Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. No. STRA
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Pendidikan Terakhir
5. Tempat Praktik Kerja
6. Alamat Praktik Kerja

:
:
:
:
:
:

Echy Hutari, S.Farm.,Apt.

19900820/STRA-UII/2014/237474
Bandar Lampung / 20 Agustus 1990
Profesi Apoteker
Rumah Sakit Mata Permana Sari
Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 87, Rawa Laut,
Bandar Lampung

7. Alamat Rumah

: Jl. Ratu Dibalau Perum Tj. Raya Permai Blok L no

12 a Tanjung Senang, Bandar Lampung

8. Nomor Hp
9. E-mail
10. No. Sertifikat Kompetensi
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi

:
:
:
:

085669949495
echy.hutari@gmail.com
15.0412/PP.IAI/IX/2014
11 September 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi /
penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Bandar Lampung, 6 Februari 2015
Pemohon

(Echy Hutari, S.Farm.,Apt.)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung