JOURNAL READING

A. Identifikasi Jurnal
Judul Jurnal : Effect of topical treatments on irritant hand dermatitis in health care workers
Penulis

: Marty Visscher, PhD, Jennifer Davis, BS, and Randy Wickett, PhD,
Cincinnati, Ohio

Tahun terbit

: 2009

Penerbit

: American Journal of Infection Control

B. Resume Jurnal
Latar Belakang
Pemakaian pembersih tangan secara rutin efektif falam mencegah terjadinya infeksi
sekitar 30%-57%. Dermatitis kontak iritan (DKI) dari pemakaian pembersih tangan
berulang merupakan alasan utama dari kegagalan kepatuhan diantara tenaga medis.
DKI muncul akibat efek buruk dari penggunaan pembersih tangan secara berulang dan
beberapa produk tertentu. Lebih dari 85% dari perawat memiliki riwayat DKI dan 25%
diantaranya dilaporkan mengeluhkan gejala DKI. 55% dari perawat bangsal dan 65%
dari perawat ICU terjangkit DKI pada tangannya.Tangan yang teriritasi memiliki lebih
banyak koloni bakteri.
Tingginya frekuensi kolonisasi Staphylococcus hominis, Staphylococcus aureus,
gram-negative bacteria, Enterococci, dan Candida

ditemukan pada tangan perawat

dengan dermatitis. Sabun dan air permbersih tidak efektif untuk mengurangi kontaminasi
mikroorganisme yang dapat merusak tangan. Kami baru saja menemukan bahwa kulit
tenaga medis lebih rentan terkena DKI pada musim dingin dan musim semi
dibandingkan dengan orang yang bukan tenaga medis. Eritema, kulit kering dan
berkurangnya kelembaban dan stratum korneum tidak kembali membaik akibat efek
pemaparan secara terus menerus, khususnya pada musim dingin, mengindikasikan
terjadinya kerentanan barrier stratum korneum kronik.
Pedoman yang ada merekomendasikan penggunan krim atau pelembab untuk
mengurangi iritasi. Lotion atau krim tangan dapat meningkatkan kelembaban kulit dan
menggantikan lipid stratum korneum. Kami berhipotesis bahwa penggunaan lotion/krim
dapat memfasilitasi perbaikan kerusakan barier epidermal dari tingginya frekuensi
penggunaan pembersih tangan. Kami menggunakan single blind parallel group design
untuk mengevaluasi efek dari penggunaan 5 sampai 10 kali dari test cream/ krim A
(krim yang di buat untuk kulit yang rentan, bebas petrolatum, dan kompatibel dengan
chlorhexidine glukonat) dan lotion biasa/krim B dibandingkan dengan perawatan kulit
normal sebagai kontrol.
Metode
Tenaga medis dari Regional Center Neonatal ICU di Cincinnati Childrens Hospital
Medical Centre berpartisipasi di penelitian ini pada bulan Maret hingga Juni 2008.
Penelitian ini telah diterima oleh the Institutional Review Board, dan subyek telah
diberikn inform consent secara tertulis. Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah kurang

dari 2 kali shift 12 jam secara berturut-turut, jarak antar shift lebih dari 14 hari dan
penggunaan pembersih tangan kurang dari 20 kali selama 8 jam bekerja.
Subyek mengumpulkan informasi tentang riwayat alergi, asma, dermatitis atopi, kulit
kering, gatal, ruam flexural dan dermatitis pada masa kanak-kanak kemudian subyek
diklasifikasikan sebagai dermatitis atopi, atopi umum atau non atopi. Kulit di evaluasi
selama 2 minggu untuk memperoleh data kontrol. Kemudian pengobatan baru diberikan
dan kulit di evaluasi kembali selama 2-4minggu. Subyek dimasukkan ke dalam
kelompok produk test atau produk perawatan tangan biasa berdasarkan skor kekeringan
telapak tangan untuk mengelompokkan dan menyeimbangkan kelompok sebagai kondisi
kulit awal.
Outcome primer dari penelitian ini adalah pengukuran kondisi kulit yaitu
penampakan eritema, kekeringan pada kulit dan excess eritema yang dilihat dari
gambaran digital selama 2 minggu pengobatan. Outcome sekunder dari penelitian ini
adalah kelembaban punggung tangan dan kondisi kulit setelah 4 minggu pada kelompok
pengguna krim tes. Telapak dan punggung tangan diberikan skor secara individual
dengan skala yang telah divalidasi untuk eritema dan kekeringan (0-5) oleh penilai yang
blind terhadap pengobatan. Jumlah besar sampel sebanyak 40 subyek per kelompok
kami peroleh dari evaluasi efek 2 pembersih tangan (cleanser dan hand sanitizer) saat
pemaparan (bekerja) dan pengurangan (waktu libur).
Tenaga medis menggunakan produk rumah sakit (cleanser dan handrubs) selama
percobaan sesuai peraturan rumah sakit untuk tehnik kebersihan tangan, indikasi, pencuci
tangan seperti sabun atau sabun antimikroba dan air untuk tangan yang terkontaminasi
dibandingkan dengan penggunaan antiseptik. Jenis dari pembersih tangan tidak dicatat
karena keterbatasan waktu. Perbedaan penggunaan pencuci tangan dengan antiseptik
dimasukkan sebagai variabel penelitian. Perbedaan kondisi kulit dihitung sebagai salah
satu prosedur randomisasi. Selama 2-4 minggu pengobatan, kulit mereka di evaluasi
sebanyak 3 kali pada awal siklus jaga shift 12 jam 2-3 kali berturut-turut setelah 3-4 hari
libur. Subyek tetap menggunakan lotion atau krim rutin yang digunakannya di tempat
kerja dan rumah. Setelah 2 minggu, kulit subyek dievaluasi dan dikelompokkan
berdasarkan skor kekeringan telapak tangan kanan untuk mendapat krim A atau krim B.
Untuk memperoleh pengobatan yang intensif subyek di instruksikan untuk menggunakan
pengobatan minimal 10 kali saat tidak bekerja dan 5 kali saat sedang bekerja.
Penggunaan lebih ketika tidak bekerja diminta untuk memaksimalisasi pengobatan pada
saat frekuensi penggunaan pencuci tangan sedikit. Saat bekerja periode penggunaan
pengobatan lebih singkat.

Kelompok A menggunakan krim tes dirumah dan saat bekerja .Kelompok B

menggunakan produk

dirumah dan lotion rumah sakit saat bekerja karena mereka

merepresentasikan perawatan standar. Subyek di instruksikan menggunakan pengobatan

setelah mengeringkan tangannya dengan handuk. Kemudian kulit tenaga medis
dievaluasi kembali setelah pengobatan pada minggu pertama dan kedua. Mereka tidak
menggunakan pengobatan 8 jam sebelum dievaluasi. Kemudian kelompok A meneruskan
penggunaan pengobatan selama 2 minggu lagi dan dievaluasi pada minggu keempat.
Kemudian data yang didapatkan untuk baseline, minggu 1 dan minggu 2 diolah
menggunakan pengukuran linear mixed models repeat (F statistik, P <0.05) dengan
menggunakan SPSS. Perbandingan pengobatan berdasarkan perhitungan rata-rata
marginal dan dibuat dengan metode LSD (P <0, 05). Co-variasi meliputi kondisi kulit
(eritema, kekeringan, excess eritema), kelembaban kulit, bentuk interaksi, dan efek
random dan menetap. Analisis yang dilakukan juga dilakukan untuk A versus B (kontrol
tidak dimasukkan) sebagai verifikasi. Analisis univariate dari variansi digunakan utuk
mengevaluasi efek dari 4 minggu penggunaan A dan data kontrol (P<0.05).
.
Hasil
84 tenaga medis mengikuti penelitian ini. 80 orang mengikuti fase kontrol. 3 orang
keuar dari penelitian tepat sebelum penelitian dimulai, dan segera digantikan oleh 4
tenaga medis lainnya. Tidak ada partisipan yang dilaporkan memiliki riwayat ekzema
pada area flexural atau kekambuhan dermatitis yang terjadi pada masa kanak-kanak. 73%
dikategorikan sebagai atopi umum, dilihat dari riwayat alergi, hay fever atau asma dan
sisanya adalah non atopi. 43 tenaga medis masuk ke kelompok krim tes (A) dan 38
masuk ke kelompok lotion/krim biasa (B). Tidak terjadi reaksi merugikan pada
penggunaan kedua krim. Seluruh subyek merupakan pengguna tangan kanan.
Kekeringan kulit berkurang pada kedua

pengobatan dibandingkan dengan kontrol

(p<0.02) setelah 2 minggu. Kemerahan pada kulit lebih banyak berkurang pada
perawatan dengan krim A dibandingkan krim B dan kontrol (p<0.03). Eritema berat pada
pekerja medis

