T

RAUMA THORAKS

Pendahuluan
Trauma

thoraks mengakibatkan sekitar 25% kematian akibat trauma.

Kematian dapat berlangsung segera (dalam hitungan detik hingga menit), cepat
(hitungan menit ke jam) dan lambat (hitungan hari hingga minggu). Kematian
segera biasanya diakibatkan adanya disrupsi pada jantung atau injuri pada
pembuluh darah besar, kematian yang cepat sering diakibatkan oleh obstruksi
jalan nafas, tension pneumothoraks, kontusio paru ataupun tamponade jantung.
Sedangkan komplikasi paru, sepsis serta injuri yang tidak terdeteksi atau
terlewatkan bertanggung jawab terhadap kematian yang lambat. Insiden trauma
thoraks juga meningkat seiring dengan meningkatnya penggunaan kendaraan
bermotor.
Penyebab :
1. Trauma penetrans
2. Trauma tumpul termasuk ledakan

Anatomi
Thoraks adalah suatu ruangan

yang dibatasi oleh dinding di bagian depan,

belakang dan atas yang terdiri dari otot, tulang dan lapisan kulit, sedangkan
diagian bawah berbatasan dengan rongga abdomen melalui diafragma. Untuk
mengetahui penanganan trauma yang dapat menimbulkan kelainan pada organorgan didalam rongga thoraks, dapat diperkirakan dari proyeksi isi rongga

thoraks terhadap dinding thoraks. Jejas yang terjadi pada permukaan dinding
thoraks dapat memperkirakan isi rongga thoraks yang terkena dampaknya.

Proyeksi organ dalam rongga thoraks

Patofisiologi
Pada trauma thoraks dapat terjadi 2 keadaan serius yang membutuhkan
penanganan segera:
1. Pernafasan yang tidak adekuat, diakibatkan pneumothoraks, open
pneumothoraks, tension pneumothoraks, flail chest, contusios pulmonal
atau aspirasi.
2. Shok perdarahan, akibat hemothoraks atau hemomediastinum.
Rongga thoraks diabtasi oleh 2 struktur utama, yaitu struktur rigid costae,
klavikula, sternum dan scapulae serta struktur kedua yaitu otot-otot pernafasan.
Terjadinya ventilasi dan oksigenasi yang adekuat sangat tergantung dari dinding
dada yang intak. Trauma yang menyebabkan fraktur serta keruskan otot dapat
mengakibatkan trauma langsung ke jantung, paru, pembuluh darah besar serta
viscera abdomen bagian atas yang terletak di bawahnya.
Manifestasi utama pada trauma penetrans pada pleura parietalis dan visceralis
adalah hilangnya tekanan negatif intrapleural yang menyebabkan timbulnya
pneumothoraks. Penting disadari bahwa setiap trauma penetrans pada
intercostals IV ke bawah dapat melewati diafragma sehingga kemungkinan
trauma organ intraabdominal harus disingkirkan.
Trauma tumpul thoraks mengakibatkan kerusakan lewat 3 mekanisme: rapid
deceleration, direct impact serta kompresi.
Decelerasi yang cepat sering diakibatkan kecelakaan pada sepeda motor
kecepatan tinggi serta akibat jatuh dari ketinggian.
Trauma langsung mengakibatkan fraktur iga, sternum atau scapula dengan
kerusakan paru dibawahnya, contusio jantung atau pneumothoraks.
Kompresi pada dinding dada oleh objek yang berat mengakibatkan gangguan
respirasi dengan peningkatan tekanan darah pada vena, menyebabkan traumatic
asphyxia.
Sebagian besar penderita trauma thoraks diterapu secara konservatif atau
nonoperatif. Terapi meliputi analgetik yang adekuat, hygiene paru atau

pulmonary toilet, intubasi endotracheal serta inserasi Chest Tube Thoracostomy

atau CTT.
Hanya 10-15% penderita dengan trauma pada dada membutuhkan thoracotomy
atau sternotomy.
Indikasi dilakukannya intubasi:
Penderita dalam keadaan shok atau bila terdapatnya respiratory distress seperti:
- pernafasan yang terganggu dan membutuhkan otot pernafasan tambahan
- RR>35 X/ menit atau <8 X / menit
- Saturasi O2 <90%, PaO2 <60 mmHg
- PaCO2 > 55 mmHg

Pemeriksaan
Pemeriksaan pada trauma thoraks meliputi:
1. Evaluasi terhadap jalan nafas, simetri dan stabilitas dinding dada, suara
nafas serta bunyi jantung. Adanya emfisema subcutis, distensi vena
jugularis, serta deviasi trachea harus dicari sejak awal pemeriksaan.
2. Mulai resusitasi selama melakukan prosedur diagnostik lain. Pemberian
oksigen melalui high_flow non rebreathing mask. Bila penderita tidak
merepon adekuat resusitasi cairan (hipotensi yang persistent, asidosis
dan defisit basa) pertimbangkan kemungkinan adanya angoing bleeding
serta reevaluasi terhadap kemungkinan terdapatnya tamponade jantung,
tension pneumothorak serta kardiogenik akut.
3. Monitor dengan oxymetri serta EKG secara kontiniu.
4. Pemeriksaan foto thoraks. Tempat masuknya benda asing atau trauma
penetrasi dapat diidentifikasi menggunakan marker radio-opak yang
terbuat dari metal.
5. Identifikasi indikasi untuk dilakukannya operasi segera (thoracotomy):

Hemothoraks massif (>1500 mL darah inisial dari pemasangan CTT).

Ongoing bleeding dari rongga dada (>200 mL/jam, dinilai selama 4

jam).

Tamponade jantung.

Perubahan kondisi umum yang cepat akibat trauma penetrans

transmediastinal.

Disrupsi dinding dada.

Kebocoran udara massif dari CTT atau adanya mayor tracheobronhial

injuri.

Injuri vascular pada thoracic outlet dengan hyemodinamik yang tidak

stabil.

Injuri esophagus.

Temuan radiologis adanya trauma pembuluh darah besar.

Dugaan terdapatnya emboli udara.

Luka tusuk atau tembak di dada.

Tension Pneumothoraks
Keadaan ini timbul apabila udara memasuki rongga pleura namun tidak dapat
keluar lagi. Akibatnya terjadi peningkatan progresif tekanan intrathoraks. Paruparu yang terkena mengalami kollaps, terjadi pergeseran mediastinum, deviasi
trachea, pergeseran trachea, kinking vena cava superior dan inferior, gangguan
venous return serta penurunan cardic output.
Penyebab
trauma penetrans dinding dada
trauma tumpul thoraks dengan injuri pada parenkim paru
ventilasi mekanik dengan tekanan jalan nafas tinggi
pneumothoraks spontan akibat bleb yang pecah

Gejala
1. Distress respiratori yang berat disertai nyeri dada
2. Hipotensi
3. Hilangnya suara nafas pada sisi yang terkena
4. Hiperresonanse pada perkusi hemothoraks yang terkena deviasi trachea
(tanda klasik tension)
5. Distensi vena leher (tidak ditemukan pada penderita yang hipovolemik)
6. Cyanosis (preterminal)

Penatalaksanaan
Dekompresi segera dengan menginsersikan abbocath diameter terbesar (no. 12
atao 14) pada intercostals 2 di midclavicular line atau anterior linea aksilaris
media.

Tindakan ini bertujuan mengubah tension pneumothoraks menjadi simple

pneumothoraks. Diikuti insersi CTT.

Tamponade pericardium
Sering terjadi pada trauma penetrans. Darah sebanyak 75-100 cc di kantung
pericardium sudah dapat menyebabkan tamponade.
Penderita dengan trauma penetrans pada jantung dapat dikelompokkan ke
dalam 3 grup, yaitu:
1. Penderita yang mengalami laserasi luas akibat luka tusuk ataupun luka
tembak, biasanya lansung meninggal akibat perdarhan.
2. Penderita dengan luka kecil pada jantung, mengalami tamponade jantung
(salah satu mekanisme tubuh untuk mengontrol perdarahan) sehingga tiba
dalam keadaan hidup di rumah sakit.
3. Penderita dengan trauma penyerta di rongga thoraks ataupun di tempat lain.
Pada pemeriksaan penderita tampak sangat ketakutan dengan perasan seakanakan tiap saat ia akan meledak. Kita harus mencurigai keadaan ini bila terdapat
hipotensi persistent, asidosis dan defisit basa walaupun telah dilakukan
pergantian cairan dan elekrolit yang adekuat, dan tidak diadpatkan bukti adanya
perdarahan yang terus berlangsung.
Tanda klasik tamponade jantung adalah trias of Beck, yaitu:
1. Distensi vena jugularis
2. Suara jantung menjauh (muffled heart sound)
3. Hipotensi
Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan pulpus paradoksus (penurunan tekanan
sistolik > 10 mmHg saat inspirasi) dan kussmaul sign (inspirasi pada orang
bernafas spontan mengakibatkan peningkatan tekanan vena central).

