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David A. Rincn, J. Ricardo Navarro

Entubacin con Induccin de Secuencia Rpida: Recomendaciones para el manejo de la Va Area
Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXXII, nm. 2, 2004, pp. 89-104,
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117835002

Revista Colombiana de Anestesiologa,

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Colombia

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Entubacin
Rev. Col. Anest.
de secuencia
32: 89,rpida
2004
ARTCULO ORIGINAL

Entubacin con Induccin de Secuencia

Rpida: Recomendaciones para el
manejo de la Va Area
David A. Rincn1, J. Ricardo Navarro2, MD
RESUMEN
El manejo bsico y avanzado de la va area es uno de los pilares de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar
(RCCP) y como tal, todo el personal que est potencialmente involucrado en dicha situacin, debe estar familiarizado con los trminos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razn los mdicos
clnicos y los especialistas deben estar en capacidad no slo de conocer el procedimiento de entubacin
endotraqueal, sino tambin de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisar
su correcta realizacin actuando como lderes en una RCCP. La induccin de secuencia rpida es sin lugar a
dudas la mejor aproximacin para el manejo avanzado de la va area en casos de entubacin no programada
en el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estmago lleno, ya que asegura la va area previniendo
la regurgitacin y broncoaspiracin.
Palabras Clave: Induccin de Secuencia Rpida, Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estmago Lleno,
Anestesia, Va Area Difcil.

SUMMARY
The basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation
(CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with the
terms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be in
capacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and the
possibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity to
supervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (Crash
Induction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes the
chances of regurgitation and aspiration.

Una intubacin endotraqueal (IET) es el acto de

introducir un tubo a travs de la glotis hasta hacer
que su extremo distal sobrepase las cuerdas vocales1,2. Esto se puede conseguir por medio de una
laringoscopia rgida directa3, por una laringoscopia
1

Interno especial, Unidad de Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia. Correo electrnico:
davidarincon@yahoo.com
Anestesilogo, Profesor asistente, Unidad de
Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Vicepresidente del Comit de Reanimacin
Cerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana de
Anestesiologa y Reanimacin (SCARE). Correo electrnico: navarrop@express.net.co.

con fibra ptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante un

estilete luminoso3, de manera retrograda6, o incluso a ciegas 1 . Segn el abordaje utilizado la
intubacin endotraqueal se clasifica en intubacin
orotraqueal (IOT), si es a travs de la boca o
intubacin nasotraqueal (INT), si es a travs de una
fosa nasal.
La induccin de secuencia rpida (ISR) es un
procedimiento con una duracin menor de un minuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueo
neuromuscular por medios farmacolgicos, y se asla la va area de la va digestiva, a travs de una
IET realizada en el primer intento bajo laringoscopia
rgida directa2,7.

Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.

89

Rincn D., Navarro JR.

Por definicin en la ISR se usan bloqueadores
neuromusculares. Este aspecto es discutido ya que
se considera que un mdico que administre este
tipo de medicamentos en una intubacin
endotraqueal, se expone a tener complicaciones
cuando la va area es o se torna difcil, y por tanto
debe asumir la responsabilidad legal de todas las
complicaciones que de este acto mdico deriven,
incluso la muerte del paciente8. Sin embargo la
condicin en la que se pone en riesgo la vida del
paciente es lo que se ha denominado no intubacin
no ventilacin9, que implica, adems de la dificultad para intubar, una ventilacin inadecuada
con mscara facial. En conclusin, la persona que
realiza una ISR, debe estar en capacidad de venti-

lar adecuadamente con mscara facial al paciente. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadores
neuromusculares ha demostrado disminuir la incidencia de laringoscopia difcil y de lesiones de la
va area10-12.

INDICACIONES DE LA ISR
Para hablar de las indicaciones de ISR, es necesario enumerar primero las indicaciones de
intubacin endotraqueal, las cuales se pueden clasificar en tres grupos con el fin de facilitar su recordacin. Estos tres grupos se han clasificado de
manera similar a la nemotecnia de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.

Tabla No.1 Indicaciones de Intubacin Endotraqueal (IET)

Grupo

Definicin

Ejemplos

A - Airway (Va area)

Incapacidad de mantener
la va area permeable

Escala de Coma de Glasgow 8/15

Glositis
Epiglotitis
Trauma facial
Apnea obstructiva supragltica

B - Breathing (Respiracin)

Incapacidad de mantener
la homeostasis del proceso
de oxigenacin y ventilacin

Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180)

Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
Apnea central
Apnea perifrica no obstructiva
(parlisis muscular)

C - Circulacin

Paro cardiaco y estado

pos-paro

Actividad elctrica sin pulso (AESP)

Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
Fibrilacin ventricular (FV)
Asistolia Ritmo de salida

Abreviaturas: PaO2, Presin arterial de oxigeno; FiO2, Fraccin inspirada de oxigeno; PaCO2, Presin
arterial de bixido de carbono.
En aquellas circunstancias en las que coexista
una indicacin de IOT con la sospecha o la certeza
de una condicin de estmago lleno, est indicada
la ISR.
Aunque los trminos estmago lleno y falta de
ayuno, con frecuencia se entienden como sinnimos, lo cierto es que el segundo trmino est incluido en el primero. Esto quiere decir que todo paciente con falta de ayuno se clasifica como estmago lleno, pero no todos los pacientes clasificados
como estmago lleno, lo son, por no cumplir con un
tiempo mnimo de ayuno13. Las condiciones que
determinan un estado de estmago lleno se clasifican en tres grupos: el primer grupo (el ms frecuente) se da por falta de ayuno; En el segundo grupo se
incluyen todas aquellas condiciones que induzcan

90

un retardo en el vaciamiento gstrico (gestacin,

politraumatismo, obstruccin intestinal, etc.); En
el tercer grupo se incluyen aquellas condiciones
que induzcan un aumento en la produccin del
contenido gstrico (hemorragia de vas digestivas
altas, Sndrome Zollinger-Ellison, etc.).14

PRECAUCIONES
Antes de proceder a la induccin farmacolgica
de la inconsciencia y del bloqueo neuromuscular,
es necesario evaluar minuciosamente ciertos aspectos de la historia clnica y del examen fsico del
paciente15-17. La evaluacin de stos aspectos resumidos en la tabla 2, est encaminada a determinar cundo y qu hacer ante una va area difcil.

