Genital warts jcad

Kutil kelamin eksternal (EGW), juga dikenal sebagai kondiloma acuminata (CA), adalah salah satu
yang paling umum bentuk penyakit menular seksual mempengaruhi population.1 umum Diperkirakan
bahwa di manapun di antara 500.000 sampai satu juta kasus baru didiagnosis setiap tahun di Amerika
Serikat saja, dengan klinis jelas kutil yang muncul pada sekitar satu persen dari seksual, aktif
population.2 3 tahun 2004, beban ekonomi human papillomavirus (HPV) adalah diperkirakan empat
miliar dolar ketika akuntansi untuk langsung biaya merawat kutil genital serta serviks invasif
cancer.4 Sampai saat ini, lebih dari 120 subtipe yang berbeda dari HPV memiliki telah diidentifikasi,
dengan sekitar 40 subtipe yang berbeda mampu menginfeksi tract.1 anogenital, 5 Ini dapat
terlalu dibagi menjadi tiga kategori berikut: low risiko, risiko menengah, dan risiko tinggi,
berdasarkan kemungkinan merangsang dysplasias intraepitel. HPV tipe 6 dan 11jarang menimbulkan
kanker serviks dan dengan demikian dianggapberisiko rendah subtipe. Infeksi oleh genotipe ini
bertanggung jawab atas 90 persen dari kasus kutil kelamin formasi. Sebaliknya, HPV tipe 16 dan 18
yang sangat terkait dengan displasia serviks dan karenanya dianggap berisiko tinggi, subtipe
onkogenik. Bukti untuk Infeksi oleh genotipe ditemukan pada sampai dengan 70 persen dari
squamous cell carcinomas (SCC) dari cervix.6 tipe HPV 31, 33, 45, 51, 52, 56, 58, dan 59 biasanya
dianggap dari risiko menengah karena mereka sering ditemukan dalam hubungan dengan neoplasma
skuamosa, tetapi telah jarang dikaitkan dengan serviks SCC.6 Pasien dengan CA dapat terinfeksi
simultan oleh beberapa jenis HPV. Sementara khusus sifat infeksi tentu berperan dalam memprediksi
ganas perkembangan, memiliki bantalan yang sangat sedikit pada diagnosis atau pengobatan warts.7
genital
SEJARAH
Secara historis, kutil kelamin diyakini kulit manifestasi sifilis atau gonore, dan itu tidak sampai
1907 yang Ciuffo definitif menunjukkan virus menular alam melalui penggunaan sel transmisi bebas
eksperimen. Oleh inokulasi dan menyuntikkan ekstrak kutil ke sebelumnya tidak terinfeksi kulit,
Ciuffo diinduksi Novel papillomatous letusan di injeksi sites.8 selanjutnya investigasi dan
eksperimen mengungkapkan kutil kelamin untuk menjadi proliferations seluler jinak kulit dubur
kelamin dan mukosa dalam menanggapi invasi virus. Kemajuan terbaru di eknik biologi molekuler
telah memungkinkan untuk sukses identifikasi virus yang mengganggu, HPV, sebagai
sumber kutil genital outbreaks.9
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi infeksi HPV telah meningkat terus dalam masa lalu 35 tahun, dengan sebanyak 20 juta
orang di Amerika Serikat diyakini infected.1, 10 Fenomena ini sering dikaitkan dengan kedua usia
awal seksual awal hubungi serta peningkatan jumlah seksual mitra. Dengan demikian, hampir
setengah dari infeksi baru akan terjadi pada orang dewasa muda usia 15 sampai 24 years.11 HPV
adalah sangat virus menular dan ditularkan terutama melalui oral, anal, dan kontak seksual genital,
meskipun kasus-kasus langka penularan vertikal dan autoinokulasi telah reported.12 Selanjutnya,
kontak seksual dengan HPVinfected individu hasil dalam kesempatan 75-persen tertular virus dan
mengembangkan CA. Tingkat tinggi transmisi menghasilkan risiko 50 persen seumur hidup
memperoleh EGW di aktif secara seksual individuals.2 risiko Tambahan Faktor termasuk hubungan
seks tanpa kondom, penggunaan lisan kontrasepsi, riwayat infeksi menular seksual,
merokok, atau immunosuppression.13, 14 Ilmu pengetahuan virus HPV adalah sekelompok yang
tidak memiliki amplop, beruntai ganda deoksiribonukleat acid (DNA) virus milik keluarga
Papovaviridae.3 replikasi Viral terbatas pada sel basal lapisan jaringan permukaan. Virus akan
menembus baik kulit dan mukosa epitel untuk mencari sesuai selular tuan rumah. Ini kemudian akan
menyerang dan menginfeksi keratinosit basal epidermis. Mukosa dapat terinfeksi di mana saja di
sepanjang saluran kelamin, termasuk vulva, vagina, leher rahim, dan daerah perianal pada wanita serta

batang penis, skrotum, periurethral, dan daerah perianal di laki-laki. Daerah yang terinfeksi akan
ditandai dengan proliferasi virus DNA dan pembentukan papul berkutil atau plaque.3 Genom virus
terdiri dari enam awal-terbuka membaca frame (E1, E2, E4, E5, E6, E7) dan dua akhir-terbuka
membaca frame (L1, L2). Awal-terbuka gen E adalah penting untuk regulasi fungsi dan menyandi
protein yang terlibat dalam virus replikasi dan transformasi sel. Sebaliknya, akhir-terbuka
Gen L menyandi protein kapsid virus. Perbedaan L1 genotipe menyebabkan pola sedikit diubah dari
DNA virus replikasi, yang diperkirakan untuk menjelaskan berbagai HPV subtypes.12 Secara khusus,
berisiko rendah HPV subtipe akan tetap terpisah dari DNA sel inang dan dengan demikian menjalani
replikasi independen. Sebaliknya, risiko tinggi HPV subtipe akan menggabungkan DNA mereka
langsung ke genetik sel inang materi. Integrasi DNA sel inang virus dan sering hasil di aktivasi
disregulasi dan tidak terkendali dari E6 dan E7 gen, yang mempromosikan transkripsi Onkoprotein.
Ini akan mengikat dan menonaktifkan supresor tumor
gen p53 dan Rb, menyebabkan proliferasi sel meningkat dan lebih besar risiko pengembangan ganas
(Tabel 1) .15,16 Dermatopathology Histopatologi, ciri khas dari sel yang terinfeksi HPV
adalah pengembangan dari keratinosit morfologi atipikal dikenal sebagai koilocytes. Ini adalah sel-sel
diperbesar dengan eksentrik, pyknotic inti yang sering dikelilingi oleh perinuklear
halo. Umumnya, epidermis akan menunjukkan acanthosis ditandai
dengan berbagai tingkat papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis serta penipisan lengkap
granular sel layer.17 Rete pegunungan cenderung memanjang dan ke dalam menuju pusat kutil, dan
dermis titik
akan sering menampilkan vaskularisasi meningkat dengan Kehadiran thrombosed kapiler. Dalam
morfologis lesi ambigu, diagnosis definitif terbaik dapat dibuat melalui penggunaan mikroskop
elektron dan imunohistokimia peroksidase-antiperoxidase stain.18 Metode ini akan memungkinkan
visualisasi langsung dari virus partikel di dalam sel. Selain itu, penggunaan MIB1, suatu
antibodi menargetkan sel protein proliferasi Ki-67, juga dapat membantu dalam menyoroti kehadiran
virus infection.19 KLINIS PRESENTASI Setelah terinfeksi dengan HPV, virus biasanya
membutuhkan
masa inkubasi berkisar dari 3 minggu sampai 8 sebelum manifestasi klinis bulan. Rata-rata, fisik
gejala dimulai sekitar 2 sampai 3 bulan setelah awal contact.20 Virus, bagaimanapun, juga mampu
berbohong aktif dalam sel epitel untuk jangka waktu yang lama. Infeksi demikian dapat bertahan tidak
terdeteksi untuk jangka waktu suatu individu seumur hidup tanpa manifestasi klinis
kutil jelas. Banyak studi memperkirakan tingkat subklinis Infeksi HPV yang setinggi 40 persen,
seperti yang ditunjukkan oleh identifikasi sampel virus positif ketika melakukan analisis DNA
kelamin tampaknya tidak terinfeksi skin.21 Setelah manifestasi klinis awal, CA dapat meningkatkan
dalam jumlah dan ukuran atau, sebaliknya, menjalani spontan regresi. Bahkan, sekitar 30 persen dari
semua kutil akan
mundur dalam empat bulan pertama infeksi. Sayangnya, suku bunga jangka panjang remisi sebagian
besar tetap diketahui, dan sebagian besar kutil kelamin akan terulang dalam
tiga bulan infeksi, bahkan setelah menjalani
sesuai treatments.22 faktor risiko yang signifikan untuk jangka panjang
ketekunan kutil termasuk imunosupresi host,
infeksi dengan risiko tinggi subtipe HPV, dan pasien yang lebih tua
age.22, 23 Sebaliknya, kehadiran CD4 + limfosit dalam
dermis dan epidermis umumnya dianggap
dikaitkan dengan tingkat peningkatan regresi spontan,
menyoroti peran penting yang dimainkan oleh sistem kekebalan tubuh dalam
menentukan perjalanan infeksi virus.

EGW biasanya hadir pada jaringan lembab

anogenital wilayah, meskipun mereka kadang-kadang dapat berkembang pada
mulut atau tenggorokan setelah kontak seksual oral dengan
terinfeksi partner.3 CA memiliki penampilan sangat bervariasi dan
mungkin datar, berbentuk kubah, kembang kol berbentuk, atau
pedunculated.13 EGW dapat bermanifestasi secara individual, sebagai soliter
papula keratotik atau plak, tetapi lebih sering ditemukan di
besar cluster. Sering EGW dimulai sekecil, nondistinctive 1 sampai
2mm daging berwarna papula pada kulit dan dapat mempertahankan ini
Presentasi selama infeksi. Atau,
CA dapat tumbuh besar seperti beberapa inci diameter, memimpin
dengan gangguan menyakitkan hubungan seksual yang normal dan
persalinan. Kontur berkutil juga dapat bervariasi dalam warna dan
penampilan, mulai dari putih menjadi merah muda, ungu, merah, atau
coklat dan dari rata dengan cerebriform atau verrucous.24
Lesi jarang dianggap menyakitkan, namun mereka
sering dikaitkan dengan ketidaknyamanan parah, pembakaran, dan
pruritis. Selain itu, lesi yang lebih besar dapat dikenakan berdarah
dan iritasi pada kontak dengan pakaian atau selama seksual hubungan seksual. Mayoritas EGW dapat
secara akurat
didiagnosis dengan sejarah klinis yang cermat dan fisik
pemeriksaan. Dalam kasus yang sangat ringan atau subklinis, penggunaan
larutan asam 3 sampai 5% asetat (tes acetowhite) dapat
akan membantu dalam mempromosikan visualisasi kutil. Biopsi jarang
diperlukan dalam rangka untuk mencapai diagnosis yang benar, namun seringkali
direkomendasikan untuk lesi yang dicurigai ganas atau
memiliki potensi ganas meningkat. Ini termasuk
lesi yang ulserasi, tiba-tiba berubah dalam penampilan,
tetap tetap ke struktur dasar, atau bandel
untuk treatment.13
KOMPLIKASI DARI INFEKSI HPV tidak diobati
Kedua risiko rendah-(subtipe 6 dan 11) dan berisiko tinggi
(Subtipe 16 dan 18) subtipe HPV juga telah
berhubungan dengan sangat rendah kelas, baik dibedakan
karsinoma sel skuamosa dikenal sebagai karsinoma verrucous
(VC) .25 karsinoma verrucous dibagi menjadi clinicopathological
jenis berdasarkan daerah anatomi
Keterlibatan: papillomatosis kemerahan oral (rongga mulut), raksasa
kondiloma dari Buschke dan Lwenstein (daerah dubur kelamin),
dan karsinoma cuniculatum (permukaan palmoplantar). Ini
tumor cenderung menyebar dengan invasi lokal dan, oleh karena itu, jarang
metastasize.26 Sementara hubungan kausal langsung antara
HPV dan VC belum ditetapkan, maka hipotesis bahwa
Ekspresi onkogen virus HPV yang mempromosikan degradasi
dari gen p53 tumor penindasan, sehingga menurunkan
ambang batas untuk formation.27 tumor histologi, VC dapat bervariasi
dari jinak-muncul hyperplasialike pseudoepitheliomatous
lesi SCC invasif. Selain itu, kehadiran

vacuolation dan menonjol keratohyalin butiran dalam

stratum granulosa sel, yang merupakan ciri fitur
kutil kelamin, ditemukan menjadi variabel dalam histologis
studi VC.28, 29 Satu dapat membedakan VC dan SCC oleh
membandingkan pola immunoperoxidase pewarnaan
ekspresi onkogen tertentu. Misalnya, VC dan SCC
sel dapat noda positif untuk bcl-2, Ki-67, dan p53. Namun,
inti VC noda positif p53 dan Ki-67 di bawah
ketiga epidermis, terutama dalam berkembang biak basal
sel. Inti SCC noda positif sepanjang penuh
ketebalan epidermis untuk ini markers.30
Selain itu, sementara sebagian besar infeksi HPV yang jelas
spontan, dalam 10 sampai 20 persen wanita infeksi
bertahan dan ini perempuan beresiko untuk kemajuan untuk kelas
2/3 neoplasma intraepitel serviks dan, jika tidak diobati,
akhirnya bisa mengembangkan kanker invasif dari cervix.31 Penis
kanker, yaitu 10 kali lebih umum daripada kanker serviks,
juga memiliki tingkat korelasi yang tinggi dengan risiko tinggi infeksi HPV
dan sejarah EGW. Sebuah studi kasus-kontrol yang melibatkan lebih
dari 100 pria dengan kanker penis melaporkan bahwa risiko
kanker penis pada pria dengan riwayat EGW adalah 5,9 kali
bahwa laki-laki yang tidak memiliki riwayat tersebut (95% CI 2,1-17,6) .32
TERAPI
Pilihan yang tersedia saat ini untuk pengobatan adalah CA
sebagian besar berpusat pada penghapusan pertumbuhan berkutil lebih
dari penghapusan infeksi virus yang mendasarinya. ada
sedikit bukti yang menunjukkan bahwa perawatan yang ada
efektif dalam pemberantasan jangka panjang kutil kelamin atau yang
mereka memainkan peran penting dalam menghambat potensi
ganas kutil evolusi. Berbagai macam terapi yang
saat ini digunakan, yang sangat bervariasi dan dapat berbeda
dramatis terhadap biaya, profil efek samping, dosis
jadwal, durasi pengobatan, dan efektivitas keseluruhan
(Tabel 2). Seperti yang belum, tidak ada terapi definitif telah muncul sebagai
yang ideal standar perawatan dalam pengobatan kutil kelamin, dan
pemilihan terapi umumnya terjadi pada pasien-spesifik
cara. Untuk tujuan ulasan ini, pilihan pengobatan
yang terakhir dalam urutan grading rekomendasi (berdasarkan
pada AHCPR, 1994) .33
Podophyllotoxin 0,05% larutan atau gel dan 0,15%
cream (Grade A). Podophyllotoxin adalah ekstrak dimurnikan
tanaman podofilum, yang mengikat mikrotubulus selular,
menghambat pembelahan mitosis, dan menginduksi nekrosis kutil yang
maksimal 3 sampai 5 hari setelah pemberian. dangkal erosi
terjadi sebagai lesi necrotize dan menyembuhkan dalam beberapa days.34
Ini pilihan pengobatan umumnya dianggap aman,

efektif, dan dapat dikelola sendiri. podophyllotoxin adalah

tersedia sebagai solusi, krim, atau gel dan harus diterapkan
dua kali sehari selama tiga hari berturut-turut dalam seminggu, untuk
maksimal empat minggu. Biasanya, solusinya adalah
direkomendasikan untuk lesi penis, sedangkan krim atau gel
persiapan kendaraan dianggap lebih nyaman untuk
aplikasi untuk lesi anal atau vaginal. Acak, uji coba terkontrol plasebo memiliki
menunjukkan izin tingkat keberhasilan berkisar antara
45-77 percent.36, 37 podophyllotoxin juga terkait dengan
tingkat kekambuhan serendah 38 percent.38 Kutil yang memiliki
tidak terselesaikan setelah empat program harus ditangani oleh
alternatif berarti. Efek samping cenderung cukup umum,
terutama dengan kursus pertama terapi dan termasuk rasa sakit,
peradangan, erosi, terbakar, atau gatal-gatal pada aplikasi
situs. Ini adalah sering dianggap sebagai hasil dari
Pengobatan berlebihan administrasi pada bagian
patient.39 Meskipun profil obat secara signifikan aman,
podophyllotoxin belum dievaluasi secara menyeluruh untuk
teratogenecity dan tidak direkomendasikan untuk digunakan selama
pregnancy.40
Imiquimod 5% krim (Grade A). imiquimod
(imidazoquinolinamine) cream 5% adalah pasien-diterapkan
imunomodulator topikal agen, yang pertama kali menerima nya
indikasi untuk pengobatan eksternal CA pada tahun 1997. memiliki
sejak digunakan dalam pengobatan berbagai kulit
kondisi, termasuk karsinoma sel basal dan actinic
keratoses.41 Meskipun yang tepat mekanisme kerja
masih belum jelas, imiquimod diyakini untuk mengaktifkan kekebalan
sel dengan mengikat membran tol-seperti receptor.7 Ini
menyebabkan sekresi sitokin ganda, seperti
interferon-a, interleukin-6, dan tumor necrosis factor-a,
yang sangat penting dalam induksi inflamasi
respon mempromosikan kutil clearance.42, 43 Selain itu,
imiquimod-pasien yang diobati telah terbukti memiliki
penurunan viral load diukur dengan HPV DNA, penurunan
messenger asam ribonukleat (mRNA) ekspresi untuk penanda
proliferasi keratinosit, dan peningkatan mRNA
ekspresi untuk penanda penekanan tumor. Untuk pengobatan CA, imiquimod diterapkan pada waktu
tidur
tiga kali per minggu sampai 16 minggu. umumnya
ditemui efek samping lokal inflamasi, seperti gatal-gatal,
eritema, terbakar, iritasi, nyeri, ulserasi, dan
nyeri, telah lama masalah dengan krim 5%.
Kadang-kadang, pasien mungkin mengalami efek samping sistemik
sakit kepala, nyeri otot, kelelahan, dan malaise umum.
Dalam studi klinis penting, izin kutil dicapai
pada 56 persen pasien. Lebih perempuan (77%) dibandingkan laki-laki
(40%) membersihkan kutil mereka, dengan populasi penelitian laki-laki

