You are on page 1of 8

FORM 24-hour FOOD RECALL

Nama Subyek : Muhammad Sebastian Ramadhan (2,5 tahun)


Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: 12-13 Maret 2015
Waktu &
Tempat
Makan
12.00
(12 Maret
2015)

Roti sandwich

Bahan
Makanan
Penyusun
Roti sandwich

Sari Roti
Susu

Sari Roti
Susu kental

Menu

Metode
Pemasakan

Kelurahan : Ketawanggede
Pukul : 10.00
Makanan yang
Dikonsumsi
URT
Berat (g)
1 buah
49
2 sdm

18,75

2 sdm

18,75

Penjelasan
tambahan

manis
14.30

Susu

Susu kental

15.00

Nasi

manis
Nasi putih

Ditanak

1 centong

100

Lele goreng

Ikan lele

Digoreng

1 ekor

80

Tempe goreng

Tempe

Digoreng

1 potong

25

Susu

Susu kental

2 sdm

18,75

17.00

Mie kremes
Wafer Tango
Susu

manis
Mie kremes
Wafer Tango
Susu kental

1 bungkus
1 bungkus
2 sdm

15
30
18,75

18.00

Susu

manis
Susu kental

2 sdm

18,75

21.00

Susu

manis
Susu kental

2 sdm

18,75

06.00 (13

Susu

manis
Susu kental

2 sdm

18,75

Wafer Tango
Chitato
Susu

manis
Wafer Tango
Chitato
Susu kental

1 bungkus
1 bungkus
2 sdm

30
19
18,75

Nasi
Lele goreng

manis
Nasi putih
Ikan lele

1 centong
1 ekor

100
50

Maret
2015)
08.00
09.45

Ditanak
Digoreng

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi
Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya
b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................
b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya
b) tidak
Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM 24-hour FOOD RECALL


Nama Subyek : Muhammad Sebastian Ramadhan (2,5 tahun)
Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: 15-16 Maret 2015
Waktu
&
Menu
Tempat
Makan
10.30 (15 Susu
Maret
2015)
12.00
Bakso

Bahan
Makanan
Penyusun
Susu
manis

Metode
Pemasakan

kental

Kelurahan : Ketawanggede
Pukul : 10.40
Makanan yang
Dikonsumsi
URT

Berat (g)

2 sdm

18,75

Pentol daging

2 buah

20

1 gulung
sendok teh
2 sdm

15
2,5
18,75

12.30

Susu

sapi
Mie kuning
Kecap
Susu kental

17.00
19.00
21.00

Air gula
Wafer Nabati
Susu

manis
Gula
Wafer Nabati
Susu kental

1 sdm
1 bungkus
2 sdm

10
58
18,75

06.00 (16 Susu

manis
Susu kental

2 sdm

18,75

Maret

manis
1 bungkus
1 gelas

14
200

2015)
09.30

Snack Ring
Teh Gelas

Snack Ring
Teh Gelas

Penjelasan
tambahan

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi
Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya
b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu biasanya 3x sehari, namun nafsu makan menurun karena sakit flu
b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya
b) tidak
Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM 24-hour FOOD RECALL


Nama Subyek : Muhammad Sebastian Ramadhan (2,5 tahun)

Kelurahan : Ketawanggede

Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: 16-17 Maret 2015


Pukul : 10.10
Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi
Saudara.
Waktu
&
Menu
Tempat
Makan
10.00 (16 Nasi
Soto daging
Maret
2015)
12.00

12.30

Bahan
Makanan
Penyusun
Nasi putih
Daging
Telor

Berat (g)

1 centong
2 potong kecil
butir

100
20
25

1 bungkus
1 bungkus

10
15

Sukro
Susu

Susu kental

2 sdm

18,75

1 centong
1 buah
1 gulung
sendok teh
1 bungkus

100
10
15
2,5
16,5

2 sdm

18,75

1 centong
2 irus / sendok

100
100

sayur
1 potong

25

1 buah
2 sdm

3
18,75

19.00
21.00

Kelapa
Susu

Kelapa
Susu kental

Nasi
Bakso

07.30 (17 Nasi


Kuah Soto
Maret

10.00

Direbus

URT

Wafer Nabati
Kacang Sukro

Kecap
Biskuit Roma

2015)

Ditanak

Makanan yang
Dikonsumsi

Wafer Nabati
Kacang

manis
Nasi putih
Pentol
Mie kuning
Kecap
Biskuit Roma

16.00

Metode
Pemasakan

manis
Nasi putih
Kaldu ayam

Ditanak

Ditanak

Tempe

Tempe

Digoreng

goreng
Kerupuk
Susu

Kerupuk
Susu kental

Digoreng

manis

Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya


b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................
b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya
b) tidak
Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

