KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN

MEDIS

PUSKESMAS
GUNUNGPATI

SPO

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:1-2

Ditetapkan Oleh
Kepala
Puskesmas Gunungpati

Dr. YUNI ASTUTI

19730611 200212 2 004

1. Pengertian

Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian

2. Tujuan

informasi yang didapat dari pasien

untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam Catatan

3. Kebijakan

Medis ( CM )
Kajian awal pasien dalam rekam medik harus mengikuti langkah langkah

:
:

yang tertuang di dalam SPO ini.

1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan

4. Alat dan Bahan

5. Prosedur

2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien

3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan
suhu, menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan peameriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan
10.Petugas membubuhi parap petugas
6. Dokumen Terkait
7. Distribusi

1.
: Rekam Medik
: 1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli Gigi
4. IGD
5. Pustu

AKREDITASI SPO KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN MEDIS

PUSKESMAS

KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN

MEDIS

PUSKESMAS
GUNUNGPATI

SPO

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:2-2

Ditetapkan Oleh
Kepala
Puskesmas Gunungpati

Dr. YUNI ASTUTI

19730611 200212 2 004

8. Rekaman Historis Perubahan

No

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

DIAGRAM ALIR
KAJIAN AWAL DALAM CATATAN MEDIS

Petugas mengecek
Biodata RM Pasien

Petugas menanyakan
keluhan utama

Petugas melakukan
anamnesis

Laboratorium
Cek gula darah, dahak,)
(dll

Jika Perlu

Petugas melakukan
:pemeriksaan fisik
Mengukur Tensi dan suhu Menghitung Nadi Respirasi rate -

Petugas menyimpulkan
Diagnosa

Petugas menganalisa

Petugas melakukan
penyuluhan

AKREDITASI SPO KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN MEDIS

PUSKESMAS
Petugas membubuhi
paraf