Penatalaksanaan:
- Meliputi pemberian cairan / resusitasi yang adekuat, intubasi, oksigenasi
- pericardiosentesis melalui pericardiac window
- penjahitan luka pada jantung

Open Pneumothoraks (Sucking Chest Wound).

Umumnya disebabkan trauma penetrans (mis. Luka tembak), atau terdapatnya
defek pada dinding dad (>3 cm). Bila ukuran defek mencapai 2/3 diameter
trachea udara akan lewat melalui daerah yang tekannya lebih kecil (luka)
bukannya lewar jalur pernafasan normal. Hal ini mengakibatkan gangguan
oksigenasi dan ventilasi.
Paru di sisi yang terkena terkspos tekanan atmosfir dari luar, mengakibatkan
paru tersebut kollaps serta pergeseran mediastinum ke sisi yang sehat.
Penatalaksanaan:
1. intubasi, bila penderita tidak stabil atau mengalami respiratori distress,
bila perlu dengan ventilator PEEP.
2. Tutup luka/defek dengan kassa steril yang diolesi Vaseline pada ketiga
sisi (hindari menutup keempat sisi bila terpasang CTT, bias terjadi
tension pneomothoraks).
3. Insersi CTT (ingat CTT jangan dipasang terlalu dekat ke luka atau
melewati luka).
4. Thoracotomy evakuasi untuk bekuan darah serta penatalaksanaan
trauma intrathorakal lainnya.

Massive Hemothoraks
Sering terjadi pada trauma penetrans atau trauma tumpul. Sumber perdarahan
antara lain: paru-paru, pembuluh darah intercostals, arteri mamaria interna, arteri
thoracoacromial,

arteri

thoracalis

lateralis,

pembuluh

darah

besar

di

mediastinum, jantung ataupun organ intraabdomen (lien, hepar), bila terjadi

hernia difragmatika.
Biasanya penderita ditemukan dalam keadaan shock..
Pemeriksaan fisik

Suara nafas yang melemah bahkan hilang di sisi yang terkena.

Pada perkusi didapatkan dull

Vena leher kollaps

Pada gambaran radiologis thoraks didapatkan gambaran opak white out

uniteral.

Penatalaksanaan:
-

Intubasi penderita yang mengalami shok atau respiratory distress.

Pemasangan IV line dengan abbocath no. terbesar

Bila memungkinkan lakukan autotransfusi.

Insersi CTT (terapi terpilih).

Thoracotomy (lihat indikasi di atas.

Flail Chest
Biasanya disebabkan trauma langsung dengan energi tinggi. Umumnya
melibatkan fraktur pada costae anterior (costochondral cartilage) atau lateral.
Fraktur costae posterior biasanya tidak menyebabkan flail segment karena
tebalnya otot di bagian posterior sehingga menjamin stabilitas.
Diagnosa ditegakkan bila terdapat 2 atau lenih tulang iga yang fraktur pada 2
tempat atau lebih dan mengakibatkan pernafasan paradoksal pada sisi yang
terkena.
Parenkim paru di bawahnya biasanya mengalami contusio dan tidak
jarang keadaan ini diikuti pneumothoraks, hemothoraks atau keduanya.
Keadaan ini menyebabkan penurunan kapasitas vital paru, penurunan kapasitas
fungsional residual, terjadi imbalans ventilasi-perfusi, hypoxemia, penurunan

kompliance paru, peningkatan resistensi jalan nafas, serta peningkatan usaha

untuk bernafas.
Penatalaksanaan:
1. Intubasi penderita
2. Rawat di ICU karena biasanya terjadi hipoksemia serta respiratory
insufisiensi dan memerlukan ventilator
3. Analgetika yang adekuat.
4. Stabilisasi dinding dada.
5. Hindari penggunaan steroid atau antibiotika profilaksis
6. Monitor saturasi O2
7. Lakukan pulmonary toilet agrsif.

