CARDIOLOGA

Dr. Rubn Azaero Reyna

Mdico Cardilogo
Hospital Nacional Dos de Mayo
Magister en Docencia e Investigacin

Curso ENAM ESSALUD

Ao

Numero de preguntas
por ao

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Evolucin nmero de preguntas por ao

10
8
6
4
2
0
2003

Numero medio de
preguntas

Curso ENAM 2012 Cardiologa

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

7.125

Dr. Rubn Azaero

Curso ENAM ESSALUD

SUBTEMA

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

TOTAL

CARDIOPATA ISQUMICA

15

INSUFICIENCIA CARDIACA

10

SHOCK EN GENERAL

ARRITMIAS CARDIACAS

HIPERTENSIN ARTERIAL

CARDIOPATAS CONGNITAS

FIEBRE REUMTICA

VALVULOPATAS

CARDIOMIOPATAS

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

OTROS

ENFERMEDAD PERICRDICA

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CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA

La Enfermedad Coronaria,
un Problema de Salud
a nivel mundial

Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principal

causa
Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.
Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en el
mundo cada ao y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros pases
desarrollados.
Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo el
mundo.

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Factores de riesgo CV
convencionales
Modificables
Dislipidemia
Tabaquismo
HTA
Diabetes mellitus
Obesidad
Sedentarismo

No modificables
Edad
Sexo
Antecedentes
familiares

Todos ellos alteran:

- las funciones normales del endotelio vascular
- la conservacin de una superficie anticoagulante
- la defensa contra las clulas inflamatorias
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Factores de riesgo CV
no convencionales
Homocisteina
Fibrinogeno

dimero D

PCR
Lipoprotena

Infecciones

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Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que
compromete arterias de mediano y
gran calibre produciendo
engrosamiento de sus capas y
acmulo de contenido lipdico

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Anatomia de Disrupcin de placa

Shoulder region

Nucleo Lipidico
Media
Lumen

Lumen

Nucleo Lipidico
Capsula fibrosa

Placa Vulnerable

Placa Estable

Delgada, capsula fibrosa friable

que separa el nucleolipidico
trombogenico de la
sangre

Capsula fibrosa gruesa que

protege el nucleo lipidico
trombogenico de la sangre
Lumen mas estrecho

Lumen puede estar bien

preservado
Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.
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10

Angina de pecho crnica estable

Definicin
Dolor, opresin o malestar, generalmente
torcico, atribuible a isquemia miocrdica
transitoria y acompaada de alteraciones de la
funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas
caractersticas no han variado en el ltimo mes.

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11

Angina de pecho
Calidad: opresivo" pesadez" " "sofocante" ; o un disconfort. Angina
casi nunca es tipo punzada o lacerante y usualmente no cambia con la
postura o respiracin.
Duracion un episodio anginosos tpico usualmente dura minutos.
Disconfort que permanence por horas raramente es angina
Localizacin usuamente retroesternal con irradiacin al
cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interna de MSI no es
infrecuente. Dolor por encima de la madibula, o debajo del epigastrio o
localizado en una pequea rea del hemitrax izquierdo es infrecuente
que sea angina. Nunca es localizado a punta de dedo o en un area
pequea
Provocacion - angina es generalmente desencadenado por ejercicio o
stress emocional, y cesa con el reposo o nitratos en 30 segundos a
minutos.

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12

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13

Clasificacin segn la Sociedad

Canadiense de Cardiologa
Clase
funcional

Actividad

Limitacin

Ejercicio prolongado

Ninguna

II

Caminando ms de dos cuadras

Leve

III

Caminando menos de dos

IV
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cuadras

Moderada

Actividad mnima o en reposo

Severa

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14

Confirmacin del diagnstico

PE aplicable Aplicabilidad
dudosa

PE inaplicable

P. de esfuerzo sin tto.

Anormal

Normal Normal

Diagnstico CI
(segn clnica y
severidad)
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Anormal

Eco-esfzo.
Eco-dobuta.
Tl-dobuta.
Tl-esfzo.
Tl-ATP

Otra prueba de
sobrecarga
Normal

Anormal

Baja probabilidad de CI
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15

INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFIA EN LA ACE

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16

Indicaciones para la revascularizacin en la angina estable o la isquemia

silente
Subgrupos de enfermedad coronaria segn la anatoma

Para el
pronstico

Para los
sntomas

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Tronco comn izquierdo > 50%

Cualquier DAI proximal > 50%
Enfermedad de 2 o 3 vasos con la funcin
del VI afectada
rea importante de isquemia probada
(> 10% del VI)
nico vaso permeable restante > 50%
de reestenosis

