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  • Semiologia Medica y Tecnica Explorativa

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    Surós: semiología médica y técnica exploratoria, 8ª edición. Capítulo 1: Generalidades.

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    1 Se lama, fa (del griego oypstov, sig- no; Aéyos, tratado) 0” semidtica el capitulo de Je patologia general que se ocupa en el estudio de los signos y sintomas de las enfermedades. Los signgs son manifestaciones objetivas, fisi cas Cexantemas, modificaciones del pulso, dila- tacién cardiaca, etc.) 0 quimicas (albuminuria, Mporglnesmsia) ‘que se reconocen al examinar al enfermo, y siuomiga son os trastornos subje- tivos — molestias, dolor, etc. que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es dificil comprobar y a cuyo conocimiento Mega sobre todo por medio del interrogatorio. Es sindy (o complejo sintomético) 1a se- ie d@aignos y sintoras que existen en un mo- mento dado y definen un estado morboso, por ejemplo, sindrome esofagico, cerebeloso, de Mi- Tard-Gubler. Todos ellos se encuentran entre- lazados genética, etiolégica 0 patogénicamente. ‘Signe palosnamdnioa 0 patogndstico es aquel que demuestra de una manera absoluta Ja exis- tencia de una enfermedad. Semiotecnia o propedéutica clinica es el con- junto ordenado de métodos y ‘procedimientos ‘de que se vale el clinico para obtener fos sin- tomas y signos y con ellos elaborar el diagnds- tico, que no consiste mas que en Ja identific cién de una enfermedad para deducir su pro- néstico e indicacién terapéutica. sens: es la descripcién y el di néstico del estado del enfermo cuando por pri- mera vez le ve el autor de la historia clinica. _Catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento. La ex) i6n de los enfermos, para ser completa — a capite ad calcem, decian los clé- sicos —, debe ser ordenada y siguiendo un or- den légico. Comprende: 1, IyrERROGATORIO (0 anamnesis). 2: ra . La somédtica general (actitud, facies, hébito corporal [0 biotipo morfol6gico], estado de nutricién, talla y otros datos biométricos: piel, marcha, movimientos, etcétera). La local del torax, abdomen, etc. 3. PALPAciOn. 4. CHEERS oRRSON, PERTUSION. — 6. ~AUSCULTACION. “1 ’ le (LO + pea Pte te a ptual _ PARTE GENERAL 7. MEéron. COMPLEMENTARIOS, Cuales son,enire los principales: Tas _endoscopias laringo, bronco, gastro, recto. y_cistoscopia), Tos sondeos (gastrico, vesical), los roentgénicos (radioscopias y radiografias), los hematoldgi- cos (morfologia y némero de los elementos heméticos, mielograma, etc.), los quintico-plas- mdticos (proteinas, calcemias, etc.), los serold- gicos y bacteriolégicos (hemocultivos, desvia- Ciones del complemento, etc.), los histoldgi- cos (biopsias, frotis) y las pruebas cutdneas. Una vez obtenidos todos los datos y pro- Meediendo con criterio clinico elaboramios un juicio diagnéstico, el cual, como ha dicho Bumm, es la pesadilla del médico y al mis- mo tiempo el placer espiritual mds fino que dentro de su profesién le es dado disfrutar. En todo diagnéstico exacto, afiade Villar Caso, se concentra, como en un reflector, la luz de muchos siglos de investigaci6n encaminada a iluminar el destino de un hombre y aligerarlo de la causa de sus males. Qui bene dij it, fone sarge asttmabs, Ledbey Puede Suse mse Toy. Una exploracién clfnica concienzuda y de- tenida, ademas de suministrarnos més datos titiles para el diagndéstico — pues es norma general, jamés desmentida: «Cuanto més cui- dadosa es la exploracién, tanto més signos se obtienen» (Hinel), y «Busca hechos y tendrés ideas» (Kant)—, aumenta nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo, quien ansia ser bien atendido y curado, Ocurre algo asi como si éste se dijere: «De un médico que se fija tanto y maneja tan complicados instrumentos puede’ esperarse un buen diagnéstico y feliz tratamiento» (Braum). En términos parecidos se expresa Riesmann: «El enfermo debe salir del constltorio con la sensacién de que el exa- men ha sido el més completo que jamés le hi- Cieron.» El préctico debe poner todo su empe- fio en dominar Ja técnica exploratoria. Pascal, decia, «La mayor parte de los errores de Tos médicos proviene no de malos raciocinios basa- dos en hechos bien estudiados, sino de racio- cinios bien establecidos basados en hechos mal wervados.» De igual manera se expresa Ba: binski: «Sans erreur de semiologie, i n'y ‘au= Tait presque jamais d’erreur de diagnostic.» 2 Semiologia médica y técnica exploratoria INTERROGATORIO Es el primer acto médico que conduce al diagnésti é O- fal, protagonizado por el enfermo que sufre y por el médico en quien aquél confia y al que acude para que cure 0 alivie sus dolencias. To- dos los practicos destacan su valor clinico. La frase de que «Una buena anamnesis _re- presenta_ Ja mitad del diagno Korner) es asi siempre exacta. Sterch afirma por su par- te: «Para el diagnéstico, una hora de cuidado- so interrogatorio vale mds que diez horas de ex » «Apenas hay omision que suela ‘vengarse mds amargamente que un interrogato- rio insuficiente del enfermo» (Krehl). Esté en lo cierto Padilla cuando dice: «La anamnesis es la basé fundamental e insustituible del diag- voli SEE. : a parte det examen chinico a Ta ae a se debe escatimar tempo V_ja_ que exi- Se mayor ciencia_y experiencia del_médico.» &Cuanto mas sabe el tate tanto més datos Te proporciona la anaminesis de sus en- ermos t U jar su _extraor- din panaice (Siebeck). «Quien se : ique al estudio de la anamnesis con, digémos- lo asi, cierto entusiasmo deportivo, Ilevando siempre la direccién de sus didlogos con el en- fermo con fino tacto y sentido clinico, Megard a ser el mejor de los médicos», dice Von Berg- mann. La relaci6n_¢ rrofla_como_un_acto én el tiempo. ja ofo entre dos tnicos ajes. Comienza por una confidencia, por una contesién, pro- sigue por un examen y finaliza en la prescrip- cién de un tratamiento que a veces, si es qui- fermo se desa- ritgico, puede ejecutar el propio médico. El clinico, por consiguiente, no debe tener_al en- fermo como puro Obicio de estudio 2 de in- Vestigacion y adoptar ante él una postura fac- fal Tra ¥ anon debe considerarlo como sujeto de pasién, comd-paciente que su- re y ante el cual el practico se siente como pet; Sona, espiritualmente vinculaag. Es la conviven- cia cordia , de dos personas. O, diciéndofo con una bella frase de Portes: «Una confianza que va al encuentro de una con- ciencia». El hecho de asistir el paciente a la cons enfermedades venéreas; psiquicas: neurdéticos obsesivos y de situacién asf como los esquizo- frénicos en su comienzo incluso, a veces, con nombre falso [Lafora]); costum n los pai- _ Ses en que cada cényuge conserva sus bienes se- parados y en que la enfermedad pertenece sélo al paciente (Calandre); fortaleza de Jos _lazos familiares (en el medio rural, donde el senti- ao de clan pesa tanto, suelen asistir con el en- fermo todos sus parientes préximos). En oca- siones el acompafante manifiesta su antagonss- mo latenfe corrigiendo continuamente cuanto a . tras una discusi6n, a menudo spera y en la cual el médico se mantiene al margen, el enfermo dice: «Bueno, me callaré.» A lo que replica el acompafiante: «No, no, ha- bla. El que calla soy yo.» El_interrogatorio debe llevarse de_acuerdo con lag siguientes directrices" ~ ejar que el enfermo exponga libremen- te sus molestias, El médico sigue la exposi- cién con los ojos y los oidos, valorando, entre otras cosas: Las anomalfas de la voz — afo- nias— o del lenguaje — disartria, afasias —. El nivel intelectual del sujeto, cosa facil aten- diendo a su léxico y manera de presentar la informacién de la enfermedad. (Ya decia Gra- cidn: «...por el sonido se conocen los metales y por el habla las personas...», y en otro lu- gar: «...es fiera la lengua... es el pulso del alma... aqu{ pulsan los atentos el movimiento del corazén.» Y Séneca, en De moribus: «El habla es la imagen del alma; cual es la vida, tal es el modo de hablar.») La riqueza mimica es abundante en los neuréticos e hipertiroideos de tono vital alto, y muy pobre en los addiso- nianos, hipotiroideos, caquécticos, etc. Cuando el enfermo se detiene por no saber ya que decir interviene el médico — interroga- torio dirigido — con la finalidad de aclarar y completar lo expuesto consultando, si precisa, los