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MANUAL DE TCNICA
PSICOANALTICA
PLANETA
\m . r. tcnicos
DERECHOS RESERVADOS
// 1996, Flix Velasco Alba
1996, Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.
Grupo Editorial Planeta de Mxico
Avenida Insurgentes Sur nm. 1162
Col. Del Valle
Deleg. Benito Jurez, 03100
Mxico, D.F.
ISBN: 968-406-615-5
Primera edicin: abril de 1996
Impreso y hecho en MxicoPrinted and made in Mexico
Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo de
la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o
transmitida en manera alguna ni por ningn medio, ya sea
elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o de
fotocopia, sin permiso previo del editor.
Contenido
Prlogo
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Introduccin
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I. ASPECTOS GENERAL c S
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39
51
63
73
85
87
195
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10
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247
265
Referencias
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ndice temtico
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11
Prlogo
Las psicote apias psicodinmicas
Un m nual de tnicas
Haz q mis enfermos tengan confianza en m y en mi arte y
que sig n mis consejos y prescripciones. Aleja dersus lechos a
los charl tanes, al ejrcito de parientes con sus mil consejos y a
los vigila tes que siempre lo saben todo; es una casta peligrosa,
ue hace fracasar por vanidad las mejores intenciones.
Moiss Ben-Maimnides, el Espaol
(Herbert Le Porrier, El mdico de Crdoba,
Grijalbo, Barcelona, 1977, p. 338).
Tengo ante m el escrito del r. Flix Velasco Alva que llamar el Manual
de Velasco. Este manual, d variados usos y propsitos, es til tanto para
estudiantes de psicoterapia c mo de psicoanlisis. Por derecho propio, es un
texto sobre Psicoterapia psico inmica, al mismo tiempo que un complementc auxiliar de.otros textos sob e la materia. En cada captulo procura encontrar nuevas respuestas a vie as preocupaciones psicoteraputicas. Con el
captulo II logra hacer un erdadero bien humanitario tanto para el
pblico, corno para los profe ionales , al publicar un listado de organizaciones y grupos que se dedic n en algn aspecto a la psicoterapia. De esta
manera, su contribucin servi como gua para los curiosos, los angustiados,
los "perplejos" y los que esta os confundidos frente a qu direccin tomar
para buscar y ofrecer una decuada ayuda psicoteraputica porque no
sabemos quin es quin. El p blema es serio y sus listas sobre grupos hacen
un verdadero servicio a la nac n. En cuanto a los aspectos clnicos y tcnicos
ccntenidos en ese manual, so el resultado no slo de una experiencia clnica
propia, entre otras, como di ector de posgrado de la APM, ms todas las
discusiones, estudios, polm as anteriores y actuales que ha suscitado la
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Crisis y cambios
En la ya clsica obra de Alexander y French, se incluyen 11 historias clnicas
que, aunque parezcan abreviadas y modificadas, son, de acuerdo con sus
autores y a pesar de todo, un tratamiento psicoanaltico. El volumen de
Alexander y French fue escrito durante 1938 a 1942; dentro del texto slo
hay una historia clnica del tratamiento psiquitrico y psicoteraputico de
una neurosis de guerra. Sealo la fecha porque fueron precisamente los aos
de crisis mundial producida por el nazismo, dentro de cuya vorgine se vio
arrastrado tambin el ejrcito de los Estados Unidos. Surgi la imperiosa
necesidad de atender a esta gente. Resultado: el uso de psicoterapia breve y
psicoterapia de grupo para cuidar el alto nmero de vctimas psiquitricas.
El da que empec a leer y hacer anotaciones para este prlogo, se
anunciaba la terrible devaluacin de nuestra moneda mexicana, el peso.
Ahora, mientras dicto la sntesis del mismo, la crisis econmica se ha agravado an ms. Aqu radica su importancia y visin proftica, pues es de gran
utilidad ante la demanda de ayuda y el creciente ndice de desempleo. La
psicoterapia psicodinmica, por su bajo costo y brevedad, se hace menos
prohibitiva para quien tanto la necesita. Hay que tornar en cuenta que
nuestro mundo actual conoce tambin la ayuda que brinda la psicoterapia,
aunque no puede diferenciar el sectarismo satnico, la magia y la charlatanera, de los psicoanalistas y psicoterapeutas calificados. Con el tiempo
espero que el estudio del captulo 2 pueda ser ms especfico y que sus
admiradores contribuyan con datos ms extensos y concretos. Mientras
tanto, una psicoterapia breve, especialmente manejada por un psicoanalista
entrenado en toda la gama del instrumental psiquitrico, jams pretender
substituir o excluir al psicoanlisis, sino que, as como con la colaboracin de
la psiquiatra, procura un activo intercambio de los progresos y beneficios
que otorgan las respectivas disciplinas.
A travs de casi 100 aos de investigaciones clnicas, experimentales e
interdisciplinarias ha habido grandes e importantes cambios en las teoras y
en las tcnicas psicoanalticas.
El crecimiento y progreso en lo cientfico es casi prodigioso. Nueve mil
miembros forman la API (Asociacin Psicoanaltica Internacional), cuya
porcin FEPAL (Federacin de. Psicoanalistas de Amrica Latina) llega a
dos mil miembros. En su seno se han planteado todos los cuestionamientos
que se le han hecho al psicoanlisis. Su estructura es tan amplia, dinmica y
profunda que caben, a nivel terico, todas las diferencias legtimas y las
pugnas ideolgicas, como tambin las soluciones de tensiones, polmicas y
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19
troduccin
El psicoanlisis fue conocido en Mxico a mediados de la dcada de 1950;
cerro consecuencia de su Ile ada, muchas disciplinas cientficas y grupos
acadmicos 'recibieron su in encia y sus contribuciones. Entre otras, una
de las ms significativas aport ciones relacionadal con el tratamiento de las
enfermedades mentales en el anorama mexicano, fue el nfasis que se puso
en el conocimiento de las tivaciones inconscientes y de los conflictos
intersistmicos para entende la nosologa psiquitrica, en aquel momento
anclada exclusivamente en u modelo descriptivo.
Ha transcurrido, desde ntonces, casi medio siglo, en el que se han
acumulado diversas experien ias en la prctica clnica, manifestadas por los
logros teraputicos de las ap rtaciones a la teora psicoanaltica, por sus
aplicaciones al medio hospital rio o al manejo de pacientes graves; todo esto
contrasta con la escasez de lib os publicados que permitan al estudiante o al
candidato que inicia el viaje p r la disciplina psicoanaltica conocer algunos
aspectos de la manera mexica a de ejercer la psicoterapia o el psicoanlisis.
Si bien es cierto que el m o Sigmund Freud se mostr reacio a escribir
sobre la tcnica, debido al rec lo de que los legos usaran inadecuadamente
sus teoras, no se puede negar ue sus artculos de tcnica, vigentes an, son
indicaciones esenciales para p der ejercer cualquier tipo de psicoterapia en
el modelo psicodinmico. De sos primeros artculos se han derivado libros
de tcnica psicoanaltica que c nstituyen valiosos textos de consulta, que han
permitido enriquecer nuestro odo de practicar el psicoanlisis.
No dejamos de reconocer ue el aprendizaje de la tcnica psicoanaltica
es un asunto complejo que, ntre otras cosas, requiere un conocimento
profundo del marco terico, e un anlisis y muchas horas de supervisin,
pero sobre todo, un contacto f ecuente y sistemtic con el paciente, aspectos que no se construyen nica ente con la lectura de los escritos freudianos
y que se enb oban con el nom re de experiencia analtica.
Han f2i Lado, sin embargo, textos introductorios o manuales que permitan al estuaiante conocer los spectos bsicos de la tcnica psicoanaltica,
libros que otorguen mayor pe o al "cmo se hace" que al "cmo es" y que,
sin dejar de lado la indiscut ble importancia de la teora, sealen ms
directamente la aplicacin a p oblemas especficos.
21
Mi experiencia analtica con Vctor Manuel Aza me mostr la importancia del anlisis didctico, tambin fue uno de los orgenes de mi aprendizaje de la tcnica, en particular todo lo que se refiere al anlisis de mis propias
reacciones ante el material de los pacientes.
El estrecho contacto con los alumnos de las primeras generaciones de
la Maestra de Psicoterapia General de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana me permiti afinar an ms la necesidad de contar con tcnicas que,
derivadas del psicoanlisis, pudieran emplearse con un rango mayor de
pacientes. El manual se dise pensando en <el alumno de psicoterapia
psicodinmica y en el candidato a psicoanalista que inicia su formacin: los
captulos siguen el programa de Tcnica de la Maestra de Psicoterapia
General, se elaboraron con base en los resmenes que prepar para impartir
las clases y fueron enriquecidos por las experiencias de los alumnos y
pensando en los puntos que les son difciles de aprender.
Otro aspecto importante que influy en este inters fue una nueva
experiencia de supervisin que se llama "de pares", que por espacio de casi
dos aos tuve junto con Rodolfo Ongay, Eduardo Da Ilal y David Lpez; en
ella termin de afinar mis ideas diferenciales sobre lo que debe ser el
tratamiento psicoanaltico y los otros modelos de psicoterapia.
Motivado por las inquietudes de estudiar e investigar otras alternativas
teraputicas en los ltimos aos, estoy en formacin como terapeuta familiar
en el Instituto de la Familia; en esta institucin he tenido contacto con viejos
amigos y nuevos colegas que me han brindado la oportunidad de contrastar,
desde la ptica de la teora de los sistemas, distintos aspectos del psicoanlisis. En particular quiero agradecerles a Raymundo Macas, Mara Kitsu,
Victoria Castan, Gabriela Ruiz, Enriqueta Gmez y Margarita Saldarriaga su calidez y respeto por mi formacin previa y su contribucin para
apuntalar muchas de las ideas de este manual.
En el ltimo ao he recibido, de un grupo de estudios sobre transferencia
y contratransferencia, aportaciones y valiosos comentarios de amigos y colegas de este grupo como Delia de la Cerda, Jeannette Raifer, Elizabeth
Rodrguez, Federido Houswaldt y Marco A. Corona a quienes agradezco sus
contribuciones.
Quiero dar las gracias a nuestra revista Cuadernos de psicoanlisis de la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana por permitirme incluir el captulo 1,
"Psicoanlisis y psicoterapia", y el captulo 5, "El cambio psquico en las
psicoterapias psicodinmicas".
Finalmente, agradezco a la Maestra en Psicoterapia Delia de la Cerda,
motor e interlocutor imprescindible de este manual, el haber sido su correc23
tora de ideas y haber ledo cuidadosamente cada uno de los captulos, a los
que hizo una valiosa primera correccin.
Mxico, D.F., 4 de noviembre de 1994
Flix Velasco Alva
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Captulo 1
Psicoanlisis y psicoterapia
Los lmites y las relaciones, el entrenamiento requerido, las indicaciones
especficas y el campo de accin del psicoanlisis y la psicoterapia continan
siendo temas de debate en los crculos especializados, nacionales e internacionales (Villarreal y Barajas, 1992; Morris, 1992; McNutt, 1992). En nuestro
medio quienes ejercen estas actividades hablan de una superioridad teraputica sobre otros sistemas de psicoterapia que no son los propios. Entre los
psicoanalistas las discusiones se centran en las diferencias ms que en las
similitudes entre el tratamiento psicoanaltico y la psicoterapia analtica;
entre las diversas agrupaciones existentes que siguen postulados freudianos,
el asunto polmico medular es la denominacin de psicoanalista.
Consecuentemente, las dificultades para precisar las fronteras de los dos
campos son frecuentes, tanto entre profesionales cercanos a estas disciplinas,
como en el paciente usuario que requiere atencin especializada.
Estas confusiones inciden sobre el estudiante de psicologa, medicina o
psiquiatra, quien pretende dedicarse a alguna actividad que proporcione
ayuda emocional; inciden tambin sobre el alumno que se encuentra en un
proceso de formacin para ser psicoterapeuta o psicoanalista y, en cierta
medida, en el recin graduado que inicia su ejercicio profesional en cualquiera de estas especialidades.
Por otro lado, en Mxico, la mayora de la poblacin carece de recursos
y la gente que acude a tratamientos psicoteraputicos privados, de largo
plazo, s escasa si pensamos en trminos de salud comunitaria; por ejemplo,
en un artculo sobre salud mental en Mxico, que publicaron Lartigue y Vives
(1990), se indica que la poblacin de nuestro pas que podra ser beneficiaria
de un tratamiento psicoanaltico clsico se restringe a un milln 600 mil
personas para 80 millones de habitantes.
Todas estas razones obligan a conocer modelos psicoteraputicos efectivos y tiles, que respondan a las altas demandas de atencin psicolgica, y
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29
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llamadas preestructurales (Palacios, 1965; Sols, 1984; Kolteniuk, 1985; Vives, 1991), pero lo han hecho poco en el terreno de las psicoterapias breves
(Velasco y De la Cerda, 1990) y menos en las.psicoterapias de apoyo. Estas
experiencias teraputicas han sido indistintamente calificadas como tratamiento psicoanaltico o como psicoterapia analtica por los que reportaron
sus hallazgos.
La segunda corriente es partidaria de la diferenciacin' y se inclina por
preservar el tratamiento psicoanaltico clsico con sus indicaciones, metas y
objetivos como los seal el fundador del psicoanlisis; con esta idea se
reduce la esfera de accin del psicoanlisis y se agranda el terreno de las
otras psicoterapias psicoanalticas. Dentro de esta corriente algunos piensan
que las ltimas no deberan ser enseadas, supervisadas ni practicadas por
los psicoanalistas y otros creen que los practicantes del psicoanlisis ganaran
mucho si aprendueran -diferencialmente toda la gama de tratamientos del
esquema dinmico (Kernberg, 1982; Lpez y Velasco 1989).
Para los partidarios de la primera vertiente existe un continuo entre los
dos tipos de terapia que es meramente cualitativo y con lmites difusos; con
esta idea todo es tratamiento psicoanaltico y cualquiera que reciba preparacin en tcnica psicoanaltica podra tratar una amplia variedad de padecimientos psicopatolgicos. En la corriente de la diferenciacin se considera
que tambin hay un continuo que va desde la psicoterapia analtica de apoyo
hasta el tratamiento psicoanaltico clsico; Ornstein (1988), en relacin con
esta continuidad, dice que los tipos de psicoterapias tericamente estn en
un cont inuo, pero que cada uno de ellos requiere de un entrenamiento
especial y busca diversos niveles de profundizacin y de cambio psicolgico
y, consecuentemente, usan de maneras diversas las tcnicas para lograrlo.
En nuestro medio, estas dos formas de pensar apoyan sus puntos de vista
en diferentes criterios que ahondan las divergencias; desde un criterio sociopoltico de primaca societaria, algunos partidarios de la diferenciacin suelen pensar que la sola pertenencia a un determinado grupo o asociacin
capacita para ejercer el psicoanlisis o la psicoterapia analtica; ste es tal
vez el criterio menos adecuado para establecer algn lmite, ya que con esta
idea el tratamiento psicoanaltico existira por razones de superioridad profesional y las llamadas psicoterapias de corte dinmico se explicaran por el
s Esta otra corriente, derivada tambin de los mismos paneles, public artculos en 1954,
oponindose a los puntos de vista anteriores; estuvo encabezada por Gill. Rangel, y Stone, y
pugnaba por mantener la distincin conceptual y funcional entre tratamiento psicoanaltico y
psicoterapia psicoanaltica.
31
el clsico artculo publicado en 1954 por M. Gill titulado "Psychoanalysis and exploratory
psychotherapies", este autor define al psicoanlisis como aquella tcnica que, empleada por un
analista neutral, tiene como resultado el delarrollo de una neurosis transferencial regresiva y la
resolucin final de esta neurosis, que solamente se resuelve por medio de tcnicas de interpretacin. Con base en esta definicin el autor habla de criterios intrnsecos; anlisis de la
transferencia, induccin de una neurosis tranferencial regresiva y resolucin de la neurosis por
medio de la interpretacin. Los criterios extrnsecos seran la frecuencia de las sesiones, el uso
del divn, un paciente bien integrado, analizable, y un psicoanalista bien entrenado.
32
EL CRITERIO DE
TCNICA PSICOANALTICA
33
EL CRITERIO PROCESAL
LA IDENTIDAD PSICOANALTICA
En cuanto al proceso, ste implica fenmenos que se relacionan con una serie
de operaciones definidas que se inician y terminan, con un desarrollo especfico, en donde el factor temporalidad se encuentra implcito. Weinshel,
quien recientemente ha reconocido las dificultades para establecer las actuales diferencias entre los psicoanalistas americanos, piensa que una clave
principal para resolver el dilema psicoanlisis/psicoterapia radica en la naturaleza del proceso teraputico de cada uno (1990, p. 294).
Cito a continuacin dos ejemplos de conceptualizacin sobre el proceso
en el tratamiento psicoanaltico:
Etchegoyen, a la vez partidario de la diferenciacin, en su libro de tcnica
psicoanaltica seala que para l la naturaleza del proceso psicoanaltico
consiste: "En levantar los obstculos para que el analizado tome su propio
camino; la creacin del analista consiste en ser capaz de darle a su analizado
los instrumentos necesarios para que l solo se oriente y vuelva a ser l
mismo. El analista es creativo ms por lo que revela que por lo que crea"
(1986, p. 494).
En nuestra Asociacin, Dupont ha formulado la idea original del carcter ondulatorio del proceso analtico, mencionando que ste se realiza entre
dos eventos: "El encuentro y la separacin del analista y su paciente. Ambos
aportan energa al proceso y, en diferente medida, realizan cambios en su
personalidad. El encuentro de ambas personalidades, de sus finalidades,
recursos y objetivos conscientes e inconscientes a lo largo del tiempo de
anlisis, configura el proceso analtico en un contexto referencial que es el
encuadre" (1988, p. 95).
Estas dos definiciones, que hablan tanto del vencimiento de las resistencias como del papel del psicoanalista y el particular encuentro analtico con
la aportacin de los dos participantes y el factor tiempo, podran considerarse
como un marco ms preciso para englobar los diferentes eventos y situaciones que se dan en la relacin psicoanaltica per se; desafortunadamente an
no se han conseguido definiciones elaboradas de los procesos de los otros
tipos de psicoterapias dinmicas, que pudieran ser comparadas con el proceso psicoanaltico clsico.
Cmo entiende el proceso psicoanaltico cada analista de las corrientes
citadas? y, sobre todo cmo las pone en operacin en su quehacer clnico
diario?, deberan ser las dos preguntas bsicas que habra que formular para
definir cualquiera de las dos corrientes.
Por lo que respecta a la identidad psicoanaltica, tema muy amplio para ser
revisado en este inciso, slo comentaremos algunas ideas. Segn mi punto
de vista es el principal criterio para dar claridad a nuestras discrepancias.
Recientemente nuestra asociacin ha estado preocupada por la identidad del psicoanalista mexicano; en una reunin Vives (1991a) apuntaba que
en ella intervienen numerosos determinantes como el proceso en el cual un
analizando candidato a psicoanalista incorriora parte de su analista, en
especial bajo esa forma que conocemos como la introyeccin de la funcin
analtica. Aza (1991) en esa misma reunin, se pronunciaba porque una
verdadera identidad analtica es consecuencia de procesos int royectivos de
maduracin e insight a travs de un anlisis adecuado.
Dallal (1988), en un trabajo no publicado, al referirse epeclicamente a
la identidad del psicoanalista mexicano, sealaba que dentro de sta hay
lneas de desarrollo que podran ser evaluadas y cuantificadas corno son: la
persona del analista, su desempeo clnico en el quehacer fundamental de
tratar pacientes, su labor en la enseanza, investigacin y desarrollo del
pensamiento psicoanaltico, la participacin societaria corno organizador y
administrador y las actividades artsticas.
La identidad analtica, que es producto, entre otras cosas, de una
formacin que tiene caractersticas nicas por estar centrada en la clsica
trada que todos conocernos, es la meta de cualquier psicoanalista y representa una congruencia entre lo que se piensa y lo que se hace en el terreno
clnico, independientemente del marco terico, ideolgico o an poltico que
se tenga, identidad que no se daa por conocer o practicar otras psicoterapias
del polo dinmico.
34
COMENTARIOS FINALES
Sin proponer conclusiones definitivas en cuanto al campo conceptual de la
psicoterapia, ni tampoco sobre la esencia de uno de sus ms complejos tipos
el tratamiento psicoanaltico son varios los puntos que se pueden comentar para finalizar este trabajo.
En Mxico existen 37 grupos o asociaciones de psicoterapeutas y psicoanalistas (Velasco y cols. 1991) concentradas bsicamente en el D.F., en
Guadalajara y Monterrey, grupos que abarcan orientacin y terapia sexual,
terapias de parejas, psicodrama, terapia cognoscitiva, terapia racional emo35
Lecturas recomendadas
1.Wallerstein, R. (1988), " Un psicoanlisis o muchos?", en Libro anual de
psicoanlisis, pp. 1-17.
2.
(1989), "Psicoan lisis y psicoterapia: una perspectiva histrica",
en Libro anual de psico nlisis, p. 300.
3. Mc Nott, R. (1992), "Ps choanalysis and psychoanalytic psychotherapy,
similities and differenc s: contraindications and indications", enJournal
of the American Psycho nal. Assoc., 40, pp. 223-233.
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Captulo 2
Psicoterapia y movimiento
psicoanaltico en Mxico'
INTRODUCCIN
En Mxico, como en diversas partes del mundo, la psicoterapia ha tenido un
desarrollo importante en las tres ltimas dcadas (Karasu, 1977); confundida
frecuentemente con la actividad psicoanaltica, no es sino hasta los ltimos
aos que la profesin de psicoterapeuta tiende a presentar identidad y perfil
propios.
Entremezclada con disciplinas como la psiquiatra, el conductismo o el
psicoanlisis, la psicoterapia que se ejerce en nuestro pas revela un abanico
de diversas orientaciones tericas, ideolgicas e incluso polticas, con diversos sistemas de formacin curricular y estilos para explicar los fenmenos
psicolgicos y tratar a los pacientes. Fundamentalmente, la actividad psicoteraputica es desarrollada por profesionistas organizados en grupos o asociaciones, aunque tambin existe un nmero no determinado de profesionistas independientes.
La aparicin constante de nuevos grupos que ofrecen terapia emocional
o capacitacin para el manejo psicolgico de diversos problemas es un
fenmeno mundial (Karasu, 1968; London, 1982). Por ejemplo: Beitman
(1989) hace una revisin comparativa de los informes de Harper, de 1959,
Este captulo est basado en dos investigaciones: la primera, titulada "Los grupos y las
sociedades de psicoterapia en Mxico", cont con la colaboracin de las psiclogas Delia de la
Cerda, Sara Dweck, Mireya Zapata y del Dr. Gilberto Ros y se encuentra publicada en la revista
de Neurologa, neurociruga ypsiquiatra, V. XXXII, No, 3, 1992. La segunda, "Ubicacin social
de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Una visin actualizada", en la que colabor con el
Dr. Eduardo Dallal, se present en el XXXII Congreso Nacional de Psicoanlisis, celebrado en
Len, Guanajuato, en noviembre de 1993.
39
LOS PSICOTERAPEUTAS Y SU
DESARROLLO EN MXICO
Nuestro pas, coma muchos pueblos latinoamericanos, tiene una vieja tradicin mitolgica: supersticiones, brujos y curanderos que subsisten hasta
40
Poco tiempo despus d . la Conquista y en pleno proceso de colonizacin, se fund, en 1556, en la ciudad de Mxico, capital de la Nueva Espaa,
el hospital de San Hiplito ara cuidar a los enfermos mentales. En 1690,
Jos Syago fund el hospit 1 del Divino Salvador, para mujeres dementes.
Entonces, los religiosos espa oles, tomando como norma la doctrina catlica, se encargaron de atende a los enfermos mentales en estos nosocomios
que funcionaron hasta 1910, o en que se inagur el Manicomnio General
de la Castaeda (que tuvo na vida de 58 aos en la que varios de los
fundadores de las dos asoci tejones psicoanalticas pioneras iniciaron sus
contactos con el enfermo me tal). La Castaeda fue sustituida por una red
de hospitales y granjas para nfermos mentales a partir de 1966.