Ruptur Aorta
Merupakan suatu laserasi atau sobekan dinding aorta yaitu pada tunika
adventitia arteri serta mengenai pleura parietalis. Lokasi tersering dekat
ligamentum arteriosum (85%). Mekanisme injury biasanya merupakan akibat dari
deselerasi yang cepat, seperti jatuh dari ketinggian, tubrukan sepeda motor
berkecepatan tinggi serta terlempar keluarnya penderita misalnya dari mobil
yang ditumpanginya. 80% penderita meninggal di tempat.
Pemeriksaan klinis
1. Asimetri tekanan darah ekstremitas superior serta hipertensi
ekstremitas superior.
2. Tekanan nadi melebar.
3. Kontusio dinding dada.
4. Posterior scapular pain, intrascapular murmur.
Gambaran radiologis

Mediastinum melebar (>8 cm)

Fraktur pada ke-3 iga pertama, scapula atau sternum

Hilangnya aortic knob

Terlihatnya pleural cap

Elevasi serta pergeseran bronchus kanan ke kanan

Depresi bronchus kiri > 40 derajat

Hilangnya aortopulmonary window

Deviasi esophagus (NGT) ke kanan

Efusi pleura sinistra

Gold standart diagnosis adalah dengan aortografi.

Penatalaksanaan:

Penjaminan airway yang adekuat

Kontrol dan cegah hipertensi

Operasi untuk repair

Tracheobronchial injury
Sebagian besar penderita meninggal di tempat akibat asfiksia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan emfisema, nyeri local, disfagia, bat7uk,
hemoptisis bila mengenai struktur di leher, serta dispneu, kebocoran udara
massive bila mengenai trachea atau bronchus.
Radiologis

Udara di peribronchial

Deep

cervical

emphysema

garis

radio-lusen

prevertebralis

fallen lung

Penatalaksanaan
-

Pemberian O2 100%

Brochoscopy bila penderita stabil

Penempatan ETT di sisi yang sehat

sepanjang

fascia

Primary repair lewat thoracotomy ataupun sternotomy

Blunt Cardiac Injury

Sering disertai dengan fraktur sternum atau iga. Diagnosa berdasarkan kelainan
gambaran EKG serta elevasi dari pemeriksaan enzim jantung serial.
Bervariasi dari kontusio myocardial yang asimptomatik hingga didapatkannya
dysritmia, gagal jantung akut, injury katup atau ruptur jantung.
Komplikasi trauma tumpul jantung adalah distritmia, terutama sinus tachicardi,
kontraksi arterial premature, fibrillasi atrial dan kontraksi ventikular premature.
Penatalaksanaan:
-

monitor penderita dengan EKG

Awasi tanda vital

Injury Diafragma
Disebabkan trauma tumpul ataupun penetrans. Harus dicurigai bila terdapat luka
penetrasi pada atau di bawah intercostals IV di anterior, intercostals VI di lateral
ataupun intercostals VIII di posterior. Penderita biasanya mengalami dispnea.
Diagnosa secara klinis sulit, namun dapat diduga pada beberapa keadaan
berikut:
a. mekanisme trauma berupa deselerasi cepat ataupun trauma langsung ke
abdomen bagian atas.
b. Trauma dada yang berat didapatkan fraktur pada iga bagian bawah
c. Trauma penetrans pada dada serta abdomen bagian atas.
Radiologis
Gambaran radiologis dapat mendiagnosa 25%-50%, temuannya:
1. Elevasi hemi-diafragma atau atelectasis lobus bawah
2. NGT terdapat di hemithorax sinistra
3. Terdapatnya lambung, colon, atau usus halus di rongga thorax

4. Pada trauma penetrans dengan efek kecil diafragma tampak

normal.
Penatalaksanaan :
- Repair diafragma baik secara thoracotomy atau laparatomy eksplorasi.

Esophageal injury
Biasanya disebabkan trauma penetrans. Gejala tergantung bagian yang terkena:
a. cervical esophagus : emfisema subcutis, hematemesis
b. thoracic esophagus : emfisema mediastinum, emfisema subcutis, efusi pleura,
udara di retro esophageal, demam yang tidak dapat diterangkan sebabnya
selama 24 jam pasca trauma.
c. intraabdominal esophagus : pneumoperitoneum, hemoperitoneum
Penatalaksanaan :
- repair definitive tergantung segmen yang terkena

