FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

IDENTITAS
Nama Pasien

: Ibu W.

Umur

Alamat

: Jln Jurang jagalan

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Buruh

Agama

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Tgl Masuk RS : 07jan2012

Tanggal periksa

: 10 Januari 2012

Dokter yang merawat : dr. Fikri Rinnu H, Sp.S

: 47 tahun

: Islam

Ko Asisten: Rainy Iszamriach

ANAMNESIS
AutoAnamnesis : 10 Januari 2012
Keluhan Utama : Anggota gerak badan melemah
RPS :
7 HSMRS pasien merasa tidak enak badan, pusing berputar , dan lemas. Pasien
memeriksakan diri ke mantri dekat rumah, hasilnya kata mantri tensi pasien tinggi dan
pasien diberikan obat-obatan, lalu pulang.
HMRS 7 jam SMRS Pada siang hari, lengan kanan, dan tungkai kanan pasien
lemah ketika digerakkan, kemudian mulut mencong kekanan dan berbicara pelo, pasien
juga mengeluhkan pusing berputar-putar. Penurunann kesadaran (-). dan pasien mual tanpa
muntah. Pasien dibawa kerumah sakit Jogja pada pukul 18.00 WIB, Pada saat diUGD,
hasil pemeriksaan vital sign tenkanan darah 200/100 mmhg dan gula darah sewaktu 207
g/dl. Rasa kesemutan, baal pada wajah, tangan dan kaki disangkal pasien. Tidak ada
demam ataupun riwayat jatuh / terbentur kepala sebelum kejadian ini. Pasien mengaku
kejadian ini merupakan yang pertama.
Pada saat diperiksa pasien mengatakan pusing berputar sudah jauh berkurang,
pasien sudah tidak mengeluh mual dan tidak muntah. Pasien mengatakan badan masih
terasa lemah namun ekstremitas sudah bisa digerakkan secara bebas, pasien tidak
mengeluhkan adanya gangguan dalam berkomunikasi, mengecap rasa, ataupun menghidu.
Makan minum mau, tidur agak kesulitan karena hawa kamar panas atau gerah, badan
nggregesi (-), leher kaku (-), batuk (-), pilek (-), BAB bisa, BAK lancar ( lewat selang ).

RPD : Hipertensi (-), riw mondok (-), Diabetes Mellitus (-), Penyakit paru disangkal,
riwayat penyakit ginjal disangkal, riwayat penyakit kuning disangkal
RPK : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Sakit jantung disangkal,penyakit asma
disangkal, penyakit ginjal disangkal, sakit kuning disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Riwayat Sosial : Pasien tinggal dirumah sendiri bersama suami dan 2 anak, hubungan
keluarga harmonis, hubungan dengan tetangga baik
Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras

Anamnesis Sistem :
Sistem SSP
kejang (-).

: Pusing (+), nyeri kepala (+), demam (-), penurunan kesadaran (-),

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-)
mimisan (-), gusi berdarah (-),
Sistem respirasi

: Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-).

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut kiri atas (-),
diare (-), konstipasi (-), riwayat BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti
dempul (-).
Sistem urogenital
: Anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (-), sulit berkemih (-),
air kemih menetes (-), warna air kemih jernih (+).
Sistem integumentum
: Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada kedua
tungkai kaki (-), sikatrik (-), jaringan mati (-), kulit perut mengkilat (-).