Estas instituciones tuvie on como principal funcin cubrir la necesidad
de la sociedad de aislar al enf rmo mental, privilegiando, a raz de la llegada
de los psicofrmacos, el trata iento basado en medicamentos, en detrimento de las actividades psicoter puticas que, en gran medida, se practican en
forma privada desde entonce
Llama la atencin que xico, habiendo sido el primer pas del con -inente americano que fundi stituciones especializadas para la atencin del
enfermo mental, en realidad, a dedicado muy pocos recursos para atender
las demandas de ayuda emo Tonal de una poblacin que sobrepasa los 80
millones de habitantes, cuya ayora vive en situaciones de pobreza. Si bien
es cierto que en el trancurso d los aos posteriores a la Conquista existieron
mdicos, psiclogos y otros p ofesionistas interesados en los factores emocionales que provocaban enfe edades mentales, la psicoterapia organizada
en sociedades o grupos no llev a nuestro pas hasta mediados de la dcada
de 1950.
Hasta entonces, ni la ciudad, ni la provincia contaban con instituciones
donde se formaran psicoterap utas. Los psiquiatras y psiclogos proporcionaban una ayuda psicolgica n la que privaba la sugestin, la intuicin, el
sentido comn y el carisma co lo formas importantes de aliviar emocional41
662
559
103
309
103
40
8
Debido al fenmeno de la aparicin constante de nuevos grupos, los datos corresponden a los
aos de 1991 y 1993. Seguramente, hay grupos de reciente formacin que no estn encuestados.
42
43
95
1.Asociacin Psicoanaltica Mexicana (APM)
25
Instituto
Mexicano
de
Psicoanlisis
(IMP)
2.
35
As.
Mex.
Psicot.
Psicoanaltica
(AMPP)
3.
18
Circulo
Psicoanaltico
Mexicano
(CPM)
4.
60
5.Asoc. Mex. de Psic. Psicoanal. de Grupo (AMPAG)
Facultad
de
Medicina
(UNAM)
**
6.
22
Sociedad
Psicoanalitica
de
Mexico
(SPM)
7.
70
8.Col. Nal. de Med. Psicosomtica (CNMP)
75
Instituto
de
la
Famila
(IFAC)
9.
10.Asoc. Mex. Est. Psico. Psicoa. de la Adolesc. (AMEPPA) 25
10
11.Cent. Investigacion PSiCOE nal. y Psicoter. (CIPP)
12.Facult. Psic. Universidad de las Amricas (UA) **
9
13.Cent. De Atte. Int. de Prob. de Adiccion (CHIPA)
2
14.Inst. Mex. de Psicoterapia Gestalt (IMPG)
25
15.Asoc. Mexicana Terapia de Pareja (AMTP)
5
16.Cen. Psic. de Psicoter. y Orientacin (CPPO)
17.Inst. de Terapia Racional Emotiva de Mxico (ITREM) 18
15
18.Inst. Latin. de Estudios de la Familia (ILEF)
19.Facult. de Psic. Universidad Intercontinental (UI)**
20.Asoc. Mex. de Psic. Psicoan. Inf. y Adolesc. (AMPPIA) 30
2
21.Escuela Mex. de Psicodrama y Sociometra (EMPS)
7
22.Inst. de Terapia Familiar Cencali (ITF)
7
23.Asoc. Mex. de Salud Sexual (AMSSSAC)
24.Esp. en Psicoterapia. Univ. Ibero (UIB)**
25.Centro de Estudios "Eleia"
4
26.Cent. de Psicoterapia Bree de Mxico (CPBM)
6
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
2
3
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
559
42
Totales
* Datos de 1991
** Centros acadmicos que nc cuentan con asociados.
44
1957
1960
1965
1965
1967
197C
1972
1973
1973
1977
1979
1981
1982
1983
1983
1983
1984
1984
1984
1986
1987
1987
1987
1988
1990
1991
Una excelente resea que se puede consultar sobre este tema, es el trabajo de Dr. Marco A.
Dupont, titulado "Breve relacin histrica del movimiento psicoanaltico en Mxico", publicado
en Cuadernos de psicoanlisis, V. XXIV, julio-diciembre de 1991.
46
Fecha de
fundacin
Nm.
cursos
Nm.
socios
100
28
35
18
2
2
50
22
1
2
18
30
Totales
309
19
Total
de hab.
zona
metrop.
22,194,625
Fecha de
Nm. Nm.
Nm de
fundacin socios cursos habitantes*
1977
23
2. Instituto de Psicoterapia, A.
(IPAC), Monterrey, Nuevo n.
1977
10
3. Instituto de Salud Mental de
Nuevo Len, Monterrey, Nu vo Len.
1978
15
4. Asociacin Psicoanaltica Jal sciense, A. C.,
Guadalajara, Jalisco.
1979
19
5 Sociedad de Psicoterapia Psi analtica
del Centro (SPPC), Len, G najuato.
1981
3
6. Grupo Guadalajara de Psicot rapia
Psicoanaltica, A. C. (GGPA)
Guadalajara, Jalisco.
1987
24
7. Asociacin Mexicana de Psic terapia
Psicoanaltica del Bajo, A. C. (AMPPB),
Quertaro, Quertaro.
1987
9
Totales
103
1 2'823,481**
1
2
11
1 3247,509***
1
822,864
1 3'247,509***
467,596
48
49
las zonas del norte y del sur que no cuentan con grupos representativos.
En este sentido, seguimos siendo vctimas de nuestra historia como pas
centralista: contina siendo pobre la distribucin de nuestros colegas en
el resto del pas.
2. Durante los ltimos aos, tambin, se ha hecho sentir manifiestamente
la necesidad de definir con mayor precisin la identidad del psicoterapeuta de orientacin psicoanaltica, independiente de la del psicoanalista.
3. De la misma manera, se hace necesaria la configuracin de los esquemas
conceptuales o modelos de intervencin teraputica ms aplicables a
nuestra realidad clnica. A partir de la teora psicoanaltica general, las
tcnicas especficas de psicoterapia constituyen el trabajo actual y futuro
de los profesionistas de orientacin analtica. Se hace necesaria una
"teora de la psicoterapia" que, derivada del modelo psicodinmico,
integre y sistematice las experiencias de los analistas mexicanos y las
haga tiles para enfrentar los problemas clnicos del ejercicio cotidiano.
4. En la difusin al pblico y en las actitudes de un nmero creciente de
pacientes y de instituciones, la palabra psicoterapia y el quehacer del
psicoterapeuta comienzan a tener sentido y aceptacin, en relacin
directa con la evidencia de su trabajo y la claridad con la que, cada vez
ms, muestran su identidad.
Lecturas recomendadas
1. Velasco, F. (1990), "Pasado, presente y futuro de la psicoterapia en
Mxico", en Neurologa, neurociruga y psiquiatra, XXX, no. 3, pp. 21-28.
2. Velasco, F., D. de la Cerda, S. Dweck, M. Zapata y G. Ros (1992), "Los
grupos y las sociedades de psicoterapia en Mxico", en Neurologa,
neurociruga y psiquiatra, XXXII, no. 3, pp. 43-52.
3. Dallal, E. y F. Velasco (1993), "Ubicacin social de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Una visin actualizada", trabajo presentado en el
XXXII Congreso Nacional de Psicoanlisis, Len, Guanajuato.
4. Dallal, L. y F. Velasco (1994), "Reflexiones acerca del psicoanalista de la
A. P. M.", trabajo presentado en la XVII Reunin Cientfica Anual
"Aniversario Sigmund Freud", Ixtapan de la Sal, Mxico.
50
Captulo 3
51
ANTECEDENTES
Entre 1954 y 1960, con la llegada a Mxico de los primeros analistas con
entrenamiento formal, se inici en la capital del pas un largo y fructfero
perodo de la enseanza-aprendizaje de la nueva disciplina analtica. Dentro
de esta praxis , la tcnica psicoanaltica se convirti en un pilar de la enseanza, no slo en nuestra joven Asociacin, sino tambin en los grupos secundarios que paulatinamente fueron formando los propios analistas. El apego
a la teora freudiana, al encuadre, al contrato y a una serie de aspectos
tcnicos imprescindibles hizo, desde aquel tiempo, que se nos adjudicara el
calificativo de "ortodoxos", como una manera de diferenciarnos de la escuela
humanista seguidora de Fromm, escuela que nunca formul una teora de la
tcnica en sus postulados centrales. Vale la pena mencionar que Dupont
(1991) ha hecho recientemente una revisin histrica del movimiento psicoanaltico en Mxico que aporta material sustantivo.
_
El nuevo enfoque,
que s apegaba a los escritos tcnicos de Freud sobre
la transferencia, la interpretacin y el anlisis de las resistencias, zugnaba
por el conocimiento profundo de la j psicodinmla del enfermo, ubicado en
el marco terico de la psicologa del yo y por el desarrollo inicial dela teora
d ls relaciones de objeto. En ese entonces, e_l:So-ren' l enseanziele la
,.
, .
tcnica psicoanaltica clsica era una meta lgica, pues, adems, en el medio
nseconon otros enfoques teraputicos; la palabrapsicoterapiaJiena
un uso claro y se interpretaba despectivamente, segn la corriente que surgi
de aquellas histricas reuniones internacionales, de las diferencias entre
psicoanlisis y psicoterapia (Bibring, 1954; Gill, 1954).
52
pacientes ricos?, o son aquellos que acuden cuatro veces por semana y que
estn en un divn sin importar la indicacin, la evaluacin o si se han
cumplido las ms elementales metas teraputicas despus de muchos aos
de terapia pero que pueden, por otro lado, pagar los honorarios fijados sin
ninguna clase de protesta?
Pareciera que hemos desplazado la verdadera indicacin de la prctica
analtica sobre el uso del divn que, como bien seala Sandler (1988), el divn
analtico no debiera..ser un lecho de Procusto que obliga al paciente a
anuro-darse la tcnica; nuestra tclica psiCoariltica de.-6-foinar en cuenta
estructuralesy eVoliftivas-dl paciente y adaptarse a ellas
(P."24); o sobre la frectinciagmnl.'doS VeCes por semana, n-PSerin estos
aspectos los puntos por donde eliamJi-descanlEaTilestra preocupacin
pr la escasez de pacientes analticos? Estos criterios extrnsecos estn
sufriendo una serie de cuestionamientos por la dificultad para tener pacientes que puedan asistir varias veces por semana (Gill, 1984).
Con este perfil ideal de paciente rico, inteligente, famoso, que paga
puntualmente, que pertenece a otras pocas y a. otras aoradas realidades
econmicas, es factible que un alumno que recin ingresa al Centro, con poca
prctica y experiencia en la elaboracin de historias y diagnsticos clnicos,
experimente sentimientos de frustracin, cuando estas fantasas no se cumplen. Esperar, sin embargo, que algn da pueda tener suficientes pacientes
de este tipo pensando ms en lo que prestigian y pagan que en su indicacin
o aquello que se pueda investigar o aprender de ellos.
Aunado a lo anterior se encuentran las dificultades para cobrar honorancrortes .o retraso en los
rios dar recibos, nianerarche'qiia'slii-fo
pagos, trato con contPres,1-Facieleff y, en generallos asuntosre.lativos al
inicio y operacin de un consultorio. Temas aparentemente espinosos, buro-de lado o tratados,en...secret,sue tarde o temprano son
--TTioTi-an-s(,e,e isi
aprendidospor un proceso. de identificacin_p_a veces 16rmim
--isame
11--Cen las
renci al, perque pocas veces son incluidos como temas ialdispr
alesde tcnicusicoanaltice de supervisin, y que se
erargaeminarrosiiiiIi21:51filisffnsmitir a JulTlqiiier piCoterapeuta que empieza su prketica clnica.
Muy pronto la aspiracin de obtener dinero para sufragar los gastos de
la formacin y alcanzar cierto estndar de vida, "el saber cobrar" como
frecuentemente decimos, como lo hace el propio analista o el supervisor, se
convierten en metas persecutorias que provocan actuaciones contratransferenciales que determinan que los pacientes aborten sus tratamientos.
Vives (1982) en un trabajo; Dupont, Santamara y Cueli en un pnel
sobre el aumento de honorarios que se llev a cabo en 1985, entre otros, han
56
59
prctica, creatividad y supervisin, enfrentando y resolviendo nuevos problemas con las tcnicas ya introyectadas, proceso que se inicia desde que se
realizan las primeras entrevistas y que bsicamente se da con el reconocimiento y anlisis de los errores o fracasos y por la capacidad de transformar
los conocimientos tericos en tcnicas especficas que son aplicadas de
manera atinada.
As, lo que se inici bsicamente como anlisis de la transferencia,
visualizada como una gran resistencia, se ha ido ampliando y transformando
con la nocin de contratransferencia y su respectivo anlisis en una tcnica
para examinar y analizar las interacciones, donde los distintos encuentros,
(. las conductas o la misma personalidad del terapeuta determinan un papel,
',:ms ahora, como un investigador participante que como un curador clsico,
que era la idea tradicional.
De esta manera la tcnica psicoanaltica se convierte, hoy por hoy, en un
instrumento articulado que permite la investigacin exaustiva de los fenmenos inconscientes del paciente, pero privilegiando los del analista o
terapeuta, lo que conduce a un sentimiento de mutualidad o a un sentimiento
de "nosotros" en la relacin teraputica (Sander, 1988, p. 18).
El visualizar ahora las interacciones en las psicoterapias psicoanalticas
\ como experiencias productoras de intensa ansiedad para ambos participantes (Strean, 1993), donde los dos actores sufren, se resisten y presentan
sentimientos intensos2 mueve nuestra brjula hacia nuevos caminos y hacia
una visin menos omnipotente y ms realista del psicoanlisis.
Esta nueva ampliacin abre an ms las posibilidades de que la tcnica
psicoanaltica resuelva enigmas tanto tradicionales como actuales de la
:"noatologa y enfrente los problemas instrumentales derivados de ellos.
A MANERA DE CONCLUSIONES
En mi opinin, a los alumnos del Centro de Estudios de Posgrado en sus tres
ramas acadmicas, se les inunda rpidamente de teora psicoanaltica, que
inicialmente no es til para enfrentarse a las necesidades clnicas reales que
tiene el estudiante; esta enseanza inicial debera estar dirigida al desarrollo
2
Vale la pena recordar el comentario que en la parte final del caso Dora hace Freud ante la
interrupcin prematura del tratamiento: "Quien, como yo, convoca los ms malignos demonios
que moran, apenas contenidos, en un pecho humano, y los combate, tiene que estar preparado
para la eventualidad de no salir indemne de esta lucha". S. Freud, Sigmund Freud, Obras
completas, tomo VII, p. 96, Amorrortu, 1905 [1901].
60
de sus propios recursos para stablecer la relacin teraputica en las primeras entrevistas y evitar la pr ida de pacientes. En una clase de tcnica, un
alumno me sorprendi con s conocimiento -de las fechas y los detalles de
los textos freudianos sobre la iciacin del tratamiento y las recomendaciones al mdico que se inicia, pa adjicamente al terminar la clase, me explic
que iba a dejar el curso porqu el nico paciente que tena haba dejado de
asistir haca tiempo y no haba I grado conseguir nuevos pacientes y consecuentemente no tena casos para su ervisin ni dinero para pagar su colegiatura.
Si hemos aceptado la f rmacin de psicotetapeutas con un marco
psicoanaltico, nuestra tarea e estos tiempos es ayudar al alumno a integrar
los conocimientos tcnicos ini iales que le permitan buscar sus fuentes de
referencia sin esperar pasivam nte el envo, as como seleccionar adecuadamente pacientes para las disti tas variedades de psicoterapias dinmicas y,
en general, adquirir destreza ara utilizar toda la riqueza de instrumentos
tcnicos que actualmente ofre e el psicoanlisis.
La supervisin concebida c mo un acto de enseanza experiencial, como
lo entienden Fleming y Bened k (1983), se convierte en estos momentos en
el elemento de ms peso para la enseanza de la tcnica psicoanaltica
alumnos de psicoterapia. Act almente cincuenta alumnos supervisan con
analistas y candidatos de la a ociacin, actividad que por cierto es muy
solicitada abierta o veladamen e por cualquiera de nosotros; de hecho nos
sentiramos ofendidos si pidir mos una capacitacin especfica para supervisar psicoterapia analtica esc dndonos en que el ser analistas ya nos ha
capacitado para esta actividad, pero en realidad lo que practicamos es una
"supervisin silvestre", que se onvierte ms en un adoctrinamiento sobre
determinadas lneas tericas y t cnicas con las que simpatiza el supervisor y
no se establecen las diferencias ntre un proceso psicoanaltico y uno psicotera?utico.
A pesar de las diferentes pu licaciones (Wallerstein, 1989; Morris, 1992)
y de los criterios existentes para diferenciar lo que es tratamiento psicoanaltico de lo que es la psicoterapi analtica, lo que es un paciente analizable
y lo que es un candidato a psico erapia, entre nosostros persiste una incertidumbre conceptual que se tra smite a los alumnos provocando que se
perpete la confusin.
De palabra, todos parece os estar de acuerdo en la capacitacin en
psicoterapia analtica entre los a umnos del Centro de Estudios de Posgrado
para obtener una identidad con istente como psicoterapeuta y no un falso
self de analista, pero en la prcti a la confusin, tanto en las clases como en
las supervisiones, contina sien e ls muy frecuente.
61
Lecturas recomendadas
1.Estrachey, J. (1958), "Introduccin a los trabajos sobre tcnica psicoanaltica de S. Freud (1911-1915)", en Sigmund Freud, Obras completas XII,
Amorrortu, Buenos Aires.
Langs,
R. (1973), "Preface" e "Introductory comments", en The technique
2.
of psychoanalytic psychotherapy, Jason Aronson, Nueva York, pp. 25-32.
3. Morris, C. (1992), "Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy,
similities and differences: therapeutic technique", en Journal of the
American Psychoanal. Assoc., 40, pp. 211-233.
62
Captulo 4
63
64
ORIGEN
DE PSICOTE
E LAS VARIEDADES
PIAS PSICODINMICAS
Para fines del presente captulo dividiremos las psicoterapias psicodin micas
en tres grandes grupos: a) trata iento psicoanaltico clsico, b) psicoterapia
psicoanaltica, subdividida a su vez en psicoterapia expresiva y en psicoterapia de apoyo, y c) psicoterapia inmica breve.
Las dificultades para esta i lecer los lmites en estos grupos se pueden
encontrar en algunos trabajos ioneros de S. Freud. en artculos como "Las
perspectivas futuras de la psico erapia psicoanaltica" (Freud, 1910) encontramos ya algunos planteamien os para establecer modificaciones a la tcnica clsica para enfrentar el pro Dienta del paciente fbico, que en trininos
de l nunca aportara al anlisi' el material necesario para su resolucin...
De sus discpulos, Sandor 'erenczi (por peticin del maestro) continu
la lnea de efectuar modificac ones a la tcnica en los casos de fobias y
obsesiones, as dise una tcni a psicoteraputica especfica a la que denomin terapia activa (Ferenczi; 1 19) en la que las modificaciones a la tcnica
clsica propuesta por Freud y r alizadas por l, estaban dirigidas a desarrollar tcnicas aplicables a tipos e pecficos de psicopatologa (fobias y obsesiones).
El problema surgi cuando erenczi trat de ampliar la aplicabilidad de
la tcnica activa a todos los tipos psicopatolgicos, con el consiguiente
desacuerdo del maestro ya que la llamada "elasticidad de la tcnica" fue
llevada a extremos por el discp lo hngaro.
En El hombre de los lobos ( eud, 1918), Freud plantea un plazo para la
terminacin del tratamiento, esc ibe: "Resolv, no sin orientarme por buenos
indicios en cuanto a la oportuni ad, que el tratamiento deba terminar en
cierto plazo, independientemen e de cun lejos se hubiera llegado. Estaba
decidido a respetar ese plazo" Esta modificacin a su esquema clsico
estuvo tambin motivada por la pata y dificultad del paciente para participar en el trabajo analtico. El pro blema de acortar los tratamientos, tiempo
despus fue ampliamente tratad en su clsico trabajo de "Anlisis terminable e interminable" (Freud, 193 ) sobre la duracin del anlisis.
En otras partes de su obra v mos tambin a encontrar su preocupacin
por definir lo que era el psico nlisis y diferenciarlo de otros tipos de
psico:erapias basadas en la sugetin directa; a ese respecto es conocida su
clsica conferencia dictada preci amente en Budapest, titulada "Los caminos de la terapia psicoanaltica" publicada en 1919 (Freud, 1919), donde
seala que "en la aplicacin po ular de nuestros mtodos, habremos de
65
mezclar quiz el oro puro del anlisis al cobre de la sugestin directa". Esta
metfora ampliamente comentada en diferentes publicaciones haca alusin
a que la psicoterapia estaba basada en la sugestin y la hipnosis, y la
consideraba como un tratamiento secundario.
Otto Rank (Rank, 1923) tambin tom la idea de la nueva actividad y
conceptualiz la terapia dinmica de la siguiente manera: "la terapia psicodinmica se distingue de la catrtica por su constructividad, yendo ms lejos
de la mera abreaccin, y difiere de la psicoanaltica [entindase psicoanlisis
clsico] en que permite el insight seguido de la experiencia pero no espera
alteracin en ella desde un conocimiento previo...".
Aos despus Alexander y French (1946) tomaron los trabajos de Ferenczi y de Rank y propusieron modificaciones a la tcnica estndar, cuestionando los postulados tericos acerca de la duracin y frecuencia de las
sesiones; sealando una serie de cambios que iban desde no usar la asociacin libre, variar la frecuencia de las sesiones, impartir directivas, emplear
interrupciones, hasta regular la relacin transferencial para hacer frente a
las necesidades especficas de cada caso. En resumen, planteaban una terapia
ms flexible y eficiente.
En realidad ellos fueron los que sistematizaron los halllazgos de los
anteriores Freud, Ferenczi y Rank en cuanto al diagnstico y planeacin
teraputica.
Otra autora, Frida Fromm Richman, public en 1954 una serie de
trabajos, producto de sus experiencias con pacientes psicticos, que la llevaron a proponer junto con Alexander por un lado la ampliacin del campo e
indicaciones del psicoanlisis, pero por otro lado se mostraron partidarios
de borrar la distincin terica entre psicoterapia psicoanaltica y psicoanlisis
clsico lo que origin mltiples polmicas y desacuerdos en aquella poca.
En otra lnea de desarrollo de la psicoterapia psicodinmica se encuentra el movimiento de la psicoterapia dinmica breve. Desde 1960 aparecen
varias publicaciones simultneamente en Estados Unidos y en Inglatera, en
respuesta a un problema de demanda de atencin psicoteraputica para
pacientes institucionales.
Bsicamente cinco investigadores han establecido modelos que han sido
estudiados e investigados de manera sistemtica, inicialmente Bellak y Small
(1983) en Nueva York establecen la terapia breve y de emergencia, popular en
Mxico antes de 1980. En la clnica Tavistock, Malan (1979), influido por
Balint y sus ideas del foco, establece la llamada "psicoterapia breve focal".
Por la misma poca Sifneos (1981), en Boston, inicia sus experiencias con la
"psicoterapia breve provocadora de ansiedad", as como Mann (1973) la
66
amplio.
Con el transcurso del tiempo varios analistas han elaborado estudios
minuciosos y cuidadosamente documentados sobre el terna de las relaciones
y diferencias entre psicoterapia psicoanaltica y tratamiento psicoanaltico;
entre ellos puede mencionarse a Gill, (1954a) y, por otro lado, a Wa Ilerstein
(1968), quien junto con un grupo relevante de colaboradores dise hace
aos, en la Clnica Menninger, un proyecto de investigacin sobre psicote-
rapia, del cual se originaron varios trabajos. De este,proyecto que estudi los
tratamientos de varios pacientes, se desprendieron los trminos de psicoterapia expresiva y psicoterapia de apoyo, aplicados a la psicoterapia psicoanaltica.
Ms recientemente, debido a la preocupacin por definir el impacto de
la teora y la prctica de la psicoterapia en el adiestramiento analtico, la
67
CRITERIOS PROPUESTOS
Dada esta relacin tan cercana, la psicoterapia analtica debe examinarse
comparando frecuentemente sus aplicaciones tcnicas con el tratamiento
psicoanaltico clsico.
Como tratamiento, en este captulo vamos a considerar el psicoanlisis
clsico de acuerdo con la definicin de M. M. Gill (1954b), en la que, no
todos los psicoanalistas estn de acuerdo; sin embargo, para fines de este
trabajo, se puede valorar como una definicin operativa que proporciona
algunos criterios para intentar una clasificacin de las psicoterapias psicodinmicas. Este autor define al psicoanlisis como: "La tcnica que empleada
por un analista neutral tiene como resultado el desarrollo de una neurosis
transferencial regresiva que se resuelve slo con tcnicas de interpretacin".
De acuerdo con los conceptos de esta definicin, se proponen criterios
diferenciales primarios y sencundarios como puntos para establecer los aspectos en los que descansara una clasificacin de las psicoterapias psicodinmicas; para ello usaremos los siguientes criterios diferenciales considerados
como primarios (cuadro 1): 1. Tcnicas empleadas: bsicamente interpretacin, confrontacin, clarificacin, manipulacin y sugestin. 2. Actividad del
terapeuta. 3. Transferencia. 4. Regresin. Y como criterios diferenciales
secundarios (cuadro 2) se utilizarn: 5. La actividad del paciente. 6. El
manejo de la realidad. 7. Las metas. 8. La contratransferencia. 9. La posicin
del paciente. 10. La frecuencia de la sesiones por semanas. 11. duracin. 12.
Las indicaciones.
a. Tratamiento psicoanalftico
I. Tcnicas
empleadas**
b. Psicoterapia
psicoanaltica
Expresiva
Apoyo
c. Psicoterapia breve
dinmica
Interpretacin
procedimiento fundamental
se usa igual
que el resto
casi no se
usa
se utiliza
con.
frecuencia
Confrontacin
se usa
como
preliminar
se usa
frecuentemente
se usa
,frecuentemente
se usa
frecuentemente
Clarificacin
se usa
como
preliminar
se usa
frecuentemente
se usa igual
que el resto
se usa
frecuentemente
Manipulacin
se utiliza
ocasionalmente
se usa
frecuentemente
se usa
ocasionalmente
Sugestin
se utiliza
ocasionalmente
se usa
frecuentemente
se usa
ocasionalmente
2.Actividad
neutralidad
como elemento indispensable para la
interpretacin
neutralidad
escucharentenderresponder*
objetividad,
empata
autoridad y
direccin
se toma
partido por
las necesidades emocionales de
la realidad
externa del
paciente.
participacin, interrogacin
activa y
frecuente.
3.Transferencia
Se interpreta sistematicamente
hasta llegar
a la neurosis transferencial.
Se interpreta frecuentemente en
el "aqu y
ahora"
Se fomenta
la transferencia positiva, la
alianza de
trabajo. Se
seala la
transferencia negativa en el
"aqu y
ahora".
Se fomenta
la transferencia positiva y se interpreta en
el "aqu y
ahora".
4. Regresin
Se fomenta
por una serie de mecanismos.
Se usa en
forma
graduada.
Se evita.
* Luborslcy
** Rihrino
1 Se evita.
aptulo 5
a.Tratamiento
psicoanaltico
b. Psicoterapia psicoanaltica
Expresiva
Apoyo
c. Psicoterapia
dinmica
breve
5. Actividad
del paciente
asociacin
libre
se dirige a
localizar sobre
conflictos
dinmicos
especficos
se trabaja con
sntomas o
temas
se focaliza
sobre temas o
conflictos
identificados
6. Manejo de
la realidad
se fomenta la
fantasia
se trabaja con
la prueba de
la realidad
se fomenta la
prueba de la
realidad
se fomenta la
prueba de la
realidad
7. Metas
Modificacin
de estructuras
psquicas
se sealan y
aclaran metas
al principio
del tratamienlo
se aclaran
constantemente metas y objetivos
8.Contra transferencia
se identifica y
se utiliza tecaputicamente
se identifica y
se utiliza teraputicamente
se identifica y
se utiliza teraputicamente
se identifica y
se utiliza teraputicamente
9. Posicin del
paciente
10.Frecuencia
de sesiones
Cuatro o
cinco veces
por semana
una o dos
veces por
semana
una o dos
veces por
semana
una o dos
veces por
semana
11.Duracin
indeterminada
a largo plazo
indeterminada
a largo plazo
indeterminada
se fija una
duracin de
tiempo desde
el principio
12.Indica
ciones
Personalidades
limtrofes,
trastornos narcisistas, carcter, problemas
depresivos (fases no agudas)
72
73
74
Tres son los tpicos de es e extenso tema que he escogido para hacer
algunas reflexiones: la natural iza de lo que cambia, cmo sucede el cambio
y la evaluacin del mismo.
( Q CAMBIA?
CONCLUSIONES
Para finalizar, deseara mencionar algunos aspectos de particular importancia.
El objetivo del psicoanlisis no es engendrar seres humanos perfectos,
ni obtener mediante el tratamiento inmunidad contra toda posible enfermedad neurtica. En la actualidad, en el proceso psicoanaltico existen cambios
al terminar los tratamientos; podramos pensar modestamente que uno de
los ms importantes es desarrollar en el paciente la capacidad de autoanlisis, con la esperanza de que sta contine despus de que la terapia haya
terminado (Kantrowitz y col., 1990), idea que est expresada, por cierto, al
final del captulo VII de "Anlisis terminable e interminable"' (Freud, 1937),
I En el primer apartado de "Anlisis terminable e interminable" (p. 3339, tomo IX, ed.
Biblioteca Nueva), Freud se refiere a los fracasos en los intentos de abreviar la duracin de los
80
81
Querido doctor:
Este modesto regalo tiene un significado ms sano: no tiene connotaciones
lnguidas como mis sensaciones, ni es un suter para estar adherida a su persona,
ni un silln para querer estar frente a usted siempre.
El molcajete lo relaciono con su consultorio. Llegu a l despus de haber sido
tostada por el comal de las circunstancias. A travs de cuatro aos de permanecer
en el molcajete conoc mi sabor y me asust mi propio picor; en l llor con
profundo dolor y libertad, en l aprend que lo que me condujo a tocar su puerta
fue la desolacin, misma que ya me siento capaz de regular y que nunca olvidar
su intensidad para poderme llenar de energa, para buscar y conseguir lo mejor
de m.
Rogar que mi nombre no vuelva a ocupar espacios en su agenda de la semana.
Infinitas gracias por su profesionalismo y por su calidez humana que me dio
cuando ms lo necesitaba, siempre lo recordar con mucha gratitud.
M. L.
Lecturas recomendadas
82
83
Captulo 6
La entrevista psicodininica inicial
GENERALIDADES
La primera tarea tcnica fundamental que enfrenta quien se dedica a las
psicoterapias psicodinmicas es realizar la entrevista psicodinmica inicial.
Esta actividad, que presenta fenmenos parecidos a los que se desarrollan
en el proceso psicoteraputico per se, tiene sin embargo una serie de principios que la distinguen como una etapa nica que influye de manera decisiva
en la continuidad o abandono del tratamiento (Fiorini, 1986).
Este primer encuentro o consulta' entre el posible paciente y el posible
terapeuta no representa an el inicio del tratamiento. El inicio propiamente
dicho corresponde a un segundo momento crucial de la relacin, calificada
como la primera hora analtica o el primer encuentro teraputico.
La entrevista psicodinmica tiene sus antecedentes ms claros en el
modelo mdico, pero ha desarrollado caractersticas particulares que la
hacen diferente de la clsica anamnensis. A travs del interrogatorio en la
entrevista mdica, se recogen los sntomas y junto con los signos que se
obtienen en la exploracin se integran cuadros nosolgicos, comparando el
funcionamiento normal con el patolgico para establecer as un diagnstico
probable e indicar el tratamiento ms adecuado (Farreras, 1975). En el
examen psiquitrico tradicional (MacKinnon, 1971) el interrogatorio se
focaliza en los sntomas, conflictos o conductas repetitivas y en la reaccin
emocional del entrevistado ante su propio material con la finalidad de
87
2 En
la definicin de la Dra. Isabel Daz Portillo, que cita en su libro Tcnica de la entrevista
psicodinmica, se seala el hecho de que la entrevista puede ser entre un grupo de pacientes y
88
de recabar informacin psico nmica destacada sobre la vida del (de los)
entrevLstado(s) mediante una r acin de trabajo conjunta.
TABLA 1. L ENTREVISTA CLNICA
ENTREVISTA
MDICA
Recoleccin de los
sntomas y signos
ENTREVISTA
PSIQUITRICA
ENTREVISTA
PSICODINMICA
Recoleccin de los
sntc mas, conflictos y
conductas repetitivas
Recoleccin de los
sntomas, conflictos y
conductas repetitivas
Registro de las
reacciones
emocionales del
entrevistado ante su
material
Registro de las
reacciones
emocionales del
entrevistado ante su
material
Registro de la
interaccin
Registro de las
reacciones emocionales propias o
contratransferenciales
Tambin debemos recalca como seala Mannoni (1965), que "la primera entrevista no es a menud ms que una puesta a punto o una ordenacin de piezas de un juego de aj rez, en donde el resto queda para despus"
(p. 140). De esta forma nuestra energa deber encaminarse hacia el conocimiento amplio del entrevistad y no a la pretensin de simpatizar forzadamente para retener a un futuro paciente, considerndolo prematuramente
como un candidato a psicotera Dia o psicoanlisis sin haber efectuado una
valoracin diagnstica integral.
En otros tiempos era com que una cita sirviera para solicitar directamente una psicoterapia o un tr amiento psicoanaltico, pero en la actualidad, muchos pacientes tienen obres motivaciones o no pueden iniciar la
terapia por diferentes razones, a pesar de estar indicada, o pueden ser
89
OBJETIVOS
Independientemente del modelo que se utilice, existen varios principios
fundamentales para efectuar una entrevista psicodinmica con un posible
paciente que contacta con nosotros. Estos principios representan metas que
deben ser alcanzadas para obtener xito en nuestra evaluacin inicial y pasar
a la siguiente etapa, que sera propiamente el inicio de un tratamiento. Estos
objetivos siguen un orden de acuerdo con el inicio y fin del proceso diagnstico del paciente, y se ponen en juego desde que recibimos la llamada
telefnica, que muchas veces es como una caja de sorpresas que presenta
diferentes alternativas en su resultado final.
Estos objetivos son:
1. Establecer una relacin de trabajo para la entrevista.
2. Recoleccin y reporte de la informacin mediante un documento escrito.'
3. Elaboracin de un diagnstico o clave psicodinmica.
4. Devolucin de la informacin y manejo subsecuente del paciente.
Esto slo en caso de que se requiera elaborar un reporte como la historia clnica.
91
1. La comunicacin telefnica
La primera llamada telefnica para hacer una cita se convierte en un
estmulo que despierta amplias fantasas anticipatorias conflictivas, que se
supone son mayores para el paciente, pero de las que tampoco se excluye al
analista (Fder 1969). As, nosotros, como entrevitadores, podemos empezar
a forjar un esquema mental del paciente: su tono de voz, la forma en que
solicita la consulta, quin lo refiere, etc.; algunos pacientes se muestran muy
tmidos o preguntan directamente sobre los honorarios o nuestro perfil
profesional; en general son pacientes que no se encuentran muy motivados
para iniciar una terapia. Nuestra contestacin por telfono tambin es
fundamental, la amabilidad y la calidez no forzada en este primer intercambio verbal crearn un clima de confianza para una persona que ha titubeado
en llamar o que se encuentra en una situacin crtica, ya que en este primer
momento tambin desarrollar alguna fantasa con respecto a la futura
entrevista y sobre el posible terapeuta. La contestacin exageradamente
amable o fra de una secretaria produce impactos en el paciente al igual que
un contestador telefnico o un telfono siempre ocupado. Para evitar estos
obstculos, que son una barrera para que se establezca el primer contacto de
manera natural, la cita formal para la entrevista debe ser idealmente dada
por el propio terapeuta.
Un ejemplo de lo anterior es el siguiente relato de una estudiante en sus
primeras horas de supervisin:
Por sugerencia de la analista de su esposa, un paciente con un carcter obsesivo
llama por primera vez para hacer una cita; le contesta una persona (otra
terapeuta que comparte el consultorio) yen tono disgustado por la interrupcin
le dice que la doctora no est, que no sabe si regresar y que llame al da siguiente.
92
2. Saludos y presentacin
Una vez que el paciente acude su primera cita, los saludos y la presentacin
son el segundo punto de impo tancia; el quedarse calladodurante toda la
entrevista, tratando de imitar u a supuesta actitud analtica es un grave error
y redunda en que no se obteng. una informacin estructurada.
La presentacin debe ser b eve y personal, se debe sealar la referencia
e invitar al paciente a sentarse n el lugar que est destinado para ese fin.,
Existen entrevistados que se sie tan en el silln que corresponde al terapeuta; esta situacin se tendra que registrar como un dato que puede tener un
significado de acuerdo con la h storia del paciente, pero no debe sealarse
o interpretarse en este moment , pues podra bloquear la presentacin del
material verbal; con amabilida debe entonces indicarse el lugar en donde
se puede sentar.
la entrevista
93
94
Nuestro trabajo como entrevistadores siempre debe ser activo, interrogando no como un fiscal, sino dndole tiempo al paciente para que pueda
pensar y contestar sin ganarle las respuestas, se debe dejar tribuna libre, pero
a la vez se debe focalizar y dirigir la atencin hacia los tenias de mayor
significacin. En la primera de una serie de entrevistas, cuando no se tiene
5. La comodidad fsica
necesidad, obligan a dar una opinin precipitada. Hay que ser firme en no
dar opiniones sin conocer suficientemente al paciente, y en que tampoco se
puede considerar si se requiere o no tratamiento en este momento, hasta no
haber integrado un diagnstico con suficiente margen de certeza.
95
7. La contlabilidad
La confianza que el paciente puede tener en cuanto a la discrecin del
entrevistador o de las comunicaciones que efecta tambin constituye un
elemento fundamental para la mejor apertura de los problemas que aquejan
al entrevistado. Este aspecto deber sealarse desde la primera entrevista en
especial con adolescentes o pacientes que son llevados por sus familiares, o
bien cuando existe la sospecha de algn carcter paranoide en el entrevistado. Una situacin especial se presenta cuando por motivos de enseanza es
necesario presentar un reporte de la entrevista, ya que se debe ser cuidadoso
con el auditorio frente al cual se har esta presentacin.
COMENTARIOS FINALES
96
97
Captulo 7
proceso.
Lecturas recomendadas
The technique
1.Wolberg, L. (1967), "The first contac with the patient", en
of psychotherapy, Grune Straton, U.S.A., p. 21.
Tcnica de la entrevista psicodinmica, Pax, Mxico.
2. Daz Portillo, I. (1990),
La entrevista en psiquiatra, psicoanlisis y psicodiagnsti3. Rolla, E. (1981),
co, Editorial Galeana, Buenos Aires.
El diagnstico psicodinmico
Diagnosis cerio, ullae tlterapiae fundamennim
EL PROCESO DIAGNSTICO
El proceso diagnstico' en psicoanlisis implica el desarrollo de una sucesin
de mecanismos mentales complejos que se activan desde las primeras consultas para lograr una serie de inferencias hipotticas o supuestos sobre una
persona que eventualmente podra ser candidato a un tratamiento psicoanaltico o a una psicoterapia de corte analtico.
Las actividades inherentes a este proceso son llevadas a cabo tanto por
un principiante como por un clnico experimentado, comnmente en los
primeros encuentros, aunque tambin se realizan en perodos avanzados de
un tratamiento.
Estas primeras hiptesis elaboradas en los primeros contactos con el
paciente, deberan constituirse en el punto de partida, para comprobar
nuestra efectividad teraputica tanto en la fase media del tratamiento como
en la fase de terminacin, tambin nos llevaran de la mano para determinar
las indicaciones especficas del tipo de terapia requerido, y serviran de lnea
base para decidir muchas de nuestras intervenciones tcnicas, y nuestros
objetivos teraputicos y sobre todo seran el parmetro fundamental para
valorar el cambio psquico del paciente (Velasco, 1990).
Desafortunadamente no existen muchos trabajos que hablen acerca de
La palabra "diagnstico" viene del griego, dia y ciknosk, conocer, y literalmente significa el
conocimiento del estado en que se encuentra la salud de una persona; esta acepcin es la que
se usar en este trabajo y no la que se refiere a la denominacin de una determinada entidad
nosolgica.
98
99
Un buen libro para revisar ampliamente cl procedimiento para elaborar diagnsticos psiquitricos es el DSM-III-R Casebook, que reposta diferentes casos clnicos, incluso casos famosos de
Kraepelin, Bleuler y Freud, que son discutidos y analizados de acuerdo con los criterios
diagnosticas del DSM-III-R (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disarders), editado
en 1989 por la American Psychiatric Press, Inc.
102
3 Desde una ptica totalista, la contratransferencia es un trmino que abarcara los conceptos
de identificacin proyectiva, identificacin introyectiva y empata (Tansey y Burke, 1989),
aunque para otros como Lerner y Nemirovst (1989) es importante delimitar los conceptos de
empata y contra transferencia tanto en su funcin como en su gnesis.
104
4 Segn Sandler y Joffe, las ventajas de n modelo bsico o marco de referencia seran stas:
1. Que podra representar el origen de un squema unificado que pudiera permitir las conexiones entre diferentes conceptos psicoanal ticos o modelos. 2. Podra permitir la relacin entre
los procesos normales y patolgicos, que e veran ms claramente. 3. El modelo permitira un
mayor grado del construir puentes ent el psicoanlisis y las disciplinas similares. 4. Se
permitira un acercamiento a la ensean de las ideas psicoanalticas, que tienen actualmente
un lenguaje esotrico cientfico que es d fcil de comprender por otros cientficos. 5. Por su
interaccin con los conceptos psicoanalti os y teoras, se pueden estimular a diferentes niveles
nuevas formulaciones y desarrollos poste ores.
5 Kolteniuk propone un modelo multia
que estructure las aportaciones tericas en los
siguientes seis ejes: el de la topografa psq fu, el de la simbolizacin pulsional de la experiencia,
el de las relaciones objetales, el de la teon del narcisismo, el del estudio de las estructuras y el
de la teora del desarrollo (Kolteniuk, 19.0).
105
En el libro Aportaciones a la teora y tcnica psicoanaltica (Pax, 1962), Rapaport y Gill aclaran,
en su trabajo "Sobre la metapsicologa", que el concepto topogrfico fue desplazado por el
concepto estructural, aunque Freud nunca reemplaz explcitamente una tpica por otra, p. 241.
106
CONSIDERACIONES FINALES
La elaboracin y reporte del diagnstico psicodinmico es una tarea compleja, relativamente nueva, con un bajo ndice de confiabilidad diagnstica'
(Ramos y Caraveo, 1987), si la comparamos con el tradicional procedimiento
mdico, llena de aspectos subjetivos y no terminada en su metodologa y
estructura, que se construye todava con base en hiptesis o inferencias, que
en una praxis cientfica elemental, deberamos corroborar constantemente.
Desafortunadamente estas inferencias, que con frecuencia siguen modelos tericos en yoga, se dan como hechos categricos y en la mayora de
los casos es el propio analista quien valora o juzga su certeza diagnstica en
la privacidad de su consultorio. Tampoco en la actualidad es comn que se
utilicen pruebas psicolgicas, lo cual es un reconocido recurso estandarizado
para comprobar los diagnsticos clnicos. Todo esto obstaculiza las posibilidades de efectuar la comparacin y el registro del material psicodinmico y
elaborar las evaluaciones de resultados de los tratamientos, tareas que son
importantes para poder verificar la efectividad teraputica de cada tipo de
psicoterapia, incluido el psicoanlisis.
Otra dificultad que impide la comunicacin y la comparacin de diagnsticos entre analistas y terapeutas es el no tener una clasificacin psicoanaltica de cuadros nosolgicos, aceptados por la mayora, ni tampoco
contar con un lenguaje comn aceptado, que nos permita tener un consenso.
Casi cada nuevo pensador analtico se siente con el derecho de utilizar
su propia nosologa, lo que dificulta en gran medida que el principiante
pueda seguir un sistema comn de clasificacin o que el clnico experimentado pueda comparar su habilidad diagnstica con el trabajo de otros colegas.
Por estas razones la evaluacin diagnstica y el diseo de procedimientos
La confiabilidad diagnstica se refiere al grado en que las mediciones de un observador
concuerdan con los juicios independientes de otro o a las mediciones de un mismo observador
en dos perodos diferentes. Sanson-Fisher y Martin, " Standarized interviews in psychiatty
issucs of reliability",
Journal of Psychial ., 139, (1981). pp. 138-143.
107
Lecturas recomendadas
1. Aslam, C. M. (1989), "El fundamento comn en psicoanlisis: fines y
procesos clnicos", en Revista de psicoanlisis, vol. 5, no. 4, pp. 735-742.
2. Caraveo, J., J. Aguilera y L. Ramos (1985), "Las normas del diagnstico",
en Psiquiatra, 2a poca, vol. 1, no. 1, pp. 32-36.
3. Garnica, R. (1990), "La importancia del diagnstico en psiquiatra. II.
Formacin de un archivo de consulta", en Psiquiatra, 2a poca, vol. 6,
no. 1, pp. 32-44.
Ramos,
L. y J. Caraveo (1987), "Confiabilidad del diagnstico en psiquia4.
tra", en Psiquiatra, 2a poca, Vol. 3, no. 1, pp. 57 -63.
5. Sandler, J. y W. Joffe (1969), "Toward a basic psychoanalytic model", en
International lournal of Psychoanalysis, vol. 50, pp. 79- 90.
6. Garza Guerrero, C. (1989), "Problemas de diagnstico diferencial en
psiquiatra y psicoanlisis: hacia un esquema de diagnstico integral",
en El supery en la teora y la prctica psicoanalticas, Paids, Mxico,
pp. 187-244.
108
C ptulo 8
Gua para la e aboracin y reporte
de la formula in psicodinmica
Una dificultad importante de los racticantes de las psicoterapias dinmicas
es el llegar aun acuerdo sobre las aractersticas del documento que informe
acerca de la entrevista psicodin ica; el principiante toma literalmente el
formato de una historia clnica p iquitrica para guiar su entrevista y para
escribir su evaluacin inicial, tam in llamada impresin diagnstica; prctica seguida y recomendada en i stituciones psiquitricas. Los que tienen
ms experiencia elaboran reporte psicodinmicos sintetizados, que muchas
veces son diferentes de los elabor dos por otros entrevistadores que examinaron al mismo paciente.
En el campo mdico la histor a clnica se considera como el documento
por excelencia para seguir la evo ucin del padecimiento de un enfermo y
tambin el principio rector de c alquier expediente mdico; en algunas
instituciones se califica la eficien a tanto del mdico como del hospital por
la exis:encia y orden de sus histor as clnicas.
En las psicoterapias dinmic s no existen an criterios uniformes para
reportar la informacin obtenida n las entrevistas inciales. Esta informacin
contiene muchos aspectos subjeti os y se escribe de acuerdo con el nfasis
que el entrevistador pone sobre ciertos aspectos dinmicos importantes,
tambin est basada en razn del marco terico que mejor conozca el que
elabora el reporte.
En la prctica privada no es mn que el psicoanalista o el psicoterapeuta elabore y escriba la histori clnica psiquitrica de los pacientes que
evala y cuando se desea supe isar o discutir algunos de sus casos, se
presenta lo que se denomina "vi ta" o caso clnico que est redactado de
manera libre. Agunos suelen seal r descriptivamente cmo fue la entrevista
incial y en seguida anotan alguno datos psicobiogrficos. Otros presentan
109
DSM- IV. (Diagnosis and Statis ical Manual of Mental Disorders, 1994) o la
clasificacin internacional de e fermedades mentales de la OMS (ICD-10).
Para fines de un reporte psicodi mico, la clasificacin del DSM IV-R ofrece
muchas posibilidades, ya que 1 plantear un sistema de ejes, proporciona
aspectos bsicos tanto del ento no del paciente en cuanto a factores estresantos antes de enfermar, com sobre la posibilidad de establecer pronsticos con mayor certeza.
LA FORMULA IN PSICODINMICA
El reporte escrito de la evaluac n diagnstica, denominado formulacin o
clave psicodinmica, es un ejerc io mental que significa un esfuerzo importante de sntesis, creatividad y rganizacin de la informacin obtenida en
la entrevista, organizada en la h storia clnica psiquitrica y procesada en la
mente del analista, ordenada de tro de un sistema terico, donde se mezclan
los conocimientos de psicopato oga con los diferentes conceptos tericos
que se han incorporado o sus co binaciones para dar como resultado final
una impresin psicodinmica hi ottica del paciente.
La habilidad que se tenga p ra su elaboracin est en razn directa de
la experiencia y conocimientos q e se han adquirido, en el ejercicio frecuente
de la redaccin de la claves psic inmicas y en la aceptacin de la crtica de
otros colegas que comenten y a plen lo escrito.
Cuando una formulacin ps codinmica no es escrita, se corre el riesgo
de que se pierdan las impresion s iniciales y se deforme, muchas veces por
nuestros propios puntos ciegos, a opinin inicial. Cuando se escribe, el que
la elabor se obliga a revisar el e so con profundidad y a organizar y resumir
la informacin para clarificar su ensamiento acerca de l (Mackinon, 1986).
