1.

PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Tn. E
Pendidikan
:
3 SMP
Umur/tanggal lahir
:
17 tahun / 11 Juli 1997
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Belum menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
5 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: gatal-gatal
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... dermatitis kontak alergi
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Edukasi : hindari kontak dengan allergen penyebab
Obat fisik . Hidroksizin hidroklorida 10 mg
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis kulit

2.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Tn. N
Pendidikan
:
SMP
Umur/tanggal lahir
:
60 tahun / 5 november 1944
Pekerjaan
:
kuli
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Bugis
Status pernikahan
:
Belum menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
3 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosial
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham (kebesaran), inkoherensi,
katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F30.2 Mania dengan gejala psikotik
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)

 F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5mg 3x1
AntiManik.. asam valproate 100 mg 2x1
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter SpKJ

3.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Ny. T
Pendidikan
:
SD
Umur/tanggal lahir
:
24 tahun ?
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Janda
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
2 menit
Hari, tanggal wawancara:
Senin, 22 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosial
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK

 Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah

Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham (kebesaran), inkoherensi,
katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa

 Jiwa mempengaruhi fisik

Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)

 F16 Halusinogenika (LSD)

F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala
psikotik
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1
AntiManik..
Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter Sp.KJ

4.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Ny.T
Pendidikan
:
SMA
Umur/tanggal lahir
:
36 tahun / 9 agustus 1978
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
Tionghoa
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
7 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: sulit tidur
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi (auditorik dan visual), waham,
inkoherensi, katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala
psikotik
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)

 F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. klorpromazin 100 mg 0-0-1
AntiManik..
Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter SpKJ

5.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Ny. S
Pendidikan
:
SMP
Umur/tanggal lahir
:
42 tahun / ?
Pekerjaan
:
Pemulung
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
2 menit
Hari, tanggal wawancara:
Senin, 22 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosial
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi (auditorik), waham (curiga), inkoherensi,
katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia : F20.0 Skizophrenia paranoid
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 ; triheksifenidil 2mg 2x1
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter SpKJ

6.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Tn . J
Pendidikan
:
SD
Umur/tanggal lahir
:
64 tahun / ?
Pekerjaan
:
Pemulung
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
3 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: penglihatan berkabut
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... katarak imatur
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis mata

7.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Tn.R
Pendidikan
:
SD
Umur/tanggal lahir
:
34 tahun / 26 Januari 1980
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Belum menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
2 menit
Hari, tanggal wawancara:
Senin, 22 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosial
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi (visual), waham (kebesaran), inkoherensi,
katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia : F25.0 Skizoafektif tipe manik
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. risperidon 2 mg 3x1
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis Jiwa

8.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Nn. I
Pendidikan
:
SD
Umur/tanggal lahir
:
22 tahun / 9 juli 1992
Pekerjaan
:
Pengamen
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Belum menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
2 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: demam
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu : 1 hari
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... demam
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Edukasi : kompres air es, banyak istirahat
Obat fisik . Panadol
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke .

9.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
:
Ny. N
Pendidikan
:
SMP
Umur/tanggal lahir
:
56 tahun / ?
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
6 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: sulit tidur malam hari
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham (kebesaran), inkoherensi,
katatonia, perilaku kacau, irelevansi
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya

 Fisik mempengaruhi jiwa

Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain

 F15 Stimulansia (extasi, shabu)

F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania) : F30.2 Mania dengan gejala psikotik
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

 F98.0 Enuresis Non Organik

G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1
AntiManik.. asam valproate 100 mg 2x1
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis Jiwa

10.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
:
Tn. D
Pendidikan
:
SD
Umur/tanggal lahir
:
42 tahun /?
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Sunda
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
5 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: sulit tidur
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan

Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika

 F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif : F32.0 Episode depresif ringan
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)

 F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja

F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis jiwa

11.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
:
Tn. A
Pendidikan
:
SD
Umur/tanggal lahir
:
18 tahun / 16 april 1996
Pekerjaan
:
Pengamen
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Belum menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
2 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: bisulan
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak

Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan

Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... furunkel
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja

 F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak

 F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)

F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik . Klindamisin caps
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke .

12.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
:
Tn. J
Pendidikan
:
SMP
Umur/tanggal lahir
:
56 tahun / ?
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
5 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosial
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..

 Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi (visual dan auditorik), waham
(kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol

Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida

 F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia : F20.3 Skizophrenia tak terinci
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)

 F84.0 Autisme Masa Kanak

F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis jiwa

13.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
:
Nn.S
Pendidikan
:
SMP
Umur/tanggal lahir
:
16 tahun / 23 September 1998
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Belum menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
2 menit
Hari, tanggal wawancara:
Senin, 22 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: bersin-bersin lebih dari 5 x
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, bersin, pilek
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..

 Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol

Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... rhinitis simpleks
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida

 F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)

 F84.0 Autisme Masa Kanak

F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik . Cetirizine 10 mg 1x1
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke .

14.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
:
Nn. R
Pendidikan
:
SMP
Umur/tanggal lahir
:
29 tahun / 14 maret 1986
Pekerjaan
:
?
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku
:
?
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Kristen
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
5 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosial
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .

 Toksik: keracunan singkong beracun, ..

Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi (auditorik), waham (kebesaran),
inkoherensi, katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur

 Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,

gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA

 F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia : F25.0 Skizoafektif tipe manik
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental

 F80# Gangguan Perkembangan Psikologis

(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1
AntiManik.. asam valproate 100 mg 0-0-1
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis jiwa

15.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
:
Tn.N
Pendidikan
:
SMA
Umur/tanggal lahir
:
?
Pekerjaan
:
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Suku
:
Jawa
Status pernikahan
:
Sudah menikah
Agama
:
Islam
Nama pewawancara
:
Nirmalasari
Lama wawancara :
5 menit
Hari, tanggal wawancara:
Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: sulit tidur
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,

 Neoplasma: benjolan di buah dada, .

Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham (kejar), inkoherensi, ilusi,
katatonia, perilaku kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi

 Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan

tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium

F1 Gangguan Penggunaan NAPZA

F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala
psikotik
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)

 F60# Gangguan Kepribadian

F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1
AntiManik..
Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke . Dokter spesialis Jiwa