yang terdiri dari laki-laki didominasi circumsized. Betina memiliki

Median waktu pendek untuk pembersihan (8 minggu) dibandingkan dengan
laki-laki (12 minggu). Tingkat kekambuhan yang rendah (13%) adalah found.45
Meskipun beberapa studi klinis telah divalidasi
efikasi dan keamanan rejimen dosis saat ini diindikasikan
krim imiquimod 5% untuk CA, durasi panjang dan
frekuensi sporadis dapat mempengaruhi kepatuhan pasien. hanya satu
dosis-respon studi menjelajahi rejimen pengobatan sehari-hari
dengan cream 5% Imiquimod telah diterbitkan dengan
Hasil menunjukkan toleransi pasien miskin sekunder sampai parah
lokal efek samping inflamasi. Dari 64 pasien yang terdaftar dalam
studi ini, 13 telah ditarik sebelum completion.46
Imiquimod 3,75% krim (Grade A). Baru-baru ini, para
FDA menyetujui penggunaan formulasi 3,75% dari topikal
imiquimod krim untuk pengobatan EGW.47 Dua Tahap III,
double-blind, plasebo-terkontrol studi telah menunjukkan
Imiquimod 3,75% secara signifikan lebih efektif daripada
plasebo, mencapai tingkat 33 persen-clearance protokol
Evaluasi dan 28-persen tingkat clearance dalam intentiontomengobati studi. Selain itu, tingkat kekambuhan adalah
relatif rendah, dengan sampai 85 persen dari subyek mencapai
lengkap izin pada 12-minggu tindak lanjut evaluation.48 Tingkat kesembuhan Primer untuk
perumusan% 3,75 yang tidak
tinggi sebagai mitra 5%, namun, produk baru adalah
dianggap memiliki manfaat yang cukup besar beberapa sehubungan dengan
kepatuhan pasien. Yang penting, rejimen pengobatan untuk
3,75 Imiquimod% secara signifikan lebih pendek, dengan setiap hari
aplikasi yang diperlukan untuk maksimal delapan minggu.
Selain itu, krim 3,75% diperkirakan memiliki nyata
kurang agresif profil efek samping dengan keluhan utama
termasuk gatal, terbakar, atau nyeri pada lokasi aplikasi.
Berbeda dengan krim 5%, tidak ada gejala sistemik belum pernah
terkait dengan therapy.48
Sinecatechins 15% salep (Grade A). Sinecatechins
adalah ekstrak botani yang disetujui pada tahun 2006 oleh Amerika Serikat
Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan
kutil kelamin, sehingga yang pertama botani secara resmi menerima
medis approval.49 Bahan aktif adalah teh hijau
ekstrak mengandung sinecatechins, yang diduga
memiliki antioksidan, antivirus, dan efek antitumor.
Meskipun mekanisme yang tepat tindakan masih belum jelas,
sinecatechins diperkirakan memodulasi inflamasi
respon melalui penghambatan faktor transkripsi AP1 dan NF-kB, yang keduanya disebabkan oleh oksigen reaktif
species.50 Mereka juga telah ditunjukkan untuk downregulate yang
ekspresi siklooksigenase-2, yang telah dikaitkan dengan
aktivasi dari sistem prostaglandin E2 dan selanjutnya
epitel dysplasia.51