Cualquier estenosis > 50% con angina limitante

o equivalente que no responde a TMO
Disnea/ICC e isquemia/viabilidad en > 10% del
VI irrigado por arteria con estenosis > 50%
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Clase

Nivel

I
I

A
A

IIa

B
17

Indicaciones para la ciruga de revascularizacin coronaria frente a la

intervencin coronaria percutnea en pacientes estables con lesiones adecuadas
para ambas intervenciones y con un riesgo quirrgico estimado bajo
Subgrupos de enfermedad coronaria
segn la anatoma

A favor de CABG

A favor de ICP

Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI no proximal

IIb C

IC

Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI proximal

IA

IIa B

IA

IIa B

IA

III A

IA

IIa B

(aislado o enfermedad de 1 vaso, bifurcacin distal)

IA

IIb B

Tronco comn izquierdo + enfermedad de 2 o 3 vasos

IA

IIb B

Enfermedad de 3 vasos con lesiones simples,

revascularizacin funcional completa con ICP

Enfermedad de 3 vasos con lesiones complejas,
revascularizacin funcional incompleta con ICP

Tronco comn izquierdo

(aislado o enfermedad de 1 vaso, ostium/tronco medio)
Tronco comn izquierdo

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18

TRATAMIENTO
El tratamiento sintomtico se
logra a travs de la
disminucin del consumo
miocrdico de oxigeno.

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19

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los frmacos se dividen en dos categoras:

1. Antianginosos (antiisqumicos)
2. Vasculoprotectores.

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20

PROTECTORES VASCULARES
Aspirina: reducen la morbimortalidad con dosis de 80 a
150mg/dia.
Estatinas

Clopidogrel: pacientes con intervencin coronaria previa.

IECAS: pacientes mayores de 55aos
, Diabticos, IRC, infarto previo, disminucin de la funcin
ventricular.
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21

ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos: (
propanolol, metropolol, atenolol).
Disminuyen el consumo miocrdico de oxigeno a travs de su efecto en
la presin arterial, contractilidad y frecuencia cardiaca. Se deben
utilizar con cuidado en pacientes con
depresin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, espasmo vasocoronario, disfuncin erctil.

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22

ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Bloqueadores de los canales de calcio: (verapamilo, diltiazem).
Aumentan el flujo coronario y disminuyen consumo de oxigeno.
Estos frmacos se debern de utilizar con cuidado en pacientes con
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 30%, o con
disfuncin sinusal o nodal.

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23

ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)

Nitratos: nitroglicerina
Son vasodilatadores venosos , al disminuir la precarga, tambin
disminuyen el trabajo cardiaco, en su forma sublingual actan tan
rpido como en 5 a 10min.

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24

Sindrome Coronario Agudo

Discomfort isquemico
Sintomas inestables

No elevacion
segmento ST

Angina
Inestable

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Historia
Examen Fisico

Elevacion

EKG

segmento ST

IMA
No Q

IMA
Q

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Reperfusion
Aguda

25

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin

Dolor Precordial / Angina

Diagnstico

Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ
Heart 83:361, 2000

ECG

Sin elevacin del ST

Elevacin del ST

IAMSST
Marcadores
Bioqumicos

Infarto del Miocardio

Curso
2012 - Angina Inestable
IAMNQ
IAMQ
DxENAM
Final
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Cardiologa

26

El electrocardiograma
Dependiendo de lo objetivemos en el ECG se actuar de
la siguiente manera:
Si el ECG presenta ST elevado o BCRI nuevo, iniciar
rpidamente las medidas para conseguir la reperfusin
(tromboltico o angioplasta) en el menor tiempo posible.
Si no hay elevacin del ST pero el ECG es sugestivo de
isquemia se iniciarn las medidas para aliviar el dolor,
estratificacin del riesgo inicial del paciente y comenzar el
tratamiento con antiagregantes y antitrombticos.
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27

DIAGNSTICO ECG DE
SCASEST
Depresin del ST 0,5 mm en 2
derivaciones contiguas

Es ms relevante la depresin del ST 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al ao del 11%. Una depresin 2 mm
conlleva un riesgo de muerte 6 veces mayor. Todo esto dentro del contexto clnico apropiado.
En un paciente con dolor precordial, la aparicin en dos derivaciones contiguas de descenso del ST 0,5 mm y/o T negativa se
considera un hallazgo sugestivo de sndrome coronario agudo, independientemente del valor de los marcadores bioqumicos
(Holper, 2001). Por tanto es necesario demostrar que estamos ante nuevos hallazgos.
Como imagen directa suele verse, en general, en no ms de seis derivaciones, la mayora con R dominante y la arteria afecta puede
ser cualquiera de las tres coronarias.

