Oleh : Shela Maul;ida)

Final Paper
Terapi Cairan Pada DHF
Pembimbing : dr. Ahmad Sanusi Sp.PD

Demam berdarah dengue

Definisi :
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue.
Manifestasi klinisnya berupa demam, nyeri
otot, nyeri sendi yang disertai leukopeni, ruam,
limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan
plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan
cairan di rongga tubuh.

Berdasarkan kriteria WHO 1997,

pada kasus DBD harus ditemukan:

Demam atau riwayat demam akut yang berlangsung selama 2-7

hari, kadang-kadang memiliki pola bifasik.
Terdapat sekurang-kurangnya salah satu dari manifestasi berikut:
Tourniquet Test yang positif
petechiae, ecchymoses, atau purpura
perdarahan dari mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan
gusi), saluran pencernaan makanan, atau perdarahan dari
tempat lain
hematemesis atau melena
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)
sebagai berikut:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur

dan jenis kelamin
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau

VIRUS DENGUE
virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod
Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal
sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan
mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ; DEN-1, DEN2,
DEN-3, DEN-4

Aedes aegypti merupakan jenis

nyamuk yang dapat membawa virus
dengue penyebab penyakit demam
berdarah.

Ciri ciri nyamuk Aedes aegyptiadalah :

Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih
Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah
seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang
yang menampung air seperti kaleng, pot tanaman, tempat
minum burung, dan lain lain.
Jarak terbang 100 meter
Nyamuk betina bersifat multiple biters (mengigit beberapa
orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah
berpindah tempat)
Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi

Masa inkubasi
Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3 15 hari orang
yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini
dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini:
Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala
apapun.
Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi
selama 4 7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti
dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak
perdarahan di bawah kulit.
Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah
dengue/DBD) gejalanya sama dengan dengue klasik
ditambah
dengan
perdarahan
dari
hidung
(epistaksis/mimisan), mulut, dubur, dsb.
Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD
ditambah dengan syok / presyok. Bentuk ini sering
berujung pada kematian.

Cara penularan
Manusia
Virus
Vektor perantara

Klasifikasi
Tabel 1.Klasifikasi derajat penyakit infeksi dengue :

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat

asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak

khas, demam dengue, demam berdarah dengue, atau
sindrom syok dengue (SSD).
Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama

2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari.
Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan
tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika
mendapat pengobatan tidak adekuat.

Manifestasi klinis
Demam Dengue
Gejala klasik berupa : demam tinggi mendadak kadang
bifasik
Nyeri kepala berat
Nyeri belakang bola mata
Nyeri otot, tulang dan sendi
Mual dan muntah
Timbul ruam
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Bentuk klasik : demam tinggi mendadak 2-7 hari disertai
muka kemerahan
Anoreksia
Sakit kepala
Nyeri otot, tulang dan sendi
Mual dan muntah
Nyeri menelan dengan farings hiperemis
Nyei di epigastrium dan dibawah tulang iga

Sindrom Syok Dengue

(SSD)
Biasa terjadi pada saat atau segera
setelah suhu turun antara hari ke-3
sampai hari sakit ke -7
Letargi kemudian gelisah
Kulit dingin dan lembab
Sianosis sekitar mulut
Nadi cepat lemah
Tekanan nadi < 20 mmHg dan
hipotensi

 Penurunan Jumlah Trombosit Sebagai

Resiko Terjadinya Perdarahan
Demam Berdarah Dengue ( DBD ) adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh 4 ( empat ) serotipe virus Dengue
( DEN-1, DEN-2, DEN-3. DEN-4 ) dan ditandai dengan
adanya manifestasi klinis demam, nyeri kepala, nyeri otot
dan atau sendi yang disertai leukopenia, limfadenopati,
trombositopenia, perdarahan dan perembesan plasma
yang ditandai dengan hemokonsentrasi ( peningkatan
hematokrit ) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.

 Jenis
perdarahan
terbanyak
adalah
perdarahan kulit seperti uji tourniquet
positif, petekie, purpura, ekimosis, dan
perdarahan
konjungtiva.
Perdarahan
lainnya seperti epistaksis, perdarahan
gusi,
hematemesis,
melena
dan
perdarahan otak juga dapat terjadi
meskipun lebih jarang terjadi. Petekie
merupakan tanda perdarahan yang paling
sering ditemukan, terutama pada dahi dan
ekstremitas distal.

Manifestasi kelainan hematologi

pada DBD

Vaskulopati
Koagulopati
Trombositopenia
Hematokrit dan hemoglobin
Jumlah leukosit dan hitung jenis
Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Trombositopenia
Definisi :
Jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3
Penyebab terjadinya trombositopenia :
Gangguan produksi
Peningkatan destruksi trombosit
Distribusi tidak normal
Akibat pengenceran

Trombositopenia

merupakan

salah

satu

kriteria

sederhana

yang diajukan oleh WHO sebagai diagnosis

klinis penyakit DBD.

Penyebab trombositopenia pada DBD masih

kontroversial,

disebutkan

terjadi

karena

adanya supresi sumsum tulang serta akibat

destruksi dan

pemendekan

masa

hidup

trombosit.

Mekanisme peningkatan destruksi ini belum

diketahui dengan jelas.

Perdarahan
Perdarahan
defisiensi

hebat
salah

dapat
satu

terjadi

dari

akibat

faktor-faktor

pembekuan.
Tiga jenis utama perdarahan adalah:
perdarahan akibat defisiensi vitamin K,
hemofilia
trombositopenia.

Pemeriksaan Fungsi Hemostasis

Kelainan hemostasis dengan perdarahan abnormal dapat

merupakan kelainan pembuluh darah, trombositopenia
atau gangguan fungsi trombosit, dan kelainan koagulasi.
Pemeriksaan penyaring ini meliputi :
pemeriksaan
darah
lengkap
(Complete
Blood
Count/CBC),

evaluasi darah apus, waktu perdarahan (Bleeding

Time/ BT),
waktu protrombin (Prothrombin Time/PT),activated
partial thromboplastin time(aPTT),
agregasi trombosit.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratoriu
m
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa
antara lain :

Leukosit

: Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat

ditemukan
limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit
lasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok
akan meningkat.

Trombosit : Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8

Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrit

20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam

Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer

atau

FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau

kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin: Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat

kebocoran plasma

Elektrolit : Sebagai parameter pemantauan pemberian

cairan

Serelogi

: Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG

terhadap dengue.
- IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke
3, menghilang setelah 60-90 hari
- IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2
(infeksi sekunder).

NS1

: Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam

hari pertama sampai hari kedelapan. Sensitivitas sama

tingginya dengan pesitifitasgold standart kultur virus. Hasil
negaif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus

PENATALAKSANAAN
Terdapat beberapa pendapat mengenai indikasi dan dosis
pemberian transfusi trombosit.
Departemen Kesehatan merekomendasikan transfusi
trombosit konsentrat pada penderita DBD diberikan
hanya pada kasus dengan perdarahan masif dan
jumlah trombosit < 100.000 .
Perdarahan spontan dan masif termasuk perdarahan
yang
jumlah

tampak

ataupun

perdarahan

badan/jam.

yang

sebanyak

tersembunyi dengan
4

cc/kg

berat

Nimamanitya menuliskan:

indikasi transfusi pada DBD bila perdarahan yang

volumenya melebihi 10% dari jumlah cairan tubuh. aktif.

Makroo di India tahun

bahwa :

2007

menuliskan

penderita dengan kadar trombosit < 20.000/cumm

termasuk ke dalam kelompok risiko tinggi terjadi
perdarahan karenanya indikasi untuk diberikan transfuse
trombosit,
Sedangkan kelompok risiko sedang terjadi perdarahan
(trombosit 20.000 - 40.000/cumm) indikasi diberikan
trombosit bila terjadi perdarahan.
Kelompok dengan risiko ringan perdarahan (trombosit
41.000 - 50.000/cumm) tidak diberikan transfusi
trombosit.

penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan
simtomatis. ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan
akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi
komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu
dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun
laboratoris.
Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring
(pada

trombositopenia

yang

berat)

dan

pemberian

makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan

tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi
saluaran cerna.

 terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik

berupa parasetamol, serta obat simptomatis
untuk mengatasi keluhan dispepsia.
Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi
nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko
terjadinya perdarahan pada saluran
bagian atas (lambung/duodenum).

cerna

Protokol pemberian cairan

Penanganan tersangka DBD tanpa syok
Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa
di ruang rawat
Penatalaksanaan

DBD

dengan

peningkatan

hematokrit >20%
Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD
dewasa
Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa

Penatalaksanaan

keluhan DBD
(kriteria WHO
1997)

Hb, Ht, trombo

normal

Observasi rawat
jalan, periksa
Hb,Ht, leuko,
trombo /24 jam

Hb, Ht normal,
trombo 100.000150.000

Observasi rawat
jalan, periksa Hb,
Ht, leuko,
trombo /24 jam

Hb,Ht normal,
trombo <100.000

Rawat

Hb, Ht meningkat,
trombo normal/
turun

Rawat

Kriteria pasien pulang

Bebas panas sedikitnya 24 jam tanpa
obat antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan secara klinis
Output urin baik
Hematokrit stabil
Melewati 2 hari setelah syok
Tidak ada distress pernafasan
Jumlah trombosit > 50.000/mm3

KOMPLIKASI
Ensefalopati dengue
Kelainan ginjal
Oedem paru

PENCEGAHAN
Lingkungan PSN, pengelolaan sampah
padat, modifikasi tempat perkembangan
nyamuk hasil samping kegiatan manusia
dan perbaikan desain rumah.
Biologis menggunakan ikan pemakan
jentik
Kimiawi fogging, menggunakan bubuk
abate

Cara
yang
paling
efektif
dengan
mengkombinasikan cara tersebut yaitu
dengan 3M plus

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. B S

TTL

: Medan, 21 januari 1973

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin
Alamat

: laki-laki
: Jl. Cempaka III RT 05/04 No.A

Tgl dan jam masuk : 1 feb 2015

No. Kamar

: 0627/Matahari Dua

No. rekam medik : 00803074

ANAMNESIS

Keluhan utama :
os mengeluh demam sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan :
mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri
kepala, pegal dan ngilu pada sendi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 5 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi, demam
dirasakan terus menerus,
Demam

kadang

disertai

menggigil,os

mengaku

berkeringat

sesudah menggigil. OS juga mengeluh nyeri kepala dirasakan

hilang timbul. Os menyangkal adanya nyeri di belakang bola mata,
mimisan, gusi berdarah maupun bintik-bintik merah di badan. Os
juga mengeluh badan terasa lemas, pegal-pegal dan terasa pada
sendi. batuk dan pilek disangkal . OS merasakan mual , muntah,
berisi makanan yang dimakan, frekuensi 5 x, banyaknya
gelas belimbing, nyeri pada ulu hati, tidak nafsu makan. BAB dan
BAK biasa. 1 hari SMRS Os minum obat sakit magh namun
keluhannya tidak membaik sehingga os dibawa ke Rumah Sakit.

Riw. Penyakit dahulu

Riwayat asma, hipertensi dan diabetes melitus, Tb paru,

malaria disangkal, sakit maag (+)

Riw. Penyakit keluarga

Di keluarga ada yang mengalami hal yang sama, riwayat

asma, diabetes mellitus dan Tb paru disangkal.
Hipertensi + (ayah dan ibu)

Riwayat pengobatan

sudah minum obat maag (inpepsa) namun keluhan tidak

membaik hingga os dibawa ke rumah sakit.

Riwayat alergi

alergi makanan, obat dan udara disangkal.

Riwayat psikososial

Os mengaku tidak merokok, makan 2x/hari dan tidak teratur,

jarang olahraga. Riwayat berpergian ke daerah endemis
malaria disangkal. Os mengaku jarang beristirahat.Merokok
dan minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: os tampak sakit

sedang
Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital
tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi

: 100 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 39,2oC

STATUS
GENERALIS
Kepala

: normochepal, distribusi rambut merata

dan tidak
Mata

mudah rontok

: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Hidung : normonasi, epistaksis (-), secret (-)

Telinga

: normotia, perdarahan (-), secret (-), nyeri

tekan (-)
Mulut

bibir

(-),perdarahan gusi (-),

Leher

kering

(+),

bibir

sianosis

lidah kotor (-)

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

THORA
K
Paru-paru
Inspeksi : normochest,
tampak simetris, otot
tambahan (-)
Palpasi : vocal fremitus

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung linea
parasternalis dextra.
Batas kiri jantung linea

teraba sama di kedua lapang

midclavikularis sinistra

paru

Auskultasi : BJ 1 dan II murni regular,

Perkusi : sonor di kedua

lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+,
wheezing (-), rhonki (-)

gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: terlihat datar, luka bekas operasi (-)

Auskultasi

: bising usus normal

Ascites

: (-)

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), pembesaran

hepar dan lien (-)

Ekstremitas atas
Akral

: hangat

RCT <2 detik : +/+

Edema
Kulit

: -/: petekie (+)

Ekstremitas bawah
Akral

: hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
015
2
b
e
f
1
l
a
g
Tang

RESUME
Tn. B.S usia 40 tahun datang ke RS dengan keluhan demam sejak
5 hari SMRS demam timbul secara mendadak dan terus menerus,
disertai menggigil. Malaise myalgia, badan terasa ngilu-ngilu pada
sendi. cephalgia dirasakan hilang timbul. OS merasakan nausea,
vomitting berisi makanan yang dimakan, frekuensi 5x, banyaknya
gelas belimbing serta nyeri epigastrium.1 hari SMRS Os minum
obat skit maag (inpepsa), namun keluhannya tidak membaik
sehingga os dibawa ke Rumah Sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Suhu

: 39,2o C

Nadi

: 100 x/menit regular, kuat angkat, isi cukup

Pernafasan
Tekanan darah

: 20 x/menit
: 110/90 mmHg

DAFTAR MASALAH
Febris e.c Dengue Fever
Anemia
Dyspepsia

ASSESMENT
Febris e.c dengue fever
Febris Sejak 2 hari SMRS.Febris timbul secara mendadak dan terus
menerus, disertai menggigil.malaise(+) pegal-pegal(+), terasa ngilu-ngilu
pada sendi(+).cephalgia(+) dirasakan hilang timbul.OS merasakan
nausea , vomitting(+), berisi makanan yang dimakan, frekuensi 5x,
banyaknya gelas belimbing, nafsu mkan menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu : 39,1oC.
Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit H 2,76 ribu/l (Leukopenia)
Trombosit 108 ribu/l (trombositopenia)
Rdx:
Cek darah rutin / 24 jam
Elektrolit
pemeriksaan serologi IgM dan IgG
NS1
Widal test

Rth

Non Farmakologis :
Istirahat
Diet
Farmakologis :
1.infus RL 30 tpm
2.Parasetamol 3 x 500 mg
3. Vit B1, B6 dan B12 1x1

Anemia
Os merasa lemas, chepalgia yang dirasakan hilang timbul. Mata
berkunang-kunang jika saat pusing.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Nadi
: 100 x/menit regular, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan
: 20 x/menit
Tekanan darah
: 110/90 mmHg
Konjungtiva anemis +/+
Pada pemeriksaan lab didapatkan :
Leukosit : 2,76 ribu/ l
Rdx : HHTL / 24 jam
Rth : non farmakologis
Istirahat
Farmakologis :
Tablet Fe 1x1

Dyspepsia

Nyeri ulu hati, mual dan muntah sehari 5 kali berisi

makanan.Os juga merasa lemas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Nadi

: 100 x/menit regular, kuat angkat, isi cukup

Pernafasan

: 20 x/menit

Tekanan darah

: 110/90 mmHg

Nyeri tekan epigastrium (+)

Rencana terapi :
Inpepsa 3x1
Ranitidine inj 2 x 1

Follow up

2 feb 2015

2 feb 2015

3 feb 2015

15
0
2
b
e
f
2
l
a
Tangg

015
2
b
e
f
3
l
a
g
Tang

Daftar Pustaka
Sudoyo Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Interna Publishing.
Kresno SB. 2001. Respon Imun Terhadap Infeksi Virus. In: imunologi Diagnosis dan Prosedur. Jakarta :
FKUI, pp: 178-181.
Srichaikul T, Nimmannitya S. Hematology in dengue and dengue haemorrhagic fever. Best Practice
& Research Clinical Haematology : 2000.
Soedarmo PS. 2002. Infeksi Virus Dengue. In: Soedarmo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi
dan Penyakit Tropis Edisi Pertama. Jakarta: IDAI, pp: 176-209.
Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic
fever. Transfusion alternatives in transfusion medicine. Journal Compilation 2006;8(suppl 1):3-11.
Reynaldo Angelo C. De Castro, Jo-Anne A. De Castro, Marie Yvette C. Barez, Melchor V. Frias, Jitendra Dixit,
and Maurice Genereux. Respon Trombositopenia pada Penderita Demam Berdarah Dengue Terhadap
Pemberian Intravena Globulin Anti-D. Scientific Medical Activities of Research and Technologi : FKUI.
Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan,
2005.p.19-34
Huang Y, Liu C, Wang S, Lei H, Liu H, Lin Y, et al. Activation of coagulation and brinolysis during dengue
virus infection. Journal of Medical Virology 2001;63:247-51.
Halstead SB. Dengue Infection. Curr Opin Infect Dis 2002;15;471-6.
Clyde K, Kyle J, Harris E. Recent advances in deciphering viral and host determinants of dengue
virus replication and pathogenesis. Journal of Virology 2006;80:11418-31.
Kamil SM, Mohamad NH, Narazah MY, Khan FA. Dengue haemorrhagic fever with unusual prolonged
thrombocytopaenia. Singapore Med J, 2006;47(4):332-34.
Guyton and Hall
Nimmannitya S. Dengue Hemmorhagic Fever. In:cook GC. Mansons Tropical Diseases.

Terima
Kasih