yang menggunakan krim A lebih banyak berkurang dibandingkan

perawatan dengan krim B dan kontrol (p<0.04). Eritema berat lebih berkurang pada
pekerja yang menggunakan krim A dan B dengan kontrol (0.003).
Simpulan
Pengurangan eritema menunjukkan penggunaan krim A dapat mengurangi efek
kerusakan dari penggunaan pembersih tangan secara berulang dan membantu perbaikan

kulit. Perawatan intensif pada tenaga medis dapat digunakan untuk melawan kerentanan
kulit dan meminimalisasi akibat negatif fari kontrol infeksi.

C. Critical Appraisal
A/ Are the results f the trial valid?
Screening Questions
1

Did the trial address a clearly focused

issue?
An issue can be focused in terms of:
- The population studied
- The intervention given
- The comparator given
- The outcomes considered

Yes
Irritant contact dermatitis (ICD) from
repetitive hand hygiene is the primary reason
for compliance failure among health care
workers (HCWs). Chronic ICD has
implications for infection control because
higher bacterial counts are associated with
increased skin compromise. Guidelines
recommend lotions/creams to lessen irritation.
We evaluated the effects of 5 to 10 daily
applications of a test cream (A, glove and
chlorhexidine gluconate compatible) and
current lotions/creams (B) compared with a
control of normal skin care.
Outcomes were visual skin erythema and
dryness, excess erythema (quantitative image
analysis), and hydration among 80 HCWs in
an intensive care unit.

Terdapat pada abstrak hal 1

Was the assignment of patients to Yes
treatments randomized?
Differences among subjects regarding
specific practices (handwashing vs hand
antisepsis) contributed to the study variability.
Differences in hand skin condition as a result
of specific practices was accounted for to some
extent in the randomization procedure.

Were all of the patients who entered

the trial properly accounted for at its
conclusion?
- Was the follow up complete?
- Were patients analysed in the
groups to which they were
randomized?

Terdapat pada metode hal 2

Yes
Eighty-four HCWs participated. Eighty took
part in the control phase. Three withdrew prior
to the treatment phase because of scheduling
difficulties, and 4 HCWs were enrolled to
replace them. Forty-three HCWs were
assigned to the test cream (A) and 38 to their
current lotions/creams (B).
Terdapat pada results halaman 3

Detailed questions
4

Were patients, health workers, and

study personal blind to treatment?
- Were the patient
- Were the health workers
- Were the study personal

Were the groups similar at the start

of the trial?
In terms of other factors that might
effect the outcome

Yes
We used a single-blind parallel group design
to assess exaggerated use of a test cream
(commercially available, designed for use on
compromised
skin,
petrolatum
free,
compatible with chlorhexidine gluconate
[CHG]) and HCW current lotions/creams
(representing the current standard) over
2weeks. Bothwere applied 5 to 10 times daily
and compared with skin condition for a control
period of normal skin care
Terdapat pada methods halaman 2
Yes
HCWs from the Regional Center for
Newborn Intensive Care (59-bed, level III,
neonatal ICU) at Cincinnati Childrens
Hospital Medical Center participated from
March to June of 2008. The research was
approved by the Institutional Review Board,
and subjects provided written informed
consent. Exclusions were fewer than 2
consecutive 12-hour shifts,more than14 days
between work shifts, and fewer than 20 hand
hygiene procedures over 8 hours at work. The
subjects provided information about histories
of allergies, asthma, atopic dermatitis, dry
skin, pruritus, flexural rash, and childhood
dermatitis and classified as to classify them as
atopic dermatitis, general atopic, or
nonatopic.25 The skinwas evaluated at
approximately weekly intervals over 2 weeks
to obtain control data. Treatments were
assigned, and the skin was assessed weekly for
2 to 4 weeks.