datos aislados que ha estado anotando en la hoja clinica. Escuchar con detencién e impasibilidad be- névola ante las apreciaciones etiol6gicas y cir- cunstanciales, extravagantes a veces. «Saber escuchar con bondad al que sufre, siempre un poco prolijo al referir los accidentes que ex- perimenta, es en parte aliviarlos» (Cabanis). Guenau de Mussy decfa del gran clinico fran- cés Chomel que bastaba ofrlo interrogar y es- cuchar a sus enfermos para comprender la confianza que inspiraba. Nadie quizA como Siebeck ensefiaba a sus alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar sosegadamente el relato de Jas molestias de sus enfermos. Por el contrario, si el paciente se da cuenta de que nuestra atenciédn esta ausente y ocupada en otros menesteres — hojear papeles de i mesa, acudir a las lamadas telefénicas (mds frecuen- tes ciertamente en las horas de consulta, por cuanto los que nos buscan saben que es el mo- mento en que pueden encontrarnos con segu- tidad), dar érdenes a la enfermera, etc. — pier- de la confianza, el interés, se retrace y no se llega a la sintonizacién afectiva indispensable para que la relacién del médico con el enfer- mo sea fructifera. Es de muy mal efecto reite- rar preguntas ya contestadas, por cuando esto significa falta de atencidn. Nubiola cita un colega algo distraido que indigné a su cliente: «Mire usted que, después de haberle dicho que era soltera, me pregunté si tenia hijos.» Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencién. El tiempo que se ¢m- plea en ello nunca esta perdido; por eso decia Marafién, que el ope que_m4s_habia_be- cho progresar a la Medicina era . in aso en fas atecciones de mas clara organici- dad y de tratamiento manual evidente, hay que restar atencién a Jo que nos dice el enfermo. E] médico ha de ser un buen interrogador, pero también ha de saber ser un buen oyente. Se sentara delante del enfermo y escuchara su relato miréndole la cara, sin mostrar impa- ciencia. Su interés ha de ser real, pero tam- bién ha de hacerse aparente, visible. El enfer- mo ha de sentir que el médico concentra toda, su atencién en el relato de su proceso. Decia{Ji-_ ménez Diaz que antes de lai ji t= | @usion y la auscultacion, el médico ba de-saber grectuar Ta «escuchacion» TH para la medicina de nuestros diad que la conducta atropellada y el apremian- te angor temporis con que se procede al interro- gatorio de tantos enfermos asistidos en los dis- pensarios o policlinicas de los seguros sociales. Muchas veces el médico de estos centros no consigue olvidar el numeroso grupo de los que aguardan turno en la antesala de su despacho y entonces no dedica al interrogatorio del en- fermo todo el tiempo que precisa queriendo compensar la desorientacién que de su estudio defectuoso nace pidiendo al laboratorio infini- dad de andlisis o radiografias que tras un buen interrogatorio la mayoria de las veces se hubie- ran juzgado innecesarias. Jiménez Diaz oyd de- cit a un médico de cierta notoriedad. «Hoy me hai arehita ehiermos.» “Nada hay mas deprimente para el paciente que comprobar que el médico no le presta la debida atencién en lo que més le atafie. Como dice Savy: «A veces el enfermo (en perfodo de ansiedad, propicio a la sugestién y pesimis- mo) Ilega al médico en busca de esa «sensacién de seguridad» que le conduzca al restableci- miento de su tranquilidad y confianza espiri- tuales, y que «contribuird a restablecer un equi librio fisiol6gico mas 0 menos comprometido. El no saber estar siempre en su lugar de ma- nera debida explica el hecho tan conocido de que médicos muy doctos no tienen ni Ios éxi- tos ni el renombre de otros que, con menos pre- Parte general 3 paracién, pero mas humanos, logran por ello éxitos profesionales superiores a los que podria esperarse de sus conocimientos. Recordemos la contestaci6n de E, Schweninger al principe Otto von Bismarck, canciller aleman, cliente suyo, que rehuyé darle la informacién pedida por falta de tiempo, ordenando a aquél que prosiguiera su exploracién sin preguntarle mas - cosas: «Vuecencia deberfa consultar con un veterinario, porque éste no pregunta nada a sus enfermos.» Hacer las.preguntas con