Esta formulacin psicodin ica debera ser la resultante de la historia,
tambin tendra que ser espec ica, breve, con una estructura lgica, un
propsito definido, enfocada a c arificar los problemas o conflictos esenciales, basada en un marco terico erry y cols., 1987) y planteada en trminos
meta-osicolgicos.
A diferencia del modelo m ico, estas impresiones no son habitualmente reportadas como tales a los p cientes, ni tampoco es usual entre psicoterapeutas o analistas utilizar siste as de expedientes o elaboracin escrita de
historias clnicas.
Como una aportacin a nu stra asociacin, el Dr. Ramn Parres ha
venido enseando por varios a s a los candidatos del Instituto un mtodo
113
1. Como paso siguiente se sugiere leer un texto sobre psicopatologa dinmica, obtener informacin psicodinmica suficiente sobre el diagnstico
elaborado, tratando de determinar a qu modelo terico pertenece la
lectura (ver ms adelante).
2. Enseguida se elaboran tres cortes psicodinmicos iniciales sobre la historia del paciente en relacin con pocas crticas o escenas modelo que
pudieran explicar la conflictiva por la que atraviesa. Por ejemplo, uno
podra ser a la edad de 5 o 6 aos, otro en la pubertad o adolescencia y
otro ms en el momento actual. Estos cortes o escenas son como instantneas de momentos cruciales de la vida emocional del sujeto. Para
114
115
entonces hasta la fecha ha tenido algunos trabajos ocasionales, y paulatinamente ha disminuido sus contactos sociales con amigos y con familiares. Casi
no tiene actividad y permanece todo el da durmiendo. Respecto a su vida
amorosa y sexual slo ha tenido una novia por poco tiempo hace 4 aos y
nunca ha tenido experiencias sexuales; refiere masturbacin ocasional.
5.Examen mental. Se trata de un paciente cooperador que viste con atuendo
militar y que se observa con faces depresivas, su lenguaje es un tanto lento y
su pensamiento expresa ideas pesimistas acerca del futuro de la humanidad
y de los "nios que estn por nacer"; calificando de "irresponsables" a las
madres que se embarazan; no existen, sin embargo, ideas delirantes ni
tampoco alteraciones de la percepcin. Su nivel cultural es alto y se aprecia
como una persona con un buen nivel de inteligencia. Su afecto se estima
como francamente depresivo.
6. Diagnstico psiquitrico (DSM-IV).
REPORTE ESCRITO DE LA
FORMULACIN PSICODINMICA
A continuacin se sugiere un orden para el reporte de la formulacin
psicodinmica (fig. 1) que est basado en una cronologa bsica sintetizada
de lo que podra ser el proceso diagnstico en las psicoterapias dinmicas.
1. Escriba una presentacin inicial resumida del paciente; edad, padecimiento general, sndromes o algunos sntomas (tome en cuenta tambin
si existen factores no dinmicos).
2. Escriba, de acuerdo con el esquema anterior, de una manera integrada,
los conflictos principales del paciente (use trminos dinmicos) apoyndose en la correlacin cronolgica de los cortes que se elaboraron
previamente.
3. Las inferencias que se escriban debern estar basadas en principios
psicoanalticos (ver modelos) usando trminos dinmicos.
119
EJEMPLO DE FORMULACIN
CON EL MISMO PACIENTE
Presentacin:2 Se trata de un paciente de 21 aos que al dejar los estudios en
la escuela militar presenta un sndrome depresivo severo. Tiene historia de
prdidas frecuentes desde su nacimiento.
Conflictos bsicos: Se puede considerar que el conflicto bsico del paciente est originado en una prdida temprana y una falla por parte de la
120
Para mayor informacin acerca de la cla e psicodinmica con este modelo, se puede consultar
el captulo 6 de Mackinnon y Yudofsky ds.), "DSM-III-R, Diagnosis and the Psychodinamic
Case Formulation", en The Psychiatrie valuation in Clinical Practice, Lippincott Company,
1986, p. 213.
121
experiencias con los otros que son las representaciones mentales del self y de
los otros y del papel de cada uno de ellos en la interaccin (Tyson y Tyson,
1990).
En el individuo ms maduro, estas imgenes son integradas en representaciones coherentes del self y de los objetos.
Usando este modelo, la formulacin psicodinmica se enfoca en la
naturaleza de las representaciones del self y sus objetos y en los conflictos
prominentes entre ellos.
Un nfasis especial se da a las fallas del desarrollo para integrar las varias
y contradictorias representaciones del self y de los objetos.
El modelo de relaciones de objeto es en especial til para la formulacin
del mundo fragmentado de los pacientes psicticos y limtrofes, quienes se
visualizan a s mismos y a los otros parcialmente, de una manera desintegrada. Sin embargo, el modelo puede ser menos til para pacientes ms sanos,
cuyos conflictos pueden ser descritos en trminos de la psicologa del yo.
Por ltimo, debemos decir que es imprescindible que cualquiera de estos
modelos tericos dedique un apartado especial al anlisis, diagnstico y
reporte de la "analizabilididad", juzgado desde la ptica de la interaccin
dinmica entre analista y paciente (Dupont, 1975).
Lecturas recomendadas
1. MacKinnon, A. y S. Yudofsky (1986), "DSM-III-R Diagnosis and the
psychodinamic case formulation", en The psychyatric evaluation in clinical practice, Linppicott, p. 213.
2. Perry, S., A. Cooper y R. Michel (1987), "The psychodynamic formulation,
its purpuse and clinical aplication", en American Journal of Psychiany,
144:5, pp. 543-550.
3. Curtis, J. y J. Weiss (1988), "Development realiable psychodynamic case
formulation: an ilustration of the plan diagnosis method", en Psychotherapy, 25-2, pp. 256-265.
Para una informacin general sobre este enfoque terico desde el punto de vista de las
caractersticas del ciclo vital del individuo y la familia se puede consultar el libro La teora
psicoanaltica de las relaciones de objeto. del individuo a la familia, compilado por L. Estrada y
J. L. Salinas, Ed. Hispnicas, 1990.
122
123
ptulo 9
Los arr glos iniciales
Despus de que se hizo la devol
los que se considera convenien
paciente ha aceptado la necesida
establecer los arreglos y las con
trabajo de ambos participantes.
El llamado contrato terapuu
y duracin de las sesiones, los h
que se refieren a la poltica de c
famil_ares, envo a otros mdicos
terapeuta. Estos aspectos deben
reglas bsicas para iniciar cualqu
en dicho contrato proporcionan
sobre el que se llevar a cabo e
psicodinmicas.
EL CONT
TO TERAPUTICO
Fue Freud quien, en sus dos trab jos, ahora clsicos, sobre tcnica Consejos
al mdico sobre el tratamiento psic analtico, de 1912 y Sobre la iniciacin del
tratamiento, de 1913, defini una erie de principios para realizar el trabajo
analtico. Constantes que forman 1 encuadre y se establecen en este perodo
del tratamiento de manera contr ctual. A diferencia del encuadre seguido
en el tratamiento psicoanaltico, en la psicoterapia psicoanaltica existen
variaciones; estas diferencias se mencionarn en cada uno de los incisos
respectivos.
El contrato teraputico pued definirse como los arreglos necesarios para
iniciar el tratamiento. Cualquier ti o de psicoterapia se debe iniciar con una
125
EL ENCUADRE
Podemos utilizar la definicin de Bleger (1985) que dice: encuadre es el
conjunto de constantes gracias a las cuales puede tener lugar el proceso psicoanaltico.
En trminos generales en las psicoterapias psicoanalticas, el encuadre
o setting no debe diferir del que se utiliza para cualquier mtodo teraputico;
es decir, los elementos mnimos adecuados para conversar en un lugar
adecuado y fijo, en un horario preestablecido durante el tiempo estipulado,
con una privaca en la relacin sin interrupciones ni llamadas telefnicas
frecuentes.
En las psicoterapias psicodinmicas, la flexibilidad y los conocimientos
del terapeuta son elementos fundamentales del encuadre, necesarios para
desarrollar su trabajo. Lo ms importante es que si existe una "disposicin
teraputica" habr muchas posibilidades de adaptarse al encuadre disponible; en otras palabras, el terapeuta no debe dejarse aprisionar por sus
prejuicios tericos ni tcnicos, aduciendo que slo opera con el encuadre
127
6. Honorarios
128
FRECUEN IA DE SESIONES
En las psicoterapias psicodinm cas, el nmero de sesiones semanales depender de las necesidades emo' ionales del paciente, de .su situacin financiera y del tiempo disponible de terapeuta, en ese orden. Es una realidad
que el nmero de sesiones acor das, depende tambin de las condiciones
del terapeuta; necesidad de paci ntes, problemas econmicos, necesidad de
supervisin, etctera.
La frecuencia de una o d s veces por semana est indicada en la
psicoterapia psicoanaltica expr siva y de apoyo, a veces tambin en la
psicoterapia breve. En otras ocas ones estos tipos de psicoterapias se inician
con ms sesiones y se van dismi uyendo de acuerdo con la mejora de los
pacientes.
Existe, en trmimos general s, poca relacin entre la frecuencia de las
visitas y la mejora del pacient por lo que es conveniente aclararlo en
nuestro contrato. En un tratamie to psicoanaltico el nmero de sesiones es
de cuatro o de cinco veces por se ana debido a que los factores de regresin
y la neurosis de transferencia re' uieren un nmero de sesiones frecuentes
para que se puedan presentar.
Las reglas para aumentar disminuir la frecuencia de las sesiones
pueden ser las siguientes:
Una o dos sesiones por sema a:
a) En la mayora de los casos de sicoterapia expresiva o de apoyo.
b) En pacientes dependientes p ra prevenir una relacin de dependencia
hostil.
Cuando
se desea evitar una n urosis de transferencia.
c)
d) En pacientes que tienden a s stituir las reacciones transferenciales por
las experiencias reales de la da.
e) Por razones econmicas.
Un gran nmero de sesiones tres a cinco) est indicada:
a) En un tratamiento psicoanal ico para favorecer la neurosis transferencial.
b) En pacientes graves, con ans edad aguda, depresin (intento de suicidio).
c) En pacientes que tienen un obre supery y requieren una figura de
autoridad que controle sus te dencias impulsivas o de actuacin.
d) En fases iniciales con pacient s pobremente motivados y que requieren
urgentemente la psicoterapia omo el caso de algunos adolescentes.
129
CANCELACIONES, VACACIONES
Y LLAMADAS TELEFNICAS
Es deber del terapeuta aclarar desde el principio lo relativo a cancelaciones
de cita, expresando su deseo de que el paciente le notifique telefnicamente
cualquier cancelacin. Es recomedable seguir aqu la norma psicoanaltica y
no permitir modificaciones ni cancelaciones en las citas que son favorecedoras de muchas resistencias. El terapeuta deber informar sobre los perodos
de vacaciones que en forma tentativa tiene programadas. As mismo, si
acepta o no llamadas telefnicas en las sesiones, si tiene un horario establecido para este fin. Hay que considerar, sin embargo, que en terapias de apoyo,
en intervencin en crisis o en los tratamientos breves, muchas veces los
pacientes se ven cada semana o cada 15 das y que por razones justificadas
se debe cambiar la cita para que no transcurra demasiado tiempo entre una
sesin y otra.
del paciente, de las motivaciones para el cambio y del trabajo que el paciente
realice, tambin depende de la habilidad del terapeuta y del tipo de relacin
que se desarrolle en el tratamiento.
130
LOS HONORARIOS
En los tiempos actuales de inestabilidad econmica e inflacin, los problemas de cunto cobrar?, cmo cobrar? y cunto y cundo aumentar?
revisten una importancia especial y representan una dificultad para quienes
inician sus actividades psicoteraputicas y tambin son de los puntos contractuales menos tratados en los textos o artculos sobre el tema.
La crisis econmica y su fuerte aceleracin inflacionaria determinan aumentos frecuentes de honorarios, los cuales son motivo de deserciones reales.
En general, el aumento de honorarios es fuente de resistencias que provocan
perturbaciones transferenciales que se deben revisar despus de cada aumento.
El establecimiento inicial de los honorarios debe ser firme y claro,
tomando en cuenta la valoracin inicial, donde se investig cul es la
situacin econmica verdadera del paciente, el estilo de pagar deudas, el
manejo de cheques, el tipo de planeacin econmica bsica que tiene, as
como 'la actitud ante el ahorro y el dinero.
Un terapeuta deber cobrar: 1) lo que considere que valen sus honorados, 2) lo que realmente le puede pagar el paciente por sesin y tambin,
3) estimando lo que cobran los dems colegas en el medio. El equilibrio de
estos tres puntos puede dar un ndice de lo que se puede cobrar.
En este planteamiento inicial tambin se deber expresar con claridad
la poltica del aumento de honorarios; estos aumentos antiguamente se
realizaban cada ao en un porcentaje de acuerdo con el aumento del costo
de la vida (segn ndices bancarios). En tiempos de crisis se ha llegado a
aumentar cada tres o cuatro meses, sin embargo, no existe una poltica nica
yen nuestro medio los honorarios varan mucho y los aumentos van en razn
de la crisis econmica y de lo que van cobrando los colegas.
131
AUSENCIAS
El contrato que se establece con base en el pago de las sesiones a las que el
paciente no asiste o se va de vacaciones disminuye la situacin resistencial
que se presenta en aquellos que no acuden a las citas regularmente. Este
punto, aunque se aclara desde un principio, con frecuencia "se olvida" en el
transcurso del tratamiento. En una terapia psicoanaltica expresiva o de
apoyo, ese sistema es el ms adecuado. En ocasiones con algunos pacientes
132
CONFIABILI i AD Y PRIVACA
El paciente debe tener una garant sobre la informacin que proporciona
al terapeuta, esta garanta slo la va comprobar durante todo el tratamiento
de acuerdo con nuestra conducta.
Cuando se elabora un contrate , yen
en particular con candidatos a psico133
134
de su vida fue la instruccin religiosa que recibi de la madre con un gran nfasis
en el cumplimiento del deber y una vida sin pecados. La relacin con el padre
fue muy ambivalente con grandes sentimientos de hostilidad, aunque tambin
con admiracin secreta por la libertad e independencia que mostraba para
dedicarse a las actividades musicales.
Con esta informacin, el terapeuta piensa que es indudable la necesidad de
ayuda psicoteraputica y se lo ha planteado a Matilde. Ella acepta la necesidad
de ayuda (primer paso para poder elaborar un contrato).
Terapeuta. Sra. Gonzlez, de acuerdo con lo que le he, mencionado, yo pienso
que usted requiere un tratamiento psicoteraputico que la ayude a aclarar y
entender qu le est pasando ms all de su insominio y dems molestias. (La
mayora de las veces es recomendable que el terapeuta hable en primera
persona. El terapeuta usa un tono seguro y clido.)
Paciente. Es un psicoanlis? (En tono de duda.)
T. Sera algo parecido, aunque estara usted sentada y vendra menos veces.
P. Tengo una amiga que va con un psicoanalista y casi no habla.
T. Al principio necesito preguntarle muchas cosas, pero posteriormente es muy
importante escuchar todo lo que usted siente y piensa. Creo que debera venir
dos veces por semana. (El terapeuta consider una terapia expresiva, tambin
tom en cuenta la situacin de tiempo de la paciente y su lugar distante de
trabajo.)
P. El problema es que trabajo todos los das hasta tarde y podra despus de las
8:30PM. (Contina aceptando y explorando las posibilidades de una negociacin.)
T. Djeme revisar mi agenda... podra ser los lunes y los jueves a las 8:30.
P. S, s puedo.
T. Podramos empezar el prximo lunes?
P. S, est bien.
T. Entonces ya quedaran como fechas fijas los lunes y jueves a las 8:30 AM. Estoy
cobrando 200 pesos por sesin y quisiera que me pagara los ltimos das del
mes. (Tono firme.) (El terapeuta decidi cobrar esta cantidad tomando en
cuenta el monto de sus honorarios y la situacin econmica de la paciente;
135
Este caso revela el estilo del terapeuta para hacer la contratacin del
tratamiento. Cada terapeuta tiene un estilo propio de hacerlo de acuerdo
con los rasgos de personalidad, experiencia, empata o sentimientos contratransfercnciales que son despertados por cada paciente.
COMENTARIOS FINALES
1.Los arreglas iniciales en las psicoterapias psicoanalticas se deben efectuar
despus de que se ha hecho la devolucin de los resultados de la entrevista.
La opinin objetiva basada en los datos obtenidos en la evaluacin
inicial, donde se comunica el diagnstico psicodinmico o los conflictos
encontrados, transmitida en un lenguaje sencillo, claro, sin demasiados
conceptos tcnicos y sobre todo buscando el entendimiento del paciente,
justifica la indicacin del tratamiento y constituye el mejor argumento para
la aceptacin de una terapia.
2.Estos acuerdos iniciales, llamados genricamente contrato teraputico, se
debern hacer hasta que el paciente ha aceptado la necesidad de ayuda.
La aceptacin de un participante que necesita ayuda y otro que est
capacitado para proporcionarla es un principio bsico para que arranque
136
Lecturas recomendadas
1. Freud, S. (1912b), Consejos al dico sobre el tratamiento psicoanaltico,
en Obras completas XII, Amo rortu, Buenos Aires.
(1913), Sobre la iniciaci n del tratamiento, en Obras completas XII,
2.
Amorrortu, Buenos Aires.
3. Menninger, K. y P. Holtzman (1 59), "El contrato", en Teora de la tcnica
psicoanaltica, Psique, Bueno Aires.
137
III. EL PROCESO
TERAPU 1CO
C ptulo 10
El proc so teraputico
Una vez que se han revisado los 'versos aspectos que se refieren al diagnstico o evaluacin psicodinmic y los elementos del contrato teraputico
pasos previos indispensables ara iniciar un tratamiento, en los captulos siguientes veremos con Tent: microscpica lo que ocurre da a da en la
relacin teraputica, en el trans urso del tratamiento: desde los fenmenos
que se presentan en las fases ini Tales, los problemas de la parte intermedia
hasta la terminacin del tratam ento. Se examinarn tambin las tcnicas
especficas que se utilizan en la, psicoterapias psicodinmicas tendientes a
producir insight y cambios en los s acientes, adems revisaremos los aspectos
de ambos integrantes del binomio teraputico que obstaculizan o facilitan el
desarrollo del tratamiento.
Partiendo del esquema te ico psicoanaltico, una primera idea que
surge es el tratr de establecer las diferencias entre situacin y proceso
analtico, problema que ha sido motivo de simposia y de discusiones en
diferentes reuniones. Etchegoye (1986), en su libro Tcrzicapsicomul(tipg,
r u sitio un_,
se inclina por concept-ira-115Y l satijaCiriunja
espacio sin tiempo (las cursivas son mas) donde se esta~a singular
telaciiLque_involucra al analiza opl analist
ppeles bien definidos
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latas curaciones aplicable' a las psicoterapias psicodinmicas nos van
a permitir introducirnos en el oncepto del proceso teraputico, motivo
central de este captulo.
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141
DEFINICIN
En el diccionario Larousse (1981), la palabra proceso, en una de sus acepciones principales, significa esto: Conjunto de las fases de un fenmeno en
evolucin.
En el uso ordinario, la palabra proceso slo describe una gama de
actividades o un grupo de funciones. En ciencia, sin embargo, el trmino es
un concepto til y claramente definible, proceso casi siempre incluye fuerzas,
mpetus, secuencia, organizacin y direccin, Abrams (1987).
Tiempo y cambio en un desarrollo progresivo son elementos furidamenI tales de cualquier proceso, y ste implica, adems, que transcurra un tiempo
especfico y determinado en el cual ocurren diversos eventos, agregndose
la caracterstica de que deben dirigirse hacia una meta y terminar cuando
sta se alcance.
Podemos definir el proceso teraputico como la conjuncin en un tiempo
determinado de diversas influencias y acontecimientos que conducen al cambio
y que se dan en el contexto de la relacin teraputica.
Desglosando esta definicin encontramos lo siguiente: es una conjuncin
en un tiempo determinado; ya que son muchos los elementos durante el curso
del tratamiento que confluyen de manera concatenada y que dan como
resultado un cambio en el trascurso de un tratamiento.
Diversas influencias y acontecimientos tales como: a) la catarsis, b) los
nuevos insights ante situaciones externas, c) las conexiones ante situaciones
del pasado y el presente, d) la participacin activa y volitiva del paciente en
sus problemas, e) la correccin de errores y la retroalimentacin que esto
proporciona, f) la regresin al servicio del yo, y g) la elaboracin (Peterfreund, citado por Paulino, 1981).
Que conducen al cambio: Ya hemos sealado en captulos anteriores que
cualquier tipo de psicoterapia tiene como objetivo la produccin de cambios,
ya sea sintomticos, cognoscitivos, conductuales, estructurales, intrapsquicos o sistmicos de acuerdo con los diferentes objetivos teraputicos que
-sigue cada tipo de psicoterapia psicodinmica (ver cuadro 1).
Que se dan en el contexto de la relacin teraputica: Cualquier psicoterapia
le da una gran importancia a la naturaleza de la relacin teraputica, especficamente en las psicoterapias psicodinmicas se centra en la transferencia,
la contratransferencia y la alianza de trabajo; otras corrientes enfatizan la
relacin real con el pacientse (Greenson, 1971).
142
TRATAMIENTO PSICOANALTICO
Cambio intrapsquico
PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
DE APOYO
LOS MECANISMOS
144
TRATAMIENTO PSICOANALTICO
PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
DE APOYO
P. (Contina en silencio.)
T. Es difcil hablar de ello?
P. (Asiente con la cabeza) S.
T. Le da temor hablar de lo que siente?
P. Es que con el sueo pens en la fantasa que tuve de matarlo despus de lo
que me hizo...
147
b) Seleccionar un foco
149
LA ALIANZA DE TRABAJO
Otro elemento importante del proceso teraputico en las psicoterapias
psicodinmicas es la llamada Alianza de trabajo, trmino acuado por Zetzel
en 1956, originalmente llamado Alianza teraputica.
Utilizaremos el concepto de Alianza de trabajo como lo defini Greenson (1969): "es la relacin no neurtica, racional y razonable que el paciente
tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la
situacin analtica".
En varios trabajos de Freud podemos situar los antecedentes del con: cepto. En su artculo "Dinmica de la transferencia" (1912) divide la transferencia en positiva y negativa y la transferencia positiva, a su vez, la subdivide
en dos; por un lado, en la transferencia que representa en forma distorsionada el retorno de relaciones erticas infantiles y, por otro, en los componentes cariosos o amistosos de los cuales el paciente est consciente. Estos
componentes cariosos dice representan el vehculo del xito del tratamiento.
En este artculo, como lo refiere Friedman (1969), nace la idea de la
Alianza de trabajo al intentar Freud contestar la paradoja planteada interrogativamente: cmo puede la transferencia, poderosa arma resistencia) de la
neurosis, al mismo tiempo ser utilizada para superar los problemas del
paciente? En un trabajo posterior vuelve a hacer referencia a este aspecto
de la relacin teraputica cuando se pregunta: cundo hemos de iniciar
nuestras explicaciones al paciente?, y contesta: nunca antes de haber establecido con l una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con
nosotros, el primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente con la cura
y con la persona del analista.
En este artculo Freud est hablando de una capacidad del paciente para
establecer una relacin amistosa con el mdico.
En 1937, cuando Freud publica Anlisis terminable e interminable, con
;un enfoque estructural, toma elementos de este enfoque para redondear la
respuesta a la contradiccin inicialmente planteada y ahora indica: "como es
bien sabido la situacin analtica consiste en la alianza con el yo de la persona
sometida a tratamiento a fin de dominar parte de su ello que se encuentra
;':'incontrolado"; con esto explica tambin la paradoja inicial.
Diferentes autores, antes de Zetzel y despus de ella, fueron dando
forma al concepto; entre ellos vale la pena mencionar a Greenson (1965,
1969), quien desarrolla, estructura y conceptualiza el concepto en dos trabajos, en los que establece diferencias entre Alianza de trabajo y neurosis.
150
151
los resentimientos acumulados, .in que esto implique que deba ser hostilizado
y regaado como el padre lo ha a en la infancia.
152
LA NE TRALIDAD
153
de fuego y me relataba las distintas formas en que podra hacerlo. Mis sentimientos ante este relato eran de miedo intenso, que me paraliz las primeras
entrevistas y me hizo pensar constantemente en la manera de negarme a verlo
ms e irme pronto a mis vacaciones programadas. En lo exterior me mostraba
tranquilo y escuchaba el relato del paciente. Teraputicamente no hubiera sido
til que interpretara o criticara anticipadamente estas fantasas que me expresaba, tampoco el que yo hubiera confesado los sentimientos que me provocaba.
