PAKTA INTEGRITAS

ASRAMA PUTRA - PUTRI

=======================================================================
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (Orang tua)
No. KTP
Tempat Tgl Lahir
Alamat

: ..
: ..
: ..
:

Orang tua dari :

Nama (Penghuni)
NPM
Jenis Kelamin
Jurusan
Fakultas
No. Test Ujian

: ..
: ..
: Laki-Laki / Perempuan
: ..
: ..
: ..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1.

2.

3.

4.
5.

Kami telah mengikuti proses registrasi Asrama Putra / Putri sesuai dengan peraturan Yayasan Pendidikan
Telkom dan Telkom University serta peraturan per-undang-undangan dengan dilandasi itikad baik,
kecermatan yang tinggi, dan dalam keadaan bebas, mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh
dari pihak lain (independency).
Kami tidak akan melakukan pelanggaran hukum, dan pengrusakan atas bangunan maupun fasilitas yang
ditempati maupun fasilitas lain disekitar asrama putra dan putri dan akan melaporkan kepada pihak yang
berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi pengrusakan oleh rekan kami maupun orang lain.
Kami akan mematuhi segala peraturan yang berlaku di Lingkungan Asrama Putra dan Asrama Putri
berikut kami akan membayar denda tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku di Lingkungan Asrama
Putra - Putri
Kami akan memelihara segala sesuatu milik asrama dengan sebaik-baiknya dan sewajarnya,
Kami akan mengembalikan segala peralatan maupun fasilitas asrama yang dipinjamkan kepada penghuni
kepada Pengelola Asrama sebelum tanggal waktu keluar asrama tahun berikutnya.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebanar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Bandung,

. 2014

Orang Tua Penghuni :

Penghuni Asrama

Materai Rp. 6.000,( Nama Jelas)

(Nama Jelas)