DATA PASIEN SKILL LAB OM (Oral Medicine)

Nama

: Nungky Tyas Susanti

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Peremuan

Alamat

: Jalan Mastrip No. 48 Jember

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status perkawinan

: Belum menikah

Kebangsaan / suku bangsa

: Indonesia / Jawa

Riwayat Kasus
Pasien datang dengan keluhan utamanya yaitu terdapat benjolan pada
palatum durum, benjolan tersebut membesar dan sakit saat pasien mengalami
stress. Dari riwayat penyakit, benjolan tersebut ada sejak pasien SMA, dapat
membesar dan sakit saat stress sejak pasien SMA.

Pasien juga pernah

memeriksakannya ke dokter umum pada saat kelas 3 SMA dan oleh dokter diberi
vitamin, lalu beberapa hari kemudian benjolan pecah dan terasa asin. Pasien
pernah melakukan restorasi pada gigi molar I bawah kanan pada saat SMP dan
gigi insisiv II kiri atas satu tahun yang lalu. Pasien juga melakukan perawatan orto
satu tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak SMA, serta
memiliki riwayatsakit typhus sejak SD dan typus ini kambuh 5 minggu yang lalu.
Pasien tidak suka mengkonsumsi sayur. Dari keadaan umum, penyakit yang
pernah atau sedang diderita yaitu typus dan maag. Dari tanda tanda vital terlihat
normal semua. Pasien memiliki tinggi badan yaitu 158 cm dan berat badan 42 cm,
serta suhu normal yaitu 36. Pasien mengonsumsi obat maag, metronidazole, dan
obat typhus pada 6 bulan terakhir. Keadaan sosial pasien baik dan tidak memiliki
kebiasaan buruk. Dari riwayat keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
pada keluarga.

Pemeriksaan Klinis
1. Ekstra Oral
Pada pemeriksaan ekstra oral diperiksa penampilan umum dari pasien,
asimetri wajah, pembengkakan, kemerahan dan adanya pembengkakan kelenjar
limfe. Pada pemeriksaan ekstra oral di klinik OM dilakukan pemeriksaan pada
muka, kelenjar saliva, dan kelenjar limfe. Pada pemeriksaan kelejar limfe kita
harus memeriksa kelenjar leher, kelenjar submandibularis, kelenjar pre dan post
auricularis, serta kelenjar submentalis.
1. Muka
Pemeriksaan muka terdiri dari pemeriksaan pipi kanan dan kiri,
bibir bawah dan atas dan sudut mulut kanan dan kiri.
a. Pipi kanan / kiri
Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui adanya pembengkakan
atau peradangan patologis. Dari pemeriksaan yang dilakukan
kelompok kami di dapatkan bahwa pipi penderita kanan dan kiri
dalam keadaan normal.
b. Bibir atas / bawah
Pemeriksaan bibir atas dan bawah dilakukan dengan mengamati
bentuk, warna, ukuran, dan tekstur permukaan. Dalam pemeriksaan
bibir bawah dan atas pasien didapatkan hasil bahwa bibir pasien
normal.
c. Sudut mulut kanan / kiri
Pemeriksaan sudut mulut kanan dan kiri dilakukan untuk
mengetahui apakah disudut mulut pasien terdapat kelainan.
Pemeriksaan pada pasien menunjukkan bahwa sudut mulut pasien
normal.
2. Kelenjar Saliva
a. Kelenjar parotis
Pemeriksaan kelenjar parotis dilakukan dengan cara palpasi.
Pemeriksaan kelenjar parotis dilakukan untuk mengetahui adanya
pembengkakan atau perabaan yang lunak. Pemeriksaan yang telah
dilakukan didapatkan hasil bahwa kelenjar parotis pasien normal.

b. Kelenjar Submandibula
Pemeriksaan submandibula juga dilakukan dengan cara palpasi.
Dari pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan hasil bahwa
kelenjar submandibula pasien dalam keadaan normal.
3. Pemeriksaan Kelenjar Limfe
- Pemeriksaan leher meliputi inspeksi pada bentuk leher, simetris, kaku
kuduk, atau scrofuloderm. Pada hasil pemeriksaan pada leher tidak
-

ditemukan adanya kelainan.

