DEMAM REUMATIK AKUT (DRA)

Dr.Renny Bagus, SpA, Dr. Abdul Rohim,SpA,

Dr. Retno HMA, SpA, Dr. Marito Logor, SpA
DIVISI KARDIOLOGI
SMF IKA RSUD JAYAPURA

BATASAN
sindrom

penyakit radang,

timbul

setelah suatu infeksi tenggorok

Streptokokus beta hemolitikus grup A,

ada

kecenderungan kambuh,

dapat

menyebabkan gejala sisa pada

jantung khususnya katup.

ETIOLOGI

Infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A

Belum diketahui pasti hubungan langsung infeksi

streptokokus dengan gejala demam reumatik akut.
Teori autoimunitas ?

Streptolisin O dapat mengadakan reaksi silang

dengan antigen jaringan tubuh sehingga terjadi
reaksi antigen-antibodi antara zat anti terhadap
streptokokus dan jaringan tubuh.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi PJR Indonesia 0,3-0,8 anak sekolah

5-15 thn

DRA penyebab utama peny jtg didapat anak 5

thn dewasa muda di negara berkembang

DRA kel imunologik yg terjadi akibat reaksi

lambat infeksi Streptococcus beta hemolyticus
Group A di faring, biasanya timbul 1-5 minggu
(rerata 3 minggu) setelah infeksi tsb

GEJALA KLINIS
Gejala

keradangan umum :
subfebris,
lesu,
anoreksia,
tampak pucat,
artralgia,
sakit perut.

.GEJALA KLINIS

Karditis : gejala dini berupa rasa lelah, pucat,

tidak bergairah dan tampak sakit.
Seorang penderita demam reumatik dikatakan
menderita karditis bila ditemukan satu atau
lebih tanda-tanda berikut :

Bunyi jantung melemah dengan bising diastolik

Terdengar bising yang semula tidak ada atau terdapat
perubahan intensitas bising yang semula sudah ada.
Kardiomegali, terutama pembesaran ventrikel kiri.
Perikarditis. Ditandai dengan rasa nyeri disekitar
umbilikus akibat penjalaran nyeri bagian tengah
diafragma, friction rub, efusi perikardial dan kelainan
pada EKG.
Gagal jantung kongestif tanpa kelainan yang lain.

.GEJALA KLINIS

Artritis

- khas untuk demam reumatik adalah

poliartritis migrans akut,
- biasanya mengenai sendi-sendi besar
(lutut, pergelangan kaki/ tangan, siku)
- dapat timbul bersamaan tetapi lebih
sering bergantian/ berpindah-pindah.

.GEJALA KLINIS

.GEJALA KLINIS

Eritema

marginatum :

- bercak merah muda, tengah pucat

- tepinya berbatas tegas,
- tanpa indurasi
- tidak gatal
- bila ditekan lesi menjadi pucat.

.GEJALA KLINIS

.GEJALA KLINIS

Khorea :

- gerakan-gerakan cepat, bilateral, tanpa

tujuan dan sukar dikendalikan,
- seringkali disertai kelemahan otot.
- Gambaran klinis dapat berupa gerakangerakan tidak terkendali pada ekstremitas,
muka dan kerangka tubuh, juga dapat berupa
hipotonia akibat kelemahan otot, inkoordinasi
gerakan dan biasanya disertai gangguan
emosi, bahkan merupakan tanda dini

.GEJALA KLINIS

Nodul

subkutan : nodul dibawah kulit,

berukuran 3-10 mm, keras, tidak terasa sakit

dan mudah digerakkan. Biasanya terdapat
dibagian ekstensor persendian terutama sendi
siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki,
daerah oksipital dan diatas prosesus spinosus
vertebra torakalis dan lumbalis

Infeksi akibat
hemolitikus Streptokokus Grup A
Infeksi Kuman Hemolitikus Streptokokus
Group A

Infeksi Tenggorokan
Periode silent
(2mgg)
Rheumatic
Fever

Carditis

Polyarthritis

Chorea

Erythema marginatum

Nodul

Sub Kutan

Rheumatic
Heart Disease

 PEMERIKSAAN

LABORATORIUM DAN
PENUNJANG DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan darah (pada fase akut) :

- laju endap darah (LED) meninggi,
- C-reactive protein (CRP) positif,
- lekositosis.
2. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) :
- interval P-R memanjang.

