You are on page 1of 1

Borang JAHEAIK /HIV

PERCUMA

JAJAHAN :


BORANG KEBENARAN MEMBERI KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV
Bahagian 1:

(Diisi oleh Bakal Pengantin)

Saya :...............................................
(nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan :........................................................................dengan ini bersetuju


menjalani ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada
Pegawai Hal Ehwal Agama Islam Negeri Kelantan /Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam
Negeri Kelantan(*) di mana saya mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.
Tarikh:.................................

................................................
Tandatangan Bakal Pengantin
_
____

Bahagian 2:

(Dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan : ....................................................................................................................


Saya .......................................................... dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan
(Nama Pengamal Perubatan)

HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ...................................... dan keputusannya
adalah : *Reaktif/ Tidak Reaktif
Tarikh:.................................

......................................................
Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan
____

Bahagian 3:

(Dilengkapkan oleh Pegawai Hal Ehwal Agama Islam Negeri Kelantan/PNCR)


(Bagi kes tertentu sahaja)

Pejabat Agama Islam: ............................................................................................................


Saya ................................................................................. telah menjalankan proses khidmat Nasihat
(Nama Pegawai)

Dan perundingan kepada Encik/Cik ............................................................................. dan


didapati pemohon telah memutuskan untuk:
Meneruskan Perkahwinan

Tarikh:.................................

Tidak meneruskan Perkahwinan

..........................................................
Tandatangan & Cop Pegawai
__

Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk (PNCR) termasuk :

Ketua Pendaftar, Pendaftar Kanan,


Pendaftar & Penolong Pendaftar.

You might also like