CONTOH

SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)

Sampit, 22 Desember 2014
Kepada yth :
BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR
Up. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
di Sampit

Saya

yang bertanda tangan di bawah

ini :

Nama
Tempat lahir (Kab/Kota)
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan terakhir
Alamat
Nomor telpon / HP

: TANTY CITRA DEWI, S.Farm, Apt.

: S a m p i t ( K a b . Kotawaringin Timur)
: 17 Maret 1991
: Wanita
: Islam
: Apoteker
: Jl. Batu Suli Komplek Pepabri No. 197 Sampit
: 081284128228

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat kiranya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Timur dalam jabatan Apoteker Pertama.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan masingmasing dalam rangkap 2 (dua) :
1. Fotocopy semua ijazah /STTB terakhir beserta Transkrip nilai yang telah dilegalisir.
2. Paspoto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
3. Daftar Riwayat Hidup.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopy nya yang telah dilegalisir.
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter Rumah Sakit
Pemerintah beserta fotocopy nya yang telah dilegalisir.
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit Pemerintah beserta
fotocopy nya yang telah dilegalisir.
7. Surat Pernyataan yang berisi tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta ;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
e. Tidak menjadi Pengurus dan / atau anggota Partai Politik;
f. Bersedia dan sanggup mengabdi serta tidak menuntut mutasi/pindah tugas
minimal 5 tahun.
8. Kartu Pencari Kerja (AK.1) beserta fotocopy yang telah dilegalisir.
9. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNS di lingkungan
Pemerintah Kab. Kotawaringin Timur.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat
saya,

TANTY CITRA DEWI