orden légico,’ lla- neza de lenguaje (esta condicion esta impues- a del tecnicismo médico frente a personas de humilde condicién, a las que yale m4s, por ejemplo, preguntar por la «boca del est6mago» que por el «epigastrio»; por el «bocado de Adén» que por el «cartilago cri- coides»), con pausas entre ellas par \ enfermo pueda contestarlas con tranauilidad y ii que se yea abrumado por el interrogator j con una prudente Tndeterminacion cuando nos referimos a sensaciones. En vez de decir: «Lo que usted siente, ges como punzadas?», diremos: «Qué traza_ti a é € el_dolor que le agueig?» En el primer caso, puede el enfermo contestar que si, no siendo cierto el hecho; en el segundo, lo que conteste sera siempre jo m4s_apro ; ormar y_emitir jyicio propio. Siempre que sea posible, las anamnesis de- bef ir animadas de una orienfacion o inten- cién. diagnéstica, omitiendo detalles “sin sus- tancia. Procede evitar que los enfermos, al re- ferirnos sus molestias, nos cuenten sdlo, y con infinidad de detalles, lo que les dijo don Fu- lano o don Mengano, las terapéuticas inutiles que han efectuado, o bien sdélo nos hablen de lo que creen padecer, o se pierdan contan- donos afecciones de parientes o amigos que creen afines a la propia, actitud que, en oca- siones, se empefian en mantener bajo el pre- texto de que nos estdin contando algo muy importante que puede tener relacién con sus trastornos, cuando, en realidad, es casi siem- pre una labor dispersiva del diagnéstico. En- tre estos enfermos suelen contarse muchos neuréticos de ansiedad que acuden a la con- sulta con la cldsica cartilla anotada, que re- pasan constantemente, para no olvidar deta- Hes que ellos creen decisivos. A estos pacien- tes, sin brusquedades, y _tras haberlos dejado hablar un rato —el suficiente para poder_en- fablar €l indispensable contacto a ectinD entre T =; Tiecesario orientarles de inmediato el inteftogatorio, dirigiendol gender Sistematicamente @ rer Tos grandes sin- romes oO eniermedades anicas nunca considerarlos desde un principio como simples rleuréticos intrascendentes. Fare CONSENTS, od 4 Semiologia médica y téenica exploratoria sobre todo si el enfermo es poco inteligente o Tistraido, es fundamenta sopre tl Sstado de suis principales funciones ¢ _interro- erza muscular, miccion, defecacion, disnea ade ESTUERZ, tos, hemorragias, edemas y Tiebre, sin_ olvidar preguntar a las mujeres si tuyleron un aborto reciente el més € la tima re la Tenibarazos contundidos con tumores abdo- minales o ascitis en supuestas virgenes! ). Decidit si : Decidir si cl enfermo tiene o no derecho a conocer Ja verdad_absoluta sobre su_situacion, es un problema que ha sido abordado desde varios puntos de vista — filoséficos, morales, jurfdicos, médicos y simplemente humanos — sin haber sido posible fijar de forma absoluta la conducta a seguir. Entre las dos turas ex- tremas, decir siempr' i dad, sin suprimir del todo la esperanza. Se puede asi respetar el de- recho del enfermo a conocer la realidad de su estado, y se cumple el deber moral de no pro- porcionarle de forma adicional a sus sufrimien- tos el que para la mayorfa supone enfrentarse con la idea de un fin préximo. Por supuesto que la _verdad_desnuda, salvo enCasos de individuos de excepcional entereza, no_se puede comunicar de sopetdn, hay que ir creando poco a poco el clima adecuado para flocer su_situacion. ") una amplisima encuesta de Pemberton (1970) entre desahuciados por cancer la mayo- tia sabian por propia deduccién que moririan pronto y tras haber tenido entre tres y diez «cambios de impresiones» con su médico acep- taban plenamente su situacién. Los problemas surgen cuando el cdncer que se logré ocultar es «descubierto» por el propio enfermo: en- tonces si que se producen reacciones violentas: Un hombre con cdncer renal se mostré indig- nado contra el médico que quiso ocultarle su verdadero estado y afirmdé que aquello no era caridad, sino una forma intolerable de menos- preciar su dignidad de hombre. Resulta, pues, evidente que’el enfermo quiere en toda momento conocer su estado real, y que la pewfecta informacién no sdlo es necesaria para que conserve hasta el final su estimacion