Conforme se sucedieron las sesiones entendimos con mayor claridad lo que
representaba para l el abandono relacionado con la separacin de sus padres y
con un intempestivo cambio de residencia de su madre a otro pas cuando l
tena 5 aos de edad. Cuando empez a hablar de este evento de su vida irrumpi
en llanto, provocndome sentimientos de gran pena, que tampoco hubiera sido
til mencionar al paciente, con todo y que mi.actitud neutral y emptica le estaba
comunicando mi identificacin con sus sentimientos.
Algunos pacientes en las primeras fases del tratamiento expresan sentimientos negativos y crticas severas sobre sus parejas. El terapeuta experimenta identificaciones, simpatas o antipatas hacia la pareja ausente que
deben ser motivo del un escrutinio interno del terapeuta, pero no tienen por
qu ser comunicadas al paciente. Muchas veces sin embargo nuestras comunicaciones no verbales le dicen mucho de lo que sentimos, sobre todo en los
tratamientos cara a cara.
4.La alianza de trabajo es tambin fundamental, ya que favorece el establecimiento de un vnculo real y til para poder realizar el trabajo teraputico.
Esta alianza que se establece de manera voluntaria entre el paciente que
acepta la necesidad de ayuda frente a un profesional que se la puede
proporcionar, permite realizar el trabajo voluntario y consciente para analizar los conflictos e intentar resolverlos.
Lecturas recomendadas
CONCLUSIONES
154
Ca tulo 11
DE 1 INICIN
Podernos definir la resistencia as: odas las fuerzas que dentro del paciente
se oponen a los procedimientos y rocesos del anlisis, que estorban su libre
asociacin, que obstaculizan los tentos de recordar y de lograr asimilar
insight, que operan contra el yo r zonable y su deseo de cambiar, que se
expresan por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos,
fantasas o acciones. Resistencia que en su mayora son inconscientes
(Greenson, 1976, p. 70).
Siguiendo esta definicin, po emos sealar que, en un marco psicodinmico, resistencias son todas las fuerzas que defienden el esta tus de la
patologa oponindose al yo razon ble del paciente, al cambio, al insight y a
157
alusin al olvido de los sueos y declara que "todo aquello que dificulta la
continuacin de la labor analtica es una resistencia".
Ms adelante, en el trabajo titulado Recordar, repetir y reelaborar (1914),
por primera vez, Freud menciona la compulsin a la repeticin, aspecto
especial de la resistencia que consiste en la tendencia del paciente a repetir
una experiencia pasada con acciones o conductas en lugar de recordar. Estas
resistencias son particularmente tenaces y requieren un gran trabajo de
interpretacin.
En Inhibicin, sntoma y angustia (1926) examina las resistencias de
acuerdo con su origen y las clasifica en cinco tipos diferentes y localiza tres
causas de resistencia y adems una fuente de resitencia en el supery y otra
en el ello.
En su trabajo deAnlisis terminable e interminable (1937) existen nuevas
aportaciones a la naturaleza de las resistencias: Freud describe que stas
pueden deberse tambin a errores del analista derivados de las dificultades
propias de la profesin y termina este trabajo sealando algunas de las
resistencias en hombres y en mujeres. En ellas, las que tienen relacin con
la envidia al pene yen ellos, las que surgen debido al temor de tener deseos
femeninos pasivos respecto a otros hombres.
Aos ms tarde, Anna Freud, en su libro sobre El yo y los mecanismos
de defensa (1936), pone de manifiesto de manera ms clara que las resistencias no slo constituyen obstculos al tratamiento, sino que tambin son
fuente importante de informacin acerca de las funciones del yo en general.
Wilheim Reich (1978) aporta nuevos desarrollos sobre la formacin y el
anlisis del carcter en cuanto se refiere a las resistencias. Acu el trmino
de "resistencias caracterolgicas", que son de tipo complejo, fijas, egosintnicas y difciles de tratar.
Otros autores, como Sandler (1978), hablan de los elementos y fuerzas
en el paciente que se oponen al proceso teraputico, pero adems agrega
que tambin son fuente de informacin muy til para el terapeuta, concepto
que en su opinin ha permitido su extensin a otras formas del tratamiento
incluso a los procedimientos mdicos. Stone (1973), parafraseando a Freud,
define la resistencia como cualquier cosa de naturaleza esencialmente inrtrapsquica en el paciente que impide o interrumpe el progreso del tratamiento psicoanaltico o interfiere con sus metas y propsitos bsicos.
Langs (1981), al referirse a la definicin clsica, seala que sta implica
acuerdos al menos en dos reas fundamentales: primero, la naturaleza de las
neurosis, sus estructuras y sus funciones, y segundo, los procedimientos a
travs de los cuales una neurosis es mejor resuelta, aunque agrega que existe
159
de las sesiones, y escapan al an lista, o sea, habla tambin de las que son
abiertas y las que son silenciosas' estas ltimas, dice, ocurren en los pacientes
que aparentemente son coope ativos y asocian libremente, pero que el
analista siente algn tipo de op icin oculta.
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1. Silencios prolongados
2. La evasin de temas
13. El no cambiar
15. El secreto
6. La intensificacin de los
sntomas
17. La transferencia
8. La autodevaluacin
9. La "huida a la salud"
162
163
164
Vieta
Karla es una paciente de 25 a s de edad con caracteropata limtrofe, que desde
el tercer mes de tratamiento muestra una relacin trasferencial hostil que se
caracteriza por el uso const nte de la irona, inicialmente hacia aspectos y
personas externas al tratami nto. Conforme pasan los das esta irona se va
dirigiendo hacia el terapeut por su negativa a contestar todo lo que ella
pregunta, as como por ser in rrumpida por el tiembre que anuncia la llegada
del siguiente paciente, a quie tambin hace blanco de sus agresiones. Posteriormente se muestra rabiosa porque el terapeuta do le cuenta aspectos de su
vida privada, sealando que lo psiquiatras son fros y calculadores, amenazando
con interrumpir el tratamie to; a medida que se suceden ms sesiones, la
agresin se transforma en ll nto y tristeza que van coloreando las sesiones
ulteriores. Cuadros que se diri en al hecho de tener que interrumpir las sesiones
durante los fines de semana; psteriormente antes de un perodo vacacional, la
paciente expresa entre solloso su coraje por tener que depender del terapeuta
para poder estar tranquila.
Estas resistencias afectivas ue se presentan inicialmente como hostilidad, irona y agresiones directas no deben ser confrontadas en el inicio, pues
es corno aceptar la provocacin e el paciente. Nuevamente, el terapeuta que
ha identificado la resistencia de e esperar a que existan distintos elementos
repetitivos que le puedan servir ara que el paciente identifique la resistencia
y lo que existe detrs de ella. En ste caso, el enojo tan persistente y repetitivo
pona en un segundo plano la tr steza y sentimientos de soledad que escondan un gran temor de ser aban onada, que adems la remitira a la proyeccin de varios eventos de su vi e cuando fue abandonada. En este caso, el
silencio del terapeuta favorece 1 crecimiento de la resistencia y su identificacin y reconocimiento.
3. La aclaracin de la resistenci
Una vez que la resistencia ha si o indentificada y mostrada al paciente, el
siguiente paso es el examen del otivo y modo de la resistencia.
El motivo de la resistencia espondera a estas preguntas: por qu se
resiste el paciente? y a qu se resiste? Las causas de la resistencia de un
paciente estn relacionadas co los sentimientos dolorosos que pretende
evitar y que generalmente se en uentran ms cerca de la conciencia que las
razones ms profundas de recue dos traumticos que contribuyen al afecto
165
4. La interpretacin de la resistencia
Ejemplo
Juana es una paciente de 25 aos que tiene dos meses de tratamiento de
psicoterapia psicoanaltica; asiste dos veces por semana. Las razones man fiestas
para solicitar terapia fueron frigidez y dificultades conyugales luego de haberse
casado hace dos aos.
En sesiones previas ha referido vagamente haber tenido algunas experiencias
de tipo sexual en la infancia. Al preguntarle a qu se refiere se ha mostrado
evasiva y desva sistemticamente el tema.
En la sesin que se describe a continuacin, al relatar algunos aspectos de su
vida prematrimonial seala que tuvo "relaciones amorosas con hombres no muy
recomendables" (sic); en esas situaciones el patrn interaccional era que ella
buscaba provocarlos sexualmente para luego rechazarlos; cuando le pido que me
aclare ms sobre esto, baja la cara largo tiempo, apenada, y nuevamente cambia
de tema.
En la siguiente sesin dice que se siente bloqueada y no sabe de qu hablarme,
baja la cara, se ve apenada y ruborizada; yo le digo que deberamos investigar
por qu tiene tanta vergenza al hablar de temas sexuales; viene un largo silencio
y dice finalmente que hace unos das fue a buscar a un desconocido cerca de la
tienda donde trabaja para que la acariciara y que la sola idea de hacerlo la
excitaba y le era agradable; nuevamente se queda callada, baja la mirada y se
ruboriza, yo slo la mir y con mi comunicacin no verbal le pido que prosiga,
agrega entonces que tiene un recuerdo que le apena de cuando tena 10 aos y
que al ir a la casa de un to, ella por la noche lo fue a buscar para que la acariciara.
llora, permanece en silencio y contina hablando de lo avergonzada y sucia que
se sinti por haberse excitado y por buscar al to.
Nuevamente, en este ejemplo, el terapeuta, una vez que ha identificado
la resistencia para hablar de temas sexuales, decide esperar a que se repita
en las siguientes sesiones y a buscar un momento ms adecuado para que al
ser confrontada, pueda ser aceptada por la paciente. En este caso existen
adems muchos aspectos de la comunicacin no verbal de la paciente que
166
167
a una sensacin placentera. Esta prctica repetida la asoci tiempo despus con
la partida de su padre.
LAS RESISTENCIAS
TRATAMIENTO
PSICOANALTICO
PSICOTERAPIA
PSICOANALITICA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA
PSICOANALTICA
DE APOYO
PSICOTERAPIA
DINMICA BREVE
confrontacin de
la resistencia
aclaracin de la resistencia
interpretacin de
la resistencia
168
1. Las resistencias son fenmeno que se presentan durante todas las sesiones.
Las resistencias son config raciones psquicas que se hallarn desde el
principio hasta el fin del trata iento; son tenaces y repetitivas y se debe
considerar que son fenmenos ue le ocurren al paciente cuando ingresa a
un tratamiento y que l va co truyendo de manera inconsciente. Por lo
tanto, son parte importante y re petable de cualquier tratamiento y es muy
ltil su indentificacin y manejo
2. Existen mtodos diferentes de t tar las resistencias de acuerdo con el tipo de
psicoterapia psicodinmica.
En el tratamiento psicoan ltico y en la psicoterapia psicoanaltica
expresiva, la identificacin, co frontacin, clarificacin e interpretacin
sistemticas son procedimiento obligados para llegar a los contenidos inconscientes que se encuentran etrs de la resistencia. En la psicoterapia
psicoanaltica de apoyo se ide tifican las resistencias, pero la tarea del
terapeuta es eludirlas, apoyarlas muchas veces reforzar las defensas que se
establecen en torno a una resi tencia o un sntoma. En la psicoterapia
dinmica breve nuestra tarea es entificar algunas resistencias y trabajar en
su anlisis de una manera focali. ada y en un tiempo determinado.
3. Existe un momento especfico p ra analizar las resistencias.
El terapeuta debe esperar y r . petar el momento en que el paciente puede
CO CLUSIONES
forzar o eludir la
resistencia
seleccin de resistencias
trabajar y analizar una resistencia. uchas veces esta labor toma varias sesiones
y la confrontacin de la resistenci, debera esperar y no ser forzada o confrontada de manera prematura o trau tica, respondiendo ms a las necesidades
del terapeuta que del paciente. tras veces lo que ocurre cuando stas se
analizan prematuramente es que e provoca una serie de intelectualizaciones
que a la larga presentan una mayo dificultad para su anlisis.
4. Hay reglas generales para analiz r las resistencias.
Una de ellas es analizar la r sistencia antes que los contenidos. Otra,
analizar el yo antes que el ello y u a ms que se refiere a empezar el anlisis
desde la superficie. Estas recome daciones planteadas por Freud tienen un
fundamento psicodinmico lgic a , ya que cuando nuestro trabajo est encaminado al anlisis exaustivo de 1. resistencia, no tanto a los contenidos o a
las razones de la resistencia, es de esperar ques&na vez vencidas y entendidas
las resistencias, los contenidos se resentarn de manera ms fluida.
169
Lecturas recomendadas
1. Langs, R. (1981), Resistances and interventions, Jason Aronson, Nueva
York.
2. Strean, H. (1990), Resolving resistances in psychotherapy, Brunner/Mazel
Publisher, Nueva York.
Capitulo 12
170
171
En este caso, las preguntas for uladas siguen el material del paciente y
permiten asociaciones que'llevan conectarlo con su tendencia autodestructiva sobre la que empieza a most ar insight. Tambin se puede apreciar que
las p:reguntas estn dirigidas a lo q e piensa o siente el paciente no a aspectos
generales o de informacin de lo qu ocurre con otras personas.
Comunicacin personal.
172
173
2. Informar
174
3. Reflejar
El poder comunicar verbalmente al paciente lo que se observa, lo que
realmente dice o siente es una tarea fundamental en cualquier psicoterapia.
Las intervenciones que aluden a lo que el terapeuta: est observando en el
paciente o en la interaccin pueden ser parte de la confrontacin y hacen
que el terapeuta funcione como un factor de realidad. Estas intervenciones
leen frecuentemente las comunicaciones no verbales o las actitudes que
acompaan al material que nos est proporcionando el paciente, tambin
ayudan a los pacientes a aceptar afectos que podran causar mucha ansiedad
y que es difcil que se expresen directamente. Tambin estas intervenciones
tendran que ser cuidadosas y esperar el tiempo adecuado para indicarlas y
van dirigidas a sostener las intervenciones de apoyo, donde se proporciona
una especie de yo auxiliar que capacite al paciente a identificar sus propios
sentimientos.
Ejemplo
Una paciente profesionista de 30 aos que utiliza frecuentemente la intelectualizacin y que tiene rasgos obsesivos comenta en la sesin siguiente un incidente
con su pareja a raz de que se enter de que ste haba salido con su esposa
anterior:
P. Nuevamente tuve una pelea con M. y le dije que no me pareca que hubiera
salido con Patricia (esto lo plantea con voz apagada y muy calmada, aunque
el terapeuta observa que empieza a apretar los puos).
T. Y qu sentiste?
P. Bueno yo creo que l tiene derecho de hacerlo, yo ya super esa etapa, no tengo
esas ideas anticuadas de los celos (aumenta an ms la tensin en sus puos).
Todo esto ya lo analic con mi anterior analista, trabajamos mucho sobre mi
conflictiva edpica y llegamos a la conclusin de que estos sentimientos son
inmaduros.
T. Qu curioso, mencionas que no sientes nada y, sin embargo, cuando me platicas
de ellos aprietas cada vez ms los puos como si quisieras golpear, no ser
que ests muy enojada?
175
4. Recapitular
Hacer un resumen de los puntos ms importantes de la terapia, de cada
sesin o bien hacer cortes en distintas fases del tratamiento es una intervencin que estimula la capacidad de sntesis, que permite tambin saltar
obstculos o "nudos" en la interaccin teraputica y es fundamental para
producir "cierres" como los peldaos de una escalera. En las psicoterapias
dimicas breves, y en especial en la de tiempo limitado, estas intervenciones
son obligadas.
En pacientes con difusin de la identidad, con gran desorganizacin en
sus comunicaciones como algunos pacientes limtrofes o en sujetos muy
ansiosos o que se encuentran en perodos de crisis, el hacer recapitulaciones
frecuentes proporciona una estructura que da un apoyo provisional. Esta
intervencin es la indicada en las estrategias psicoteraputicas de intervencin en crisis, tambin en las psicoterapias breves y de apoyo y en algunos
casos de los modelos expresivos que apoyan la aclaracin.
5. Establecer conexiones
Ejemplo
176
177
terapeuta son dos, las dems son silencios donde se deja espacio al paciente
para que reflexione y asocie libremente. Estas intervenciones tenan como
objetivo que el paciente pudiera conectar sus modelos relacionales con
mujeres con su relacin materna.
P. Estbamos cenando el lunes y se inici la discusin por nada, cada vez que l
me levanta la voz me dan ganas de pegarle, como pas hace dos meses.
T. Yo creo, que deberas buscar la manera efectiya de no llegar a esos estados, tal
vez si hablas con l y le explicas lo de tu enfermedad, l pudiera ayudarte a
que te controles.
b) Una paciente de 32 aos, separada, tiene casi dos aos de estar ambivalente
acerca del divorcio a pesar de que ha habido situaciones violentas enfrente de
sus hijos y de que ha comprobado distintas relaciones extraconyugales de su
esposo. El terapeuta dedica tres meses de trabajwdirigidos a conocer otros
aspectos de su vida anterior y de revisar con ella las causas de su ambivalencia,
posiblemente relacionados con el divorcio de sus padres cuando ella era pequea. La sesin que se describe es una de emergencia, despus de que su esposo
regres a casa y la golpe.
P. Fue J. a la casa y me golpe delante de los nios, ya no s qu hacer, yo creo
que ir a hablar con mis suegros y mi cuada.
T. No crees que deberas consultar con un abogado para que te explicara qu se
puede hacer legalmente?
6. Sugerir
Cuando en psicoterapia se hacen sugerencias, stas se tienen que hacer como
un planteamiento de alternativas o dando la posibilidad de ensayar nuevos
estilos de resolver los problemas.
Las sugerencias corresponden a las tcnicas de apoyo y pueden ser el
principio para inculcar insight o ser un tema o una "tarea" que tienda a
producir cambios; se debe evitar, sin embargo, utilizar demasiadas sugerencias o puntos de vista personales sobre diferentes tpicos de la vida del
paciente. La lnea directa hacia donde va la sugerencia es la sugestin. Estas
intervenciones son bsicas para las psicoterapias de apoyo.
Vietas
a) Una paciente de 27 aos solicita ayuda teraputica por pleitos en los que ha
existido violencia fsica con su pareja; refiere adems tener una epilepsia del
lbulo temporal. En esta sesin, despus de dos meses de tratamiento, relata
nuevamente un incidente:
P. Otra vez me pele con C., desde el lunes, seguimos martes y jueves por telfono y
todo porque no me gusta que se vaya los fines de semana y me deje sola.
T. Por qu no me explicas cmo se inici este pleito?
178
7. Confirmar o validar
Este tipo de intervenciones son inherentes al ejercicio de un papel activo en
las psicoterapias; el confirmar distintos aspectos de los logros o cambios del
paciente contribuye a consolidar en el paciente una confianza en sus propios
recursos yoicos. No debe ser confundido con "aplaudir" o alabar frecuentemente al paciente. Son, sin duda, intervenciones de apoyo que no tienen
lugar a medida que nos acercamos a los modelos analticos expresivos. Est
indicado en:pacientes deprimidos o con caractersticas masoquistas o en
modelos de intervencin en crisis.
Un paciente de 27 aos con dificultad para controlar sus impulsos
agresivos, que se fue de su casa hace cuatro aos debido a que continuamente
era recriminado por su madre, con quien sostena discusiones interminables;
ha iniciado contactos de nuevo con su familia y en diferentes momentos se
ha retirado cuando se inicia una nueva discusin y ha puesto lmites, el
fragmento de sesin presenta los comentarios del paciente acerca de una
comida con ellos, cuando pudieron tener un dilogo tranquilo y sin ninguna
discusin.
179
INTERVENCIONES
EXPRESIVAS
PREGUNTAR
Informar
Reflejar
RECAPITULAR
ESTABLECER CONEXIONES
Sugerir
Confirmar o validar
Lecturas recomendadas
1.Kaplan, B. (1988), "Int roduction: about technique" en The art of interventions in dynamic psychothempy, Jason Aronson, No rthale, New Jersey,
P. 5.
2. Fiorini, H. (1986), "Tipos de intervencin verbal del terapeuta", en Teora
y tcnica de psicoterapias, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, p. 143.
3.Etchegoyen, H. (1986), "Materiales e instrumentos de la psicoterapia", en
Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica, Amorrort u editores, Buenos Aires, p. 279.
180
Ca tulo 13
181
LA CLARIFICACIN
La clarificacin es la intervencin verbal que pretende organizar todas las
partes del material verbal y a veces no verbal que ha proporcionado el
paciente y que resulta incompleto o confuso.
Esta intervencin pone orden en el relato y permite, tanto al paciente
como al terapeuta, explorar el entendimiento y la claridad que existe sobre
varios aspectos tratados en las sesiones.
Desde el punto de vista tcnico, con esta intervencin, el terapeuta
resume de una manera ms precisa e inteligible las partes del material que
proporciona el paciente y de esta manera favorece el crecimiento y uso de
las funciones yoicas. Coderech (1987) describe esta actividad como si el
terapeuta realizara una elaboracin mental de la comunicacin del paciente
y se la devolviera en palabras ms comprensibles y liberadas de componentes
accesorios o circunstanciales que pueden esconder o distorsionar su significado.
Este tipo de intervenciones no intenta resolver conflictos intrapsquicos
ni hacer referencia a procesos inconscientes, sino que ms bien trata de
procesos conscientes no bien conocidos por el paciente.
Para Kernberg (1984) esta intervencin es el primer paso en el anlisis
a nivel cognoscitivo del discurso del paciente. Se discute en una forma no
cuestionadora para traer a flote sus implicaciones y descubrir el grado de
entendimiento o confusin respecto a lo que permanece poco claro.
1.La clarificacin puede ser parte de una pregunta o por s sola implicar una
interrogante.
En ese tipo de clarificacin, el terapeuta-solicita directamente que se
aclaren los aspectos dudosos o confusos del relato sin que se ahuse del
interrogatorio. La siguiente sesin sirve para sealar este tipo de intervenciones aclaratorias como preguntas directas:
Un paciente de 30 aos de edad lleva dos aos en un tratamiento de psicoterapia
expresiva y asiste dos veces por semana, y tiene f el antecedente de haber
fracasado en un negocio familiar que suscit confrontaciones con el padre que
motivaron su salida de la casa paterna.
P. Me he sentido bien y he conseguido arreglar los negocios que estaban pendientes, pero me siento raro.
T. Qu quieres decir con que te sientes raro? (Pregunta aclaratoria.)
P. Djeme ver si me puedo explicar. Es como si a pesar de tener xito econmico,
no me sintiera bien por dentro.
T. No te sientes bien por dentro? (Pregunta aclaratoria.)
P. Es como si a pesar de estar bien, sintiera que no he cumplido, que no he hecho
lo que deba...
Las preguntas aclaratorias directas representan el inicio de la exploracin de
sus sentimientos de culpa por haber fracasado y por estar distanciado de su
hogar paterno.
TIPOS DE CLARIFICACIN
Aunque las clarificaciones se parecen a las preguntas simples que se revisaron en el captulo anterior, las primeras son intervenciones ms especficas
que tambin pueden formar parte de otras intervenciones como la confrontacin o la interpretacin.
Langs (1973) seala formas ms especficas de este tipo de intervenciones que valdra la pena revisar:
182
183
En la siguiente sesin se ejemplifica una serie de intervenciones confrontadoras del terapeuta, que tienen como finalidad aclarar el material que est proporcionando el paciente.
P. Mi esposa contina negndose a tener relaciones sexuales, ayer llegu por la
noche y discutimos, ya estoy cansado, siempre psa lo mismo.
Llevamos
varias sesiones y slo me ha hablado de las cosas que le hace su
T.
esposa, a m me gustara saber cul es su participacin en estas discusiones.
(Clarificacin en forma de confrontracin.)
P. Bueno, yo tambin discuto y a veces llego con algunas copas.
T. Llama la atencin que en las sesiones que llevamos no ha mencionado nada
acerca de su ingesta de bebidas. Me gustara conocer ms de esto y tambin
si tiene relacin con las dificultades con su esposa. (Confrontacin que va
seguida de una clarificacin y de un primer intento de correlacionarlo con
parte del material que expresa de manera resistencial el paciente.)
P. Bueno, ella ha mencionado que lo que menos soporta es tener relaciones
conmigo cuando estoy tomado...
184
LA CO FRONTACIN
Como su nombre lo indica, co esta intervencin el terapeuta dirige la
atencin del paciente hacia situa iones, pensamientos, relaciones o afectos
escindidos, a conflictos o bien determinados aspectos del material que
requieren una reflexin cuidado
En trminos de Kernberg ( 984), la confrontacin tambin seala al
paciente los aspectos de la intera in que parecen indicar un funcionamiento conflictivo y, por lo tanto, la p esencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del se y de los objetos y una reducida conciencia
de realidad.