Terdapat pada methods halaman 2

A side from the experimental Yes
intervention, were the gropus treats Subjects followed their normal routine of
equally?
lotion/cream use at work and home. The skin
evaluations served as the study control, ie,

typical lotion usage. The measurements (each

hand) were as follows: digital image, visual
grading (erythema, dryness) of knuckles and
dorsum, and skin hydration (3 sites midway
between knuckles and wrist). At the last
control period visit, subjects were assigned to
1 of 2 treatments (A or B) based on the right
knuckle dryness score. To provide intensive
treatment, they were instructed to apply the
assigned treatments at least 10 times daily
when off work and 5 times on work days.
Higher application rates were requested during
time off to maximize treatment exposure
during periods of less frequent handwashing.
During work shifts, the treatment exposure
periods (between hand hygiene events) tend to
be shorter. Group A used the test cream only at
home and work. Group B used their current
products at home and the hospital lotion at
work because they represented the current
standard of care. The subjects were instructed
to apply the treatments after towel drying their
hands. Product information was recorded for
group B lotions and creams. HCW skin
condition was evaluated again at weeks 1 and
2 of treatment at the start of a work cycle.
They did not apply treatments for 8 hours
before the
evaluations. Group A continued treatment
application for 2 additional weeks with
evaluations at week 4.
Terdapat pada methods halaman 3-4
B/ What are the results?
7

How large was the treatment effect?

What outcomes are measured?

The primary outcome was hand skin

condition measured as visual erythema, visual
dryness, and excess erythema from digital
image analysis over 2 weeks of treatment.
Secondary outcomes were hydration (dorsum)
and skin condition after 4 weeks of treatment
for the test cream group.
Terdapat pada methods halaman 2

Both the test cream and the current

lotions/creams resulted in lower knuckle (left,
right) dryness than the no treatment control
(p<0.02). Right dorsum dryness was lower for
B than control (P= 0.03) and directionally
lower for A (P=0.06). A, B, and control were
not different for left dorsum dryness. Skin
treated with cream A had lower left and right
knuckle erythema than lotions/creams B and
the control (P 0.03). Left dorsum erythema
was lower for A than both B and the control
(P<0.01), with values of 0.370.03 (A),
0.420.03 (B), and 0.470.02 (control),
respectively. Right dorsum erythema was
lower for A than the control (P=0.01). HCWs
using a had lower excess hand erythema (right)
than those using B and the no treatment control
(P <0.04). Excess erythema was lower for both
A (P=.003) and B (P=0.000) versus the control
values. Skin hydration increased from baseline
values for A and B at week 1 (paired t tests) (P
< 0.05). Values for A were as follows: left,
12812 baseline and 16416 week 1; and
right, 13115 baseline and 17118 week 1.
Values for B were as follows: left, 1217
baseline and 14712 at week 1; and right,
124.28.7 at baseline and 150.013.8 at week
1. Similar values were observed for week 2.
Treatments A and B were comparable for skin
hydration. Atopic classification (ie, general
atopy or nonatopic) was examined as a
covariate in the analysis, but it did not have an
effect on the outcomes. Group A continued the
application for another 2 weeks to determine
the effects of longer term treatment. Right
knuckle erythema scores at weeks 2 and 4 were
lower than at baseline and week 1 (ANOVA, P
< 0.001). Scores were lower at week 4 than at
all other times. Skin dryness was lower than
baseline at weeks 1, 2, and 4 (ANOVA, P
<0.05). Knuckle erythema and dryness
remained unchanged over a comparable 4week period among a similar group of HCWs

under conditions of normal (nonexaggerated)

lotion/creamuse. For A, excess erythema (left
hand) was lower at week 4 (40.416.7) than at
baseline (45.818.3) and week 1 (46.316.3)
(ANOVA, P <0.05).

Terdapat pada results halaman 4

How precise was the estimate of the Confidence intervalnya adalah 95%
treatment effect?
What are its confidence limits?

C/ will the results help locally?

9

Can the results be applied to the local

application?
Do you think that the patients covered
by the trial are similar enough to your
population?
10 Were
all
clinically
important
outcomes considered so the results
can be applied?
If not, does this affect the decision?

Iya, karena para tenaga medis di Indonesia

juga banyak yang mengalami hal serupa
seperti dermatitis kontak iritan.

Ya, karena populasi pada penelitian ini sama

dengan tenaga medis di Indonesia yang rentan
terkena dermatitis kontak iritan. Selain itu
kandungan krim maupun lotion yang
digunakan dalam penelitian ini bisa ditemukan
pada krim maupun lotion yang berada di
Indonesia.
11 Are the benefits worth the harms and Ya, karena hasil penelitian ini dapat
costs?
bermanfaat, di aplikasikan dan terjangkau
This is unlikely to be addressed by the untuk para tenaga medis. Selain itu pada
trial. But what do you think?
penelitian ini juga disebutkan bahwa tidak
didapatkan adverse effect dari penggunaan
krim maupun lotion pada percobaan.