Sinecatechins krim 15% yang dioleskan untuk kutil

tiga kali sehari sampai empat bulan. Biasanya, jika sebuah
perbaikan tidak terlihat dalam beberapa minggu, pengobatan
dihentikan dan pilihan lain dicoba. Beberapa acak,
double-blind, plasebo-terkontrol telah menunjukkan
sinecatechins secara signifikan lebih efektif daripada plasebo
dalam pengobatan kutil genital, dengan tingkat clearance sebagai
setinggi 58 persen. Tingkat kekambuhan juga relatif rendah,
berkisar antara 6 sampai 9 persen pada 12 minggu mengikuti up.51
Ini ekstrak botani dikaitkan dengan sejumlah
efek samping yang diperkirakan terjadi pada sekitar
20 persen pengguna. Peristiwa ini umumnya cukup ringan
dan biasanya mencakup kemerahan, terbakar, gatal, dan nyeri pada
lokasi aplikasi. Lebih parah reaksi terkait dengan
produk ini topikal ini digunakan, seperti limfadenitis,
vulvovaginitis, balanitis, dan ulserasi yang sangat langka,
tetapi telah reported.51
Trikloroasetat larutan asam (TCA) 80-90% (Grade B).
TCA adalah asam kimia destruktif yang membakar, cauterizes,
dan mengikis kulit dan mukosa. Umumnya dipersiapkan untuk 80
90% solusi, TCA membutuhkan administrasi oleh
dokter. Keberhasilan pengobatan kutil kadang-kadang dapat
terjadi dengan sesedikit dosis tunggal, namun, lebih
sering, beberapa aplikasi yang diperlukan
TCA adalah, murah hemat biaya pengobatan yang tidak
memerlukan penggunaan yang berkepanjangan dan kepatuhan rejimen. itu
Sifat merusak dari produk sering melampaui
kutil dangkal untuk mencakup virus mendasari
Infeksi menyediakan untuk tingkat clearance yang telah
diperkirakan 70 hingga 80 persen dengan tingkat kekambuhan tinggi
36 persen.52, 53 Sebuah studi kebidanan yang mengevaluasi penggunaan
85% TCA pada 50 subyek perempuan dengan kutil kelamin eksternal
menunjukkan bahwa semua subyek yang dibersihkan dari semua lesi setelah
masa pengobatan yang berkisar dari 2 sampai 5 bulan. Tak satu pun dari
pasien mengalami kekambuhan atau lesi baru selama pertama
enam bulan follow-up period. Dalam tindak lanjut enam bulan kedua
periode, sembilan pasien (18%) didiagnosis dengan
lesi rekuren. Meskipun nyeri terbakar sementara selama
Terapi ini umumnya dialami, tidak ada pasien
Populasi dihentikan therapy.54
Selain itu, bahaya yang rendah penyerapan sistemik memungkinkan
untuk aplikasi yang aman selama kehamilan. Efek samping utama
asam perawatan melibatkan rasa sakit atau terbakar selama
administrasi serta kerusakan jaringan sehat
sekitarnya kutil. Yang terakhir ini dapat diminimalkan dengan
dicuci dengan sabun dan natrium bikarbonat segera
mengikuti over-aplikasi, dan luka dermal atau jaringan parut yang
rare.55 Kadang-kadang, kerusakan jaringan dapat mengakibatkan rasa sakit,

ulserasi, dan pembentukan kerak. Tinggi tingkat keberhasilan dan

morbiditas relatif rendah membuat terapi asam asetat yang
direkomendasikan pilihan pengobatan untuk CA.
Cryotherapy (Kelas B). Cryotherapy adalah proses di
dimana jaringan abnormal beku melalui penggunaan
pendinginan agen, seperti nitrous oxide atau nitrogen cair.
Suhu harus exorbitantly dingin sehingga menyebabkan
permanen dermal dan pembuluh darah rusak. Hal ini mengarah pada
inisiasi respon imun perbaikan, sehingga dalam
nekrosis dan pembersihan sel-sel rusak. Umumnya, hal ini
pengobatan yang paling efektif bila digunakan untuk usaha kecil beberapa
kutil pada penis atau vulva.56, 57
Cryotherapy dianggap cukup murah dan sangat
sukses terapi, dengan 79 - untuk 88-persen tingkat clearance
dilihat dalam tiga pertama treatments.12 ini menunjukkan lebih
berkhasiat bila dibandingkan dengan hasil TCA.52
Cryotherapy memiliki faktor pembatas berbagai. variabel dalam
administrasi, seperti suhu yang digunakan dan waktu
hubungi, khasiat pengaruh pengobatan. samping umum
efek cryotherapy meliputi kerusakan jaringan lokal, seperti
sebagai menyakitkan terik, ulserasi, infeksi, berpotensi
jaringan parut permanen, dan hilangnya pigmentasi, yang dapat
sedikit lebih berat daripada TCA.
Selain itu, seperti dengan lesi-directed terapi,
cryosurgery tidak mengobati lesi subklinis dalam
kulit di sekitarnya. Tingkat kekambuhan terkait dengan
penyedia-diterapkan metodologi telah diperkirakan
antara 25 dan 40 persen. Lain kelemahan
cryotherapy adalah bahwa kunjungan rawat jalan beberapa diperlukan
dan rasa sakit yang terkait dengan aplikasi yang dapat membatasi nya
diulang digunakan dalam mata pelajaran tertentu. Namun, efek dari
cryotherapy sepenuhnya lokal, sehingga terapi saat ini
pilihan untuk wanita hamil dengan beberapa kutil. Electrosurgery (Kelas B). Electrosurgery
melibatkan
penggunaan arus listrik frekuensi tinggi dalam bentuk
termal koagulasi atau elektrokauter untuk membakar dan menghancurkan
lesi berkutil. Jaringan kering yang kemudian
dihapus oleh kuret. Teknik ini sangat
berkhasiat bila digunakan dalam pengobatan kutil kecil
terletak pada bagian batang penis, rektum, atau vulva;
Namun, tidak dianjurkan untuk lesi yang besar karena mungkin
menyebabkan pembentukan bekas luka permanen. Electrosurgery adalah
sangat efektif teknik, dengan acak, terkontrol
percobaan menghasilkan tingkat clearance setinggi 94 persen
diukur enam minggu pasca perawatan. Angka ini, bagaimanapun,
cenderung menormalkan setelah tiga bulan, menunjukkan bahwa
elektrosurgikal sebanding dengan cryotherapy berkaitan dengan
jangka panjang effectiveness.58 Electrosurgery juga cukup

anestesi menyakitkan prosedur dan lokal atau umum biasanya

dibutuhkan. Efek samping cenderung relatif minim dan
biasanya terbatas pada nyeri postprocedural, meskipun penggunaan
anestesi umum selalu dikaitkan dengan tingkat tertentu
risiko tinggi. Penting untuk dicatat bahwa elektrosurgikal adalah
kontraindikasi pada pasien dengan alat pacu jantung atau
lainnya jantung perangkat ditanamkan karena berpotensi fatal
efek interferensi saat ini dan gangguan
alat pacu jantung rhythms.59
Gunting bedah eksisi (Grade B). Salah satu yang tertua
perawatan didokumentasikan untuk menghilangkan kutil kelamin,
eksisi bedah dianggap selama bertahun-tahun untuk menjadi
utama yang tersedia pilihan. Ini melibatkan penghapusan fisik
berpenyakit jaringan dari tubuh dengan gunting atau pisau bedah,
diikuti dengan menjahit kulit yang sehat yang tersisa bersama-sama. itu
dikaitkan dengan sampai tingkat clearance 72 persen, yang
jelas segera dan sering bertahan lebih dari setahun kemudian.
Meskipun sekarang dianggap agak ketinggalan jaman, ini
pilihan pengobatan masih cocok untuk lesi yang sangat besar yang
mungkin menyebabkan obstruksi dan tidak memenuhi syarat atau
responsif terhadap bentuk-bentuk lain dari perawatan. contoh termasuk
lesi melibatkan meatus.60 uretra
Selain itu, eksisi bedah tetap optimal
Prosedur untuk menghilangkan lesi neoplastik dicurigai
ganas perkembangan, yang harus diserahkan untuk lanjut
histopatologis pemeriksaan. Operasi pengangkatan besar
lesi adalah proses yang menyakitkan, yang sering mengakibatkan
perdarahan dan pembentukan parut. Administrasi lokal atau
anestesi umum biasanya dianjurkan.
Sebuah baru dan jauh lebih canggih bedah
eksisi prosedur untuk mengobati kutil kelamin adalah
Mohs operasi. Meskipun dimaksudkan terutama untuk
kulit karsinoma, Mohs adalah sangat khusus
teknik di mana kulit dibuang di lapisan sangat tipis
dan tunduk pada analisis mikroskopis langsung untuk jejak
patologi. Dalam kehadiran lanjutan dari fitur sel virus,
irisan kulit tambahan akan dihapus sampai kutil seluruh
dipotong dan hanya jaringan sehat remains.61 Yang jelas
manfaat dari jenis operasi ini adalah bahwa hal itu memungkinkan untuk
maksimal pelestarian kulit yang sehat, sehingga minimal
pembentukan bekas luka. Namun, itu adalah secara signifikan lebih mahal
dan melibatkan proses dan hanya dipertimbangkan ketika
penampilan kosmetik dari proses penghapusan adalah signifikan
keprihatinan.
Karbon dioksida (CO2) terapi laser (Kelas B).
Karbon dioksida terapi laser bergantung pada penggunaan
terkonsentrasi sinar energi cahaya infra merah, yang akan memanaskan

dan akhirnya menguapkan daerah target. Lampu intens

energi memiliki manfaat tambahan memberikan langsung
kauterisasi dari setiap kapal diligasi, memastikan hampir
Prosedur berdarah. Pengurungan spasial laser
beam memungkinkan ablasi jaringan yang tepat sehingga cepat
penyembuhan dengan pembentukan bekas luka sedikit atau tidak ada. Kemanjuran terapi CO2 untuk
CA masih diperdebatkan.
Terapi laser biasanya dianggap kurang efektif dibandingkan
bentuk lain dari perawatan bedah, dengan tingkat clearance
berkisar antara 23 sampai dengan 52 persen. Tingkat kekambuhan juga
cenderung meningkat, mencapai setinggi 77 percent.12 Side
Efek umumnya ringan dan terbatas pada pembakaran jaringan
sekitar lesion.63 Meskipun tampaknya
Hasil yang tidak menguntungkan, efek penetrasi yang mendalam dari laser
seringkali memungkinkan untuk serangan virus yang lebih besar dan lebih lengkap
dibandingkan dilihat dengan lainnya pilihan pengobatan bedah. ini
menerjemahkannya pengobatan pilihan untuk imunosupresi
individu serta untuk wanita hamil dengan luas
lesi yang tetap responsif ke TCA atau cryotherapy.
Sayangnya, terapi laser juga agak mahal
dan pilihan yang rumit pengobatan. khusus Laser
peralatan harus dibeli dan dikenakan terus menerus
pemeliharaan, sementara dokter sendiri diminta untuk
menjalani pelatihan tambahan dalam rangka pemanfaatan peralatan
efektif. Selanjutnya, penguapan lesi virus dapat
menyebabkan pelepasan DNA HPV ke sekitarnya
lingkungan. Tindakan yang sesuai sehingga harus
dilakukan untuk memastikan dokter dan membantu
Personil dilindungi dari infeksi. ini memerlukan
penggunaan tertentu, tahan virus masker serta ruang hampa
sistem ventilasi dalam risiko room.64 pemeriksaan tambahan aktor untuk transmisi kutil kelamin
melalui
penguapan meliputi pengobatan subtipe HPV ganas,
ketipisan kulit, dan tingkat viral burden.65
Terapi umumnya tidak dianjurkan. Karena rendah
efikasi dan toksisitas, penggunaan rutin podophyllin, 5 fluorouracil (5-FU), dan terapi interferon tidak
direkomendasikan untuk digunakan dalam perawatan primer setting.66
Podophyllin adalah pengobatan topikal pertama kutil kelamin;
Namun, kurangnya persiapan obat standar menyebabkan
sampel yang bervariasi dalam bahan aktif. ini
meningkatkan kemungkinan untuk reaksi kulit merugikan, seperti
terbakar, kemerahan, nyeri, gatal, atau bengkak. Dalam sangat jarang
keadaan, lebih-aplikasi podophyllin dan
penyerapan sistemik yang berlebihan telah dikaitkan dengan
pengembangan penekanan enteritis, sumsum tulang,
sakit perut, dan neurologis compromise.67 podophyllin
gagal untuk menginduksi remisi abadi kutil genital dan