Pada pemeriksaan kelenjar limfe sumandibularis dan submentalis
dilihat apakah ada pembesaran, bagaimana bentukannya soliter atau
multipel, apakah ada fluktuasi, konsistensi, dan adakah rasa nyeri.
Pada hasil pemeriksaan tidak ditemukan adanya pembengkakan

kelenjar submandibularis dan submentalis.

Kelenjar pre-auricular terletak pada glandula parotis sepanjang vena
temporalis superficialis dan vena facialis transversa. Sedangkan
kelenjar post auricularis terletak di cabang eksterna karotis. Hasil
pemeriksaan menunjukkan kelenjar pre auricularis dan post auricularis
normal.

Pemeriksaan Intra Oral

Pada pemeriksaan intraoral, dilakukan untuk mengetahui keadaan
dalam rongga mulut pasien, meliputi keadaan gigi-geligi, mukosa rongga
mulut yang meliputi,
a. Mukosa labial atas dan bawah
b. Mukosa pipi kiri dan kanan
c. Buccal fold atas dan bawah
Kemudian juga pada gingiva, lidah, dasar mulut dan kelenjar sub
lingualis, palatum, tonsil dan pharynx.
Hasil pemeriksaan pada pasien sebagai berikut :
a. Gigi-geligi

IV

III

II

II

III

IV

X4

11

X4

11

5X 6

IV

III

II

II

III

IV

7
Imp

Keterangan :

Gigi sulung sudah tidak ada

Gigi yang hilang: 14 (karena perawatan ortho), 36 (karena karies), 44

(karena perawatan ortho)

Gigi yang ditumpat : 22 (restorasi GI), 46 (restorasi amalgam)

Riwayat perawatan gigi-geligi :

Restorasi amalgam gigi 46

Restorasi GI gigi 22
Pencabitan gigi 14, 36, 44

b. Mukosa
Seperti yang telah dijelaskan diatas, pemeriksaan mukosa
meliputi pemeriksaan mukosa labial atas-bawah dan mukosa
bukal kanan-kiri. Pemeriksaan mukosa ini dilakukan pertamatama dengan inspeksi untuk melihat apakah terdapat kelainan.
Jika ditemukan kelainan kemudian dilanjukan dengan palpasi
untuk mengetahui konsistensi dan rasa sakit. Hasil pemeriksaan
mukosa menunjukkan tidak ada kelainan, baik pada mukosa bukal
maupun mukosa labial. Pada mukosa bukal kanan pasien

ditemukan bentukan linea alba memanjang dari regio gigi anteror

sampai posterior, yang merupakan hiperkeratinisasi non patologis
mukosa bukal.
c. Buccal fold
Pemeriksaan buccal fold dilakukan dengan cara yang sama seperti
pada pemeriksaan mukosa. Jika ditemukan kesulitan pemeriksaan
dapat dilakukan dengan bantuan kaca mulut dan pencahayaan
yang cukup. Hasil pemeriksaan menunjukkan tidak ada kelainan
pada buccal fold pasien.
d. Gingiva
Keadaan Gingiva pasien dapat diketahui dengan Inspeksi (melihat
secara visual) dan melakukan palpasi (perabaan). Kedua hal ini
berfungsi untuk mengetahui warna, konsistensi, kontur dari
gingiva pasien dimana gingiva pasien berwarna Coral Pink,
konsistensi normal, dan terdapat stippling. Berdasarkan data yang
diperoleh akhirnya disimpulkan bahwa keadaan dari gingiva
pasien adalah Normal.
e. Dasar mulut dan kelenjar saliva sub lingualis
Keadaan Dasar Mulut pasien dapat diketahui dengan Inspeksi
(melihat secara visual). Pada pemeriksaan dasar mulut, pasien
diinstruksikan membuka mulut dan meletakkan ujung lidah di
palatum, kemudian dilihat secara visual.

Dilihat

pada

dasar

mulut apakah ditemukan lesi serta kelainan jaringan atau tidak.

Pada

pemeriksaan

tidak

tampak

ada

kemerahan

dan

pembengkakan sehingga bisa disimpulkan bahwa dasar mulut

pasien normal.
f. Palatum
Pemeriksaan palatum dilakukan pada palatum durum dan palatum
molle. Palatum diperiksa dengan secara visual dan palpasi. Dari

hasil pemeriksaan ditemukan suatu benjolan berupa vesikel

dengan diameter 3mm di kanan sutura media palatine tepat di
rugae palatine. Benjolan ini berwarna kemerahan dan apabila
dipalpasi terasi lunak. Untuk diagnosis lebih lanjut akan dibahas
dalam pembahasan selanjutnya.

DIAGNOSA SEMENTARA
Pada penentuan diagnosa dalam penyakit mulut tidak serta merta mapu
ditentukan dalam hasil evaluasi pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif
saja,namun membutuhkan pemeriksaan penunjang.Karena pada dasarnya penyakit
di rongga muliut dibedakan menjadi 3 kelas besar (1) infeksi atau penyakit
keradangan (2) kelainan pertumbuhan dan perkembangan (3) neoplasia.Sehingga
memang

sangatlah

dibutuhkan

pemeriksaan

penunjang

seperti

radiologi,pemeriksaan laboraturium HPA dan patologi klinik.

Untuk sementara ini diagnosa yang didapatkan dalam pasien skill lab
adalah vesikula hormonal dari jaringan pada palatum durum dengan membentuk
vesikel yang menimbulkan symptom apabila terdapat faktor resiko berupa kondisi
psikologi(stress). Menurut kelompok kami diagnosa sementara dari pasien
tergolong vesikula hormonal karena gambaran klinis tampak berupa lepuh kecil
yang dibentuk dari akumulasi cairan epidermis. Kelainan ini dapat disebabkan
oleh gangguan genetik (congenital),trauma, alerginitas atau infeksi dengan daya
intensitas paparan rendah dan berlangsung lama (kronis) atau sering dikenal
dengan kondisi dermatitis. Adanya paparan kronis membuat vesikula ini bertahan
dalam jangka waktu yang lama, bahkan hingga menahun. Pada \ kasus iritasi lokal
yang menimbulkan reaksi alergi, terbentuknya vesikel pada lokasi yang yang
sama, dan mampu membesar hingga pecah serta meninggalkan kondisi erosi yang
simptomatik ketika stress, kekurangan nutrisi, daya tahan tubuh rendah, dan
trauma mastikasi,

Pada beberapa kasus, kondisi vesikula yang menahun diduga gejala dari
tumor ataupun kanker. Oleh sebab itu, diagnosa pasti dapat ditetapkan setelah
dilakukan tahap biopsi untuk menentukan bagaimana pola epitelium apakah
terdapat mutasi dari sel epithelium sehingga terjadi proliferasi lapisan epithelium
yang salah, atau pembengkakan terjadi karena akumulasi cairan intrasel. Apabila
terjadi perubahan bentuk sel dan penyimpangan diferensiasi sel diduga diagnosa
adalah tumor non neoplastik, apabila hanya berupa timbunan cairan intrasel,
kemungkinan hanya kerusakan sel epidermis yang memicu penimbunan cairan
intrasel membentuk vesikula.
Dengan demikian dapat disimpulkan.Diagnosa kasus diatas adalah
vesikula hormonal yang terjadi akibat faktor resiko kondisi psikologi pasien yang
bermanifestasi terhadap penurunan kekebalan tubuh pasien, dengan diferensial
diagnose(DD) berupa adenoma pleomorfik, dan adenoma monomorfik
Rencana Perawatan
Fungsi vitamin dalam terapi suportif ini adalah untuk meningkatkan sistem
kekebalan tubuh pasien. Karena membesarnya vesikel dipengaruhi oleh sistem
kekebalan tubuh pasien. Selain itu vitamin berfungsi juga untuk menggantikan
asupan nutrisi yang kurang akibat pasien tidak suka makan sayur.