Entubacin de secuencia rpida

El anlisis estadstico de estos factores permite
apreciar que un paciente que presente al menos
uno de stos, tiene una alta probabilidad de presentar una laringoscopia difcil, sin embargo el no
tener ninguno de estos factores, no descarta que la
pueda presentar, una vez inducidos la inconciencia
y el bloqueo neuromuscular. Para entender el concepto de laringoscopia difcil es necesario conocer

la clasificacin de Cormack y Lehane18 de la visualizacin de la apertura gltica con laringoscopia

rgida directa (Figura 1). Un paciente que presente
una laringoscopia grado III o IV se considera que
tiene una laringoscopia difcil y por lo tanto con una
alta probabilidad de difcil manejo de la va area (va
area difcil).19,20

Figura No. 1 Graduacin de la Visin Laringoscpica Segn Cormack y Lehane18

Grado I: Visualizacin completa de la glotis. Grado II: Visualizacin de la porcin posterior de la glotis nicamente. Grado
III: Visualizacin de la epiglotis nicamente. Grado IV: Visualizacin del paladar duro nicamente.

Tabla No. 2 Rendimiento Diagnstico de Algunos Factores Predictores de Laringoscopia Difcil *

Parmetro

Exactitud Global % Sensibilidad %

(IC 95%)
(IC 95%)

Especificidad %
(IC 95%)

LR+
!!
(IC 95%)!!

LR(IC 95%)
0.78
(0.68 - 0.88)

Apertura
oral < 4 cm

90.7
(90.1 - 91.2)

26.3
(22.9 - 29.7)

94.9
(94.4 - 95.3)

5.13
(4.51 - 5.84)

Distancia tiromentoniana
< 6 cm

93.6
(93.2 - 94.1)

7.0
(5.0 9.0)

99.3
(99.1 - 99.4)

9.60
0.94
(7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24)

Mallampati
III (III y IV)

86.3
(85.7 - 87.0)

44.7
(40.9 - 48.6)

89.1
(88.4 - 89.7)

4.08
(3.75 - 4.45)

0.62
(0.57 - 0.68)

Movilidad
cervical < 80

93.0
(92.5 - 93.5)

10.4
(8.1 12.8)

98.4
(98.1 - 98.6)

6.43
(5.13 - 8.07)

0.91
(0.73 - 1.14)

Incapacidad
de subluxar
la ATM

91.0
(90.5 - 91.6)

16.5
(13.6 - 19.4)

95.9
(95.5 - 96.2)

3.98
(3.35 - 4.74)

0.87
(0.73 - 1.04)

Peso > 110 Kg

89.5
(88.9 - 90.1)

11.1
(8.6 13.5)

94.6
(94.2 - 95.1)

2.05
(1.65 - 2.55)

0.94
(0.75 - 1.17)

Antecedente de
va area difcil

94.0
(93.6 - 94.5)

4.5
(2.9 6.1)

99.9
(99.8 - 99.9)

34.28
0.96
(24.02 - 48.92) (0.67 -1.36)

Incapacidad de
morder el labio
superior (MLS
Grado III) (20)

88.0
(84.3 - 91.7)

76.5
(56.3 - 96.6)

88.7
(85.0 - 92.4)

6.76
(5.18 - 8.83)

0.27
(0.20 - 0.35)

91

Rincn D., Navarro JR.

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razn de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulacin
temporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV segn
El-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y segn Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 8.3). Para revisar
conceptos estadsticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58 Exactitud global: Porcentaje
de pacientes correctamente clasificados, ya sea como va area fcil o difcil. Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con va
area difcil, correctamente clasificados como tal. Especificidad: Porcentaje de pacientes sin va area difcil, correctamente clasificados como tal.<LR+: Razn en la cual aumenta la probabilidad de tener laringoscopia grados III y IV, en aquellos
pacientes con el parmetro evaluado. LR-: Razn en la cual disminuye la probabilidad de tener laringoscopia grados III y
IV, en aquellos pacientes sin el parmetro evaluado.Modificado de El-Ganzouri y cols19 y Khan y cols20. Estudios basado en
10507 y 300 pacientes, respectivamente.

Ante la indicacin de una ISR en un paciente

con va area difcil, se recomienda no realizarla y
proceder segn el algoritmo propuesto por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA - American
Society of Anesthesiologists) para el manejo de la
va area difcil21,22. La mayora de las alternativas
aqu propuestas entre las cuales se destaca la
intubacin con paciente despierto23 requieren ser
realizadas por un experto en el manejo de la va
area (persona con 2 o ms aos de entrenamiento supervisado y experiencia continua en el manejo de la va area)19.

CONTRAINDICACIONES Y
ALTERNATIVAS DE LA ISR
Segn los protocolos de RCCP (24), con relacin
al manejo avanzado de la va area, la IOT es una
intervencin clase I, es decir definitivamente til,
pero en los ltimos aos se ha insistido en el hecho de que la intubacin en manos de una persona
sin el adecuado entrenamiento puede llegar a catalogarse como una intervencin clase III, es decir
posiblemente peligrosa, y aun ms, contraindicada.
Por esta razn la nica contraindicacin de la isr
es la falta de experiencia de quien realiza el
procedimiento.
Ante tal circunstancia es necesario tener en
cuenta que en los ltimos aos se han introducido
al mercado nuevos dispositivos para el manejo de
la va area, entre los cuales se encuentran: la
mscara laringea25-27, el combitubo25,28, el obturador esofgico (EOA), el neumotaponador orofarngeo
(COPA), el dispositivo COBRA, y algunos otros29,30
cuya descripcin sobrepasan los objetivos de esta
revisin.

MATERIALES
Para realizar una ISR hay que tener siempre
disponibles y funcionando adecuadamente todos los

92

materiales que se requieran. La mejor estrategia

es tener diseado un carro de va area, que debe
ser revisado peridicamente con el fin de actualizar su inventario, las fechas de vencimiento de los
medicamentos y realizar el mantenimiento de sus
elementos. Tanto este inventario como la revisin
de los dispositivos de un carro de va area se deben realizar de una manera ordenada y sistemtica para evitar omisiones que puedan interferir con
el procedimiento de urgencia, e incluso llegar a
producir morbilidad y mortalidad. A continuacin
se explican cada uno de los materiales. (Nota: Los
elementos de esta lista son una recomendacin, y
se consideran elementos mnimos, es decir que un
carro de va area debe contenerlos pero no necesariamente estar limitado a stos. Adems, cada
carro debe ajustarse a las necesidades y a los recursos disponibles).
Elementos de bioseguridad: Uno de los
paradigmas de la RCCP es: primero la seguridad
del reanimador. Entre los dispositivos de
bioseguridad estn incluidos: guantes de manejo,
tapabocas, gafas o caretas protectoras, batas, etc.
Almohadilla: Es necesaria para elevar la cabeza con el fin de alinear los tres ejes anatmicos
relacionados con la va area: ejes larngeo, farngeo
y oral31.
Ambu: Aunque es una marca comercial de dispositivos mscara-baln-reservorio, es ampliamente conocida con este nombre en nuestro medio. Es
recomendado tener a disposicin varios tamaos
tanto de bolsas como de mscaras32. Tambin se
puede disponer de circuitos del estilo Mapleson F y
D (Jackson y Bain) que son ms verstiles sobre
todo para ventilacin asistida manual. El uso de
estos dispositivos tiene que ser dominado a la perfeccin por parte de quien realice la ISR, ya que en
caso de una intubacin difcil o fallida, la ventilacin asistida o controlada con mscara facial se
convierte en la nica alternativa de oxigenacin
de rescate para el paciente.

Entubacin de secuencia rpida

Oxgeno: Es imprescindible. Se debe usar al mayor flujo disponible ( 15 L/min), para proporcionar
una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) lo ms cercana a 1, en lo posible.
Cnulas: Estos dispositivos pueden ser de dos
tipos: cnulas orofarngeas (Guedel y Mayo) y
cnulas nasofarngeas, ambas permiten
permeabilizar la va area32. Deben estar disponibles en varios tamaos. El tamao ideal para cada
paciente en particular se determina midiendo desde la comisura labial o el ala de la nariz hasta el

lbulo de la oreja segn sea cnula orofarngea o

nasofarngea, respectivamente. Estas cnulas, estn diseadas para evitar que la lengua obstruya
la va area por un tono disminuido, secundario a
un estado de conciencia deteriorado. Esto implica
que su uso puede ser contraproducente, y por lo
tanto est contraindicado en pacientes con un nivel de conciencia aceptable, ya que adems de no
tener utilidad, pueden desencadenar reflejo
nauseoso y aumentar el riesgo de regurgitacin y
secundariamente de broncoaspiracin.

Tabla No. 3 Medicamentos Utilizados en la Entubacin de Secuencia Rpida (ISR) *

Frmaco y presentacin comercial

Dosis

Comentario

0.01 - 0.03 mg/Kg

(1 mg = 1 mL)

Disminuye la dosis y la latencia del

inductor.

GRUPO 1 CO-INDUCCIN (OPCIONAL)

Midazolam (Dormicum) Ampolla de
5 mg en 5 mL (1 mg/mL)

GRUPO 2 - CEBADO O PRECURARIZACIN (OPCIONAL)

d-tubocurarina (Tucurn) Frasco
de 30 mg en 10 mL (3 mg/mL)

0.05 - 0.07 mg/Kg

(3 mg = 1 mL)

Disminuye la latencia del BNM (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones

por succinilcolina.

Vecuronio (Norcurn) Vial de 10 mg

para reconstituir. Al 1:1000 con
10 mL (1 mg/mL)

0.01 - 0.02 mg/Kg

(1 mg = 1 mL)

Disminuye la latencia del BNM (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones

por succinilcolina.

Rocuronio (Esmern) Frasco de 50 mg

en 10 mL (5 mg/mL)

0.06 - 0.12 mg/Kg

(5 mg = 1 mL)

Disminuye la latencia del BNM

(Grupo 6). Suprime las fasciculaciones
por succinilcolina.

GRUPO 3 - CONTROL HEMODINMICO (OPCIONAL)

Esmolol (Brevibloc) Frasco de 100 mg
en 10 mL(10 mg/mL)

0.5 - 1 mg/Kg
(60 mg = 6 mL)

Betabloqueador de duracin corta.

Disminuye respuesta simptica a la
laringoscopia.

Lidocaina (Xylocaina) Frasco de

20 y 50 mL
A. Al 1% (10 mg/mL)
B. Al 2% (20 mg/mL)

0.5 - 1 mg/Kg

Disminuye respuesta simptica a

la laringoscopia.

Atropina (Atropina) Ampolla de

1 mg en 1 mL(1 mg/mL)

(A. 60 mg = 6 mL)
(B. 60 mg = 3 mL)
0.01 - 0.04 mg/Kg
(1 mg = 1 ampolla
= 1 mL)

Disminuye respuesta vagal a la

laringoscopia y a otros
medicamentos vagotnicos.

Fentanilo (Fentanyl) Ampolla

de 0.5 mg en 10 mL
(50 g/mL)

2 - 5 g/Kg
(150 g = 3 mL)

Puede producir depresin respiratoria

sobre todo si se usa con midazolam
en la premedicacin. La dosis se
administra en 1 minuto. Infusiones
ms rpidas se asocian a trax en leo.

Remifentanil (Ultiva) Frasco Ampolla

de 2 mg para reconstituir. Al 1:20000
con 40 mL (50 g/mL)

0.5 - 1 g/Kg
(50 g = 1 mL)

Opioide sinttico de accin ultra

corta, derivado del fentanilo. La dosis
se administra en 1 minuto.

GRUPO 4 ANALGESIA (OBLIGATORIO)

93

Rincn D., Navarro JR.

GRUPO 5 - INDUCCIN (OBLIGATORIO)
Tiopental (Pentotal) Vial de 1 g para
reconstituir
A. Al 2.5% con 40 mL (25 mg/mL) !!
B. Al 5% con 20 mL (50 mg/mL)

3 - 5 mg/Kg

Inductor estndar en la ISR. Se

cristaliza en contacto con la succinil(A. 300 mg = 12 mL) colina. Libera histamina. Se
(B. 300 mg = 6 mL) contraindica en paciente asmtico o
hipotenso (PAM < 60 mmHg). Produce
hangover (resaca).

