ANEXO N 13-A

REPORTE DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

MES: ______________ AO: 20___

CDIGO Y NOMBRE DEL DENUNCIO/CONCESIN/ U.E.A.:

Nombre del Titular Minero

Actividad Minera

(TM.) y/o Emp. Contratista

Cdigo nico asignado por

Minera (E.C.M.) y/o Emp.

el titular minero

Contratista de Actividades

Edad

Sexo

Ocupacin

Aos de

Agente

Trabajo en

Causal

Institucin
Diagnstico

Minera

Conexas (CONEXAS)

TM:
TM:
TM:
TM:
TM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:

* CIE 10 = Clasificacin Internacional de Enfermedades

1. El plazo mximo de presentacin es 10 das calendario vencido cada mes.
2. El titular minero insertar las filas necesarias para el llenado del presente anexo de acuerdo al nmero de enfermedades ocupacionales.
3. En el presente anexo deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta, talleres, E.C.M. y otros servicios)

CIE 10

Mdico

CMP

Calificadora

Plantas de
Subterrnea

Tajo
abierto

Beneficio