Tambin se puede usar pa a mostrarle al paciente la existencia de
contradicciones ms o menos en biertas en sus comunicaciones verbales o
en sus diversas formas de condu a que no son reconocidas por l.
Al focalizar la atencin del paciente en cualquiera de los elementos
anteriores, se promueve una diso acin del yo que determina que se observe
y enjuicie una parte del material o de su conducta con un mayor grado de
objetividad.
Cuando el terapeuta mencio a "vea lo que est haciendo" o "piense en
lo que. acaba de decir", est prod ciendo una divisin en el yo del paciente,
alentando al yo observador y pre arndolo para recibir una interpretacin.
La confrontacin es hasta cie to punto una intervencin que trabaja con
contenidos conscientes y de reali ad y que tiene elementos de gua y direccin como cuando se pide aun pa iente que se detenga a pensar o que preste
atencin a algn fragmento de s conducta.
L3 esencial de la confrontac n estriba en que los pensamientos, sentimientos, ideas, actitudes, etc., de los que se ocupa son de naturaleza consciente o preconsciente.
Cuando se utiliza la confront cin, se est explorando la capacidad del
paciente para mirar las cosas de anera diferente, integrando la relacin de
los diversos temas entre s y mod ficando partes de la realidad que estaban
aisladas o encontrando particul . rmente el concepto de s mismo y de los
dems.
185
INDICACIONES DE LA CONFRONTACIN
La confrontacin se indica en las siguientes circunstancias:
a) En contradicciones y omisiones en el material.
Se emplea cuando el relato del paciente presenta lagunas, omisiones y
contradicciones importantes.
Ejemplo
F. es un paciente de 38 aos, divorciado, que solicita ayuda psicoteraputica
debido a que su actual pareja, de nombre A., le ha puesto como condicin para
continuar juntos, despus de una relacin de 8 aos, que se casen o vivan juntos.
En estas primeras entrevistas el terapeuta est explorando sus motivaciones
para iniciar un tratamiento, cuando encuentra contradicciones en el relato que
son confrontadas.
LA INTERPRETACIN
P. Ya no aguanto las presiones de A., se enoja y tiene explosiones cada vez que
nos vemos.
T. Y usted qu piensa de esto? (Pregunta dirigida a explorar el inri& del
paciente.)
P. Pues yo tengo muchas ganas de hacerlo; slo me preocupan mis dos hijos, ahora
que he estado platicando con S. (ex esposa) acerca del nuevo departamento
que les compr (al terapeuta le llama la atencin que contine viendo a su ex
esposa). Pens que as podran estar mejor los tres.
T. iHum!
P. La semana pasada estuvimos platicando de la decoracin y de los muebles que
vamos a poner.
T. Djeme rectificar algo, dice que quiere vivir con A., pero contina viendo a su
ex esposa y revisando la decoracin del departamento. Cmo est eso?
(Confrontacin de la ambivalencia.)
P. Bueno, la veo para tratar problemas de los nios; somos buenos amigos y a
veces ceno con ella y me quedo a dormir; ella lo pide yen ocasiones hacemos
el amor.
T. No entiendo, dice que est divorciado y que desea casarse con A. y, sin
embargo, tiene relaciones con S. .Explqueme como est esto? (Nueva confrontacin de las contradicciones.)
Esta intervencin ha sido la ms estudiada y la de ms peso como herramienta tcnica en las psicoterapias psicodinmicas; tambin ha sido la que ms
abusos ha sufrido en sus aplicaciones y la que ms mal se ha entendido en su
verdadero significado. Sandler y cols. (1973) sealan que les desagrada la
palabra, ya que da a los analistas jvenes una idea errada sobre su funcin
principal; hay que recordar citando a Menninger que "no son orculos,
ni magos, ni lingistas, ni detectives...". Langs (p. 451) por su parte menciona
que muchos terapeutas carecen de un entendimiento bsico sobre la naturaleza de la interpretacin, sus orgenes, sus indicaciones, as como de las
respuestas que dan los pacientes a ellas y que constituye su confirmacin....
Agrega tambin que interpretar no es simple y que requiere mucho esfuerzo
entender lo que realmente significa esta intervencin.
Antes de sealar sus usos e indicaciones especficas, creo que es necesario revisar algunos antecedentes histricos y, sobre todo, hacer algunas
consideraciones acerca de una definicin operativa que permita utilizar de
manera racional esta intervencin.
ANTECEDENTES HISTRICOS
En este tipo de confrontaciones se debe cuidar el tono de voz; la comunicacin no verbal no revelar una actitud de condena o de desaprobacin. En
el caso anterior las intervenciones tuvieron un carcter de pregunta que da
186
Como sabemos, las primeras referencias al concepto de interpretacin aparecieron en la La interpretacin de los sueos (1900), donde Freud le concede
187
D FINICIN
Etchegoyen (1986) seala atina amente que la interpretacin es algo que le
pertenece en propiedad al pacie te, con lo que estoy plenamente de acuerdo,
pues restringe la naturaleza de sta intervencin y la pone en algo que dice
el terapeuta, pero que est en c nexin directa con lo ocurrido al paciente y
no con lo que el analista piensa transmite verbalmente y que est tamizado
de su propia subjetividad. Adem s, recordemos, como ya lo seal antes, que
existen diversas intervenciones verbales que un terapeuta realiza en las
sesiones y que no debemos darl el calificativo de interpretacin. Podemos
ahora intentar una definicin d interpretacin: Es una intervencin verbal de
carcter hipottico dirigida a prod cir un cambio dinmico a travs del insight y
188
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191
Las interpretaciones errne a s no son muy graves cuando no son demasiado repetidas, lo importante ser a que el terapeuta despus tuviera indicios
de que se equivoc y que no insis a repetidamente o con diferentes palabras
en interpretar lo mismo.
Por ltimo, hay que llamar la tencin sobre el abuso de la interpretacin
tanto en el contexto de los trat ientos psicoanalticos o de psicoterapia
psicoanaltica como en situacion s ajenas a la situacin estrictamente teraputica. En la prctica clnica su buso provoca intelectualizaciones o mayores resistencias.
Quiz la necesidad de encon rar una "lgica" o algo de comprensin en
asuntos muchas veces difciles e entender en nosotros mismos o en los
dems es lo que nos lleva al uso i adecuado de este tipo de intervencin.
Como se puede apreciar en esta breve vieta, en las ltimas sesiones existen
diversos indicios que hablan de una sexualidad incestuosa, que se expresa de
manera desplazada en el sueo, sin embargo, la interpretacin espera hasta
que casi el paciente exponga la situacin a su conciencia.
Tubert (1989) menciona que existen tres situaciones precisas para utilizar las interpretaciones: 1) Cuando informamos al paciente del significado;
2) cuando le ofrecemos una explicacin plausible de su conducta (interpretacin explicativa); 3) cuando pretendemos describir lo que suponemos que
es su experiencia subjetiva (interpretaciones descriptivas o fenomenolgicas).
SOBRE LA ECONSTRUCCIN
CON LUSIONES
1. Las intervenciones expresivas tie en como objetivo bsico traer a la conciencia los conflictos psicolgicos del aciente para que puedan ser examinados y
resueltos mediante el insight.
El escenario para que esto se es la escucha emptica, respetuosa, que
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Lecturas recomendadas
1. Luborsky, L. (1984), "Expresive techniques: Listening and understanding", en Principies of psychoanalitic psychotherapy. A manual for supportive-expresive treatment, Basic Books Inc. Publisher, Nueva York.
Tubert,
J. (1989), "Validez y utilidad de las reconstrucciones del pasado
2.
en el psicoanlisis", trabajo presentado en la reunin cientfica de la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana, 22 de abril de 1989.
Captulo 14
Intervenciones de apoyo
Hablar de tcnicas de apoyo en el campo analtico se ha considerado
errneamente una hereja, pues, como su nombre lo indica, el apoyo es
intrnseco a cualquier modelo de psicoterapia. Las maniobras de apoyo se
pueden rastrear en los antecedentes de las psicoterapias psicodinmicas y
constituyen el innegable legado de la psicoterapia silvestre a la psicoterapia
cientfica.
De las psicoterapias psicodinmicas, la de apoyo es la variedad menos
estudiada en cuanto a su proceso, sus indicaciones y sus intervenciones
especficas. Es paradjico que muchos analistas la practiquen y no admitan
que lo hacen.
El trmino apoyo se ha confundido con consejo, direccin, induccin y
manejo de la vida de las personas; tambin se ha malentendido al considerar
que cualquier profesional o aun un no profesional puede ejercerlo y que no
implica una preparacin especfica. No se puede negar que muchas personas,
lderes comunitarios o sacerdotes, sean capaces de apoyar, de dar consejos
o de usar el sentido comn, la intuicin y su experiencia vital para ayudar a
la gente, pero si pretendemos ejercer una psicoterapia cientfica, tenemos
irremisiblemente que pensar en el estudio profundo del apoyo, del cuerpo
terico que lo respalda y, por supuesto, en las tcnicas que utilizaremos.
194
195
BOSQUEJO HISTRICO
En la literatura psicoanaltica el origen de las maniobras o tcnicas de apoyo,
en las psicoterapias psicodinmicas, se ubica cuando Ferenczi y Rank (1923),
y despus otros autores que mencionaremos enseguida, detectaron la necesidad de su uso. La palabra apoyo est excluida en muchas de estas publicaciones, pero slo de manera indirecta se ha tratado el tema.
Kernberg (1984, p. 131) menciona que hasta antes de 1950 la literatura
se refera a la aplicacin de principios y tcnicas psicoanalticas en la psicoterapia general, no se hacan tampoco esfuerzos para distinguir entre tcnicas de apoyo y tcnicas expresivas, el inters estaba centrado ms bien en
quitar los aspectos de apoyo del psicoanlisis y enviarlos al terreno de las
psicoterapias no analticas.
Alexander (1956) fue el primero en proponer algunos intentos para
sostener que las tcnicas de apoyo podran pertenecer legtimamente al
campo del psicoanlisis (que era considerado hasta entonces como la nica
opcin de tratamiento psicodinmico). De acuerdo con esta idea, seal los
principios de flexibilidad, de manipulacin de la transferencia y el concepto
ms conocido y discutido de este autor: "la experiencia emocional correctiva", que se revisar ms adelante. Conceptos que aunque no fueron visualizados como maniobras de apoyo, son antecedentes de varias estrategias de
este tipo, utilizados hoy.
Como crtica de las ideas de Alexander, por lo que se consideraba una
dilucin del psicoanlisis, Bibring y Gill publicaron sus discusiones sobre lo
que eran las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia. Gill (1954) diferenci las psicoterapias exploratorias de insight de las de supresin o apoyo
196
orgenes; citan a Modell (1976), quien seala el apoyo como "sostn ambiental". Ellos sugieren dar a este apoyo, basado en la experiencia, el nombre de
"apoyo mutativo" considerando la experiencia como el segundo gran factor
curativo del psicoanlisis.
Estas caractersticas definitorias estn basadas en aspectos imprenscindibles para valorar cualquier tipo de psicoterapia (Velasco, 1991; Corsini,
1986): La relacin teraputica, la tcnica utilizada, el proceso teraputico,
el factor curativo o el cambio y las metas teraputicas. Este ltimo factor
relacionado con el cambio y la modificacin de las eltructuras psquicas con
tcnicas de apoyo, es an controvertido en una visin psicoanaltica clsica;
yo me inclino por pensar ms en cambios conductuales o sintomticos con
este tipo de enfoque teraputico.
A partir de estas ideas podramos, entonces, sealar una definicin
provisional de psicoterapia psicoanaltica de apoyo como: "La psicoterapia,
basada en la teora psicoanaltica, en que por medio de una relacin teraputica centrada en el crecimiento por la experiencia y utilizando principalmente tcnicas de apoyo, se propicia un cambio sintomtico y conductual".
Sealamos esta definicin como provisional, pues es factible que en los
prximos aos otras experiencias teraputicas puedan aportar nuevos datos
para establecer una definicin ms amplia.
situacin conflictiva original y aunque el paciente contina actuando conforme a pautas antiguas, la reaccin del analista se adapta estrictamente a la
situacin teraputica real.
Se puede considerar entonces que "la experiencia emocional correctiva"
es fundamental cuando hablamos de las tcnicas en la psicoterapia de apoyo,
en la que terapeuta es una figura que modela y corrige en linar del
tradicional n,adelo, donde recibe las proyecciones del paciente y las interpreta, lo que implica un cambio fundamental.
METAS Y OBJETIVOS
Un problema importante en el campo psicoanaltico es qu hacer con los
pacientes que no son candidatos para un tratamiento psicoanaltico o una
psicoterapia expresiva; si consideramos la posibilidad de una psicoterapia de
apoyo cmo debemos llevarla a cabo? y qu objetivos y metas podramos
considerar? (Ver cuadro 1.)
Una de las fallas ms frecuentes en estos esquemas teraputicos es
precisamente la del fracaso en establecer metas concretas y convertir el
tratamiento en un sustituto de la vida del paciente (Werman, 1992, p. 42) por
lo que desde un principio es recomendable identificar si la psicoterapia estar
limitada a un perodo o si ser un tratamiento de apoyo a largo plazo. La
prolongacin innecesaria del tratamiento y la dificultad para terminar el
proceso teraputico son las complicaciones ms comunes.
Uno de los principales objetivos de la psicoterapia psicoanaltica de
apoyo es llevar al paciente a un equilibrio emocional tan rpidamente como
sea posible, con una disminucin de los sntomas que le permitan funcionar
como lo haca normalmente (Wolberg, 1984, p. 103).
Para ello se deben hacer tambin esfuerzos por remover o reducir los
factores externos que actan como generadores de estrs. Es vlido en estos
tratamientos la utilizacin de psicofrmacos como ansiolticos y antidepresivos que muchas veces son determinantes para reintegrar al paciente a un
estado de equilibrio.
Otro objetivo importante es el esfuerzo que debe realizarse para fortalecer las defensas existentes y para elaborar mejores mecanismos de control.
Un objetivo ms es la precisin de las metas, sin que sean muy ambiciosas
y que realmente tomen en cuenta los recursos del paciente y no los deseos
del terapeuta. Una prctica recomendable en esta lnea es la clarificacin
peridica de las metas entre paciente y terapeuta.
200
INDICACIONES
Las i idicaciones para este tipo c e tratamiento son un asunto bsico p, ra el
xito a fracaso del mismo; aun el psicoterapeuta ms experimentado t( ndr
result ados mediocres si intenta utilizar una modalidad de tratamiento que
no es la adecuada para un paciente (Werman, 1992, p. 14).
bino regla general, dice Kernberg (1984), la indicacin para una
psicot erapia de apoyo se deriva de la contraindicacin para los modelos
expresivos (p. 151), o sea, prec.sar si el paciente rene los requisitoas de
analiz abilidad o no.
T radicionalmente sabemos que la psicoterapia de apoyo es un esql ema
de tra tamiento ideal para la intervencin en crisis, pero hay muchos pa cientes qe e requieren el tratamiento de apoyo en situaciones vitales no cr ticas
y a lat.go plazo. En un trabajo anterior (Velasco, 1993), seal la necea idad
de cc:nsiderar un enfoque mixto breve y de apoyo para muchos paci ntes
instit icionales.
Tambin podemos sealar q ae estos tratamientos encuentran una indicaci i efectiva en los pacientes que tienen deficiencias en el funcionam ento
yoico o bien en pacientes con pro piernas de impulsividad y que requiere n un
proceso sustitutivo para poder ayudarle al control de sus impulso: La
201
transferencial positiva y evitara que se desarrollara la neurosis de transferencia; y postclsico, en el cual la tcnica teraputica consiste de manera
fundamental en aplicar sistemticamente intervenciones de apoyo, con la
tarea teraputica enfocada en el manejo de lo que llaman "relacin primaria" y no en la transferencia.
En opinin de ellos, el apoyo tendra que ser denominado psicoanaltico
cuando, inspirado en la tcnica psicoanaltica, gratifique algunas necesidades
preedpicas (arcaicas) o favorezca su represin (p. 429).
A continuacin sealaremos las principales intervenciones de apoyo
dentro del campo de las psicoterapias psicodinmicas (ver cuadro 2).
SUGESTIN
La sugestin se refiere a la induccin de ideas, impulsos, emociones o
actitudes con exclusin del pensamiento crtico.
Por razones histricas, este tipo de intervencin, considerada directiva
por excelencia, no es recomendada por autores como La ngs (1973). En la
prctica clnica este tipo de intervenciones, empleadas con oportunidad y
tacto teraputico, son instrumentos valiosos y obligados en este modelo de
psicoterapia.
La sugestin se da en menor o mayor grado, a pesar del terapeuta, por
medio de la influencia de la transferencia positiva, y es usada por mdicos,
sacerdotes, curanderos, brujos y aun terapeutas profesionales.
Teraputicamente se utiliza en forma de intrucciones concretas con
nfasis autoritario para tener una influencia calculada sobre el paciente,
corno cuando se indica el uso de psicofrmacos o cuando queremos que se
consulte a otro especialista. Por ejemplo: Es necesario que torne este antidepresivo para que podamos continuar el tratamiento. Yo creo que si
continas faltando a clases te van a expulsar. Valdra la pena que pensara
usted en quedarse callado cada vez que su esposa lo provoca y usted no puede
controlarse... Por qu no hace intentos de dormir sin medicamentos. Y qu
tal si utiliza otra estrategia para discutir con su jefe, tal vez l respondera de
manera diferente. Usted no debera responder a las provocaciones de su hijo.
Tal vez si intenta usar otra dieta y ejercicio pudiera bajar de peso.
A veces sntomas como insomnio, ingesta excesiva de comida, fumar o
incluso la ingesta alcohlica pueden desaparecer por medio de la sugestin.
En pacientes histricas con parlisis conversivas se obtienen muy buenos
resultados con estas maniobras tcnicas.
203
MANIPULACIN
ESTABLECIMIENTO DE LMITES
FOMENTO DE LA CATARSIS
MANEJO DE LA TRANSFERENCIA
Con este tipo de modalidad teraputica es fundamental evitar favorecer la
transferencia y sobre todo la neurosis transferencial; se debe alcanzar un
rapport positivo que se mantenga durante el curso del tratamiento. En estos
tratamientos es recomedable la frecuencia de una vez por semana. La figura
del terapeuta deber conservar los aspectos realistas y no permitir la excesiva
idealizacin que impide el progreso del tratamiento. Un aspecto tambin por
considerar es el trabajo con las manifestaciones transferenciales negativas
para reforzar la prueba de realidad.
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3. Manejo de la transferencia
4. Fortalecimiento de resistencias
5. Establecimiento de lmites
6. Fomento de la catarsis
CONCLUSIONES
1.La psicoterapia psicoanaltica de apoyo es una modalidad de tratamiento que
se incluye en las psicoterapias psicodinmicas y que puede ser aplicada en
instituciones y en nuestro medio.
Su modelo est basado en el entendimiento psicodinmico de los pacientes, lo que le permite aplicar tcnicas especficas de apoyo, aunado a la
relacin teraputica con la finalidad de lograr un cambio sintomtico o
conductual.
Lecturas recomendadas
1.Werman, D. (1992), The practice of supportivepsychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York.
2. De Jonghe, P., P. Rijnierse y R. Janssen (1992), "The role of the support
in psychoanalysis", en American Journal of the Psychoanal. Assoc., 40,
pp. 475-500.
3.
(1994), "Supportive psychotherapy", American Journal of the Psychoanal. Assoc., pp. 421-446.
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Captulo 15
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LA FOCALIZACIN
Sabemos tradicionalmente que la asociacin libre es uno de los medios por
el que tenemos acceso a los contenidos inconscientes; la focalizacin es su
contraparte, ya que conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente
guiadas.
Este procedimiento, al que Balint (1986) dio forma, se ha convertido en
un aspecto medular que caracteriza a las psicoterapias analticas y es tambin
la parte central de las breves.
Si en un tratamiento psicoanaltico la dificultad para asociar libremente
puede ser tornada como una resistencia, en una psicoterapia breve es lo
inverso, mientras que evitar la focalizacin puede ser considerado como
resistencia.
En psicoterapia breve tenernos que seleccionar el foco, inicialmente
dirigiendo un terna importante de las verbalizaciones del paciente y guindolo hacia una meta fructfera.
El foco puede ser puesto en los eventos precipitantes, en los sntomas,
en los sentimientos, en las relaciones personales o en la historia pasada;
diferentes autores enfatizan la importancia de las evaluaciones iniciales para
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T. Por qu?
P. Pues fumaba marihuana todos los das, usaba coca y se pona muy irritable y
me pegaba, y no cumpla su palabra de hacer algo para divorciarse.
T. Era casadc?
P. Si, con una seora y tiene un hijo pequeo; hace un mes ella fue a buscarme
al departamento que tenamos y me arm un "irigete", por eso y por otras
cosas me escap para buscar ami padre y mi abuela que viven en otra ciudad.
T. Qu otras cosas?
P. (Se queda callada y se muestra enojada y molesta; contesta:) l invit a una
pareja al departamento; fumamos y tomamos y E. hizo el amor con una mujer
delante de m y quera que yo participara e hiciera el amor con su amigo;
cuando me indign, me trat de pegar y me escap.
T. Es la primera vez que esto pasa?
P. Ya se lo haba advertido, que yo no me prestaba a eso ni tampoco a entrarle a
la coca para hacer el amor.
T. Marihuana s fumas?
P. Eso s, l me ense; as fue como lo conoc hace un ao en el parque; yo
estudiaba, viva con mi madre y mi hermana; pelebamos todo el da, ya no
las aguantaba. E. se vea muy bien, se port muy decente y empez a pretenderme y a invitarme a salir.
T. Tu padre no viva con ustedes?
P. No, ellos se separaron cuando yo tena 10 aos y nos venimos a vivir a Mxico
con mi mam; est medio loca y a mi padre lo veamos cada 15 das, hasta que
se volvi a casar con Roxana; viv con ellos y mis hermanastras, pero pas algo
que me oblig a irme con mi madre y hermana. (Un tanto risuea y con
muestras de cierta picarda.)
T. Qu es lo ocurri?
P. Pues se le perdi un anillo a su madre (sonrisas), que se siente una princesa y
se cree de la alta, mi padre insista en que nos llevaramos bien y as fue por un
tiempo, a pesar del anillo, pero lo que ya no toler es que esculcara ms cosas
y le fuera con el chisme a mi pap.
T. Qu chisme?
P. (Tono ms cooperador, aunque molesta:) Me esculc mis cosas un da que fui
Ce vacaciones y me encontr un diario, cartas y una foto de E. desnudo. Arm
un tango, me pele con ella y le reclam.
T. (En tono cordial.) Por eso te picaste el anillo? (Usa el lenguaje de la paciente.)
P. (Se re.) S, yo creo, me acuerdo de la cara que puso Roxana cuando se enter
217
T. Sera muy conveniente que pensaras bien antes de tomar nuevas decisiones y
te dieras un tiempo, pues como dices, has hecho muchas cosas de las que te
has arrepentido.
En esta sesin se puede apreciar tambin cmo el terapeuta tiene una mayor
participacin e intenta favorecer el insight de la paciente y utiliza frecuentemente la focalizacin para que ella pueda centrar su atencin.
Se presenta la sesin nmero 14, donde se aprecia cmo existe una
mejora en su insight. La paciente ahora empieza a tener un mejor contacto
con ella misma y a correlacionar los datos de su infancia con su conducta
actual. Las intervenciones del terapeuta tambin han disminuido.
P. Estoy buscando un trabajo, ya me inscrib en una escuela comercial. Sigo
extraando la vida que llevaba con E. pero voy a intentar iniciar nuevamente
mi vida aqu, aunque quisiera vivir sola.
T. iHum!
P. He estado pensando en todas las broncas que he tenido y en que no puedo
estar a gusto en ningn lugar, yo creo que, a la larga, tambin con E. llegara
a tronar.
Creo que solamente me he sentido bien cuando estuve viviendo con mi
abuela, despus cambi y cambi de casa y nunca me pude sentir bien, a quien
nunca toler fue a la esposa de mi pap.
T. Qu bueno que ahora reflexiones sobre las cosas que te han ocurrido, no has
pensado en la responsabilidad que t has tenido en ellas?
P. Muchas cosas empezaron a salirme mal desde que mis padres se divorciaron.
Tal vez por eso lo nico que no aceptaba de E. es que estuviera casado,
imagnate, pobre de su hijo, no me gustara que pasara por lo que yo pas.
