenos se definen como la percepcin de ruidos en los odos y los

Trauma acstico (ruido que induce a una prdida auditiva neurosensorial)

Flujo turbulento en la arteria cartida o la vena yugular

Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACFENOS

Antecedentes de exposicin laboral o

(p. ej., hipoacusia

por ocio a ruidos, hipoacusia

Hipoacusia progresiva, a menudo con

Tumores del SNC

Acfenos unilaterales y a menudo

A veces otras anomalas neurolgicas

Inicio de acfenos bilaterales coincidente

Excepto con los salicilatos, tambin

Disminucin auditiva prolongada, infec

u otros cambios de presin

Episodios de hipoacusia unilateral, ac

Tpicamente, hipoacusia de baja frecuen

Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACFENOS (continuacin)

Obstruccin del conducto

Unilateral con anomalas diagnsticas

Acfenos pulstiles unilaterales,

extraos, otitis externa)

Malformaciones arteriovenosas durales

Normalmente no hay otros sntomas

Chasquido irregular o sonidos de ruidos

Otros posibles sntomas neurolgicos

Flujo turbulento en la arte

Tumores vasculares del

Soplo o murmullo venoso del cuello

El murmullo venoso puede cesar con la

A veces soplo en la auscultacin del

brana timpnica como una lesin muy

Antecedentes de la enferm edad actual: hay que tener en cuenta la

tes o intermitentes. Si son intermitentes, el mdico debe determinar si son

La exploracin fsica debe enfocarse en el odo y el sistema nervioso.