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007
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DIAGNSTICO ECG DE SCACEST

ELEVACIN DEL ST EN DOS O MS
DERIVACIONES CONTIGUAS:
O.2 mV en V1, V2, V3
O.1 mV en otras derivaciones

ACC/ESC for the Redefinition of Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

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29

Causas de elevacin del segmento ST

VI
Pericarditis Aguda
Sindrome de Brugada
Repolarizacin Precoz
Hiperpotasemia
BRI con/sin IAM
Hipotermina
(criterios de Sgarbossa)
Patologas del SNC
HVI
Angina de Prinzmetal
Estimulacin por MP
(patrn BRI)
Post CVE
SCACEST/IAMCEST

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Aneurisma

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30

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31

El electrocardiograma
Si no existen alteraciones en el ECG sugestivas de
isquemia pero la clnica es compatible con sndrome
coronario agudo, se realizarn ECG seriados y se
determinarn marcadores de dao miocrdico (CPK y
troponinas, fundamentalmente), para evaluar la
necesidad de ingreso hospitalario y las medidas
posteriores.

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Biomarcadores
Enzimas

Inicio

cTnI

Normaliza

6h

Pico
mximo
24 h

cTnT

6h

12h 2 d

5 14 d

CK-MB

4 6h

18 - 24 h

48 -72 h

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5 -10 d

33

SICA
Terapia Anti-isquemica inicial
Morfina: 2-4 mg IV, cada 5 a 15 min.
Oxigeno: Por lo menos las primeras 6 horas de acuerdo a la
saturacion de O2 (< 90%)
Nitroglicerina (0.4 mg) sublingual cada 5 minutos por 3 dosis.
Despues valorar el uso EV.
Calmar dolor , prevenir isquemia silente, control
hipertension, mejorar disfuncion ventricular
nitratos hasta las primeras 24-48 horas
Aspirina: Dosis inicial de 160 mg a 325 mg, continuado por una
dosis diaria de 75 a 160mg. VO.
Clopidogrel: Dosis inicial 300 mg , continuado por una dosis diaria
de 75 mg VO

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34

ANGINA DE PRINZMETAL

Este tipo de angina ocurre principalmente en reposo, entre la medianoche y

las 8 de la maana despertando al paciente de su sueo

Originada por un espasmo en las arterias coronarias produciendo una

oclusin total. Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecida
lesion (no siempre).

Se asocia con elevaciones del segmento ST en dos o ms derivaciones y

que dicha elevacin desaparece cuando el cuadro clnico cede (Asociacin
Clnico- Electrocardiogrfica).

En algunos pacientes hay una estrecha entre el estrs emocional y los

episodios de vasoespasmo coronario por un desequilibrio simptico y
emocional

Principales factores de riesgo: tabaquismo y consumo de cocana.

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35

ANGINA DE PRINZMETAL
Se presenta generalmente en menores de
edad, es comn encontrar en estos pacientes
infartos miocrdicos y arritmias secundarias a
vasoespasmo coronario.

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36

ANGINA DE PRINZMETAL
El diagnostico definitivo se realiza mediante la
visualizacin directa de un espasmo coronario, con la
concomitante isquemia, durante un estudio
angiogrfico.
Los ataques agudos pueden ser controlados mediante
nitratos de corta accin y la prevencin, mediante
nitratos de larga duracin o calcioantagonistas.
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Tratamiento farmacolgico del SICA STNE

Nitratos
siempre que PAS>90mmHg. (I,C)
Agentes antiplaquetarios
Lo antes posible con AAS (I,A)
con o alternativas: (clopidogrel o ticlopidina). (I,A)
Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa
En pacientes de alto riesgo, particularmente aquellos en plan de PCI.
(I,A).Diabeticos mayor beneficio.
Heparina
En pacientes de riesgo alto o intermedio heparina no fraccionada
o HBPM (preferentemente enoxaparina) (I,A).
B-bloqueantes
En todos los pacientes que no tengan contraindicaciones. (I,A).
Calcio-antagonistas
Isquemia refractaria o recurrente
Contraindicacin para los b-bloqueantes
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38

Tratamiento farmacolgico del SICA STNE

Estatinas
Estabilizador de placa
I.E.C.A.
Hipertensin arterial a pesar del tratamiento b-bloqueantes y nitratos.(I,C).
Disfuncin ventricular izquierda o ICC. (I,A).
Los IECA en todos los pacientes diabticos

Tratamiento invasivo
Cundo? en quines?

