PT.

TRUBA JAYA ENGINERING

HSE DEPARTMENT - JAKARTA

KUESIONER SISTEM MANAJEMEN K3L KONTRAKTOR

Nama Perusahaan:

Jenis Pekerjaan:

..

(sebutkan bila lebih dari satu)

BAGIAN 1: KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1.

Komitmen K3L melalui kepemimpinan

a)

Bagaimana pimpinan senior Perusahaan mengkomunikasikan dan mengkonsultasikan

komitmen K3L kepada seluruh karyawan?

b)

Apakah Perusahaan memiliki bukti bahwa komitmen terhadap K3L dilaksanakan di semua
tingkatan Manajemen Perusahaan ?
Ya

Tidak

Jika ya, lampirkan buktinya.

c)

Bagaimana Perusahaan mempromosikan kultur yang positif terhadap aspek K3L?

1.

Tool Box meeting harian.

2.

Melaksanakan rapat K3L secara teratur.

3.

Memberi Pengakuan dan Penghargaan K3L.

4.

Kepedulian dan komitmen semua tingkatan manajemen.

5.

Semua hal diatas kami lakukan.

BAGIAN 2: KEBIJAKAN K3L DAN SASARAN STRATEGIS

2.1. Kebijakan dan dokumen K3L
a)

Apakah perusahaan memiliki Pernyataan Kebijakan K3L yang didokumentasikan?

Ya

Tidak

Lampirkan Pernyataan kebijakannya.

Page 1 of 7

b)

c)

Siapakah yang memegang tanggung jawab utama di bidang K3L?

Presiden Direktur

Manager K3L

Proyek / Site Manager

Supervisor / Safety Officer

Siapa pejabat senior di dalam organisasi Perusahaan yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya kebijakan ini di semua proyek dan atau tempat kegiatan kerja?

2.2. Bagaimana Kebijakan tersedia bagi semua Karyawan

a)

Jelaskan metode yang digunakan oleh Perusahaan untuk menyampaikan pernyataan

kebijakan K3L agar menjadi perhatian bagi seluruh karyawan.

b)

Bagaimana Perusahaan mengkomunikasikan pernyataan kebijakan K3L tersebut kepada

seluruh karyawan perusahaan?

Melalui Papan Safety

Pelatihan

Rapat-rapat

Cara lain: [

BAGIAN 3: ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR &

DOKUMENTASI

3.1. Organisasi Komitmen dan Komunikasi

a)

Gambarkan struktur organisasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3L secara

efektif.

b)

Apakah Perusahaan memiliki bukti-bukti pelaksanaan rapat-rapat K3L yang pernah

dilakukan? Lampirkan bukti-bukti pelaksanaan rapat.

Page 2 of 7

3.2. Kompetensi dan Pelatihan bagi Manager/Supervisor/Staf Senior Lapangan/Personil K3L

a)

Apakah semua tingkatan manager dan supervisor yang akan membuat rencana,
memantau, menyelia dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan dasar
formal K3L sesuai dengan tanggung jawab mereka untuk memenuhi persyaratan K3L
dilapangan?
Ya

Tidak

Bila Ya, berikan penjelasan rinci. Bila pelatihan dilakukan internal, jelaskan materi serta
lama waktu pelatihan tersebut.
Bukti-bukti pelaksanaan pelatihan (berikan contoh materi, daftar hadir peserta serta evaluasi pelatihan) :
3.3. Kompetensi dan Pelatihan Umum
a)

Bagaimana Perusahaan menyelenggarakan pelatihan untuk meyakinkan bahwa semua

karyawan memiliki pengetahuan dasar K3L dibidangnya dan selalu diperbarui?

b)

Apakah Perusahaan memiliki program pelatihan K3L?

Ya

c)

Tidak

Bagaimana Perusahaan menyelenggarakan pelatihan untuk meyakinkan bahwa semua

karyawan termasuk subkon, juga mengetahuai kebijkan K3L dan praktek kerja aman?

d)

Apakah Perusahaan memiliki catatan pelatihan keterampilan K3L?

