ANEXO

Modelos de escritos de Consentimiento Informado

Modelo A (bsico)
Es conveniente que lo escriba de puo y letra el propio padre, tutor o responsable del
paciente y que lo firme delante del mdico interviniente y un testigo.
Yo ..........................................por el presente consiento que se le efecte
a .......................el procedimiento teraputico / ..............................................................
aconsejado por padecer la siguiente dificultad, enfermedad, patologa:
.......................................................................
Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me propone, incluyendo
riesgos significativos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas
explicaciones y las he comprendido.
Tambin consiento la realizacin de todo procedimiento, tratamiento o intervencin
adicionales o alternativas que en opinin del Ps. ..................................................sean
inmediatamente necesarios.
Asimismo acepto que a su criterio, sea asistido por psiclogos, terapistas y equipo
interdisciplinario de la institucin donde se interne (segn sea el caso).
Ciudad y Fecha...........
Firma del padre, tutor o responsable..............................
Documento, Tipo y Nmero...........................................
Firma aclarada del testigo............................................... (conviene que no sea un
administrativo)
Documento, Tipo y Nmero...........................................
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios,
riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar
cualquier duda y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que
los padres / tutores / encargados / han comprendido completamente lo que he
explicado y contestado.

Firma y Colegiatura del Psiclogo ....................................................................

Consiento/mos que se realice a.......................................los siguientes
procedimientos.................................................................................................................