Kontusio Paru
Merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada trauma thoraks.
Dapat diefinisikan sebagai kerusakan paru yang terjadi segera akibat trauma
eksternal. Disebabkan adanya perdarahan ke dalam parenkim paru, yang sering
mengikuti flail segment ataupun fraktur costae multiple. Dapat disebabkan
trauma tumpul ataupun trauma penetrans pada dinding dada.
Kebanyakan kontusio paru terlokalisir pada lokasi tempat terjadinya fraktur
costae.
Gejala kilnis yang timbul diakibatkan oleh hipoksemia yang memburuk dalam 2428 jam pertama.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gambaran radiology thoraks, adanya infiltrat

pada segmen atau lobus paru yang terkena, yang disebabkan perdarahan difus
ke dalam jaringan paru. Perdarahan ke dalam paru ini dapat berlangsung terus
hingga beberapa jam sesudahnya.
Bila disebabkan trauma penetrans infiltrat akan ditemukan mengelilingi
luka penetrans tersebut dan akan menyebar secara sirkumferensial. Luka
tembak akibat senjata api jarak pendek biasanya menyebabkan kerusakan paru
minimal karean energi yang ditransfer ke jaringan kecil sehingga area
perdarahan atau kontusio terbatas pada luka masuk.
Bila terkena struktur pembuluh darah besar dekat hillus paru terjadi
perdarahan massif ke dalam jaringan paru dan tracheobronchial tree. Pada
keadaan ini sering didapatkan hemoptisis.
Temuan ini biasnya lambat (membutuhkan foto serial thoraks). Bila kontusi
sudah terlihat pada foto thoraks saat awal kejadian, kontusio paru yang terjadi
berat. Hemoptisis atau adanya darah dalam ETT merupakan tanda terjadinya
kontusio paru, terutama kontusio yang luas.
Pada umumnya injuri pada struktur vascular paru jarang menyebabkan
perdarahan massif karena tekanan pembuluh arteri dan vena yang rendah
sehingga jaringan mampu mentamponade perdarahan yang terjadi, darah akan
terus mengalir melalui pembuluh bertekanan rendah dan tidak bocor ke
substansi paru, kecuali pada kerusakan struktur di hillus.
Sering kontusio paru akibat trauma tumpul thoraks diakibatkan laserai pada paru
yang

biasanya

disertai

dengan

hemothoraks,

pneumothoraks

ataupun

hemopneumothoraks.
Secara umum terdapat 3 tingkatan kontusio paru, yaitu:
1. Mild contusion, terapi meliputi pemberian oksigen, monitoring
saturasi O2, pulmonary toilet yang agresive serta pemebrian
analgetika yang adekuat.

2. Moderate to serve contusion, selain terapi diatas penderita

diintubasi serta dilakukan pemasangan ventilator dengan tekanan
positif (PEEP).
3. Catastrophic contusion, bila penderita tidak berespon terhadap
ventilator konvensional pertimbangkan penggunaan ventilator
dengan

kontrol

tekanan.

Pemberian

oksigen

extracorporeal

membran juga dapat dipikirkan.

Penatalaksanaan paru biasanya simple, karena jaringan paru dapat
membatasi perdarahan yang terjadi dan penyembuhan paru yang terjadi pada
rata-rata pasien trauma dengan lesi minimal biasanya sempurna. Kontusio paru
tanpa adanya trauma di tempat lain dapat menyebabkan beberapa perubahan
fungsi paru dan pada beberapa keadaan dapat mengancam nyawa.
Resolusi infiltrate biasanya terjadi dalam 1-2 minggu dengan perawatan
supportif simple. Bila terdapat trauma penyerta yang berat dari dinding dada
yang dibutuhkan intubasi endotracheal, pemasangan ventilator mekanik bahkan
pada keadaan ekstrim membutuhkan open thoracotomy untuk mengkontrol
perdarahan massif intrepleura. Keadaan ini sering disertai dengan injuri berat
pada organ lain, shok serta perubahan sekunder pada paru seperti terjadinya
respiratory distress syndrome. Pada keadaan ini penatalaksanaan berdasrkan
status fungsi pulmonal. Penilaian fungsi secara berulang harus dilakukan.
Kontusio paru harus dibedakan dari aspirasi isi lambung, sekresi
bronchial, ditandai sekresi tracheobronchial yang berlebih, akibat adanya benda
asing atau darah di tracheobronchial tree. Serta darah dari mulut ataupun
tenggorokan. Aspirasi biasanya tidak menyebabkan perubahan segera pada
gambaran radiologi thoraks karena onset untuk terjadinya infiltrat membutuhkan
waktu yang agak lama.