UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA
SERVICIO DE NEUROLOGA
SEDE: HOSPITAL ALBERTO SABOGAL

FILIACIN: Paciente: H.R.N. Sexo: Masculino. Edad: 63 aos. Lugar nac: Espaa. Procedencia:
Callao (desde hace 5 aos). Estado civil: casado. Ocupacin: jubilado (chofer). Religin: catlica.
ANTECEDENTES: Depresin dx hace 20 aos. Psoriasis dx hace 15 aos. Gonorrea dx hace 10
aos. HTA dx hace 6 meses, tto captopril 1 tab c/12 h. Dislipidemia dx hace 6 meses, tto slo con
dieta.
ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 5 aos. Forma de inicio: Insidioso. Curso: progresivo. Signos y
sntomas: disfagia, disartria, atrofia y fasciculaciones en lengua.
Relato: paciente presenta desde hace 5 aos leve disfagia slo a lquidos. Ocho meses antes del
ingreso empeora a disfagia tanto a slidos como a lquidos. Desde hace 3 meses sialorrea
abundante, disminucin de fuerza para masticar alimentos, Preserva la sensibilidad en la lengua y
el gusto. Desde hace 2 meses disartria progresiva hasta el punto de necesitar escribir para
comunicarse,
ESTADO BASAL: Dependiente parcial desde hace +/- 6 meses (necesita ayuda para alimentarse)
FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito, sed, sueo y orina sin alteraciones. Deposiciones:
estreimiento. Peso: baja ponderal 12 kg en 1 ao.
EXAMEN FSICO: PA 110/70, FC: 70, FR: 20, T: 36.8. AREG, AREH, AREN. Piel, TCSC, sistema
linftico, muscular y osteoarticular sin alteraciones.
EXAMEN REGIONAL: sin alteraciones
EXAMEN NEUROLGICO: despierto, LOTEP. DD activo. Fascies simtrica. Fasia: fluencia
disminuida, comprensin, nominacin y repeticin conservada. Praxia: conservada. Gnosia y
Mnesia conservada.
Nervios craneales: I al VIII conservada. IX y X: paresia arcada farngea derecha, desviacin de
vula hacia la izquierda, voz nasal, dificultad para pronunciar letras M, L, R y Q. XII: atrofia,
debilidad y fasciculaciones en lengua. BULBARES
Fuerza muscular 5/5. Tono conservado,ROT 2/2. Sensibilidad superficial y profunda conservada.
No dismetra, coordinacin adecuada, equilibrio conservado. No signos menngeos. No reflejos
patolgicos.
EXAMENES AUXILIARES: Hgma: Hb 13.1, plaquetas 210 mil, leucocitos 5500(segmentados 44%,
linfocitos 44%, monocitos 10%, eosinfilos 2%). Glucosa 91, urea 59, creatinina 0.94. Perfil
heptico, lipdico, coagulacin y electrolitos dentro de valores normales.
Endoscopa nasofaringolarngea: paresia cuerda vocal derecha, en abduccin, desviacin septal
derecha.
Electromiografa: evidencia de potenciales de reinervacin temprana y fasciculaciones distribuido
difusa y predominantemente en msculos del territorio bulbar compatible con enfermedad de
neurona motora inferior.