REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,

INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR :

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

RUC

10
TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11
14

15
REA

PUESTO DE
TRABAJO

12

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

16

17
ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO

SEXO
F/M

18

TURNO
D/T/N

20

19
TIPO DE CONTRATO

TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL PUESTO
DE TRABAJO

13

N DNI/CE

21

EDAD

N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22

MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO

INCIDENTE PELIGROSO

INCIDENTE

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23
DA

FECHA Y HORA
DE OCURRENCIA
MES

AO

HORA

24

FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIN

DA

MES

25

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

AO

28

MARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

26

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

ACCIDENTE
LEVE

GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

30

ACCIDENTE
MORTAL

TOTAL
TEMPORAL

PARCIAL
TEMPORAL

TOTAL
PERMANENTE

32

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

33

MEDIDAS CORRECTIVAS

Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o
incidente?

2.3.-

PARCIAL
PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31

1.-

N TRABAJADORES
AFECTADOS O
POTENCIALMENTE
AFECTADOS
(De ser el caso)

N DAS DE
DESCANSO
MDICO
(De ser el caso)

27
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

29

INDICAR RESPONSABLES DE
LA IMPLEMENTACIN

FECHA DE EJECUCIN
DA

MES

AO

ENFERMEDAD OCUPACIONAL

34

35

TIPO DE AGENTE QUE

ORIGIN LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
(VER TABLA
REFERENCIAL 1 )

36

NMERO DE
TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
LA(LAS) ENFERMEDAD(ES)
OCUPACIONAL(ES)

PRIMER
SEMESTRE

NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

39

38

37
REAS DONDE SE
PRESENT LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

CAUSAS QUE ORIGINARON

LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

40

MEDIDAS
CORRECTIVAS A
IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

41

FECHA DE
EJECUCIN

SEGUNDO
SEMESTRE

42
FSICO

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

QUMICO

BIOLGICO

DISERGONMICO

Ruido

F1

Gases

Q1

Virus

B1

Vibracin

F2

Vapores

Q2

Bacilos

Iluminacin

F3

Neblinas

Q3

Ventilacin

F4

Roco

Presin alta o baja

F5

Polvo

Temperatura (Calor o fro)

F6

Humedad

Manipulacin inadecuada de
carga.

PSICOSOCIALES
D1

Hostigamiento psicolgico

P1

B2 Diseo de puesto inadecuado

D2

Estrs laboral

P2

Bacterias

B3 Posturas inadecuadas

D3

Turno rotativo

P3

Q4

Hongos

B4 Trabajos repetitivos

D4

Falta de comunicacin y entrenamiento

P4

Q5

Parsitos

B5 Otros, indicar

D5

Autoritarismo

P5

Humos

Q6

Insectos

B6

Otros, indicar

P6

F7

Lquidos

Q7

Roedores

B7

Radiacin en general

F8

Otros, indicar

Q8

Otros, indicar

B8

Otros, indicar

F9

43

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

REGISTRO DE SEGUIMIENTO

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

3
N RUC

INFORMACIN A SER COMPLETADO POR CADA REA

6 NOMBRE DEL REA

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

N TRABAJADORES EN EL REA
MONITOREO DE AGENTES

10

NOMBRE DEL
PUESTO DE
TRABAJO

INDICAR
TIPO DE AGENTE
A SER
MONITOREADO
(Ver Tabla 1)

11

12

RESULTADO
FECHA DE
DESFAVORA
MONITOREO
-BLE (S/NO)

13

EL AGENTE
GENER
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
(S/NO)

14

QU MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARN PARA ELIMINAR,

DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE
SOBREPASARON EL LMITE PERMITIDO?

RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIN

15
FECHA DE
EJECUCIN

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
16
PARTE DEL CUERPO A
PROTEGER

CABEZA
OJOS
ODOS
VAS RESPIRATORIAS
MANOS
PIES
OTROS (DETALLAR)

18

17
DETALLE DEL EQUIPO

FECHA DE ENTREGA

19
FECHA DE REVISIN

20
FECHA DE
RENOVACIN DE SER
EL CASO

21
CAPACITACIN
EN EL USO
CORRECTO /
IMPORTANCIA
(S/NO)

22
N TRABAJADORES CAPACITADOS
(Adjuntar al registro informacin con el
nombre completo de los trabajadores que
recibieron capacitacin y el equipo de
proteccin o emergencia)

MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIN, INDUCCIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

23
INDUCCIN
24

CAPACITACIN

ENTRENAMIENTO

25

NOMBRE DEL TEMA

26

FECHA
28

APELLIDOS Y NOMBRES

QUMICO

SIMULACRO DE EMERGENCIA
27

N
Horas

NOMBRE DEL
CAPACITADOR O ENTRENADOR

DATOS DE LOS ASISTENTES

N DNI

CARGO

29
FSICO

MARCAR CON (X)

FIRMA

OBSERVACIONES

TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)

BIOLGICO

DISERGONMICO

PSICOSOCIALES

Ruido

F1

Gases

Q1

Virus

B1

Manipulacin inadecuada de carga

D1

Hostigamiento psicolgico

P1

Vibracin

F2

Vapores

Q2

Bacilos

B2

Diseo de puesto inadecuado

D2

Estrs laboral

P2

Iluminacin

F3

Neblinas

Q3

Bacterias

B3

Posturas inadecuadas

D3

Turno rotativo

P3

Ventilacin

F4

Roco

Q4

Hongos

B4

Trabajos repetitivos

D4

Falta de comunicacin y entrenamiento.

P4

F5

Polvo

Q5

Parsitos

B5

Otros, indicar

D5

Autoritarismo

P5

F6

Humos

Q6

Insectos

B6

Otros, indicar

P6

Humedad

F7

Lquidos

Q7

Roedores

B7

Radiacin en
general

F8

Otros, Indicar

Q8

Otros, indicar

B8

Otros, indicar

F9

Presin alta o
baja
Temperatura
(Calor o fro)

30
Nombre:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Cargo:

Fecha:

Firma:

REGISTRO DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO
(Direccin, distrito,
departamento, provincia)

N RUC

N TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL

ACTIVIDAD ECONMICA

INFORMACIN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORA

6

11

NOMBRE DEL AUDITOR

O AUDITORES

N REGISTRO DEL AUDITOR

O AUDITORES

NMERO DE
NO CONFORMIDADES

12

FECHA DE
AUDITORA

PROCESOS
AUDITADOS

10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
PROCESOS AUDITADOS

INFORMACIN A ADJUNTAR

ADJUNTAR:
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no conformidad,
propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES

14

13

DESCRIPCIN DE LA
NO CONFORMIDAD

16

15
CAUSAS DE LA NO
CONFORMIDAD

DESCRIPCIN DE
MEDIDAS CORRECTIVAS

NOMBRE DEL
RESPONSABLE

18

17
FECHA DE
EJECUCIN

Completar en la fecha de ejecucin

propuesta, el ESTADO de la implementacin de la
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

INFORMACIN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIN INTERNA

19

REA
INSPECCIONADA

25

20

FECHA Y HORA
DE LA INSPECCIN

RESULTADO DE LA INSPECCIN

21

RESPONSABLE DEL REA

INSPECCIONADA

RESPONSABLE
DE LA INSPECCIN

23

OBJETIVO
DE LA INSPECCIN

DESCRIPCIN DE LA CAUSA
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES

26

28

Nombre:

22

Cargo:

27

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:

Firma:

24

TIPO DE INSPECCIN:
PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)

MEDIDAS CORRECTIVAS

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N REGISTRO:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:

FECHA :

1
2

DATOS A COMPLETAR
3

ACCIDENTE DE TRABAJO

MES
N
ACCIDENT
E MORTAL

REA(S)

N ACCIDENTE
TRABAJO LEVE

REA(S)

N ACCIDENTE
TRABAJO
INCAPACITANTE

REA(S)

N
ENFERMEDA
D
OCUPACIONA
L

ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

REA(S)

N
TRABAJADORES
EXPUESTOS
AL AGENTE

N
INCIDENTES
PELIGROSOS

INCIDENTES

REA(S)

N
INCIDENTE
S

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

ANLISIS TRIMESTRAL
DE LOS RESULTADOS

MEDIDAS CORRECTIVAS

10
Nombre:

Cargo:

FECHA DE
IMPLEMENTACIN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:

Firma:

NOMBRE DE LOS
RESPONSABLES

REA(S)