UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
HEMATOLOGA
Dra. Mara Cooper

Alumnas:
Llanca Bravo, LilyanMarissel
Mayo Cabanillas, Darcy
Paredes Campos, Ligia
Ciclo: 2014 II

HISTORIA CLINICA
I.

ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 35 aos, despierta, sentada
activa, con equipo de venoclisis en mano izquierda.

II.

ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Mixta

Tipo de informacin: Confiable

1. FILIACIN
a. Nombre: Rosa Heredia Calle
b. Fecha de Nacimiento: 08 de junio de 1975 (08/06/75)
c. Edad: 39 aos
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religin:Catlica
g. Estado civil: Divorciada
h. Lugar de nacimiento: Chiclayo
i. Procedencia: Chiclayo
j. Fecha de ingreso: 04 de diciembre del 2014 (04/12/14)
k. Fecha de realizacin de Historia Clnica: 08 de
diciembre del 2014
l. Direccin: Vista alegre Mz B Lt 43. PJ. Cruz de la Esperanza Chiclayo
m.Persona responsable: Carlos Alberto Crdova Heredia
(Hijo 22 aos)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Hemorragia vaginal, baja de peso y
cansancio
B. Tiempo de enfermedad: 1 mes
C. Forma de inicio: Brusco
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Sntomas principales:
1. Ginecorragia
2. Prdida de peso
3. Fatiga
4. Palidez
F. Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente refiere que desde hace 1 mes presenta ginecorragia (sangre

de color rojo rutilante y cogulos) por lo que acude al Hospital
Solidaridad donde le realizan una ecografa cuyo resultado fue la
presencia de un mioma. Esto estaba asociado a prdida del apetito.
Hace 3 semanas empez a notar la presencia de equimosis
(moretones) en piernas y brazos. Una semana despus presenta
dificultad respiratoria al caminar aproximadamente 100 metros,
motivo por el cual deba detenerse y descansar; esto se asociaba a
dolor articular y mareos.
Hace 4 das presenta cefalea, mareos, vmitos de contenido lquido,
escalofros y ginecorragia en mayor cantidad, por lo que acude al
Centro de Salud Cruz de la Esperanza, de donde es referida al hospital
Docentes Las Mercedes.
Ingresa por emergencia presentando los siguientes signos vitales:
PA=110/50, FC=119, FR=21, SatO2=96%; al examen present palidez
(++/+++), diaforesis, escalofros y escleras ictricas (++/+++),
dolor tipo clico en hemiabdomen inferior. Se le solicit un
hemograma,

cuyo

resultado

fue

una

bicitopenia

de

reaccin

leucemoide y hematocrito de 14%.

Actualmente

se encuentra hemodinmicamente inestable y ha

perdido 8 kg en 1 mes.
G. Funciones biolgicas:

Apetito: Disminuido (hace 1 mes)

Sed: Aumentada

Sueo:Alterado

(se

despierta

por

la

hemorragia

aproximadamente 6 veces)

Miccin:Color y olor normal, 3 4 veces al da. Presenta

nocturia (5 veces por las noches)

Defecacin:Normal, 2 veces al da

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES

Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Secundaria incompleta (1
grado)
2. Ocupaciones:
Ama de casa
Fabrica peluches
3. Vivienda: Vivienda de material noble, cuenta con
agua y desage, pero no con luz.
4. Alimentacin: Consumo elevado

de

frutas

verduras.
5. Hbitos nocivos:Niega
FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico
Prenatales: no refiere.
Natales: eutcico
Post-Natales: no refiere.

Antecedentes obsttricos

Menarqua: a los 13 aos

Rgimen catamenial: Regular (cada 4 das)
Fecha del ltimo parto: Hace 6 aos
Fecha de la ltima regla: Hace 2 meses
Frmula obsttrica:G:6 P:6 A:0 HV:6 HM:0

PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: Varicela

Inmunizaciones:Completas

Enfermedades anteriores: Niega

Enfermedades actuales: Niega

Medicacin habitual: Niega

Enfermedades venreas: niega

Transfusiones sanguneas:10 unidades

Intervenciones quirrgicas: niega

Traumatismos, lugar, diagnstico:niega

Hospitalizaciones previas: Niega

Alergias: niega

B. FAMILIARES:

I.

Sin antecedentes de importancia

EXAMEN FSICO
1.

EXAMEN GENERAL
A.

Control de signos vitales

Presin arterial: 100/60 mmHg

Frecuencia del pulso: 84 lat/min (arrtmica)

Frecuencia respiratoria: 30resp/min

Temperatura: 36.8 C

Peso actual: 93 kg

Peso habitual: 101 kg

Talla: 1.66 m

B.

Piel y faneras

Piel:

Normotrmica,

plida

++/+++,

mltiples

ppulas rojizas de < 0,5 cm de dimetro en miembros

superiores y trax superior, equimosis en extremidades
inferiores.