por el médico, sino para llevarlo al conyenci- miento de que sdlo con su cooperacién puede tener éxito un tratamiento con el que no se pretende otra cosa que ahorrarle sufrimientos. La peligeranciz ue concedemos al paciente depende de su edad, estado de -lualdea (si pre- cisa acudimos — ananff@sis éxtraita — a los parientes o allegados), (abierto, hermé- tico, desconfiado, irasci leycig (no es conveniente una conversacién lar- rath enfermos con hemoptisis o agotados por ©), ipdgle de sid. una larga y grave enfermedad; el dolor intenso produce incapacidad para la concentracién mentaly, el cuadro_ clinic ice Voegeli, Tios presenta una enfermedad Jde- pende en gran parte de la sensibilidad del _pa- Tiente; los sujetos hipersensibles suelen exage- tar sus molestias, qué no rara vez coreepante a causas minimas; en los hiposensibles, por el contrario, no es raro obseryar organi- cas sorprendentemente bien eras indtil deci que Ia anamnesis_es muy pobre en los casos de insensibilidad congénita al dolor, y sospecha de mala fe™, ET interrogatorio se contintia durante el exa- men fisico — interrogatorio visceral — exten- diéndose a la busqueda de signos y sintomas — dolor, nduseas — provocados en ciertas ma- nipulaciones. El médico debe dar siempre sensacién de seguridad. Ha de permanecer impasible, con la cara inescrutable, procurando que no trasluzca el pesimismo ni revele en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo. La duda, la in- certidumbre, el temor, Ja impresié6n de grave- dad, han de permanecer en absoluto ocultas e indescifrables para los que le rodean. Si da a * Libmann ha ideado una prueba (prueba det dolor provocado) til para formarse un criterio sobre Ja sensibi- lidad general det paciente. Con el pulgar de la mano de- recha se presiona el borde anterior de la apéfisis mastoi- des, en direccién hacia la estiloldes. Se oprime una rama dei nervio auricular mayor. Segtin el grado de reaccién dolorosa, se dividen las personas en: Sensibles. Acusan do- lor moderado, pero no lo maniflestan fisicamente. Hipersensibles. Dolor vivo acompafiado de sefiales de sufrimiento fisico. La mayorfa (80-90 %) de los habitantes de Jas grandes ciudades pertenecen a este grupo. Hiposensibles. No reciben molestia alguna. En éstos las afecciones dolorosas adquieren escaso relieve. Per- fenecen a este grupo el 20% de las personas. Libmann y Da Silva encuentran altos porcentajes en los indios americanos (80 %%), xavantes (estado de Matto-Grosso [Bra- sil]) y araucanos. La mayoria de boxeadores y luchadores s¢ incluyen dentro de este grupo. Sin Hegar a casos extremos (recordaremos el de Cayo Mucio Eseévola, que al fallar en su intento de apufialar al lirano elrusco Porcena [siglo vi a.J.C.] dej6 quemar su mano diestra en un brasero; la apendicectomia sin aneste- sla que Gaussen realizé en el faquir Ivon Yva [23-V-56, en Burdeos] en la que éste ultimo relataba lo que sentia y Ja autocesdrea que se practicé una campesina yugoslava temerosa de la Ilegada de su marido largo tlempo ausente y gue cita Rosenzweig en el «Zentralblatt fiir Gynakolo- gien [82: 1787, 1960]) es evidente que el estado de dnimo cuenta frente al dolor, como aquellas mujeres que rechazan la anestesia en el parto con el fin de yivir Ja gran feli- cidad que representa para elias el ofr el primer llanto de su hijo. Recuerdan el orgullo femenino de aquella griega que decia que «las mujeres somos tan altivas porque sdlo nosotras podemos dar a luz a los’ hombres». Gurfinkel, refiriéndose a los casos de mentira, simulacién e imitacién recuerda que la mentira es utilizada pox los enfermos come una forma de fraude exterlorizedo mediante el lenguaje; hay exagerucién al presentar con mayor in- tensidad y aumentar los s{mtomas clinicos de una enfer- medad preexistente; hay preiexto al referir una sintoma- tologia procurando demostrar su incompatibilidad con de- terminadas funciones; la imifacidn consiste en que él presunto enfermo imita a otro en sus actitudes, aparen- tando una enfermedad que no tlene; cuando no consigue ejecutar una cosa a semejanza de otra, pero finge hacerlo, hay simulacidn; cuando se oculta al examen somatico una afeccién verdadera que perturba las funciones bioldgicas hay disimulacién. Para aclarar todas estas situaciones ¢s fundamental una prolija anamnesis y una meditada inter- pretacidn, entender que vacila o duda deja inquietos al enfermo y parentela. En toda historia clinica deben figurar los siguientes apartados: FILIACION Y¥ ANTECEDENTES INDIVIDUALES. Nombre y apellidos. Etiquetan la historia clinica. Es til afiadir la direcciédn y nimero del teléfono. Orientan sobre Ja nacionalidad y grupo étnico, Grupo étnico*. Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades. Segtin Cuatre- fages: «Cada raza tiene sus caracteristicas pato- iégicas de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos fisicos». Insistiremos sobre el particular al ocuparnos en fa exploracién de los distintos sistemas o aparatos. Edad. Anotaremos la real o cronolégica y ‘dentro de un paréntesis, la aparente. Cotejando ambas nos daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los afios o est4 enyejecido. Existe una evi- dente relacién cronolégica entre la mayoria de las enfermedades y los diferentes periodos de Ja vida, los cuales, a su vez, imprimen a aquéllas un curso evolutivo distinto; recuérde- se, por ejemplo, el mejor prondstico de las en- fermedades exantematicas, glomerulonefritis aguda, hepatitis virica y neumonia y, por otro lado, el curso acelerado de los procesos malig- nos y leucemias en la infancia y adolescencia en relacién con las edades adulta y senil. Como regia general, en la que caben muchas excep- ciones, diremos que en la infancia y adolescen- ciaipredominan las enfermedades agudas in- flamatorias (exantemdticas, glomerulonefritis agudas, hepatitis virica, reumatismo poliarticu- lar agudo, parotiditis epidémica, tuberculosis pulmonar y de las serosas, etc.); en la adulta * El manifiesto constante que, segin Jas latitudes, pre- sentan ciertos caracteres fisicos en el hombre, color de piel, facciones, talla, indices cefalico nasal, etc, ha servido a log antropdlogos para caracterizar las razas; ¢s asi como se distinguen las razas blanca, amarilla, roja o cobriza y negra, Fueron los einélogos los primeros en descubrir la insuficiencia de los caracteres diferenciales puramente fisicos para establecer una clasificacién de los grupos humanos, recurriendo a otros criterlos de seleccién entra ellos el lenguaje, una misma cultura, un origen co- mtn, determinado grupo sanguineo, etc. El nombre de grupo éinico es dado a este conjunto, diferente de la raza o grupo fisice. En épocas recientes los antropélogos se han interesado por descubrir la forma en que surgieron a partir de un tronco inicial Jas diferencias entre los grupos humanos y cémo se transformaron en caracteres distintivos de pobla- clones determinadas, Se ha prestado atencién a dos facto. res: dependientes del medio fisico — «el hombre criatura del medio ambiente» (Arasa)— y genéticos por seleccién de yariantes nuevas producidas por tutacidn, seleccidn y deriva genética. Acaso convenga una definicién de estos titimos términos: Mutacién. Modificacién repentina y transmistble del pa- trimonio hereditario. Generalmente de un solo gen (point +utatin) pero también se reflere al cambio de estructura de los cromosormas. Es una alteracidn quimica de una iripleta, Seleccién natural, Transformacién de las especies a tra- vés de Ia selecclén de las mas perfectas. Deriva genética. Cambio por azar de la frecuencia de genes, no légica ni estadistica en poblaciones pequefas y aisladas. Parte general 5 o viril, las metabdlicas (diabetes, litiasis renal o biliar, etc.) y profesionales, y, en la vejez, los procesos yasculares, atrdficos (craurosis, pruri- to senil) y tumorales malignos. Sexo. En la mayoria de paises los hombres viven menos que las mujeres. Como causas se citan la mayor incidencia de enfermedades y ta- ras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de’ alcohol y tabaco y condiciones bioldgicas. Si bien es cierto que las mujeres enferman con mas frecuencia también lo es que se recuperan con mayor rapidez. Montagu basa esta «supe- rioridad natural de la mujer» en el mayor ta- mano y duplicacién del cromosoma X a dife- rencia del varén