Fecha de Edicsén: 13/10/2008 Titlor Gala Tecnica de Prevencin (GTP) 1 Delegndon a Oelegadas de Prevencln ANEXO 1 Pag. de__ NOTIFICACION DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS DE PREVENCION AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES Fecha: ‘Cludadano Su despacho Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarle nuestra voluntad de elegir a los delegados 0 delegadas de prevencién de la Empresa/Institucién /Cooperativa: con domicilio ubicado en: Notificacion que realizamos de conformidad con el articulo 44 de la Ley Organica de Prevencién, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. A continuacin firman los solicitantes.i a acto Pee ans 16 de 29 “Talon Gaia Tecnica de Prevencon (GTP) 1 Delegador 0 Delegades de Prevencion| NOTIFICACION DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS © DELAGADAS. DE PREVENCION AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA St VECES NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDADelon: Pagina 26 de 29 1 (primera) : @ aa sian aaa sta Fecha de dleén: 13/10/2005 Thule: Gula Técnica de Prevenclin (GTP) 1s Delegados o Delegadas de Prevenclon x . = ANEXO 10 PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS 0 DELEGADAS DE PREVENCION REGISTRO [] ACTUALIZACION DE DATOS[] ‘SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL 'WOMERO DE IDENTIFICACION DEL REGISTRO DEL DELEGADO ODELEGADA Pena | CORRELATIO [CENTIORD | MUNIIPIO | warnesa | FE [wermucoe | [commana | P| wrenmenon =r TL. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION | Iq *NOMBRES ¥ APELLIBOS: ‘2 CEDULADEWENTIDAD: VIET ‘3 FECHA DE NACIMIENTO: Ls TE "7: GRADO DE INSTRUCTION: — ‘= THTULO OBTENIDO a ~~ Jer PARROGUTA eee ————_—__ ‘DE REFERENCIA: = | TELEFONO CELULAR: - emai [7 NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAIOIESTABLECIMIENTOIUNIDAD DE EXPLOTACION: |Z NOWERO DEL RIF ‘SNOMERO DEL WSS? “& ESTADO: , MUNICIPIO: ~~ Je: PARROGUIA: =I [a TELEFONO: AE — |: ACTIVIDAD ECONOWICK ALA CUAL SE DEDICK: = ' Ill, DATOS RELATIVOS A LA EMPRESAJINSTITUCIONICOOPERATIVA ‘DENOH SOCIAL ‘E NUMERO DEL RIF: ‘3 ROMERO DEL NIT: “NUMERO DE TRABAJADORES: ‘SNOWERO DEL WSS: '& HOMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA: "T-DIRECCION DE LA EMPRESA: ‘a ESTADO: TELEFON: EFA | ACTIVIOAD ECONOMICK ALA CUAL SE DEDICR | NOMBRE Y APELLIDO DEL, DELEGADO[A) DE PREVENCION: — "| NOMBRE V APELLIOO DEL FUNGTONARIO: | CEDULA DE IDENTIOAD: Fe bua De TENTIOAD: FRAMM513 © Baudelio Medrano DirectorINPSASEL - Registro de Usuarios para la Declaracién en Linea de Accidentes de Trabajo INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCION, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Efco Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenguin. La Candelaria Caracas, Venezuela. Tel: (0212)4084581. Web: winw InpsaseLgov.ve El Instituto Nacional de Prevencién, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel), por medio de la presente hace constar que el Centro de Trabajo: SABANETA EDO. BARINAS Sede: Principal cuyo Nombre 0 Razon Social es: CONSTRUCCIONES, PAVIMENTOS Y VIALIDAD DE LOS LLANOS, C.A. con el Numero de Registro de Informacién Fiscal (RIF): J316480674, previa verificacion de los requisitos exigidos, queda autorizada de esta forma para acceder a la DECLARACION DE ACCIDENTES EN LINEA, ante esta Institucion, Dicho registro fue tramitado ante la Unidad Técnico Administrativa bajo el Numero 1J318480674.000 de fecha 12/03/2010. Constancia que se emite alos 12 dias del mes de Marzo de 2010. Unidad Técnico Administrativa: Diresat: Barinas Nomibres y Apellidos: Sandra Carolina Hung Zambrano C1: 14088089 Cargo: Director (a) Diresat Nomero de Providencia Administrativa: 0 Firma y Sello Humedo Legal: Ide 12/03/2010 02:57 pam,