Professional Documents
Culture Documents
PERCUMA
JAJAHAN :
BORANG KEBENARAN MEMBERI KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV
Bahagian 1:
Saya :...............................................
(nama bakal pengantin)
................................................
Tandatangan Bakal Pengantin
_
____
Bahagian 2:
HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ...................................... dan keputusannya
adalah : *Reaktif/ Tidak Reaktif
Tarikh:.................................
......................................................
Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan
____
Bahagian 3:
Tarikh:.................................
..........................................................
Tandatangan & Cop Pegawai
__