XY. En este ultimo son fre- cuentes los procesos coronarios (angina de pe- cho, infarto de miocardio, miodegeneratio cor- dis), respiratorios, (bronquitis, bronquiectasias, enfisema broncégeno, asma, tuberculosis), gas- tricos (gastritis, Wlcera gastroduodenal, cancer) y hépaticos crénicos (cirrosis atréfica de Laen- nec). En las mujeres privan los procesos biliares (liti4sicos, inflamatorios o malignos), el bocio e hipertirosis, la anemia hipocroma, la poliar- tritis crénica primaria, asi como la diston{a neurovegetativa y la hipertensién sistémica esencial. La frecuencia triple de litiasis urina- ria en el varén (Winkel y Smith) se explica por la mayor estrechez del cuello uretral en el hom- bre y por la brevedad y amplitud de la uretra femenina, a través de la cual muchos pequefios cdlculos pasan con facilidad. En lo que con- cierne a la pielitis y pielonefritis, el predomi- nio del sexo varia segin la edad: en la nifiez existe igual proporci6n en ambos sexos; desde los 15 a los 50 afios existe un claro predominio del sexo femenino (vida sexual activa); pos- teriormente, a partir de los 50 afios, se ha com- probado que la preponderancia es masculina, Ja mayoria de las veces por problemas pros- taticos. Estado civil, El celibato, matrimonio, viu- dez y divorcio significan modos de vivir dis- tintos, que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e incluso orgdnicos. El matrimonio (unidad basica de la estructura de nuestra sociedad y, como tal, responsable de su prosperidad) pese a la desventaja que sig- nifica, muchas veces, el convivir con un cén- yuge de cardcter e impulso sexual distinto (es un hecho muy corriente en la mujer que sepa primero de los placeres maternales que los de esposa), tiene que ser considerado como una institucién beneficiosa (pero cuyas ventajas exi- gen algunos sacrificios; impide, a veces, el lo- gro de las aspiraciones personales y limita la libertad individual) por cuanto cumple ciertas necesidades fundamentales: amor, compafiia, perpetuacién en los hijos, necesidades econé- micas y emocionales, desarrollo de la persona- lidad y relativa satisfacci6n sexual. EL matri- monio ideal estimula en cada componente el 6 Semiologia médica y técnica exploratoria interés por los demas y un sentimiento de im- portancia con respecto al resto de la comunt- dad. La longevidad es uno de los aspectos que interviene de una maneta mucho més intensa en la evolucién de ja felicidad conyugal. Ha- cerse mayores juntos plantea con frecuencia y de manera dramatica el problema de la comu- nicacién. Son muchas las parejas maduras que permanecen unidas tnicamente por la fuerza de la costumbre. Tanto el hombre como la mujer acaban vol- viendo a su aisiamiento. Fs lo que_Pequignot llama sindrome_ce j. No es raro en ellos el habito 0 cos umbre de mantener por sistema, jdeas contrarias a las del otro cényuge. Este modo de reaccién tan frecuente como poco estu- diado «el espiritu de contradiccién en los ma- trimonios viejos» (Calvo Melendro) tiene con- secuencias desastrosas en todos los aspectos (fa- miliar, social, profesional) acentuando las crisis depresivas seniles. En los matrimonios fracasados en que ya no existe ni es posible el amor lo Iégico es el di- vorcio o la sepataciOn en los paises que aquél no esté permitido. Con el divorcio (segin Le maire la medicina, lo psicdlogos_y_ lo ‘O- cabé la posipl de un nuevo amor le- “Pitimo (no factible con la simple separaciOn) con todas sus consecuencias humanas y psicold- gicas; su gran desventaja es el impacto sobre los hijos criados sin el calor de la familia sin olvidar que el divorcio engendra divorcio; ¢s decir: el mayor numero de matrimonios ¢€ hijos divididos se da en los paises en que aquél es permitido. El principal problema de la mayoria de yiu- das es la soledad y desamparo, En as casadas jovenes y sin ninguna simacion profesional les es muy duro el encuentro con la realidad de la yiudez sobre todo si, con pocos medios, tienen que hacer frente para sacar adelante a los hijos. El trauma es vital e intenso. La mujer_soltera_ pro ende a trastornos neu- réficos si por su ii

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