SK KAMPUNG TUNKU

JALAN SS1/11, KAMPUNG TUNKU

47300 PETALING JAYA, SELANGOR.
03-78769050 ( Tel ) 03-78764951 ( Fax )

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI SEKOLAH

Saya No. Kad Pengenalan : .
Beralamat di .
No. Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Murid :

Darjah /Tingkatan : ..
No. Kad Pengenalan / Sijil lahir : .
Saya dengan ini member kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program
Peringkat Program
Tarikh Program
Tempat Program
Anjuran

: Pertandingan Bola Sepak MSSD 2015.

: Daerah Petaling Utama.
: 6/4/2015b 9/4/2015
: SK Seri Petaling .
: Pejabat Pelajaran Daerah Petaling Utama.

2.
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/ Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu
dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya dengan penuh hati
membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan.
3.
Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA / TIDAK ADA * mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) ...........................................................................*potong yang berkenaan
4.

Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh :

. Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga/ Waris : .....................................

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.
Tarikh : .
Tandatangan Saksi
: ...................................................
Nama
:
No. Kad Pengenalan
:
Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar : .............................................................
Cop Rasmi Nama dan Jawatan
( MOHD ZAINUDIN BIN MOHD ZAIN )
GURU BESAR
SK KAMPUNG TUNKU,
JALAN SS1/11, 47300

PETALING JAYA, SELANGOR.