Hubungan Antara Sindrom Depresif dan Risiko Bunuh Diri Pada

Pasien dengan Skizofrenia Akut.

Dario Bagari1, Petrana, Brei2, Draenka Ostoji3, Vlado Juki4, Ana Gole5
Abstrak
Tujuan: Tujuan Untuk mengetahui hubungan antara skor pada lima faktor Skala sindrom
positif dan negatif (PANSS) dan skala dersi Calgary untuk Skizofrenia (CDSS) dan skala
InterSept untuk berpikir bunuh diri (ISST) pada pasien dengan Skizofrenia akut.
Metode: Data dikumpulkan pada karakteristik sosiodemografi dan dari 180 obat klinis
diberikan pada pasien dengan skizofrenia akut. Gejala mereka dinilai dan dihitung antar skor
korelasi. Korelasi yang signifikan secara statistik dimasukkan dalam analisis regresi logistik
untuk mengidentifikasi prediktor risiko bunuh diri.
Hasil: CDSS (P<0,001) dan skor negatif (P<0,001), Disorganisasi (P= 0,041), emosional (P
<0,001), dan skor total pada PANSS P <0,001) menunjukkan korelasi positif (signifikan
dengan isst. Analisis regresi logistik bertahap mengungkapkan bahwa skor CDSS (odds ratio
[OR] 5,18; confidence interval [CI] 1,58-16,95),dan disorganisasi (0,90; 0,81-0,99) dan
emosional (1,15; 1,01 1.30) faktor PANSS adalah prediktor dari risiko bunuh diri.
Kesimpulan: Hasil penelitian kami menunjukkan hubungan yang cukup antara sindrom
depresi sebagaimana yang dinilai oleh faktor emosional dan skor PANSS, CDSS, dan risiko
bunuh diri pada pasien dengan skizofrenia akut.

Bunuh diri merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan skizofrenia.
Tingkat taksiran bunuh diri pada skizofrenia adalah sekitar 5%. Banyak studi mengeksplorasi
mengenai hubungan antara simtomatologi kejiwaan dan bunuh diri pada pasien dengan
skizofrenia dan memperoleh hasil yang bertentangan. Namun, sebagian besar penelitian
menunjukkan hubungan yang kuat antara bunuh diri dan gejala depresi, terutama pada fase
penyakit akut. Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, puncak risiko bunuh diri tak
lama setelah masuk dan tak lama setelah keluar dari rumah sakit. Hubungan antara gejala
positif dan negatif dan resiko bunuh diri kurang jelas. Sebuah metaanalisis besar
menunjukkan hasil yang tidak konsisten pada peran gejala positif dan negatif dalam risiko
bunuh diri pada pasien dengan skizofrenia.
Skizofrenia telah dianggap sebagai entitas heterogen klinis dan

menurut konsep

kontemporer - sindrom dengan gejala beragam. Salah satu upaya besar membuat entitas
heteregonen ini lebih terstruktur adalah skala sindrom positif dan negatif (PANSS), yang
terdiri dari tiga kelompok gejala: positif, negatif dan umum psikopatologi.
Instrumen ini masih yang paling sering digunakan untuk peringkat gejala skizofrenia,
yang saat ini dikelompokkan ke dalam lima faktor yang lebih tepat dalam mendeskripsikan
dimensi klinis heuristik yang relevan, yang disebut "positif", "negatif", "emosional,"
"kegembiraan," dan "disorganisasi ". Meskipun beberapa model distribusi universal telah
diusulkan, namun konsensusnya masih kurang.
Untuk membantu membedakan gejala skizofrenia dari depresi dan perilaku bunuh
diri, kuesioner baru telah dikembangkan. Skala Depresi Calgary untuk Skizofrenia (CDSS)
secara khusus dikembangkan untuk menilai tingkat depresi pada skizofrenia dan ditemukan
untuk mengungguli skala rating depresi lainnya. Skala InterSePT Lindenmayer et al untuk
pemikiran bunuh diri (isst) dari Skala ide Bunuh diri dengan menyesuaikan skala untuk
mengukur risiko bunuh diri pada populasi depresi dan menilai keinginan bunuh diri saat ini
pada pasien dengan skizofrenia dan gangguan skizoafektif.
Fenomena perilaku bunuh diri masih tetap belum diselidiki. Selain psikologis, barubaru ini studi difokuskan pada faktor biologis. Penelitian kami dirancang untuk menentukan
hubungan antara skor pada isst, CDSS, dan kelompok gejala yang berasal dari analisis lima
faktor PANSS dalam kelompok pasien yang diobati dengan obat di rumah sakit yang
menderita skizofrenia akut.

Metode
Peserta
Penelitian cross-sectional ini meliputi pasien yang direkrut dari Departemen
diagnostik dan Intensive Care dan Departemen Pengobatan dan Rehabilitasi di rumah sakit
psikiatri Universitas Vrape antara Januari 2007 dan Juni 2009. Pasien terdiri dari dua jenis
kelamin, berusia di atas 18 tahun, dengan kapasitas intelektual dan hukum untuk
berpartisipasi dalam penelitian, yang telah didiagnosis skizofrenia menurut kriteria DSM-IV
oleh dua evaluator independen yang memenuhi syarat untuk penelitian. Kriteria eksklusinya
adalah pengobatan dengan antidepresan dan gangguan kejiwaan atau somatik co-morbid yang
dapat mempengaruhi presentasi klinis, yaitu, alkohol atau penyalahgunaan zat, sindrom
psychoorganic, trauma neurologis atau penyakit, atau penyakit somatik yang parah.
Sampel penelitian terdiri dari 180 pasien rawat inap yang telah diobati dengan ratarata (kisaran) skor PANSS 98,0 (86,3-109,0), yang setara dengan "sakit nyata" menurut Skala
Clinical Global Impression (Tabel 1)

Partisipan penelitian ini adalah sukarelawan. Semua pasien telah diberikan informed
consent. penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika Rumah Sakit Psikiatri Universitas
Vrape dan Fakultas Kedokteran Universitas Osijek.

Penilaian klinis
PANSS digunakan untuk mengevaluasi gejala pada skizofrenia. Faktor dihitung dengan
menggunakan model lima faktor PANSS oleh Van der Gaag et al dengan rumus:
1) Positif: delusi (P1) + perilaku halusinasi (P3) + isi pikiran yang tidak biasa (G9) +
kecurigaan / penganiayaan (P6) + kebesaran (P5) + keprihatinan somatik (G1) +
kurangnya penilaian dan wawasan (G12) + penghindaran sosial yang aktif (G16) kesulitan dalam pemikiran abstrak (N5)
2) Negatif: kurangnya spontanitas dan aliran percakapan (N6) + Afek tumpul (N1) +
penarikan diri emosional (N2) + pasif / apatis penarikan sosial (N4) + retardasi
motorik (G7) + hubungan yang buruk (N3) + penghindaran sosial yang aktif (G16 ) +
uncooperativeness (G8) + gangguan kemauan (G13) - disorganisasi konseptual (P2)
3) Disorganisasi: Pemikiran stereotip (N7) + perhatian yang buruk (G11) + disorientasi
(G10) + disorganisasi konseptual (P2) + kesulitan dalam pemikiran abstrak (N5) +
Laku / sikap (G5) + kurangnya penilaian dan wawasan (G12) + gangguan kemauan
(G13) + keasyikan (G15) + isi pikiran yang tidak biasa (G9).
4) Semangat: kontrol impuls yang buruk (G14) + kegembiraan (P4) + permusuhan (P7)
+ uncooperativeness (G8) + kebesaran (P5) + hubungan yang buruk (N3) +
ketegangan (G4) + penghindaran sosial yang aktif (G16)
5) Emosional: kecemasan (G2) + depresi (G6) + rasa bersalah (G3) + ketegangan (G4) +
kecurigaan / penganiayaan (P6) + Keprihatinan somatik (G1) + preokupasi (G15) +
penghindaran sosial yang aktif (G16).
CDSS digunakan untuk mengevaluasi gejala depresi. Untuk membedakan pasien
depresi dari mereka yang tidak depresi, nilai 7 digunakan sebagai titik cut-off. Nilai yang
sama digunakan oleh Addington et al untuk membedakan antara pasien depresi dan pasien
tanpa depresi, oleh Bressan dkk digunakan untuk membedakan antara pasien depresi berat
dan pasien dengan moderat atau tanpa depresi, dan sedangkanMller et al menggunakannya
untuk membedakan antara pasien depresi sedang dan depresi berat dan orang-orang dengan
depresi ringan atau tanpa depresi.
Isst digunakan untuk menilai keinginan untuk bunuh diri saat ini, nilai cut-off dari 6
digunakan untuk membedakan antara pasien dengan dan tanpa resiko bunuh diri.
Median waktu dari penerimaan ke evaluasi psikometri adalah 4,0 hari (25% kuartil:
3,0 hari, 75% kuartil: 4.0 hari). Pengukuran PANSS, CDSS, dan isst dilakukan pada hari yang
sama oleh tiga psikiater independen blind untuk menilai skala lainnya.
Analisis Statistik
Normalitas distribusi data dinilai dengan uji Smirnov-Kolmogorov. Karena hanya
PANSS yang menunjukkan distribusi normal, tes nonparametrik digunakan juga dalam
analisis. Perbedaan antara laki-laki dan peserta perempuan dianalisis dengan uji 2 (nilai
kategoris) dan Mann-Whitney U test (nilai kuantitatif). Koefisien korelasi Spearman
menghitung antara skor isst dan lima faktor PANSS dan skor CDSS. Kemudian, analisis
regresi logistik digunakan untuk menguji hubungan antara skor isst (dichotomized sebagai <6