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219
CONCLUSIONES
La importancia de la psicoterapia breve individual hace obligada su inclusin
en los programas de formacin de psicoterapeutas.
De lo antes expuesto se desprende que no es posible acortar un tratamiento psicoanaltico, ya que el anlisis clsico es un proceso que, como tal,
persigue la meta de lograr un cambio profundo de estructuras y pasar por
una serie de etapas, que estn determinadas por las caractersticas psquicas
del paciente, as como por la forma de interrelacionarse con el analista. Por
mencionar algo, se tiene que dar un perodo de construccin y desarrollo de
la transferencia, con su respectiva resolucin posterior, donde el mecanismo
conocido como elaboracin desempea un papel muy importante, lo que
hace que ste sea necesariamente un proceso largo e intenso y que se haga
indispensable un nmero frecuente de sesiones.
Si pensamos en un cambio sintomtico o conductual, o en la resolucin
de una crisis o de un conflicto agudo, estos enfoques tienen una importante
utilidad para resolver patologas emocionales de esta ndole. Aqu es factible
considerar el uso ms que la interpretacin de la transferencia positiva como
una gran ayuda teraputica.
Otra situacin que an permanece confusa es la de la diferencia de los
enfoques breves con lo que se denomina psicoterapia de apoyo, desde el
punto de vista de sus indicaciones y en especial si tomamos en cuenta las
caractersticas de los pacientes, que se observan en el medio institucional
mexicano en donde muchas veces no alcanzan ni un mnimo de los requisitos
que piden estos autores como criterios de seleccin.
Por otro lado, es factible pensar que ante situaciones crticas o de
emergencia que se presentan cuando se establece un tratamiento breve, se
hace necesario estructurar una serie de estrategias de apoyo, como la manipulacin o el reaseguramiento.
Desafortunadamente carecemos de informes de modelos o experiencias
estandarizadas con la poblacin latinoamericana o mexicana, esto aun en el
simple terreno de la psicoterapia analtica, lo que hace difcil juzgar con
objetividad su aplicacin en nuestro medio.
Por ltimo, recordemos que lleva mucho tiempo aprender cualquier tipo
de psicoterapia de la lnea dinmica, ya que se requiere de una serie de
habilidades tcnicas, el d.ominio del marco terico, el desarrollo de la empata y un conocimiento de nuestros puntos ciegos, que debern ser revisados
en los anlisis personales.
220
Lecturas recomendadas
1. Strupp, H. y J. Binder (1984), Psychotherapy in a new key. A pide to
time-limited dynamic psychotherapy, Basic. Book Inc. Publisher, New
York.
2.De la Cerda, D. (1992), "Psiccterapia dinmica breve para padres de nios
con cncer", tesis para obtener el grado de maestra en psicoterapia
general en la Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
221
Captulo 16
223
UN PROBLEMA DE DEFINICIN
El primer problema al que nos enfrentamos cuand6 intentamos establecer
una definicin de transferencia es que, amn de lo extenso del tema, existen
diversos puntos de vista en funcin de los marcos tericos que se maneje,
opiniones que enfatizan una determinada caracterstica y sobre ella basan
los patitos de su definicin. El concepto tambin ha sido usado en diferentP sentidos.
El concepto inicial de transferencia, sealado en el eplogo del casi
"Dora" (1905), es uno de los descubrimientos centrales de Freud, que dio
pie a la transicin de la psicoterapia basada fundamentalmente, hasta entonces, en la "catarsis", a las psicoterapias psicodinmicas como las conocemos
actualmente. Veamos algunos aspectos de ella: "Qu son las transferencias? Son reediciones, recreaciones de las mociones y fantasas que a medida
que el anlisis avanza no pueden menos que despertarse y hacerse conscientes; pero lo caracterstico de todo el gnero es la sustitucin de una persona
anterior por la persona del mdico. Para decirlo de otro modo: toda una serie
de vivencias psquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino como
vnculo actual con la persona del mdico. Hay transferencias de stas que no
se diferencian de sus modelos en cuanto al contenido, salvo en la aludida
sustitucin. Son, entonces, para continuar con el smil, simples reimpresiones, reediciones sin cambios. Otras proceden con ms arte; han experimentado una moderacin de su contenido, una sublimacin, como yo lo digo, y
hasta son capaces de devenir conscientes apuntalndose en alguna particularidad real de la persona del mdico o de las circunstancias que lo rodean,
hbilmente usadas..." (p. 101).
Esta definicin no ha cambiado en su esencia hasta el momento actual;
es una definicin limitada a considerar como transferencia a los fenmenos
que han ocurrido en el progreso del anlisis (recordemos que se elabor
luego de que Dora interrumpi su tratamiento). Freud, en su trabajo de 1915,
agreg, sin embargo, que la transferencia ocurra en todas las relaciones
significativas, especialmente en el amor romntico que tiene importantes
elementos infantiles.
225
a) La repeticin
Podemos considerar que la transferencia repite una relacin pasada con un
objeto. La repeticin es un mecanismo fundamental de la transferencia, para
repetir se requiere haber tenido una experiencia primaria. La repeticin de
un acontecimiento psquico, seala Freud (1920), puede ser un medio para
lograr un dominio tardo sobre l. Los juegos, sueos y pensamientos relativos a un hecho traumtico posibilitan la descarga de parte de la excitacin
que pudo haber invadido al yo. La repeticin es, entonces, inherente a
cualquier fenmeno transferencial fuera o dentro de un consultorio.
226
b) El pasado-presente
Para repetir una experiencia se requiere un pasado, una lnea base, un origen.
Michels (1985), hablando de la definicin de transferencia, menciona que el
concepto de la misma se refiere a un tema central del psicoanlisis la
influencia del pasado en el presente tema que, comenta, es demasiado
amplio para servir como una definicin de transferencia. En su opinin, la
historia del concepto ha sido de intentos de delimitarlo.
El juego de tiempos de pasado-presente es un punto central de la
definicin; el pasado visto como una fuerza dinmica que acta en el
presente, pasado que se refiere a estructuras mentales complejas que se
originaron en experiencias primarias que continan vivas como fuerzas
actuales dentro de la vida mental; Meyers (1986) escribe al respecto que la
"transferencia es un juego de tiempos en donde el pasado informa al
presente y ste a su vez abre el pasado".
d) El desplazamiento
Transferir en un sentido significa desplazar, colocar en alguien; el desplazamiento funciona en la sustitucin de personas, de las primeras figuras
significativas a las figuras actuales.
El mecanismo de desplazamiento es el proceso esencial de las reacciones
transferenciales. En un sentido ms profundo se refiere al traslado de
227
Vale la pena recordar, sin embargo, lo que dice Michels: "La exploracin
de la transferencia no examina cmo la realidad es distorsionada, sino cmo
la realidad personal del paciente es estructurada por su pasado. La palabra
transferencia es el equivalente :atino del trmino griego, metaphor, ambos
significan la misma cosa" (ver cit., p. 19).
b) La impropiedad
Las reacciones afectivas o las actitudes del paciente tienen una cualidad
inapropiada o inesperada que no corresponde a la persona real del terapeuta
o de su conducta. Por ejemplo, el paciente puede sentir temor de ser atacado
por el terapeuta sin que exista ninguna evidencia objetiva para sentir dicho
temor. Las respuestas emocionales de intensidades inesperadas pueden
indicar la presencia de la transferencia.
Aqu es obligado mencionar la recomendacin de Greenson (ver cit.,
p. 159) de que no todas las reacciones hacia el terapeuta deben ser consideradas como fenmenos de transferencia; en su opinin muchos reclamos
genuinos de un paciente pueden ser reacciones no transferenciales. A lo que
nos referimos como impropiedad son las reacciones ante situaciones o
actitudes que se presentan durante el proceso teraputico y que no han sido
totalmente provocadas por el terapeuta.
c) La intensidad
CARACTERSTICAS DE LA TRANSFERENCIA
La definicin anterior no estara completa sin una descripcin de los datos
observables en el setting clnico.
Las siguientes caractersticas indicarn la presencia de un fenmeno
transferencia' (ver cuadro 1).
a) La distorsin
d) La ambivalencia
228
229
e) Los caprichos
Los sentimientos transferenciales suelen ser inconscientes, errticos y caprichosos, generalmente esto sucede al principio del tratamiento, antes de que
se empiece a constituir un estilo transferencial ms estable.
a) La distorsin
b) La impropiedad
c) La intensidad
d) La ambivalencia
e) Los caprichos
f) La tenacidad
LA DIMENSIN INTERACCIONAL
Recientemente varios autores han explorado una nueva visin de la transferencia y de la contratransferencia, a la que han llamado "enfoque interaccional". Gill (1982, 1985) ha escrito varios artculos al respecto y tambin sobre
la aplicacin tcnica de esta nueva redefinicin de la transferencia. En uno
de sus trabajos (1985, p. 89) seala que Ferenczi (1925), Sullivan (1953),
Balint (1965), Racker (1968) y ms recientemente Lipton (1977) y Langs
(1978) han sido los autores que han contribuido al desarrollo de estas ideas.
En el trabajo de 1985, Gill propone una definicin con este enfoque: "El
230
TRANSFERENCIA Y RESISTENCIA
La relacin entre estos dos grandes temas del psicoanlisis ha ido tambin a
la par del desarrollo del pensamiento psicoanaltico. Existen, por lo menos,
dos formas especficas que hablan de este lazo entre las dos.
La primera es la resistencia transferencial, que se refiere al obstculo que
se presenta cuando el paciente experimenta sentimientos intensos hacia el
terapeuta, sentimientos que tienden a desviar la meta racional del tratamien-
231
to: buscar insight y resolver los conflictos que han provocado los sntomas. El
concepto de resistencia transferencia! se origin en las primera ideas de
Freud al ver a la transferencia como un obstculo para el tratamiento. Los
pacientes con una transferencia ertica desean tener relaciones sexuales con
el terapeuta y se muestran resistentes para analizar estos sentimientos o
deseos. La frustracin que sufre el paciente cuando no son satisfechas sus
demandas transferenciales, puede determinar que el paciente deje de analizarse y abandone el tratamiento. Podemos enfatizar que este tipo de reacciones transferenciales son un poderoso elemento para no recordar.
El anlisis de resistencias transferenciales es un procedimiento muy
frecuente en los tratamientos psicoanalticos. Para analizar este tipo de
resistencias se deber seguir el procedimiento sealado en el captulo de
resistencias.
Ejemplo
L., paciente de 35 aos de edad, divorciada, con una patologa limtrofe, presenta
ansiedad, inquietud, temores de estar sola, pesadillas e insomnio unos das
despus del temblor de 1985. Durante los cinco primeros meses en que acude a
psicoterapia expresiva, tres veces por semana, se exploran algunos aspectos de
su constelacin familiar y recuerdos dolorosos de su niez. En este lapso, la
sintomatologa inicial ha remitido y empieza a mostrar gran inters por asistir a
las sesiones. Se nota particularmente arreglada y coqueta e insiste en agradecer
la mejora que siente; al poco tiempo plantea dejar el tratamiento, expresando
su deseo de continuar viendo al terapeuta como amigo. Las intervenciones que
intentan interpretar su resistencia no dan resultado hasta que finalmente abandona el tratamiento. Enva un regalo, que consiste en una pintura cuyo tema es
una mujer que expresa un gran sufrimiento.
Un mes despus solicita una sesin, pues ha reaparecido la sintomatologa.
Regresa al esquema de tres veces por semana, lo que permite llegar a recuerdos
dolorosos de la muerte de su padre cuando tena 10 aos y a la intensa rivalidad
que mantena con su hermano mayor, quien fue adoptado por la familia paterna
y vivi en una posicin acomodada que le permiti estudiar mientras ella
permaneci en casa en condiciones de pobreza y maltrato fsico por parte de la
madre. En las sesiones subsecuentes, le fue posible analizar el parecido que ella
encontraba entre el terapeuta y su hermano y la fantasa de que ste viva en una
posicin acomodada; tambin pudo expresar su coraje por haber sido excluida
y no vivir en la casa de los abuelos.
En este caso no fue posible analizar la resistencia transferencial que se
present en las primeras sesiones, motivo de la interrupcin del tratamiento
232
233
Vieta
K. llega a la sesin enojada y diciendo que no desea hablar, que ha estado
nerviosa y con dolor de cabeza desde ayer.
T. Qu habr provocado tu dolor de cabeza?
P. (Enojada y en tono irnico contesta.) Pues si lo supiera no estara aqu.
T. (Silencio.)
P. Me gusta hacer rabiar a las gentes, a mi amiga B. la hago enojar y juego con
ella hasta que se moleste.
T. (Silencio.)
P. No he dormido, tengo dolor en las mandbulas y me duele la cabeza. (Pregunta
retadoramente) No escribe, cmo le hace para recordar todo lo que le digo
de las personas y de sus nombres?, a poco tiene buena memoria, ni que
tuviera grabadora?
T. (Silencio.)
Suena el telfono.
P. Conteste.
T. (Contesta el telfono lacnicamente.)
P. Pobre gente, por qu no la atiende bien, que tal si tiene un problema grave.
T. Te identificas con quien llam?
P. Pues s, es obvio, cuando ms los necesitan, hay que esperar hasta maana o
hasta la otra sesin. Los analistas son fros y hasta calculadores.
T. As me sientes?
P. Al principio s, me daban ganas de patearlo, me irritaba, a poco no tena
razn?
T. Es evidente que quieres pelearte conmigo (en tono tranquilo).
P. Usted es el que quiere molestarme y provocarme.
234
T. (Silencio, silencio.)
P. (Ms calmada.) Bueno, hay muchas cosas difciles que no le dicho y que me da
pena contarlas y no se si deba.
T. Cosas penosas?
P. S, cosas que no le he dicho.
T. Te apenara lo que pudiera pensar de ti?
P. S, me preocupa lo que piensen los dems de m.
T. Sentiras que te puedo criticar?
P. S, me importara su opinin, muchas veces pienso que no debera de venir
ms porque voy a necesitar de usted y no siempre va a estar...
Dos semanas antes de un perodo vacacional, por una ponchadura de una llanta
que provoc que no me fuera posible llegar a la sesin, se present al da
siguiente: llega triste, enojada y comenta que en la sesin anterior se haba
quedado sentada en la escalera llorando y pensando en lo que me pudo haber
pasado y en el motivo por el que yo no llegu a la sesin; se sinti entonces muy
sola y pens en lo que hara ahora que me ira de vacaciones.
Este ejemplo revela cmo muchas manifestaciones transferenciales hostiles
pueden esconder un temor a la relacin transferencial positiva con el terapeuta; en este caso, la resistencia al reconocimiento de esta parte de la
transferencia, a pesar de los mltiples sealamientos previos que se realizaron, no logr conducirla al insight y la paciente un mes despus del
LA NEUROSIS DE TRANSFERENCIA
Podemos distinguir este fenmeno de la transferencia propiamente dicha y
considerarlo como una entidad clnica limitada y que se da como producto
de la relacin teraputica. Se presenta cuando el anlisis y el analista llegan
235
que l denomin "transferencias flotantes"; estas reacciones pueden evolucionar o no a reacciones de transferencia ms duraderas y organizadas.
La neurosis de transferencia se puede identificar clnicamente por el
aumento en la intensidad y duracin de las preocupaciones que el paciente
tiene por la persona del terapeuta y los procesos y procedimientos teraputicos, que se llegan a ocupar en el inters principal de la vida del paciente.
Tambin los conflictos antiguos se movilizan y se concentran en la situacin
analtica; en la neurosis de transferencia, el paciente repite con su terapeuta
su neurosis infantil.
En los tratamientos psicoanalticos se facilita el desarrollo de la neurosis
de transferencia, considerando que sta ofrece al terapeuta el mejor instrumento para facilitar el acceso a las experiencias patgenas ocultas. En las
psicoterapias dinmicas de apoyo o en los modelos dinmicos breves se evita
activamente que esta transferencia se desarrolle, las condiciones de sus
-)pios procesos teraputicos contribuyen a ello.
mente el vnculo con objetos catectizados. Esto implica una liga amorosa
acompaada de fantasas (conscientes e inconscientes), as como los afectos
reflejados en la respectiva fase del desarrollo psicosexual. Sus manifestaciones van desde sueos erticos con el terapeuta, verbalizaciones de intentos
de seduccin o provocaciones hasta intentos abiertos de contacto fsico.
Transferencia agresiva. Incluye una amplia gama de reacciones transferenciales poco exploradas en psicoterapia, que van desde las reacciones
reprimidas de enojo y rabia que se presentan aisladamente y ante hechos o
situaciones de poca importancia durante las sesiones, hasta la agresin ms
sistemtica en forma de reto y provocacin que se constituye en un estilo de
relazionarse con el terapeuta o bien el acting-out agresivo o el intento de
agredir fsicamente al terapeuta.
237
PASOS TCNICOS
En general, el procedimiento es el que se sigue con cualquier fenmeno
psquico: identificacin, clarificacin, confrontacin e interpretacin; en
otras palabras, es un proceso en que se acepta, se entiende y se explica
(Orstein, p. 34). Desde el punto de vista de nuestra exposicin, podemos
considerar entonces tres fases para el trabajo tcnico de la transferencia:
identificacin, aclaracin, confrontacin e interpretacin (ver cuadro 2).
a) Identificacin de la transferencia
Para iniciar el proceso de anlisis de la transferencia, es necesario que el
paciente y el terapeuta se den cuenta de su aparicin; como cualquier otra
resistencia, el silencio y la paciencia ayudarn a que se hagan ostensibles los
sentimientos transferenciales, en ocasiones las primeras manifestaciones se
observan en un sueo donde aparece el terapeuta.
Una gua para identificar las reacciones transferenciales en la etapa
inicial puede ser el examen de sus caractersticas, como ya se ha sealado en
las pginas anteriores.
Un objetivo importante de esta fase ser identificar las races intrapsquicas y determinar la persona o personas desde donde se origina la transferencia y las necesidades, fantasas o conductas que se colocan en el terapeuta (Langs, p. 158). Tambin el terapeuta intentar identificar el perodo
de la vida del paciente durante el cual las reacciones ante el terapeuta se
originaron. Muchos sentimientos, conductas y fantasas transferenciales se
originan en experiencias reprimidas con una persona en particular, pero
muchas otras en aspectos traumticos acumulados de relaciones infantiles.
Como ya se coment en prrafos anteriores, si pasado algn tiempo de
tratamiento no aparecen reacciones transferenciales, esto nos debe hacer
pensar en una resistencia a la transferencia.
En la psicoterapia psicodinmica de apoyo slo nos detendramos a
identificar la transferencia y muchas veces la usaramos como influencia de
la transferencia positiva para lograr aspectos directivos en la vida del paciente. En los modelos expresivos y en la psicoterapia breve, tendramos que
continuar al paso siguiente.
238
b) Confrontacin de la transferencia
Cuando hemos identificado la presencia del fenmeno transferencia! y ste
se ha repetido en varias ocasiones podremos enfrentar al paciente con este
hecho. A veces tambin se puede, en este momento, sealar la resistencia a
la transferencia como el rechazo de actitudes o sentimientos acerca del
terapeuta.
En el primer caso palabras como "vea usted cmo en varias ocasiones
se ha usted enojado conmigo" o bien, "parece usted enojado conmigo",
etctera.
En el segundo caso, las confrontaciones de la resistencia a la transferencia tambin tendran que hacerse en tono respetuoso y como una posibilidad.
Palabras como "parece que usted est sintiendo cosas por m que no ha
comentado" o "me pregunto qu sentir usted conmigo" o "cmo se siente
conmigo?", tambin, "me pregunto dnde estar yo en estos momentos de
su vida".
Este tipo de confrontaciones dependen mucho de la empata del terapeuta, tambin de su experiencia en este tipo de intervenciones; el timing es
otro factor que deberamos tomar en cuenta para realizarlas. Si las intervenciones confrontadoras no se hacen en el timing adecuado y cuando la Alianza
de trabajo est firmemente establecida, con un lenguaje ya establecido entre
paciente y terapeuta, lo que puede provocar, en mi opinin, son intelectualizaciones o reforzamientos de la resistencia, con respuestas que fortalecen
la negacin.
Es conveniente tambin esperar la respuesta del paciente a estas confrontaciones, por lo que es importante hacerlas en la parte intermedia de la
sesin para poder analizarlas.
Ejemplo
R. es una paciente casada de 24 aos de edad que por insistencia del analista de
su esposo solicita tratamiento.
Ella trabaja como actuaria y tiene un carcter con rasgos obsesivos que
esconden una sintomatologa depresiva difusa. En un principo se tuvo que
c) Clarificacin de la transferencia
Cuando encontramos una aceptacin del paciente acerca de la manifestacin
transferencial, podremos empezar un examen ms amplio de los detalles,
asociaciones y verbalizacin que nos permitan identificar con ms precisin
su origen y desarrollo. Tambin aqu se puede aclarar que parte de la
conducta del terapeuta despert la reaccin transferencial. Esta investigacin tiene que ser respetuosa, aunque con un lenguaje claro y directo, en
ocasiones utilizando el del paciente para referirse a la reaccin analizada.
d) Interpretacin de la transferencia
Como ya revisamos en el captulo de las intervenciones expresivas, esta
intervencin tiene un lugar privilegiado en las psicoterapias expresivas y
240
principalmente en el tratamiento psicoanaltico. Una vez que se han realizado los pasos antes sealados estamos en condiciones de interpretar :a
historia, los orgenes, los fines y las condiciones de una reaccin de transferencia. Las clarificaciones han preparado ale paciente para la interpetacin,
ocurren nuevas clarificaciones y cambios en el material que verificarn la
interpretacin. Cuando hablamos de interpretacin de la transferencia es
conveniente que consideremos algunas recomendaciones sealadas en el
captulo correspondiente.
Hablamos de interpetacin gentica cuando la interpretacin pretende
dar cuenta de un estado de cosas actuales en funlin de su supuesto origen
en una situacin pasada (Hartman y Kris, 1945). Trmino psicoanaltico que
se debe diferenciar de las construcciones. Tubert (1988) seala estas diferencias considerando que las interpertaciones son menos abarcativas; una
interpretacin dice es la expresin de una comprensin parcial de un
fragmento del material observado en el curso de una sesin; una construccin en cambio es un intento de dar cuenta de la totalidad del trastorno del
paciente.
Nos referimos a interpretacin transferencial en el aqu-y- ahora cuando
se puntualiza algn aspecto de :a transferencia que se refiere a lo que ocurre
en ese momento y que fue originado por algunos aspectos de la situacin_
analtica.
Gill (1982) clasifica en tres grandes grupos la interpretacin transferencial: 1. Interpretacin de la resistencia a tomar conciencia de la transferencia.
2. Interpretacin de la resistencia a la resolucin de la transferencia. 3.
Interpretaciones extratransferenciales.
Cuando Gill (1982) se refiere a interpretar la conciencia de la transferencia, nos habla de la transferencia que an no est consciente y que se
manifiesta en forma de alusiones a la misma y que la interpretacin estara
basada en estas alusiones.
Al mencionar la interpretacin de la resistencia a la resolucin de la
transferencia, la divide en dos t:pos:
a) Interpretaciones en el aqu-y-ahora, en las cuales se sealan aspectos
de la situacin teraputica que se refieren a cmo experimenta el paciente
la interaccin.
b) Interpretaciones genticas, donde se buscan las similitudes entre la
actitud transferencial actual y el pasado, por ejemplo: "siente que mi actitud
crtica hacia usted es muy parecida a la actitud de su padre".
Finalmente cuando habla de las interpretaciones extratransferenciales,
Gill distingue las interpretaciones contemporneas que se enfocan a una
241
a) Identificacin de la transferencia
b) Confrontacin de la transferencia
c) Clarificacin de la transferencia
d) Interpretacin de la transferencia (gentica, en
el aqu-y-ahora y transferencia!)
Como ya comentamos, es difcil seleccionar de la vasta literatura sobre
transferencia slo algunos de los autores ms relevantes y dejar ausentes a
otros. Tambin lo es escoger los temas relacionados que pudieran ser
significativos para sealar algunas recomendaciones sobre el anlisis e interpretacin de la transferencia punto central de la tcnica analtica. En este
captulo he omitido hacer una resea histrica de la transferencia, tambin
he tenido que dejar de lado comentarios sobre un sinnmero de temas que
estn estrechamente relacionados con la transferencia. A cambio de ello, he
realzado algunos aspectos bsicos para aplicarlos en la tcnica del anlisis
de la transferencia en las psicoterapias psicodinmicas, que tiene mucho de
creatividad y de estilo personal de cada terapeuta.