EKG NORMAL
P-R Interval
menunjukkan waktu antara depolarisasi
atrium sampai awal depolarisasi ventrikel
(0.12 - 0.20 detik = 3-5 kotak)
diukur dari awal gelombang P sampai awal
QRS kompleks ( pada titik Q atau R)
memendek dengan meningkatnya
frekuensi jantung

Electrocardiography Diagnosis

R
T

P
Q

DIAGNOSIS
Kriteria Jones (revisi) utk pedoman dlm
diagnosis demam reumatik (1992):

Manifestasi mayor

Manifestasi minor

Bukti adanya infeksi streptokok yg baru

Manifestasi mayor :

Karditis

Poliartritis

Korea Syndenham

Eritema marginatum

Nodul subkutan

KaPoChES

Manifestasi minor:

Artralgia

Demam

Laju endap darah (LED) naik

Protein C reaktif (CRP) (+)

Leukositosis

Pemanjangan interval PR pd EKG

Bukti adanya infeksi streptokok:

Kenaikan titer antibodi antistreptokokus

(ASTO)

Usapan farings (+) Streptococcus beta

hemolyticus Group A (SGA)

Demam skarlatina yg baru

Kriteria WHO
Kategori diagnostik
Demam reumatik serangan pertama
Kriteria :
2 mayor

atau
1 mayor & 2 minor

bukti infeksi SGA

sebelumnya

.Kriteria WHO

Kategori diagnostik
Demam reumatik serangan rekuren tanpa PJR
Kriteria :
2 mayor

atau
1 mayor & 2 minor

bukti infeksi SGA

sebelumnya

.Kriteria WHO
Kategori diagnostik
Demam reumatik serangan rekuren dengan PJR
Kriteria :
2 minor + bukti infeksi SGA sebelumnya

.Kriteria WHO
Kategori diagnostik
Korea Sydenham
Kriteria :
Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau bukti
infeksi SGA

.Kriteria WHO
Kategori diagnostik
PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi dengan
insufisiensi mitral dan/atau gangguan katup
Aorta)
Kriteria :
Tidak diperlukan kriteria lainnya utk diagnosis
sbg PJR
(sumber: WHO, 2004)

 KOMPLIKASI/

PENYULIT

Gagal jantung

TATALAKSANA
1. Tindakan umum & tirah baring
Aktivitas
Tirah
baring
Aktivitas
dalam
rumah
Aktivitas
di luar
rumah
Aktivitas
Penuh

Artritis

Karditis
minimal

1-2 mgg

2-3 mgg

1-2 mgg

2-3 mgg

2 mgg
setelah
6-10 mgg

2-4 mgg
setelah
6-10 mgg

Karditis
sedang

Karditis
berat

4-6 mgg

2-4 bln

4-6 mgg

1-3 bln
setelah
3-6 bln

2-3 bln

2-3 bln
bervariasi

2. Pemusnahan streptokok:
- Eradikasi pd tonsil & farings (= pengobatan
faringitis streptokok):
1. Benzantin penicillin G, dosis tunggal
1,2 juta U i.m. untuk BB > 30 kg
600.000 U i.m. untuk BB < 30 kg
berfungsi sbg pencegahan

juga

dosis pertama,
bila alergi:
2. Eritromisin 40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis
selama 10 hari

Pemusnahan streptokok

Alternatif lain:
Oral penisilin V 2 x 250 mg
Oral sulfadiazin 1 x 1gr
Oral eritromisin 2 x 250 mg

3. Pengobatan anti nyeri & anti radang

Obat

Artritis

Karditis
ringan

Prednison
0
Aspirin
1-2 mgg
Dosis: Prednison :
Aspirin

Karditis
sedang

Karditis
berat

0
0
2-6 mgg
3-4 mgg
6-8 mgg
2-4 bln
2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis

: 100 mg/kgBB/hari, dibagi 4-6 dosis

Dosis prednison di tappering off pd minggu terakhir

pemberian
dan mulai diberikan aspirin
Setelah minggu ke-2 aspirin diturunkan 60 mg/kgBB/hari
Karditis: minimal tdk jelas ditemukan kardiomegali
sedang

kardiomegali ringan

berat

jelas terdpt kardiomegali + gagal jantung

PENCEGAHAN :

Diberikan pd demam reumatik akut, termasuk korea

tanpa PJR

Lama pencegahan :
- Sampai usia 21-25 thn pd pasien tanpa kel. katup
- Seumur hidup bila ada kelainan katup

Obat yang digunakan : Benzantin penisilin G 600.000

U i.m. ( BB < 30 kg) & 1,2 juta U i.m. (BB > 30 kg)
setiap 28 hr,

Pencegahan

Pilihan lain:
Penisilin V p.o. 2 x 125-250 mg
Sulfadiazin 1 g p.o. sekali
Eritromisin 2 x 250 mg p.o.

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

(PJR)

Dr.Renny Bagus, SpA, Dr. Abdul Rohim,SpA,

Dr. Retno HMA, SpA, Dr. Marito Logor, SpA
DIVISI KARDIOLOGI
SMF IKA RSUD JAYAPURA

BATASAN

PJR adalah cacat jantung akibat sisa demam

rematik tanpa disertai gejala keradangan
akut.

Cacat dapat terjadi pada semua bagian

jantung. Yang paling sering adalah cacat pada
katup dengan urutan adalah katup mitral,
katup trikuspid, dan sangat jarang katup
pulmonal.