dan 6) sebagai variabel dan sampel variabel dependen (jenis kelamin, bunuh diri dalam
keluarga, skizofrenia dalam keluarga, upaya bunuh diri sebelumnya), skor PANSS (negatif,
disorganisasi, emosional), dan skor CDSS (dichotomized sebagai <7 dan 7) sebagai variabel
independen. model bertahap telah digunakan. Variabel sampel dimasukkan di blok pertama
dan skala skor di block kedua. Nilai P<0,05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis ini
dilakukan dengan menggunakan SPSS for Windows, rilis 17.
Hasil
Koefisien Cronbach alpha menunjukkan konsistensi internal yang tinggi untuk CDSS
dan skala isst (CDSS = 0,92 dan ISST = 0,96). Konsistensi internal faktor PANSS dibentuk
sesuai dengan van der Gaag (24,25) yang agak rendah, tapi masih tinggi atau dalam rentang
yang dapat diterima (positive = 0,73; negative = 0,83; disorganization = 0,81;
excitement = 0.70; emotional = 0,64).
Pria memiliki skor isst yang lebih tinggi, total skor PANSS, dan positif, disorganisasi,
dan skor faktor kegembiraan PANSS dibandingkan dengan perempuan (Tabel 1). Pasien
dengan faktor keturunan bunuh diri memiliki skor yang lebih tinggi pada isst [C = 6.0 (Q1Q3) = 1,0-11,0 vs 0,0 (0,0-3,0); P = 0.003; Mann-Whitney tes U], serta pasien dengan
keturunan skizofrenia [1,0 (0,0-6,5 vs 0,0 (0,0-3,0);. Keturunan depresi P = 0,039] tidak
dikaitkan dengan tinggi skor isst. Pasien dengan usaha bunuh diri memiliki skor yang lebih
tinggi isst nya (Tabel 2). CDSS, Total skor PANSS, dan skor PANSS pada faktor negatif,
tidak teratur, dan emosional berkorelasi positif dengan skor isst (Tabel 2). CDSS juga
menunjukkan korelasi yang kuat dengan faktor emosional PANSS (rho = 0,508).

Dari 180 pasien, 79 (43,9%) memiliki skor CDSS yang sama atau lebih tinggi dari 7,
dan 34 pasien (43,0%) memiliki isst skor sama atau lebih tinggi dari 6.
Kami melakukan analisis regresi logistik bertahap menggunakan semua variabel
dengan asosiasi sedang atau tinggi dengan isst sebagai variabel dependen. Kami memasuki
variabel pasien di blok pertama dan menambahkan CDSS dan faktor PANSS yang
berhubungan dengan isst di blok kedua. Variabel dalam blok pertama menjelaskan 61% dari
varians dalam variabel dependen, dengan upaya bunuh diri sebelumnya, jenis kelamin (lakilaki memiliki peluang lebih besar untuk lebih tinggi isst nya), dan bunuh diri dalam keluarga
sebagai prediktor signifikan. Penambahan PANSS dan nilai skala CDSS di blok kedua
menjelaskan tambahan 10% dari kriteria dalam varians. Upaya bunuh diri sebelumnya, jenis
kelamin laki-laki, dan bunuh diri dalam keluarga tetap signifikan dengan PANSS skor faktor
disorganisasi, PANSS skor faktor emosional, dan skor CDSS sebagai prediktor tambahan
(Tabel 3).

Diskusi
Penelitian kami menunjukkan bahwa nilai total PANSS, disorganisasi, negatif, dan
faktor skor emosional PANSS, serta CDSS berkorelasi positif dengan risiko bunuh diri.
Diantara faktor-faktor PANSS, faktor emosional menunjukkan korelasi yang kuat. CDSS
menunjukkan korelasi terkuat dari semua variabel yang dinilai, yang juga ditemukan oleh
Lindermayer et al. Sebuah korelasi positif yang signifikan juga ditemukan antara risiko
bunuh diri dan jenis kelamin laki-laki, faktor keturunan skizofrenia, keturunan dengan
riwayat bunuh diri, dan jumlah usaha bunuh diri sebelumnya.

Model regresi logistik mengungkapkan bahwa CDSS dan faktor emosional PANSS
dan disorganisasi adalah prediktor risiko bunuh diri. Di antara variabel pasien, jenis kelamin
laki-laki, faktor keturunan bunuh diri, dan upaya bunuh diri sebelumnya adalah prediktor
risiko bunuh diri. Temuan serupa ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya (7,44-50).
Penelitian ini berpusat pada hubungan antara gambaran klinis skizofrenia akut dan
risiko bunuh diri yang dinilai dalam konstelasi yang berbeda dari alat psikometri dan
interpretasi mereka. Bertentangan dengan gejala kelompok lain (dengan pengecualian
disorganisasi), penelitian ini membuktikan bahwa, sindrom depresi sebagai prediktor yang
stabil dan kuat risiko untuk bunuh diri, terlepas dari variabel terkait. CDSS dan faktor
emosional, dianggap prediktor setara dengan PANSS dari pendekatan sindrom depres. Nilai
prediktif kelompok disorganisasi harus dieksplorasi dalam penelitian yang lebih lanjut.
Hasil harus ditafsirkan dalam konteks model lima faktor. Meskipun beberapa model
yang universal telah diusulkan, namun masih belum ada konsensus yang jelas. Kami memilih
model Van Der Gaag et al, yang tidak seperti model restrictive item universal lainnya, yang
menggunakan beberapa item negatif dan, oleh karena itu item-berlebihan. Ada kemungkinan
model lain akan menunjukkan hasil yang berbeda dengan data yang sama. Selanjutnya,
karena kausal atau asosiasi induktif antara gejala skizofrenia dan item PANSS masih belum
diketahui, pertanyaannya apakah pemilihan item-item tetap lainnya tidak terkait dengan salah
satu yang disarankan oleh model lima faktor yang akan menunjukkan asosiasi yang kuat.
Daya tarik utama adalah faktor emosional, yang menunjukkan korelasi kuat dengan risiko
bunuh diri. Dalam model Van der Gaag, itu terdiri dari delapan item (G2 + G6 + G3 + G4 +
P6 + G1 + G15 + G16) dan sangat berbeda dari faktor model lainnya. Misalnya, ia memiliki
dua kali lebih banyak item sebagai faktor emosional daripada model El Yazaji et al (G1 + G2
+ G3 + G6) dan juga telah menunjukkan korelasi yang signifikan dengan CDSS. Salah satu
kelemahannya PANSS adalah item skor multidimensionality dan deskripsi yang terkait item
yang sering menggambarkan konstruksi psikopatologis yang berbeda.
Mengingat bahwa depresi adalah salah satu item PANSS, pengukuran nilai PANSS
dinyatakan buruk jika dibedakan dengan sindrom depresi yang terdiri dari suasana hati,
vegetatif, dan gejala kognitif. Selain itu, tidak ada item yang secara eksplisit menyelidiki
bunuh diri.
Kami menemukan korelasi positif antara gejala negatif dan risiko bunuh diri.
Bertentangan dengan beberapa penelitian sebelumnya, temuan ini dapat dijelaskan tumpang
tindih antara gejala-gejala negatif dan depresi dalam kesulitan diferensiasi mereka yang
sehubungan dengan miskin konsep, yang merupakan hasil dari nosology yang diketahui dari
tiap gejala dan sindrom. Pengakuan gejala depresi harus menjadi bagian integral dari evaluasi
klinis rutin pasien dengan skizofrenia. Beberapa aspek skizofrenia dapat menutupi gejala
depresi dan menyulitkan pengobatan mereka. Karena dokter biasanya terfokus pada gejala
positif dan negatif dari penyakit, depresi sering tetap tidak diakui dan diremehkan.

