SERVICIO DE APOYO FIJO

PROBLEMAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA

HISTORIAL CLINICO
DATOS PERSONALES
Nombre __________________________________

Nacionalidad ____________

Fecha de Nacimiento _______________________

Edad _____________

Nombre de la madre ___________________________

Edad _____________

Ocupacin ___________________________________

Lugar de trabajo _________

Estudios realizados ____________________________

Estado civil _____________

Nombre del padre ___________________________

Edad _____________

Ocupacin ___________________________________

Lugar de trabajo _________

Estudios realizados ____________________________

Estado civil _____________

Viven juntos _______________ Telfono _______________

Celular ___________

HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo deseado: SI (

) NO (

Control mdico: _____________________

Datos relevantes del embarazo y del parto: ___________________________________

______________________________________________________________________
Parece de alguna enfermedad: ______________________________________________
Es alrgico a: __________________________________________________________
Datos relevantes de la infancia (situaciones de perdida, cambio de domicilio, fracaso
escolar, divorcio, conflictos familiares, accidentes, abusos, otros)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VIDA FAMILIAR.
Nombre

Personas con quien vive la, el estudiante:

Edad Sexo Parentesco

Nivel educativo

Institucin

Relaciones con los padres: _________________________________________________

Relaciones con hermanos: _________________________________________________
Responsabilidades en el hogar: _____________________________________________
Formas en las que se le manifiesta afecto: ____________________________________
______________________________________________________________________
Formas de disciplina: ____ aislamiento,

____ comparacin,

____ Conversacin, _____ castigo fsico (con qu) ________

____ regao,
Otro:

______________________________________________________________________
Problemas familiares: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Pasatiempos favoritos del estudiante: ________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
Enfermedades mentales __________________ Drogadiccin ____________________
Alcoholismo ____________________________________________________________
La vivienda es: Propia (

) Alquilada (

) Prestada (

) Otra _________________

Ingreso por mes: ___________________ Situacin econmica ___________________

ESCOLARIZACIN
Nivel
Materno
Transicin
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto

Ao

Institucin

Repitencia

SERVICIOS DE APOYO EDUCATIVO QUE RECIBE ACTUALMENTE

(
) Apoyo emocional
(
) Aula de recurso
(
) Psicologa
(
) Lenguaje
(
) Otro: _______________________
Actitud y comportamiento en la escuela: _____________________________________
______________________________________________________________________
Relacin con los docentes: ________________________________________________
Relacin con los compaeros: ______________________________________________
Principales dificultades que presenta en la escuela: _____________________________
______________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________

REGISTRO ANEGDOTICO 20__

Nombre del estudiante: __________________________________
Fecha

Observaciones

Nivel: _________