1

BAB I
STATUS PASIEN

1.1

1.2

Identitas Pasien
Nama

: An. W

Usia

: 11 tahun 9 bulan

Alamat

: Ds. Lengkong03/03 Wonorejo Pringapus Semarang

Pekerjaan

: -

Pembiayaan

: BPJS PBI

No. RM

: 076376

Tanggal Masuk

: 17 Maret 2015

Ruangan

: Anggrek

Anamnesis
Autoanamnesis di Bangsal Anyelir RSUD Ambarawa pada 21 Maret 2015.
Keluhan Utama :
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan rujukan dari PKM dengan DHF grade II, pasien mengeluh
demam sejak 4 hari SMRS, naik turun, meningkat terutama malam hari. Demam
dirasakan menurun sejak 2 hari lalu dan pasien sudah dapat beraktvitas. Namun 1
malam SMRS pasien mulai demam lagi disertai mimisan (+), gusi berdarah (+),
muntah 1x, darah (+).
Pasien juga mengeluh persendiannya pegal-pegal, dan merasa matanya berat.
Selain itu pasien juga mengeluh perutnya terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum belum pernah mengalami keluhan serupa.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Sekitar rumah ada
6-7 tetangga yang menderita DBD.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat penurun
panas, demam sempat turun namun naik kembali.
Riwayat Persalinan
Aterm, lahir normal, BBL 2900gr
Riwayat Nutrisi
0-6 bulan

: ASI

7-12 bulan

: Bubur lunak

12bulan-sekarang

: Nasi

Riwayat Tumbuh Kembang

6 bulan

: Duduk

10 bulan

: Berdiri

12 bulan

: Jalan

Riwayat Imunisasi
Lengkap
I.3

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tanda-tanda Vital : Nadi

: Composmentis
Suhu

: 100 x / menit
: 37,7oC (axilla)

Frekuensi napas : 20 x / menit

Kepala
Bentuk : Mesocephal, deformitas (-)
Rambut : Warna hitam, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Otorhea (-/-)

Hidung : Normosepta, deviasi septum (-), rinorhea (-/-)
Mulut

: Mukosa bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher

: Posisi trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB maupun tiroid

Thoraks: Normochest, sikatriks (-), jejas (-), retraksi suprasternal (-)

Paru

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-)

Palpasi

: Taktil & vokal fremitus sama

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Kulit tampak normal, luka operasi (-), bentuk perut datar

Auskultasi : BU (+) normal, hiperperistaltik (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan region epigastrium dan suprapubik, hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill time < 2 detik

I.4 Pemeriksaan Penunjang

Dari PKM
-

WBC : 3,7

Hb

: 13,1

Ht

: 40,3

MCV : 73

MCH : 23,7

PLT

: 82ribu

I.5 Assesment
Obs. Febris H5 ec susp. DHF grade II
Anemia Mikrositik Hipokrom
I.6 Planning
Bed Rest
Periksa darah lengkap
Infus RL 25 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Paracetamol 4 x 375 mg
Cefixime 2 x 100 mg
Kalnex 2 x 1 tab
I.7 Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

I.8 Follow up
Tanggal
18 Maret 2015

Subjective
Objective
Demam sudah mulai KU: tampak sakit sedang
turun,
gusi

mimisan
berdarah

Planning
Terapi lanjut

(-), Kesadaran: composmentis

(+), N: 72 x / menit

nyeri sendi (+), sakit P : 20 x / menit

perut bagian tengah, S : 35,4oC
mual (+), muntah (-), Kepala: CA -/-, SI -/-,
pusing (+)

Thorax: SDV +/+, S1 > S2

reguler
Abdomen:

datar,

BU

(+),

NT(+)
Extremitas: akral dingin, CRT
<2detik
18 Maret 2015

Demam

Jam 16.30

berdarah sedikit, bibir Kesadaran: composmentis

1 jam lanjut

kering

30 tpm

nafsu

(-),

gusi KU: tampak sakit sedang

Inf RL 300cc

pecah-pecah, TD: 100 / 60 mmHg

makan

nyeri perut (+)

baik, N: 100 x / menit

P : 54 x / menit
S : 35,9oC
Kepala: CA -/-, SI -/-,
Thorax: SDV +/+, S1 > S2
reguler
Abdomen:

datar,

BU

(+),

NT(+)
Extremitas: akral hangat, CRT<
2detik

Jam 17.00

TD: 110 / 60 mmHg

N: 100 x / menit
P: 48 x / menit
S: 35,5oC

19 Maret 2015

Demam
kering

(-),

bibir KU: tampak sakit sedang

pecah-pecah, TD: 76 / 63 mmHg

O2 2L
Inf RL 300cc

keringat dingin, nafsu N: 60 x / menit

1 jam pertama

makan baik, BAB dan P: 40 x / menit

lanjut 30 tpm

S: 36,5oC

BAK dbn

Bed rest

Kepala: CA -/-, SI -/-, bibir Cek IgM dan

kering

IgG Anti

Thorax: SDV +/+, S1 > S2 Dengue

reguler

Transfusi

Abdomen: datar, supel, BU (+), Trombosit 5

nyeri tekan (+)

kolf

Extremitas: akral dingin, CRT

20 Maret 2015

Demam
perut

(-),
(+),

muntah
kering (+)

(-),

2detik
nyeri KU: lemas

O2 2L/menit

mual TD: 100 / 56 mmHg

Inf RL 20 tpm

batuk N: 99 x / menit

Ranitidine 2x1

P: 20 x / menit
S: 36,9oC
Kepala: CA -/-, SI -/-, bibir

ampul

kering
Thorax: SDV +/+, S1 > S2
reguler
Abdomen: datar, supel, BU (+),
nyeri tekan (+)
Extremitas: akral lembab, CRT
2detik
21 Maret 2015

Demam

(-),

Urin 300cc jernih

nyeri KU: lemas

Ulang

perut (+), batuk kering TD: 100 / 60 mmHg

trombosit

(+)

Terapi lanjut

N: 80 x / menit
P: 20 x / menit
S: 36,5oC
Kepala: CA -/-, SI -/-, bibir
kering
Thorax: SDV +/+, S1 > S2
reguler
Abdomen: datar, supel, BU (+),
nyeri tekan (+)
Extremitas: akral hangat, CRT
<2detik

22 Maret 2015

Demam

(-),

Urin 300cc jernih

nyeri KU: lemas

Kalnex 3x1tab

perut (+), mimisan 1x, TD: 90 / 50 mmHg

Ranitidine

gusi berdarah sedikit

N: 66 x / menit

stop

P: 20 x / menit

Omeprazole

S: 36,6oC

1x20mg

Kepala: CA -/-, SI -/-, bibir

kering
Thorax: SDV +/+, S1 > S2
reguler
Abdomen: datar, supel, BU (+),

nyeri tekan (+)

Extremitas: akral lembab, CRT
<2detik
Urin 300cc jernih
PEMERIKSAAN

HASIL

18 Maret 2015
Hematologi

NILAI

SATUAN

METODE

13.5 - 17.5

g / dL

Spectrophotometry

RUJUKAN

Darah Rutin
Hemoglobin

13,5

Leukosit

2,6 L

5 - 11

ribu

E. Impedance

Eritrosit

5,44 H

4,1 5,3

juta

E. Impedance

Hematokrit

39,7

35 - 47

Integration Volume

Trombosit

45

150 - 400

mikro m3

E. Impedance

MCV

73,0

77 - 91

pg

E. Impedance

MCH

24,6

24 - 30

g / dL

E. Impedance

MCHC

33,8

32 - 36

E. Impedance

RDW

14,1

10 - 16

mikro m3

E. Impedance

MPV

..

7 - 11

103 / mikro

E. Impedance

Limfosit

1,5 L

1,5 - 6,5

103 / mikro

E. Impedance

Monosit

0,3

0 0,8

103 / mikro

E. Impedance

Eosinofil

0,0

0 - 0,6

103 / mikro

E. Impedance

Basofil

0,0

0 - 0,2

103 / mikro

E. Impedance

Neutrofil

0,7 L

1,8 8,0

103 / mikro

E. Impedance

Limfosit%

59,2 H

25 - 40

E. Impedance

Monosit%

12,3 H

2-8

E. Impedance

Eosinofil%

0,4 L

2-4

E. Impedance

Basofil%

0,4

0-1

E. Impedance

Neutrofil%

27,7 L

50 - 70

E. Impedance

PCT

0,2 - 0,5

E. Impedance

PDW

10 - 18

E. Impedance

LED I

0-8

mm/jam

LED II

18 H

PEMERIKSAAN

HASIL

19 Maret 2015
Hematologi

0 - 15

mm/jam

NILAI

SATUAN

METODE

RUJUKAN

Darah Rutin
Hemoglobin

13,8

13.5 - 17.5

g / dL

Spectrophotometry

Leukosit

5,2

5 - 11

ribu

E. Impedance

Eritrosit

5,86 H

4,1 5,3

juta

E. Impedance

Hematokrit

41,9

35 - 47

Integration Volume

Trombosit

32

150 - 400

mikro m3

E. Impedance

MCV

71,5

77 - 91

pg

E. Impedance

MCH

23,5

24 - 30

g / dL

E. Impedance

MCHC

32,9

32 - 36

E. Impedance

PDW

12,5

10 - 18

mikro m3

E. Impedance

MPV

9,9

7 - 11

103 / mikro

E. Impedance

Limfosit

1,8

1,5 - 6,5

103 / mikro

E. Impedance

Monosit

0,9 H

0 0,8

103 / mikro

E. Impedance

Granulosit

2,4

2-4

103 / mikro

E. Impedance

Limfosit%

35,0

25 - 40

E. Impedance

Monosit%

17,9 H

2-8

E. Impedance

Granulosit%

47,1 L

50 - 80

E. Impedance

PCT

0,032

0,2 - 0,5

E. Impedance

LED I

0-8

mm/jam

LED II

18 H

0 - 15

mm/jam

NILAI

SATUAN

Anti Dengue IgG

Positif

Anti Dengue IgM

Positif

PEMERIKSAAN
20 Maret 2015
Hematologi
Darah Rutin

HASIL

RUJUKAN

METODE

10

Hemoglobin

13,7

13.5 - 17.5

g / dL

Spectrophotometry

Leukosit

7,6

5 - 11

ribu

E. Impedance

Eritrosit

5,56 H

4,1 5,3

juta

E. Impedance

Hematokrit

41,1

35 - 47

Integration Volume

Trombosit

84 L

150 - 400

mikro m3

E. Impedance

MCV

73,9 L

77 - 91

pg

E. Impedance

MCH

24,6

24 - 30

g / dL

E. Impedance

MCHC

33,3

32 - 36

E. Impedance

PDW

10,2

10 - 18

mikro m3

E. Impedance

MPV

8,4

7 - 11

103 / mikro

E. Impedance

PCT

0,070 L

0,2 - 0,5

103 / mikro

E. Impedance