Professional Documents
Culture Documents
Lampiran1 :kuesioner
No. Responden :
Nama
Umur
Alamat
:
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan Per Bulan
:
:
:
:
:
ASPEK PENDIDIKAN
1. Apakahandapernahmendapatpelajarantentangpembuatansaluranpembuangan
limbahrumahtangga?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidaktahu
2. Apakahpendidikanterakhiranda?
a. Akademi/Diploma danperguruantinggi
b. SLTP dan SLTA
c. SD/tidaksekolahsamasekali
II.
ASPEK PENGETAHUAN
3. Menurutandaapakah air limbahrumahtanggaitu ?
a. Air sisadarirumahtangga, sepertimandi, mencucipiring/pakaian, memasak.
b. Air sisadari air hujan yang jatuhdariatapbangunanrumah yang masukkeselokan
c. Tidaktahu
4. MenurutandapentingkahadanyaSaluranPembuangan Air Limbah?
air
a. Ya
b. Tidak
c. Tidaktahu
5. Apakah system pembuangan air limbah di rumahandasudahbenar?
a Ya
b Tidak
c Tidaktahu
6. Menurutandaapasajajenislimbahrumahtanggaitu ?
a. Limbahdarisisakegiatanrumahtangga
b. Limbahpadat,
limbahcair,
limbah
yang
bisa
daurulangdanlimbahbarangbekasberbahaya
c. Tidaktahu
7. Menurutandaapakahlimbahrumahtanggaberpengaruhterhadapkesehatankeluarga ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidaktahu
8. Menurutandajenispenyakitapasaja yang bisamunculakibatpembuanganlimbah
di
yang
tidakbenar ?
a. Tipus, diare, cacingan, demamberdarah, gatal-gatalpadakulit
b. Penyakitparu-paru, darahtinggi, kencingmanis
c. Tidaktahu
III.
ASPEK SOSIALEKONOMI
9. Berapakahpendapatankeluargaandadalamsatubulan?
a. > 1.000.000
b. 500.000 1.000.000
c. < 500.000
10. Apakahpekerjaananda ?
a. Wiraswasta ( pedagang, nelayan, petani)
b. Karyawanatauburuh
c. Tidakadaataubelumbekerja
11. Apakahdirumahandamemilikitelevisi, magicom, kulkas, dankipasangin ?
a. Ya
b. Sebagian
c. Tidak
IV.
ADA
TIDAK ADA
13.
14.
air
limbahdarirumahketempatpenampungan
yang
membantu
dalam
memberitahukan
mengenai
air
limbahrumahtangga?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah
di
lingkunganandapernahterdapatpenyuluhantentangsaluranpembuangan
air
limbahrumahtangga?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah pernah petugas kesehatan melakukan pemantauan terhadap perilaku pembuangan
limbah cair rumah tangga di daerah anda?
a. Ada
b. Tidak ada
ASPEK PENDIDIKAN
Jikarespondenmenjawaboption :
A diberikanpoin 2
B diberikanpoin 1
C diberikanpoin 0
II.
ASPEK PENGETAHUAN
Jikarespondenmenjawaboption :
A diberikanpoin 2
B diberikanpoin 1
C diberikanpoin 0
III.
IV.
V.
VI.
a. Jika>6 :Respondenmemilikipengetahuantentanglimbahcairrumahtanggadantempatpembu
angannya yang baik
b. Jika 46:Respondenmemilikipengetahuantentanglimbahcairrumahtanggadantempatpembuanganny
a yang kurangbaik
c. Jika< 4 :
Respondenmemilikipengetahuantentanglimbahcairrumahtanggadantempatpembuangannya
yang buruk
3. Untukvariabelketigamengenaiaspeksocial ekonomi:
a. Jika 3 :Respondenmemilikikehidupan social ekonomi yang baik
b. Jika< 3:Responden memilikikehidupansocial ekonomi yang buruk
4. Untuk variable keempatmengenaiaspeksaranadanprasarana
a. Jika 2 :Tersedianyasaranadanprasaranauntukpembuanganlimbahcairrumahtangga yang
baik
b. Jika< 2 :Tidaktersedianyasaranadanprasaranauntukpembuanganlimbahcairrumahtangga
yang baik
5. Untuk variable kelimamengenaiaspektokohmasyarakat:
a. Jika 2 :Terdapattokohmasyarakat yang
dapatmenjadipanutandalammembericontohcarapembuanganlimbahcairrumahtangga yang
benar
b. Jika 1 :Kurangatautidakterdapattokohmasyarakat yang
dapatmenjadipanutandalammembericontohcarapembuanganlimbahcairrumahtangga yang
benar
6. Untuk variable keenammengenaiaspekpetugaskesehatan:
a. Jika 2:Tersedianyapetugaskesehatanuntukpembuanganlimbahcairrumahtangga yang
baik
b. Jika<
2:Kurangatautidaktersedianyapetugaskesehatanuntukpembuanganlimbahcairrumahtangga
yang baik