Penjelasan
tambahan

Nama Bahan
Berat
Makanan
Roti sandwich Sari
49
Roti
Susu kental manis
18,75
Susu kental manis
18,75
Nasi putih
100
Ikan lele
50
Tempe
25
Susu kental manis
18,75
mie kremes
15
wafer Tango
30
Susu kental manis
18,75
Susu kental manis
18,75
Susu kental manis
18,75
Susu kental manis
18,75
Wafer Tango
30
Chitato
19
Susu kental manis
18,75
Nasi putih
100
Ikan lele
50
Total
Konsumsi AA per gram
protein
Pola Kecukupan AA Esensial
(PKAE)

Konsumsi
Protein (g)
4
0,46875
0,46875
3,8
7,5
5,2
0,46875
0
7,5
0,46875
0,46875
0,46875
0,46875
7,5
1
0,46875
3,8
7,5
51,55

Lisin

Treonin

Triptofan

Metionin + Sistein

118,311
118,311
150,1
674,25
224,12
118,311
0
0
118,311
118,311
118,311
118,311
0
0
118,311
150,1
674,25
2819,31
54,69

70,1663
70,1663
148,96
327
162,24
70,1663
0
0
70,1663
70,1663
70,1663
70,1663
0
0
70,1663
148,96
327
1675,49
32,5

21,414375
21,414375
41,04
64,5
49,4
21,414375
0
0
21,414375
21,414375
21,414375
21,414375
0
0
21,414375
41,04
64,5
431,795
8,376

50,574375
50,574375
120,08
297
117
50,574375
0
0
50,574375
50,574375
50,574375
50,574375
0
0
50,574375
120,08
297
1355,755
26,299

58

34

11

25

Mutu Cerna
MCProtein
(MC)
96
384
100
100
90
97
90
100
96
96
100
100
100
100
96
76
100
90
97

46,875
46,875
342
727,5
468
46,875
0
720
46,875
46,875
46,875
46,875
720
76
46,875
342
727,5
4882

Nama Bahan
Berat
Konsumsi
Makanan
(g)
Protein (g)
Susu kental manis
18,75
0,46875
Pentol daging sapi
20
3,38
Mie kuning
15
1,89
Kecap
2,5
0,3
Susu kental manis
18,75
0,46875
Gula
10
0
Wafer Nabati
58
5,8
Susu kental manis
18,75
0,46875
Susu kental manis
18,75
0,46875
Snack Ring
14 0
Teh Gelas
200
0
Total
13,245
Konsumsi AA per gram protein
Pola Kecukupan AA Esensial
(PKAE)

Lisin

Treonin

Triptofan

118,3106
265,33
61,614
0
118,3106
0
0
118,3106
118,3106
0
0
800,1865
60,41
58

70,16625
157,846
79,947
0
70,16625
0
0
70,16625
70,16625
0
0
518,458
39,14
34

21,41438
29,406
20,034
0
21,41438
0
0
21,41438
21,41438
0
0
135,0975
10,199
11

Metionin + Sistein
50,574375
145,34
68,418
0
50,574375
0
0
50,574375
50,574375
0
0
416,0555
31,41
25

Mutu Cerna
(MC)
100
97
96
82
100
96
100
100
0

MCProtein
46,875
327,86
181,44
24,6
46,875
0
556,8
46,875
46,875
0
0
1278,2

Nama Bahan
Konsumsi
Berat
Makanan
Protein (g)
Nasi putih
100
3,8
Daging
20
3,38
Telor
25
3,05
Wafer Nabati
20,5
2,05
Kacang Sukro
15 0
Susu kental manis
18,75
0,46875
Nasi putih
100
3,8
Pentol
10
1,69
Mie kuning
15
1,89
0,3
Kecap
2,5
Biskuit Roma Kelapa
16,5
0,75
Susu kental manis
18,75
0,46875
Nasi putih
100
3,8
Kuah Soto
100
0
Tempe
25
5,2
Kerupuk
3
0,051
Susu kental manis
18,75
0,46875
Total
31,16725
Konsumsi AA per gram protein
Pola Kecukupan AA Esensial
(PKAE)

150,1
265,668
186,05
0
0
118,310625
150,1
132,665
61,614

148,96
157,846
130,845
0
0
70,16625
148,96
78,923
79,947

41,04
29,406
37,515
0
0
21,414375
41,04
14,703
20,034

120,08
145,34
299,51
0
0
50,574375
120,08
72,67
68,418

Mutu Cerna
(MC)
90
97
100
96
82
100
90
97
96

82

24,6

0
118,310625
150,1
0
224,12
1,8105
118,310625

0
70,16625
148,96
0
162,24
1,1883
70,16625

0
21,414375
41,04
0
49,4
0
21,414375

0
50,574375
120,08
0
117
0
50,574375

96
100
90

72
46,875
342
0
468
4,386
46,875

1677,159375
53,81

1268,36805
40,69

338,421125
10,86

1214,901125
38,98

58

34

11

25

Lisin

Treonin

Triptofan

Metionin + Sistein

90
86
100

MCProtein
342
327,86
305
196,8
0
46,875
342
163,93
181,44

2910,641

Rata-rata SAA (TKAE), MC Teoritis dan NPU

You might also like