RESUME ANAMNESIS
HMRS : 7 jam SMRS Pasien mengeluhkan lemah dalam menggerakkan anggota badan,
berbicara pelo, pusing berputar, lemas, dan mual. Kesadaran baik.
Pada saat diperiksa, pasien mengatakan pusing berputarnya jauh berkurang, mual (-),
muntah (-). badan terasa lemas (+), ekstremitas sudah bisa digerakkan secara bebas (+),
leher kaku (-), gangguan berkomunikasi (-), gangguan mengecap rasa(-), gangguan
menghidu(-). Makan minum mau, badan nggregesi (-), batuk (-), pilek (-), BAB bisa, BAK
lancar ( lewat selang ).
RPD : Hipertensi (-) tidak pernah kontrol, riwayat mondok (-), Diabetes Mellitus (-)
RPK : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Sosial : Pasien tinggal dirumah bersama suami dan 2 anak, hubungan keluarga
harmonis, hubungan dengan tetangga baik

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Anamnesis Sistem :
Sistem SSP

: Pusing (+) berputar, penurunan kesadaran (-),

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: Sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-)

Sistem urogenital

: warna air kemih jernih (+).

Sistem integumentum

: Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-/-)

Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinik

: Hemiparese dextra suspect stroke Non hemoragic dd hemoragic

Vertigo + Hipertensi

Diagnosis Topik

: Sub Kortek hemisferium serebri sinistra

Diagnosis Etiologik : Stroke Non Hemorhagik dd Hemoragik

PEMERIKSAAN FISIK
I.

Status Presens :

BB

: 68 kg

Tekanan Darah : kanan 160/90 mmHg kiri 160/90 mmHg

TB

: 160 cm

Denyut Nadi

: kanan 80 kpm

Suhu

: 36,5 oC

Pernafasan

: 20 kpm

kiri 80 kpm

Keadaan Umum : Baik

Status Gizi

: baik

Paru Paru

: Dalam batas normal

Jantung

: S1,S2 reguler, batas jantung normal, bising (-), splitt (-)

Hati

: tak teraba

Lien

: tak teraba

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

II.

NO.RM 563097

Status Neurologik :

Kesadaran

: Compos Mentis, pupil isokor

Kuantitatif

: GCS ( mata, bicara, motorik ) :

( E4, V5, M6 )

Kualitatif

: Tingkah Laku kooperatif

Perasaan hati : baik

Orientasi

: (tempat) baik (waktu) baik, (orang) baik, (sekitar) baik

Jalan pikiran relevan Kecerdasan tidak terganggu

Daya ingat kejadian (baru) baik

(lama) baik

Kemampuan bicara : baik, relevan, riwayat disartria (+)

Cara berjalan : SDN

sikap tubuh : berbaring

Gerakan abnormal : tidak ada

Kepala : bentuk mesocephal simetris (+), ukuran normal, pulsasi (-), nyeri tekan (-), bising
(-)
Leher : sikap rileks, gerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan vertebra (-), pulsasi (+)
bising karotis (-/-) bising subclavia (-/-), tes lermitte (-), tes nafziger (-), tes brudzinski (-),
tes valsava (-)
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus I (Olfaktorius)

Dextra

Daya penghidu
Nervus II (Optikus)

Sinistra
baik

Dextra

baik
Sinistra

Daya penglihatan

Pengenalan warna

Medan penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Arteri/vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dextra

Sinistra

Medial

Atas

Bawah

Ukuran pupil

3mm

3mm

Bentuk pupil

isokor

Isokor

Strabismus divergen

negatif

negatif

Diplopia

negatif

negatif

Dextra

Sinistra

Negatif

Negatif

Dextra

Sinistra

Nervus
(Okulomotorius)

III

Ptosis
Gerak mata ke :

Refleks cahaya langsung

Refleks
konsensuil

cahaya

Nervus IV (Trokhlearis)
Gerak mata ke lateral
bawah
Strasbismus konvergen
Diplopia
Nervus VI (Abdusen)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Gerak mata ke lateral

Strasbismus konvergen

negatif

negatif

Dextra

Sinistra

Menggigit

Membuka mulut

Atas

Tengah

Bawah

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks bersin

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Baik

Baik

negatif

negatif

Dextra

Sinitra

Diplopia
Nervus V (Trigeminus)

Sensibilitas muka :

Refleks maseter
Trismus
N. VII ( Fasialis )
mengerutkan dahi
Mengerutkan alis

Kerut dahi +
Kerutan dahi +

Mengedip

Menutup mata

rwyt mencong ke kanan

lipatan nasolabial (+)

Meringis

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

Sudut mulut

NO.RM 563097

rwyt mencong ke kanan

normal

normal

Tidak dilakukan

Tik fasialis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lakrimasi

Tidak dilakukan

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Reflek visup palpebra

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflek glabella

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflek aurikulopalpebral

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tanda Myerson

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tanda Chovstek

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mengembungkan pipi
Bersiul

Daya kecap lidah 2/3 depan

Nervus VIII (akustikus)

Dextra

Sinistra

tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dextra

Sinistra

simetris

simetris

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

mendengar suara berbisik

Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings
daya kecap lidah 1/3
belakang
reflek muntah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Sengau

Tersedak

Nervus X (Vagus)

Dextra

Sinistra

Arkus farings

simetris

simetris

Nadi

reguler

reguler

Bersuara

+ (normal)

+ (normal)

Menelan

Nervus XI (Aksesorius)

Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Eutropia

Eutropia

Dextra

Sinistra

Trofi otot bahu

Nervus XII (Hipoglosus)
sikap lidah

Tidak mencong

Artikulasi

Baik/jelas

tremor lidah

menjulurkan lidah

kekuatan lidah

atrofi otot lidah

fasikulasi lidah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Badan
Trofi otot punggung ( - )

Trofi otot dada ( - )

Nyeri membungkukkan badan (SDN)

Palpasi dinding perut (supel)

Kolumna vertebralis : bentuk normal

Gerakan (SDN)

Nyeri tekan (-)

Sensibilitas
Reflek dinding perut : (+/+)
Reflek kremaster ( TDL) alat kelamin (TDL)
Anggota gerak atas
Inspeksi

drop hand (-/-)

claw hand (-/-)

Pitchers hand (-/-)

Kontraktur (-/-)

Warna kulit (coklat / coklat)

Palpasi : tidak ditemukan kelainan
Lengan Atas

Lengan Bawah

Tangan

Dekstra

Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Sinistra

Gerakan

terbatas bebas

terbatas

bebas

terbatas bebas

Kekuatan

Tropi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Tonus

SENSIBILITAS
Jenis
Rangsang

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Kana
n

Kiri

Kanan

kiri

kanan

kiri

Termis

Tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Taktil

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Nyeri

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Posisi

Vibrasi

tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Refleks fisiologis
Biceps

Triceps

Radius

Ulna

Dekstra Sinistra Dekstra Dekstra Sinistra Sinistra Dekstr

a

Sinistra

Reflek
+
fisiologis

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Perluasan reflek

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Reflek
silang

Tdl

Tdl

Tdl

Tdl

Refleks Patologik
Hoffman
Trommer

Dextra
-

Sinistra
-

Anggota gerak bawah :

Inspeksi :

drop foot (-/-)

Palpasi :

oedem (-/-)

kontraktur (-/-)
warna kulit ( coklat / coklat )

Tungkai Atas

Tungkai Bawah

kaki

Dekstra

Dextra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Sinistra

Gerakan

terbatas bebas

terbatas

bebas

terbatas bebas

Kekuatan

Tropi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Tonus

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

SENSIBILITAS
Jenis
Rangsang

Tungkai atas

Tungkai bawah

kaki

Kana
n

Kiri

Kanan

kiri

kanan

kiri

Termis

Tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Taktil

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Nyeri

Posisi

Vibrasi

tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Refleks fisiologis
Patella

Achilles

Dekstra Sinistra Dekstra

Dekstra

Reflek fisiologis

Perluasan reflek

Reflek silang

Refleks Patologik
Babinski
Chaddocck
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Rossolimo
Mendel-Bechterew

