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ESCOLA VITRIA

FOTO
RGIA

3X4
DE OLHO NO FUTURO!
Fone: 83 - 3531 3172
Cajazeiras PB

ESCOLA VITRIA - RGIA

RELATRIO CLNICO
NOME:
DATA DE
NASCIMENTO:______/______/_____
CIDADE:

IDADE:______________ SEXO: (
__
( F )
ESTADO:
RG:

ANAMNESE PESSOAL
1 EST APTO PRTICA DA EDUCAO FSICA? ( ) NO ( ) SIM
2 TINHA EDUCAO FSICA NA SUA ESCOLA?
( ) NO (
) SIM ( )
OCASIONALMENTE
3 PRATICA ATIVIDADE FSICA: ( ) NO ( ) FIM DE SEMANA ( )
REGULARMENTE ( ) DIARIAMENTE
4 FICA OFEGANTE:
( ) NO ( ) SIM ( ) APS SUBIR ESCADAS (
OUTROS
5 ALIMENTA-SE:
( ) EM CASA ( ) NA RUA ( ) VARIVEL
6 QUANTAS VEZES AO DIA?
( )MENOS DE 2 ( ) 3 VEZES ( ) 4 VEZES
( ) MAIS DE 5.
7 FAZ OU FEZ DIETA:
( ) NO ( ) SIM. H QUANTO TEMPO?
____________
8 USA SUPLEMENTO ALIMENTAR?( )NO ( ) SIM .H QUANTO TEMPO?
____________
QUAL O TIPO?
9 QUANTAS HORAS VOC DORME POR DIA?
10 SENTE DORES:
( ) NO ( ) SIM. Quais?
11 DOENAS ANTERIORES:
(
) NO ( ) SIM. QUAIS?
12 DOENAS FAMILIARES:
( ) NO (
) SIM. QUAIS?
13 INTERVENES CIRRGICAS ( ) NO ( ) SIM. QUAIS?
14 SOFREU ALGUM ACIDENTE:
( ) NO ( ) SIM.ALGUMA SEQUELA?

ANAMNESE CLNICA

15 COMO VOC CONSIDERA SUA SADE: ( ) RUIM ( ) RAZOVEL ( ) BOA (


EXCELENTE
16 APRESENTOU EXAMES:
( ) NO ( ) SIM. QUAIS?
17 USO DE MEDICAMENTOS:
( ) NO ( ) SIM. QUAIS?
18 DISTRBIOS CARDACOS:
( ) NO ( ) SIM
19 DISTRBIOS RESPIRATRIOS:
( ) NO ( ) SIM
20 DISTRBIOS DIGESTRIOS:
( ) NO ( ) SIM
21 DIABETES:
( ) NO ( ) SIM
22 HIPERTENSO ARTERIAL:
( ) NO ( ) SIM
23 PROBLEMAS DE PELE:
( ) NO ( ) SIM
24 PROBLEMAS COM RGOS DOS SENTIDOS: (
) NO ( ) SIM.Quais?
25 SISTEMA NERVOSO:
NVEL DE DEPRESSO: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO
NVEL DE ANSIEDADE: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO
NVEL DE TENSO:
( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO
NVEL DE IRRITAO: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO
AGRESSIVIDADE:
( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO

ANAMNESE AFETIVO-SOCIAL
26 GRAU DE SATISFAO:
ESTUDO:
( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO
COLGIO:
( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO
PROFESSORES: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO
FAMLIA:
( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO
SOCIAL:
( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO
CONSIGO MESMO: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO
27 CONSIDERA-SE: ( ) INTROVERTIDO ( ) EXTROVERTIDO
28 INTERESSE EM ATIVIDADES ESPORTIVAS COLETIVAS/INDIVIDUAIS: (
) SIM
29 MOTIVO PELO QUAL DESEJA PRATICAR ATIVIDADE FSICA:
1. (
) EMAGRECIMENTO
2. (
)ENGORDA
3. (
) ENRIJECIMENTO
4. (
) PRESCRIO MDICA
5. (
) LAZER/PRAZER
6. (
) AUMENTAR A MASSA MUSCULAR
7. (
) FAZER PARTE DA SELEO DO COLGIO
8. (
)PARTICIPAR DE CAMPEONATOS PELO COLGIO
9. (
) OUTROS.QUAIS?

CINEANTROPOMETRIA MORFOLGICA

) NO (

DATA
1
B
2
B
3
B
4
B

MASSA CORPORAL
(Kg)

ESTATURA (Cm)

_____/______/______
_____/______/______
_____/______/______
_____/______/______

EVERALDO S. SANTOS____________
EDUCADOR FSICO - CREF 002068 P/PB

IMC (Kg/m2