3.4. Pelatihan Khusus

a)

Apakah Perusahaan men-sertifikasi (internal ataupun eksternal) karyawan dengan

keahlian khusus misalnya scaffolder, rigger, welder, piping, millwright, ahli K3?

b)

Bila internal, siapa yang mensertifikasi mereka? Bila eksternal, lampirkan copy contoh
sertifikatnya.

3.5. Staf K3L yang berkualifikasi pelatihan tambahan

Apakah Perusahaan mempekerjakan posisi K3L yang berkualifikasi (memiliki sertifikat Ahli
K3), dan memiliki rencana untuk melatih mereka lebih tinggi, di atas kebutuhan dasar?
Ya

Page 3 of 7

Tidak

3.6. Assesmen terhadap Subkontraktor / perusahaan lain

a)

Bagaimana Perusahaan melakukan asesmen:

Kompetensi K3L perusahaan lain yang bekerja untuk Perusahaan.

Catatan kinerja K3L subkontraktor atau perusahaan lain yang terikat kontrak kerja
dengan Perusahaan ?

b)

Dimana Perusahaan menjelaskan standar K3L yang harus dipenuhi di dalam kontrak
kerja?

c)

Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa standard tersebut dipenuhi?

3.7. Standard
a) Dimana Perusahaan menjelaskan bahwa standar K3L harus dipenuhi?
b) Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa standar tersebut dipenuhi dan diverifikasi?
c) Bagaimana Perusahaan mengidentifikasikan aturan K3L atau ketentuan yang mungkin
diperlukan oleh Klien untuk dipenuhi?
d) Apakah Perusahaan memiliki ketentuan untuk membuat atau membaharui standar K3L?
e) Lampirkan daftar pedoman K3L yang dimiliki.

BAGIAN 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Teknik Pengendalian Bahaya dan Dampak

Tehnik apa yang digunakan Perusahaan untuk mengidentifikasi, menguji, mengendalikan dan
memilah bahaya dan bagaimana mengendalikan dampak yang timbul?
4.2. Paparan Terhadap Tenaga Kerja
Bagaimana atau cara apa yang digunakan untuk memantau paparan bahaya radiasi, kimia atau
racun kepada tenaga kerja?
4.3. Alat Pelindung Diri
a)

Sarana apa yang dimiliki Perusahaan untuk menyediakan dan menyimpan alat pelindung
dan peralatan pencegahan, untuk pekerjaan khusus menyangkut penanganan B3?

b)

Apakah Perusahaan menyediakan APD yang sesuai untuk pekerjaan berbahaya bagi
semua karyawan?

c)

Apakah Perusahaan melakukan pelatihan tentang cara penggunaan APD tersebut? Bila ya
jelaskan isi / materi pelatihan yang diberikan serta tindak lanjut hasil pelatihannya.

d)

Apakah Perusahaan memiliki program pemeriksaan dan pemeliharaan APD dimaksud?

Page 4 of 7

4.4. Pengelolaan Limbah

a)

Apakah Perusahaan memiliki sistem untuk mengidentifikasi, mengklasifikasi, mengurangi

dan mengelola limbah yang dihasilkan?

b)

Berikan penjelasan apakah Perusahaan pernah terdampak oleh kerusakan terhadap

lingkungan yang berakibat kerugian lebih dari Rp. 50.000.000 (lima puluh juta Rupiah)
dalam kurun waktu 24 bulan terakhir. Lampirkan copy Laporan kepada Pemerintah.

c)

Apakah Perusahaan memiliki prosedur pembuangan limbah?

d)

Apakah Perusahaan memiliki prosedur pelaporan pencemaran?

e)

Apakah Perusahaan memiliki prosedur pembersihan limbah?

f)

Apakah Perusahaan memiliki peralatan yang berhubungan dengan penanganan pengelolaan

limbah?

g)

Siapa yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan lingkungan dan apa saja pengalaman
yang dimilikinya.

4.5. Obat terlarang dan Alkohol

Apakah perusahaan memiliki kebijakan terhadap obat2an terlarang dan alkohol? Bila ya, mohon
sampaikan bagaimana melakukan identifikasi terhadap karyawan sebelum mereka
dipekerjakan.

BAGIAN 5: PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Pedoman K3L dan Operasi
a)

Apakah Perusahaan memiliki pedoman K3L dan operasi dimana aspek yang relevan
dengan persyaratan di lapangan dijelaskan, serta semua peraturan praktek kerja dan
kondisi kerja aman harus dipenuhi?
Bila Ya, lampirkan copy dokumen pendukung.

b)

Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa praktek kerja dan prosedur, digunakan oleh
karyawan dengan konsisten?

5.2. Pengelolaan Peralatan

Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa peralatan yang digunakan oleh karyawan memenuhi
persyaratan K3L, terdaftar, memiliki sertifikasi kelaikan kerja sesuai undang-undang, diperiksa
berkala, serta diawasi dan dipelihara sesuai dengan aturan yang berlaku untuk melaksanakan
pekerjaan secara aman?

Page 5 of 7

5.3. Pengelolaan Alat Transportasi

Program apa yang dimiliki Perusahaan untuk mencegah terjadinya kecelakaan pada alat
transportasi?

BAGIAN 6: PROSEDUR GAWAT DARUARAT

a)

Apakah Perusahaan memiliki prosedur kesiapan dan penanganan keadaan gawat darurat?
Mohon lampirkan copy prosedur tersebut.

b)

Jelaskan bagaimana perusahaan menjamin kesiapan menghadapi keadaan gawat darurat.

BAGIAN 7: AUDIT
a) Apakah Perusahaan memiliki prosedur audit K3L?
b) Apakah jadwal audit termasuk di dalam rencana kerja manajemen K3L perusahaan?
c) Bagaimana menjamin efektifitas tindak lanjut hasil audit?

BAGIAN 8: PEMANTAUAN DAN TINJAUAN PROGRAM & KINERJA K3L

8.1. Kinerja K3L
a)

Bagaimana Perusahaan melakukan pemantauan terhadap kinerja K3L?

b)

Sebutkan indikator kinerja yang dipantau; berikan contoh.

c)

Apakah Perusahaan mencatat rekor dari kejadian dan kinerja K3L untuk kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir? Bila ya, mohon berikan data berikut:

Jumlah tenaga kerja / karyawan:

Jumlah kasus Fatal (FAT):

Kasus Hari Kerja Hilang(HKH):

Kasus Rawat Medis (MTC)

Rasio Kekerapan Kecelakaan Kerja (IFR):

Rasio Keparahan Kecelakaan kerja (ISR):

IFR = Jumlah Kejadian X 1.000.000 : Jumlah Jam Kerja Orang.
ISR = Jumlah HKH X 1.000.000 : Jumlah Jam Kerja Orang.

d)

Bagaimana Perusahaan menindak lanjuti temuan dari hasil pamantauan kinerja K3L.

e)

Apakah Perusahaan pernah mendapatkan penghargaan pencapaian Kinerja K3L?

8.2. Program K3L

a)

Apakah Perusahaan memantau dan meninjau realisasi dan efektifitas program K3L secara

Page 6 of 7

berkala?

8.3. Penyidikan dan Pelaporan Kejadian

a)

Apakah Perusahaan memiliki prosedur untuk melakukan penyelidikan, pelaporan dan

pelaksanaan tindak lanjut perbaikan bilamana terjadi kecelakaan kerja, gawat darurat
atau penyakit akibat kerja?
Bila ya, mohon dilampirkan.

b)

Apakah Perusahaan memiliki prosedur untuk melakukan peninjauan ulang sistem dan
praktek kerja bila terjadi suatu kejadian / kecelakaan ?

Page 7 of 7