Ketamina (Ketalar) Frasco de 500 mg

en 10 mL(50 mg/mL)

1 - 2 mg/Kg
(100 mg = 2 mL)

Aumenta PIC, contraindicado en TCE.

Aumenta PAM y FC, est indicado en
paciente hipotenso

Midazolam (Dormicum) Ampolla

de 15 mg en 3 mL(5 mg/mL)

0.1 - 0.3 mg/Kg

(15 mg = 1 ampolla
= 3 mL)

Fcil de usar. Buena alternativa

cundo el tiopental y ketamina estn
contraindicados. El inductor con mayor poder amnsico

Propofol (Diprivn) Ampolla de

200 mg en 20 mL(10 mg/mL)

1 - 2 mg/Kg
(100 mg = 10 mL)

Disminuye la PIC, la PAM y la FC.

Inductor de eleccin en TCE.

Etomidato (Amidate) Ampolla de

20 mg en 10 mL(2 mg/mL)

0.2 - 0.3 mg/Kg

(18 mg = 9 mL)

El inductor que produce la mayor

estabilidad hemodinmica. Puede
inhibir la esteroidognesis.

GRUPO 6 - BLOQUEO NEUROMUSCULAR (OBLIGATORIO)

Succinilcolina (Quelicn) Frasco
de 1 g en 10 mL (100 mg/mL)

1 - 2 mg/Kg
(100 mg = 1 mL)

BNM-D, estndar en ISR. Contraindicado en hipercalemia, pacientes que

mados, politraumatizados, pacientes
postrados en cama, parapljicos,
hemipljicos. Produce fasciculaciones
en el 70% de los pacientes.

Rocuronio (Esmern) Frasco de

50 mg en 10 mL (5 mg/mL)

0.6 - 1.2 mg/Kg

(50 mg = 10 mL)

BNM-ND, alternativa en ISR. til

cundo la succinilcolina est
contraindicada, porque tiene latencia
corta (40 a 60 segundos).

* Todos son para uso intravenoso, su uso presupone la disponibilidad de una va venosa en buen estado. Solo se usa un
medicamento de cada grupo. Su aplicacin debe ser en estricto orden ascendente segn el numero del grupo farmacolgico.
En parntesis la dosis estndar para un adulto de 65 Kg. De SSN o lactato de Ringer. Tambin en presentacin de 2500
mg en 10 mL (250 mg/mL) para infusin en unidad de cuidados intensivos.<Es la concentracin ideal por que no produce
irritacin (flebitis), si el frasco no permite reconstituir a esta concentracin es recomendable hacerlo en la jeringa antes de
la inyeccin. Una vez este volumen se halla tomado en la jeringa, se puede llevar al doble de volumen.
Abreviaturas: BNM, bloqueador neuromuscular; PAM, presin arterial media; PIC, presin intracraneana; TCE, trauma
craneoenceflico; FC, frecuencia cardiaca; BNM-D, bloqueador neuromuscular despolarizante; BNM-ND, bloqueador
neuromuscular no despolarizante; SSN, solucin salina al 0.9%.

Medicamentos: Se dividen en seis grupos (Ver

tabla 3). Su uso presume la disponibilidad de una
va venosa en buen estado. El grupo 1 (co-induccin) se utiliza para disminuir la ansiedad del paciente y para disminuir la dosis y la latencia del
frmaco inductor 33 . El grupo 2 (cebado o
precurarizacin), es usado para disminuir el tiempo de latencia del bloqueador neuromuscular y tambin para disminuir la incidencia de fasciculaciones secundarias al uso de succinilcolina; aunque la precurarizacin o cebado se realiza con
bloqueadores musculares no despolarizantes, las
dosis administradas son tan bajas que no producen

94

un bloqueo neuromuscular evidente clnicamente

(34). El grupo 3 (control hemodinmico) se usa para
disminuir la respuesta hemodinmica a la
laringoscopia, que puede ser simptica o vagal
(parasimptica), la primera ms comn en pacientes adultos, y la segunda ms comn en pacientes
peditricos, y aunque esta respuesta cesa al retirar el estmulo, en algunos casos puede ser
devastadora, por lo que se debe prevenir al mximo
35-40
. El grupo 4 (analgesia) contrarresta el dolor que
genera la laringoscopia y que a su vez es responsable de la respuesta simptica que presentan los
adultos durante el procedimiento, por esta razn

Entubacin de secuencia rpida

en aquellos casos en los cuales no se dispone de
los frmacos del grupo 3 se puede recurrir a dosis
suficientes de analgsicos opioides41. El grupo 5
(induccin) se requiere para inducir un estado de
inconciencia que permita realizar la ISR sin que
el paciente tenga memoria del procedimiento, ya
que todos los inductores tienen en mayor o menor
grado la propiedad de producir amnesia42. El grupo
6 (bloqueo neuromuscular) se usa bsicamente para
conseguir una relajacin muscular que permita
una laringoscopia cmoda, que disminuya la manipulacin que requiere la hoja del laringoscopio
dentro de la cavidad oral para permitir la mejor visin gltica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 es
opcional pero recomendado, mientras que el uso
de los frmacos de los grupos 4, 5 y 6 es obligatorio.
Se debe utilizar solo un medicamento por grupo. La
latencia farmacolgica (definida como el tiempo
trascurrido entre la administracin y el inicio de
la accin clnica) de los grupos 1, 2, 3 y 4 es de 4
minutos, mientras que la latencia de los grupos 5 y
6 es de 30 segundos.
Monitora: La ISR requiere una monitorizacin
hemodinmica y respiratoria. Esta incluye: presin
arterial no invasiva, cardiografa continua en DII,
pulsoximetra, deteccin de CO2 o capnografa y fonendoscopio precordial, principalmente. Este ltimo nos permite monitorizar la correcta posicin del
tubo endotraqueal.
Tubos endotraqueales con estilete (gua): El
carro de va area debe contener tubos de todos los
tamaos, que permitan la eleccin del dimetro
ms adecuado para cada paciente. Tambin se debe
disponer de estiletes o guas, para darle a los tubos
una forma en palo de golf, la cual facilita su insercin en casos de laringoscopias grados III y IV
segn Cormack. Adems en la ISR y en la
intubacin durante el paro cardiorrespiratorio es
mandatorio el uso de una gua. Los tubos estn disponibles en una numeracin consecutiva con intervalos de 0.5 mm, segn su dimetro interno (DI),
desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm. Todos los tubos, independientemente de su DI, tienen en su
extremo proximal un empate universal de 15 mm;
La mayora de ellos tienen en su extremo distal un
baln inflable (manguito neumotaponador) de alto
volumen y baja presin, que permite sellar hermticamente el espacio entre el tubo y la traquea. Para
la intubacin del paciente adulto se ha tomado como
estndar, el tubo DI 7.5 mm. En el paciente
peditrico entre 1 y 14 aos para determinar el tubo
endotraqueal adecuado para la edad se utiliza la
siguiente frmula: (Aos / 4) + 4 = DI. Pero se recomienda tener a la mano un tubo con DI 0.5 mm

menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5

mm mayor sin neumotaponador (SN), con respecto
al tubo calculado. Es decir, que un nio de seis aos
segn la frmula, requerira un tubo DI 5.5 mm,
pero tambin se tendrn a la mano un tubo DI 5.0
mm CN y otro DI 6.0 mm SN. En los neonatos prematuros se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN, en
un neonato a trmino y hasta los seis meses de
vida un tubo DI 3.0 mm SN, y desde los 6 meses
hasta el ao de vida un tubo DI 3.5 o 4.0 mm SN.
Una vez escogido el tubo es necesario hacerse una
idea de cuntos centmetros se debe introducir,
esto se calcula segn la formula: (Aos / 2) + 13 =
profundidad, si se trata de una IOT, o (Aos / 2) +
16 = profundidad, si se trata de una INT. En los pacientes mayores de 14 aos el tubo se introduce 20
cm por convencin. Estas formulas en ningn momento pretender remplazar al examen fsico de
verificacin de la IET.31
Laringoscopio: Un laringoscopio es un dispositivo compuesto por dos partes: un mango estndar,
que contiene las bateras (en buen estado) y en algunos casos la fuente de luz, y una hoja que puede
ser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh,
McCoy). La hoja debe ser montada sobre el mango
en un ngulo de 45, y posteriormente asegurarla
a 90 para su uso. Aunque con respecto a la utilidad de cada tipo de hojas se recomienda el uso de
hojas rectas en pacientes peditricos y el uso de
hojas curvas en pacientes adultos44, lo ms recomendado es que cada persona use la hoja con la
cual tenga mejor desempeo durante la intubacin,
segn el tipo de paciente.
Succin (Cnula de Yankauer): Esta es una
cnula rgida para succionar las secreciones o fluidos (contenido gstrico, sangre, etc.) que puedan
interferir con la adecuada visin laringoscpica de
la glotis, o que por su cantidad ( 0.25 mL/Kg) o calidad (pH 2.5 o residuos slidos) puedan derivar
hacia la va area causando un sndrome aspirativo
de la va area (neumonitis y neumona por aspiracin).45
Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente diseado para facilitar la extraccin de cuerpos extraos de la cavidad oral y farngea. Usado para
manipular el tubo durante la INT bajo visin
laringoscpica rgida directa.
Lazadas para fijacin: Se usan con el fin de
impedir tanto el avance como el retroceso del tubo
endotraqueal, evitando la intubacin selectiva y la
extubacin respectivamente. Actualmente se dispone de sujetadores especialmente diseados para
tal fin.

95

Rincn D., Navarro JR.

Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar el
manguito neumotaponador. Durante la RCCP se ha
estandarizado la insuflacin con 10 mL de aire24.
Pero en los casos en los que el tiempo lo permita,
se debe insuflar el volumen mnimo con el que se
evite la fuga de aire. Se debe tener precaucin con
el llenado excesivo del manguito neumotaponador,
ya que su diseo le permite ser insuflado en condiciones experimentales hasta con 250 mL de aire
sin reventarse, lo que podra causar graves lesiones si de manera inadvertida se usaran volmenes incluso menores, dentro de la va area de un
paciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O de
presin.
Adems de los 13 elementos mencionados arriba es necesario recordar que para una ISR se requiere de la colaboracin de personal mdico y

paramdico. La ISR debe ser un procedimiento realizado por un equipo y no por una sola persona.

PROCEDIMIENTO
El procedimiento para realizar una ISR se puede
dividir en tres partes. Uno que antecede a la ISR
(Pre-ISR), la ISR propiamente dicha (ISR), y por ltimo el que sigue inmediatamente a la ISR (PosISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, se
deben haber valorado los predictores de
laringoscopia difcil (tabla 2), y todos los materiales
necesarios deben estar dispuestos para el procedimiento, incluida la succin. Adems el paciente
se debe encontrar en decbito supino, con la cabeza sobre la almohadilla, y en posicin de olfateo,
esto ltimo habindose previamente descartado
trauma de columna cervical.

Figura No. 2 Cronologa de la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR)

En la parte superior los procedimientos que debe realizar el ayudante. En la parte inferior los que debe
realizar el intubador.

96

Entubacin de secuencia rpida

Pre-ISR
La pre-ISR tiene una duracin aproximada de 4
minutos (desde 4:00 hasta 0:00), en los cuales se
realizan dos actividades paralelas: la
preoxigenacin, y la premedicacin.
Preoxigenacin o desnitrogenacin (intubador1): Consiste en proporcionar oxigeno al 100%,
por un tiempo determinado con el objeto de
remplazar el aire (nitrgeno al 78%) que se encuentra en los alvolos pulmonares. Esto permite utilizar la capacidad residual pulmonar como un
reservorio de oxgeno para el momento en el que
se produce la apnea, y de esta manera prolongar el
tiempo que se requiere para que la hemoglobina
del paciente no se desature. Existen dos tcnicas
de preoxigenacin22, una habitual y otra rpida. La
preoxigenacin habitual consiste en suministrar
oxgeno al 100% durante 4 minutos, a un paciente
respirando espontneamente con volumen corriente. Y la preoxigenacin rpida se consigue con oxgeno al 100% suministrado a un paciente durante
4 ciclos respiratorios con capacidad inspiratoria
forzada. De estas dos tcnicas la ms eficaz es la
preoxigenacin habitual, ya que permite ms tiempo de apnea sin desaturacin, motivo por el cual se
deja la preoxigenacin rpida solo para aquellos
casos en los que el estado clnico del paciente no
permite el transcurso de 4 minutos para
preoxigenacin, por ejemplo, el paro cardiorrespiratorio. En ningn caso se omite la preoxigenacin.
Premedicacin (ayudante): Consiste en administrar los medicamentos de los grupos 1, 2, 3 y 4
(tabla 3). El uso de los medicamentos del grupo 1
(co-induccin), grupo 2 (cebado o precurarizacin),
y grupo 3 (control hemodinmico) es opcional, mientras que el uso de los medicamentos del grupo 4
(analgesia) es obligatorio. Su aplicacin debe ser
en orden ascendente segn el nmero del grupo.
La latencia farmacolgica de estos cuatro grupos
es de aproximadamente 4 minutos, por esta razn
la administracin de estos medicamentos se realiza simultneamente con el inicio de la
preoxigenacin.

ISR
La ISR propiamente dicha no puede tener una
duracin mayor a un minuto. Es decir que si trascurridos 60 segundos no se ha logrado el objetivo
primario de introducir el tubo correctamente, el
procedimiento se debe manejar como una ISR fallida (ver adelante). Durante el minuto que se es-

pera dure la ISR se deben realizar 4 acciones: administrar la medicacin, realizar las maniobras
larngeas externas, hacer la laringoscopia e introducir el tubo, insuflar el manguito neumotaponador
y verificar la correcta colocacin del tubo. En el primer intento de la ISR no se da soporte ventilatorio
con mscara facial, ya que esta es una medida de
rescate ante una ISR fallida (ver adelante).
Medicacin (ayudante): La administracin de
la medicacin es lo que determina el momento 0:00.
En este momento se inyectan los medicamentos
del grupo 5 (induccin) y grupo 6 (bloqueo
neuromuscular) de manera simultanea sin que su
infusin dure ms de 5 segundos; esto se ha denominado Crash Induction en la literatura norteamericana, y permite condiciones de inconciencia
y bloqueo neuromuscular adecuados para IET en
20 a 30 segundos. El uso de los frmacos de los grupos 5 y 6 es obligatorio, y el no usarlos convierte a
este procedimiento en una intubacin con paciente despierto, que como se dijo antes, debe ser realizada nicamente por un experto en el manejo de la
va area.
Maniobras larngeas externas (ayudante): Estn descritas tres maniobras larngeas externas:
maniobra de Sellick46, maniobra BACK y maniobra
BURP47. La Maniobra de Sellick consiste en una
presin posterior sobre el cartlago cricoides, con
el objeto de sellar el esfago contra los cuerpos vertebrales de la columna cervical y as disminuir el
riesgo de regurgitacin. La Maniobra Back se realiza mediante una presin posterior sobre el cartlago tiroides, y la Maniobra Burp (del ingls, Back
Upper Right Pressure) se realiza tambin sobre el
cartlago tiroides pero la presin se hace posterior,
superior, y a la derecha, en estricto orden. El objetivo de las maniobras BACK y BURP es mejorar la
visin laringoscpica de la glotis mediante la manipulacin externa de la laringe, siendo ms efectiva la maniobra BURP, ya que disminuye la incidencia de Cormack III y IV de 14.6% a 0.7%, mientras que la maniobra BACK la reduce solo hasta el
2.1%47. La maniobra de Sellick es obligatoria durante la ISR, pero las maniobras BACK y BURP se
pueden realizar segn se requiera. Las maniobras
larngeas externas se inician 15 segundos despus
de la medicacin, ya que estas maniobras pueden
ser molestas en el paciente despierto y este es el
momento en el cual el medicamento inductor inicia su efecto.
Laringoscopia e intubacin (intubador): Este
procedimiento se inicia 30 segundos despus de la
medicacin, porque es el momento en el que el inductor y el bloqueador neuromuscular han inicia-

97

Rincn D., Navarro JR.

do su accin farmacolgica, se realiza en cinco pasos y no debe durar ms de 20 segundos. Los cinco
pasos son: Alinear los tres ejes (oral, farngeo,
larngeo) con la posicin de olfateo, esto se facilita
con el uso de una almohadilla para levantar la cabeza; abrir la boca, usando los dedos pulgar y medio de la mano derecha, el dedo ndice queda disponible para manipular los labios; es una mala prctica abrir la boca del paciente con la hoja del
laringoscopio; comprimir la lengua contra el piso
de la boca y subluxar la mandbula (mediante una
laringoscopia rgida directa), introduciendo la hoja
del laringoscopio por la comisura labial derecha con
el mango a 45 con respecto a la lnea media, y as
hasta el pilar anterior de la faringe, de donde se
lleva el mango hacia la lnea media y la punta de la
hoja se ajusta (en la vallcula si es hoja curva o
sobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza traccin perpendicular al eje oral y se lleva la base de
la hoja hacia la comisura izquierda; observar la
glotis de la mejor manera posible, condicin sine
qua non, en laringes grados I y II, para continuar
con el quinto paso (En laringes grado III y IV, no se
observa el paso del tubo a travs de la va area);
introducir el tubo endotraqueal, hasta la distan-

cia previamente calculada. Hay que recordar que

el tubo debe tener la gua, que le da forma de palo
de golf, y sta debe ser retirada por un ayudante
apenas el tubo entre a la laringe.
Insuflacin y verificacin (intubador): Primero se insufla y despus se verifica. La insuflacin
del manguito neumotaponador se hace por convencin con 10 mL de aire durante la RCCP. Tambin
se puede insuflar con el mismo numero del DI del
tubo en mL, es decir un tubo DI 7.5 mm CN se
insufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con la mnima cantidad que evite fugas de aire. La verificacin de la correcta colocacin del tubo se realiza
desde el mismo momento de la intubacin, al ver
pasar el tubo a travs de las cuerdas vocales, pero
adems se usa de manera rutinaria la auscultacin gstrica y pulmonar para una verificacin secundaria, al igual que otros mtodos clnicos y
paraclnicos (tabla 4). La auscultacin se realiza
primero en el epigastrio, despus en ambas bases
y por ltimo en ambos pices (verificacin en z o
maniobra del zorro, si se mira desde la cabecera
del paciente)

Tabla No. 4 Mtodos de Verificacin de la Intubacin Endotraqueal (IET)

Mtodo

Falsos positivos *

Falsos negativos

Ver pasar el tubo

Auscultacin gstrica ausente
Auscultacin pulmonar simtrica
Condensacin en tubo
Rellenado del baln <
CO2 espirado (Capnometra o capnografa)
Radiografa de trax
Fibrobroncoscopia a travs del tubo

No
Posible
No
Posible
Posible
Posible
No
No

No (Raro )
No
Posible
Raro
Raro
Raro
No
No

* Falsos positivos: parmetro presente en intubacin esofgica. Falsos negativos: parmetro ausente
en intubacin endotraqueal. Se usan rutinariamente durante la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR).
Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV segn Cormack y Lehane.<Este
parmetro solo se puede utilizar con baln colapsable, no con Ambu. No se usan de manera rutinaria
en la clnica, por ser mtodos costosos y poco prcticos.

Pos-ISR
Una vez realizada la IET exitosamente, se deben asegurar sus buenos resultados a largo plazo,
esto se logra con la adecuada fijacin del tubo y con
la planeacin del manejo ventilatorio para el paciente, segn los recursos disponibles y la indicacin de la IET.
Fijacin: Se hace con lazadas que pueden ser
adhesivas o no adhesivas. La fijacin debe impedir
tanto el avance como el retroceso del tubo dentro
de la traquea, esto adems de impedir la intubacin

98

selectiva y la extubacin respectivamente, previene ulceraciones de la mucosa laringea y traqueal.

Manejo ventilatorio: El manejo ventilatorio48 se
divide en tres tipos generales segn el nivel de intervencin en: espontnea, asistida y controlada.
Y estas dos ltimas se dividen cada una segn el
origen de la intervencin en manual y mecnica.
Es decir que se debe escoger el manejo ventilatorio
de 5 opciones generales, que son: Espontnea (tubo
en T), asistida manual (circuitos Jackson o Bain),
asistida mecnica (ventilacin mecnica SIMV),
controlada manual (dispositivo baln-mscara-

Entubacin de secuencia rpida

reservorio, Ambu), controlada mecnica (ventilacin mecnica).

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la IET49,50 se dividen en
tempranas y tardas. Y cada una de estas se subdivide en traumticas y no traumticas. Las complicaciones tempranas no traumticas son quizs las
ms serias, ya que en este grupo se incluyen la
intubacin fallida de una va area difcil no advertida, la intubacin esofgica, la regurgitacin y
broncoaspiracin de contenido gstrico, y las respuestas hemodinmicas indeseables. Las complicaciones tempranas traumticas son producidas
por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser
nasales cuando se realiza una INT (laceraciones
de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes),
orales (laceracin del labio superior, trauma dental, luxacin de la articulacin temporomandibular,
laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o
larngeas (laceraciones de la mucosa, luxacin de
aritenoides), estas dos ltimas se pueden producir
sin importar la va de la intubacin. Dentro de las
complicaciones tardas no traumticas se encuentran sinusitis51, disfuncin laringea y deglutoria 45,
estenosis laringotraqueal y granulomas larngeos.
Y como complicacin tarda traumtica est la parlisis de cuerdas vocales, entre otras.

SITUACIONES ESPECIALES
ISR Fallida
Se denomina as la situacin en la cual despus
de 60 segundos de administrada la medicacin, y
30 segundos de laringoscopia, no se ha logrado introducir el tubo correctamente o cuando se ha realizado una intubacin esofgica advertida despus
de la verificacin auscultatoria. En el caso de una
intubacin fallida se tiene que asumir inmediatamente un soporte ventilatorio controlado manual
con mscara facial, proporcionando bajo volumen
corriente y alta frecuencia, evitando presiones
inspiratorias > 15 cmH2O. Despus de 30 segundos
de oxigenacin de rescate, se realiza un segundo
intento de laringoscopia e intubacin que no debe
extenderse por ms de 30 segundos. Si el segundo
intento tambin es fallido se procede nuevamente
con oxigenacin de rescate, pero si el tercer intento de laringoscopia e intubacin tambin es fallido,
se asume una ventilacin controlada manual con
mscara facial, hasta cuando el paciente reasuma
su ventilacin espontnea, o cuando se disponga
de alguno de los dispositivos alternativos para manejo de va area difcil, o cuando personal experto

en control de la va area asuma el manejo del paciente 22 .

Cada intento de laringoscopia e intubacin genera edema farngeo y larngeo en el paciente, y
estrs en el intubador, hechos que dificultan la
intubacin exitosa y disminuyen la probabilidad de
xito con cada intento52.
En caso de una intubacin esofgica se debe
suspender de inmediato la presin positiva a travs del tubo y de esta manera evitar el llenado gstrico de aire. Cuando se retira el tubo se debe tener en mente que ste ha eliminado la eficacia del
esfnter esofgico superior, y adems que el tubo
dentro de la luz esofgica podra derivar el contenido gstrico regurgitado hacia el exterior y no hacia
la cavidad oral, disminuyendo as el riesgo de
broncoaspiracin. Por lo anterior, en lo posible se
debe realizar la oxigenacin de rescate y el segundo intento de laringoscopia e intubacin sin retirar el tubo del esfago, siempre y cuando no se obstaculicen ni la ventilacin con mscara facial, ni
el campo visual. El tubo esofgico tambin sirve
como indicador del sitio por donde NO se debe
intubar.

IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio

El paro cardiorrespiratorio es quizs la nica
ocasin en la que se justifica una IET sin
premedicacin ni medicacin farmacolgica24. El
procedimiento de IET durante este evento difiere
de la ISR en algunos aspectos. En la pre-ISR se
omite la premedicacin, pero se mantiene la
preoxigenacin rpida; en la ISR se omite la medicacin, pero se mantienen las maniobras larngeas
externas, la laringoscopia e intubacin, y la insuflacin y verificacin; la pos-ISR se realiza igual.
En el paro cardiorrespiratorio se incluye el paro
respiratorio secundario a: fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso y asistolia. El paro respiratorio puro
se puede manejar con la ISR clsica.

ISR y Trauma Cervical

Si ante la sospecha o la certeza de trauma de la
columna cervical, o ante la imposibilidad de descartarlo, hay que realizar una IET, se debe proceder de la misma manera que con un ISR en un
paciente no traumatizado, excepto por la omisin
de la posicin de olfateo que en dichos casos est
contraindicada53. Por esta razn se realiza una ISR
a seis manos, es decir, dos manos del intubador,
dos manos (colaborador #1) que se encargan de fi-

99

Rincn D., Navarro JR.

jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (colaborador #2) se encargan de retirar y volver a colocar el collar cervical.

Entubacin de Secuencia Inversa

La intubacin de secuencia inversa (ISI) se realiza en aquellos casos en los que no se dispone o
est contraindicada la succinilcolina como frmaco del grupo 6, y est indicado el uso de rocuronio
(Esmern) o vecuronio (Norcurn). La ISI se realiza invirtiendo el orden de aplicacin de los
frmacos en la medicacin, es decir se aplica primero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y despus el inductor (grupo 5). Esto se hace con el fin
de igualar el inicio de accin en dos frmacos con
latencia diferente.

EXTUBACIN
Si la intubacin es un proceso complejo la
extubacin lo es ms. Por esta razn la extubacin

siempre debe estar en manos de un experto, ya que

toda extubacin es una potencial reintubacin de
urgencia, y probablemente en condiciones menos
favorables que la intubacin original54. Aunque existen criterios basados en la clnica55, en la mecnica respiratoria y en la gasimetra arteriovenosa56,
su discusin sobrepasa los objetivos de esta revisin.

ENTUBACIN Y VA AREA DIFCIL

Revisando el Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) sobre el manejo de la
va area difcil (figura 3) 59, la conclusin que salta
a la vista es que ste se debe tomar como una recomendacin de manejo y de ninguna manera
como un estndar o gua rgida y absoluta; el documento es claro en anotar que el seguimiento de
las guas de prctica clnica no garantiza un resultado especfico. El propsito de las guas clnicas es
el de facilitar el manejo de la va area difcil y reducir la probabilidad de que se presenten eventos
adversos, ver tabla 5.

ALGORITMO DE LA VA AREA DIFCIL (VAD)

1.

Valore la probabilidad e impacto clnico de los problemas bsicos

a.
b.
c.
d.

Ventilacin difcil
Intubacin difcil
Paciente cooperador y conciente, con VAD
Traqueostoma difcil

2.

Busque activamente las oportunidades de proporcionar oxgeno

suplementario a travs de todo el proceso del manejo de la VAD

3.

Considere los mritos y facilidades de realizar las siguientes alternativas:

A.

Intubacin
endotraqueal (IET)
paciente despierto

VS

B.

Tcnica no invasiva
para el abordaje
de la intubacin

VS

Tcnica invasiva
para el abordaje
de la intubacin

C.

Preservacin
de la ventilacin
espontnea

VS

Ventilacin
controlada

100

Intentos de intubacin
despus de induccin
anestsica

Entubacin de secuencia rpida

4.

Desarrollo de estrategias primarias y de alternativas:

A.

B.

INTUBACIN DESPIERTO

INTENTOS DE INTUBACIN DESPUS DE INDU CCIN CON ANESTESIA GENERAL

Intubacin inicial exitosa

Intentos de intubacin inicial no exitosa.

Desde este punto hacia adelante considerar:

1. Pedir ayuda

Tabla No. 5

101

Rincn D., Navarro JR.

4.

adecuado equipo de va area difcil, disponibilidad de personal idneo que est listo para asistir en el procedimiento y preoxigenacin con
mscara facial antes de iniciar los frmacos de
induccin anestsica)

Algoritmode va area difcil - ASA - (59)

Tabla No. 5. (59)
Principales efectos adversos asociados
con la va area difcil
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Muerte
Lesin cerebral
Paro cardiorrespiratorio
Traqueostoma innecesaria
Trauma de la va area
Lesin dental

La evaluacin cientfica de las guas de prctica

clnica en el manejo de la va area difcil, tuvieron en cuenta el cuidado, evolucin y resultado clnico final del paciente. Las principales recomendaciones basadas en la evidencia actual fueron las
siguientes:
1. Realizar una adecuada evaluacin de la va area (con historia clnica, examen fsico y si es
el caso, toma de radiografas diagnsticas, con
el fin de detectar una va area difcil y reducir
los eventos adversos por el mal manejo de la
misma) (60)
2. Disponer de una preparacin bsica para el
manejo de la va area difcil (partiendo del consentimiento informado, disponibilidad de un

3. Establecer estrategias para la ventilacin y la

intubacin (intubacin con paciente despierto;
ventilacin adecuada con mscara facial despus de la induccin; Intubacin guiada con
fibrobroncoscopio; intubacin con estilete
larngeo u otro dispositivo similar; intubacin
retrgrada; uso de la mscara facial etc)
4. Preveer el manejo de la situacin: No ventilacin no intubacin (61), para la cual se debe
contar con el recurso de un conjunto de mscaras larngeas, un broncoscopio rgido, el
combitubo y la ventilacin jet transtraqueal.
5. Disponer de y realizar siempre pruebas
confirmatorias de intubacin traqueal:
Capnografa; bulbos autoinflables o detectores
esofgicos, confirmacin fibroptica, etc.
6. Proporcionar oxigenacin suplementaria en
cada paso del algoritmo de manejo de la VAD.
7. Mantener un cuidadoso seguimiento del paciente con VAD: Cuidados postextubacin; registros
en el rcord anestsico del episodio, resaltando
las caractersticas de la va area; reporte de la
emergencia al servicio de anestesia, para discusin posterior.

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