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39

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Manejo de los SICA STE

Manejo del IMA

Elevation ST

Aspirina
b-bloqueador
>12 h

<12 h

Elegible para
terapia trombolitica

Tromboliticos
contraindicados

No candidato para terapia

de reperfusion

Persisten
sintomas?

No
terapia trombolitica

PTCA 1
o CABG

Otra terapiamedica:
IECA? Nitratos

Si

Considerar
terapia de
reperfusion

Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996:1328-1428, with permission.

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TROMBOLITICOS

ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.
100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultnea
RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
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43

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TROMBOLISIS INTRAVENOSA
CONTRAINDICACIONES
Stroke hemorrgico previo
Stroke no hemorrgico en el ltimo ao
Sangrado interno activo (no incluye menstruacin)
Sospecha de diseccin artica
TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
HTA severa no controlable
Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgica
Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o ciruga
mayor (<3 semanas)
Sangrado interno reciente (2-4 semanas)
SK o APSAC: exposicin previa (5d-2a) o reaccin alrgica previa
Embarazo
TIA en los ltimos 6 meses

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44

Indicaciones de Intervencion Coronaria

Percutanea (ICP)
Consideraciones especificas:
- ICP primario debe ser realizado tan pronto como sea
posible, con un tiempo contacto medico-balon o
puerta-balon de 90 minutos.

- Si los sintomas estan dentro de las 3 horas, la

expectativa de tiempo puerta-balon es de:
Menos de 1 hora : ICP

Mas de 1 hora : Fibrinolisis

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45

LO QUE SE DEBE SABER

Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al

IAM Q.

Se debe diferenciar entre los que tienen elevacin del ST

y los que no la tienen

La elevacin del ST evoluciona habitualmente a onda Q.

Estos pacientes son candidatos para reperfusin y
revascularizacin urgente

La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC

inestables sin elevacin del ST y se manejan
mdicamente (excepto los de alto riesgo)

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46

Estratificacin clnica
Inspeccin, palpacin
Auscultacin + Radiogrfica

Estratificacin
hemodinmica
Cateteres

Killip y Kimbal20

Forrester21

No signos clnicos ni
radiolgicos

PCP <18 G.C.> 2.2

Sin congestin pulmonar ni
hipoperfusin perifrica

PCP>18 I.C.>2.2
Congestin pulmonar aislada

II

Estertores en < 50% de

campos pulmonares. R 3.

III

Estertores en < 50% de

campos pulmonares. R 3.

PVP<18 I.C<2.2
Hipoperfuusion perifrica
aislada

Shock Cardiogenico

PCP>18 I.C.<2.2
Congestion pulmonar e
hipoperfusion periferica

IV
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47

Complicaciones del IAM

Extension / Isquemia

Expansion / Aneurisma

Mecnica

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Arritmia
Pericarditis

IAM

Fallo Cardiaco
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Infarto VD

Trombo Mural
48

Complicaciones del IAM

Complicaciones mecnicas del IAM :
Regurgitacion mitral aguda Por ruptura de musculo papilar, diureticos y
vasodilatadores, cirugia de emergencia y by pass conjunto
Ruptura de SIV y de pared libre : Balon de contrapulsacion y cirugia de
emergencia con by pass conjunto
Shock cardiognico : Usar inotropicos, si no hay respuesta Balon de
cotrapulsacion y PCI/CABG
Isquemia coronaria de alto riesgo refractaria : Balon de contrapulsacion y
Revascularizacion
Arritmias refractarias :
TV y FV : Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos (lidocaina,
procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestable
Bradiarritmias (Bradicardia sinusal, Bloqueo AV 2 grado, bloqueo AV completo)
Atropina, sino marcapaso temporal o definitivo
Infarto del ventriculo derecho (asociado a IM de cara inferior con hipotension)
Volumen, si no responde, usar inotropicos
Pseudoaneurisma (rotura de pared libre contenida por pericardio o trombo) :
Cirugia
Aneurisma (elevacion persistente del segmento ST): IECA, anticoagulacion de3 a
6 meses y cirugia si hay sintomas
Pericarditis : ASA 500 mg c/6 hrs
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49

La nica manera de preservar su

salud es comer lo que usted no
quiere, beber lo que no le gusta, y
hacer lo que usted no hara
Mark Twain

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