Uas: plidez ++/+++. Llenado capilar normal.

Sistema piloso: dbil implantacin, disminuido en

cantidad.

C.

Tejido celular subcutneo:

Edema en miembros

inferiores (fvea +/+++).

D.

Sistema linftico: Adenopata en ganglio submaxilar

izquierdo.

E.

Aparato locomotor

No hay dolor al movimiento. Presenta ndulos de

Heberden en ambas manos.

2.

EXAMEN REGIONAL
A.

CABEZA
a.

Crneo: Normocfalo, sin depresiones, no dolor a la

palpacin.

b.

Cara: Palidez ++/+++.

Frente: Lneas de expresin visibles.

Ojos:
Prpados: Piel delgada, no ptosis.
Esclertica: Anictricas
Conjuntivas: plidas +++/+++.
Pupilas: Isocricas con fotorreaccin.

Nariz:

Tabique

nasal

central,

fosa

nasal

permeable.

Odos: Pabellones auriculares de implantacin

media, simtricos, sin lesiones, no dolor a la palpacin.
Conductos

auditivos

externos

sin

secreciones

ni

inflamacin.
B.

CUELLO: simtrico, mvil, ausencia de tumoraciones.

Tiroides: No palpable

Ganglios: adenopata Submaxilar izquierda.

Trquea: Mvil y central

C.

TRAX Y PULMONES

Inspeccin:
abdominal,

Trax

rtmica

simtrico,
de

respiracin

amplitud

costo

disminuida

frecuencia incrementada.
Trax esttico: Simtrico
Trax dinmico
o Simetra: Simtrico
o FR: 30resp/min
o Amplitud: Disminuida
o Ritmo: Respiraciones rtmicas

Palpacin: Vibraciones vocales conservadas en

ambos hemitrax, no dolor.

Percusin:
hemitrax.

Sonoridad

conservada

en

ambos

Auscultacin:
ambos

Murmullo

hemitrax.

Estridor

vesicular
en

audible

ambos

en

campos

pulmonares.

D.

CARDIOVASCULAR
a.

Regin del cuello: No ingurgitacin yugular visible.

Pulso carotideo presente.

b.

Regin precordial
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque de punta.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos taquicrdicos.
No soplos.

E.

ABDOMEN
Inspeccin: Relativamente globuloso.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes 8/min.
Percusin: Timpanismo en zona de Troube.
Palpacin

F.

G.

Superficial: B/D. No se palpan masas, no doloroso.

Profunda: No se palpan masas, no doloroso.

GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales: Negativo.

Puo-percusin-lumbar: Negativo.

NEUROLGICO
Conciencia: Paciente, Vigil, apertura ocular espontnea,
orientado en persona tiempo y espacio.
Funciones Nerviosas Superiores Conservadas
Funciones sensitivas Conservadas.
No se observan alteraciones de los pares craneales.

IV.-DIAGNOSTICO SINDRMICO

 Sndrome anmico:
Fatiga
Cefalea
Mareos
Palidez
Hb = 4g/dl
Bicitopenia:
Equimosis
Fatiga , palidez, cefalea
Hb=4g/dl
Plaquetas=62000
Leucemia:
Equimosis
Fiebre
Sangrado ( metrorragia
Adenopata en ganglio submaxilar izquierdo.
GB=89 000 , con predominio de blastos , 80%.
Sndrome consuntivo:
Prdida de peso ( 10 kg en dos semanas
Neoplasia de tero
Hemorragia vaginal
Prdida de peso
Anemia
Aborto espontaneo:

Hemorragia vaginal aguda

Ultima regla fue hace dos meses

V.-HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Anemia post hemorragia aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Cncer terino

 Aborto espontaneo
VI.-PLAN DE TRABAJO
Hemograma completo:
HTo=14%
Hb=4 g/dl ( disminuido
Lecucoitos:93 500
Plaquetas:30 000
Lamina perifrica
Monocitos:0 %
Neutrofilos:0.2%
Linfocitos:13%
Eosinofilos:0%
Blastos: 85%
Perfil Hepatico:
BT=1.38 mg/dl( aumentado
BD=0.61 mg/dl( aumentado
BI=0.77 mg/dl
DHL=472 mg/dl( aumentado
TGO=41 mg/dl( aumentado
TGP=90 mg/dl( aumentado
Bioqumica Bsica
Urea:16 mg/ dl ( disminuida
Glucosa:91 mg/dl
Creatinina:1.1 mg/dl
Ecografia ginecolgica- plvica
Endometrio heterogneo engrosado, descartar HUA
HCG-B gonadotrofina Corionica Humana
menor a 0.65 ( negativo
Transfusin
sanguineas

sangunea

de

sangre

completa.(

unidades

VII.-DIAGNOSTICO FINAL:
Leucemia mieloide aguda.
Anemia post hemorrgica aguda