Universidad Evanglica de El Salvador

Licenciatura en Educacin Especial.

Alumna: Katherine Andrea Lpez Rios.

Materia: Terapia de lenguaje.
HISTORIAL CLINICO.

A. Ficha de identificacin.
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Encargado:

Sexo:
Edad:

B. Factores prenatales.
1. Cul fue la duracin de la gestacin?
2. Sufri alguna enfermedad en el embarazo:
( ) Rubeola ( ) Hipertensin arterial ( ) Infeccin urinaria ( ) Depresin
Otras:
3. Hubo riesgo de aborto?
Motivo:
4. Es hijo nico?
5. Qu nmero de hijo es?

Grado:

( )1

6. Tuvo controles prenatales?

Diagnstico de edad gestacional
Diagnstico de condicin fetal
Diagnstico de condicin materna
Educacin materna
Exmenes de laboratorio
Prioridad de control prenatal

( ) SI ( ) NO
( )2 ( )3

(
(
(
(
(
(

) SI
) SI
) SI
) SI
) SI
) SI

(
(
(
(
(
(

) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO

7. Tomo algn medicamento durante el embarazo?

Motivo:

cul?

8. Cul fue su estado emocional durante el embarazo?

C. Factores perinatales.
1. Nacimiento por:
( ) parto normal ( ) cesrea ( ) anestesia
Motivo:
2. Nacimiento intrahospitalario
Motivo:

( ) SI ( ) NO

3. Hubieron complicaciones en el embarazo?

Especifique:
4. Tipo de parto:
( ) Laborioso
( ) Prolongado
5. Tena el cordn umbilical enrollado
6. Maniobras realizadas en el nacimiento:
Especifique:
7. Se tuvo en observacin o incubadora despus del parto:
Motivo:
8. Egreso del hospital
( ) Sano
( ) control con especialista
Motivo:

D. Factores postnatales.
1. Ha convulsionado?
Motivo:
2. Est en control con especialista?

Motivo:

3. Se encuentra sano actualmente? ( ) SI ( ) NO

Especifique:
4. Ha tenido alguna enfermedad grave?
Especifique tratamiento:
5. Ha estado en ingreso hospitalario?
Motivo:
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Est en control de nio sano: ( ) SI

( ) NO
Hubo gateo?
( ) SI
( ) NO
A los cuantos meses inicio la marcha:
Hasta que edad se le dio pecho:
Cmo es su crecimiento?
Tiene dificultad al comer:
Tiene problemas al tragar:
Cul es la calidad de masticacin?
Tuvo problemas para ir al bao?
edad:
Hubo problemas de que ensucio su ropa o incontinencia para ir al bao:

16. Como es su respiracin.

17. Tuvo algn trauma en la cabeza
Motivo:

edad: