PERCUMA

Kategori Asnaf
FAKIR

FISABILILLAH

MISKIN

IBNU SABIL

MUALLAF

RIQAB

GHARIM

BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)

Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353

i. Beragama Islam

Salinan kad pengenalan pemohon

ii. Warganegara Malaysia/Pemastautin tetap (PR)

Salinan kad pengenalan suami/isteri/penjaga

iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor/bermastautin dan masih menetap di negeri
Selangor tidak kurang tiga (3) tahun (tidak tertakluk kepada asnaf Ibnu Sabil)

Salinan sijil kelahiran/kad pengenalan tanggungan pemohon

Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)

PERHATIAN:

ASNAF FAKIR/MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU
mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan
permohonan mengikut jenis bantuan.
Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4), (5) dan (9)
sahaja.
Pemohon penyambungan perubatan hanya perlu melengkapkan ruangan (3), (4), (5)
dan (9).
Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali
ruangan (6), (7) dan (8).

Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank

Salinan sijil nikah/surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkenaan)
Slip gaji pemohon/pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan)
Salinan Kad Orang Kelainan Upaya (OKU) (jika berkenaan)
Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan mengikut jenis
permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen permohonan).

SILA () PADA YANG BERKENAAN

Kategori pemohon:

Bil

Individu

Institusi

Jenis Permohonan

Jumlah RM Diperlukan

1.

Bantuan Sara hidup

2.

Bantuan Perubatan

3.

Bantuan Pendidikan

4.

Bantuan Tempat Tinggal

5.

Bantuan Modal

6.

Keperluan Persatuan/Institusi

7.

Lain-lain

Sebab Memohon Bantuan

Jumlah Besar

4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON/INSTITUSI

No. K/P (baru)/Polis/Tentera/No. Pasport :
Nama Pemohon/Institusi :
Alamat :

Daerah :

Poskod :

Negeri :

Warganegara:

Kariah :
Malaysia

Bandar :

Lain-lain, Nyatakan : _______________________________ Tarikh Lahir :

Emel : __________________________________________________ No. Telefon Bimbit :

No. Telefon Rumah/Pejabat :
*Tempoh Menetap di Selangor :

No. Faks :
Tahun

*Jantina :

Lelaki

Perempuan

Tarikh Masuk Islam :

(Bagi Muallaf sahaja)

* Kesihatan :

Sihat

Sakit/Cacat, Nyatakan : _________________________________________________________________________

* Status :

Bujang

Berkahwin

Poligami, Nyatakan Bilangan :

Lain-lain, Nyatakan : ______________________________________________________________

2

* Ruangan yang WAJIB diisi

5. MAKLUMAT BANK
Nama Pemegang Akaun :
Bank :

No. Akaun Bank :

Cara Pembayaran :

Akaun

Cek

Tunai, Nyatakan Sebab:

Uzur/Sakit

Muflis

Di Senarai Hitam

6. MAKLUMAT KEMATIAN FAKIR MISKIN

Nama Si Mati :
No. Kad Pengenalan Si Mati :

7. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan)

Bil

No. Kad Pengenalan/

Sijil Kelahiran

Nama Penuh

Hubungan

**
Status

Umur

***
Kesihatan

01.

RM

RM

02.

RM

RM

03.

RM

RM

04.

RM

RM

05.

RM

RM

06.

RM

RM

07.

RM

RM

** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), P (Pusat Jagaan Anak), *** Tandakan S (Sihat) , K (Kronik), C (Cacat). Sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.

8. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA

Pekerjaan :

Bekerja, Nyatakan Jawatan : _______________________________

(jika berkenaan)

Nama Majikan :

Tidak Bekerja, Sila Nyatakan : ______________________________

Sektor :

Kerajaan

Swasta

Badan Berkanun

Kerja Sendiri, Sila Nyatakan : ______________________________

Bil

Sumber Pendapatan Bulanan

RM

No. Tel. Majikan :

Bil

Perbelanjaan Bulanan

01.

Diri

01.

Perbelanjaan Makan Minum

02.

Isteri/Suami/IbuBapa/Penjaga

02.

Sewa/Ansuran Rumah

03.

Pencen/PERKESO

03.

Persekolahan Anak-anak

04.

Sumbangan Anak-anak

04.

Pengangkutan/Tambang Bas Sekolah

05.

Lain-Lain (JKM dan Sebagainya)

05.

Bil Elektrik, Bil Air dan Lain-lain

06.

Lain-Lain Pendapatan (Contoh Sewa

Rumah)

06.

Kos Rawatan/Sakit Kronik

07.

Kos Penjagaan Anak

Jumlah Pendapatan (RM)

RM

Jumlah Perbelanjaan (RM)

9. PENGAKUAN PEMOHON/INSTITUSI
Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya ___________________________________________________________________ mengaku bahawa segala
keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang
diberikan adalah tidak benar.
Tarikh :

Tandatangan/Cop :

10. PENGESAHAN PERMOHONAN/PEMASTAUTIN

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Penduduk/Pengerusi JKKK/Nazir Masjid/Pengerusi Surau/Pihak IPTA/
IPTS/Pegawai Gred A.
Jawatan :
Nama :

* Bagi pelajar IPT sahaja

Tajaan/Pinjaman

No. Telefon :
Tarikh :

Tandatangan/Cop :

Ada

Tiada : Ulasan : _________________________

_________________________