CONCLUSIONES
1. La transferencia es un fenmeno que se presenta en todas las relaciouL
humanas, cobra, sin embargo, un significado especial en el sett ing analtico.
Como fenmeno clnico, el anlisis de la transferencia es lo que establece
la diferencia fundamental con otros modelos de psicoterapia que no siguen
el marco psicoanaltico. Las condiciones propias del seuing teraputico: la
abstinencia, la neutralidad, la escucha emptica, cl aislamiento, etc., favorecen la aparicin de los fenmenos transferencialcs. (El tratamiento no crea
la transferencia, sino que la descubre; Freud, 1905.)
2. Las reacciones transferenciales son despertadas por conductas del terapeuta
que se parecen ose asemejan a las conductas de los objetos primarios.
242
243
Lecturas recomendadas
1. Gill, M. (1982), The analysis of transference. Theoy and technique, vols. 1 y
2, International Universities Press, Nueva York.
244
245
Captulo 17
247
248
Deutsch (1920) dijo que la tarea del analista era recibir la:, asociaciones
del paciente y procesarlas, lo cual implica una experiencia interna. Tambin
seal que el analista se identifica emocionalmente con el yo infantil del
paciente, cuando ste transfiere objetos hacia el analista; ella llam a esto
"identificacin dual".
Otro autor que habl de los beneficios de la contratransferencia fue
Hann-Kende (1933), quien introdujo la idea de que a travs del anlisis de
la contratransferencia, el analista podra sublimar las tendencias libidinales
y destructivas hacia el paciente. Todas estas ideas movieron la direccin de
la contratransferencia hacia una visin "constructivista".
Winnicott (1949), cuando public Odio en la contratransferencia, que
hablaba de su trabajo con psicticos, reconoci la subjetividad de la misma
e hizo una distincin entre estos sentimientos y lo que Ferenczi haba llamado
contratransferencia objetiva; tambin rechaz la idea de Freud del analista
como espejo, mencionando la idea de que el analista era parte del proceso
teraputico.
Paula Heimman (1950) revolucion las ideas acerca de la contratransferencia al considerar que sta no significaba las transferencias de los analistas, sino todos los sentimientos hacia los pacientes incluyendo las reacciones provocadas. Tambin consider que la demanda de que el analista
reconociera y manejara sus sentimientos contratransferenciales no nicamente sugera que la contratransferencia fuera algo negativo, sino que por
lo contrario era algo inevitable y deseable que podra servir como un instrumento de investigacin para conocer el inconsciente del paciente.
Little (1951) encontr que los pacientes son significativamente influidos
por la contratransferencia del analista; su principal contribucin fue considerar el aspecto interaccional de la contratransferencia.
Racker (1959) desarroll nuevas ideas acerca de este concepto; habl
de contratransferencia directa, en la que el terapeuta reacciona emocionalmente con el paciente. En la indirecta, la reaccin emocional es provocada
por terceras personas. Tambin habl de la identificacin concordante,
donde el self del paciente se identifica con el self del terapeuta y de identificacin complementaria, en la que el yo del terapeuta se indentifica con
objetos internos del paciente. Otra aportancin de este autor fue el concepto
de neurosis de contratransferencia, que surge como respuesta a la neurosis
de transferencia del paciente.
Annie Reich (1951) defendi la postura tradicional al sealar con nfasis
que la contratransferencia no poda ser considerada una herramienta teraputica.
250
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En las siguientes lneas intentaremos explicar algunos mecanismos intrapsquicos que se encuentran detrs del fenmeno contratransferencial. Para
fines didcticos, dividiremos los procesos internos que ocurren en el terapeuta en tres grandes etapas.
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252
de las identificaciones del terapeuta desde el punto de vista del dao o ayuda
al proceso teraputico (Tansey, p. 10).
Debido a la confusin y uso indiscriminado de estos trminos encontramos que cuando el terapeuta hace referencia a experiencias que le suceden
cuando est con su paciente, no toma en cuenta el tipo, la intensidad y la
calidad de la experiencia, frecuentemente confunde la empata (elemento
necesario para la recepcin y comprensin del material del paciente) con lo
que seran reacciones ms intensas, complejas y de mayor permanencia
identificatoria, que de no ser analizadas producirn una obstruccin en el
desarrollo del tratamiento, a las cuales s sera ms correcto denominarlas
reacciones contratransferenciales.
En el cuadro 1 se clasifican experiencias de varios tipos y complejidades
que un terapeuta puede presentar durante la interaccin con su paciente.
Muchos de los reportes clnicos que analizan "la contratransferencia"
slo describen estos primeros contactos, generalmente referidos a la recepcin de afectos. El nivel ms profundo, que hablara de los mecanismos
intrapsquicos o de lo que ocurre en el terapeuta despus del registro de la
experiencia, ha sido poco reportado; los ejemplos clnicos son an ms
escasos respecto a lo que ocurre en cuanto a la respuesta o devolucin al
paciente.
Para que toda la gama de experiencias iniciales sea recibida por el terapeuta
es necesario que exista en l una apertura emocional que permeabilice los
canales para recibir las comunicaciones que enva el paciente a travs de
expresiones verbales y no verbales. Lo que clsicamenente se ha denominado
"atencin flotante" es la mejor forma en que esta recepcin se puede
efectuar. Un problema actual, una preocupacin, un trastorno fsico, la
presin por tener que recolectar informacin para una supervisin o bien
llamadas telefnicas durante las sesiones, sern capaces de bloquear este
inicio del proceso identifica torio.
Para que estas experiencias sean recibidas, es necesario que tambin
253
tengan un cierto grado de intensidad, lo que se ha llamado "presin interaccional" (Langs, 1979).
En esta fase, el mundo subjetivo del terapeuta, su realidad, sus vivencias
Ejemplo
Una terapeuta sensible y generalmente emptica que atenda nios con problemas oncolgicos se quejaba de aburrimiento y de poca comprensin acerca de
los pacientes que trataba, contrastando con su inters y buena disposicin
habituales. La vez que pregunt desde cundo ocurra esto, refiri que haba
atendido a un nio que fue operado del cerebro y que finalmente muri como
consecuecia de una leucemia linfoctica. Haca 5 aos que la madre de la
terapeuta tambin haba sido intervenida quirrgicamente del cerebro y haba
muerto de leucemia.
b) Elaboracin interna
Muchas otras comunicaciones emitidas por el paciente rebasan el plano
anterior de la recepcin emptica; son de una gran carga e intensidad o
tienen una naturaleza inconsciente y son inducidas por medio de la identificacin proyectiva, trmino original de M. Klein (1946), sealado inicialmente
por ella como la fantasa de expulsar partes malas del self de la madre para
255
CONTRATRANSFERENCIA
Identificacin temporal
Naturaleza intrapsquica
Identificacin con cierto grado
de control consciente
Se acompaa de un "afecto
seal" bienvenido
Identificacin ms permanente
Naturaleza interpersonal
Identificacin inconsciente
Experiencia intensa e intrusiva
Trminos sinnimos:
Identificacin vicaria
Conocimiento emocional
Identificacin de ensayo
Identificacin concordante
Trminos explicativos:
Identificacin proyectiva
Identificacin introyectiva
Identificacin complementaria
Contraidentificacin proyectiva
terapeuta puede lograr un insight tolerando, examinando y tomando distancia del material, lo que le permite hacer consciente el papel que el paciente
le quiere adjudicar. En otras ocasiones, la intensidad de las comunicaciones
va a provocar lo que Grinberg (1985) ha denominado contraidentificacin
proyectiva, que describe las reacciones inconscientes inducidas en los objetos
receptores de las identificaciones proyectvas patolgicas que utilizan les
pacientes. En sus propias palabras (p. 96): "Contraidentificacin es la respuesta a la identificacin proyectiva del paciente que no es percibida conscientemente por el analista, que como consecuencia se ve llevado pasivamente a desepear el papel que en forma activa aunque inconsciente el analizado
forz dentro de l."
Cuando esto sucede, agrega, auque no sea ms que por un breve lapso,
el analista recurrir a toda clase de racionalizaciones para justificar su actitud
o desconcierto.
c) Respuesta o comunicacin
Langs (1980) con un enfoque comunicacional enfatiza la direccin
interaccional de la identificacin proyectiva, sealando que tanto para el
paciente como para el terapeuta existe una necesidad de inducir, va este
mecanismo, diferentes aspectos de su estado interno. Para l, la identificacin
proyectiva es el elemento central en el campo interaccional a travs del cual
se trasmite la comunicacin insconsciente.
Ogden (1982) da una definicin ms amplia que se puede aplicar a la
explicacin de lo que sucede en esta etapa cuando dice: "El proyector tiene
la fantasa inconsciente de arrojar una parte no querida y peligrosa de su self
y depositario en otra persona como una forma de controlarla, la parte
proyectada del self se siente como parcialmente perdida y que habita en otra
persona. En asociacin con esta fantasa proyectada inconscientemente hay
una interaccin interpersonal por medio de la cual el receptor est obligado
a pensar, sentir o conducirse de una manera congruente con los sentimientos
expulsados y con las representaciones del self o del objeto englobados en la
fantasa proyectada."
Cuando las intenciones del paciente logran su fin, hablamos de identificacin introyectiva, trmino referido como la recepcin de las identificaciones proyectivas del paciente por el terapeuta.
En esta parte del proceso elaborativo de la contratransferencia, el
Esta fase se refiere a lo que se regresa como respuesta o parte final de todo
el proceso, las preguntas qu contestar?, cundo? y cunto?, ya sea de
manera verbal (especialmente con interpretaciones) o por canales no verbales, son asuntos de tcnica y de timing (Tansey y Burkey, 1989). Las respuestas a estas cuestiones tcnicas requieren una sensibilidad emptica hacia el
paciente y hacia el estado de la interaccin.
La comunicacin dada se desprende del conocimiento emocional que se
ha ganado, la meta ltima de todo este intercambio es promover el insight
del paciente.
Estas respuestas van desde la comprensin o entendimiento emptico,
hasta que el terapeuta pueda entender, no comentar y guardar silencio. Otras
respuestas ms complejas, pueden ser el acting-out del terapeuta o la franca
confesin contratransferencial.
UTILIDAD CLNICA
Si pensamos que la relacin teraputica es un tipo de interaccin, en que
ambos participantes experimentan una amplia gama de sentimientos y fantasas, entonces el terapeuta deber limitar y controlar sus respuestas; si
consideramos tambin que ambos participantes presentarn fenmenos
256
257
a) Reconocimiento de la contratransferencia
258
b) Contencin
Bion (1970) enfatiz la importancia de que el terapeuta sirviera como un
"continente" durante el tratamiento, lo que implicaba no responder a muchas de las identificaciones proyectivas del paciente y en muchas ocasiones
a no interpretar. Esta contencin permite llegar a la comprensin profunda
de los contenidos objetales que son proyectados. Kohu t (1971), con otro
enfoque terico, tambin menciona que en pacientes con patologa narcisista
el terapeuta debe proporcionar la seguridad de funcionar como un self-objeto idealizado con el que el paciente puede fusionarse.
Ejemplo
A. era un paciente de SO aos, casado, oriundo de una ciudad del sur de Mxico,
de una posicin socioeconmica alta, referido por un colega, consulta por
manifestaciones depresivas que se originaron a raz de que termin una relacin
extraconyugal con una muchacha 25 aos menor que l y a quien conoci en un
viaje reciente al extranjero. A. es un experto en el manejo de las armas, debido
a que estudi algunos aos de la carrera militar en Estados Unidos. Durante la
primera cita, el tema de las armas de fuego fue su carta de presentacin, lo que
produjo en m antipata, repulsa y temor que se agravaron cuando me relat la
idea de matar a esta persona que lo haba dejado; las sesiones se caracterizaban
por relatos detallados de cmo lo iba a realizar; en ocasiones mataba a toda la
familia y escapaba yen otras la mataba slo a ella y luego se matara l. En las
sesiones, generalmente, yo escuchaba y l repeta de manera detallada los
distintos planes para hacerlo. En las sesiones me perciba abrumado, con cefalea
y con una sensacin de que cualquier intervencin que hiciera no dara resultado,
y que sera intil impedir el crimen que pensaba realizar. Mis fantasas, que iban
desde imaginarme con gran miedo todas las escenas del crimen, y de gran
responsabilidad por no impedirlo, hasta pedirle que no regresara y enviarlo con
un psiquiatra que se encargara de prescribirle medicamentos y se quedara con
l, chocaban con mi compromiso de no quedar mal con un colega de mayor
jerarqua acadmica y que con frecuencia me enviaba pacientes.
Otra faceta se dio en los meses subsecuentes cuando empez a hablar de lo
intil que era su vida sin ella y de que mejor se iba a matar; ante eso ahora suger
un internamiento que no fue aceptado y prescrib medicamentos antidepresivos,
pero la idea original de emprender el viaje para ejecutar su venganza no remitan.
Para mi fortuna, poco antes de que llegara la fecha para hacerlo, el paciente
decidi hacer un nuevo viaje alrededor del mundo y ya no regres; me agradeci
los meses que lo haba escuchado y me dijo que dejara pendiente su idea de
matar a su amada. Tiempo despus me enter de que se encontraba bien y que
no haba realizado su propsito.
259
Eiemplo
Este caso permite examinar varios aspectos del fenmeno contratransferencial de esta segunda etapa:
Primero hay que resaltar los sentimientos intensos de miedo y repulsa
que me fueron comunicados por el paciente en las primeras sesiones; este
material, adems de tener una gran intesidad que ha rebasado mi recepcin
emptica, es trasmitido va la identificacin proyectiva y habla de la gran
necesidad de proyeccin del paciente.
Los sentimientos finales de miedo, responsabilidad y culpa expresan mi
contraidentificacin en la cual pasivamente he tomado el papel de "cuidador
y de vigilante perseguido para que no se corneta un asesinato", el papel que
he asumido ha sido inducido por el paciente de forma inconsciente.
El logro de esta identificacin proyectiva del paciente e introyectiva en
m tiene xito debido a mi temor a quedar mal con mi colega y que ste no
me vuelva a remitir pacientes asunto que aument mi ambivalencia y,
tambin, debido a mi aversin histrica a la violencia y las armas de fuego.
En el ejemplo del Sr. A. no fue posible efectuar un anlisis del papel que
el paciente provoc que yo asumiera para poder realizar alguna intervencin
teraputica; sin embargo, de alguna manera, la contencin efectuada, a pesar
de la carga para el terapeuta, logr alguna mejora sintomtica en el paciente.
e) Anlisis y resolucin
Una vez que se han identificado las reacciones contratransferenciales, un
objetivo est dirigido a proporcionar una comprensin de las razones existentes para que se d la experiencia. Nos debemos preguntar por qu su
intensidad?, con qu parte del mundo interno del terapeuta se conecta?,
qu intenta el paciente con la comunicacin?, qu parte de su mundo
261
260
tratar a una paciente alcohlica que me recordaba muchos fracasos anteriores con pacientes con estas caractersticas. Tambin experiment antipata
por el padre, que se mostr rgido y autoritario, en l identifiqu algunos
rasgos de mi padre cuando se opona a mi independencia y a los que
reaccion en mi adolescencia y juventud con rebelda. Empec as un proceso
de identificacin intenso y ms permanente con una hija de 24 aos "atropellada por sus padres", lo que dio el tema que aliment mi sueo.
Sueo que constituy una manera de elaborar la preocupacin y resposabilidad que los padres proyectaron en m; as, la persigo en el sueo para
protegerla como lo hubiera hecho conmigo mismb en otro tiempo.
Despus de la segunda sesin entend que la preocupacin y la resposabilidad excesivas que haba experimentado eran producto de las intensas
proyecciones de los padres que hacan eco con sucesos de mi pasado. Esta
reflexin me sirvi para entender la manera de relacionarse de estos padres
con su hija, ejerciendo un doble vnculo, ya que por un lado el padre la
alentaba inconscientemente a identificarse con l: con su conducta alcohlica y su ideal de vida; pero por otro lado la bloqueaba y le impeda crecer,
al igual que su esposa, de tal forma que Mara se encontraba terriblemente
entrampada y limitada en sus posibilidades de independencia y de crecimiento con los me conect en el sueo.
Despus de este anlisis me fue posible devolverles el papel de sobreproteccin que me haban adjudicado, tambin me permitieron hacerles
sealamientos sobre el doble vnculo que mantenan entre ellos.
Feder' comenta que se debe permitir la aceptacin temporal del rol que
el paciente desea colocar en el terapeuta para entender muchos de los
objetos que tuvo en la infancia y que revelan cmo fue tratado el paciente
por estos objetos y que es el modo como el paciente trata en el aqu y ahora
al terapeuta.
CONCLUSIONES
262
Comunicacin personal.
263
Lecturas recomendadas
1. Slakter, E. (1987), Countenransference. A comprehensive view of those
reactions of the therapist to the patient that mav hely or !Under treatmeni,
Jason Aronson, New Jersey.
2. Tanscy, M. y M. Burke (1989), Understandingcountertransference. From
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3. Strean, H. (1993), Resolving counteresistance in psychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York.
264
Captulo 18
La terminacin de las
psicoterapias psicodinmicas
Resultar obvio que la terminacin de un tratamiento psicoteraputico
tendr matices diferentes segn el modelo usado, por citar slo algunos
ejemplos: son distintas las terminaciones de una psicoterapia de grupo, de
una familiar o de las psicoterapias individuales, en las de corte expresivo,
de apoyo o en terapias breves. Sin embargo, existen principios bsicos que
se deben tomar en cuenta para que tanto paciente como terapeuta puedan
concluir un tratamiento de manera satisfactoria y dar por terminado de la
misma manera el contrato teraputico acordado al inicio del tratamiento.
La terminacin de las psicoterapias psicodinmicas puede llevar un
perodo de varias sesiones, concluyendo la ltima en que ambos participantes
se despiden y cierran el ciclo del proceso teraputico. Este cierre adquiere
caractersticas que corresponden a la personalidad y conflictos tanto del
paciente como del terapeuta; en especial circunscritas al rea que se refiere
a la prdida de objetos y dificultades ante separaciones.
Un paciente empieza a hablar de terminacin cuando considera que ha
superado sus sntomas, o cuando piensa que ha alcanzado las metas que se
fij, pero tambin cuando aparece una fuerte resistencia para continuar
exTlorando algn material que puede resultar altamente conflictivo y se
manifiesta como una "huida a la salud" o una cura transferencial.
Una verdadera solucin de sntomas o de conflictos que se revisan a lo
largo del tratamiento o un anlisis del carcter implic un trabajo largo con
las resistencias, con el anlisis de la transferencia y un proceso necesario de
elaboracin con perodos de sufrimiento, aun en los modelos de psicoterapia
breve o de apoyo.
Para que el terapeuta considere la terminacin del tratamiento, deber
tener claro cules fueron los objetivos que se plantearon al inicio y en qu
265
medida han sido alcanzados. Una evaluacin honesta del paciente y del
terapeuta sobre los logros alcanzados debe considerar en primer trmino los
fracasos y lo que no se pudo hacer, lo que ha quedado pendiente, de qu se
tiene que cuidar el paciente, etc. Esta evaluacin puede constituir un material altamente enriquecedor para ambos integrantes de la dada. En relacin
con esto, un aspecto poco estudiado es la evaluacin del paciente varios aos
despus. Estas evaluaciones de seguimiento permitiran conocer muchos
aspectos sutiles del proceso teraputico y de las participaciones del terapeuta, se podra evaluar su efectividad fuera de la situacin transferencial
residual existente al final del proceso.
Otro aspecto que el terapeuta tendr que considerar es la forma en que
el proceso teraputico y el insight han sido incorporados por el paciente y
continuarn enriqueciendo su funcin despus de la terminacin.
IDENTIFICACIN DE LA
FASE DE TERMINACIN
Hay que recordar que las metas alcanzadas muchas veces son distintas de las
que el terapeuta plante; la terminacin no significa tampoco que el paciente
haya alcanzado todas las metas o propsitos que se plante al iniciar el
tratamiento o que fueron descubiertos en el transcurso del mismo. Alcanzar
las metas muchas veces depende de las demandas externas de la propia vida
del paciente.
Se puede considerar que un paciente est entrando en la fase de terminacin cuando, despus de haber trabajado intensamente con sus resistencias, ha alcanzado un buen nivel de insight que lo ha conducido a efectuar
cambios y a una liberacin importante del sufrimiento psicolgico con la
consecuente desaparicin de los sntomas.
Es posible que durante este perodo se presenten nuevas dificultades
externas o nuevos conflictos internos; sin embargo, ante estas contingencias
se podr observar cmo el, paciente utiliza las herramientas psicolgicas
adquiridas en el proceso, que le permitirn entender y enfrentar mejor dichos
conflictos.
Como criterios que indican que se ha llegado a una fase de terminacin,
Ursano y col. (1991) proponen los siguientes aspectos:
a) El paciente experimenta una liberacin de los sntomas.
b) El paciente entiende mejor sus defensas caractersticas.
266
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268
269
EL PLANTEAMIENTO DE LA TERMINACIN
Quin de los dos la decide? Cmo plantear la terminacin'? Es difcil
contestar estas preguntas y sobre todo cul de los dos actores del tratamiento
deber hacerlo, ya que cada tratamiento tiene particularidades individuales
que determinan que las generalizaciones a este aspecto sean poco fiables.
Una opinin y una prctica ms corrientes sobre este asunto es escuchar la
voz del paciente, pero, en ltimo trmino, la opinin autorizada del terapeuta
es la que debe prevalecer (Coderch, 1987, p. 272).
Si un terapeuta considera que el tratamiento se encuentra estancado y
que no es posible avanzar hacia las metas propuestas, deber plantear al
270
271
272
cin prematura, la palabra "interrupcin", lo que da al paciente y al terapeuta la posibilidad de regresar posteriormente.
En caso de un paciente homicida o suicida o que se encuentre gravemente deprimido o que est psictico, el terapeuta deber tratar de convencerlo de la necesidad de que se quede o llamar a un familiar responsable si
el paciente no puede evaluar realistamente su gravedad.
Cuando un paciente que interrumpi su tratamiento vuelve a llamar
para solicitar una nueva cita, se deber evitar preguntar por los motivos y ya
en la consulta se escucharn cuidadosamente sus razones; si se desea reanudar el tratamiento, es posible que ahora s pueda revisar y analizar ms
objetivamente las razones por las que interrumpi.
Lecturas recomendadas
TERMINACIONES PREMATURAS
274
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286
288
ndice temtico
A
Acting-out y contratransferencia, 257
Actitud del entrevistador, 94
Actividad del entrevistador, 96; del terapeuta, 68
Ambivalencia en la transferencia, 229
Analista, la mente del, 101; identidad
del, 35
Antecedentes de la tcnica psicoanaltica, 52
Alianza de trabajo, 150; puntos de la,
151; ejemplo de 151, 233
Apoyo, psicoterapia de, 67; tcnicas de,
68, 202; criterios para la psicoterapia de, 70; intervenciones de, 195;
bosquejo histrico de la, 196; definicin de, 199; metas y objetivos de la
psicoterapia de, 200; indicaciones
de la psicoterapia de, 201
Asociacin Psicoanaltica Mexicana,
30, 53, 48, 44; y grupos de psicoterapia en el D.F. 44, 47; y grupos psicoanalticos en provincia, 48, 49
Ausencias del tratamiento, 132
C
Identidad psicoanaltica, 35
Identificacin proyectiva, 251
Interpretacin, definicin, 189; antecedentes histricos, 187; problemas en
el uso, 192; y transferencia, 240
Insight, y tcnica, 33; y cambio, 78, 79; y
entrevista, 120; y proceso, 145; y resistencia, 156, 176, 178; sugerir e,
157; intervenciones expresivas e,
181.188; y apoyo, 198, y terminacin, 269
M
Mxico, grupos y sociedades de psicoterapia en, 43; grupos de orientacin analtica en, 45
Manejo de la transferencia, 237
Manejo de las resistencias, 162, 168
Manipulacin, 204
N
Neutralidad, 153
Neurosis de transferencia, 235
O
Objetivos de la entrevista, 91
Objeto, teora de relaciones de, 121
P
H
Histeria, la tcnica y la, 57
290
S
Sugerir, 201
Sugestin, 203, 207
T
Tcnica expresiva, 181
Tcnica psicoanaltica moderna, 60
Teora de las relaciones objetales, 121
Terminacin, identificacin de la, 266;
tareas de la, 267; evaluacin de la,
336; separacin y, 267
Timing y confrontacin de la transferencia, 238
Transferencia, definicin, 225; dimensin interaccional, 230; caractersticas de la, 228; formas de, 236; psictica, 237; erotizada, 237; agresiva;
237; resistencia y, 238