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ANAMNESE PARA CRIANAS COM

PERTURBAES DE FALA/LINGUAGEM
Dados fornecidos por:_____________________________________ Data: ___ / ___ / _______

1. Identificao da Criana
Nome:______________________________________________________________________
Nome pelo qual prefere ser tratada:______________________________________________
Gnero: Feminino Masculino
Data de nascimento:__ /__/___(dd/mm/aa)
Idade:__(A)__(M)
Escolaridade:_________
Naturalidade:___________________________Nacionalidade:__________________________
Morada:___________________________________________ Cdigo Postal:______________
Telefone:______________
Mdico de famlia:___________________________________

2. Identificao do Agregado Familiar


Nome da me:_________________________________________________________________
Idade: _________ Estado Civil: ____________ Telefone: _______________________________
Profisso:___________________________ Habilitaes literrias:________________________
Nome do pai: __________________________________________________________________
Idade: _________ Estado Civil: ____________ Telefone: _______________________________
Profisso:___________________________ Habilitaes literrias:________________________
Nmero de irmos: _____________________ Idades: _________________________________
Que lngua(s) a criana fala?______________________________________________________
Qual a lngua materna da criana?______________
A que lnguas est exposta?_______________________________________________________
Com quem que a criana comunica mais?__________________________________________
Informaes pessoais relevantes:__________________________________________________
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3. Contexto Habitacional
Com quem que a criana vive?___________________________________________________
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4. Identificao de Pessoas que Convivem com a Criana


Nome: ____________________________ Grau de parentesco: __________________________
Profisso:______________________ Habilitaes literrias: ____________________________
Idade: ______________ Nacionalidade: ______________________________
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Observaes (com que frequncia, qual o contexto, entre outros)________________________


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Nome: ____________________________ Grau de parentesco: __________________________
Profisso:______________________ Habilitaes literrias: ____________________________
Idade: ______________ Nacionalidade: ______________________________
Observaes:__________________________________________________________________
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5. Descrio do Problema
Encaminhada para Terapia da Fala por:_____________________________________________
Quem que detetou o problema? Quando?_________________________________________
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Qual que pensa ser a causa do problema?__________________________________________
Como que descreve o problema?_________________________________________________
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O problema alterou-se desde que foi detetado (evolui/piorou)?_________________________
A criana tem conscincia do seu problema? Se sim, qual a sua reao?_________________
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Como que a criana costuma comunicar (gestos, palavras, frases simples, frases complexas,
vocalizaes, etc.):______________________________________________________________
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A criana j foi consultada por outros Terapeutas da fala? Quem e quando? Quais foram as
concluses e sugestes?_________________________________________________________
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A criana j foi vista por outro especialista (mdicos, psiclogos, professores de educao
especial, etc.)? Se sim quais as suas concluses e sugestes?____________________________
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6. Antecedentes Familiares
Existe algum na famlia com alteraes de fala ou de linguagem? Se sim, a que especialistas
recorreu?_____________________________________________________________________
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Existe alguma doena hereditria na sua famlia?____________________________________

7. Desenvolvimento pr, peri e ps natal


7.1Perodo pr-natal
Idade dos pais quando a criana foi concebida: ___________
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Existe consanguinidade? __________


A gravidez foi desejada/planeada e vigiada?_________________________________________
Como que foi a gravidez?_______________________________________________________
Durante o perodo de gravidez a me teve alguma doena? ____________________________
Durante o perodo de gravidez a me tomou alguma medicao? Qual? Porqu?____________
_____________________________________________________________________________
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Qual a durao do perodo de gravidez?_________________
7.2 Perodo perinatal
Qual o perodo de durao do parto?___________________
Tipo de parto (normal/cesariana/frceps/induzido/prematuro)?_________________________
Complicaes:_________________________________________________________________
Local de nascimento da criana?___________________________________________________
Qual o peso da criana?___________ Qual o comprimento da criana?__________________
A criana aps o nascimento demorou muito a chorar?________________________________
Aps o nascimento qual a colorao de pele da criana (anxia/ictercia)?_________________
_____________________________________________________________________________
Qual o ndice Apgar?____________________________________________________________
Observaes:__________________________________________________________________
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7.3 Perodo ps-natal
A criana esteve na incubadora?___________________________________________________
A alimentao nos primeiros meses:
Leite materno
Leite artificial
A criana teve ou tem dificuldades ao nvel da alimentao?____________________________
_____________________________________________________________________________
Hbitos orais (chupeta, suco digital, bibero, onicofagia, bruxismo, suco lingual noturna,
morde objectos):_______________________________________________________________
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Qual a idade em que a criana deixou de usar a chupeta/bibero/chuchar no dedo?_________
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Os mdicos mencionaram se havia algum problema com a criana? ______________________
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8. Histria clnica
A criana tem ou j teve:
Asma:
Varicela:
Otites:
Sarampo:
Sinusite:
Amigdalite:
Outros:_______________________________________________________________
A criana j esteve internada no hospital?_____ Com que idade e porqu?_________________
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A criana j fez alguma cirurgia?______ Qual e Quando?_______________________________


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Como correu? _________________________________________________________________
Esteve muito tempo hospitalizada? ________ Melhorou aps a cirurgia?__________________
A criana j sofreu traumatismos?________________ Qual a leso decorrente?_____________
A criana apresenta alteraes ao nvel da viso?
Sim:
No:
Observaes:__________________________________________________________________
A criana apresenta alteraes ao nvel da audio?
Sim:
No:
Observaes:__________________________________________________________________
A criana est a tomar alguns medicamentos?______ Quais?____________________________
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A criana apresenta alguma(s) alergias?_____________________________________________
A criana usa ou usou aparelho ortodntico?_________________________________________
Quanto tempo usou ou vai usar?__________________________________________________

9. Desenvolvimento psico-motor
Idade Aproximada
Segurar a cabea
Sentar
Gatinhar
Equilibrar-se de p
Andar
Deixar a fralda
Comer sozinho
Vestir-se sozinho
Controlo de esfncteres (vesical/anal)
A criana tem a lateralidade definida? ______________________________________________
Apresenta alguma descoordenao de movimentos? __________________________________
Sono
A criana dorme bem?___________________________________________________________
A criana dorme sozinha?_____
A que horas a criana acorda e se deita?____________________________________________
A criana dorme de boca aberta?____ A criana quando dorme ressona?_____
A criana durante o sono deixa a almofada molhada?_____
A criana acorda com a boca seca?______

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10. Desenvolvimento da Linguagem


Quando que a
criana (idade)
Balbuciou
Produziu da 1. palavra
Comeou a combinar duas palavras
Comeou a utilizar frases simples
Comeou a cumprir ordens simples
A criana faz gestos para comunicar? _______________________________________________
O que que a criana faz para chamar a ateno? ____________________________________
Quais as palavras que utiliza com maior frequncia? __________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
A criana faz perguntas?_________________________________________________________
A criana de que forma reage aos sons?_____________________________________________
A criana capaz de iniciar e manter uma conversa?___________________________________
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11. Historial Escolar


Com quem que a criana ficou nos primeiros meses de idade?_________________________
A criana frequenta/frequentou a creche?___________________________________________
A criana frequenta/frequentou o jardim de infncia?__________________________________
Escola: _______________________ Ano:____ Professor(a) / Educador(a):_________________
Qual o seu rendimento escolar? __________________________________________________
Como foi a adaptao: escola?_________________ Aos colegas?______________________
Ao professor/educador? ________________________________________________________
Recebe algum tipo de apoio especial? ______ Qual? __________________________________
Como que a criana interage com os outros 1? ______________________________________
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Quais so as atividades preferidas da criana?_______________________________________

12. Expectativas
Quais as expectativas dos pais/cuidadores e da criana em relao ao problema?___________
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Quais as expectativas dos pais/cuidadores e da criana em relao Terapia da Fala?________
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13. Observaes
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Se agressiva, no coopera, tmida, ...

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