RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: Ny. H

Ruangan : HCU Kemuning

No. Med.Rek

: 13041340

Nama Mahasiswa

N
o

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

Perubahan perfusi jaringan

berhubungan
dengan
penurunan curah jantung
akibat PPCM.
ditandai dengan :
DS :
Pasien mengeluh sesak
nafas.
DO :
K/u lemah
GCS : 15 (E4M6V5)
Kesadaran:
Composmentis.
TD : 150/80 mmHg,
Nadi : 96 x/mnt. RR :
38 x/mnt. S : 36.50C.
Terpasang O2 RM : 8
ltr/mnt.
Posisi tidur head up
300.

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 7 hari
perfusi jaringan perlahanlahan mendekati normal
dengan kriteria :
1. TTV
dalam
batas
normal, TD : 130/90
mmHg, N : 88-96 x/mnt,
R : 16-20x /mnt, S :
36.50C-37.50C.
2. JVP : 5+2 cmH20
3. Tidak terdapat cyanosis
4. Akral teraba hangat
5. CRT < 2 detik
6. Sesak hilang/berkurang
7. Keseimbangan
antara
Intake dan output.
8. Pasien dapat meminum
obatnya secara teratur.

PERENCANAAN
INTERVENSI
4

: Rizki Juniar Eko Satrio

RASIONAL
5

1. Pertahankan pasien agar tirah baring

1. Menurunkan kerja jantung

yang
dapat
mengurangi
pemenuhan suplai oksigen ke
jaringan.
2. Ukur parameter hemodinamik setiap
2. Mengidentifikasi
jam seperti : tekanan darah, frekuensi
peningkatan
kemampuan
nadi, CRT, JVP, dan adanya cyanosis.
kontraktilitas jantung dan
kemampuan perfusi jantung.
3. Observasi ulang EKG untuk frekuensi
3. Depresi ST dapat terjadi
dan irama serta bunyi jantung setiap
karena
peningkatan
jam.
kebutuhanoksigen miokard,
S1 dan S2 mungkin akan
melemah karena menurunnya
curah jantung.
4. Pertahankan pemberian Oksigen RM 8
4. Meningkatkan
kesediaan
ltr/mnt atau sesuai indikasi.
oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk mencegah
hipoksia/iskemia.

5. Pertahankan pengukuran intake dan 5. Ginjal

berespon
untuk
output secara akurat setiap jam.
menurunkan curah jantung
dengan menahan cairan dan
natrium,
dan
penurunan
haluaran urin terjadi jika
curah jantung belum adekuat
ke jaringan.
6. Pertahankan pembatasan total cairan
6. Peningkatan asupan cairan
sesuai indikasi yaitu 1000 cc/hari.
berlebihan dapat memperberat
kerja jantung.
7. Lanjutkan pemberian diuretic :
diuretic
dan
Furosemid 1 x 60 mg P.O, 7. Obat
antihipertensi dapat mencegah
antihipertensi : metildopa 3x500 mg
peningkatan
kontraktilitas
P.O.
jantung berlebih yang dapat
memperburuk kondisi kerja
jantung.

Tampak kebiruan pada

bibir.
JVP 5+3 cmH2O, akral
teraba dingin, CRT > 3
detik
Terdapat oedema pada
kedua ektremitas.
Intake : 1500 cc/hari
Haluaran Urine : 500
cc/hari.
Thorax
Foto
:
Kardiomegali dengan
bendungan paru.
EKG : Sinus Rhythm,
Iskemik anteroseptal.
Diit Rendah Garam
1500 kkal/hari
Furosemid 1 x 60 mg
IV
Metildopa 3x500 mg
P.O.

Gangguan pertukaran gas

berhubungan
dengan
hipertensi pulmonal akibat
PPCM ditandai dengan :
DS :
Pasien mengeluh sesak
nafas.
DO :
K/u lemah
GCS : 15 (E4M6V5)
Kesadaran:
Composmentis.
TD : 150/80 mmHg,
Nadi : 96 x/mnt. RR : 38
x/mnt. S : 36.50C.
Terpasang O2 RM : 8
ltr/mnt.
Posisi tidur head up 300.
Tampak penggunaan otot
bantu pernafasan,
Terdapat retraksi otot
intercosta.
Tipe pernafasan cepat dan
dangkal, ekspansi paru
< 1 cm.
Terdapat ronchi di 1/3
lobus paru sinistra.
2

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 7 hari
pertukaran gas adekuat
dengan kriteria:
1. Keluhan
sesak
hilang/berkurang.
2. TTV
dalam
batas
normal, TD : 130/90
mmHg, N : 88-96 x/mnt,
R : 16-20x /mnt, S :
36.50C-37.50C.
3. Tidak terpasang oksigen.
4. Tidak
tampak
penggunaan otot bantu
pernafasan dan tidak
terdapat retraksi otot
intercostal.
5. Ronchi hilang/berkurang
6. Nilai
AGD
dalam
rentang normal :
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base
excess
Saturasi
O2

7.35-7.45
32-42 mmHg
80-108 mmHg
22-28 mEq/L
22-29 mmHg
-2 s/d + 3 mEq/L

1. Pertahankan posisi tidur semi fowler / 1. Menurunkan

konsumsi
0
head up 30 dengan meninggikan
oksegen/kebutuhan
dan
bagian kepala.
memaksimalkan
ekspansi
paru.
2. Latih pasien untuk melakukan batuk 2. Membuka jalan nafas dan
efektif per shift.
mengurangi
hipertensi
pulmonal
sehingga
memaksimalkan
asupan
oksigen.
3. Pertahankan pemberian Oksigen RM
3. Memaksimalkan pemenuhan
8 liter/mnt atau sesuai dengan intruksi
oksigen ke jaringan untuk
dokter.
mencegah
hipoksia
dan
iskemik.
4. Kaji ulang suara nafas, catat bila
4.
Suara nafas tambahan dapat
terdapat suara nafas tambahan setiap
mengidentifikasi
adanya
jam.
kongesti paru.
5. Kolaborasi ulang dengan dokter untuk
5. Mengidentifikasi pemenuhan
memeriksakan AGD
kebutuhan
oksigen
ke
jaringan
sehingga
memudahkan
intervensi
selanjutnya.

95-99 %
3

Hasil AGD : 17 April 2013

:
PH
7.451
PCO2
25.1
PO2
73.9
HCO3
17.2
TCO2
33.1
Base excess
-4.6
Saturasi O2
95.4

Thorax

Foto

Kardiomegali
dengan
bendungan paru.
3

Resiko terjadinya gawat

janin berhubungan dengan
penurunan curah jantung
akibat PPCM, ditandai
dengan :
DS : DO :
G3P2A0, 38-39 minggu
Lingkar perut 110 cm,
TFU : 33 cm, letak
anak: 4/5 Puki, DJJ :
140-146x/mnt, kontraksi
(+)
2

Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi ulang keadaan ibu dan 1. Adanya pergerakan dan DJJ
keperawatan selama 1 hari
janin: DJJ, pergerakan janin dan
janin menunjukan tingkat
gawat janin tidak terjadi
frekuensi kontraksi.
perkembangan kondisi janin.
2. Observasi TTV : Tekanan darah, 2. Mengidentifikasi
dengan kriteria:
frekuensi nadi, Respirasi dan Suhu
perkembangan ibu dan janin
1. Kondisi janin dalam
setiap jam.
untuk
memudahkan
batas normal : DJJ
intervensi selanjutnya.
dalam batas normal:
3. Kolaborasi dengan dokter kandungan 3. Meminimalkan
resiko
140-150 x/mnt.
untuk terminasi kehamilan secara
terjadinya
perburukan
2. Janin
lahir
dengan
operasi
SC.
kondisi kerja jantung akibat
selamat.
dari
peningkatan
kerja
jantung yang terjadi saat
persalinan secara normal.
3

Intoleran
aktifitas
berhubungan
dengan
penurunan curah jantung
akibat PPCM, ditandai
dengan :
DS :
Pasien mengeluh setiap
pasien bergerak untuk
berubah posisi tidur, sesak
nafas dirasakan bertambah
berat.
DO :
K/u lemah
GCS : 15 (E4M6V5)
Kesadaran:
Composmentis.
TD : 150/80 mmHg,
Nadi : 96 x/mnt. RR : 38
x/mnt. S : 36.50C.
Terpasang O2 RM : 8
ltr/mnt.
Posisi tidur head up 300.
Rentang gerak terbatas
Pasien
tampak
selalu
dibantu oleh keluarga.
4
4
4
4

Setelah dilakukan intervensi 1. Rubah posisi pasien minimal 2 jam 1. Menurunkan

risiko
keperawatan selama 7 hari
sekali (terlentang, miring).
terjadinya iskemia jaringan.
pasien dapat melakukan 2. Latih rentang gerak aktif dan pasif 2. Meminimalkan atrofi otot,
pada semua ektremitas sesuai dengan
meningkatkan
sirkulasi,
aktifitas fisik sesuai dengan
toleransi/kondisi pasien, dan berikan
membantu
mencegah
kemampuannya
dengan
waktu istirahat diantara waktu
kontraktur.
kriteria :
beraktifitas.
1. Pasien
dapat
3.
Hindari melakukan sesuatu untuk 3. Pasien mungkin menjadi
menggerakan ektremitas
sangat ketakutan dan sangat
pasien yang dapat dilakukannya
atas dan bawah sesuai
tergantung dan meskipun
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
dengan kemampuan.
bantuan yang diberikan
kebutuhan, cegah terjadinya kelelahan
2. Pasien tidak mengeluh
bermanfaat dalam mencegah
yang berlebihan.
sesak
nafas
saat
frustasi adalah penting bagi
beraktifitas ringan.
pasien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri
sendiri
untuk
mempertahankan harga diri
dan
meningkatkan
pemulihan.
rasa
4. Berikan umpan balik yang positif 4. Meningkatkan
kepercayaan diri pasien
untuk setiap usaha yang dilakukan
sehingga
pasien
dapat
untuk keberhasilannya.
termotivasi
untuk
lebih
menghargai usaha yng telah
dilakukannya.