Pasien dengan gejala dominan positif, yang merespon dengan baik untuk terapi
antipsikotik, berada pada risiko terbesar dari depresi yang belum diakui. Sebagai gejala
negatif kurang berkorelasi dengan peningkatan risiko perilaku bunuh diri, tumpang tindih
dengan gejala depresi dan depresi yang belum diakui mungkin menyebabkan pengobatan
yang tidak memadai dan peningkatan risiko bunuh diri.
Keterbatasan dari penelitian kami adalah sampel penelitian yang relatif kecil dengan
proporsi yang cukup besar dari pasien depresi. Tujuh puluh sembilan pasien yang depresi,
43% di antaranya mengalami peningkatkan risiko bunuh diri. Persentase yang tinggi dari
pasien depresi dalam sampel kami ini dapat dijelaskan dengan proporsi yang tinggi dari
pasien dengan episode pertama skizofrenia yang diketahui memiliki insiden yang lebih tinggi
gejala depresinya dibandingkan dengan pasien dengan beberapa episode skizofrenia. Sebuah
jumlah yang relatif kecil dari upaya bunuh diri sebelumnya juga merupakan hasil dari
proporsi yang relatif tinggi dari pasien dengan episode pertama skizofrenia, yang mungkin
melemahkan validitas korelasi terkait.
Dalam penelitian kami, pengobatan antidepresan adalah salah satu kriteria eksklusi.
Meskipun genetik antipsikotik sindrom depresi pada skizofrenia sering disebutkan,
Krakowski et al menemukan bahwa antipsikotik mungkin memiliki efek dua sisi pada gejala
depresi, sementara Siris et al tidak menemukan perbedaan dalam prevalensi depresi pada
skizofrenia antara pasien dan orang-orang yang tidak diobati dengan antipsikotik. Sebuah
penelitian tentang pasien yang diobati dengan obat mungkin menunjukkan hasil yang
berbeda.
Kesimpulannya, dalam praktek sehari-hari mereka, dokter sering berfokus pada aspek
yang paling menonjol dari gambaran klinis pada pasien dengan skizofrenia akut, yaitu, gejala
yang produktif dan tidak terorganisir, yang dapat menutupi gejala depresi. Gejala ini
ditunjukkan untuk menjadi prediktor terkuat risiko bunuh diri dan, oleh karena itu, harus hatihati secara penilaian. kehati-hatian diperlukan dalam menilai riwayat keseluruhan pasien,
presentasi klinis, dan data heteroanamnesis.

JOURNAL READING

The Relationship Between Depressive Syndrome And

Suicidal Risk In Patiens With Acute Schizophrenia
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian OSLER
Program Pendidikan Profesi Bagian Ilmu Kejiwaan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen

Disusun oleh :
Reza Andhitya Putra Aji
09711188
Pembimbing :
dr. Akbar Zulkifli Osman. Sp. KJ. M.Kes
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2014