umumnya dianggap kurang efektif daripada podophyllotoxin,

cryotherapy, atau elektrosurgikal bila digunakan sebagai individu
modalities.36, 58
5-FU adalah salah satu agen kemoterapi tertua dan
telah efektif digunakan dalam pengobatan kanker untuk
lebih dari 40 tahun. Meskipun tidak secara resmi disetujui oleh
FDA untuk digunakan dalam pengobatan kutil kelamin, topikal 5-FU
masih dipandang sebagai pilihan menguntungkan bagi uretra warts.68-70
administrasi 5-FU secara historis telah dikaitkan dengan
tingkat respons sangat bervariasi, dan efek samping cenderung
sedikit lebih berat daripada krim imiquimod 5% dengan
tingkat clearance sebanding namun sedikit lebih tinggi tingkat
recurrence.3, 71
Secara historis, terapi interferon telah digunakan
terutama untuk pengobatan melanoma maligna;
Namun, bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu mungkin berguna sebagai
baik individu atau adjuvant pada pengobatan bedah
genital warts.72, 73 Interferon terapi dapat diberikan
sistemik, melalui injeksi oral atau intramuskular, serta
lokal, melalui suntikan intralesi langsung. Biasanya, 1 sampai 1.5
juta unit digunakan, dan suntikan terjadi tiga kali seminggu
untuk jangka waktu tiga minggu. Penggunaan terapi interferon
untuk mengobati kutil kelamin tetap agak
kontroversial. Sebuah meta-analisis dari 12 klinis acak
percobaan yang melibatkan dekat dengan 1.500 subyek menunjukkan penggunaan lokal
interferon untuk memiliki respon lengkap statistik lebih tinggi
tingkat dibandingkan plasebo (P <0,00001). Tingkat lengkap
respon interferon sistemik digunakan dan plasebo tidak
dipahami perbedaan (P> 0,05) .72,74 Karena langsung
kekebalan-boosting efek, terapi interferon cenderung
mempromosikan pembersihan sel yang terinfeksi virus mendasari dalam
Selain menargetkan lesi eksternal. Ini pada akhirnya dapat
mengakibatkan tingkat yang lebih rendah kekambuhan dan jangka panjang lebih baik
hasil, terutama bila digunakan secara sinergis dengan lainnya
modalitas. Manfaat dari terapi interferon sebagai
perawatan tambahan masih belum jelas, dengan beberapa penelitian
menunjukkan tidak ada keuntungan relatif terhadap plasebo, sementara yang lain
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam pengobatan results.73, 75
Meskipun terapi ini tampaknya menjanjikan, lanjut
penelitian yang komprehensif diperlukan dalam rangka untuk percaya diri
mengevaluasi effectiveness.72 nya Efek samping umumnya termasuk flu
seperti gejala, seperti sakit kepala, mual kelelahan,, muntah,
dan mialgia. Pada kesempatan langka, sistemik terapi interferon
telah dikaitkan dengan peningkatan enzim hati, sumsum tulang
penindasan, bronchospasms, dan depresi. Intralesi
suntikan berhubungan dengan rasa sakit yang signifikan pada
administrasi, maka penggunaan anestesi lokal adalah

sering recommended.40 Penggunaan terapi interferon adalah

prosedur yang sangat mahal dan biasanya dianggap
pengobatan yang paling mahal kutil genital. Mengingat
berlangsung kontroversi seputar efektivitas ini
pengobatan, terapi interferon umumnya dianggap suatu LastResort
Terapi dicadangkan untuk kasus yang parah yang
responsif terhadap bentuk-bentuk lain dari treatment.72
Pencegahan Terapi-PERAN
HPV VAKSIN
Gardasil (HPV4). Pada musim panas tahun 2006, FDA
menyetujui penggunaan vaksin HPV pertama, Gardasil (HPV4,
Merck & Co). Vaksin, rekombinan quadrivalent adalah
dimaksudkan untuk pengobatan profilaksis anak perempuan dan muda
perempuan 9 meskipun 26 tahun untuk pencegahan
berikut patologi yang disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18:
serviks, vulva, dan vagina kanker, dan kondiloma
acuminata. Selain itu, HPV4 diindikasikan untuk pencegahan
lesi prakanker atau displastik disebabkan oleh HPV 6, 11,
16, dan 18 (Tabel 3) .76 Gardasil memicu pembentukan host
antibodi terhadap subtipe HPV, yang secara langsung
bertanggung jawab untuk sekitar 90 persen dari kutil kelamin
dan 70 persen dari serviks cancers.77 suntikan Gardasil yang
diberikan dalam tiga dosis terpisah dan tampaknya 99 efektif dalam mencegah pembentukan kutil kelamin dalam persen
naif untuk HPV infection.78 pasien
Empat plasebo-terkontrol, double-blind Tahap, acak
II dan III studi klinis mengevaluasi lebih dari 20.000 wanita
usia 16 sampai 26 menemukan bahwa HPV4 mengurangi kejadian
Terapi definitif (yaitu, loop eksisi electrosurgical) sebesar 16,5
persen (95% CI 2,9-28,2) dan operasi untuk eksternal cukai
lesi genital oleh 36,5 persen (95% CI 3,6-44,2), dibandingkan
dengan plasebo untuk semua penyakit yang berhubungan dengan HPV. Juga, mereka
orang yang sudah terinfeksi dengan satu atau lebih
Vaksin HPV tipe-terkait sebelum vaksinasi adalah
terlindung dari penyakit klinis yang disebabkan oleh sisa
Vaksin HPV subtipe. Secara keseluruhan, HPV4 disediakan tidak hanya
berkelanjutan perlindungan terhadap kelas rendah lesi disebabkan
HPV subtipe 6, 11, 16, dan 18, tetapi juga substansial
pengurangan beban penyakit ini melalui 42 bulan
tindak up.79
Jangka panjang tindak lanjut studi telah mengkonfirmasi sedang berlangsung
pelindung efek Gardasil hingga lima tahun postvaccination
dengan tidak ada bukti memudarnya immunity.80 Meskipun
beberapa kontroversi tetap sehubungan dengan efek samping
vaksin, bukti saat ini mendukung fakta bahwa ada
ada hubungan kausal antara vaksinasi dan setiap serius merugikan
peristiwa, seperti sakit, rawat inap, cacat tetap,
atau death.79 Efek samping utama disebabkan oleh HPV

Vaksin adalah ringan dan termasuk pingsan, bengkak di

tempat suntikan, sakit kepala, mual, dan demam. Selain itu, mirip
efek telah terbukti terjadi dengan sebanding
frekuensi mengikuti pemberian plasebo vaccines.80
Bahkan, kekurangan utama dari HPV4 ini bisa dibilang biaya,
yang dikenal cukup tinggi dan dapat menimbulkan signifikan
regangan pada keuangan publik dan swasta.
Di musim gugur tahun 2009, FDA memperluas penggunaan terapi
dari HPV4 dalam pencegahan kutil kelamin untuk memasukkan anak laki-laki
dan pemuda antara usia 9 dan 26 years.81 The
Vaksin ditunjukkan untuk menginduksi imunogenik yang sama
respon pada laki-laki bila dibandingkan dengan perempuan dan tampaknya
sama-sama menguntungkan dalam mencegah pengembangan kutil. Ini mungkin
juga berperan dalam mengurangi lesi prakanker bertanggung jawab
untuk pengembangan cancers.79 anal dan penis
Selanjutnya, perluasan inisiatif vaksinasi untuk
termasuk laki-laki memiliki manfaat tambahan mengurangi viral
beban HPV dengan langsung menargetkan kolam renang virus.
Menghilangkan reservoir potensial untuk inkubasi virus adalah
kritis dan diperlukan langkah akhirnya memberantas
virus.82
Cervarix (HPV2). Di musim gugur tahun 2009, FDA berlisensi
a, rekombinan vaksin HPV bivalen (HPV2,
GlaxoSmithKline) untuk digunakan pada wanita usia 10 meskipun 25
tahun. Cervarix diarahkan terhadap dua jenis onkogenik, HPV
16 dan 18, yang terkait dengan kanker serviks, leher rahim
intraepithelial neoplasia grade 1 atau lebih buruk, dan
adenokarsinoma in situ (Tabel 3). Kemanjuran HPV2 adalah
dievaluasi dalam dua Tahap II dan III secara acak, double-blind,
dikendalikan uji klinis yang melibatkan lebih dari 18.000 perempuan
subyek yang diikuti selama rata-rata 35 bulan.
Efikasi terhadap HPV 16 - atau 18-terkait serviks
intraepithelial neoplasia grade 2 atau 3 atau adenokarsinoma di
in situ adalah 93 persen (95% CI 79,9-98,3). Sebanding dengan
HPV4 keamanan data, nyeri injeksi-situs, kemerahan, dan bengkak
dilaporkan secara signifikan lebih banyak pada kelompok HPV2 sebagai
dibandingkan dengan plasebo. Kelelahan, sakit kepala, dan mialgia yang
umum gejala yang paling umum. The dosis dan
jadwal administrasi mirip dengan HPV4 mana
Dosis kedua diberikan 1 sampai 2 bulan setelah baseline
dosis, dan dosis ketiga diberikan enam bulan setelah
dasar dose.83
Secara keseluruhan, American Cancer Society dan Penasehat
Komite Praktek Imunisasi merekomendasikan rutin
vaksinasi usia gadis 11 atau 12 tahun dengan tiga dosis
baik HPV2 atau HPV4. Seri vaksinasi dapat dimulai
dimulai pada usia nine.4, 84
Sejauh ini, hanya ada satu acak, pengamat-buta,

head-to-head penelitian yang membandingkan kedua vaksin dalam

tunggal, yang jelas penduduk lebih dari 1.100 sehat
wanita usia 18 sampai 45 tahun. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa
HPV-16 dan HPV-18 antibodi penetral yang disebabkan oleh
HPV2 lebih tinggi daripada yang diinduksi oleh HPV4 di semua
usia strata (p <0,0001). Yang diamati perbedaan kekebalan
respon disebabkan oleh dua vaksin bisa disebabkan
perbedaan dalam perumusan, terutama yang berkaitan dengan
adjuvant faktor yang meningkatkan respon kekebalan terhadap
vaksin antigen. Meskipun pentingnya klinis ini
perbedaan dalam respon imun tidak diketahui, mereka mungkin
merupakan penentu durasi perlindungan terhadap
HPV-16 dan 18.85 KESIMPULAN
Eksternal genital warts dan mereka terkait HPV
Infeksi dianggap di antara yang paling umum seksual
penyakit menular yang mempengaruhi populasi umum. sekarang
Diperkirakan bahwa satu persen dari populasi yang aktif secara seksual
dari Amerika Serikat, atau 3 sampai 6 juta orang, memperoleh
gejala kutil kelamin infeksi setiap year.24
Sekitar 90 persen dari kutil kelamin yang berhubungan dengan
infeksi dengan subtipe HPV 6 dan 11, yang memiliki sangat rendah
ganas potensial dan jarang berkembang menjadi lesi kanker.
Namun, mereka kutil terkait dengan subtipe HPV 16 dan
18 tahun harus cenderung untuk onkogenik transformation.6
Pilihan pengobatan saat ini berfokus terutama pada
penghapusan kutil eksternal daripada menyerang
mendasari infeksi virus dan dengan demikian terbukti agak
memadai dalam mencapai efektif hasil jangka panjang.
Terapi dapat dikategorikan sebagai topikal, bedah, atau
imunomodulator dan dapat berbeda cukup signifikan dalam
segi biaya, durasi terapi, jadwal dosis, dan
efek samping. Saat ini belum, ada sedikit bukti yang menunjukkan
bahwa salah satu kelas perawatan tidak lebih efektif daripada
lain juga memiliki terapi tunggal muncul sebagai emas
standar untuk pengobatan. Pemilihan modalitas terapi
biasanya tergantung pada kebutuhan dan keinginan individu
pasien.
Mengingat prevalensi mencolok tinggi kutil kelamin
kalangan penduduk, dan kurangnya terapi yang memadai,
Vaksin HPV seperti HPV4 dan HPV2 mungkin memainkan signifikan
peran dalam mengurangi beban penyakit dengan mencegah virus
infeksi dan penularan. Studi mengevaluasi
efektivitas vaksin HPV dalam mencegah kutil kelamin
Infeksi telah menunjukkan untuk menjadi aman dan sangat
sukses di kedua jenis kelamin. Ini mendukung kebutuhan untuk lebih lanjut
penelitian pengembangan vaksin serupa penargetan
tambahan subtipe HPV. Sebagai vaksinasi terhadap HPV
terus untuk mendapatkan popularitas dan terapi yang lebih luas