FORMULARIO C

TOTAL DE HORAS
APELLIDOS

:
DEPENDENCI
HORAS
A

NOMBRES:

C.I./ N DE COBRO (*)

CARGO
ASIG.

POSESIN

CARCTE
R

GRUPO

LUNES

MARTES

MIRC.

JUEVES

VIERNES

SBADO

NOTA: Art. 239 del Cdigo Penal: Falsificacin ideolgica por un particular. El que con
motivo del otorgamiento o formalizacin de un documento pblico, ante un funcionario
pblico, prestase una declaracin falsa sobre su identidad o estado o cualquiera otra
circunstancia de hecho, ser castigado con tres a veinticuatro meses de prisin.
(*) Slo para los funcionarios/as del C.E.S.

Firma del Funcionario/a que declara

Observaciones

Lugar y fecha en que se firma:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la situacin real de los

cargos pblicos y otras situaciones, an las en trmite de acumulacin y pasividades
a la fecha. Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiara dato
de la misma.

Dependencia:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO
INSTITUCIONAL

SELLO
INSTITUCIONAL
Firma del Jefe/ Director

Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO
INSTITUCIONAL

SELLO
INSTITUCIONAL
Firma del Jefe/ Director

Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO
INSTITUCIONAL

SELLO
INSTITUCIONAL
Firma del Jefe/ Director

Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Informacin que consta en folio:

Dependencia:

Dependencia:

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

DECLARO BAJO JURAMENTO que la que antecede es la

situacin real a la fecha, del funcionario/a mencionado en
esta institucin. Me comprometo a sustituir de inmediato
esta declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO
INSTITUCIONAL

SELLO
INSTITUCIONAL
Firma del Jefe/ Director

Firma del Jefe/ Director

Aclaracin de firma:

Aclaracin de firma:

Informacin que consta en folio:

Informacin que consta en folio: