ANEXO I

SOLICITUD DE PARTICIPACIN
V PREMIO IBEROAMERICANO DE POESA HERMANOS MACHADO 2014
D/D: __________________________________________________________,
con DNI, Pasaporte o Tarjeta de Residencia n: ________________________,
y los siguientes datos a efectos de notificaciones:
- calle, n y piso: __________________________________________________
_______________________________________________________________
- localidad: ______________________________________________________
- cdigo postal: _______________ - provincia: _________________________
- pas: __________________________________________________________
- telfonos: ______________________________________________________
- y correo electrnico: _____________________________________________
Solicita participar en el V Premio Iberoamericano de Poesa Hermanos
Machado 2014, con la obra:
TTULO DE LA OBRA: _____________________________________________
_______________________________________________________________
SEUDNIMO (en su caso): _________________________________________
As mismo, declara bajo su responsabilidad que acepta cumplir las bases de la
Convocatoria del V Premio Iberoamericano de Poesa Hermanos Machado,
sometindose y aceptando ntegramente la presente Convocatoria.
En ________________, a _____ de ___________ de 20____

Firmado: