FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
Tangan
NIM

: Ivan Dwi Pramudita Sunardi

Tanda

: 10-2009-261
.......................

Dr. Pembimbing

: dr. Suzanna Ndraha,Sp.PD,KGEH,FINASIM.

.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Purbalingga, 5-4-1954

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Pendaratan ikan utara no. 5a

Pendidikan : SLTP

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 20 Maret 2013

Jam : 14.05

Masuk rumah sakit 16 Maret 2013

Keluhan utama : Sesak nafas, 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS, OS mengeluh batuk terus menerus yang tidak dipengaruhi oleh waktu
maupun cuaca. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih, tidak ada darah. Pada saat
batuk, OS masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa gangguan yang bearti. OS
mengeluh demam, tidak terlalu tinggi, tidak sampai menggigil. Demam berlangsung

sepanjang hari, tidak mengalami penurunan, dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. OS tidak
mengeluh sesak nafas. OS juga tidak mengalami mual, muntah, nyeri ulu hati. Nafsu
makan masih tetap baik, frekuensi makan 3 kali sehari. Buang air besar frekuensi 1x
sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak ada lendir, dan tidak nyeri
saat buang air besar. Buang air kecil frekuensi 4-5 kali per hari. Warna kuning jernih,
tidak ada pasir, tidak ada darah dan tidak nyeri saat BAK. OS tidak mengeluh nyeri dada
atau jantung berdebar-debar. OS tidak mengeluh sakit kepala ataupun pusing. OS tidak
mengalami keringat pada malam hari.
3 SMRS, keluhan batuk tidak berkurang, demam yang dirasakan semakin tinggi. OS
sudah beli obat di warung, tetapi tidak ada perubahan terhadap batuk dan demam yang
diderita. Keluhan OS bertambah yaitu sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus, tidak
dipengaruhi oleh waktu, cuaca, dan posisi tubuh. Selain itu sesak juga tidak dipengaruhi
oleh aktivitas.
1 SMRS, keluhan-keluhan pasien semakin memburuk, sehingga salah seorang kerabat OS
membawa OS ke RSID Koja pada tanggal 19 Maret 2013.
OS tidak ada riwayat hipertensi, Diabetes Melitus, alergi, maupun asma. 1 tahun yang
lalu OS dinyatakan menderita TB paru dan diberikan obat selama 6 bulan, OS dinyatakan
sembuh. OS ada kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, dengan jumlah 2-3 batang
perhari. OS tidak ada kebiasaan alkohol, seks bebas, maupun narkoba. Keluarga maupun
tetangga tidak ada yang menderita batuk darah.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Istri
Anak

Tidak mengenal
Tidak mengenal
Tidak tahu
Tidak tahu
55
Jumlah 4

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Pria
Wanita
Wanita

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat

Tua
Tua

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit
Alergi
Asma
Lambung
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Petechie
(-) Gatal

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(+) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
( ) Leukore

( ) Pendarahan

( ) lain lain
Haid
( ) Haid terakhir

( ) Jumlah dan lamanya

( ) Menarche

( ) Teratur/tidak

( ) Nyeri

( ) Gejala Kilmakterium

() Gangguan haid

( ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 67 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 70 kg

Berat badan sekarang

: 65 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(v) Tetap

() Turun

( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (v) di rumah ( ) Rumah Bersalin

( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

(v) Dukun

( ) Bidan

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

Tidak ingat
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x/ hari

Jumlah / kali

: satu piring / kali makan

Variasi / hari

: sering makanan ringan

Nafsu makan

: normal

Pendidikan
( ) SD

(v) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: ada, penghasilan tidak tetap

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tinggi Badan

: 170 cm

Berat Badan

: 65 kg

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 92 kali per menit

Suhu

: 38,3 C

Pernafasaan

: 24 kali per menit, tipe abdominithoraco

Keadaan gizi

: cukup, IMT 22,49

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: atenikus

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: 60 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: negatif

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut : distribusi merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

Pembuluh darah

: tidak tampak

: hangat

penonjolan pembuluh darah

Keringat

: Umum +
Setempat -

Lapisan Lemak

: normal

Lain-lain

Turgor

: baik

Ikterus

: ada

Oedem

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak membesar

Leher : tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: wajar

Simetri muka

Rambut

: hitam bercampur putih, distribusi merata

: simetri

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis, tidak ada bekas luka

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemik

Visus

: 6/6

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan Mata

: tidak terhambat dan tidak nystagmus

Lapangan penglihatan

: normal ke segala arah

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak

Lubang

: luas

Serumen

: ada di liang telinga luar

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak mengeluarkan cairan

Selaput pendengaran

: utuh, refleks cahaya baik

Penyumbatan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: tidak sianosis, tidak kering

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada celah

Bau pernapasan

: tidak berbau

Gigi geligi

: tanggal insisiv inferior sinistra, tidak terdapat karies

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: kemerahan

Lidah

: tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 2 cm H20

Kelenjar Tiroid

: tidak membesar

Kelenjar Limfe

: tidak membesar

Dada
Bentuk

: normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi
Buah dada

: normal

Paru Paru
Inspeksi
Kiri Depan

: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga

tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal

Kiri Belakang : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga
tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal
Kanan Depan

: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela

iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal

Kanan Belakang : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela
iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal

Palpasi :
Kiri Depan

: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil

fremitus meningkat

Kiri Belakang : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil
fremitus meningkat
Kanan Depan: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil
fremitus normal
Kanan Belakang: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil
fremitus normal
Perkusi

Kiri Depan

: redup di segmen basal paru

Kiri Belakang : redup di segmen basal paru

Kanan Depan : sonor di seluruh lapang paru
Kanan Belakang : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kiri Depan

: Terdengar ronkhi basah halus di segmen basal paru

Kiri Belakang : Terdengar ronkhi basah halus di segmen basal paru

Kanan Depan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan Belakang : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Jantung
Inspeksi

: bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Perkusi

:
Batas kanan

: pada sela iga 3 parasternal kanan

Batas kiri

: pada sela iga 4 axilaris anterior

Batas atas

: pada sela iga 2 medioklavikula kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: pulsasi teraba

Arteri Karotis

: pulsasi teraba

Arteri Brakhialis

: pulsasi teraba

Arteri Radialis

: pulsasi teraba

Arteri Femoralis

: pulsasi teraba

Arteri Poplitea

: pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior

: pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis

: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan

massa, tidak terdapat asites, caput medusae

Palpasi

:
Dinding perut

: supel, tidak ada distensi

Hati

: tidak terdapat nyeri tekan

Limpa

: tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ginjal

: tidak teraba, ballotement negatif, nyeri

kostovertebrae negatif.

Kandung empedu

: tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

: timpani pada abdomen, shifting dullness -

Auskultasi

: bising usus + 4 kali/menit.

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

tidak atrofi

tidak atrofi

Tonus

normotonus

normotonuss

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

pergerakan baik

pergerakan baik

Gerakan

aktif

aktif

Oedem

negatif

negatif

Petechie

negatif

negatif

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

ulkus diabetik

Varises

tidak ada

tidak ada

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
-

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium : pada tanggal 16 Maret 2013 pukul ; 17:40
Hematologi :
-

Hemoglobin : 13,3 g/dL (13,7-17,5)

Hematokrit : 40 % (40-51)

Leukosit 14.500 /uL (4.200-9.100)

Trombosit 256.000/uL (163.000-337.000)

Analisa Gas Darah/ASTRUP :

-

PH : 7.376 (7,35-7,45)

PCO2 : 37,5 mmHg (32-45)

PO2 : 71.0 mmHg (95-100)

HCO3 : 27,7 meq/L (21-28)

O2 Saturasi : 95,7% (95-100)

Elektrolit :
-

Na : 137 mmol/L (134-146)

K : 3,85 mmol/L (3,4-4,5)

Cl : 95 mmol/L (96-108)

Roentgen Thorax:
-

Cor normal, CTR < 50%, tidak didapatkan elongasi aorta

Terlihat infiltrat pada pulmo kiri

Kesan : Adanya pneumonia

RINGKASAN
Laki-laki, 58 tahun, datang ke RSUD Koja dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan
demam yang tidak dipengerahui oleh waktu dan cuaca. Pasien ada riwayat merokok.
Pasien pernah dinyatakan menderita tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh.
Pemeriksaan fisik : KU sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD110/70 mmHg, S 38,3
0

C, N 88x/menit, RR 25x/menit. pemeriksaan laboratorium: Hb 13,3gr%, Ht 40,1%,

Leukosit 14.500/ul, trombosit 256.000/ul, PO2 71.0 mmHg.

MASALAH
1. Pneumonia
Dipikirkan pneumonia bakterial didasarkan adanya demam, sesak nafas, batuk produktif,
peningkatan vokal fremitus pada paru kiri, ronkhi basah halus pada paru sinistra lobus
basalis, serta leukositosis pada pemeriksaan laboratorium. Namun kelainan ini masih
dapat berupa relaps tuberkulosis paru, Chronic Pulmonary Obstructive Disease, atau
Asma Bronkial.
Rencana diagnostik : Kultur sputum, BTA sputum, dan tes fungsi paru.
Rencana pengobatan :
-

O2 2-5 L/ menit

IVFD AR 14 tetes/menit

Inj ceftriaxone 2x1 g iv -> skin test

Paracetamol 3x500 mg PO

OBH 3x15cc

Rencana edukasi: diterangkan untuk dapat menutup mulut saat batuk serta jangan
membuang dahak di sembarang tempat untuk mencegah terjadinya penularan.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki-laki, 58 tahun, dengan pneumonia, manifestasinya adalah sesak nafas, batuk
produktif, dam demam. Prognosisnya adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 21 Maret 2013 pk. 08.00
1. Masalah Pneumonia
S. sesak nafas, batuk produktif, dan demam mulai berkurang.
O. PF S 37,6 C, RR 18x/ menit, ronkhi basah masih ditemukan pada paru kiri
lobus basalis. Hasil kultur sputum, BTA sputum, dam tes fungsi paru belum ada hasil.
A. Secara klinis, masalah pneumonia sudah membaik karena gejala-gejala seperti
sesak nafas, batuk produktif, dan demam yang dialami sudah berkurang. Suhu dari
38,2 C menjadi 37,6 C. RR dari 25x/menit menjadi 18x/menit.
P. O2 dapat dihentikan kemudian pengobatan yang lain dilanjutkan sambil menunggu
hasil foto kultur sputum, BTA sputum, dan tes fungsi paru belum didapatkan.