FUNGSI VEGETATIF

Miksi

Dextra
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan

Sinistra
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

Inkontinensia urin

: Negatif

Retensio urin

: Negatif

Poliuri

: Negatif

Anuri

: Negatif

NO.RM 563097

Defekasi
Inkontinensia alvi

: Negatif

Retensio alvi

: Negatif\

1. Pemeriksaan Laboratorium
Patohematologis 07 Januari 2012
PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

UNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit

6,8

4.6-10.6

10e3/ul

Eritrosit

5,17

4.2-5.4

10e3/ul

Hemoglobin

15,9

12.0-18.0

gr/dl

Hematokrit

44,3

37-47

MCV

85,7

81-99

Fl

MCH

30,8

27-31

Pg

MCHC

35,9

33-37

gr/dl

Trombosit

219

150-450

10e3/ul

5.0-15.0

mm/Hr

ESR

Differential Telling Mikroskopis

Basophil

Eosinophil

0-5

Netrofil Stab

0-3

Netrofil Segmen

80

40-74

Limphosit

20

18-48

Monosit

0-8

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

NO.RM 563097

Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 7 Januari 2012

PARAMETER

HASIL

NILAI
NORMAL

UNIT

Glukosa Sewaktu

224

70-140

mg/dl

Ureum

52

10.0-50.0

mg/dl

Kreatinin

1,0

L:<1.1; P: <0.9

mg/dl

SGOT

31

L:<37 ; P:<31

I/U

SGPT

24

L:<42 ; P:<32

I/U

Asam urat

P : 3,4-5,7

2. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorak AP, Tanggal 07 Januari 2012

Kesan : Pulmo dan besar cor normal

3. Pemeriksaan EKG
EKG Tanggal 07 Januari 2012 hasil : Normal Sinus Rythem
4. Pemeriksaan Pencitraan
CT Scan belum dilakukan

Resume pemeriksaan :
Tekanan darah : 160/90 mmHg (Rwyt UGD 200/100 mmHg), kekuatan lengan kanan dan
tungkai kanan bernilai 3, dan Rwyt pelo dan mulut mencong kekanan, status neurologis
tidak ditemukan kelainan, laboratorium netrofil segmen, SGOT dan ureum di atas normal
sedikit (tidak terlalu bermakna).
PX CT SCAN : belum dilakukan, Foto thorax kesan : pulmo dan cor normal, EKG : NSR

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinik

: Hemiparese dextra suspect stroke Non hemoragic dd hemoragic

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

Vertigo + Hipertensi
Diagnosis Topik

: Sub Kortek hemisferium serebri sinistra

Diagnosis Etiologik : Stroke Non Hemorhagik dd Hemoragik

PLANING ( IP Diagnosis, IP Terapi, dan pencegahan)

i)
Innitial planning Diagnosis
ii)

CT Scan

Innitial Planning Terapi

Medikamentosa
-

RL 16 tpm

Inj. Piracetam 3 gr/12jam

Inj. Citicholin 500gram/12 jam

Inj. Ranitidine 1A/12 jam

Inj. Furosemid 1A

KSR 1 x 1

Diltiazem 3 x 1

Dimenhidrinat 3 x 1

Betahistin 3x1

Sohobion 1 x 1

- O2 3-4 L/M

Nonmedikamentosa:
- Elevasi kepala 30
- Tirah baring
- Fisioterapi dan Rehabilitasi
- Pemberian nutrisi yang mencukupi
iii) Pencegahan

NO.RM 563097

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT SYARAF

-

NO.RM 563097

Edukasi pasien agar mengubah gaya hidup, menjadi gaya hidup sehat yaitu
mengatur pola makan yang sehat, menjauhi rokok, penyalahgunaan obatobatan dan alcohol jika sebelumnya melakukan itu, melakukan olahraga
tertaur, dan menghindari stress serta istirahat yang cukup.

PROGNOSIS :
Dubia ad bonam

Yogyakarta, 12 Januari 2012

Dokter Pembimbing,

Dr. Fikri Hinnu Rimawan, Sp.S