Hari/ Tanggal

Operasi
Operator
Tindakan
Identitas
Nama Penderita
Med Rec
Umur
Alamat
Anamnesis
Keluhan Utama
R/ Perjalanan
Penyakit

R/ Reproduksi
R/ Perkawinan
R/ Persalinan
Pemeriksaan
Fisik
Status Present

Status
Ginekologis
Pemeriksaan
Luar

Inspekulo
Vaginal Toucher

Rectal Toucher

Diagnosa
Terapi
Hasil
Laboratorium
(15-02-2010)
Hasil USG
NS (13/2/2010)

Konsul PDL
(17-02-2010)

: Selasa / 09 Maret 2010

: Laparotomi + VC
:
: SOU

:
:
:
:

Ny. Harwati
361860
25 tahun
Ds. Mulya Sari Tanjung Lago MUBA

: benjolan diperut yang semakin membesar

: Sejak 4 bulan SMRS yang lalu os mengeluh benjolan di perut makin lama makin membesar. Os
juga mengeluh perut terasa nyeri (+). R/ keluar darah dari kemaluan (-) R/ menstruasi tidak
teratur R/ post coital bleeding (+)BAB dan BAK tidak terganggu (-)R/ berat badan menurun (+).
Os berobat ke Dokter dan dikatakan ada kista. Kemudian Os dirujuk ke RSMH.
: Pertama kali haid 13 tahun siklus 30 hari, lama 7 hari, HPHT 26.01.2010
: 1 kali lama 6 tahun
: P1A0

KU
Pernafasan
Kesadaran

: sedang
: 20 x/m
: compos mentis

Suh
u
TD
Nadi

: 36,50C
: 110/70 mmHg
: 84 x/m

: Abdomen cembung, tampak bekas luka bekas operasi melahirkan , lemas ,simetris, FUT sulit
dinilai, massa (+) konsistensi padat, mobile, licin ukr 10x10 cm, batas atas 1 jari bawah
umbilikus ,batas bawah simfisis, batas kanan LMC dextra,batas kiri LMC sinistra ,Nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-).
: portio tak lividae, OUE tertutup, sondase 5 cm AF, fluor (-) fluksus (-), erosi (-) laserasi (-) polip (-)
: portio kenyal, OUE tertutup,CUT sulit dinilai, AP kanan tegang, AP kiri lemas, teraba pool bawah
tumor kanan, CD tak menonjol

: TSA baik, mukosa licin, ampula recti kosong, CUT sulit dinilai, AP kanan tegang,dan kiri lemas,
teraba pool bawah tumor di kanan, CD tidak menonjol.
: Neoplasma Ovarium Padat
: SOU + VC
: Darah rutin Hb 11,3 g/dl Ht 34 vol% leukosit 9900/m3 trombosit 169.000/mm3 DC
0/5/0/65/30/5
Urine rutin sel epitil (+) leukosit 1-3/lpb eritrosit 0-2/lpb, glukosa (-)
Kimia darah BSS 102 mg/dl , TG 88, Ureum 15 mg/dl Creatinin 0,7 mg/dl Protein total 8.4 gr/dl
Albumin 3.7 gr/dl Globulin 4.7 g/dl,SGOT 21 SGPT 9, Na 138, K 4,1 mmol/l
: uterus tampak AF terdesak oleh massa tumor, bentuk dan ukuran dbn. tebal endometrium 2 mm
tampak masa hiperekhoik di adneksa kanan ukuran 145 x 85 x 115 mm berasal dari NOP, tak
tanpak arus darah intramassa. Di adneksa kiri tampak massa kompleks berbatas tegas ukuran 54
38 mm kemungkinan berasal dari NOP dengan bagian kistik. Tak tampak arus darah intramasa. DD
hematokel. Ascites (-). Liver dan kedua ginjal dbn
Kesan : NOP kanan
NOP dengan bagian kistik ovarium kiri DD/ hematokel
: Saat ini cor pulmo fungsional kompensata

Konsul
Anesthesi
(27-01-2010)
Konsulen
(27-01-2010)

: Setuju untuk dijadwalkan

: dr. H. Azhari, SpOG(K)