PATOFISIOLOGI
-

Karditis pd demam reumatik dpt mengenai

perikardium, miokardium & endokardium;

kelainanmenetap hanya pada endokardium

terutama katup tersering mitral & aorta
insufisiensi, stenosis
(bila penyakit sudah berlangsung lama)

GEJALA KLINIS

Regurgitasi/ insufisiensi katup mitral bising

pansistolik, dengan punktum maksimum di apeks,
diteruskan ke aksila.

Stenosis katup mitral bising mid-diastolik dg

punktum maksimum di apeks (bising Carey Coombs).

Regurgitasi/ insufisiensi katup aorta bising

diastolik halus, dekresendo, frekuensi tinggi, paling
keras di sela iga II kiri menjalar ke apeks.

Stenosis dan insufisiensi katup mitral bising sistolik

(frek tinggi) + bising diastolik (frek rendah) di apeks.

DIAGNOSIS
Diagnosis

penyakit jantung rematik

dibuat berdasarkan adanya riwayat

pernah menderita demam rematik atau
karditis dan ditemukan adanya bising
jantung pada pemeriksaan fisik.
Diagnosis

banding : penyakit jantung

kongenital

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

: X- foto dada

EKG
Ekokardiografi

KOMPLIKASI
Kambuh
Gagal

demam rematik.

jantung.

Endokarditis
Fibrilasi

bakterial subakut.

atrium.

Pembentukan
Robekan

trombus.

korda tendinea.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan medikal

Tanpa keluhan/ komplikasi : tidak perlu pengobatan.

Gagal jantung : lihat pembahasan tentang gagal jantung

Endokarditis bakterial subakut (SBE) : antibiotika sesuai

kuman penyebab.

Fibrilasi atrium : obat antiaritmia, defibrilasi DC.

Pembedahan

Valvuloplasti balon untuk stenosis mitral murni

Pembedahan secara terbuka.

Pencegahan sekunder :
Pencegahan terhadap infeksi streptokokus :
1. Penisilin Benzatin 600.000 U (BB < 30 kg) dan 1,2 juta U (BB > 30
kg), intra muskular, diberikan sekali tiap 4 minggu.
2. Penisilin oral 2 x 250 mg/hari setiap hari.
3. Sulfadiazin 1 x 500 mg/ hari (BB < 30 kg) dan 1 gram (BB > 30 kg).
4. Bila alergi penisilin dan sulfa dapat diberikan eritromisin 2 x 250 mg
setiap hari.

Pencegahan diberikan sekurang-kurangnya 5 tahun bebas

serangan ulang demam rematik.
Pencegahan dilakukan seumur hidup bila disertai gagal
jantung atau menggunakan katup buatan.

PENCEGAHAN
Pencegahan Primer :

Pengobatan yang adekuat terhadap semua

penderita infeksi saluran pernafasan atas
akibat Streptokokus beta hemolitikus grup A

Diperlukan kemampuan pengenalan thd

infeksi kuman tersebut.

Jenis obat, cara pemberian dan dosisnya

sama dg pengobatan demam rematik akut.

PROGNOSIS
tergantung berat ringannya kelainan katup

AUSKULTASI
Diskripsikan secara rinci karakteristik bising jantung :

Waktu terdengarnya bising pada siklus jantung

Bentuk bising
Intensitas bising
Pungtum maksimum
Penjalaran
Tinggi nadanya
Kualitas
Perubahan Intensitas pada perubahan posisi / siklus
respirasi

Bising sistolik
bj I

bj II

bj I

bj I

bj II

bj I

bj I

bj II

bj I

bj I

bj II

bj I

(A)

(B)

(C)

(D)

Keterangan Gambar :

(A) bising ejeksi sistolik. Terdapat misalnya pada stenosis pulmonal, tetralogi Fallot, atau
sebagian besar bising inosen; (B) bising pansistolik pada insufisiensi mitral atau defek septum
ventrikel; (C) bising sistolik dini pada defek septum ventrikel muscular kecil; (D) bising sistolik
akhir pada insufisiensi mitral ringan yang sering menyertai prolaps katup mitral.

Bising Diastolik
bj I

bj II

bj I

bj I

bj II

bj I

bj I

bj II

bj I

(A)

(B)

(C)

Keterangan Gambar :
(A) bising diastolic dini pada insufisiensi aorta; (B) bising mid-diastolik aliran
(diastolic flow murmur) misalnya pada insufisiensi mitral berat; (C) bising diastolic
akhir dengan aksentuasi presistolik pada stenosis mitral organik.

Bising sistolik dan diastolik

bj I

bj II

bj I

bj I

bj II

bj I

(A)

(B)

Keterangan Gambar :
(A) bising kontinu pada duktus arteriosus persisten; (B) bising to-and-dro pada
kombinasi stenosis dan insufisiensi aorta.

Bising Jantung (Heart Murmurs)

Area :
aorta: ICS II kanan
pulmonal: ICS II kiri
mitral: apeks
trikuspid dan VSD: L lower sternal border
Patologi :
diastolik, holosistolik, late systolic, continuous